Министерство образования и науки РФ ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения РФ Кафедра офтальмологии с курсом ДПО КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Эндокринная офтальмопатия. Отечный экзофтальм легкой степени тяжести. Неактивная фаза. Стадия компенсации. Преподаватель: к.м.н. Лебедев В.И. Куратор: Абдулмуслимова Х.С. ЛД2012 Барнаул, 2024 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ФИО: ХХХ Дата рождения: 09.09.1980 г. (44 года) Место работы: пенсионерка ЖАЛОБЫ Основные жалобы: пациентка предъявляет жалобы на явное увеличение выстояния глаз, непостоянную диплопию (в основном, утром, после сна),чувство «засоренности», «сухости», слезотечение и светобоязнь, отек век, максимальный – утром, в течение дня - уменьшается. Дополнительные жалобы: повышенная потливость, чувство жара, раздражительность, плаксивость, нарушение сна. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ В анамнезе у пациентки имеется диагноз диффузный токсический зоб II степени, наблюдается у эндокринолога. С этим диагнозом и связывает жалобы. Первые симптомы пациентка начала замечать 2 недели назад: сначала появилось чувство сухости обеих глаз, затем слезотечение и светобоязнь, позже начала замечать незначительное выстояние глазных яблок, отек век преимущественно в утренние часы. С этими жалобами обратилась к эндокринологу по м/ж, который направил пациентку к офтальмологу. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Социально-бытовые условия жизни хорошие. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 11 лет; Вредные привычки: нет. Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарственная непереносимость: нет. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными и высоколихорадящими больными не была. Трансфузионный анамнез: трансфузий крови не было, трансфузии растворов и инъекции переносит нормально. Оперативные вмешательства: в 2020 г. операция по удалению кисты молочной железы; Сопутствующие заболевания: диффузный токсический зоб II степени. ОБЩИЙ СТАТУС Общее состояние больной: удовлетворительное. Сознание: ясное. Поведение больной: адекватное. Температура тела 37,1 гр. Телосложение: правильное. Конституция: гиперстеник. Рост 160 см, вес 51 кг ИМТ=20.0. Мышцы развиты равномерно, тонус и сила мышц сохранены. Болезненность при пальпации и движении не обнаружено. Лимфоузлы не пальпируются. Состояние других органов и систем: Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 раз в минуту. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 82 уд/мин. АД=130\80 мм.рт.ст. на обеих руках. Эндокринная система: шея асимметрична, при пальпации щитовидной железы определяется подвижное образование в правой доле мягкой консистенции, подвижное. Status ophthalmicus: ПРАВЫЙ ГЛАЗ VISUS = 1,0 Д Периметрия (п. Фестера, объект белый, 0,5см): кверху 55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу кнаружи 90°, книзу 70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°. Внутриглазное давление: 21,0 мм.рт.ст. Угол косоглазия по Гиршбергу = 0 градусов. Движения глаз: не ограничены, но пациентка испытывает незначительный дискомфорт при отведении глаз в стороны (право и лево). Конвергенция: несколько ослаблена Скиаскопия: Рефракция эмметропическая +1,0D +1,0D Кожа век нормальной окраски. Увеличение глазной щели, глазная щель распахнута, положительный симптом Дальримпля (расширение глазное щели с появлением белой полоски склеры между радужкой и верхним веком) . Положение век неправильное, ретракция верхнего века 1 мм, смыкание полное. Положительный симптом экзофтальма (широкая глазная щель, глазное яблоко несколько выстоит из глазницы). Ресничный край не изменен. Рост ресниц правильный. Выводные протоки мейбомиевых желез соответствуют норме. Форма глазной щели правильная, размер увеличен. Слезные точки расположены правильно. Выделения при пальпации слезного мешка: отсутствуют. Положительный симптом Грефе (при отклонении глазного яблока вниз видна белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой), положительный симптом Кохера (при взгляде вверх видна белая полоска склеры между краем нижнего века и радужной оболочкой) Конъюнктива розовая, поверхность неровная, несколько отечна, блестящая, увлажненная. Отделяемого нет. Роговица нормального размера, прозрачная, сферичная. Врастание сосудов отсутствует. Чувствительность роговицы сохранена. Передняя камера средней глубины, равномерная. Влага передней камеры прозрачная. Радужная оболочка имеет четкий рисунок, пигментный край сохранен, ширина зрачкового пояса 1,5 мм, нормальной толщины. Зрачок правильной круглой формы, 3 мм, симметричный, четкий. Реакция зрачка на свет живая. Хрусталик обычной формы и величины, прозрачный, положение правильное. Патологическая подвижность отсутствует. Стекловидное тело прозрачное. Без грубых структурных изменений. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие. Макулярная область имеет форму горизонтально расположенного овала. Очаговые изменения отсутствуют. На периферии сетчатки без особенностей. Артерии не изменены, вены не изменены. ЛЕВЫЙ ГЛАЗ VISUS = 1,0 Д Периметрия (п. Фестера, объект белый, 0,5см): кверху 55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу кнаружи 90°, книзу 70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°. Внутриглазное давление: 22,0 мм.рт.ст. Угол косоглазия по Гиршбергу = 0 градусов. Движения глаз: не ограничены, но пациентка испытывает незначительный дискомфорт при отведении глаз в стороны (право и лево). Конвергенция: несколько ослаблена Скиаскопия: Рефракция эмметропическая +1,0D +1,0D Кожа век нормальной окраски. Увеличение глазной щели, глазная щель распахнута, положительный симптом Дальримпля. Положение век неправильное, ретракция верхнего века 1,5 мм, смыкание полное. Положительный симптом экзофтальма (широкая глазная щель, глазное яблоко несколько выстоит из глазницы). Ресничный край не изменен. Рост ресниц правильный. Выводные протоки мейбомиевых желез соответствуют норме. Форма глазной щели правильная, размер увеличен. Слезные точки расположены правильно. Выделения при пальпации слезного мешка: отсутствуют. Положительный симптом Грефе (при отклонении глазного яблока вниз видна белая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой), положительный симптом Кохера (при взгляде вверх видна белая полоска склеры между краем нижнего века и радужной оболочкой) Конъюнктива розовая, поверхность неровная, несколько отечна, блестящая, увлажненная. Отделяемого нет. Роговица нормального размера, прозрачная, сферичная. Врастание сосудов отсутствует. Чувствительность роговицы сохранена. Передняя камера средней глубины, равномерная. Влага передней камеры прозрачная. Радужная оболочка имеет четкий рисунок, пигментный край сохранен, ширина зрачкового пояса 1,5 мм, нормальной толщины. Зрачок правильной круглой формы, 3 мм, симметричный, четкий. Реакция зрачка на свет живая. Хрусталик обычной формы и величины, прозрачный, положение правильное. Патологическая подвижность отсутствует. Стекловидное тело прозрачное. Без грубых структурных изменений. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие. Макулярная область имеет форму горизонтально расположенного овала. Очаговые изменения отсутствуют. На периферии сетчатки без особенностей. Артерии не изменены, вены не изменены. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагноз основного заболевания: Эндокринная офтальмопатия легкой степени в стадии компенсации? Диагноз сопутствующего заболевания: Диффузный токсический зоб II степени. Обоснование: Предварительный диагноз поставлен на основании: 1. Жалоб пациентки на увеличение выстояния глаз, непостоянную диплопию (в основном, утром, после сна), отек век, максимальный – утром, в течение дня - уменьшается. 2. Анамнеза заболевания: наличие в анамнезе гипертиреоза; 3. Объективного обследования: конвергенция ослаблена, дискомфорт при отведении глаз в стороны. При осмотре выявлены: положительные симптомы Грефе, Кохера, Дальримпля и экзофтальм, увеличение глазной щели, глазная щель распахнута, ретракция верхнего века справа 1 мм, слева 1,5мм, конъюнктива несколько отечна, поверхность неровная. Легкая степень течения поставлена на основании: ретракция верхнего века справа и слева меньше 2 мм, экзофтальм не превышает 3 мм, транзиторная диплопия. Компенсированная стадия поставлена на основании данных шкалы клинической активности- СAS: смыкание век полное, экзофтальм не превышает 24 мм, диплопия транзиторная, ограничение функций экстраокулярных мышц отсутствует, ВГД в норме, чувствительность роговицы сохранена, ДЗН без изменений, поля зрения и острота зрения в норме. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ КТ правой и левой орбиты в 3х проекциях (корональной, аксиальной, сагитальной) с денситометрией мягких тканей орбиты. УЗИ правой и левой орбиты. Экзофтальмометрия справа и слева. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. КТ правой орбиты в 3х проекциях (корональной, аксиальной, сагитальной) с денситометрией мягких тканей орбиты: Плотность ретробульбарной клетчатки в результате отека повышена до - 64 HU. Равномерное веретенообразное утолщение верхней, латеральной, нижней, медиальной прямых мышц глаза, контуры мышц нечеткие, структура неоднородна. КТ левой орбиты в 3х проекциях (корональной, аксиальной, сагитальной) с денситометрией мягких тканей орбиты: Плотность ретробульбарной клетчатки в результате отека повышена до 66 HU. Равномерное веретенообразное утолщение верхней, латеральной, нижней, медиальной прямых мышц глаза, контуры мышц нечеткие, структура неоднородна. 2. Ультразвуковая сканограмма правой и левой орбиты показала: расширение ретробульбарной клетчатки. 