Загрузил mishakhirurg

ревматология

реклама
3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В РЕВМАТОЛОГИИ
3.1. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
1. Антибактериальная терапия направлена на эрадикацию стрептококковой инфекции
*бензилпенициллин (фл. 250, 500 тыс. и 1 млн. ЕД) – взрослым-1,5-4 млн. ЕД в день,
внутримышечно (в/м) –каждые 6 часов 10 дней
*макролиды: кларитромицин (табл. 250 и 500 мг) по 250 мг 2 р/день или
рокситромицин (табл. 0,15 и 0,3 г) по 150 мг 2 р/день, курсом 10 дней
*линкозамиды: линкомицин (капс. 0,25 г) по 1,5 г/сут. в 3 приема или клиндамицин
(капс. 0,15 и 0,075 г) по 0,6 г/сут. в 4 приема, курсом 10 дней
2. Противовоспалительная терапия – направлена на подавление активности процесса
*Глюкокортикостероиды – примаксимальной и умеренной степени активности, остром
течении с кардитом и полисерозитами назначают преднизолон (табл. 5 мг) по 4-6 табл. в 1
прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта, обычно в течение 2
недель, с последующим снижением дозы (2.5 мг каждые 5-7 дней) до полной отмены.
Общая продолжительность курса лечения- 1.5-2 месяца.
*Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)- при низкой активности
болезни или в качестве поддерживающей терапии после окончания лечения ГКС
назначают диклофенак (раптен рапид) (табл. 50 мг) по 150 мг/сут. в 3 приема.
3. Симптоматическое лечение – для улучшения белкового и минерального обмена,
восстановление дистрофии миокарда назначают аспаркам (панангин) (табл. №50) по 2
табл. 3 р/день после еды, в течение 1 месяца; рибоксин (инозин) (табл. 0,2 г) по 0,6 – 1,2
г/сут. в три приема, в течение 1 месяца; ретаболил (нандролол) (амп. 5%-1 мл) по 1 мл
в/м еженедельно, 10 инъекций на курс. Лечение застойной сердечной недостаточности по
принятой схеме.
Профилактика ревматизма
А. Первичная профилактика
1. Пенициллин по 1.500.000-2.000.000 ЕД в/м в сутки в течение 14 дней или пенициллин
в данной дозе в/м 5 дней, затем бициллин-5 (фл. 1,5 млн. ЕД) по 750.000-1.500.000 ЕД
в сутки дважды с интервалом в 5 дней
2. Феноксиметилпенициллин (табл. 0,1 и 0,25 г) применяется только детям младшего
возраста по 0,75 г (при массе тела не менее 25 кг) в 2 приема, принимать за час до еды
3. Амоксициллин (табл. 250 и 500 мг) по 500 мг 3 р/день, 10 дней
4. При хроническом рецидивирующем БГСА - тонзиллите/фарингите целесообразно
проведение
курса
лечения
ингибитор-защищенными
пенициллинами
амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав, панклав) (табл., покрытые
пленочной оболочкой 375 и 625 мг) по 625 мг 2 р/сут., макс. сут. доза 6 г/сут.
Б. Вторичная профилактика заключается в регулярном введении пенициллина
пролонгированного действия - бензатин бензилпенициллина (фл. 300, 600 тыс., 1,2 и 2,4
млн. ЕД) детям 600 тыс.-1,2 млн ЕД, взрослым- 2,4 млн ЕД в/м раз в 3 недели.
На сегодняшний день наиболее приемлемая готовая лекарственная форма бензатина
бензилпенициллина – экстенциллин (фл. 600 тыс., 1,2 и 2,4 млн. ЕД), при отсутствии
которого рекомендуют укорочение интервала между инъекциями бициллина-5 до 10-12
дней
Длительность вторичной профилактики должна составлять:
1. Для детей, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) не менее 5 лет
2. Для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца
(особенно при наличии формирующегося или сформированного его порока), более 5
лет или пожизненно.
3.2. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Симптом-модифицирующие препараты (ранее назывались быстродействующие или
«актуальные» средства)– их применение рассчитано на скорейшее уменьшение местных
воспалительно-экссудативных явлений и посильное подавление активности заболевания,
пока не начнут действовать базисные противовоспалительные препараты. К этим
средствам относятся негормональные противовоспалительные препараты (НПВП) и
глюкокортикостероиды (ГКС).
