Небулайзерная терапия бронхиальной астмы

Рис. Изображения препаратов Синупрет, Тонзилгон, Мастодинон, Климадинон,
Агнукастон, Канефрон, Гелариум.
Небулайзерная терапия бронхиальной астмы
А.Л. ВЕРТКИН, Л.С. НАМАЗОВА, Е.В. КРИВЦОВА, Л.А. АЛЕКСАНЯН,
В.Л. БАРАТАШВИЛИ, P.M. ТОРШХОЕВА, С.В. УСТИНОВА, Т.Т. ТОРШХОЕВА,
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Московский
государственный медико-стоматологический университет, Научный центр здоровья детей РАМН,
Станция скорой и неотложной медицинской помощи Москвы
Основной целью при лечении обострения бронхиальной астмы (БА) является
уменьшение бронхообструкции и обеспечение адекватного газообмена. Чтобы
лекарственное вещество попало непосредственно в бронхи, оно должно быть
превращено в аэрозоль. Терапию во время приступа начинают с ингаляционного
введения бронхорасширяющих препаратов.
НЕБУЛАЙЗЕРЫ
К современным ингаляционным методам относятся ингаляции с помощью небулайзера. Этот термин образовался от слова «небула» - туман
(небулайзер - распылитель ингаляционных растворов).
Небулайзер - устройство для преобразования жидкого лекарственного
средства в мелкодисперсный аэрозоль.
Небулайзер состоит из специального резервуара, в который заливается
лекарство, и (в зависимости от техники создания аэрозоля) компрессора или
ультразвукового генератора.
В компрессорном небулайзере преобразование жидкости в аэрозоль происходит под воздействием сжатого воздуха от компрессора; ультразвуковой небулайзер
преобразует жидкость в аэрозоль путем воздействия ультразвуковыми волнами,
издаваемыми встроенным генератором.
У каждого из этих видов приборов есть свои преимущества и недостатки.
Ультразвуковой небулайзер нагревает лекарство, в результате меньше раздражается
слизистая оболочка бронхов при ингаляции и создается большой поток аэрозоля, что
укорачивает время ингаляции. Однако ультразвуковые небулайзеры непригодны для
распыления суспензий, таких, как будесонид. Компрессорные небулайзеры
многофункциональные, они позволяют распылять большой диапазон лекарственных
средств, однако не все приборы имеют функцию нагрева препарата.
Небулайзеры используются в пульмонологии, фтизиатрии, оториноларингологии, интенсивной терапии.
Состав аэрозоля. Аэрозоль представляет собой поток мелких капелек, которые оседают в различных отделах дыхательных путей. Дисперсность аэрозолей
колеблется от 0,5 до 10 мкм - от этого показателя зависит глубина проникновения
препарата в дыхательные пути:
- частицы диаметром 8-10 мкм оседают в полости рта и трахее,
- частицы диаметром 5-8 мкм - в верхних дыхательных путях и трахее,
- частицы диаметром 3-5 мкм - в нижних дыхательных путях,
- частицы диаметром 1-3 мкм - в бронхиолах,
- частицы диаметром 0,5-2 мкм оседают в альвеолах, где быстро
всасываются или выдыхаются, не обеспечивая терапевтического эффекта.
Небулайзер устроен таким образом, что большинство крупных частиц
остаются в камере небулайзера.
Цель небулайзерной терапии при неотложной терапии астматического приступа состоит в доставке высокой дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении клинического эффекта за короткий
период времени (5-10 мин).
Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе
лечения БА:
1. Необходимость применения высоких доз препаратов.
2. Целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути.
3. Наличие осложнений от применения обычных доз лекарственных средств.
4. Тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха).
5. Возраст больных (пожилые пациенты или дети, особенно первых лет жизни).
Преимущества небулайзерной терапии:
- Отсутствие необходимости в координации дыхания больного с поступлением
аэрозоля.
- Возможность безопасного использования высоких доз препаратов.
- Быстрая доставка препарата в бронхи и альвеолы.
- Непрерывная подача лекарственного препарата.
- Отсутствие газа фреона.
- Портативность и удобство применения.
- Возможность подключения к аппарату искусственной вентиляции легких
(ИВЛ).
