Ультразвуковые ингаляторы - Станции скорой и неотложной
реклама
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ Методические рекомендации Москва 2000 ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой Методические рекомендации (№ ) Москва 2000 Учреждение-разработчик: Московский Государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ), Научный Центр здоровья детей РАМН, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Российский Государственный медицинский университет (РГМУ) Составители: чл.-корр. РАМН И.И. Балаболкин к.м.н. В.Л. Бараташвили, профессор Б.М. Блохин, профессор А.Л. Верткин, профессор Н.А. Геппе, к.м.н. Е.В. Кривцова д.м.н. Л.С. Намазова, профессор И.С Элькис Под общей редакцией профессора А.Л. Верткина. Рецензенты: главный пульмонолог Комитета здравоохранения г. Москвы, д.м.н. А.С. Белевский. главный аллерголог комитета здравоохранения г. Москвы профессор И.В.Сидоренко Предназначение: для врачей станций скорой и неотложной медицинской помощи (ССиНМП), пульмонологов, терапевтов, педиатров и аллергологов Данный документ является собственностью Комитета здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения. 3 Оглавление Введение ........................................................................................................................ 5 Определение БА............................................................................................................. 7 Факторы риска развития бронхиальной астмы............................................................... 7 Диагностические критерии БА ....................................................................................... 9 Критерии обострения БА ............................................................................................. 10 Примеры постановки диагноза: .................................................................................... 13 Выбор препарата, дозы и пути введения....................................................................... 13 __ Селективные бета-2-агонисты короткого действия ............................................14 __ Холинолитические средства ...............................................................................15 ___ Комбинированные препараты .............................................................................16 __ Системные глюкокортикоиды.............................................................................16 ___ Ингаляционные глюкокортикоиды .....................................................................17 ___Метилксантины ...................................................................................................18 Небулайзерная терапия в условиях «скорой помощи».................................................. 19 ___ Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения БА: ................................................................................................................. 20 ___ Преимущества небулайзерной терапии:.............................................................. 20 ___ Техника ингаляции с помощью небулайзера ..................................................... 21 Критерии эффективности проводимого лечения:......................................................... 23 Показания для госпитализации: .................................................................................. 24 Транспортировка больного БА в стационар ................................................................. 24 Причины смерти от астмы по данным ВОЗ:…………………………………………….. 25 4 Введение Бронхиальная астма (БА) — одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, которым страдают 4-10% населения планеты. В России она диагностируется у 2-4% взрослых больных (около 80% пациентов заболевают в детском возрасте) и у 5-10% детей. По данным ССиНМП г. Москвы в 1998-2000 гг. БА ежегодно являлась поводом для вызовов более чем к 60 тыс. пациентов, при этом 1 0 1 2 % госпитализировались в стационары. Догоспитальная летальность больных БА в г. Москве составляет 0,04% oт общего количества вызовов. Лечение взрослых и детей больных БА осуществляется на основе принципов международной "Глобальной инициативы", а также разработанных в России национальных программ по профилактике и лечению БА у взрослых (1996), "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" (1997). Программы созданы для улучшения диагностики и лечения больных в амбулаторных условиях и в стационаре. Важным разделом программ является терапия обострения БА, которая