IB ledeneva

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
"ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Заведующий кафедрой – профессор Матчин А.А.
Преподаватель – доцент Барков В.Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО больного: Елагина Мария Петровна
Возраст бального: 70 лет (25.01.1954).
Клинический диагноз:
а) Основное заболевание: частичное отсутствие зубов (К08.1.)
б) Осложнение основного заболевания: нет;
в) Сопутствующие заболевания: сахарный диабет (2 тип), бронхиальная
астма, артериальная гипертония.
Куратор: студентка 19ст-02 (52Б) группы
Низамова Ю.А.
Дата курации: 10.02.2024г.
Окончание курации: 10.02.2024г.
Оренбург, 2023
Паспортная часть.
1.
Фамилия, имя, отчество: Елагина Мария Петровна
2.
Пол: женский.
3.
Возраст: 70 лет (25.01.1954).
4.
Образование: высшее.
5.
Место работы, занимаемая должность: Учитель
6.
Постоянное место жительства: Россия, г. Оренбург, ул. Чкалова, д. 56,
кв. 165
7.
Дата и час поступления: 10.02.2024 10:00
8.
Диагноз при поступлении: частичное отсутствие зубов (К08.1.)
9.
Клинический диагноз:
а) Основное заболевание: частичное отсутствие зубов (К08.1.)
б) Осложнение основного заболевания: нет
в) Сопутствующие заболевания: сахарный диабет (2 тип), бронхиальная
астма, артериальная гипертония.
10. Операция: 10.02.24 Дентальная имплантация 32, 34, 36, 42, 44, 46.
Удаление 35, 34, 33, 43, 44.
11. Исход болезни: улучшение.
~1~
Опрос больного.
Жалобы больного.
При поступлении жалобы больного: на дискомфорт при жевании из-за
частичного отсутствия зубов на нижней челюсти слева и справа,
подвижность протеза. Зубы удалены в связи с осложненным кариесом.
Протез установлен более 10 лет назад.
История развития данного заболевания
Зубы удалены в связи с осложненным кариесом. Протез установлен более 10
лет назад.
История жизни больного
Родился 19 июля 1960 года. В умственном и физическом развитии
соответствовала сверстникам. Пошел в школу в 7 лет, нормальная
успеваемость.
Жилищно-бытовые условия хорошие. Имеет высшее
образование. Флюорография в 2023 г. Гемотрансфузии, травмы - отрицает.
На учете у врачей не состоит, лекарственные препараты не принимает.
Анамнез питания: нерациональное, характер питания достаточный.
Наследственность: не отягощена. Употребление алкоголя: нет, курение: нет,
наркотики:
нет.
Аллергологический
анамнез:
не
отягощен.
Эпидемиологический анамнез:
не отягощен. Перенесенные заболевания ВИЧ: отрицает, венерические
заболевания: отрицает, вирусный гепатит: отрицает, туберкулез: отрицает.
Ковидом не болел, не привит. Хронические заболевания: сахарный диабет (2
тип), бронхиальная астма, артериальная гипертония. Наследственный
анамнез: не отягощен. Низкая физическая активность.
Данные объективного исследования
Температура 36.6 °С. Рост 165 см. Вес 100 кг. ИМТ 36.7 . пропорциональное,
Телосложение нормостеническое. Питание нормальное. Тип ожирения окр
талии 78 см. Кожные покровы чистые, Трофические язвы: нет, Кожный
покров, слизистая губ ротовой полости чистые, Щит железа не увеличена.
Видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система без изменений. Ожирение 2 ст.
Общий осмотр больного: Общее состояние удовлетворительное. Сознание
ясное. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени,
личности. Менингеальные симптомы отрицательные.
Органы дыхания:
ЧДД 14.
Форма грудной клетки: обычная, тип дыхания грудной, обе половины
грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Частота дыхания в
минуту 16, ритм дыхания правильный. Глубина дыхательных движений:
глубокое. Одышка: отсутствует. Пальпация грудной клетки: эластичность в
норме. Голосовое дрожание: в норме, симметрично. Аускультация: дыхание
везикулярное, хрипов нет.
~2~
Сравнительная перкуссия: ясный (легочный) звук над легочными полями.
При топографической перкуссии легких: высота стояния верхушек спереди с
обеих сторон – 3 см. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого
отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига справа – 7,5 см, слева – 8 см.
Вертикальные линии на Правое легкое
Левое легкое
грудной клетке
Парастернальная
V межреберье
Среднеключичная
VI межреберье
Передняя подмышечная VII межреберье
VII межреберье
Средняя подмышечная
VIII межреберье
VIII межреберье
Задняя подмышечная
IX межреберье
IX межреберье
Лопаточная
X межреберье
X межреберье
Паравертебральная
Остистый отросток XI
Остистый отросток XI
Активная подвижность легких на вдохе по средне-подмышечным линиям 4
см, на выдохе 4 см.
Бронхофония: в норме (выслушиваются отдельные звуки).
Хронический бронхит, вне обострения.
Органы кровообращения:
Осмотр области сердца и сосудов: выпячивания грудной клетки в области
сердца нет, патологических пульсаций сосудов не наблюдается.
Пальпация. Определение свойств верхушечного толчка: слабый, разлитой
(2см) локализация в V межреберье на 2 см кнаружи от левой
парастернальной линии, сила – умеренная, ритм – постоянный, без апноэ.
Надчревная пульсация: отсутствует.
Систолическое и диастолическое дрожание: отсутствует.
