46. Особенности гонадной оси у новорожденных, в детском и подростковом возрасте. Лабораторная диагностика нарушений. Гонадная ось у эмбрионов. У эмбриона, вне зависимости от генетического пола, имеются анатомические предпосылки для развития внутренних проводящих структур и наружных гениталий любого пола. Эмбриональное развитие мужской особи Эмбриональное развитие мужской особи - фетальные яички под действием ХГТ, ЛГ и ФСГ продуцируют тестостерон и ТМС. Тестостерон способствует преобразованию вольфова протока во внутренние половые протоки мужчины, а ТМС способствует редукции мюллерова протока и предотвращает запрограммированное развитие женских половых протоков. В течение около 6 месяцев после рождения яички продолжают секретировать тестостерон под влиянием ГнРГ, а затем содержание гонадотропинов и тестостерона падает до очень низких значений, которые сохраняются до полового созревания. Эмбриональное развитие женской особи Эмбриональное развитие женской особи – при отсутствии ингибирующего влияния тормозной мюллеровой субстанции яичек происходит развитие женских половых протоков, то есть специального стимулирующего гормонального сигнала не требуется. Содержание гонадотропинов очень низкое вплоть до полового созревания. Гонадная ось в период полового созревания В пубертатном периоде гонадная ось возобновляет свою функцию. Ранний период: 1. Первым измеряемым параметром начала полового созревания как у мальчиков, так и у девочек, является повышение содержания ДГЭА-сульфата → появляются подмышечные и лобковые волосы. 2. Несколько позже большую роль начинают играть андрогены гонад, особенно у мальчиков → у обоих полов усиленное апокриновое потоотделение в подмышечных областях и повышенная функция сальных желез. 3. Эстрогены (образуются на этом этапе за счет ароматизации андрогенов). Поздний период: У девочек - начинается синтез эстрогена в яичниках → завершение полового созревания. У мальчиков - увеличение яичек →синтез тестостерона → выработка спермы. N.B! 1. У мальчиков в позднем пубертатном возрасте часто наблюдается гинекомастия (механизм: высокое содержание тестостерона → повышение концентрации эстрогена), однако она исчезает через несколько месяцев. 2. В пубертатный период отмечается скачок роста (за счет стимуляции половыми гормонами ИФР-1 (инсулиноподобного фактора роста).\ Нарушения функций гонадной оси Первичные – вследствие нарушений нормального развития. Вторичные – дисфункции, возникающие после стабилизации репродуктивной оси. Гиперфункция гонадной оси – относительно редкая патология. Причины: гиперфункцией яичников или яичек → раннее половое созревание. Крайне редко – избыточная секреция гипофизарного гонадотропина. Гипофункция гонадной оси встречается значительно чаще. Причины: 1. Нарушения на уровне гипофиза – гиперпролактинемия (наиболее частая) 2. Нарушения на уровне гонад - в результате травмы, инфекций, химиотерапии и т.д. Лабораторные тесты оценки репродуктивной функции Хромосомный анализ или подсчет телец Барра. Это инактивированный половой хроматин, который определяют в соскобе слизистой щеки или влагалища. Норма у женщин – более 50%, у мужчин – менее 20%. Цитологическое исследование влагалища – исследование мазка по Папаниколау. Определение уровня гормонов: пролактин, ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, ДГЭАсульфат, тестостерон. Определение 17-КС в суточной моче (в большей степени характеризует общую активность коры надпочечников, чем нарушения в гонадной оси). Исследование уровня пролактина Показания: у женщин – нарушения менструального цикла, бесплодие; у мужчин - снижение либидо, импотенция, бесплодие. Тест необходимо ставить на раннем этапе обследования. При повышении – КТ или ЯМР, а также оценка функции передней доли гипофиза. Аналитическая процедура определения пролактина Материал: сыворотка или гепаринизированная плазма Взятие материала – утром, не менее чем через 3 часа после пробуждения (максимальный выброс гормона во время ночного сна). Лекарственная интерференция: стимулируют секрецию пролактина антидепрессанты, метилдофа, резерпин и др. Уровень пролактина в норме и патологии Дети до 10 лет – 91-526 мМЕ/л Женщины - 61-512 мМЕ/л Беременность: 12 нед – 200-2000 мМЕ/л 12-28 нед - 2000-6000 мМЕ/л 29-40 нед - 400010000 мМЕ/л Мужчины - 58-475 мМЕ/л ↑ - во время сна, физических упражнений, гипогликемии, стрессе. Патология: ↑ - опухоли гипофиза, гипофункция щитовидной железы, почечная недостаточность, травма. 