нередко осуществляется врачами ССиНМП. Разработка высокоселективных бронхоспазмолитиков, новых методов доставки лекарственных препаратов требуют совершенствования терапии больных БА в условиях ССиНМП. В современном лечении БА широко используется аэрозольная терапия, что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, высокой местной активностью ингаляционных средств, неинвазивностью, уменьшением системных побочных эффектов. Использование дозирующих аэрозольных ингаляторов (ДАИ) с бронхоспазмолитическими препаратами у детей и нередко у взрослых пациентов затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники, возрастными особенностями, тяжестью 5 состояния. Это оказывает влияние на дозу, попадающую в легкие, и, следовательно, снижает ответную реакцию. В последние годы все более широкое распространение при обострениях БА получает небулайзерная терапия, а в стандарты ведения взрослых больных и детей старше 5 лет включен мониторинг функции внешнего дыхания (по показателю пиковой скорости выдоха — ПСВ, объема форсированного выдоха за 1 сек — ОФВ1). В настоящее время на догоспитальном этапе отсутствует единый подход к ведению больных БА, что снижает качество медицинской помощи и создает дополнительные предпосылки для дальнейшего нарастания тяжести течения этого заболевания. Распознавание ранних симптомов обострения БА, как можно более раннее оказание квалифицированной помощи на догоспитальном этапе — принципиально важные условия совершенствования помощи больным БА, которые позволят предотвратить прогрессирование ухудшения состояния, сократить частоту и длительность стационарного лечения. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно типичные симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, БА часто диагностируют как различные формы бронхита, а у 3 из 5 больных ее распознают только на поздних стадиях болезни. Следствием этого является неэффективное и неадекватное лечение, в том числе антибиотиками и противокашлевыми препаратами. В имеющихся стандартах терапию рекомендуют проводить устаревшими и утратившими свою клиническую значимость малоэффективными лекарственными средствами. В данных методических рекомендациях представлена современная тактика ведения больных БА (включая детей) на догоспитальном этапе, приведены стандартные ошибки лечения больных БА, а также объясняется 6 необоснованность назначения устаревших, утративших свою клиническую значимость малоэффективных лекарственных средств. Определение Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, клинически проявляющееся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. Повторные эпизоды, навязчивый непродуктивный кашель, особенно ночью и/или ранним утром — это симптомы распространенной, но вариабельной обструкции бронхиального дерева, частично обратимой спонтанно или исчезающей под влиянием лечения. Известны 4 механизма обструкции дыхательных путей: - спазм гладких мышц; - отек слизистой дыхательных путей; - гиперсекреция с образованием слизистых пробок; - склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания. Таким образом БА представляет собой хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей, приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически проявляющееся респираторными симптомами. Факторы риска развития бронхиальной астмы. Среди факторов риска развития БА выделяют предрасполагающие, причинные, усугубляющие и факторы, вызывающие обострение (триггеры) (рис. 1). 7 Предрасполагающие факторы: — атопия (или генетическая предрасположенность гиперпродукции иммуноглобулинов класса Е (Ig Е). Причинные факторы (аллергены): — пищевые; — бытовые; — пыльцевые; — эпидермальные; — лекарственные; — профессиональные; — грибковые. Усугубляющие факторы: — курение (активное и пассивное); — загрязнение воздуха; — респираторная вирусная инфекция (РВИ); — паразитарные инфекции. Факторы, вызывающие обострение — триггеры. — Причинные и усугубляющие факторы; — респираторная вирусная инфекция; — физическая нагрузка; — холодный воздух; — изменение погоды; — стрессы . Рис. 1. Факторы риска развития БА. 8 к Таким образом, при наличии предрасположения причинные факторы сенсибилизируют дыхательные пути и провоцируют начало БА, а развитию обострения болезни и ее становлению способствуют вовлечение усугубляющих факторов и триггеров. Основным поводом для вызова бригады скорой медицинской помощи являются жалобы больного на одышку или удушье. Эти симптомы по данным ССиНМП г. Москвы в 1999 г. в 83% явились причиной обращения больных БА. Каковой же должна быть тактика врача догоспитальной неотложной помощи? Чем должен руководствоваться врач, назначая лекарственную терапию? И чем определяются показания для госпитализации больных БА? Последовательность действий врача в этой ситуации должна быть следующей: 1. Постановка диагноза (см. диагностические критерии БА). 