Ретростернальная пульсация аорты: отсутствует.
Перкуссия. Определение границ относительной сердечной тупости:
Правая: II межреберье – по правому краю грудины.
III межреберье – 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
IV межреберье – 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: V межреберье – 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
IV межреберье – 2,5 см кнутри от левого края грудины.
III межреберье – 1,5 см кнутри от левого края грудины.
II межреберье – по левому краю грудины.
Граница абсолютной тупости сердца:
верхняя на 1 см кнаружи от левого края грудины на уровне 4 ребра.
правая в 4 межреберье по левому краю грудины.
левая на уровне 5 межреберья на 2 см кнутри от левой среднеключичной
линии.
Перкуссия сосудистого пучка (во 2 межреберье справа и слева от грудины):
расстояние между ними 5 см.
Поперечник: 12 см.
Конфигурация сердца: митральная.
Аускультация. Тоны сердца: ясные.
~3~
Частота сердечных сокращений: 71 ударов в мин.
Ритм: синусовый.
Патологические шумы отсутствуют.
Пульс: на лучевых артериях обеих рук 71 ударов в мин., ритм правильный,
наполненный, умеренно напряженный, равномерный, величина малая.
Исследование сосудов: без патологий.
Артериальное давление: 120/70 мм.рт.ст. на левой руке.
Гипертензивная
[гипертоническая]
болезнь
с
преимущественным
поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности, Диагноз
Гипертоническая болезнь 3 ст, контролируемая АГ. Целевой уровень АД
130/80 мм.рт.ст. ОВР ХСН1 ФК1.
Органы пищеварения:
Язык чистый
Осмотр живота: умеренной величины, форма обычная, симметричный,
мягкий.
Пальпация:
поверхностная (ориентировочная пальпация): болезненность по всем отделам
передней брюшной стенки отсутствует, мышцы брюшной стенки не
напряжены. Глубокая, скользящая, методическая, топографическая
пальпация по Образцову: пальпация сигмовидной кишки в левой
подвздошной области безболезненна, определяется плотный, гладкий
цилиндр шириной 3 см, под рукой не урчит, обладает пассивной
подвижностью в пределах 3-4 см.
Слепой кишки в правой подвздошной области безболезненна, определяется
мягкий цилиндр, шириной 3 см, урчит под рукой, умеренная подвижность.
Терминального отрезка тонкого кишечника в правой подвздошной области
безболезненна, определяется тонкостенная трубка 10 см, урчит под рукой.
Поперечно-ободочной кишки на уровне пупка безболезненна, определяется
трубкой шириной 5 см, урчит под рукой, пассивная подвижность.
Пальпация восходящего отдела толстого кишечника в мезогастральной
области правой половины и нисходящего отдела толстого кишечника в левой
половине безболезненна, большой и мало кривизны желудка и привратника
безболезненна.
Пальпация печени: не увеличена, край на уровне правой реберной дуги,
консистенция мягкая, гладкая, безболезненная, край закруглен.
Перкуссия верхней и нижней границ печени, размеры печени по Курлову:
правая среднеключичная линия – 9 см, передняя серединная – 8 см, левая
реберная дуга – 7 см.
Селезенка, желчный пузырь не пальпируются. перкуссия селезёнки по
средней подмышечной линии: длинник – 11 см, поперечник – 7,5см.
Перкуссия живота: тимпанический звук по всей поверхности живота.
Аускультация: выслушивается перистальтика кишечника, патологические
шумы отсутствуют.
Стул в норме.
~4~
Органы мочевыделения:
Характер диуреза: в норме, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная.
Резей при мочеиспускании нет. Выпячивание в области почек: отсутствует.
Болезненность в области почек при пальпации: отсутствует. Симптом
Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: нормальное
Нервная система и органы чувств:
Интеллект: развит. Сон: глубокий. Характер нервных процессов: адекватно
относится к своему заболеванию, легко вступает в контакт. Головокружения
и обмороки отсутствуют. Речь: внятная, нормальной скорости. Походка: в
норме. Парезы, параличи и судороги отсутствуют. Все виды
чувствительности (тактильная, болевая, температурная) сохранены.
дермографизм: белый. Сухожильные рефлексы: сохранены. Зрачки равны
D=S, реакция на свет в норме, движение глазных яблок симметрично. Лицо
симметричное. Язык по средней линии. Слух: в норме. В позе Ромберга
устойчив. Пальценосовую пробу выполняет.
Эндокринная система:
Сахарный диабет 2 типа. Целевой HEbA1C менее 7%. Диабетическая
полинейропатия.
Развитие вторичных половых признаков: в норме.
При пальпации щитовидная железа не увеличена, эластична, безболезненна,
подвижная.
Данные объективного исследования челюстно-лицевой области и шеи
Внешний осмотр: При внешнем осмотре конфигурация лица не нарушена.
Кожные физиологической окраски. Регионарные лимфоузлы не увеличены,
не пальпируются. Открывание рта свободное, на 4 см.
В полости рта:
Выраженная атрофия кости в области 11 по толщине, в области 16 по высоте,
умеренная атрофия в области 34,36. Слизистая бледно-розового цвета,
увлажнена, без патологических элементов.
Исследование тканей и органов полости рта.
Зубная формула:
0 0 0 к и к к 0
п п к и к к п/с 0
18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0 0 0
0
0 0 0
0
Зондирование, перкуссия безболезненны.
Губы: красная кайма физиологической окраски, умеренно увлажнена,
нормальный размеров, без видимых патологических изменений. В области
углов рта патологические элементы отсутствуют.
