Разработчик: преподаватель ГПОУ «Краснокаменский медицинский колледж», Тепугова С.В. Банк ситуационных задач с ответами ПМ.03 НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Стимул 1: Пациентка Р., 36 лет, предъявляет жалобы на осиплость голоса, лающий кашель, нарастающую одышку, хриплое, свистящее дыхание. Заболела остро, около 5 минут назад, после втирания мази от зуда в области обеих голеней. Данное средство ранее не применяла. Данное состояние возникло впервые. Объективно: общее состояние тяжелое. Пациентка испугана. Кожа бледная, влажная, холодный пот. Зев отечен, бледный. Так же наблюдается отек лица, губ и шеи.. Дыхание шумное, хриплое, с затрудненным вдохом, втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок при вдохе. Температура тела 36,5°С ЧДД 30 в минуту. Пульс 107 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 135/80 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №1 1. Диагноз: Аллергическая реакция по типу отека Квинке. Обоснование: после применения мази от зуда возникли осиплость голоса, нарастающая смешанная одышка, хриплое, свистящее дыхание, тахикардия, отечность лица и шеи. 2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи: вызвать врача; успокоить пациента, придать удобное положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха; дать увлажненный кислород; приготовить препараты для в/м или в/в введения: 2,0-4,0 мл 1% супрастина, 2,0-4,0 мл 2% но-шпы, 10,0 мл 2,4% эуфиллина в разведении на 10,0 мл 0,9% физиологического раствора; выполнить назначения врача; обеспечить контроль состояния, АД, пульса, ЧДД. 1 Стимул 2: Пострадавший во время ЧС на предприятии при падении линии электропередачи был поражен электрическим током. Сознание отсутствует. Грудная клетка неподвижна. Пульс на сонной артерии отсутствует. Пальцы правой кисти покрыты черным струпом. Лесистая местность. Температура воздуха плюс 10оС. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №2 1. Диагноз: Терминальное состояние. Клиническая смерть. Обоснование: Сознание отсутствует. Грудная клетка неподвижна. Пульс на сонной артерии отсутствует. 2. Алгоритм неотложной доврачебной помощи: вызвать врача; освободить пострадавшего от действия тока (оттащить провод сухой деревянной палкой); освободить грудную клетку; провести реанимационные мероприятия (ИВЛ и непрямой массаж сердца); после восстановления самостоятельного дыхания придать полусидящее положение; По назначению врача ввести препараты: адреналин 05 – 5,0 мл в/в; лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно струйно, повторное введение через 3-5 минут, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин; амиодарон 300 мг в вену за 2-3 минуты, при отсутствии эффекта возможно введение еще 150 мг в вену; в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию в первые 6 часов 1мг/мин (360 мг), в следующие 18 часов 0,5 мг/мин (540 мг); прокаинамид в дозировке 100 мг; при необходимости введение повторяют через 5 минут (до общей дозы 17 мг/кг); сульфат магния 1-2 г в течение 5 минут, при необходимости введение можно повторить через 5-10 минут при тахикардии "пируэт"; госпитализация в стационар. Стимул 3: Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи к девочке в возрасте 12 месяцев. Повод к вызову с повышение температуры тела до 39,50С и судорогами. Из анамнеза: заболела сегодня утром, когда повысилась температура тела до 390С и появились легкие катаральные явления со стороны носоглотки. От госпитализации родители отказались. 2 Через 6 часов после начала заболевания состояние ребенка стало быстро ухудшаться: по всему телу появилась звездчатая сыпь, выраженное беспокойство сменилось заторможенностью, вновь повысилась температура тела до 39,50С и развились тонико-клонические судороги. Объективно: общее состояние крайне тяжелое, без сознания. Оценка по шкале Глазго 6 баллов. Корнеальные, глоточный рефлексы угнетены. Реакция на болевое раздражение резко снижена. Зрачки средней ширины, реакция на свет слабая. Периодически отмечаются тонико-клонические судороги. Менингеальных знаков нет. По все поверхности тела геморрагическая звездчатая сыпь, без явлений некроза. Дыхание учащено до 50 в 1 минуту. Пульс нитевидный 200 в 1 минуту. При выслушивании в легких дыхание несколько жесткое, хрипов нет, тоны сердца ослаблены. Расширения границ сердца нет. Живот мягкий, увеличения печени и селезенки нет. Последние 6 часов ребенок не мочился. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №3 1. Диагноз: Менигококковая инфекция, менигококкцемия. Инфекционно-токсический шок. Кома. Судорожный синдром. Обоснование: общее состояние крайне тяжелое, без сознания. Оценка по шкале Глазго 6 баллов. Корнеальные, глоточный рефлексы угнетены. Реакция на болевое раздражение резко снижена. Зрачки средней ширины, реакция на свет слабая. Периодически отмечаются тонико-клонические судороги. 2. Алгоритм неотложной помощи: доступ к вене; ввести Седуксен в/в 1,0 мл (0,3-0,5 мг/кг); Дексаметазон 0,6-2 мг/кг или преднизолон 10 мг/кг, или гидрокортизон 30 мг/кг каждые 3 минуты первые 10 минут с последующим введением преднизолона 10 мг/кг через 15-20 минут, или Гидрокортизон 100 мг в/в, с повторением каждые 20 минут В\в капельно в течение часа - глюкоза 10%-200,0, натрия хлорид 0,9%-200,0 40 мл/кг/час и выше под контролем АД и введением допамина 5-8 мкг/кг/минуту; увлажненный кислород (100%); зонд в желудок; антибиотики – цефтриаксон в/в 100 мг/кг или левомицетин 250 мг (25 мг/кг); до улучшения параметров гемодинамики на догоспитальном этапе при декомпенсации состояния в связи с инфекционно-токсическим шоком антибиотики в/в лучше не вводить; 3 госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционной больницы; предусмотреть возможность интубации трахеи и проведение ИВЛ во время транспортировки. Стимул 4: Вас вызвали в общественное место. Женщина около 30 лет без сознания лежит на земле. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Челюсти сжаты, голова запрокинута назад. Руки и ноги в полусогнутом положении, мышцы напряжены. Зрачки расширены, равны с обоих сторон, на свет не реагируют. Через несколько секунд после осмотра развились симметричные подергивания мышц лица и конечностей. Появилась розовая пена изо рта. Непроизвольное мочеиспускание. АД 180/90 мм. рт. ст., пульс 102 удара в минуту. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №4 1. Диагноз: Приступ эпилепсии. Судорожный синдром. Обоснование: Диагноз основан на данных объективного осмотра и динамики развития клиники: стадии развития судорожного синдрома (тонический, затем клонический компоненты), степень нарушения сознания, недержание мочи, тризм, расширение зрачков, характер кожных покровов, пена изо рта, артериальная гипертензия, тахикардия. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: уложить больного на бок или на живот для предупреждения аспирационной асфиксии; ввести реланиум (седуксен, диазепам, сибазон) в/м (по возможности в/в); повторить введение транквилизаторов через 10-15 минут при отсутствии эффекта от введения реланиума; следить за состоянием пациента (контроль АД, ЧДД, пульс); госпитализировать в неврологический стационар. Стимул 5: Вызов бригады скорой помощи на дом к девушке 26 лет. Предъявляет жалобы на острые боли в нижних отделах живота, которые появились внезапно с иррадиацией в прямую кишку, со слов родственников у женщины была однократная потеря сознания, появились мажущие выделения из половых путей, слабость, головокружение, сухость во рту. Задержка менструаций 2 недели. 4 Из анамнеза: менструация с 12 лет, установилась сразу по 3-4 дня, через 28-29 дней, безболезненные, умеренные, регулярные. Гинекологические заболевания: Хронический сальпингоофорит в течение 4-х лет, с обострениями 1раз в два года. Беременностей -1 в 2018 году закончилась медицинским абортом. Тест на беременность положительный. До приезда СМП приняла 1 таблетку но-шпы – без эффекта. От беременности не предохраняется. Аллергический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней степени тяжести АД 80/50, пульс 112 ударов в минуту, ЧСС – 112 ударов в минуту, температура тела 37,1; бедность кожных покровов. Дыхание везикулярное хрипов нет. ЧДД - 20 в мин., SpO2 – 97%. Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации болезненный, особенно в нижних отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный. В отлогих местах притупление звука. На подкладной скудные кровянистые выделения. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №5 1. Диагноз: Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Геморрагический шок 2 степени. Обоснование: жалобы на острые боли в нижних отделах живота, которые появились внезапно с иррадиацией в прямую кишку, со слов родственников у женщины была однократная потеря сознания, появились мажущие выделения из половых путей, слабость, головокружение, сухость во рту. Задержка менструаций 2 недели. 2. Алгоритм неотложной помощи: инфузионная терапия кристаллоидами - NaCl 0,9% 400 мл в/в капельно на момент транспортировки, с оценкой гемодинамики т.к. повышение АД выше 90/60 мм. рт. ст. может провоцировать усиление кровотечения. гемостатическая терапия: Этамзилат натрия (125 мг/1мл) 4-6-мл в/в.. глюкокартикостероидные препараты - Преднизолон – 60 мг в/в.. госпитализация на носилках с проведением инфузионной терапией в машине скорой помощи, обязательное наблюдение за динамикой пациента. 5 Стимул 6: К Вам обратились соседи по лестничной клетке: в квартире на 5-ом этаже в комнате повесился мужчина. После извлечения пострадавшего из петли отмечаются: широкие зрачки без реакции на свет, отсутствие пульса на сонной артерии, отсутствие дыхательных движений грудной клетки и выраженный цианоз лица. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №6 1. Диагноз: Странгуляционная асфиксия через повешение. Клиническая смерть. Обоснование: широкие зрачки без реакции на свет, отсутствие пульса на сонной артерии, отсутствие дыхательных движений грудной клетки и выраженный цианоз лица. 2. Алгоритм неотложной доврачебной помощи: вызвать СНМ / врача / полицию; срезать веревку, освободить пострадавшего; уложить пострадавшего на ровную твердую поверхность на спину; освободить грудную клетку; провести реанимационные мероприятия (ИВЛ и непрямой массаж сердца); По назначению врача ввести препараты: адреналин 05 – 5,0 мл в/в; лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно струйно, повторное введение через 3-5 минут, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин; амиодарон 300 мг в вену за 2-3 минуты, при отсутствии эффекта возможно введение еще 150 мг в вену; в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию в первые 6 часов 1мг/мин (360 мг), в следующие 18 часов 0,5 мг/мин (540 мг); прокаинамид в дозировке 100 мг; при необходимости введение повторяют через 5 минут (до общей дозы 17 мг/кг); госпитализировать в реанимационное отделение. Стимул 7: Бригада ЭСНП прибыла на дом к мужчине 67 лет, время прибытия - 7:30. Повод к вызову – давящие и сжимающие постоянные боли за грудиной. Жалобы: На постоянные, давящего и сжимающего характера боли за грудиной без иррадиации, слабость и чувство страха. Боли начались около 7 часов утра, лекарственные препараты не принимал. Отмечает, что боли возникли впервые. Стенокардию и другие хронические заболевания отрицает. Уровень своего рабочего артериального давления не знает. 