Небулайзерная терапия может проводиться в любом возрасте. Особенно этот
способ ингаляции удобен у детей первых лет жизни.
Препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных
контейнерах - небулах, а также в виде растворов, выпускаемых в стеклянных
флаконах. Это позволяет легко и правильно дозировать лекарственное средство.
Лекарства используются в соответствии с инструкцией. Лечение начинается с
наименьших рекомендованных доз.
Техника ингаляции с помощью небулайзера
Для ингаляции через небулайзер необходимо следующее:
- Собрать все части небулайзера в соответствии с инструкцией.
- Перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона
(разовую дозу препарата).
- Добавить изотонический раствор хлорида натрия до нужного объема
2-3 мл.
- Присоединить мундштук или лицевую маску.
- Включить небулайзер.
Выполнить ингаляцию (время ингаляции зависит от возраста пациента и
количества ингалируемого лекарственного препарата).
Если используется небулайзер с прерывателем, то во время вдоха при
нажатии кнопки аэрозоль поступает в дыхательные пути, а при выдохе кнопка
отпускается, поступление аэрозоля прекращается. После ингаляции с маской
обязательно нужно вымыть лицо.
После каждого применения небулайзер необходимо разобрать. Первичная
санитарная обработка небулайзера осуществляется путем промывания насадки
теплой водой с моющим веществом. Техническая инспекция небулайзеров (замена
воздушных фильтров) осуществляется один раз в год.
Пациенты должны соблюдать следующие правила:
- иметь четкие указания от врача о методике использования небулайзера и
пикфлоуметрическом контроле;
- знать о невозможности использования данной терапии в случае острых
приступов БА без посторонней медицинской помощи;
- соблюдать
образовательную
программу по использованию
небулайзеров;
- регулярно проводить пикфлоуметрический контроль и наблюдаться у
врача.
ПИКФЛОУМЕТРИЯ
Пикфлоуметры измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ), т.е.
максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных
путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Пикфлоуметры портативные, удобные и недорогие приборы. Они должны быть у каждого
больного БА для того, чтобы объективно оценивать и контролировать свое
состояние. Пикфлоуметры могут применяться не только в условиях поликлиник
и больниц, но также дома и на работе. Они могут помочь также в установлении
диагноза, определении тяжести болезни и реакции на лечение.
Рис. Реклама препарата Сальгим
Правила применении пикфлоуметра:
1. Присоединить загубник к пикфлоуметру;
2. Встать и держать пикфлоуметр горизонтально таким образом, чтобы не
препятствовать движению стрелки и воздуха (которая стоит в нулевом
положении);
3. Сделать глубокий вдох, плотно обхватить губами мундштук и сделать
как можно более резкий выдох (детям следует сказать, чтобы они сделали выдох
так, как будто задувают свечку или надувают воздушный шар);
4. Записать результат, вернуть стрелку в исходное положение.
Повторить пункты 2, 3 и 4 еще 2 раза. Из трех значений выбрать лучшее.
Измерение ПСВ важно для больных БА всех форм. Пациенты должны четко
представлять, как себя вести в случаях снижения их пикового потока и быть готовыми к
самостоятельному разумному увеличению доз принимаемых препаратов.
Хроническое воспаление ведет к увеличению бронхиальной гиперреактивности
в ответ на различные стимулы, обозначаемые как факторы риска.
Терапевтическая тактика при приступах бронхиальной астмы
Современная терапевтическая тактика во многом определяется степенью
тяжести астматического приступа.
Различают следующие степени тяжести бронхообструктивного синдрома
(табл. 1):
- легкая
- среднетяжелая
- тяжелая
- угроза остановки дыхания.