2. Определение степени тяжести обострения БА (см. критерии обострения БА). 3. Выбор препарата, его дозы и формы введения (см. выбор препарата, его дозы и формы введения). 4. Оценка эффекта лечения (см. критерии эффективности лечения). 5. Определение дальнейшей тактики ведения больного (см. показания для госпитализации). Диагностические критерии БА Диагноз БА на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинического обследования. 1. Жалобы и анамнез заболевания. Наличие приступов удушья или одышки, появление свистящих хрипов, кашля и их исчезновение спонтанно или после применения 9 бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Связь этих симптомов с факторами риска БА (см. факторы риска БА). Наличие в анамнезе у больного или его родственников установленной БА или других аллергических заболеваний. Клиническое обследование. 2. Вынужденное положение, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, сухие хрипы, которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими. При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция — объем форсированного выдоха за 1сек (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений. Критерии обострения БА Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель, или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется дыхания, с длительным клинически (дни, недели, выраженным месяцы) синдромом затруднением бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести. Обострения бронхиальной астмы являются ведущей причиной вызовов “скорой помощи” и госпитализации пациентов. Оценка обострения БА проводится по клиническим признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам. 10 Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде астматического статуса. Таблица 1. Классификация тяжести обострения БА*. Степень тяжести Легкая Симптомы Средней тяжести Тяжелая Астматическое состояние Ограничена Резко снижена, вынужденное положение Резко снижена или отсутствует Возбуждение, испуг, “дыхательная паника” Спутанность сознания, коматозное состояние Речь затруднена Отсутствует Физическая активность Сохранена Сознание Не изменено, иногда Возбуждение возбуждение Речь Сохранена Ограничена, произносит отдельные фразы Нормальные показатели частоты дыхания у бодрствующих детей (ЧД в мин) Новорожденные 40-60 1 г 30-35 5 лет 25 10 лет 20 15 лет 16-18 Частота дыхания Нормальная или учащенное до 30% нормы Выраженная экспираторная одышка . Более 30-50% от нормы Резко выраженная экспираторная Тахипноэ или одышка более 50% брадипноэ от нормы Участие вспомогательных дыхательных мышц; втяжение яремной ямки Не резко выражено Выражено Резко выражено Парадоксальные торакоабдоминальные дыхание Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха Выраженное свистящее на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания Резко выраженное свистящее или ослабление проведения Отсутствие дыхательных шумов,“немое легкое” Дыхание при аускультации Нормальные показатели частоты пульса у бодрствующих детей (уд/мин) Новорожденные 140-160 1 год 120 5 лет 100 10 лет 80 15 лет 70-72 Частота пульса увеличена увеличена Резко увеличена Брадикардия ПСВ (% от нормы или лучшего индивидуального показателя) 70-90% 50-70% 50% 30% 11 Степень тяжести Легкая Симптомы Средней тяжести Астматическое состояние Тяжелая Частота приема бронхолитиков в последние 4-6 часов Не использовались или использовались низкие/средние дозы. Эффективность недостаточная, возросла потребность по сравнению с индивидуальной нормой Использовались высокие дозы. Терапия неффективна РаСО2 *** мм/рт.