Часть 1 Вирусная инфекция, которая приводит к развитию воспаления в печени. ВГА имеет повсеместное распространение, но показатели заболеваемости колеблются в широких пределах и зависят от экономического, социального и культурного уровня развития общества. В регионах Азии, Африки, некоторых странах Латинской Америки заболеваемость составляет 200 и более случаев на 100 000 населения. Болеют преимущественно дети младшего возраста, и к 5 годам у 90% детей в крови выявляются анти-HAV IgG. В странах со средней заболеваемостью (Восточная и Южная Европа, страны Среднего Востока) показатели заболеваемости от 60 до 200 на 100 000 населения. На территориях с низкой заболеваемостью (США, Австралия, некоторые страны Западной Европы) заболеваемость составляет от 5 до 30 на 100 000 населения, в Швеции, Дании, Норвегии, Японии этот показатель ниже 5, и случаи ВГА регистрируется исключительно у взрослых, выезжающих заграницу. Поэтому ВГА стали называть «болезнью путешественников». В России заболеваемость ВГА за последние 20 лет снизилась с 200-280 до 15-30 на 100 000 населения. Есть периодические подъёмы заболеваемости. Наметилось отчетливое смещение показателей заболеваемости от детей к подросткам и лицам молодого возраста (с 3-10 лет к 15-29 годам). Вирус очень устойчив в окружающей среде, сохраняется при комнатной температуре до 30 суток, в воде 1-3 месяца, при t 60C в течение 1 часа, длительно сохраняется при замораживании. Погибает за 1 минуту при t 85C и выше. Также погибает в воде при достаточном хлорировании. Механизм передачи инфекции фекально-оральный. Пути передачи - водный, при употреблении воды ненадлежащего качества, заражённой вирусом; Пищевой - при употреблении плохо помытых продуктов, нарушении правил гигиены при приготовлении пищи; Контактно-бытовой - при использовании предметов, на которых находится вирус. Путь передачи при переливании крови встречается крайне редко, также как и половой. Воздушно капельный путь передачи, трансплацентарный во время беременности - исключены. Из организма человека вирус выделяется со стулом, начиная со второй недели после заражения, также находится в желчи и в крови. Наиболее заразным человек становится за 1-2 неделю до появления первых симптомов заболевания, когда концентрация вируса в крови и стуле достигает максимума. После появления желтухи и повышения печеночных ферментов выделение вируса из организма резко снижается, как и риск заражения. Дети могут продолжать выделять вирус из организма до 6 месяцев после выздоровления. Если мама до беременности переболела гепатитом А, то у ребёнка сохраняются антитела примерно до 1 года. После перенесённого заболевания формируется стойкий иммунитет, на всю жизнь. Инкубационный период (время от момента попадания вируса в организм до развития первых симптомов) - 7-50 дней, в среднем 20-30 дней. Легкие и среднетяжёлые формы составляют 97% случаев фиксированных заболевания. На долю тяжёлого течения - не более 3%. У детей тяжелые формы регистрируются крайне редко, исключение составляют только случаи смешанной инфекции (гепатит А+В, +С и др.). Более того, до 6 лет заболевание чаще всего протекает в бессимптомной форме. Риск тяжелого течения в первую очередь есть у людей, страдающих какими-то заболеваниями печени, нарушениями работы иммунной системы, у пожилых. Общий показатель смертности составляет 0,3%. Вирус чаще всего проникает в организм через желудочно-кишечный тракт, попадает в местные лимфатические узлы, а дальше в клетки печени, где происходит его размножение. При этом клетки повреждаются и погибают, развивается процесс воспаления. Вирусные частицы поступают в жёлчные ход, далее в кишечник, и выделяются с калом наружу. Появление большого количества вирусных частиц, продуктов распада клеток, приводит к мощной активации иммунной системы. Включение механизмов защиты приводит к блокированию дальнейшего размножениях вируса, выработке антител, нейтрализации вирусных частиц и очищению от них организма. Таким образом, наша иммунная система сама справляется с инфекцией. Хронических форм гепатита А не бывает. Заболевание обычно длится не более 1-2 месяцев и заканчивается самостоятельным выздоровлением. В редких случаях возможно течение заболевания с повторными обострениями, до 6 месяцев. Однако, даже при такой длительности в итоге наступает выздоровление, без перехода в хроническую форму. Часть 2 Основные симптомы: -повышение температуры -повышенная утомляемость, слабость -снижение аппетита -боли в животе различного характера -тяжесть в правом подреберье -тошнота, рвота -увеличение печени -желтуха -потемнение мочи -бесцветный стул -боли в суставах Желтуха сначала проявляется в виде жёлтого окрашивания склер на глаза, появления желтого оттенка на слизистых, затем распространяется на кожу. Средняя длительность желтушного периода 7-14 дней. Основные формы течения заболевания. Желтушная типичная форма - имеет указанные симптомы, изменения в биохимическом анализе крови. Желтушная с холестатическим синдромом встречается у 2-2,5% детей. Характерны все типичные симптомы, но желтушный период более выраженный и длительный, сопровождается кожным зудом, усиливающемуся особенно в ночное время. Безжелтушная форма Выявляется среди детей в 2–3 раза чаще, чем желтушная форма. Ей также присущи все симптомы и типичной формы, кроме желтухи. Проявление симптомов менее четкое, что нередко является причиной позднего обращения к врачу и установления диагноза. Заболевание обычно протекает в легкой форме и длится 2–3 недели. Субклиническая и бессимптомная формы. Больные этими формами составляют до 25– 30% и более от всех