Загрузил korzina_domashki

заявка КГ феникс 2 (1)

реклама
Приложение № 3
к Положению о проведении физкультурных мероприятий
в рамках Санкт-Петербургской школьной спортивной
лиги по футболу на Кубок Губернатора Санкт-Петербурга
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ
КОМАНДЫ «Феникс-2»
НА УЧАСТИЕ в физкультурных мероприятиях
в рамках
Санкт-Петербургской школьной спортивной лиги по футболу на Кубок
Губернатора Санкт-Петербурга
1
Фамилия, имя, отчество
(полностью)
Белоглазов Вадим Александрович
Дата
рождения
08.07.2014
2
Бобков Артем Сергеевич
3
Позиция
(полное и сокращённое наименование организации)
Санкт- Петербург пр. Науки д.30 к.3., индекс: 195252, телефон: 417-25-60, e-mail: info.shkola88@obr.gov.spb.ru
(почтовый адрес с индексом, тел./факс с кодом, e-mail)
(2014-2015 возрастная группа)
№
Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Средняя
Общеобразовательная Школа № 88 Калининского района Санкт-Петербурга
ГБОУ СОШ №88 Калининского района Санкт-Петербурга
ВРТ
№ паспорта
(свид. о рожд.)
791551
Законный представитель (родитель/опекун) (ФИО, email, номер телефона)
Белоглазов Александр Михайлович +7 921 964 44 02
07.01.2014
ФРВ
732631
Евтюхина Ольга Сергеевна +7 911 977 01 49
Федоров Денис Александрович
06.05.2014
ЦЗ
773390
Филиппова Ирина Вадимовна +7 904 638 39 97
4
Шпанев Никита Максимович
03.01.2014
ЛП
746478
Шпанёва Татьяна Александровна +7 904 516 13 83
5
Рафальский Александр Павлович
25.11.2014
ЦЗ
756360
Рафальская Дарья Дмитриевна +7 931 590 13 44
6
Белоног Владислав Владимирович
19.12.2015
ЛП
530878
Белоног Ирина Николаевна +7 999 520 10 06
7
Шабазов Азнаур Маратович
22.01.2016
ПП
535133
Казакова Альфия Абдулгамидовна +7 921 655 15 25
Допуск врача
8
Коротков Михаил Егорович
17.06.2014
ФРВ
709858
Короткова Александра Владимировна +7 911 367 72 84
9
Березкин Дмитрий Юрьевич
03.06.2015
ЛП
869412
Березкина Анастасия Юрьевна +7 953 162 36 42
10
Салов Матвей Романович
07.09.2014
ПЗ
887741
Алёшкина Валерия Леонидовна + 7 920 266 08 46
11
Тимонин Герман Михайлович
10.07.2014
ЛЗ
791525
Тимонина Ирина Владимировна + 7 921 356 06 26
12
Борисенков Кристиан Сергеевич
10.08.2015
ФРВ
504068
Борисенкова Надежда Викторовна +7 952 356 16 74
№
1
2
Фамилия, имя отчество (полностью)
Алышев Семен Константинович
Иванов Павел Сергеевич
РУКОВОДЯЩИЙ СОСТАВ КОМАНДЫ
Дата
Должность в команде
Основное место работы
рождения
09.07.1994
Руководитель делегации ГБОУ СОШ №88
07.02.1995
Тренер
ГБОУ СОШ №88
Контактный телефон
(мобильный, домашний)
+7 981 718 25 46
+7 921 202 38 18
Подпись
Руководитель/Директор общеобразовательного учреждения
М.П.
_____________________Клименко Мария Владимировна___________________________
Дата:
/__________________________/
подпись
Ф. И. О.
ОТМЕТКИ О ДОПУСКЕ
Допуск к
Мероприятию
Допущены к участию
Место проведения мероприятия
Санкт-Петербург
ул. Перекопская д.6-8
ЦФП «Восхождение»
Отметка о прохождении мандатной комиссии
соответствующего этапа
Гл. судья ______________________ /________________________
Дата:
Примечание
Скачать