НПВП – диклофенак (табл. 25 мг) по 2 табл. 3 р/день, индометацин (капс. 25 мг) по 2
капс. 3 р/день, ибупрофен (табл. 0,2 г) по 1200-3200 мг/сут., этодолак (табл. 0,2 г) по 6001200 мг/сут., мелоксикам (табл. 7,5 и 15 мг) по 7,5- 15 мг/сут., напроксен (табл. 0,25 г) по
500- 1000 мг/сут., пироксикам (капс. 10 и 20 мг) по 10-20 мг/сут.
ГКС
Показания:
отсутствие лечебного эффекта НПВП
у больных с высокой лихорадкой
у больных с висцеритами
Принципы:
терапия низкими дозами: преднизолон (табл. 5 мг) по 2-3 табл. в сутки, при
гиперпиретической форме и тяжелых висцеритах – 25-40 мг/сут.;
снижать после достижения явного клинического эффекта на 1/4-1/8 табл. через каждые
5-7 дней до отмены (особенно при отсутствии системных проявлений) или
минимальной поддерживающей дозы (2,5 – 5 – 7,5 мг/сут.);
избегать комбинации ГКС и НПВП (НПВП добавлять в случае недостаточного
эффекта, либо в период снижения дозы ГКС;
назначаются перорально (2/3 дозы до 12 часов дня), парентеральное (в/м) введение
нерационально (быстрее метаболизируются).
Пульс-терапия ГКС
Показания:
Резистентный к иному лечению тяжелый РА, резко нарушающий подвижность
больного.
Угрожающий жизни васкулит или другие тяжелые внесуставные проявления РА
(аутоиммунная тромбоцитопения, нефрит с нефротическим синдромом и др.).
Необходимость очень быстрого, хотя и кратковременного восстановления
работоспособности пациента.
Схема – в/в капельное (не менее 30-40 мин) введение ГКС: метилпреднизолон (солумедрол) (фл. 40, 125, 250, 500 и 1000 мг) по 1000 мг/сут. в течение 3-х дней подряд либо
(реже) 3 раза через день. У тяжелых больных можно повторять пульс-терапию через 1-3
мес.
Как можно раньше на фоне проводимой терапии необходимо назначение болезньмодифицирующих или «базисных» препаратов
Болезнь-модифицирующие средства – обладают отсроченным эффектом, но, вмешиваясь
в иммунные механизмы болезни, способны изменять течение или приостанавливать
эволюцию стойко активного РА, вызывать у значительной части больных ремиссию и
сохранять результат в течение длительного времени. К этой группе принадлежат:
Препараты золота;
Д-пеницилламин;
Салазосоединения;
Цитостатические иммунодепрессанты;
Хинолиновые производные.
Принцип применения: вначале препарат назначается в высокой, лечебной, дозе; когда
эффект получен, переходят на поддерживающую терапию, которая, если не
возникает осложнений, продолжается неопределенно долго. При возникновении
побочных явлений или неэффективности выбранного базисного средства, что
выясняется через 4-6 мес., его заменяют другим.
Выбор препарата для базисной терапии осуществляется врачом-ревматологом.
Препараты золота назначают при преобладании экссудативных процессов и отсутствии
висцеральных поражений - ауротиомалят натрия (миокризин, тауредон) (вод. р-р д/ин.
10, 20 и 50 мг). Во время первой инъекции вводят не более 10 мг золота, через неделю
(при хорошей переносимости) – дозу увеличивают вдвое, а с третьей недели (при
отсутствии побочных эффектов) начинают применять стандартную дозу, обычно 1 раз в
неделю 25 мг металлического золота (реже 37,5 или 50 мг). У большинства больных
клинический эффект отмечается не раньше, чем через 4-6 месяцев. Ауранофин (табл. 3
мг) по 2 табл./сут. до макс. 9 мг/сут.
Д-пеницилламин (табл. 250 мг; капс. 150 и 250 мг) назначают больным с преобладанием
пролиферативных процессов в дозе 125 – 250 мг однократно в сутки, затем постепенно
повышают до 500-750 мг/сутки под регулярным контролем лабораторных показателей.
