Тема: Оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта. Кишечный шов. Операции на желудке. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТЕНКИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА 1. Футлярное строение Анатомически 4 оболочки - слизистая , подслизистая, мышечная, серозная Практически - 2 циркулярных футляра - наружный - серозно-мышечный (мышечноадвентициальный) - внутренний - слизисто-подслизистый Рыхлая связь между футлярами. 2. Биологическая роль оболочек кишки (биологическое обоснование кишечного шва) - серозная оболочка - склеивание в течение нескольких часов после операции (герметичность кишечного анастомоза) - подслизистая оболочка - прочная в механическом отношении (механическая прочность кишечного анастомоза) - слизистая оболочка - плохо переносит механическую травму, легко некротизируется пищевод желудок кишка АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТЕНКИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА 1. Футлярное строение Анатомически 4 оболочки - слизистая , подслизистая, мышечная, серозная Практически - 2 циркулярных футляра - наружный - серозно-мышечный (мышечноадвентициальный) - внутренний - слизисто-подслизистый Рыхлая связь между футлярами. 2. Биологическая роль оболочек кишки (биологическое обоснование кишечного шва) - серозная оболочка - склеивание в течение нескольких часов после операции (герметичность кишечного анастомоза) - подслизистая оболочка - прочная в механическом отношении (механическая прочность кишечного анастомоза) - слизистая оболочка - плохо переносит механическую травму, легко некротизируется АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТЕНКИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА 3. Прорезывание швов Швы, наложенные на стенку пищеварительного тракта, могут прорезываться в его просвет (миграция шовной нити). Частота и сроки прорезывания шовной нити зависят - от слоя кишечной стенки, на который наложен шов: - слизистая оболочка - быстрее и чаще; - подслизистая - более замедленно; - серозно-мышечная - сроки колеблются в широких пределах (может отсутствовать). «Чем ближе к просвету кишки расположена шовная нить, тем чаще и закономернее происходит ее отторжение (прорезывание)» - от органа, на который наложен шов - толстая кишка - выражено наиболее отчетливо - желудок - менее отчетливо - пищевод и тонкая кишка - промежуточное положение 1 ВИДЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ШВОВ Прорезывание кишечных швов - механическое прорезывание шовной нити (при сильном затягивании шва, натяжение краев соустья и др.); - вовлечение швов в зону циркулярного некроза и прорезывание швов вместе с отторгающимися некротическими тканями; - прорезывание швов в результате местной реакции окружающих нить тканей (циркулярная лигатура, суживающая частично кишку, через 3-4 недели отторгается в просвет кишки). Сквозной непрерывны шов (4сутки после операции) Некроз и отторжение слизистой (6сутки после операции) Шов Альберта (15сутки после операции) КИШЕЧНЫЙ ШОВ Все виды швов, применяемые при операциях на органах пищеварительного тракта (пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишках) ТРЕБОВАНИЯ К КИШЕЧНОМУ ШВУ 1. Герметичность анастомоза (серозная оболочка) 2. Механическая прочность шва (подслизистая оболочка) 3. Предупреждение сужения просвета органа в месте наложения шва 4. Обеспечение надежного гемостаза (подслизистая оболочка) Сквозной шов 30 сутки после операции (препарат) (схема) КИШЕЧНЫЙ ШОВ (ВИДЫ) • Ручной шов • Механический шов РУЧНОЙ ШОВ по технике проведения нити краевой шов серо-серозный шов Краевой шов - нить проходит через края оболочек кишки, обеспечивая их прочное сопоставление друг с другом и остановку кровотечения из сосудов подслизистой оболочки (гемостаз) - сквозной шов - серозно-мышечно-подслизистый - шов Пирогова Н.И. - шов Кирпатовского И.Д. (подслизистый) Серо-серозный шов (Lambert) - нить проходит через серозную оболочку (с захватом мышечной, а иногда подслизистой оболочек) - вкол и выкол иглы у каждого из сшиваемых краев кишечной раны производится на серозной оболочке, отступя от края. Обеспечивают герметичность органа за счет максимально широкого соприкосновения серозных поверхностей сшиваемых его участков. КИШЕЧНЫЙ ШОВ (ВИДЫ) • Ручной шов • Механический шов РУЧНОЙ ШОВ по технике проведения нити: Серозно-мышечноподслизистый шов Кишечный шов Кирпатовского И.