Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «ММК им. П.Ф. Надеждина» Реферат по дисциплине «Инструментальные методы исследования» 31.02.01 Лечебное дело Инструментальные методы исследования печени при циррозе. Выполнила Малова Т.С. Студентка 2 курса группа Ф 4-21 (2 подгруппа) Преподаватель Кототеев Н.А. Магнитогорск 2022 Оглавление. Введение. Глава 1. Патогенез цирроза печени. Глава 2. Инструментальные методы исследования Заключение. Литература. Введение. Актуальность. Болезни печени остаются серьезной проблемой здравоохранения в России. В настоящее время они занимают одно из основных мест среди причин нетрудоспособности населения и входят в десятку наиболее частых причин смерти. При этом в возрастной группе 20—40 лет летальность от цирроза печени (ЦП) превосходит таковую от ишемической болезни сердца. Несмотря на современные достижения интенсивной трансплантологии уровень смертности при недостаточности остается высоким, и ВОЗ прогнозирует, что в течение последующих 10-20 лет смертность от заболеваний печени возрастет в 2 раза. В настоящее время в мире насчитывается примерно 200 миллионов больных хроническими заболеваниями печени, около 30% из них составляет цирроз печени. Россия по приросту смертности от цирроза печени находится на четвертом месте в мире после Украины, Белоруссии и Литвы, и третьей, после Украины и Белоруссии, по сумме лет жизни ее граждан, прожитых с болезнью и потерянных вследствие преждевременной смерти. В качестве причин цирроза рассматриваются: гепатиты В и С, алкоголизм, неалкогольный стеатогепатит и группа иных факторов. Основными причинами развития цирроза в мире, особенно в странах с низким уровнем дохода, являются гепатиты В и С. Однако с течением времени происходит и динамичный рост доли циррозов, обусловленных неалкогольным стеатогепатитом. Цель исследования. Изучить методы инструментального исследования печени при циррозе на основе анализа патогенеза заболевания. Задачи исследования. 1. Изучить патогенез цирроза печени. 2. Оценить различные методы инструментальных исследований печени при диагностики циррозе. Практическая значимость работы На основании данного исследования рассмотрены инструментальные методы исследования печени при циррозе, были оценены их достоинства и недостатки при диагностике заболевания. Глава 1. Патогенез цирроза печени. Печень - самая крупная “железа” пищеварительной системы - расположена под правым куполом диафрагмы. Масса печени у взрослого здорового человека составляет приблизительно 3% массы тела. Иннервация печени осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными нервными волокнами. В печень кровь поступает из двух систем сосудов: артериальная – из собственной печеночной артерии, венозная - из воротной вены, через которую проходит 7080% всей поступающей в печень крови. Между разветвлениями воротной вены и собственной печеночной артерией имеется широкая анастомозирующая сеть с образованием в дольках печени синусоидов. Печеночные дольки формируются из гепатоцитов, образующих к периферии от центральной вены балки, между которыми и расположены синусоиды. Печень выполняет многообразные функции, из которых наиболее важными являются: 1. метаболическая (участие в обмене веществ) - В печени осуществляется синтез аминокислот и важнейших белков: всех альбуминов и некоторых глобулинов крови, почти всех факторов свертывания крови, транспортных белков. 2. Экскреторная функция - это образование и выделение желчи в кишечник. Желчь - сложный водный раствор органических и неорганических веществ с осмотическими свойствами, близкими к таковым плазмы. 3. Детоксицирующая функция заключается в обезвреживании ряда токсических продуктов как эндогенного, так и экзогенного происхождения. 4. Барьерная функция осуществляется за счет защитного действия клеток Купфера, которые путем фагоцитоза удаляют из крови микроорганизмы, их токсины, антигены, иммунные комплексы, жировые капли, отжившие клетки крови и т.д. 5. Специфические (иммунные) защитные лимфоцитами печеночных лимфоузлов. реакции осуществляются Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью, обусловленной дистрофией печеночных клеток, рубцовым сморщиванием и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов. Узловая трансформация паренхимы отличает цирроз от гепатита. По морфологической картине различают: портальный (септальный), постнекротический и билиарный циррозы. Этиология. Основная масса циррозов - следствие вирусных гепатитов; второй по частоте причиной является хронический алкоголизм; на третьем месте стоят аутоиммунные гепатиты; четвертая по частоте причина - нарушение метаболизма (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова - гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность альфа 1-антитрипсина, гликогенозы); причиной цирроза печени могут быть заболевания внутри- и внепеченочных желчных путей (первичные и вторичные билиарные циррозы). Патогенез. Большое значение в механизме развития цирроза имеют повторные различной протяженности некрозы печеночных клеток, возникающие под действием этиологических факторов и ведущие к спадению ретикулинового остова печени, образованию рубцов и нарушению кровоснабжения прилежащих участков сохранившейся паренхимы печени. Уцелевшие гепатоциты начинают усиленно регенерировать с образованием узлов, сдавливающих окружающую ткань с проходящими в ней сосудами вплоть до ишемического некроза ее. Возникает нарушение оттока крови, способствующее образованию новых сосудистых анастомозов между воротной и печеночной венами. Кровь по ним идет в обход сохранившейся печеночной паренхимы, что резко ухудшает ее кровоснабжение и может приводить к новым ишемическим некрозам. Таким образом, возникает своеобразная “цепная реакция”: некроз регенерация - перестройка сосудистого русла - ишемия паренхимы, некроз, портальная гипертензия и т.