Салазосоединения – эффективны у пациентов всех возрастных групп, независимо от
длительности болезни и наличия РФ, могут назначаться пациентам, которым
противопоказан метотрексат. Назначают сульфасалазин (табл. 500 мг) и
салазопиридазин (табл. 500 мг) в начальной дозе 0,5 г/сутки, при хорошей
переносимости ее увеличивают каждую неделю на 0,5 г и доводят до 2 г/сутки. Начальные
клинические признаки лечебного действия препаратов отмечаются через 2-3 месяца
терапии, а максимальный эффект – к 4-6 месяцу.
Цитостатические иммунодепрессанты - показанием к назначению являются
быстропрогрессирующие варианты РА с системными проявлениями, непереносимость
или недостаточная эффективность других базисных средств - азатиоприн,
циклофосфамид, циклоспорин А, метотрексат.
Азатиоприн (табл. 0,05 г) по ½-1 табл. 2р/сут., ожидаемый эффект – 2-3 месяца. При
длительном приеме возможно развитие миелосупрессии, реже поражение печени,
лихорадка.
Циклофосфамид (табл. 50 мг) внутрь по 50-100 мг/сут., ожидаемый эффект – 2-3
месяца. Токсичность препарата проявляется миелосупрессией, геморрагическим
циститом, риском развития опухолей.
Циклоспорин А (капс. 25, 50 и 100 мг) до 5,0 мг/кг/сут, ожидаемый эффект 1-2
месяца. Возможно нарушение функций почек, стойкое повышение артериального
давления.
Метотрексат (табл. 2,5, 5 и 10 мг) в настоящее время рассматривается как препарат
выбора при серопозитивном РА. Назначается в дозе 7,5-15 мг/неделю, дается в 3
приема с интервалом в 12 часов (например, во вторник в 8 00 и 2000, среда в 800).
Начальная доза составляет 7,5 мг/неделю (у пожилых 5 мг/неделю), эффект
оценивается через 2 месяца, при отсутствии должного эффекта возможно увеличение
дозы на 2,5 мг/неделю, решение вопроса о последующем увеличении дозы не ранее
чем через 2 месяца. Применение противопоказано при поражении печени, почек,
наличии лейкопении (при количестве лейкоцитов менее 4х109/л).
Аминохинолиновые производные – Хлорохин (делагил) (табл. 0,25 г) по 2 табл. в день
в течение недели, далее по 1 табл., гидроксихлорохин (плаквенил) (табл. 200 мг) по 1
табл. 2 р/день постоянно. Лечебный эффект начинает определяться не ранее 3-4 месяцев,
достигает максимальной выраженности через 6-8 месяцев.
Болезнь-контролирующие препараты – направлены на подавление синтеза
«противовоспалительных» цитокинов – ФНО-α и ИЛ-1. Зарегистрировано одно средство
из группы химерных моноклональных антител ФНО-α – инфликсимаб (ремикейд) (фл.
100 мг) вводят в/в капельно 3 мг/кг в течение 2 часов. Через 2 и 6 нед, а затем каждые 8
недель инфузию повторяют в той же дозе. При неэффективности, дозу увеличивают до 20
мг/кг. Побочные эффекты – крапивница, одышка, головная боль, интеркурентные
инфекции. В разработке находятся рекомбинантный растворимый ФНО-α рецептор и
рекомбинантный рецепторный антагонист ИЛ-1.
Местное лечение:
Внутрисуставное введение лекарственных средств (бетаметазон, кеналог).
Аппликации 10 – 15 мл 50% раствора димексида – длительность процедуры 20-30 мин,
для усиления обезболивающего и противовоспалительного эффекта можно добавить
анальгин (0,5 г), гидрокортизон (12,5 - 25 мг) или гепарин (7500 ЕД), курс – 10-14
дней.
Синовиальный лаваж.
3.3. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
НПВП назначают для купирования конституциональных и мышечно - скелетных
проявлений СКВ, а также умеренно выраженного серозита. Рекомендованы: диклофенак
(табл. 25 мг) по 75-150 мг/сут., кетопрофен (капс. 50 мг, табл. форте 100 мг) по 100-300
мг/сут., лорноксикам (табл. 4 и 8 мг) по 8-16 мг/сут., мелоксикам (табл. 7,5 и 15 мг) по
7,5-15 мг/сут., целекоксиб (капс. 100 и 200 мг) 200-400 мг/сут., набуметон (табл. 1 г) по
1000-2000 мг/сут.