Язык: нормального размера, подвижность в норме, бледно-розового цвета,
умеренно увлажнен, без налета, сосочки языка выражены в норме, вкус без
отклонений.
~5~
Слизистая оболочка полости рта: бледно-розового цвета, умеренно
увлажнена, без видимых патологических элементов, слюна из выводных
протоков околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез
выделяется прозрачная, в умеренном объеме, симметрично с двух сторон,
протоки малых слюнных желез в норме.
При бимануальной пальпации дна полости рта патологических изменений не
обнаружено.
Десны: бледно-розовые, плотно охватывают шейку зуба, десневые сосочки
бледно-розовые, занимают межзубные промежутки, поверхность десны
имеет равномерно расположенные незначительные возвышения, упругая.
Зев: бледно-розового цвета, припухлость отсутствует, налета нет, миндалины
не увеличены.
Исследование верхней челюсти: пальпаторно нёбный отросток верхней
челюсти, ткани за бугром верхней челюсти в норме.
Исследование нижней челюсти: пальпаторно альвеолярный отросток в
норме, угол и ветвь нижней челюсти в норме.
Исследование ВНЧС: пальпация области ВНЧС безболезненная, ткани не
изменены, открывание рта не затруднено, безболезненно, без щелчков и
хрустов.
Исследование слюнных желез: цвет кожных покровов и контуры тканей в
области анатомического расположения желез не изменены, слюна их
выводных протоков околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных
слюнных желез выделяется прозрачная, в умеренном объеме, симметрично с
двух сторон, протоки малых слюнных желез в норме.
Исследование функции тройничного нерва: все виды чувствительности
(тактильная, болевая, температурная) сохранены, пальпация точек выхода
тройничного нерва умеренно болезненно, симметрично, пальпация
жевательных мышц безболезненна, без уплотнений, сила жевательных мышц
в норме.
Исследование функции лицевого нерва: выраженность кожных складок
симметрична, углы рта симметричны, ширина глазных щелей симметрична,
сократительная способность мимических мышц при поднятии и
нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и
выпячивании губ в норме.
Исследование функции языкоглоточного нерва: вкусовые ощущения в норме,
глотание в норме.
Исследование функции подъязычного нерва: движение языка в норме,
поверхность языка ровная.
Исследование функции блуждающего нерва: речь обычная, без носового
оттенка, мягкое небо не свисает, при акте глотания жидкость в нос не
попадает.
Специальные методы исследования
10.04.2023
Исследование
Результат
Нормы интерпретации
~6~
ИФА
Витамин D суммарный 23,23
(25-ОН витамин D2 и
25-ОН витамин D3,
общий)
Дефицит: ˂10 нг/мл
Недостаточность: 10-29
нг/мл
Достаточность: 30-100
нг/мл
Токсичность:
˃100
нг/мл
Гемостазиограмма (скрининг)
АЧТВ
28,9
Протромбиновый
результат:
индекс (по Квику),
МНО, протромбиновое
время
протромбин
МНО
протромбиновое
время
Фибриноген
Тромбиновое время
Обязательный комплекс
Гепатит В – HbsAg
сек 24-35
101,3
1,00
13,6
79-122%
0,85-1,15 у здоровых
лиц;
2-3
при
терапии
пероральными
антикоагулянтами
12-18 сек
3,5
10,1
2-4 г/л
10-13 сек
0,1
Коэффициент
позитивности
отрицательный ˂1,0
положительный˃ 1,0
Коэффициент
позитивности
отрицательный ˂1,0
положительный˃ 1,0
Коэффициент
позитивности
отрицательный ˂0,85
положительный˃ 1,0
сомнительный 0,85-1,0
Гепатит С – Анти-HVC 0,1
суммарные
Антитела
к положительный
коронавирусу
SARSCoV-2, IgG (anti-SARSCoV-2, IgG), спайковый
белок
(S),
колличесвенное
исследование
на
концентрацию антител
Коэффициент
5,812
позитивности
~7~
Кровь
на
сифилис результат:
(реакция
микропреципитации с
кардиолипиновым
антигеном,
антитела
IgG и IgM к Treponema
Pallidum)
Реакция
отрицательная
микропреципитации с
кардиолипиновым
антигеном
Антитела класса G и 0,1
M к Treponema Pallidum
Кровь на ВИЧ (для реакция отрицательная
одновременного
выявления антител к
вирусам
иммунодефицита
человека 1 и 2 типов
(ВИЧ-1 и ВИЧ-2), ВИЧ1 группы О и антигена
р24 ВИЧ-1 методом
иммуноферментного
анализа, версия 2,0)
Клинические исследования
Общий анализ крови результат:
(полный) (СОЭ, Le, Er,
Hb,
L-формула,
тромбоциты,
эритроциты)
СОЭ по Вестергрену 4
Эритроциты (RBC)
4,92
~8~
реакция отрицательная
Отрицательный - ˂ 0,90
Сомнительный – 0,901,10
Положитльный - ˃ 1,10
реакция отрицательная
1-12 мес: 2-14 мм/ч
1-10 лет: 1-10 мм/ч
10-50 лет:
женщины: 1-20 мм/ч
мужчины: 1-15 мм/ч
˃ 50 лет:
женщины: 1-30 мм/ч
мужчины: 1-20 мм/ч
до
2
нед:
3,95,9*10^12/л
0,5-1
мес:
3,35,3*10^12/л
Средний
объем
эритроцита (MCV)
RDW анизоцитоз
RDWa
Ширина
распределения
эритроцитов
в
абсолютных значениях
Гематокрит (HCT)
Тромбоциты (PLT)
Ср.