д., обеспечивающая механизм самопрогрессирования. Действие первичного этиологического фактора уже не обязательно. Клиника. В клинической картине выделяют следующие синдромы: болевой синдром, который обусловлен дискинезией желчных путей и/или некротическими изменениями в печени; синдром желтухи, который обусловлен либо механическим нарушением оттока желчи вследствие внутрипеченочного холестаза, либо некротическими изменениями и всасыванием прямого билирубина в кровь; синдром портальной гипертензии с асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом; гепатопанкреатический синдром - снижение функции поджелудочной железы, приводящее к нарушению нормального пищеварения. Наблюдаются также изменения в сердечнососудистой системе, так как идет выброс большого количества гистамина, серотонина и недостаточная их инактивация в пораженной печени. Часто выявляется артериальная гипотензия и компенсаторная тахикардия. Очень важным клиническим симптомом является уплотнение печени, бугристость, неровность ее поверхности. Диагностика. В общем анализе крови при циррозе печени может отмечаться анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения (обычно это говорит о развитии гиперспленизма), данные коагулограммы показывают снижение протромбинового индекса. Биохимический анализ крови выявляет повышение активности печеночных ферментов (Алт, АсТ, щелочной фосфатазы), увеличение содержания в крови билирубина (обе фракции), калия и натрия, снижение мочевины и креатинина, уровня альбуминов. Также проводят анализы на выявление антител к вирусам гепатита и определение содержание альфафетопротеина. В качестве вспомогательных методов выявления причины возникновения данного заболевания применяют методики выявление ферментных недостаточностей, исследуют показатели метаболизма железа, активность протеинов – маркеров обменных расстройств. Глава 2. Инструментальные методы исследования В диагностике цирроза печени определяющую роль играют данные УЗИ, КИ и МРТ печени, показатели биохимических проб, биопсия печени. УЗИ органов брюшной полости позволяет диагностировать гепатомегалию, спленомегалию, узлы-регенераты и неоднородность паренхимы печени, характерные для ЦП, расширение селезеночной и воротной вены как косвенный признак синдрома ПГ, наличие асцита и его размеры, оценить проходимость сосудов портальной системы, а также провести допплерографию воротной, печёночных и нижней полой вен. Биопсия печени. Позволяет оценить характер морфологических изменений и сделать предположение о причинах развития цирроза). Компьютерная томография (КТ) или магнитнорезонансная томография (МРТ) органов брюшной полости дает более точные данные о размерах и состоянии органов, выявляет или исключает опухоли, в том числе первичный рак печени, который может возникнуть при любой форме цирроза печени. Малоинвазивным и перспективным в плане оценки венозной ангиоархитектоники портального бассейна является метод мультиспиральная КТ с внутривенным контрастным усилением и последующей 3Dреконструкцией сосудов КТ брюшной полости позволяет еще более детально визуализировать печень, сосуды, желчные протоки. КТ органов брюшной полости. Цирроз печени: мозаичное изменение структуры (синяя стрелка), уменьшение объема правой доли, асцит (красная стрелка) При необходимости проводится МРТ печени и допплерометрия сосудов. ЭГДС позволяет выявить наличие ВРВ в пищеводе и желудке, оценить риск кровотечения из них. ВРВ при инсуффляции воздуха спадаются (не напряжены) – давление в портальной системе невысокое и риск развития кровотечения мал, ВРВ не спадаются (напряжены) – высок риск развития кровотечения. Отсутствие ВРВ требует проведения ЭГДС не реже 1 раза в 2 года, при наличии ВРВ — ежегодно. Сцинтиграфия печени при ЦП выявляет диффузное снижение поглощения изотопа в печени и повышение его захвата костным мозгом и селезенкой. Ангиографические исследования (целиакография и спленопортография) позволяют выявить наличие и характер ПГ, выполняются по специальным показаниям при решении вопроса о тактике хирургического лечения. Биопсия печени - «золотой стандарт» диагностики ЦП, проводится только в специализированных лечебных учреждениях. Оценка результатовбиопсии печени проводится с применением полуколичественных шкал описания стадии фиброза ткани печени. Заключение. Таким образом, цирроз печени – это заболевание, характеризующееся перерождением паренхиматозной ткани печени в фиброзную соединительную ткань. Сопровождается тупой болью в правом подреберье, желтухой, повышением давления в системе воротной вены с характерными для портальной гипертензии кровотечениями (пищеводными, геморроидальными), асцитом и пр. Заболевание носит хронический характер. Постановка диагноза осуществляется на основании совокупности данных анамнеза и физикального осмотра, лабораторных исследований, функциональных проб, методов инструментальной диагностики. Критерии диагностики цирроза печени на основе данных УЗИ, КИ и МРТ печени, показатели биохимических проб, биопсия печени: 1. Признаки фиброза печени (плотный неровный край печени при пальпации, данные ультразвуковой эластографии, повышенные маркеры фиброза). 2. Признаки портальной гипертензии (варикозные изменения изменения вен пищевода, желудка, вокруг пупка и в боковых отделах живота, асцит, увеличенная селезенка). 3. Симптомы печеночной недостаточности (энцефалопатия,истощение, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, удлинение протромбинового времени и другие). 4. Данные биопсии печени (если возможна и показана). ЛИТЕРАТУРА: 1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М., МИА, 2017 2. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. М., Геотар медицина, 2017 3. Подымова С.Д. Болезни печени. М., Медицина, 2015. 4. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни. кн. 7 (болезни органов пищеварения). М., Медицина, 2010 5. Хендерсон Джозеф М. Патофизиология органов пишеварения. М. и СанктПетербург, 2015 6. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. Санкт-Петербург, 2005