57. Методы определения активности трансфераз (ГГТП, АСТ, АЛТ), клиникодиагностическое значение. АСТ и АЛТ смотри вопрос №59 Гамма-глутамилтранспептидаза катализирует перенос гаммаглутамилового остатка с гамма-глутамилового пептида на аминокислоту, другой пептид или иной субстрат. В организме фермент участвует в метаболизме глутатиона – пептида, состоящего из остатков глутаминовой кислоты, цистеина, глицина, который играет важную роль во многих обменных процессах. Наиболее высокая активность ГГТП обнаружена в почках. Содержание ГГТП в сыворотке крови здорового человека обычно незначительно и связано с ее экскрецией из клеток печени, где активность фермента в 200-500 раз выше. Кроме того, ГГТП содержится в клетках поджелудочной железы. Незначительная активность фермента регистрируется в кишечнике, головном мозге, сердце, селезенке, простате и 96 скелетных мышцах. Активность ГГТП в сыворотке крови повышается при любых патологиях печени и желчных путей, и, напротив, при нормальной активности фермента вероятность заболевания печени очень мала. Существенное увеличение активности ГГТП наблюдается при холестазе, и лишь незначительное – при повреждении паренхимы печени (некрозе гепатоцитов). Активность ГГТП возрастает на ранних сроках заболеваний и удерживается на повышенных уровнях длительное время. Определение активности ГГТП используется для диагностики алкогольного поражения печени, а также для контроля лечения алкоголизма. Алкоголь усиливает продукцию ГГТП в печени и способствует ее выходу из клеточных мембран, что приводит к повышению активности фермента в сыворотке крови даже при отсутствии патологии печени. Сравнительно новой областью применения данного теста является лабораторная диагностика заболеваний почек. Показано, что при пиелонефрите, гломерулонефрите, почечнокаменной болезни активность ГГТП в моче существенно возрастает. Определение активности фермента в моче позволяет диагностировать начальные стадии патологии почек, сопровождающиеся поражением проксимальных канальцев. Методы определения активности Референтные величины активности ГГТ в сыворотке: у мужчин – 10– 70 Ед/л; у женщин – 6–45 Ед/л. Определение активности ГГТП основано на измерении скорости ферментативной реакции переноса гамма-глутамиловой группы с субстрата-донора на субстратакцептор. В первых методах определения активности фермента был использован его природный субстрат глутатион. Однако эти методы достаточно трудоемки, поэтому в клинической биохимии широкого распространения не получили. Современные лабораторные методы определения активности ГГТП основаны на применении синтетических хромогенных субстратов-доноров. Активность фермента при этом определяется по скорости расщепления хромогенного субстрата с образованием рнитроанилина, интенсивность окраски которого при длине волны 405 нм пропорциональна активности фермента в анализируемой пробе. Широкое 97 применение данного метода на практике и в научных исследованиях позволило установить нормальные значения активности ГГТП в сыворотке крови пациентов разного возраста и пола, а также величин, соответствующих различным патологическим состояниям, на которые ориентируются и в настоящее время. Международная федерация клинической химии (IFCC) рекомендует в качестве референтного метода определения активности ГГТП колориметрический кинетический метод. Однако для рутинного анализа в лабораториях чаще применяют модифицированный метод Зейца. Результаты определения активности ГГТП, получаемые при этом, ниже (приблизительно на 7%), чем по методу IFCC, однако они полностью совпадают со значениями активности фермента, определенными с применением гамма-глутамил-р-нитроанилида в качестве субстрата . 