заболевших. Обычно данный диагноз устанавливается при плановых обследованиях по контакту в очагах ВГА. Клинические признаки, кроме увеличения печени, отсутствуют, жалоб больные не предъявляют. -При субклинической форме отмечается умеренное повышение показателей крови и наличие антител. -При бессимптомной форме лишь обнаружение анти-HAV IgM указывает на факт инфицирования. В большинстве случаев эти формы оказываются нераспознанными и не регистрируются, а больные не изолируются. У детей младше 6 лет, примерно в 30% случаях заболевание будет протекать с симптомами, но только у некоторых с желтухой. Поэтому верный диагноз часто не устанавливается. У подростков и взрослых желтушная форма проявляется уже в 70% случаев. Осложнения - обычно не характерны. Самое тяжёлое из них - печеночная кома при выраженном нарушении функции печени, встречается очень редко, также возможны кровотечения. Диагностика Отличить гепатит А от других видов гепатитов по симптомам нельзя. Диагноз устанавливается только на основании обнаружения антител IgM в крови. Положительные антитела можно обнаружить уже за 2 недели до появления симптомов заболевания, сохраняются в течение 6 месяцев. Антитела IgG - пожизненно. Существуют тесты на общий антитела (IgM + IgG), если такой тест положительный, но анализ на IgM отрицательный, это говорит о перенесённой раннее инфекции и наличие иммунитета. Также возможно выделение и самого вируса из фекалий и крови методом ПЦР. В общем анализе крови характерных изменений нет, иногда отмечания снижение лейкоцитов, СОЭ в норме. В биохимическом анализе крови будут характерные изменения при поражении печени: повышение АЛТ, АСТ, билирубина. Также возможно снижение общего белка, фибриногена, протромбинового комплекса, что говорит о нарушении синтетической функции печени. Увеличение ЩФ, ГГТ говорит о формировании застоя желчи. Чем тяжелее форма течения болезни, тем выраженнее будут отклонения показателей. Например, для легких форм уровень общего билирубина не превышает 100мкмоль/л, при тяжёлой форме составляет более 170мкмоль/л. Уровень АЛТ для лёгкой формы до 500ед/л, при тяжелой форме более 1000ед/л. При УЗИ печени будет отмечаться ее значительное увеличение. ЛЕЧЕНИЕ Госпитализируются в больницу больные со среднетяжёлой и тяжелой формой инфекции. При легких формах возможно лечение в дневном стационаре, с исключением контактов. Препаратов против гепатита А не существует, поэтому лечение будет только симптоматическое, для облегчения состояния. С этой целью используется инфузионная терапия (капельницы) при выраженной интоксикации, сорбенты. В некоторых случаях применяют ферментные препараты, противорвотные и др., в зависимости от имеющихся симптомов. При тяжёлых формах применяют гормоны. Назначается диета с механическим и химическим щажением, с исключительным жареных, копченых, маринованных, свинины, баранины. Для взрослых - полное исключение алкоголя. Диета должна содержать достаточное количество углеводов, преимущественно в виде каш, картофеля, хлеба, фруктов; полноценный животный белок - творог, нежирная сметана, нежирные сорта мяса, рыба, яйца с 3-5 дня желтушного периода. Пример диеты - стол #5 по Певзнеру. Рекомендуется обильное питье, в виде воды, компотов, не концентрированных свежих морсов. Выписка из стационара проводится при полном исчезновении симптомов интоксикации, желтухи, уменьшении размеров печени, нормализации или значительном снижении изменений в анализах. Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клиникобиохимическом выздоровлении. Проводится диспансерное наблюдение с контролем биохимических показателей через 1, 3 и 6 мес., первый осмотр следует проводить в стационаре, где лечился больной, последующие в детской поликлинике по месту жительства (кабинете профилактики инфекционных болезней). В случаях ациклического и затяжного течения сроки диспансерного наблюдения определяются индивидуально. Проведение профилактических прививок разрешается не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, занятия спортом – через 3-6мес. ПРОФИЛАКТИКА Если вы собираетесь посетить сланы с большой заболеваемостью, важно соблюдать следующие меры: 1. Употреблять только качественную воду в бутылках! Воду из водопровода кипятить перед употреблением. Также мыть овощи и фрукты либо водой из бутылки, либо кипячёной. 2. Не покупать еду в сомнительных местах, особенно, у торговцев на улице, обычно там нет никаких условий для соблюдения нужных гигиенических мер при приготовлении блюд. 3. Обязательно тщательно мыть руки с мылом после туалета, посещения людных мест, перед каждым приемом пищи. 4. Тщательно мыть фрукты и овощи - опять же предупреждение для любителей поесть разрезанных фруктов на пляже от местных торговцев! Лучше купить фрукты целиком, помыть их в отеле и там же и поесть! Даже если вы их помоете и принесёте на берег, дети вряд ли будут где то хорошо мыть руки во время перекусов. Обычно как бывает - ребёнок искупался, съел кусочек и дальше играть, потом опять съел кусочек и побежал, и руки никто не моет каждый раз. Это явно увеличивает шансы на заражение! 5. В разгар вспышки инфекции не купаться в бассейне, не посещать детские площадки, свести общение с другими детьми до минимума. Особенно избегайте детских уголков рядом с туалетами! - да, такое тоже бывает. Источники информации: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ А (НИИДИ); Учебное пособие «Лекции по инфекционным заболеваниям», Н.Д.Ющук, Ю.Я.Венгеров Материалы официального сайта по контролю заболеваний, США (cdc.gov); Зарубежное пособие Американской Академии педиатрии по инфекционным заболеваниям «Red Book»