ст. 35 35-45 40 SaO2*** 95 90-95 90 *- На тяжесть обострения указывает наличие хотя бы нескольких параметров ** - ПСВ – используется у взрослых и детей старше 5 лет ***-В настоящее время определяется преимущественно в стационаре Таблица 2. Нормативы показателей функции внешнего дыхания у детей Рост, см ОФВ1 (л) ПСВ (л/мин) Рост, см ОФВ1 (л) ПСВ (л/мин) 100 0,84 98 122 1,46 214 101 0,86 103 123 1,46 219 102 0,88 109 124 1,53 224 103 0,91 114 125 1,56 229 104 0,93 119 126 1,60 235 105 0,96 124 127 1,63 240 106 0,98 130 128 1,67 245 107 1,01 135 129 1,71 250 108 1,04 140 130 1,74 255 109 1,06 145 131 1,78 261 110 1,09 151 132 1,82 266 111 1,12 156 133 1,86 271 112 1,15 161 134 1,90 276 113 1,18 166 135 1,94 282 114 1,21 172 136 1,98 287 115 1,24 177 137 2,02 292 116 1,27 182 138 2,06 297 117 1,30 187 139 2,10 303 118 1,33 193 140 2,14 308 119 1,36 198 141 2,19 313 120 1,39 203 142 2,23 318 121 1,43 208 Тактика догоспитальной терапии полностью определяется степенью выраженности обострения БА, поэтому при формулировке диагноза врачом СС и НМП необходимо указывать степень тяжести обострения БА. 12 Примеры постановки диагноза: — «Бронхиальная астма, тяжелая, обострение средней степени тяжести» — «Бронхиальная астма, тяжелая, астматический статус» Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих принципов: — При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра). — При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами. — По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение: — бронхоспазмолитические препараты, пути введения; дозы и кратность назначения; — время последнего приема препаратов; — получает ли больной системные кортикостероиды, в каких дозах. — Исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмо-медиастинум). — Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа. — Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД. Прирост ПСВ>15%). Выбор препарата, дозы и пути введения Современное оказание помощи больным при обострении БА подразумевает применение только следующих групп лекарственных средств: 1. Селективные бета-2-агонисты адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол). 13 2. Холинолитические средства (ипратропиум бромид); их комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид). 3. Глюкокортикоиды. 4. Метилксантины. Селективные бета-2–агонисты короткого действия. Эти препараты, обладая бронхоспазмолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов БА. САЛЬБУТАМОЛ (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) – селективный агонист бета-2 адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов. Способ применения: С помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащая 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначаются 1-2 небулы (2,5 – 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того препарат используется в виде ДАИ (спейсера), спейсера или дискхайлера (100 мкг на ингаляцию по 1-2 вдоха) или циклохайлера (200 мкг на ингаляцию по 1 вдоху). ФЕНОТЕРОЛ (беротекН) и раствор беротека для небулайзерной терапии – селективный бета-2–агонист короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность 14 действия фенотерола составляет 5-6 часов. Способ применения: С помощью небулайзера – по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5 -10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Детям 0,5 –1,0 мл (10-20 капель) на 1 ингаляцию. Используется беротекН также в виде ДАИ (100 мкг по 1-2 вдоху). Побочные эффекты. При применении бета-2-агонистов возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно - сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей; при неоднократном применении бронхоспазмолитика, зависят от доз ы и способа введения препарата. Относительные противопоказания к применению ингаляционных бета-2-агонистов выраженная - тиреотоксикоз, тахикардия, пороки острая сердца, коронарная тахиаритмия и патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствите льность к бета-адреномиметикам. Холинолитические средства ИПРАТРОПИУМ БРОМИД (атровент) - антихолинергическое средство с очень низкой, (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препарата. Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов, с у больных с хроническим бронхитом. 15 Способ применения: Ингаляционно – с помощью небулайзера – по 1,0 – 2,0 мл (0,25- 0,5 мг). При необходимости повторяют через 30-40 мин.С помощью ДАИ или спейсера 40-80 мкг. Комбинированные препараты БЕРОДУАЛ - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества фенотерол и ипратропиум бромид. Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида. Способ применения: С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют раствор беродуала 1-4 мл в физиологическом растворе 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. С помощью ДАИ - 1-2 вдоха, при необходимости через 5 минут – еще 2 дозы, последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа. Системные глюкокортикоиды Показания к применению при БА: — тяжелое и жизнеугрожающее обострение БА — купирование приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой БА — анамнестические указания на необходимость применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА в прошлом. Побочные эффекты: артериальная гипертензия, возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения Противопоказания: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность. 