Таблица 1. Клиническая картина бронхообструктивного синдрома в зависимости
от степени тяжести
Параметр
ЧДД,
в минуту
Одышка
Участие вспомогательной
мускулатуры
Легкая
степень
Среднетяжелая
степень
Тяжелая
степень
Угроза остановки
дыхания
20-25
25-30
>30
>30
При нагрузке
При разговоре
В покое
Нет
Да
Да
Тяжелая, цианоз
Парадоксальные
торако-абдоминальные
движения
Данные
аускультация
Умеренное
количество
сухих хрипов
в конце выдоха
Сухие хрипы
на выдохе
ЧСС, в минуту
<100
100-120
Распространенные сухие
хрипы
на выдохе
и вдохе
>120
ПСВ, в %
от индивидуальной нормы
или наилучших
значений
80
50-80
<50
Хрипы отсутствуют
(«немое легкое»)
Брадикардия
<30
Примечание. ЧДД - частота дыхательных движений; ЧСС - частота сердечных
сокращений; ПСВ - пиковая (максимальная) скорость выдоха.
Алгоритм оказания неотложной помощи в зависимости от степени тяжести
приступа бронхиальной астмы
В соответствии с Глобальной стратегией по профилактике и лечению БА (ВОЗ,
1996), Федеральным руководством по использованию лекарственных средств
(Москва, 2000) лечение обострения БА предполагает применение только следующих
групп лекарственных средств: селективных β2-агонистов адренорецепторов короткого
действия, холинолитических средств, метилксантинов и глюкокортикоидов.
Нерациональная терапия увеличивает частоту возможных побочных эффектов и
значительно повышает расходы на лекарственную терапию БА.
Легкий приступ:
Сальгим, вентолин (сальбутамол) 2,5 мг через небулайзер в течение 10 мин
или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 1-2 мл (20-40
капель) через небулайзер в течение 10 мин.
Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном
эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.
В отсутствие небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно
внутривенное введение 10-20 мл 2,4%-ого раствора эуфиллина в течение 10 мин
(табл. 2).
Среднетяжелый приступ:
Сальгим, вентолин (сальбутамол) 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 мин
или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 2-3 мл (40-50
капель) через небулайзер в течение 10 мин и преднизолон 20-30 мг внутрь,
преднизолон 60-90 мг внутривенно или метилпреднизолон 40-80 мг внутривенно или
пульмикорт 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.
Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном
эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.
В отсутствие небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно
внутривенное введение 10—20 мл 2,4%-ого раствора эуфиллина в течение 10 мин
(см. табл. 2).
Тяжелый приступ:
Сальгим, вентолин (сальбутамол) 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10
мин или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 2-3 мл (4050 капель) через небулайзер в течение 10 мин и преднизолон 90-150 мг
внутривенно или метилпреднизолон 80-120 мг внутривенно и пульмикорт 10002000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.
При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл
0,1%-ого раствора адреналина.
В отсутствие небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно
внутривенное введение 10-20 мл 2,4%-ого раствора эуфиллина в течение 10 мин
(см. табл. 2).
Угроза остановки дыхания:
Сальгим, вентолин (сальбутамол) 2,5 мг через небулайзер в течение 10 мин
или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 2 мл (40 капель)
через небулайзер в течение 10 мин и преднизолон 90-150 мг внутривенно или
метилпреднизолон 80-120 мг внутривенно и пульмикорт 1000-2000 мкг через
небулайзер в течение 10 мин.
При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%ого раствора адреналина.
При неэффективности проводят интубацию трахеи, ИВЛ.
В отсутствие небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно
внутривенное введение 10 - 20 мл 2,4%-ого раствора эуфиллина в течение 10 мин
(см. табл. 2).
Таблица 2. Критерии эффективности проводимого лечения
Исход
Стабилизация
Критерии и признаки
Уменьшение одышки и
количества сухих хрипов в
легких, увеличение ПСВ на
60 л/мин
Неполный эффект Состояние нестабильное,
симптомы выражены в
прежней степени, нет
увеличения ПСВ
Отсутствие
эффекта
Тактика
Можно продолжить прием β2агонистов каждые 4-5 ч в
течение 1-2 дней
Добавить пероральные
препараты кортикостероидов.
Продолжить прием β2агонистов. Повторять через
каждый час, в том числе
небулайзерную терапию
Симптомы выражены в
Добавить пероральные
прежней степени или их
препараты кортикостероидов.
выраженность увеличивается, Немедленно повторить прием
ПСВ уменьшается
β2-агонистов. Повторять через
каждый час, в том числе
небулайзерную терапию
При неэффективности проведения лечения в домашних условиях и дальнейшем
ухудшении состояния больного необходима госпитализация.