Д. краевой шов серо-серозный шов Краевой шов - нить проходит через края оболочек кишки, обеспечивая их прочное сопоставление друг с другом и остановку кровотечения из сосудов подслизистой оболочки (гемостаз) - сквозной шов - серозно-мышечно-подслизистый - шов Пирогова Н.И., шов Кирпатовского И.Д. Серо-серозный шов (Lambert) - нить проходит через серозную оболочку (с захватом мышечной, а иногда подслизистой оболочек) - вкол и выкол иглы у каждого из сшиваемых краев производится на серозной оболочке, отступя от края. Обеспечивают герметичность органа за счет максимально широкого соприкосновения серозных поверхностей сшиваемых его участков. 2 КИШЕЧНЫЙ ШОВ (ВИДЫ) Серо-серозный шов Ламбера (Lambert) Недостатки шва Ламбера 1. непрочный шов; 2. не обеспечивает гемостаз – не останавливает кровотечение из сосудов стенки кишки; 3. не обеспечивает сопоставления других оболочек кишки (сравнительно грубый рубец на месте анастомоза) РУЧНОЙ ШОВ по числу рядов накладываемых швов Однорядный Многорядный Двухрядный Шов Альберта - наиболее распространенный: - первый ряд - сквозной краевой шов; - второй ряд - серо-серозный Варианты: шов Черни, шов Вельфера Трехрядный - первый ряд - сквозной краевой шов; - второй и третий ряд - серо-серозный шов Варианты: -первый ряд - краевой шов слизистой оболочки; -второй ряд - краевой серозно-мышечно-подслизистый шов; -третий ряд - серо-серозный шов КИШЕЧНЫЙ ШОВ (ВИДЫ) Аппараты для наложения анастомозов МЕХАНИЧЕСКИЙ ШОВ • Односкрепочные аппараты - щипцы-зажимы, позволяющие соединять сопоставленные края кишки последовательным прошиванием отдельными танталовыми скрепками; • Аппараты для одновременного наложения одного ряда (краевого) или двух рядов (краевого и серо-серозного) швов; • НЖКА - аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза; • УКЖ - аппарат для ушивания культи желудка; • СК-60, СЖК-60 -аппарат для наложения межкишечных и желудочно-кишечных анастомозов; • Сшивающие инструменты в лапароскопической хирургии при выполнении видеоэндохирургических операций (аппликаторы, клиперы, степлеры и др.) Преимущества механического шва - упрощение операции; - асептичность; - минимальная травматизация; - хорошая адаптация и тесное соприкосновение сшиваемых органов; - не суживает просвета сшиваемых органов желудочно-кишечных (НЖКА) межкишечных МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА КИШЕЧНОГО ШВА Основана на изучении и признании футлярного строения органов желудочнокишечного тракта - Оптическое увеличение делает футляры легко различимыми; - Использование микрохирургических инструментов, атравматических игл позволяет: • производить точное сопоставление соединяемых концов каждого из футляров в отдельности • выполнить наложение швов с минимальной травматизацией тканей и их сосудистой сети - Микрохирургическая техника обеспечивает: • оптимальную адаптацию однородных тканей • хороший гемостаз • герметичность линии швов • формирование «нежного» рубца и заживление раны первичным натяжением Виды кишечных анастомозов По технике наложения Конец в конец Конец в бок Бок в бок В зависимости от соединяемых органов Желудочно - кишечные Пищеводно - кишечные Межкишечные 3 ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛУДКЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛУДКЕ Гастростомия Гастротомия - рассечение стенки желудка Гастростомия - наложение свища • временный свищ - первый этап операции на пищеводе (способ Витцеля, Штамм-Кадера) • постоянный свищ - при невозможности реконструкции пищевода или неоперабельных его опухолях (способ Топровера) Гастроэнтеростомия - наложение желудочно-кишечных анастомозов • передний впередиободочно-кишечный • задний позадиободочно-кишечный Резекция желудка - частичное удаление желудка Гастрэктомия - полное удаление желудка Ваготомия - рассечение блуждающего нерва (вагусная депервация) с дренирующими операциями: - стволовая (тотальная); - селективная - изолированная денервация желудка; - селективная проксимальная (СПВ) - пересечение