16 ПРЕДНИЗОЛОН является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям – парентерально или внутрь 1-2 мг/кг. МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН (солумедрол, метипред) Негалогеновый производный преднизолона, противовоспалительной (5 мг обладающий преднизолона большей эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью. Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолонпреднизолон как 4 : 5). Могут быть (будесонид). эффективны Целесообразно ингаляционные глюкокортикоиды использовать ингаляционные глюкокортикоиды через небулайзер. Ингаляционные глюкокортикоиды БУДЕСОНИД (пульмикорт) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах 0,25-0,5 мг (2 мл). При биотрансформации будесонид в печени, образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью. Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума бромида. Доза для взрослых – 0,5 мг (2 мл), детям – 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 мин. 17 Метилксантины ЭУФИЛЛИН представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику обусловливающего его препарата, растворимость. и этилендиамина Механизмы (20%), бронхолитического действия теофиллина хорошо известны. При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослых - 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина. Показания к применению при БА: купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожающем обострении БА. Побочные явления: — со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии — со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея; — со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судороги. Взаимодействие (см. табл. 3) препарат несовместим с раствором глюкозы. 18 Доза у детей: 4,5-5 мг/кг внутривенно (вводится в течение 20-30 мин) в 10-15 мл физиологического раствора. Небулайзерная терапия в условиях «скорой помощи» Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут). Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4 л/мин. Слово «небулайзер» происходит от латинского слова nebula, что значит туман. Небулайзер - устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Осуществляется данный процесс под (компрессорный воздействием сжатого небулайзер) или воздуха под через компрессор влиянием ультразвука (ультразвуковой небулайзер). Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед ДАИ. Эффективность ингаляций зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов: — количеством продуцируемого аэрозоля, — характеристикой частиц, — соотношением вдоха и выдоха, — анатомией и геометрией дыхательных путей Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что оптимальными для попадания в дыхательные пути и соответственно 19 рекомендуемыми к являются аэрозоли с диаметром частиц 2-5 мкм. Более мелкие частицы (менее 0,8 мкм) попадают в альвеолы, где быстро всасываются или выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях, не обеспечивая терапевтического эффекта. Более крупные частицы (более 10 мкм) оседают в ротоглотке. Благодаря небулайзерной терапии достигается более высокий терапевтический индекс лекарственных веществ, определяющий эффективность и безопасность проводимого лечения. Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения БА: — необходимость применения высоких доз препаратов; — целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути; — если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств; — у детей, особенно первых лет жизни; — тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха ) — предпочтение больного Преимущества небулайзерной терапии: — отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля; — возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени; — непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами; — быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества; — легкая техника ингаляций. 