60. Креатинкиназа и ее изоферменты, методы определения, клиникодиагностическое значение. Креатинкиназа (КК) катализирует обратимую реакцию фосфорилирования креатинина с участием АТФ в результате чего образуются креатинфосфат и AДФ. КК является димером состоящим из двух субъединиц: В (от brain – мозговая) и М (от muscle – мышечная). Фермент существует в виде трех изоформ: 1. КК-ВВ (КК-1) – мозговая; 2. КК-МВ (КК-2) – сердечная; 3. КК-ММ (КК-3) – мышечная. КК-ВВ присутствует в значительных количествах в головном мозге, простате, желудке, легких, мочевом пузыре, уретре, плаценте, щитовидной железе. КК-МВ в основном находится в сердечной мышце (25-46% от общей активности КК кардиомиоцита) и в небольшом количестве в скелетных мышцах (менее 5% общей активности). КК-ММ присутствует в основном в клетках скелетных мыщц. Активность КК-ММ в сыворотке составляет 94-96% от общей активности КК, КК-МВ – 4-6%, КК-ВВ – следы или активность не определяются. Общая КК повышается при многих заболеваоиях и сстояниях: травмы, операции, инфаркт миокарда, уменьшение кровоснабжения мышц, миопатии, дерматомиозит, мышечные дистрофии, миокардиты, отравления, сопровождающиеся комой, гипотериоз, инфекционные заболевания. Активность КК (КК-МВ) является достоверным маркером инфаркта миокарда, начиная с 6-12 ч после начала болевого приступа. Максимальный уровень ее достигается в течение 24 ч, и даже при обширном инфаркте активность КК может возвратиться к норме в течение последующих трех суток. Относительное повышение активности КК при инфаркте миокарда выше, чем других ферментов. Наиболее информативно исследование активности КК в динамике – каждые 4-6 ч в течение суток. КК-ММ увеличивается в сыворотке при тех же состояниях, что и общая КК. КК-ВВ в сыворотке крови незначительно повышается при некоторых формах рака (легкого, кишечника, мочевого пузыря, предстательной железы), травмах сердечной мышцы, заболеваниях соединительной ткани. При родах КК-ВВ может увеличиваться в сыворотке до 6 раз (источником являются матка и плацента). У новорожденных активность КК-ВВ увеличивается при родовой травме мозга. Методы определения активности Общая креатинкиназа Референтные величины активности общей КК в сыворотке: мужчины — 52–200 МЕ/л, женщины — 35–165 МЕ/л. Референтные величины активности МВ-фракции КК в сыворотке составляют 6% от общей активности КК или 0–24 МЕ/л. Унифицированным методом определения активности креатинфосфокиназы в крови является метод с использованием креатина в качестве субстрата. Активность фермента пропорциональна количеству неорганического фосфора, образующегося в результате кислотного гидролиза продукта креатинкиназной реакции – креатинфосфата. Неорганический фосфор определяется по цветной реакции с молибдатом аммония. Другим способом определения активности креатинкиназы является метод с использованием креатинфосфата в качестве субстрата. Активность фермента пропорциональна количеству креатина, образующегося в результате ферментативной реакции. Креатин определяется по цветной реакции с α-нафтолом. 99 Существует три общепризнанных методических подхода для разделения изоферментов КК: электрофорез, хроматографические и иммунологические методы. Электрофоретическим методом (на агаре, агарозе или ацетатцеллюлозе) можно разделить все фракции КК. Визуализация электрофоретических полос изоферментов проводится, как правило, с использованием НАДФН флуоресценции в ультрафиолетовой области спектра (360 нм). Поэтому эта процедура достаточно трудоемкая. При ионообменной или абсорбционной хроматографии изоферменты КК, как правило, абсорбируются на геле, с которого затем элюируются буферами. Выпускаются специальные миниколонки: метод простой и быстрый, основная трудность – разделение фракций при большом повышении количества ККММ в патологических случаях. Иммунологические методы основаны на измерении активности КК в присутствии специфической антисыворотки, содержащей моноклональные или поликлональные антитела против М или В субъединиц. Наборы, основанные на технике преципитации, позволяют выявлять КК-МВ при существенном ее повышении. Выпускаются наборы для фотометрического определения КК-МВ, основанные на определении активности КК при ингибировании М-субъединицы.