ветвей n. vagus, идущих только к кислотно-продуцирующей зоне желудка (тело и дно): ~ в толще малого сальника; ~ в толще стенки желудка ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛУДКЕ Гастротомия - рассечение стенки желудка Гастростомия - наложение свища • временный свищ - первый этап операции на пищеводе (способ Витцеля, Штамм-Кадера) • постоянный свищ - при невозможности реконструкции пищевода или неоперабельных его опухолях (способ Топровера) Гастроэнтеростомия - наложение желудочно-кишечных соустий • передний впередиободочно-кишечный • задний позадиободочно-кишечный гастроэнтероанастомозы Резекция желудка - частичное удаление желудка Гастрэктомия - полное удаление желудка Ваготомия - рассечение блуждающего нерва (вагусная депервация) с дренирующими операциями: - стволовая (тотальная); - селективная - изолированная денервация желудка; - селективная проксимальная (СПВ) - пересечение ветвей n. vagus, идущих только к кислотно-продуцирующей зоне желудка (тело и дно): ~ в толще малого сальника ~ в толще стенки желудка по Витцелю по Топроверу Гастроэнтеростомия задний позадиободочно-кишечный анастомоз передний впередиободочно-кишечный анастомоз 4 ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛУДКЕ ВИДЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА по методу восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта Гастротомия - рассечение стенки желудка Гастростомия - наложение свища • временный свищ - первый этап операции на пищеводе (способ Витцеля, Штамм-Кадера) • постоянный свищ - при невозможности реконструкции пищевода или неоперабельных его опухолях (способ Топровера) Гастроэнтеростомия - наложение желудочно-кишечных соустий • передний впередиободочно-кишечный • задний позадиободочно-кишечный гастроэнтероанастомозы Резекция желудка - частичное удаление желудка Гастрэктомия - полное удаление желудка Ваготомия - рассечение блуждающего нерва (вагусная депервация) с дренирующими операциями: - стволовая (тотальная); - селективная - изолированная денервация желудка; - селективная проксимальная (СПВ) - пересечение ветвей n. vagus, идущих только к кислотно-продуцирующей зоне желудка (тело и дно): ~ в толще малого сальника ~ в толще стенки желудка 1.по Бильрот I - анастомоз конец в конец между желудком и двенадцатиперстной кишкой; 2.по Бильрот II - просвет желудка и двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Анастомоз бок в бок между желудком и тощей кишкой (передний гастроэнтероанастомоз) 3.по Полиа - Райхель - просвет двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Анастомоз конец в бок между всей культей желудка и тощей кишкой 4.по Гофмейстер - Финстереру - просвет двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Просвет желудка ушивается частично. Анастомоз конец в бок между частично ушитой культей желудка и тощей кишкой 5.по Куприянову - Захарову - анастомоз культи желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью вставки из сегмента тонкой кишки на брыжейке 6.по Ру – анастомоз конец в конец между частично ушитой культей желудка и тощей кишкой с энтероэнтероанастомозом Резекция желудка по методу Бильрот 1 ВИДЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА по методу восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта схема операции Резекция желудка по методу Бильрот II (схема операции) 1.по Бильрот I - анастомоз конец в конец между желудком и двенадцатиперстной кишкой; 2.по Бильрот II - просвет желудка и двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Анастомоз бок в бок между желудком и тощей кишкой (передний гастроэнтероанастомоз) 3.по Полиа - Райхель - просвет двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Анастомоз конец в бок между всей культей желудка и тощей кишкой 4.по Гофмейстер - Финстереру - просвет двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Просвет желудка ушивается частично. Анастомоз конец в бок между частично ушитой культей желудка и тощей кишкой 5.по Куприянову - Захарову - анастомоз культи желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью вставки из сегмента тонкой кишки на брыжейке 6.