20 — Препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство. Техника ингаляции с помощью небулайзера. Для ингаляции через небулайзер необходимо: — открыть небулайзер; — перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона (разовую дозу препарата); — добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл (по инструкции к небулайзеру; — собрать небулайзер; — присоединить мундштук или лицевую маску; — включить компрессор, соединить небулайзер и компрессор; — выполнить ингаляцию до полного расходования раствора; — У детей предпочтение отдается ингаляции через рот с помощью мундштука; — У детей первых лет жизни можно использовать плотно прилегаемую маску. Первичная санитарная обработка небулайзера осуществляется на подстанции. Для этой цели необходимо разобрать небулайзер, промыть насадки теплой водой с детергентом, просушить (пользоваться щеткой нельзя). В дальнейшем небулайзер и насадки стерилизуются в автоклаве при 120°С и 1,1 атмосфере (ОСТ 12-21-2-85). Техническая инспекция небулайзеров осуществляется 1 раз в год. 21 Таблица 3. Лечение обострения БА на догоспитальном этапе Медикаментозная терапия Диагноз Результат У взрослых У детей БА, Легкий приступ вентолин 2,5 мг (1 небула) или сальгим 2,5 мг (1/2 флакона) через небулайзер в течение 510 мин; или беродуал 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин; Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика вентолин 1,25-2,5 мг (1/2–1 небула) через небулайзер в течение 510 мин; или беродуал 0,5 мл – 10 кап. (детям до 6 лет) и 1 мл – 20 капель (детям старше 6 лет) через небулайзер в течение 5-10 мин; Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворитель ном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. 1. Купирование приступа БА, Среднетяжелое обострение вентолин 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) или сальгим 2,5-5,0 мг через небулайзер в течение 510 мин или беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 510 мин; и преднизолон в/в 6090мг или метилпреднизолон в/в 40-80 мг; или пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мгк (1-2 небулы) в течение 5-10 мин Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика вентолин 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-10 мин; или беродуал 0,5 мл – 10 кап. у детей до 6 лет и 1 мл – 20 капель (у детей старше 6 лет) через небулайзер в течение 510 мин; и преднизолон – перорально 20-30 мг; в/в 1-2 мг/кг или пульмикорт (1/2-1 небула 250-500 мкг) через небулайзер в течение 510 мин; Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика 1. Купирование приступа 2. Госпитализация детям в стационар 22 Медикаментозная терапия Диагноз У взрослых У детей Результат БА, Тяжелое обострение вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон в/в 90150 мг (или метилпреднизолон в/в 80-120 мг и пульмикорт через небулайзер 10002000 мкг 1-2 небулы в течение 5-10 мин. вентолин или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей – в/в 60-120 мг или перорально 2 мг/кг или/и пульмикорт через небулайзер 250-500-1000 мкг в течение 5-10 мин. 1. Госпитализация в стационар БА Астматический статус вентолин, сальгим или беродуал в тех же дозах и преднизолон в/в 90150 мг (или метилпреднизолон в/в 80-120 мг и пульмикорт через небулайзер 10002000 мкг 1-2 небулы в течение 5-10 мин.; При неэффективности интубация трахеи, ИВЛ вентолин или беродуал в тех же дозах и преднизолон для детей – не менее 60-120 мг в/в или 1-2 мг/кг перорально или пульмикорт через небулайзер в течение 510 мин; Интубация трахеи, ИВЛ 2. Госпитализация в БИТ * При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым 0,1% - 0,5 мл подкожно. Детям 0,01 мл/ кг но не более 0,3 мл ** При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 минут. ***Признаки, угрожающие жизни: цианоз, немое легкое, ослабление дыхания, общая слабость, у старших детей ПСВ менее 33%. В этом случае · немедленная госпитализация · использование бета-2-агонистов в необходимой дозе и частоте · преднизолон внутрь · оксигенотерапия Критерии эффективности проводимого лечения: 1. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если: состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей – на 12-15% от исходного. 2. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию если: 23 состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ. 3. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию если: симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается. Показания для госпитализации: 1. Тяжелое обострение астмы. 2. Нет ответа на бронходилятационную терапию. 3. Больные из группы риска смерти от бронхиальной астмы. 4. Угроза остановки дыхания. 