Аминохинолиновые препараты назначают при поражении суставов и кожи, с умеренной
активностью болезни. Рекомедован гидроксихлорохин (плаквенил) (табл. 200 мг) по 400
мг/сут., а затем 200 мг/ут. и хлорохин (делагил) (табл. 0,25 г) по 500 мг/сут., а затем 250
мг/сут.
ГКС короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) являются наиболее
эффективными средствами лечения СКВ. Доза ГКС зависит от активности заболевания:
при низкой активности болезни – до 10 мг/сут., в случае неэффективности НПВП;
при умеренной – до 40 мг/сут., артрите, гемолитической анемии, тромбоцитопении;
при высокой степени активности – 1 мг/кг/сут., при риске развития поражений
жизненно важных органов. Длительность приема высоких доз зависит от клинического
эффекта и может колебаться от 4 до 12 мес. Снижение дозы постепенно до 5-10
мг/сут., которые принимают длительно.
пульс – терапия показана при люпус - нефрите поражении ЦНС, высокой лихорадке,
неэффективности лечения ГКС в высокой дозе (1 мг/кг/сут.) в течение 2-х и более
недель - метилпреднизолон 1000 мг, разведенный в 100 мл физ. р-ра в/в капельно в
течение 30 мин. три дня, с последующим переходом на боле низкие дозы внутрь.
Цитотоксические лекарственные средства – циклофосфамид (табл. 50 мг) при
пролиферативном нефрите, поражении ЦНС – внутривенное болюсное введение 0,5 - 1,0
г/м2 ежемесячно в течение не менее шести месяцев, затем каждые три месяца в течение
двух лет в сочетании с приемом ГКС.
Азатиоприн (табл. 0,05 г) по 1-4 мг/кг/сут., метотрексат (табл. 2,5, 5 и 10 мг) по 15
мг/нед, циклоспорин А (капс. 25, 50 и 100 мг) до 5 мг/кг/сут. – при резистентности к ГКС,
при поражении кожи и серозитах, нефротическом сидроме.
Внутривенный иммуноглобулин – абсолютным показанием является тяжелая
резистентная тромбоцитопения, при наличии риска кровотечений. Вводят в/в 25-50 мл 1
р/сут., неразведенное средство в/в капельно со скорость до 40 кап./мин. Курс лечения 3-10
инфузий через 1-3 сут.
Экстракорпоральные процедуры:
Плазмаферез используют для лечения больных с быстро нарастающими нарушениями
функций жизненно важных органов в сочетании с терапией глюкокортикостероидами
и циклофосфамидом.
Гемодиализ показан больным при развитии терминальной ХПН.
3.4. ОСТЕОАРТРОЗ
ЗАДАЧИ:
1. Разгрузка пораженных суставов
2. Предотвращение прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и
субхондральной кости
3. Уменьшение болей и проявлений синовита
4. Улучшение функции суставов.
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ КОМПЛЕКСНОЙ, ЭТАПНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА:
1. Стационарное лечение: а) консервативное б) хирургическое
2. Санаторно-курортное лечение.
3. Диспансерное наблюдение
СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - I ЭТАП (при коксартрозе и вторичном синовите)
1. Стол 15
2. Режим общий
3. Консервативная терапия
А. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:
Показания: синовит, болевой синдром
1. Парацетамол – пероральный аналгетик, с которого должно начинаться лечение и,
при эффективности, продолжаться в виде длительной пероральной терапии 0,5 г 4-6 раз в
сутки (не более 4 г/сут.) до клинического улучшения.
2. НПВП показаны пациентам, не отвечающим на терапию парацетамолом ибупрофен (табл. 0,2) по 0,4 г 3 р/день или 0,6 г 2 р/день, диклофенак натрия (табл. 25
мг) по 1 табл. 3 р/день или ретардная форма – табл. 100 мг однократно после еды.
Применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты
вызывают тяжелые побочные эффекты и плохо взаимодействуют с другими ЛС
(гипотензивным, мочегонными и др.). Индометацин может способствовать
прогрессированию дегенерации хряща.
У пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных заболеваний должны
использоваться ингибиторы ЦОГ – 2 - мелоксикам (табл. 7,5 и 15 мг) по 7,5 мг после еды;
целекоксиб (табл. 100 и 200 мг) по 0,1 г 2 р/день или 0,2 г однократно, нимесулид (табл.
100 мг) по 0,2 г 1 р/сут.
Опиоидные аналгетики, с парацетамолом или без него, могут применяться у
пациентов, которым противопоказаны НПВП, включая селективные ЦОГ –2- ингибиторы,
или же последние неэффективны или плохо переносятся: трамадола гидрохлорид (капс.
50 мг) в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200-300 мг/сут.
Аналгетики и НПВП должны назначаться как можно более коротким курсом и
отменяются при купировании болевого синдрома.
Б. СТРУКТУРНО – МОДИФИЦИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА (БАЗИСНЫЕ):
Хондроитина сульфат (капс. 250 и 500 мг) по 750 мг 2 р/день в течение первых трех
недель, затем - по 2 капс. 2 р/день. Или в/в (предварительно растворив лиофилизат в 1
мл воды для инъекций) – по 100 мг через день, с четвертой инъекции разовую дозу
увеличивают до 200 мг. Курс 25-35 инъекций, повторный - через 6 месяцев.
Глюкозамина сульфат (ДОНА) по 400 мг в/м 3 раза в неделю в течение 4-6 недель
сочетают иньекции с приемом препарата внутрь (пакетик 1,5 г) по 1 пакетику,
растворенному в стакане воды, внутрь 1 р/сут. за 20 мин. до еды в течение 4-12 недель.
Курс лечения повторяют с интервалом 2 месяца;
Хондроитина сульфат внутрь, запивая небольшим количеством воды по 750 мг 2
р/день в течение первых трех недель, далее – по 500 мг 2 р/день, курс 6 мес.; и/или в/м
(предварительно растворив лиофилизат в 1 мл воды для инъекций) – по 100 мг через
день, с четвертой инъекции разовую дозу увеличивают до 200 мг. Курс – 25-30
инъекций, повторный - через 6 мес.
Артра (табл. 0,5 г) назначают по 1 табл. 2 р/день после еды три недели, затем по 1
табл. в течение 4-6 недель.
Артепарон (амп. 5%-1 мл) назначают в/м 2 р/нед., на курс 15 иньекций, повторный
курс через 3 мес.
В. При развитии хронического синовита при ОА может быть рекомендовано
внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (ГКС):
Гидрокортизон (2,5% - 1 мл; 25 мг) или метилпреднизолон (2% - 1 мл; 20 мг), или
триамцинолон (4% - 1 мл; 40 мг). В крупные суставы (коленные, плечевые,
голеностопные) по 1-2 мл. В локтевой и лучезапястный – 0,5-1 мл, мелкие суставы –
0,1-0,5 мл. Между повторными введениями должно пройти не менее 2 месяцев.
Г. МЕСТНЫЕ АППЛИКАЦИИ С МАЗЯМИ И ГЕЛЯМИ, СОДЕРЖАЩИМИ НПВС
(троксевазин, долгит, фастум-гель, никофлекс, финалгон)
Д. ФИЗИОЛЕЧЕНИЕ:
острая стадия - УВЧ, УФО, магнит, лазер
умеренная активность - ДМВ, УЗ, фонофорез с ДМСО
ремиссия - индуктотерапия, лазер
ЛФК, массаж
Е. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
Промывание полости сустава под контролем артроскопа;
Эндопротезирование тазобедренного, коленного суставов;
Паллиативные операции (чрезвертельная остеотомия; резекция тазобедренного сустава
при коксартрозе IV-V стадии; фенестрация широкой фасции бедра).
Длительность стационарного лечения (стационарное лечение показано при коксартрозе,
наличии синовита в течение 1-2 недель)
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - II ЭТАП
1. Улучшение функции суставов;
2. Уменьшение болевого синдрома.
Курорты: Сочи-Мацеста, Пятигорск, Увильды, Кисегач, Медвежье, Еловое, Сосновая
горка.
Лечебно-реабилитационные мероприятия включают:
1. Климатотерапия;
2. Бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, хлоридно-натриевые, йодобромистые
ванны);
3. Грязелечение;
4. ЛФК, дозированная ходьба, массаж.
Скачать