6 Объективно: Состояние тяжелое, сознание ясное, кожные покровы бледные, влажные. ЧДД –19 в минуту, ЧСС – 74 в минуту, АД 160/90мм. рт. ст., PS -74 в мин. (ритмичный, слабого наполнения и напряжения), SPO298%, тоны сердца приглушены, живот мягкий безболезненный. Язык сухой, чистый. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Данные ЭКГ до оказания помощи, время снятия - 7:40: ритм синусовый с ЧСС 74 в мин., элевация сегмента ST в II, III, аVF; депрессия сегмента ST в I, аVL, V2-V6. Тропонин-тест отрицательный. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №7 1. Диагноз: ИБС: острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST. Обоснование: Жалобы на постоянные, давящего и сжимающего характера боли за грудиной без иррадиации, слабость и чувство страха. ЧСС – 74 в минуту, АД 160/90мм. рт. ст., тоны сердца приглушены, данные ЭКГ до оказания помощи, время снятия - 7:40: ритм синусовый с ЧСС 74 в мин., элевация сегмента ST в II, III, аVF; депрессия сегмента ST в I, аVL, V2-V6. Тропонин-тест отрицательный. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: антиангинальная терапия: Нитроглицерин аэрозоль по 0,5 мг (2 дозы) сублингвально, повторно через 5 минут (1раз); антиангинальная терапия; катетеризация периферической вены; адекватное обезболивание: Морфин 1% - 1 мл (10мг) в 20 мл NaCI 0,9% внутривенно дробно по 4 мл каждые 5 минут до устранения болевого синдрома; антитромбоцитарная терапия: Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать, Гепарин 5.000 ЕД внутривенно болюсно, Клопидогрел 300 мг внутрь; если противопоказаний не выявлено, проводим тромболитическую терапию: Альтеплаза 100 мг (15 мг внутривенно болюсно, затем 0,75 мг/кг в течении 30 минут); оксигенотерапия 2 л/минуту; осуществлять контроль за состоянием пациента (PS, АД, ЭКГ); госпитализировать в положении лежа в отделение ПСО. 8. Теоретическое задание Стимул: Вызов бригады СМП в небольшой поселок. После массивного наводнения из воды был извлечен пострадавший. 7 Объективно: пострадавший без признаков жизни: сознание отсутствует, движения грудной клетки не видны, пульс на сонной и бедренной артериях не определяется, зрачки расширены, на свет не реагируют. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №8 1. Диагноз: Агональная стадия истинного утопления. Клиническая смерть. Обоснование: Пострадавший извлечен из воды, лежит без признаков жизни: сознание отсутствует, движения грудной клетки не видны, пульс на сонной и бедренной артериях не определяется, зрачки расширены, на свет не реагируют. 2. Алгоритм неотложной доврачебной помощи: вызвать СНМ / врача / полицию; положить животом на свое согнутое колено и сдавить грудную клетку руками; освободить полость рта от инородных тел; уложить пострадавшего на ровную твердую поверхность на спину; выполнить тройной прием Сафара: запрокинуть голову, открыть рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперед; освободить грудную клетку; провести реанимационные мероприятия (ИВЛ и непрямой массаж сердца); По назначению врача ввести препараты: адреналин 05 – 5,0 мл в/в; лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно струйно, повторное введение через 3-5 минут, в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин; амиодарон 300 мг в вену за 2-3 минуты, при отсутствии эффекта возможно введение еще 150 мг в вену; в случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию в первые 6 часов 1мг/мин (360 мг), в следующие 18 часов 0,5 мг/мин (540 мг); прокаинамид в дозировке 100 мг; при необходимости введение повторяют через 5 минут (до общей дозы 17 мг/кг); госпитализировать в реанимационное отделение. 8 Стимул 9: Вызов фельдшера на дом. У мужчины 20 лет, состоящего на диспансерном учете с язвенной болезнью желудка, 60 минут назад внезапно возникла острая боль в эпигастральной области. Боль иррадиирует в правое плечо. Объективно: состояние средней степени тяжести. Больной лежит на боку с приведёнными к животу коленями. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Пульс 60 ударов в минуту. АД 100/60 мм. рт. ст. Живот втянут, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность по всему животу. Исчезновение печеночной тупости. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ № 9 1. Диагноз: Язвенная болезнь желудка. Перфорация. Обоснование: состоит на диспансерном учете с язвенной болезнью желудка, внезапно возникла острая боль в эпигастральной области. Боль иррадиирует в правое плечо. Больной лежит на боку с приведёнными к животу коленями. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Пульс 60 ударов в минуту. АД 100/60 мм. рт. ст. Живот втянут, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность по всему животу. Исчезновение печеночной тупости. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; положить пузырь со льдом на эпигастральную область; ввести холинолитики (1 мл 0,2% раствора платифиллина в/м) для уменьшения секреции желудочного сока; провести в/в капельное вливание 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы в объеме 400-800 мл для детоксикации организма и стабилизации центральной гемодинамики; осуществлять контроль за PS, АД для оценки состояния гемодинамики; госпитализировать срочно в хирургический стационар для оперативного лечения (транспортировку проводить на носилках для профилактики резкого снижения АД). Стимул 10: Бригада ЭСНП прибыла к женщине 52 года, время прибытия- 21:15. Повод к вызову - длительные боли и чувство тяжести в области сердца, иррадирующие в левую лопатку. Жалобы: постоянные длительные боли в области сердца и эпигастрии, чувство страха и тяжести в области сердца. Боли начались вечером около 19:30, приняла таблетку 9 нитроглицерина без эффекта. Хронические заболевания: сахарный диабет II типа и хронический пиелонефрит. Уровень рабочего давления -120/80 мм. рт. ст. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, влажные. ЧДД-20 в минуту, ЧСС- 83 уд./мин., АД150/95мм. Рт. Ст., PS-83 ударов в минуту (ритмичный, слабого наполнения и напряжения), SрO2-96%, тоны сердца приглушенные, живот мягкий, безболезненный. Язык сухой, чистый. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тропонин-тест отрицательный. Данные ЭКГ до оказания помощи, время- 21:25: ритм синусовый с ЧСС 83 в мин., элевация сегмента ST и изменения зубца T в I, V2-V6. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №10 1. Диагноз: ИБС: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST абдоминальная форма. Обоснование: длительные боли и чувство тяжести в области сердца, иррадирующие в левую лопатку, так же боли в эпигастрии, чувство страха и тяжести в области сердца. Боли начались вечером около 19:30, приняла таблетку нитроглицерина без эффекта. АД-150/95мм. Рт. Ст., PS-83 ударов в минуту, тоны сердца приглушенные. Данные ЭКГ до оказания помощи, время- 21:25: ритм синусовый с ЧСС 83 в мин., элевация сегмента ST и изменения зубца T в I, V2-V6. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: антиангинальная терапия: Нитроглицерин аэрозоль по 0,5 мг (2 дозы) сублингвально, повторно через 5 минут (1раз); катетеризация периферической вены; адекватное обезболивание: Морфин 1% - 1 мл (10мг) в 20 мл NaCI 0,9% внутривенно дробно по 2 мл каждые 5 минут до устранения болевого синдрома; антитромбоцитарная терапия: Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать, Гепарин 5.000 ЕД внутривенно струйно, Клопидогрел 300 мг внутрь если противопоказаний не выявлено, проводить тромболитическую терапию: Альтеплаза 100 мг (15 мг внутривенно болюсно, затем 0,75 мг/кг в течении 30 минут); оксигенотерапия 2 л/минуту; госпитализация. Транспортировка больного осуществляется на носилках, с подачей увлажненного кислорода и под контролем жизненно важных функций (АД, ЧД, ЧСС, PS). При транспортировке пациента в ПСО, 10 предварительно оповестить дежурного врача о состоянии пациента и о проведенной терапии. Стимул 11: Пациенту, 35 лет, назначено амбулаторное лечение ампициллином на фельдшерско-акушерском пункте. Через несколько минут после в/м введения ампициллина пациент стал жаловаться на общую слабость, прилив крови к лицу («как будто обдало жаром»), головную боль, нарушение зрения, чувство тяжести за грудиной. Объективно: состояние тяжелое. Бледность кожи с цианозом, обильная потливость. Глухие тоны сердца. Нитевидный пульс 120 ударов в минуту. АД 80/50 мм. рт. ст. ЧДД 28 в минуту. Одышка экспираторного характера. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №11 1. Диагноз: Анафилактический шок. Обоснование: У пациента через несколько минут после в/м введения ампициллина пациент стал жаловаться на общую слабость, прилив крови к лицу («как бы обдало жаром»), головную боль, нарушение зрения , чувство тяжести за грудиной. Состояние тяжелое. Бледность кожи с цианозом, обильная потливость. Глухие тоны сердца. Нитевидный пульс 120 уд./мин. АД 80/50 мм рт.ст. ЧДД 28 в мин. Одышка экспираторного характера. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: отменить введение препарата для прекращения дальнейшего поступления аллергена в организм; уложить пациента на спину в положение по Тренделенбургу для улучшения кровоснабжения головного мозга; ввести 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина (в/в капельно в разведении 2,5 мкг/мл со скоростью 20-60 капель в мин., в/м или п/к) или 0,2% раствор норадреналина в половинной дозе в/в капельно в качестве кардиотонического вазоконстрикторного и бронходилятационного средства; ввести преднизолон в дозе 60-90 мг/кг в зависимости от степени тяжести шока для восстановления капиллярного кровотока, стабилизации мембраны, предупреждения затяжного течения шока, устранения отека легких; обеспечить проведение ингаляции увлажненным кислородом для устранения гипоксии; наладить в/в инфузию плазмозаменителей (рео и полиглюкина, альбумина из расчета 1-4 мл/кг в первые 10 мин.) для увеличения объема циркулирующей крови; 11 ввести десенсибилизирующие средства (тавегил в дозе 1-2 мг/кг в/в) для уменьшения связывания гистамина с незанятыми гистаминовыми рецепторами. Использовать димедрол нежелательно, так как он сам освобождает гистамин; использовать 60 мл 30% раствора тиосульфата натрия с антитоксической, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью; осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента; госпитализировать пациента в виду опасности повторного снижения АД в РАО. Стимул 12: Бригада СМП прибыла к женщине 66 лет, время прибытия – 14:10. Повод к вызову - сжимающая, жгучая боль за грудиной. Жалобы: сжимающие, жгучие боли за грудиной, иррадирующие под левую лопатку и нижнюю челюсть, однократная рвота, съеденной пищей и общая слабость. Боли возникли в первой половине дня, длились около 30 минут, затем прошли, затем возникли, прием нитроглицерина не эффективен, однократная рвота. Хронические заболевания – ишемическая болезнь сердца (НС II ФК – в течение 2 лет), сахарный диабет I типа. Уровень рабочего давления- 120/80 мм. рт. ст.. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, поведение спокойное, кожные покровы бледные, влажные. ЧСС-110 в минуту, ЧДД-20 в минуту, АД-100/60мм. рт. ст., PS-110 удара в минуту (ритмичный, слабого наполнения и напряжения), SрO2-96%, тоны сердца приглушенные, живот мягкий, безболезненный, язык сухой, чистый. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Данные ЭКГ до оказания помощи, время снятия – 14:20: синусовая тахикардия, ЧСС-115 в минуту, полная блокада левой ножки пучка ГисаQRS- 0,16 с., широкий расщеплённый зубец R в отведениях V5 и V6 и изменения зубца Т. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №12 1. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Обоснование: сжимающие, жгучие боли за грудиной, иррадирующие под левую лопатку и нижнюю челюсть, однократная рвота, съеденной пищей и общая слабость. Боли возникли в первой половине дня, длились около 30 минут, затем прошли, затем возникли, прием нитроглицерина не эффективен, однократная рвота. Хронические заболевания – ишемическая болезнь сердца. АД12 100/60мм.рт.ст., тоны сердца приглушенные. Данные ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС-115 в минуту, полная блокада левой ножки пучка ГисаQRS- 0,16 с., широкий расщеплённый зубец R в отведениях V5 и V6 и изменения зубца Т. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: антиангинальная терапия: Нитроглицерин аэрозоль по 0,5 мг (2 дозы) сублингвально, повторно через 5 минут(1раз); катетеризация периферической вены; адекватное обезболивание: Морфин 1 мл - 1% (10мг) в 20 мл NaCI 0,9% внутривенно дробно по 2 мл каждые 5 минут до устранения болевого синдрома; антитромбоцитарная терапия: Ацетилсалициловая кислота 250 мг разжевать, Гепарин 5.000 ЕД внутривенно струйно; Клопидогрел 250 мг внутрь; госпитализация, транспортировка пациента осуществляется на носилках и с подачей увлажненного кислорода, под контролем жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧД, Р). При транспортировке пациента в ПСО, предварительно оповестить врача о состоянии пациента и проведенной терапии. Стимул 13: При ЧС на предприятии в зоне поражения СДЯВ был обнаружен пострадавший с жалобами на онемение слизистой оболочки полости рта, слабость, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение, частую рвоту, жидкий стул. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые гиперемированы, координация движений нарушена. Следы рвотных масс на одежде. АД 130/85 мм. рт. ст. Пульс 96 ударов в минуту. Дыхание частое. Одышка смешанная. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №13 1. Диагноз: Отравление СДЯВ группы общеядовитого действия. Обоснование: пострадавший был обнаружен в зоне поражения СДЯВ с жалобами на онемение слизистой оболочки полости рта, слабость, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение, частую рвоту, жидкий стул. Кожные покровы и видимые слизистые гиперемированы, координация движений нарушена. Следы рвотных масс на одежде. 2. Алгоритм неотложной доврачебной помощи: войти в очаг в защитной одежде и противогазе; надеть на пораженного противогаз; 13 под маску противогаза положить ампулу с антидотом - раствором Амилнитрита и попросить пораженного сделать глубокие вдохи; вынести пострадавшего из очага поражения; снять с себя и пострадавшего противогаз; обработать открытые участки кожи с помощью ИПП дегазирующей жидкостью; доступ увлажненного кислорода; пострадавшего укрыть теплым одеялом; госпитализировать в токсикологическое отделение. Стимул 14: В конце напряженного трудового дня женщина 35 лет обратилась к фельдшеру здравпункта. Она отметила резкое ухудшение состояния – появилась сильная головная боль, мелькание мушек перед глазами, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание. Данное состояние возникло впервые. Объективно: состояние средней степени тяжести. Пациентка возбуждена, напугана. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. АД 180/100 мм. рт. ст. Менингеальная симптоматика без острой патологии. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №14 1. Диагноз: Артериальная гипертензия. Гипертензивный криз I типа. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: ценить состояние пациента для определения лечебной тактики; обеспечить горизонтальное положение с приподнятым головным концом, чтобы уменьшить приток крови к голове; обеспечить полный физический и психический покой; обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание); отвлекающая терапия (горячие ножные и ручные ванны, горчичники на икроножные мышцы); Ввести для снижения АД один из препаратов: капотен 25 мг внутрь или сублингвально; каптоприл 25 мг внутрь или сублингвально; коринфар (нифедипин) 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. (препарат обладает гипотензивной, антиангинальной, антиаритмической активностью). Возможно сочетание этих препаратов; 14 клофелин (клонидин) 0,15 мг внутрь или сублингвально, коринфар (нифедипин) 10 мг под язык или в каплях; дать анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь при сохраняющейся тахикардии; ввести диазепам 5-10 мг внутрь, в/м, либо дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно для снижения эмоционального напряжения; контроль АД, PS для оценки состояния пациента. Стимул 15: К фельдшеру здравпункта обратилась пациентка 55 лет с жалобами на внезапное появление резких, острых болей в правом подреберье после нарушения диеты (ела жареные пирожки), тошноту, однократную рвоту съеденной пищей, не приносящую облегчение, чувство тяжести в желудке. Боли иррадиируют в правую половину грудной клетки. Больная возбуждена, стонет, пытается найти удобное положение. со Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, покрыта потом. Пульс 82 удара в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст. При пальпации болезненность в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Выявляется френикус-симптом. В анамнезе желчно-каменная болезнь. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №15 1. Диагноз: Желчно-каменная болезнь. Приступ печеночной колики. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента; ввести спазмолитические препараты (Но-шпа, Платифиллин, Папаверин); ввести анальгетики (Трамал, Баралгин); грелку на область подреберья справа; если приступ купирован, дать рекомендации посетить терапевта; если приступ не купирован, то госпитализировать в приемное отделение. Стимул 16: К фельдшеру ФАП обратился больной, 52-х лет, с жалобами на интенсивные приступообразные боли в поясничной области, иррадирующие в паховую область слева, низ живота, сопровождающиеся частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию, сухостью во рту, тошнотой, была однократная рвота. Данное состояние возникло впервые. Со слов в анамнезе мочекаменная болезнь. 15 Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 С.Пульс 68 ударов в минуту. АД 140/90 мм. рт. ст. Язык суховат, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный слева. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №16 1. Диагноз: Мочекаменная болезнь. Приступ почечной колики слева. Обоснование: жалобами на интенсивные приступообразные боли в поясничной области, иррадирующие в паховую область слева, низ живота, сопровождающиеся частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию, в анамнезе мочекаменная болезнь. Симптом Пастернацкого положительный слева. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента; ввести спазмолитические препараты (Но-шпа, Платифиллин, Папаверин); ввести анальгетики (Трамал, Баралгин); грелку на поясничную область; если приступ купирован, дать рекомендации посетить терапевта; если приступ не купирован, то госпитализировать в приемное отделение. 0 Стимул 17: Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы лица синюшного цвета. Пациент напуган и возбужден. На грудной стенке справа между срединно – ключичной и передне – подмышечными линиями в проекции пятого ребра имеется рана 3х4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и выдохе, «рана дышит». При пальпации около раны - ощущение, напоминающее «хруст снега». АД 140/90 мм. рт. ст., пульс 120 ударов в минуту. ЧДД 26 в минуту. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 16 КОЗ №17 1. Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема. Обоснование: диагноз поставлен на основании осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции 5 ребра справа размерами 3х4 см, которая «дышит». При пальпации – «хруст снега» - это признак подкожной эмфиземы. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: успокоить больного; адекватное обезболивание (Анальгин, баралгин, Трамал, Трамадол в/м или в/в в разведении на 0,9% физиологическом растворе); обработка раны раствором антисептика и наложение окклюзионной повязки; подача увлажненного кислорода через маску; срочная госпитализация в положении сидя. Стимул 18: Фельдшер скорой помощи прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, сознание сохранено. Жалуется на боли в области живота, и тазовых костей, ноги разведены в тазобедренных суставах, и согнуты в коленных, пятки ротированы кнаружи. Объективно: состояние тяжелое. АД 80/50 мм. рт. ст., пульс 115 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах, выражен больше в паховых областях и над лоном. При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №18 1. Диагноз: Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок II степени. Обоснование: диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы “Лягушки”- симптом Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить как травму именно прямой кишки. Можно проверить симптом «прилипшей пятки», для этого просим больную поднять и удержать выпрямленную ногу, пострадавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней. Известен также симптом усиления боли при небольшом сдавлении крыльев таза – «симптом Вернейля». Усиление боли при разведении крыльев таза – «симптом Ларрея» - также свидетельствует о переломе костей таза. 17 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: катетеризация периферических вен; адекватное обезболивание наркотическими препаратами для борьбы с шоковым состоянием(1% Промедол 1 мл, 0,1% Мофин 1 мл); инфузионная терапия (Полиглюкин, Реополиглюкин, Желатиноль, 5% Глюкоза, 0,9% Физиологический раствор); на переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом; укрыть пострадавшую; срочная госпитализация строго на деревянном щите. Больная перекладывается на щит в положении «Лягушки» под строгим контролем АД, пульса ЧДД. 19: Фельдшер скорой помощи вызван к мужчине 40 лет. Жалобы на резкие схваткообразные боли в желудке, головокружение, шум в ушах, тошноту и рвоту с примесью крови, черный, как деготь, стул — такого состояния раньше никогда не было. Со слов пациента страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. Данное состояние связывает с длительным употреблением алкоголя (более трёх недель). Рвота была пять раз, стул 2 раза. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, АД 100/60 мм. рт. ст. (рабочее давление больного 120/80 мм. рт. ст.), пульс 102 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, дыхание учащено. Язык сухой, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, резко болезненный при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №19 1. Диагноз: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Желудочно-кишечное кровотечение. Геморрагический шок I степени. Обоснование: резкие схваткообразные боли в желудке, рвота с примесью крови, черный, как деготь, стул, в анамнезе язвенная болезнь желудка много лет, кожные покровы бледные, АД 100/60 мм. рт. ст. (рабочее давление больного 120/80 мм. рт. ст.), пульс 102 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, дыхание учащено. Язык сухой, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, резко болезненный при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: успокоить больного; 18 катетеризировать периферические вены; приложить холод к животу, начать введение гемостатиков (Аминокапроновая кислота 100 мл, 1% раствор Викасола 2-4 мл); госпитализтровать строго на носилках в положении лежа; соблюдения трёх правил «Холод, голод и покой»; введение препаратов с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики (например, Полиглюкина, Гемодез, Физиологический раствор); госпитализировать в приемное отделение с соблюдением трех правил «Холод, Голод и Покой». Стимул 20: К фельдшеру скорой помощи обратился мужчина 42 лет. С его слов после нервного перенапряжения возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. Данное состояние впервые. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм. рт. ст. На ЭКГ: патологический зубец Q, подъем сегмента ST выше изолинии. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ №20 1. Диагноз: ОКС с подъемом сегмента ST. Кардиогенный шок. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; уложить пациента горизонтально, с приподнятым головным концом; обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии; дать разжевать 0,375 мг Ацетилсалициловой кислоты, в таблетках; ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч. Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, противовоспалительное и ангиогенное действия; ввести для купирования болевого синдрома: Промедол 2% раствор 1 мл, 1% Морфин 1 мл в/в медленно в разведении на 0,9% физиологическом растворе; 19 ввести для повышения АД: идофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг минуту); норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет активность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС. (Для лечения кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин менее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде); контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать строго на носилках в ПИТ кардиологического отделения. Стимул 21: Бригада скорой помощи приехала на вызов. Повод к вызову – ножевое ранение. Со слов пострадавшего ему в драке нанесли ножевое ранение в левое бедро. Жалобы на сильное кровотечение, головокружение и боль в месте ранения. Объективно: состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на наружной поверхности с/3 левого бедра имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. АД 90/60 мм. рт. ст. Выраженная тахикардия. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое. Изо рта сильный запах алкоголя. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ № 21 1. Диагноз: Проникающее ножевое ранение левой с/3 бедра. Артериальное кровотечение. Геморрагический шок III степени. Обоснование: пострадавший бледен, заторможен, на наружной поверхности с/3 левого бедра имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. АД 90/60 мм. рт. ст. Выраженная тахикардия. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи (работают два фельдшера): 20 быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к бедренной кости, ниже раны. пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями (улучшение кровоснабжения головного мозга). наложить кровоостанавливающий жгут на в/3 бедра (выше ранения), с указанием времени наложения и подписью; провести катетеризацию периферических вен; ввести сильнодействующее обезболивающее лекарственное средство (Трамал, Трамадол); начать восполнение ОЦК противошоковыми кровезаменителями (Ацесоль, Полюглюкин, Гемодез и др.); наложить на рану стерильную асептическую повязку; контроль АД, пульс ЧДД; срочно транспортировать пациента на носилках в приемное отделение. Стимул 22: Вы фельдшер здравпункта. К вам обратился повар заводской столовой с жалобами на сильные боли и жжение в ногах. С его слов около 5 минут назад опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. Объективно: состояние средней степени тяжести, больной возбужден, стонет от боли. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузырями небольшие участки гиперемированной отечной кожи. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 90 ударов в 1 минуту. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ № 22 1. Диагноз: Термический ожог кипятком II степени, обеих голеней и стоп. Обоснование: около 5 минут назад опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги, в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузырями небольшие участки гиперемированной отечной кожи. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: успокоить пациента; придать ему удобное положение; 21 охлаждение обожженной поверхности под большим количеством проточной воды; ввести ненаркотические обезболивающие (Анальгин, Баралгин) или сильнодействующие обезболивающие препараты (Трамал, Трамадол) в/м или в/в в разведении на 0,9% физиологическом ратсворе; наложить сухую или с раствором Новокаина асептическую повязку на область ожогов; госпитализация на носилках в отделение неотложной хирургии. Стимул 23: В конце напряженного трудового дня женщина, 35 лет обратилась к фельдшеру здравпункта с жалобами на сильную головную боль, головокружение, тошноту, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание, носовое кровотечение. Объективно: состояние средней степени тяжести, отмечается возбуждение. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Наблюдается носовое кровотечение из левого носового хода. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. АД 200/105 мм. рт. ст. (со слов пациентки рабочее АД 130/80 мм. рт. ст.). На учете у терапевта с диагнозом Гипертоническая болезнь состоит, лечение получает. Менингеальная симптоматика без патологических изменений. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ № 23 1. Диагноз: Гипертоническая болезнь. Гипертензивный криз I типа, осложнившийся носовым кровотечением. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; обеспечить горизонтальное положение с приподнятым головным концом, чтобы уменьшить приток крови к голове; обеспечить полный физический и психический покой; обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание); Ввести для снижения АД один из препаратов: капотен 25 мг внутрь или сублингвально; каптоприл 25 мг внутрь или сублингвально; коринфар (нифедипин) 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. (препарат обладает гипотензивной, антиангинальной, антиаритмической активностью). Возможно сочетание этих препаратов; 22 дать анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь при сохраняющейся тахикардии; ввести диазепам 5-10 мг внутрь, в/м, либо дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно для снижения эмоционального напряжения; контроль АД, PS для оценки состояния пациента. Стимул 24: Фельдшер предприятия осматривает рабочего, который попал в зону действия робототехнических устройств, с пространственно движущимися выносными элементами и получил ранение живота. Жалобы на боли в животе, выраженную слабость и головокружение. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. АД 80/50 мм. рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. На передней брюшной стенке в левой подвздошно-паховой области имеется рана длиной 8 см, из которой выступает петля тонкой кишки, струйкой между ней и брюшной стенкой поступает кровь. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ № 24 1. Диагноз: Проникающее ранение брюшной полости. Эвентерация тонкой кишки в рану передней брюшной стенки. Наружное кровотечение из брюшной полости. Травматический шок II степени. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: катетеризация периферической вены катетером достаточного диаметра для струйного введения растворов; адекватное обезболивание (Трамал, Трамадол); переливание препаратов гемодинамического действия и борьба с шоковым состоянием (Полиглюкин, Гемодез), регуляторов водноэлектролитного баланса (Дисоль, Трисоль, Глюкозы); обработка раны раствором антисептика (Хлоргексидин, 0,3% Перекись водорода) и наложение стерильной асептической повязки (петли кишечника вправлять в рану запрещается, повязка налаживается сверху и фиксируется лейкопластырем); после оценка транспортабельности пострадавшего немедленная транспортировка в хирургическое отделение в положении лежа, инфузионную терапию необходимо продолжить в карете скорой помощи. Машина должна двигаться с включенными звуковым и световым сигналами. 23 Стимул 25: Вы фельдшер ФАПа. К вам обратился пациент 45 лет. Жалобы на одышку с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт). Объективно: состояние средней степени тяжести, пациент занимает вынужденное положение – сидит опираясь руками о край стула. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Экспираторная одышка. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве разнокалиберные сухие свистящие хрипы. ЧДД 28 в минуту. Пульс 96 уд./минуту. АД 130/85 мм. рт. ст. Со слов пациента самостоятельно сделал 3 ингаляции Беродуала через ингаляционный баллончик с интервалом в 10 минут, без эффекта. Инструкция: внимательно прочитайте условия задачи и подготовьтесь к устному ответу. Задачная формулировка: 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. Обоснуйте свой ответ. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. КОЗ № 25 1. Диагноз: Приступ бронхиальной астмы. Обоснование: одышка с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой. Пациент занимает вынужденное положение – сидит опираясь руками о край стула. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве разнокалиберные сухие свистящие хрипы. ЧДД 28 в минуту. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: оценить состояние пациента для определения лечебной тактики; расстегнуть стесняющую одежду и создать доступ свежего воздуха, чтобы облегчить состояние пациента; обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии; ввести эуфиллин 2,4% раствор 10 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в медленно; ввести один из антигистаминных препаратов с десенсибилизирующей целью (например, Супрастин 2% раствор 1 мл) в/м; ввести преднизолон 30 мг в/м (для стабилизации лизосомальных мембран, облегчения отдачи кислорода тканям, расширения периферических артерий и повышения тонуса периферических вен); ввести спазмолитические препараты (Но-шпа 2% 2-4 мл, Спазмалгон); дать горячий сладкий чай; контроль АД, PS для оценки состояния пациента; госпитализировать в приемное отделение. 24