5. Неблагоприятные бытовые условия. Транспортировка больного БА в стационар Транспортировка больного в стационар – особый период ведения больного, во время которого не должна усугубляться тяжесть состояния. Необходимо предусмотреть: — подготовка транспорта; — условия транспортировки; — лечебные мероприятия, которые продолжаются в пути: в машине необходимо обеспечить парентеральное введение лекарственных препаратов, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия, интубация трахеи, ИВЛ; — врачу необходимо иметь представление о степени риска прекративших прием транспортировки. Риск смерти от астмы высок у пациентов: — Длительно использовавших системных кортикостероидов. 24 или недавно — Несколько раз госпитализировавшихся в отделение интенсивной терапии в течение последнего года, имеющих более 2-х обращений на ССиНМП за последние сутки. — Имеющих в анамнезе психические заболевания. — Подростковый возраст. Причины смерти от астмы по данным ВОЗ: 1. Развитие анафилаксии. 2. Гипоксия, обусловленная диффузным спазмом гладкой мускулатуры. 3. Спонтанный пневмоторакс. 4. Тромбоз ветвей легочной артерии. 5. Декомпенсированное легочное сердце. 6. Бесконтрольный прием высоких доз бета-2-агонистов (нарушение ритма). Таблица 4. Для лечения бронхиальной астмы НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ПРИМЕНЯТЬ: Психотропные препараты угнетение дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия Наркотические анальгетики угнетение дыхательного центра Антигистаминные препараты 1 поколения усугубляют бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты, сродство димедрола к Н1гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у собственно гистамина, не вытесняется гистамин, уже связавшийся с рецепторами, а имеется лишь профилактическое действие, гистамин не играет ведущей роли в патогенезе приступа бронхиальной астмы. Массивная гидратация эффект не доказан, показана лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или вследствие усиленного диуреза после использования эуфиллина Нестероидные противоспалительные препараты (аспирин) противопоказаны при “аспириновой” астме, риск непереносимости аспирина 25 Таблица 4. Стандартные ошибки в применении лекарств при лечении бронхиальной астмы на этапе “скорой помощи” Применение эуфиллина после Риск развития побочных эффектов адекватной ингаляционной (тахикардия, аритмии) от подобного терапии бета2-агонистами лечения превышает пользу от введения эуфиллина. Одновременное использование В связи с наличием гипоксемии эуфиллина и сердечных повышается чувствительность гликозидов миокарда к гликозидам и увеличивается опасность развития дигиталисных аритмий, в том числе желудочковых. Нет связи между дозой сердечных гликозидов и их влиянием на активность синусового узла, поэтому их действие на ЧСС при синусовом ритме непредсказуемо Передозировка эуфиллина Риск развития побочных эффектов (повторные внутривенные превышает пользу от введения инъекции, особенно у пациентов, эуфиллина получающих пролонгированные теофиллины) Позднее назначение Преувеличенный страх перед их кортикостероидных препаратов, использованием неадекватные дозы Широкое использование Показан для экстренного лечения адреналина анфилаксии или ангионевротического отека. При бронхиальной астме риск развития серьезных побочных эффектов превышает пользу 26 Словарь терминов Аэрозольная мощность масса - частиц в аэрозольной форме, генерируемая за 1мин; ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор; Дыхательная фракция – масса дыхательных частиц, выраженная в процентах от аэрозольной мощности; Дыхательные частицы - частицы <5 микрон в диаметре; Лекарственная производительность – масса лекарственного препарата, генерируемого небулайзером в аэрозоль в 1 минуту; Небулайзер – “небула” (лат. туман), прибор для ингаляции, преобразующий жидкое лекарственное вещество в аэрозоль; Остаточный объем – объем жидкости, остающийся в резервуаре небулайзера после завершения небулизации; ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду; Пикфлоуметр – аппарат для определения показателя пиковой скорости выдоха; Производительность дыхательных частиц - масса дыхат. частиц, произведенных в 1 мин; ПСВ – пиковая скорость выдоха; Спейсер – “спейс” (англ. пространство), насадка для аэрозольтерапии дозированным ингалятором. 