объем
тромбоцита (MPV)
Ширина
распределения
тромбоцитов (RDW)
Тромбокрит (PCT)
LPCR
Макротромбоциты
WBC лейкоциты
83,6
1-4 мес: 3,5-5,1*10^12/л
4-6 мес: 3,9-5,5*10^12/л
6-9 мес: 4,0-5,3*10^12/л
9-12
мес:
4,15,3*10^12/л
1-3
года:
3,84,8*10^12/л
3-6 лет: 3,7-4,9*10^12/л
6-9 лет: 3,8-4,9*10^12/л
9-12
лет:
3,95,1*10^12/л
мужчины:
12-15
лет:
4,15,2*10^12/л
15-65
лет:
4,25,6*10^12/л
˃65 лет: 3,8-5,2*10^12/л
Женщины:
12-15
лет:
3,85,0*10^12/л
15-65
лет:
3,95,3*10^12/л
˃65 лет: 3,8-5,2*10^12/л
76-96,9 fL
12,4
63,0
11,6-16,4%
30,0-150,0
41,1
192
10,1
35-48%
150-450*10^9/л
7,8-11,0 fL
13,6
15,5-17,1
0,19
29,4
0,19-0,36%
0,1-99,9%
5,4
до
1
года:
17,5*10^9/л
1-4
года:
15,5*10^9/л
~9~
6,05,5-
Гемоглобин (HGB)
152
Ср.
содержание
гемоглобина (MCH)
Ср.
концентрация
гемоглобина
в
эр.(MCHC)
LY#
абсолютное
содержание
лимфоцитов
GR#
абсолютное
содержание
гранулоцитов
MON
абсолютное
содержание моноцитов
LY лимфоциты
30,8
4-19
лет:
4,513,5*10^9/л
взрослые:
4,59,00*10^9/л
до 1 года: 110-130 г/л
1-10 лет: 115-148 г/л
мужчины: 132-164 г/л
женщины: 115-145 г/л
27-33pg
369
310-370 г/л
1,8
1,2-3,4 * 10^9/л
3,2
1,4-6,5 * 10^9/л
0,4
0,1-0,6*10^9/л
33
GR гранулоциты
MO моноциты
Базофилы
Эозинофилы
59
8
0
1
дети: 25-60%
взрослые: 18-40%
42,2-75,2%
1,7-9,3%
0-1%
дети: 0,5-7%
взрослые: 0-5%
0%
миелоциты
0
(нейтрофилы)
юные (нейтрофилы) 0
Нейтрофилы палочк. 1
(микроскопия)
Нейтрофилы
57
сегмент. (микроскопия)
Общий анализ мочи
результат:
Физико-химические показатели:
цвет (COL)
Светло-жёлтый
прозрачность (CLA)
прозрачный
относительная
1,037
плотность
(удельный
вес) (SG)
pH
5,0
~ 10 ~
0%
1-6%
дети: 25-65%
взрослые: 45-70%
оттенки жёлтого цвета
прозрачная
1,010-1,025
5,0-7,0
белок (PRO)
глюкоза (GLU)
не обнаружено
не обнаружено
уробилиноген (UBG)
3,4
биллирубин (BIL)
не обнаружено
нитриты (NIT)
не обнаружено
кетоны (KET)
не обнаружено
Микроскопическое исследование осадка мочи
эритроциты (RBC)
Не обнаружено
лейкоциты(WBC)
1-2
эп. неплоский (NEC)
эп. переходный (TREP)
эп. почечный (REEP)
эп. плоский (SEC)
дрожжевые
грибки
(YEA)
кристаллы (CRY) (соли)
ураты (AMOR) (соли)
фосфаты (CAPH) (соли)
трипельфосфаты
(TRO4) (соли)
оксалаты
(CAOX)
(соли)
мочевая кислота (URIC)
(соли)
мочекислый аммоний
(AAU) (соли)
фосфорнокислый
магний (MGPH) (соли)
кальций
углекислый
(CACB) (соли)
сернокислая
известь
(CASU) (соли)
бактерии (BAC)
Сперматозоиды (SPRM)
Слизь (MUC)
патологические
цилиндры (PAT)
эритроцитарные
цилиндры (RBCT)
лейкоцитарные
цилиндры (WBCT)
не обнаружено 0 г/л
не
обнаружено
ммоль/л
3,4-17,0 мкМ/л
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
0
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
0-1
не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
мужчины: 0-3 в п/зр.
женщины: 0-5 в п/зр.
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено, 0 в п/зр.
0-2 в п/зр.
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
~ 11 ~
зернистые
цилиндры не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
(GRAN)
жировые
цилиндры не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
(FAT)
восковидные цилиндры не обнаружено
не обнаружено, 0 в п/зр.
(WAXY)
Модульная система для исследования общего анализа мочи
СРБ «С» реактивный 0,60
0-6 мг/л
белок (количественный
метод)
Ревмофактор
22,1
˂30,0 МЕ/мл
(количественный метод)
Глюкоза
10,74
4,0-6,1 ммоль/л
Билирубин общий
10,87
5-21 мкмоль/л
Рентгенологическое исследование зубочелюстной системы
ОПТГ 24.04.23г
Конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области
костно- деструктивных изменений не определяется.