по Ру – анастомоз конец в конец между частично ушитой культей желудка и тощей кишкой с энтероэнтероанастомозом ВИДЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА по методу восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта 1.по Бильрот I - анастомоз конец в конец между желудком и двенадцатиперстной кишкой; 2.по Бильрот II - просвет желудка и двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Анастомоз бок в бок между желудком и тощей кишкой (передний гастроэнтероанастомоз) 3.по Полиа - Райхель - просвет двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Анастомоз конец в бок между всей культей желудка и тощей кишкой 4.по Гофмейстер - Финстереру - просвет двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Просвет желудка ушивается частично. Анастомоз конец в бок между частично ушитой культей желудка и тощей кишкой 5.по Куприянову - Захарову - анастомоз культи желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью вставки из сегмента тонкой кишки на брыжейке 6.по Ру – анастомоз конец в конец между частично ушитой культей желудка и тощей кишкой с энтероэнтероанастомозом 5 Резекция желудка по методу ГофмейстераФинстерера (схема операции) Мобилизация удаляемой части желудка Пересечение двенадцатиперстной кишки РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ГОФМЕЙСТЕРУФИНСТЕРЕРУ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Лапаротомия (верхняя срединная) 2. Мобилизация удаляемой части желудка 3. Пересечение двенадцатиперстной кишки и ушивание ее просвета 4. Резекция желудка и частичное ушивание его просвета в области малой кривизны 5. Формирование желудочно-кишечного анастомоза по типу конец в бок (конец желудка в бок кишки) 6. Создание «шпоры» у верхнего края анастомоза путем подшивания приводящего конца тонкой кишки к ушитой части просвета желудка 7. Фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ободочной кишки 8. Ушивание разреза передней брюшной стенки РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА по ГОФМЕЙСТЕРУ-ФИНСТЕРЕРУ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Лапаротомия (верхняя срединная) 2. Мобилизация удаляемой части желудка 3. Пересечение двенадцатиперстной кишки и ушивание ее просвета 4. Резекция желудка и частичное ушивание его просвета в области малой кривизны 5. Формирование желудочно-кишечного анастомоза по типу конец в бок (конец желудка в бок кишки) 6. Создание «шпоры» у верхнего края анастомоза путем подшивания приводящего конца тонкой кишки к ушитой части просвета желудка 7. Фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ободочной кишки 8. Ушивание разреза передней брюшной стенки РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА Ушивание просвета двенадцатиперстной кишки по Гофмейстер-Финстереру (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Лапаротомия (верхняя срединная) 2. Мобилизация удаляемой части желудка 3. Пересечение двенадцатиперстной кишки и ушивание ее просвета 4. Резекция желудка и частичное ушивание его просвета в области малой кривизны 5. Формирование желудочно-кишечного анастомоза по типу конец в бок (конец желудка в бок кишки) 6. Создание «шпоры» у верхнего края анастомоза путем подшивания приводящего конца тонкой кишки к ушитой части просвета желудка 7. Фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ободочной кишки 8. Ушивание разреза передней брюшной стенки 6 РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА Резекция желудка по Гофмейстер-Финстереру (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) Частичное ушивание просвета желудка Формирование желудочно-кишечного анастомоза 1. Лапаротомия (верхняя срединная) 2. Мобилизация удаляемой части желудка 3. Пересечение двенадцатиперстной кишки и ушивание ее просвета 4. Резекция желудка и частичное ушивание его просвета в области малой кривизны 5. Формирование желудочно-кишечного анастомоза по типу конец в бок (конец желудка в бок кишки) 6. Создание «шпоры» у верхнего края анастомоза путем подшивания приводящего конца тонкой кишки к ушитой части просвета желудка 7. Фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ободочной кишки 8. Ушивание разреза передней брюшной стенки РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА по Гофмейстер-Финстереру (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) Создание «шпоры» Фиксация желудочно-кишечного анастомоза в «окне» брыжейки поперечной ободочной кишки 1. Лапаротомия (верхняя срединная) 2. Мобилизация удаляемой части желудка 3. Пересечение двенадцатиперстной кишки и ушивание ее просвета 4. Резекция желудка и частичное ушивание его просвета в области малой кривизны 5. Формирование желудочно-кишечного анастомоза по типу конец в бок (конец желудка в бок кишки) 6. Создание «шпоры» у верхнего края анастомоза путем подшивания приводящего конца тонкой кишки к ушитой части просвета желудка 7. Фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ободочной кишки 8. Ушивание разреза передней брюшной стенки ВИДЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА по методу восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта 1.по Бильрот I - анастомоз конец в конец между желудком и двенадцатиперстной кишкой; 2.по Бильрот II - просвет желудка и двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Анастомоз бок в бок между желудком и тощей кишкой (передний гастроэнтероанастомоз) 3.по Полиа - Райхель - просвет двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Анастомоз конец в бок между всей культей желудка и тощей кишкой 4.по Гофмейстер - Финстереру - просвет двенадцатиперстной кишки закрывается наглухо. Просвет желудка ушивается частично. Анастомоз конец в бок между частично ушитой культей желудка и тощей кишкой 5.по Куприянову - Захарову - анастомоз культи желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью вставки из сегмента тонкой кишки на брыжейке 6.по Ру – анастомоз конец в конец между частично ушитой культей желудка и тощей кишкой и энтероэнтероанастомоз конец в бок 7 ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛУДКЕ Резекция желудка по методу Ру Гастротомия - рассечение стенки желудка Гастростомия - наложение свища • временный свищ - первый этап операции на пищеводе (способ Витцеля, Штамм-Кадера) • постоянный свищ - при невозможности реконструкции пищевода или неоперабельных его опухолях (способ Топровера) Гастроэнтеростомия - наложение желудочно-кишечных соустий • передний впередиободочно-кишечный • задний позадиободочно-кишечный гастроэнтероанастомозы Резекция желудка - частичное удаление желудка Гастрэктомия - полное удаление желудка Ваготомия - рассечение блуждающего нерва (вагусная денервация) с дренирующими операциями: - стволовая (тотальная); - селективная - изолированная денервация желудка; - селективная проксимальная (СПВ) - пересечение ветвей n. vagus, идущих только к кислотно-продуцирующей зоне желудка (тело и дно): ~ в толще малого сальника ~ в толще стенки желудка Стволовая ваготомия Селективная проксимальная ваготомия ТРЕБОВАНИЯ К ВАГОТОМИИ 1. 2. 3. Точное знание вариантов ветвления n. vagus Тщательное выполнение технических приемов Денервация антрального отдела желудка для исключения продукции гастрина Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорического отдела Ваготомия должна обязательно дополняться дренирующими операциями для обеспечения свободного пассажа пищи из желудка в duodenum (стволовая, селективная, СПВ – не всегда) • пилоропластика – продольное рассечение pylorus и ушивание раны в поперечном направлении (по Гейнеке-Микуличу) • гастродуоденостомия – между пилорическим отделом желудка и начальным отделом duodenum (по Финнею, по Джабулею) Пилоропластика по Финнею по Гейнеке-Микуличу по Джабулею 8 Зашивание перфоративного отверстия ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА Перфорация язвы: Типичная (в свободную брюшную полость) Атипичная (в сращения, спайки, сальниковую сумку) Прикрытая (прикрыта стенкой расположенного рядом органа) Виды оперативных вмешательств: Зашивание перфоративного отверстия Иссечение язвы Иссечение язвы и ваготомия Резекция желудка ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА Перфорация язвы: Типичная (в свободную брюшную полость) Атипичная (в сращения, спайки, сальниковую сумку) Прикрытая (прикрыта стенкой расположенного рядом органа) Виды оперативных вмешательств: Зашивание перфоративного отверстия Иссечение язвы Иссечение язвы и ваготомия Резекция желудка Иссечение язвы Иссечение язвы и пилоропластика 9