27 НЕБУЛАЙЗЕР PARIBOY Компрессорный небулайзер PARIBOY компании PARI GmbH предназначен для проведения эффективной ингаляционной терапии бронхиальной астмы, ХОЗЛ и других бронхо-легочных заболеваний в условиях поликлиники, стационара и дома. Идеальный выбор для скорой медицинской помощи. Он способен эффективно и экономично распылять лекарственные средства, предназначенные для лечения заболеваний органов дыхания. Исключительная эффективность и практичность обеспечивается особенностями конструкции распылителя и компрессора. Распылитель PARI LC PLUS: - эффективная непрерывная ингаляция для пациентов любого возраста; - сокращает время ингаляции за счет высокой скорости распыления до 0,44 мл/мин; - оптимальная дисперсность аэрозоля: средний размер частиц 3,8 мкм; доля частиц до 5 мкм - 65%; - гарантированное снижение потерь аэрозоля за счет применения технологии управляемого по дыханию небулайзера; - небулайзер подлежит стерилизации общеизвестными дезинфекционными растворами, кипячением, выдерживают автоклавирование при 137 ºС. Компрессор PARI BOY: - непрерывная длительная работа без риска перегрева; - низкий уровень шума; - компактный дизайн; - корпус из высокопрочного пластика; - исключительная надежность и долговечность: обычный срок эксплуатации компрессоров Pari - более 15 лет; удобный кейс для переноски из прочного пластика. 28 Компрессорные небулайзеры фирмы OMRON Healthcare - это надежные, и недорогие компрессоры. Это все типы небулайзерных камер применяемых в современной медицине: прямоточные, активируемые вдохом и управляемые дыханием. 29 Компрессорный аэрозольный ингалятор производства ООО "Этон" предназначен для проведения ингаляций одному пациенту в условиях лечебного учреждения и на дому в индивидуальном пользовании. Состоит из безмаслянного компрессора и небулайзера в комплекте с загубником, маской, соединительной трубкой и экономайзером. Небулайзер распыляет как водные, так и масляные растворы. Технические характеристики: — Напряжение питания - 220 В 50 Гц — Потребляемая мощность - 60 Вт — Максимальное давление - 1,7 ат. — Размер частиц (ММD) - 5,0 микрон — Максимальная загрузка небулайзера - 5 мл — Расход воздуха - не менее 6 л /мин — Вес - 1,8 кг — Габаритные размеры - 15х10х21 см — Режим работы - повторно-кратковременный 30 мин работа - 20 мин перерыв 30 Компрессорный аэрозольный ингалятор ВОЯЖ применяется для лечения бронхиальной астмы, хронического бронхита, эмфиземы легких, муковисцидоза, других заболеваний органов дыхания. Благодаря распылителю небулайзер 2 ингаляция 2,5 мл лекарственного средства производится за 10-15 минут. Распыляемый аэрозоль, состоящий из очень мелких частиц от 0,5 до 6 микрон, достигает самых глубоких отделов дыхательных путей. ВОЯЖ портативен и легко переносится за удобную рукоятку. Устройство не требует специального технического ухода, поскольку безмасляный поршневой компрессор не нуждается в смазке. После использования электрошнур и дополнительные принадлежности укладываются в предназначенный для них отсек ингалятора. Пыль и загрязнения из воздуха задерживаются легко заменяемым фильтром из поролона. ТЕХНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: — Размеры (мм): 205х275х95 — Вес: 2,00 кг — Напряжение питающей сети: 220V, 50Нг — Давление: 1,5атм. — Скорость потока: 8л/мин. ПРИНАДЛЕЖНОСТИ: — Постоянный распылитель небулайзер 2, состоящий из трех разборных частей: верхней половины (1), нижней половины (2) и дефлектора (3). — Насадка для рта (4). — Соединительная трубка из нетоксичного поливинилхлорида (5). — Насадка для носа с соединителем (на рис. не показана, поставляется по специальному заказу). 31 Ультразвуковые ингаляторы Предназначены для аэрозольтерапии - лечения заболеваний легких, бронхов и дыхательных путей с помощью вдыхания лекарственных аэрозолей. Ингаляторы фирмы Omron (Япония) NE-U12 для медицинских учреждений Частота 1,7 МГц Производительность 3 мл/мин Размер частиц аэрозоля 15m Объем лекарственного раствора в чашке 150 мл Питание 220В/50Гц Вес 4,7 кг NE-U07 портативный для индивидуального использования в медицинских учреждениях и домашних условиях Частота 2,4 МГц Производительность 1 мл/мин Размер частиц аэрозоля 15m Объем лекарственного раствора в чашке 10 мл Питание 220В/50Гц через адаптер 220B/12B Вес 1 кг Ингаляторы фирмы ИзоМед (Россия) Ореол портативный для индивидуального использования в медицинских учреждениях и домашних условиях Частота 2,64 МГц Производительность 1,5 мл/мин Размер частиц аэрозоля 15m Объем лекарственного раствора в чашке 14 мл Имеется подогрев аэрозоля Питание 220В/50Гц Вес 0,7 кг Инг Порт портативный для индивидуального использования (российско-германское производство, европейский сертификат качества) Частота 2,64 МГц Производительность 1,2 мл/мин Размер частиц аэрозоля 15m Объем лекарственного раствора в чашке 15 мл Имеется подогрев аэрозоля Питание 220В/50Гц, через адаптер 220B/12B Режимы работы - непрерывный, - прерывистый Вес 0,4 кг 32