Электрокардиография
RR 0,92"
PQ 0,16"
QRS 0,09"
QT 0,37»
з.T (+); c.ST к изолинии
Синусовый ритм с ЧСС 65 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Снижен
вольтаж з.R основных и грудных отведений.
Дифференциальный диагноз
Хронический периодонтит
Хронич
еский
При
Средний
гангрен
фиброз
гранулем
гранули
знак
кариес
ный
атозный рующий озный
пульпит
Может
Иногда
быть
Жал
чувство
чувство
обы
тяжести в
тяжести
зубе
в зубе
Чувство
тяжести,
неловкос
ти,
распиран
ия в зубе
Глубокий
кариес
медленно
прогрессиру
ющий
Кратковремен
Длитель Боль от
ная боль от
ная боль химических температурны
от
раздражител х
горячего ей
раздражителе
й
~ 12 ~
Коронка зуба изменена в цвете.
Кариозная полость сообщается с
полостью зуба
Осм
отр
Наличие
свища с
гнойным
отделяем
ым
Кариозная
полость в
пределах
плащевого
дентина
Кариозная
полость в
пределах
околопульпар
ного дентина
Болезнен
ность по
Болезнен
дентиноность в
Болезненност
эмалевом
устьях
ь по дну
у
каналов
соединен
ию
Зондиро
вание
безболезненное
зуба
Перкусс
Безболезненная
ия зуба
Состоян
ие
регио- Безболезненные, не увеличены
нарных
лимфоу
злов
Реакция
на
темпера
Боль отсутствует
турные
раздраж
ители
Умерен
ное
расшир
Данные
ение
рентгеногр
период
афии
онтальной
щели
Данные
ЭОД
Может
Длитель
быть
ная боль
Быстропрохо
кратковре
от
дящая боль
менная
горячего
боль
Разрежен
ие
Разрежени
костной е костной
ткани у
ткани у
верхушки верхушки Изменений нет
корня с
корня с
четкими нечеткими
контурам контурами
и
Свыше 100 мкА
80-90 мкА
~ 13 ~
2-6
10-12 мкА
мкА
Общее
состояние
Не нарушено
Клинический диагноз и его обоснование
а) Основное заболевание: частичное отсутствие зубов (К08.1.)
б) Осложнение основного заболевания: нет;
в) Сопутствующие заболевания: сахарный диабет (2 тип), бронхиальная
астма, артериальная гипертония.
Данный диагноз поставлен на основании:
Жалоб: на дискомфорт при приеме пищи и разговоре из-за частичного
отсутствия зубов на верхней и нижней челюсти. Зубы удалены в связи с
осложненным кариесом.
Анамнеза заболевания: Зубы постепенно разрушились и были удалены в
следствие осложненного кариеса.
Данных объективного обследования: конфигурация лица не изменена,
кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфоузлы не
пальпируются. Рот открывается свободно, на 4 см. В полости рта:
выраженная атрофия кости в области 11 по толщине, в области 16 по высоте ,
умеренная атрофия в области 34,36. Слизистая оболочка бледно-розовая,
умеренно увлажнена, без патологических элементов.
На КТ-костно- деструктивных изменений не определяется.
Осмотра полости рта:
Зубная формула:
0
0
0
к
и
к
к
0
п
п
к
и
к
к
с/п
18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 0
0 0
0
0 0 0
0
Рентгенологическое исследование зубочелюстой системы
Конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области
костно- деструктивных изменений не определяется.
Показание к операции:
Дентальная
имплантация
Согласие на операцию получено.
11,16,17,34,36,37,44,46,47.ЗСЛ,НКР.
Этиология и патогенез
~ 14 ~
Этиология и патогенез частичной адентии
Среди этиологических факторов, вызывающих частичную адентию,
необходимо выделять врожденные (первичные) и приобретенные
(вторичные). Причинами первичной частичной адентии являются нарушения
эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки
постоянных зубов. К этой группе причин следует отнести и нарушение
процесса прорезывания, что приводит к образованию ретенированных зубов
и как следствие к первичной частичной адентии. И те и другие факторы
могут наследоваться. Наиболее распространенными причинами вторичной
частичной адентии являются кариес и его осложнения - пульпит и
периодонтит, а также заболевания пародонта - пародонтиты. В одних случаях
удаление зубов обусловлено несвоевременным обращением за лечением, в
результате чего развиваются стойкие воспалительные процессы в
околоверхушечных тканях. В других случаях - это следствие неправильно
проведенного терапевтического лечения. Вяло текущие, бессимптомно
протекающие некробиотические процессы в пульпе зуба с развитием в
околоверхушечных тканях гранулематозного и кистогранулематозного
процессов, образование кисты в случаях сложного хирургического подхода
для резекции верхушки корня, цистотомии или эктомии являются
показаниями к удалению зуба. Удаление зубов, леченных по поводу кариеса
и его осложнений, нередко обусловлено и отколами или расколами коронки и
корня зуба, ослабленного большой массой пломбы вследствие значительной
степени разрушения твердых тканей коронки. К возникновению вторичной
адентии приводят также травмы зубов и челюстей, химические (кислотные)
некрозы твердых тканей коронок зубов, оперативные вмешательства по
поводу хронических воспалительных процессов, доброкачественных и
злокачественных новообразований в челюстных костях. Патогенез частичной
адентии. Патогенетические основы частичной вторичной адентии как
самостоятельной формы поражения зубочелюстной системы обусловлены
большими
адаптационными
и
компенсаторными
механизмами
зубочелюстной системы. Начало болезни связано с удалением зуба и
образованием дефекта в зубном ряду и как следствием последнего изменением функции жевания. Единая в морфофункциональном отношении
зубочелюстная система распадается при наличии нефункционирующих зубов
(эти зубы лишены антагонистов) и групп зубов, функциональная
деятельность которых повышена. Субъективно человек, потерявший один,
два и даже три зуба, может не замечать нарушения функции жевания.
Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения
зубочелюстной системы, в ней происходят существенные изменения.
Увеличивающаяся со временем количественная потеря зубов ведет к
изменению функции жевания. Эти изменения зависят от топографии
дефектов и количественной потери зубов: на участках зубного ряда, где нет
антагонистов, человек разжевывать или откусывать пищу не может, эти
функции выполняют сохраненные группы антагонистов. Перенос функции
~ 15 ~
откусывания на группу клыков или премоляров вследствие потери передних
зубов, а при потере жевательных - функции разжевывания на группу
премоляров или даже переднюю группу зубов нарушает функции тканей
пародонта, мышечной системы, элементов височнонижнечелюстных
суставов.. Если отсутствует одна из групп жевательных зубов, то исчезает
балансирующая сторона; имеется лишь фиксированный функциональный
центр жевания в области антагонирующей группы, т. е. потеря зубов ведет к
нарушению биомеханики нижней челюсти и пародонта. При интактных
зубных рядах после откусывания пищи разжевывание происходит ритмично,
с четким чередованием рабочей стороны в правой и левой группах
жевательных зубов. Чередование фазы нагрузки с фазой покоя
(балансирующая сторона) обусловливает ритмичное подключение к
функциональной нагрузке тканей пародонта, характерную сократительную
мышечную деятельность и ритмичные функциональные нагрузки на сустав.
С момента потери части зубов изменение функции жевания будет определять
состояние всей зубочелюстной системы и ее отдельных звенье. Длительность
действия неблагоприятных факторов на пародонт и кости челюсти, таких как
повышенная функциональная нагрузка и полное выключение из функции,
приводит зубочелюстную систему в состояние «компенсации на пределе»,
суб и декомпенсации. Зубочелюстную систему с нарушенной целостностью
зубных рядов следует рассматривать как систему с фактором риска.
Лечение частичного отсутствия зубов у курируемого больного
Хирургическое:24.04.23.
«Дентальная
имплантация
11,16,17,34,36,37,44,46,47.ЗСЛ,НКР. »
Под инфильтрационной анестезией sol.Orablock 1,8 ml №2, сделан разрез по
альвеолярному гребню в области 11,16,17, отслоен слизисто-надкостничный
лоскут. Проведена остеотомия 11,16,17. Антисептическая обработка. Дном
лунки в области 16 является слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи. В
области 16 проведен закрытый синуслифтинг. Установлены имплантаты
«NDI» 11,16,17 – 3,6×13,0, 4,6х8,0, 5,0х8,0 мм. В области 11 имплантат
оголен с буккальной поверхности за счет тонкой кости. В области 11
фиксирован «Лиопласт- С» + «Остеодент»+прп+мемрана прп. Лоскут
мобилизирован, уложен на место. Швы «Монамид».
Под торусальной и инфильтрационной анестезией sol.Orablock 1,8 ml №3,
сделан разрез по альвеолярному гребню в области 34-37 и вертикальный в
области 33, отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Остеотомия 34,36,37.
Антисептическая обработка. Установлены имплантаты «NDI» 34,36,37 –
4,0×10,0, 4,6х10,0, 5,0х8,0 мм. В области 34,36 тонкая кость. В области 34, 36
фиксирован «Лиопласт- С» + «Остеодент»+прп+мемрана прп. Лоскут
мобилизирован, уложен на место. Швы «Монамид».
~ 16 ~
Под торусальной и инфильтрационной анестезией sol.Orablock 1,8 ml №2,
сделан разрез по альвеолярному гребню в области 44-47 и отслоен слизистонадкостничный лоскут. Остеотомия 44,46,47. Антисептическая обработка.
Установлены имплантаты «NDI» 44,46,47 – 4,0×11,5, 4,6х10,0, 4,6х10,0 мм. В
области 44,46 тонкая кость. В области 44, 46 фиксирован «Лиопласт- С» +
«Остеодент»+прп+мемрана прп. Лоскут мобилизирован, уложен на место.
Швы «Монамид». Повязка с хлоргексидином.
Дневник
Дата
Состояние больного
24.04.23 Жалобы: на дискомфорт при приеме
пищи и разговоре из-за частичного
отсутствия зубов на верхней и нижней
челюсти. Зубы удалены в связи с
осложненным кариесом.
Назначение
Амоксиклав по 500
мг 3 раза в день 5
дней
Ибупрофен форте по
400 мг при боли;
Цетрин по 10 мг 1
Проведено
хирургическое
лечение: раз в день 5 дней
«Дентальная
имплантация Транексам по 750 мг
11,16,17,34,36,37,44,46,47.ЗСЛ,НКР»
3 раза в день 2 дня
Кальцемин
по
1
таблетке 2 раза в
день 3 месяца.
Аквадетрим по 6000
тыс ЕД в день 3
месяца.
Дексаметазон по 2 мл
в/м 1 раз в день 3 дня
Ванночки
с
раствором
хлоргексидина 0,05%
- 5 дней.
После операции не
есть и не пить 2 часа.
Исключить
физические нагрузки,
перегревание,
переохлаждение
в
течение двух недель.
