Ожоговая болезнь. Ожоговый шок у детей. Подготовила студентка 608 группы педиатрического факультета Алексанян Кристина Артаковна Определение Ожоги — комплексная травма вследствие высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия на тело, которое разрушает и/или повреждает кожу и подлежащие ткани. термические химические Виды лучевые электрические Патогенез Внезапное образование обширного очага некроза и формирование значительного массива тканей, находящихся в фазе паранекроза, становится причиной выброса в кровь большого количества токсинов и элементов распадающихся клеток. В крови резко увеличивается уровень простагландинов, серотонина, гистамина, натрия, калия и протеолитических ферментов. Это приводит к повышению проницаемости капилляров. Плазма выходит из сосудистого русла, скапливается в тканях, в результате значительно уменьшается ОЦК. В ответ на это организм выбрасывает в кровь гормоны, вызывающие сужение сосудов – норадреналин, адреналин и катехоламины Запускается механизм централизации кровообращения. Периферические отделы тела, а затем и внутренние органы начинают страдать от недостатка кровоснабжения, что приводит к развитию гиповолемического шока. Наряду с этим наблюдается сгущение крови и расстройства водно-солевого обмена. Все перечисленное приводит к нарушениям функционирования различных органов. Развивается олигоанурия. Классификация Степени разделения ожогов по глубине I II III Ожоги в пределах эпидермиса (эпидермальные, поверхностные) Распространяются до сосочкового слоя дермы с сохранением дериватов кожи Поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции Поражается только эпидермис, имеется экссудативное воспаление. Полное восстановление структуры кожи в этих случаях происходит спустя 2-3 дня после ожога. Характерны гиперемия, отек кожи с образованием пузырей с жидкостью. Эпителизация происходит за счет части сохранившихся нижних слоев эпидермиса и придатков кожи до 10 дней после травмы. Включается сетчатый слой дермы, но сохраняются неповрежденными дериваты кожи, за счет которых происходит эпителизация ожоговых ран. Отек распространяется на всю дерму и на подкожно-жировую клетчатку. Эпителизация ожоговых ран II степени обычно наблюдается через 18-20 дней после травмы. Пигментация кожи часто нарушена, могут образовываться послеожоговые рубцы. Поражение кожи происходит на всю глубину (подкожно-жировая клетчатка, мышцы, фасции и кости). Только небольшие по площади глубокие ожоги заживают за счет контракции раны и краевой эпителизации. Во всех остальных случаях самостоятельное заживление невозможно, и возникает необходимость в проведении различных видов кожной пластики. После заживления всегда остается нарушение пигментации кожи, образуются послеожоговые рубцы, могут развиться рубцовые деформации. Ожоговая болезнь Ожоговая болезнь — сложный симптомокомплекс, связанный со значительной утратой кожных покровов (вызванный термическим, химическим, электрическим или лучевым воздействием), характеризующийся наличием общих реакций организма и нарушением функции внутренних органов с возможностью развития необратимых патологических процессов. Стадии ожоговой болезни: I — ожоговый шок; II — ожоговая токсемия; III — ожоговая септикотоксемия; IV — реконвалесценция. - Ожоговый шок –развивается сразу после травмы при обширных ожогах кожи и глубжележащих тканей вследствии нарушения кровообращения на фоне гиповолемии, проявляется, гиперлактатемией, метаболическим ацидозом и нарушением органных функций (почек, желудочно- кишечного тракта и ЦНС). Обычно продолжается до 3 суток, в тяжелых случаях – до 5 суток. - Острая ожоговая токсемия - характеризуется развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на поступление во внутреннюю среду организма продуктов распада пораженных тканей и других токсических веществ различного происхождения. Продолжительность - 3-10 суток. - Септикотоксемия - связан с развитием инфекции и метаболических изменений на фоне длительного существования ожоговых ран. Продолжительность - с 5-11 суток после травмы до полного заживления ран. - Реконвалесценция - начинается после восстановления кожного покрова и продолжается несколько недель и месяцев до восстановления морфофункционального состояния различных органов и систем после перенесенной тяжелой ожоговой травмы. - Ожоговый шок Клинические проявления: - сухость кожи и слизистых оболочек; - бледность или мраморность кожных покровов; - симптом белого пятна более 3 сек; - гипотермия, увеличение