3. Экзофтальмометрия справа: 22 мм Экзофтальмометрия слева: 23 мм КЛИНИЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА Диагноз основного заболевания: Эндокринная офтальмопатия. Отечный экзофтальм легкой степени тяжести. Неактивная фаза. Стадия компенсации. Диагноз сопутствующего заболевания: Диффузный токсический зоб II степени. Диагноз поставлен на основании результатов дополнительных исследований: КТ левой и правой орбит в 3х проекциях с денситометрией мягких тканей орбит подтвердил наличие отека мягких тканей в ретробульбарном пространстве, равномерное утолщение всех прямых мышц с обеих сторон. УЗИ правой и левой орбит подтвердило расширение ретробульбарной клетчатки, что свидетельствует о наличии отека мягких тканей обеих орбит. Экзофтальмометрия: экзофтальм 22 мм справа и 23 мм слева, что превышает значение нормального выстояния глазных яблок на 2 мм и 3 мм соответственно, помимо этого, выявлена асимметрия экзофтальма, равная 1 мм. ЭОП неактивная на основании шкалы клинической активности – CAS – 1 балл. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1. Ретробульбарная опухоль. Экзофтальм наблюдается и при эндокринной офтальмопатии, и при ретробульбарных опухолях глазницы. При этом сопровождается диплопией и ограничением подвижности глаза, гиперемией и отеком век. В отличие от ЭОП чаще одностороннее поражение, имеет более медленное развитие. При ретробульбарной опухоли часто наблюдается смещение глазного яблока в сторону, что менее характерно для ЭОП. На ранних стадиях происходит резкое снижение остроты зрения, в то время как при ЭОП этот процесс наступает в течение времени при декомпенсации, на глазном дне – застойный диск зрительного нерва, иногда вторичная атрофия ЗН. Течение ЭОП предполагает эти симптомы при стадии декомпенсации. 2. Флегмона глазницы. Также наблюдается экзофтальм. Это заболевание возникает остро, в течение нескольких часов, сопровождается появлением сильной головной боли, болью за глазом, усиливающей при движении глазными яблоками, ознобом, высокой температурой тела. Глазная щель закрыта, сложно раскрыть ее даже при усилии, веки резко отечны, гиперемированы, зрение значительно снижается. Наблюдается наличие отделяемого гнойного характера. Процесс, как правило, односторонний. В отличие от флегмоны глазницы, ЭОП не возникает остро, не сопровождается указанной болью и симптомами воспаления, в ОАК нет признаков гнойного воспаления. Не несет инфекционного характера. 3. Тромбофлебит орбитальных вен. Также наблюдается экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока. Определяются тромбированные вены лица, застойная гиперемия кожи. Офтальмологически обнаруживается гиперемия ДЗН и кровоизлияния в сетчатку. Возможно появление гнойного отделяемое из глазницы. Для дифференциальной диагностики следует применять общие методы офтальмологического исследования: визометрию, периметрию, офтальмоскопию, биомикроскопию и др. Так же в установлении диагноза поможет дополнительное инструментальное исследование (УЗИ, КТ, МРТ) и лабораторное (ОАК, б/х анализ крови и др.). При постановке диагноза следует обратить внимание на анамнез заболевания. Эндокринная офтальмопатия носит, как правило, двухсторонний характер, в отличие от ретробульбарных опухолей и инфильтративных заболеваний глазницы. Для нее не характерны признаки острого воспаления (острое начало, воспалительные изменения в анализе крови, гнойное отделяемое из глазницы, повышение температуры тела до гектической). В анамнезе заболевания при ЭОП следует обратить внимание на патологию щитовидной железы, дисфункция которой вызывает данное заболевание. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ При легкой неактивной ЭОП показана выжидательно – наблюдательная тактика. Целесообразно проведение симптоматической терапии, которая включает в себя устранение синдрома сухого глаза, дегидратацию для устранения ретробульбарного отека. Rp. Sol . «Sisteyn» - 10,0 D.S. по 1 капле в каждый глаз 4-6 раза в сутки. РЕКОМЕНДАЦИИ Магнитотерапия на область орбит для снятия отека глазных мышц. Наблюдение у эндокринолога по м/ж, восстановление эутиреоидного состояния. Повторный осмотр через 2 - 3 месяца офтальмологом, после повторного клинического обследования устанавливается степень активности ЭОП для определения дальнейшей тактики ведения пациента. ПРОГНОЗ Прогноз благоприятный при установлении эутиреоидного состояния. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Офтальмология Учебник / Под ред. Е.И. Сидоренко. — 2-е изд., испр. — М. 091 ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 408 с. ил. Копаева, В. Г. Глазные болезни : учебник / Под ред. В. Г. Копаевой Москва : Медицина, 2008. - 560 с. (Учеб. лит. Для студентов мед. Вузов) - ISBN 5-225-04713-0. Клинические рекомендации. Эндокринная офтальмопатия при аутоиммунной патологии щитовидной железы у взрослых. Год утверждения 2017. https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniyameditsinskoy-pomoshchi/eop.pdf
