ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ • 1. Семиотика и методы диагностики хронического панкреатита • 2. Цели и принципы терапии хронического панкреатита • Хронический панкреатит — группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, воспалительной природы, характеризующихся болью в животе, развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков, замещением их соединительной (фиброзной) тканью и развитием вследствие этого экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 1. Стойкий круглосуточный абдоминальный болевой синдром. 2. Симптомы тошноты, рвоты 3. Астенический симптомокомплекс 4. Симптом болезненности при пальпации поджелудочной железы или в месте ее проекции 5. Изменение структуры органа при применении вспомогательных методов диагностики: - Трансабдоминальная УЗИ: - типичные симптомы (высокая специфичность) – кальцинаты, нерегулярность протоков, кисты; частые находки (высокая чувствительность) - негомогенность плотности поджелудочной железы - Компьютерная томография мультисрезовая с контрастированием органов брюшной полости - Эндосонография (ультразвуковое исследование с применением эндоскопического оборудования) 6. Синдром внешнесекреторной недостаточности 7. Синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы – панкреатогенный сахарный диабет = Сахарный диабет 3 типа (сахар крови, гликозилированный гемоглобин, уровень инсулина в сыворотке крови) 8. Гистологическое исследование ткани поджелудочной железы (тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ, интраоперационная) КТ и УЗИ: критерии Кэмбриджские хронического панкреатита (затрагивают паренхиму органа и протоковую систему) СОМНИТЕЛЬНЫЕ, ЛЕГКИЕ, УМЕРЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ - Расширение основного панкреатического протока - Увеличение размеров (до 2 норм) - Гетерогенность паренхимы - Небольшие кисты (до 10 мм) - Нерегулярность протоков - Фокальные признаки острого панкреатита - Усиление эхогенности стенки основного протока - Нерегулярность тела/головки органа ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ - Крупные кисты (более 10 мм) - Значительное изменение размеров - Интрадуктулярные дефекты или кальцинаты - Обструкция протоков, значительная нерегулярность структуры - Инвазия в соседние органы 1. СИМПТОМАТОЛОГИЯ: - Симптом выраженной стеатореи - Симптом потеря массы тела - Симптом диареи - Симптом метеоризма - Синдром диспепсии - Синдром нутритивной недостаточности: потеря в весе, гипотрофия мышц, остеопороз, признаки гиповитаминоза жирорастворимых витаминов; Лабораторные признаки: гипоальбуминемия, снижение в сыворотке крви уровня преальбумина, ретинолсвязанного протеина, трансферрина; 25OH-vitamin D, магния. 2. Дополнительные методы исследования: - Экскреция жира с калом суточная экскреция жира 15 г/день, - определение панкреатической эластазы в кале (со специфическими антителами), 1. Алкоголь можно рассматривать как подтвержденную причину развития хронического панкреатита. 2. Курение ускоряет прогрессирование хронического панкреатита, курящим пациентам следует настоятельно рекомендовать участвовать в программе отказа от курения. 3. Мутации - в гене SPINK1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина) предрасполагает к развитию идиопатического (спорадического) хронического панкреатита. - Мутация в гене CFTR представляет собой фактор риска возникновения хронического идиопатического панкреатита? - мутацию в гене PRSS1, с которой связано развитие наследственного панкреатита. Это особо актуально, если первичная манифестация заболевания в семье происходит в возрасте до 25 лет. ПРИЗНАКИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ 1.Доза алкоголя. 2. Стигмы употребления алкоголя: по «Сетке Lego» 3 признака – ожирение, артериальная гипертензия, нарушение ритма. [7 и более признаков свидетельствует в пользу регулярного употребления алкоголя]. 3. Опросник CAGE. ПОРЯДОК КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ I. Паспортная часть II. Жалобы III. Анамнез болезни IV. Анамнез жизни V. Status praesens communis (настоящее состояние) Общий осмотр Частный осмотр Объективное исследование систем органов: ДС, ССС, ЖКТ и др. VI. Данные лабораторных, инструментальных, других специальных методов исследования V. Обоснование ведущих симптомов/синдромов VI. Обоснование нозологической гипотезы ОБОСНОВАНИЕ ВЕДУЩИХ СИНДРОМОВ И НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ГИПОТЕЗЫ (1) На основании выявления у пациента: - Стойкого выраженного полностью некупирующегося абдоминального болевого симптома, - Выраженной болезненности при пальпации области поджелудочной железы (по Образцову Стражеско и в позициях по Гротту) Наличия структурных изменений со стороны поджелудочной железы при УЗИ органов брюшной полости и КТ (увеличение размеров органа, наличие кист размерами более 1 см, конкрементов в протоковой системе, деформации протоковой системы) Наличия синдрома мальнутриции: потеря массы тела на 15% за 3 месяца, диарея, наличия плохо смываемого «жирного» стула, снижение мышечной массы, определение пониженного уровня фекальной эластазы методом моноклональных антител В анамнезе около 8 лет хронический панкреатит с периодическими периодами обострений, в связи с чем госпитализирован в 2011, 2013, 2015 годах Злоупотребляет алкоголем (более 250 дринков в месяц со слов жены), сетка Lego 12 признаков, по шкале CAGE 4 положительных ответа, Злостный курильщик (ИКЧ 240 / «индекс пачки-лет» 32) ОБОСНОВАНИЕ ВЕДУЩИХ СИНДРОМОВ И НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ГИПОТЕЗЫ (2) Можно диагностировать Хронический панкреатит алкогольной этиологии + курение («злостный курильщик») с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы и синдромом мальабсорбции ЦЕЛИ ТЕРАПИИ •1. Купирование боли. •2. Купирование функциональной недостаточности органа (внешнесекреторной недостаточности, эндокринной недостаточности) •3. Торможение прогрессирования воспаления, фиброзирования, развития аденокарциномы поджелудочной железы, предупреждение рецидивов. 1. Отказ от алкоголя, курения. 2. Быстрое и адекватное восполнение жидкости . 3.При тяжелых формах панкреатита может быть рекомендована антисекреторная терапия для профилактики стрессовых язв. 4.Адекватное купирование боли. 5. При необходимости при обострении - интенсивная терапия, основанная на стандартных принципах, которые применяются в лечении сепсиса, системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. 6.Акцент должен быть сделан на пероральное питание. При отказе от него в связи с тяжестью состояния следует возобновить как можно раньше. В основе принципы сбалансированности и адекватности. В большинстве случаев не следует ограничивать содержание жиров в рационе. 7. Энтеральное питание следует проводить через назогастральный или назоеюнальный зонд при тяжелых формах панкреатита. 8. Купирование внешнесекреторной недостаточности органа – ферментная заместительная терапия. 9. Купирование эндокринной недостаточности: питание как пни сахарном диабете, заместительная терапия.