градиента кожноректальной температуры более 5 °С; - нарушения гемодинамики (тахикардия, снижение артериального давления); - нарушения функции почек (олигурия или анурия); - нарушение ментального статуса (психомоторное возбуждение, реже угнетение сознания); - нарушение функции ЖКТ (тошнота, рвота, парез кишечника); - острая дыхательная недостаточность. Лабораторные признаки: - метаболический ацидоз; - гиперлактатемия; - гемоконцентрация (увеличение уровня гемоглобина и гематокрита); - снижение сатурации кислорода венозной крови, увеличение артериовенозной разницы по кислороду. Лабораторная и инструментальная диагностика: Измерение основных показателей (ЧСС, ЧД, АД) Клинический анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки Лечение Лечение включает: медикаментозную терапию немедикаментозную терапии диетотерапию обезболивание Лечение пострадавших от ожогов - это комплексный, непрерывный и последовательный, многоэтапный процесс, направленный на восстановление кожных покровов, профилактику и лечение осложнений. Проводится на всех этапах эвакуации и лечения обожженных в соответствии с установленным объемом медицинской помощи для каждого из этапов. . Лечение Дети с ожогом I степени до 10% в госпитализации не нуждаются, их направляют на лечение в амбулаторных условиях; При площади поражения более 10% детей госпитализируют в ожоговое отделение (хирургическое) для наблюдения в течение суток. Лечение При ожогах IIстепени с площадью пораженной поверхности до 10% под общим обезболиванием проводят первичную хирургическую обработку ожоговых ран, включающую туалет раневой поверхности раствором антисептика (хлоргексидина) и удаление отслоившегося эпителия с последующей аппликацией атравматических сеток и салфеток, смоченных 0,02% водным раствором хлоргексидина. Назначают обильное питье и обезболивание. Если у пациента отмечается повторная рвота и оральная регидратация невозможна, проводят парентеральную регидратацию: катетеризируют периферическую вену и проводят инфузионную терапию. Ребенка направляют в ожоговое отделение (хирургическое). Лечение Ожоги III степени до 10% площади поверхности тела подлежат оперативному лечению: накладывают влажно-высыхающую повязку с хлоргексидином и пациента направляют в ожоговое отделение для подготовки к раннему оперативному лечению. Лечение Лечебные мероприятия в периоде ожогового шока 1. Инфузионная терапия (ориентировочный расчет). А. Объем рассчитывается по формуле Эванса: 1-е сутки — 2–3 мл × массу тела × площадь ожога в процентах (потери с ожоговой поверхности) + физиологическая потребность (ФП), которая различается в зависимости от возраста. Темп: половину объема вводят в первые 8 ч и далее в зависимости от почасового диуреза (не менее 1 мл/кг массы тела). Б. Состав: кристаллоиды — раствор Рингера у детей в возрасте более 1 года, глюкозо-солевой раствор (5% раствор декстрозы с 0,33% раствором натрия хлорида) в первые сутки у детей менее 1 года . Коллоиды добавляют из расчета 120–150 мл/л кристаллоидов в виде 10% альбумина или СЗП — в первые сутки. 2. Мониторинг: измерение АД и ЦВД (лучше прямым методом), сатурация (Sat), почасовой диурез [не менее 1 мл/(кг×ч)], КЩС, биохимия (белок, электролиты, мочевина, креатинин, глюкоза), гематокрит, удельный вес мочи. 3. При ожогах лица, шеи (при подозрении на ожог дыхательных путей), при общей площади поражения более 50%, отравлении угарным газом проводят интубацию и при необходимости ИВЛ. 4. Согревание пострадавшего. 5. Профилактика стрессовых язв заключается в раннем (конец первых суток) начале энтерального питания. Если начать раннее питание не удается, назначают антациды и Н2 -блокаторы под контролем рН желудочного сока. 6. Антибиотик (пенициллин или цефалоспорины I поколения) для профилактики ожоговой скарлатины Список литературы 1. Клинические рекомендации Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. 2020 2. Курек В. В., Кулагин Л. Б. Руководство по неотложным состояниям у детей. Второе издание — М.: Мед. лит, 2020 3. Бунатян А.А. Анестезиология: национальное руководство. Бунатян А.А., Мизикова В.И. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021. 4. Что нужно знать про ожоги. Официальный сайт Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» (http://combustiolog.ru/). 5. Оказание стационарной помощи детям (Руководство по ведению наиболее распространенных болезней детского возраста): Карманный справочник, 2-е издание. — Женева: Всемирная организация здравоохранения. — 2013. — 412 с.