При возникновении
отека наносить на
кожу
мазь
«Тромблесс»
Явка 25.04.2023
25.04.23 Жалобы на припухлость и боли в области Явка 27.04.23
~ 17 ~
после операционной раны. Объективно:
температура 36,6, конфигурация лица
изменена за счёт отёка щечной области
справа и слева, кожа в цвете не изменена,
регионарные
лимфоузлы
не
пальпируются. Открывание рта свободно.
В полости рта: рана чистая, швы
состоятельные.
Отделяемого
нет.
Слизистая
оболочка
умеренно
гиперемирована,
болезненна
при
пальпации.
Диагноз: частичное отсутствие зубов
К08.1.
Лечение: под аппликационной анастезией
sol. Lidocaini 10%, антисептическое
обработка раны. Повязка c «Асепта».
Оптодан 9.
27.04.23 Жалоб особых нет.
Явка 04.05.23
Объективно: отёка мягких тканей лица
нет, пальпация болезненна. кожа в цвете
не изменена, регионарные лимфоузлы не
пальпируются. Открывание рта свободно.
В полости рта: рана чистая, швы
состоятельные.
Отделяемого
нет.
Слизистая
оболочка
умеренно
гиперемирована, слегка болезненна при
пальпации.
Диагноз: частичное отсутствие зубов
К08.1.
Лечение: под аппликационной анастезией
sol. Lidocaini 10%, антисептическое
обработка раны. Повязка c «Асепта».
Оптодан 9.
04.05.23 Жалоб особых нет.
Контольный осмотр
Объективно: конфигурация лица не через месяц
изменена. кожа в цвете не изменена,
регионарные
лимфоузлы
не
пальпируются. Открывание рта свободно.
В полости рта: рана чистая, швы
состоятельные.
Отделяемого
нет.
Слизистая оболочка умеренно увлажнена,
бледно-розовая,
безболезненна
при
пальпации.
Диагноз: частичное отсутствие зубов
~ 18 ~
К08.1.
Лечение: под аппликационной анастезией
sol. Lidocaini 10%, антисептическое
обработка раны. Повязка c «Асепта».
Оптодан 12.
16.05.23 Жалоб особых нет.
Контольный осмотр
Объективно: конфигурация лица не через месяц
изменена. кожа в цвете не изменена,
регионарные
лимфоузлы
не
пальпируются.
Открывание
рта
ограничено. В полости рта: раны зажили.
Слизистая оболочка умеренно увлажнена,
бледно-розовая,
безболезненна
при
пальпации.
Диагноз: частичное отсутствие зубов
К08.1.
13.06.23 Жалоб нет.
Открытие
Объективно: конфигурация лица не имплантатов
изменена. кожа в цвете не изменена, октябре 2023 г
регионарные
лимфоузлы
не
пальпируются.
Открывание
рта
ограничено. В полости рта: раны зажили.
Слизистая оболочка умеренно увлажнена,
бледно-розовая,
безболезненна
при
пальпации.
Диагноз: частичное отсутствие зубов
К08.1.
в
05.10.23 Жалоб нет.
Осмотр
через
2
Объективно: конфигурация лица не недели, направлен к
изменена. кожа в цвете не изменена, ортопед
регионарные
лимфоузлы
не
пальпируются.
Открывание
рта
ограничено. В полости рта: раны зажили.
Слизистая оболочка умеренно увлажнена,
бледно-розовая,
безболезненна
при
пальпации.
Диагноз: частичное отсутствие зубов
К08.1.
Под
аппликационной
анестезией
sol.Lidocaini 10% и инфильтрационной
анестезией sol. Ubistesini 1.7 ml №4
рассечены
ткани
в
области
~ 19 ~
11,16,17,34,36,37,44,46,47. Винт заглушка
имплантата 11 частично закрт костной
тканью. Проведена компактотеотомия в
области 11 с помощью бормашины.
Удалены винты заглушки. Установлены
формирователи десны. Наложены швы
«Кетгут»,
антисептическая обработка.
Повязка с «Асепта».
ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ЛЕЧЕНИЯ
1. Ортопедическое лечение: получение оттисков для изготовления
индивидуальной ложки и рабочих моделей.
2. Следующее посещение. Удалены формирователи десны с имплантатов,
установленных в области отсутствующих зубов, прикручены оттискные
трансферы для прямого получения оттисков, произведено их шинирование
слепочным материалом. Припасовывание индивидуальной оттискной ложки
на верхнюю и нижнюю челюсти, получен рабочие оттиски с верхней и
нижней челюсти. Установлены формирователи десны.
3. Следующее посещение. Удалены формирователи десны с имплантатов,
установленных в области отсутствующих зубов, зафиксированы абатменты,
шахты винтов закрыты гуттаперчей, припасовывание (краевое прилегание,
отсутствие зазоров, степень погружения края коронки в десневую щель,
апроксимальные и окклюзионные контакты), коррекция и фиксация
металлокерамических коронок и мостов.
Прогноз данного заболевания
При выполнении рекомендации врача, прогноз для здоровья, жизни и труда
благоприятный,
Осложнения при курации данного пациента отсутствуют.
Вероятные осложнения:
1. Одонтогенный медиастинит.
2. Тромбофлебит вен лица.
3. Тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки.
4. Менингоэнцефалит.
5. Абсцесс и флегмона.
6. Периостит.
7. Сепсис.
8. Остеомиелит.
Эпикриз
Пациент: Леденева Вера Владимировна
Дата рождения: 12.07.1960 г. Возраст: 63 года, пол: ж
~ 20 ~
Основной диагноз: К08.1 Частичное отсутствие зубов.
Проведенные лабораторные исследования:
ОАК - (Лейкоциты-5,4, Эритроциты-4,92, Гемоглобин-152, Тромбоциты-192,
СОЭ – 4 мм/ч).
ОАМ - (прозрачная, желтая, эп. плоск. – 0-1в п/зр., лейк. 1-2 в п/зр., глю. не
обнаружено, белок - отр., уд. вес – 1,037, рН – 5,0.)
Проведенное лечение:
Проведено
хирургическое
лечение:
«Дентальная
имплантация
11,16,17,34,36,37,44,46,47.ЗСЛ,НКР»
Назначено:
Амоксиклав по 500 мг 3 раза в день 5 дней
Ибупрофен форте по 400 мг при боли;
Цетрин по 10 мг 1 раз в день 5 дней
Транексам по 750 мг 3 раза в день 2 дня
Кальцемин по 1 таблетке 2 раза в день 3 месяца.
Аквадетрим по 6000 тыс ЕД в день 3 месяца.
Дексаметазон по 2 мл в/м 1 раз в день 3 дня
Ванночки с раствором хлоргексидина 0,05% - 5 дней.
После операции не есть и не пить 2 часа. Исключить физические нагрузки,
перегревание, переохлаждение в течение двух недель. При возникновении
отека наносить на кожу мазь «Тромблесс»
под аппликационной анастезией sol. Lidocaini 10%, антисептическое
обработка раны. Повязка c «Асепта». Оптодан 9. Контрольные осмотры.
Под аппликационной анестезией sol.Lidocaini 10% и инфильтрационной
анестезией sol. Ubistesini 1.7 ml №4 рассечены ткани в области
11,16,17,34,36,37,44,46,47. Винт заглушка имплантата 11 частично закрт
костной тканью. Проведена компактотеотомия в области 11 с помощью
бормашины. Удалены винты заглушки. Установлены формирователи десны.
Наложены швы «Кетгут», антисептическая обработка. Повязка с «Асепта».
Проводилось лечение:
Хирургическое:24.04.23.
«Дентальная
имплантация
11,16,17,34,36,37,44,46,47.ЗСЛ,НКР. »
Под инфильтрационной анестезией sol.Orablock 1,8 ml №2, сделан разрез по
альвеолярному гребню в области 11,16,17, отслоен слизисто-надкостничный
лоскут. Проведена остеотомия 11,16,17. Антисептическая обработка. Дном
лунки в области 16 является слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи. В
~ 21 ~
области 16 проведен закрытый синуслифтинг. Установлены имплантаты
«NDI» 11,16,17 – 3,6×13,0, 4,6х8,0, 5,0х8,0 мм. В области 11 имплантат
оголен с буккальной поверхности за счет тонкой кости. В области 11
фиксирован «Лиопласт- С» + «Остеодент»+прп+мемрана прп. Лоскут
мобилизирован, уложен на место. Швы «Монамид».
Под торусальной и инфильтрационной анестезией sol.Orablock 1,8 ml №3,
сделан разрез по альвеолярному гребню в области 34-37 и вертикальный в
области 33, отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Остеотомия 34,36,37.
Антисептическая обработка. Установлены имплантаты «NDI» 34,36,37 –
4,0×10,0, 4,6х10,0, 5,0х8,0 мм. В области 34,36 тонкая кость. В области 34, 36
фиксирован «Лиопласт- С» + «Остеодент»+прп+мемрана прп. Лоскут
мобилизирован, уложен на место. Швы «Монамид».
Под торусальной и инфильтрационной анестезией sol.Orablock 1,8 ml №2,
сделан разрез по альвеолярному гребню в области 44-47 и отслоен слизистонадкостничный лоскут. Остеотомия 44,46,47. Антисептическая обработка.
Установлены имплантаты «NDI» 44,46,47 – 4,0×11,5, 4,6х10,0, 4,6х10,0 мм. В
области 44,46 тонкая кость. В области 44, 46 фиксирован «Лиопласт- С» +
«Остеодент»+прп+мемрана прп. Лоскут мобилизирован, уложен на место.
Швы «Монамид». Повязка с хлоргексидином.
Под аппликационной анастезией sol. Lidocaini 10%, антисептическое
обработка раны. Повязка c «Асепта». Оптодан 9. Контрольные осмотры.
Под аппликационной анестезией sol.Lidocaini 10% и инфильтрационной
анестезией sol. Ubistesini 1.7 ml №4 рассечены ткани в области
11,16,17,34,36,37,44,46,47. Винт заглушка имплантата 11 частично закрт
костной тканью. Проведена компактотеотомия в области 11 с помощью
бормашины. Удалены винты заглушки. Установлены формирователи десны.
Наложены швы «Кетгут», антисептическая обработка. Повязка с «Асепта».
Список используемой литературы
1) Робустова Т. Г. Имплантация зубов. Хирургические аспекты. М. –
Медицина, 2003
2) Дентальная имплантация: национальное рук-во / Под ред. А.А. Кулакова.
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 400 с.
3) Матчин А.А., Барков В.Н. Схема клинической истории болезни
стоматологического больного – Оренбург,2009 с.183.
4) Хирургическая
стоматология
и
челюстно-лицевая
хирургия.
Национальное руководство / Подред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой,
~ 22 ~
А.И. Неробеева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 928 с. - (Серия
"Национальные руководства").
~ 23 ~