История болезни - ИБС

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Дисциплина: факультетская терапия
Зав.кафедрой: к.м.н., доцент
Тюрин Антон Викторович
Преподаватель: д.м.н., профессор
Ганцева Халида Ханафиевна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: С. , возраст: 68 лет.
Клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения. III ФК. Постинфарктный
кардиосклероз.
Основное
заболевание:
ИБС:
стабильная
стенокардия
напряжения.
III
ФК.
Постинфарктный кардиосклероз. Постинфарктный кардиосклероз.
Осложнения: ХСН IIБ стадии, IV ФК, с промежуточной ФВ.
Сопутствующие заболевания: нет.
Время курации с __19.03____по_________ 2024г.
Куратор: студент Тевосян Анжела Дмитриевна
факультет_лечебный__курс _4_группа__Л-413А_______
Полученные оценки
Подпись
в течение года
преподавателя
Практические навыки
История болезни
Тестирование
Рейтинг
1
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
В учебной истории болезни, в соответствии с Федеральным законом РФ от 27 июля 2006
года № 152-ФЗ «О персональных данных», паспортные данные заменяются условными
обозначениями, исключающими идентификацию пациента.
1) С
2) 68 лет
3) Европеоидная раса
4) Пенсионер
5) Инвалидности нет
6) Город Уфа
7) 14.04.2020г
2. ЖАЛОБЫ
При поступлении больная жаловалась на:
Приступообразные боли за грудиной давящего характера, иррадиирущие
в левое плечо, длительностью до 10 минут, возникающие при ходьбе в
нормальном темпе по ровному месту на расстояние около 180 метров. Боли
возникали также при подъеме на один лестничный пролет. Приступы боли
исчезали в течение 5-10 минут после прекращения физической нагрузки или в
течение 2-3 минут после приема 1 таблетки нитроглицерина.
На периодические умеренную головную боль характера в затылочной
области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах,
возникающие при резкой мене погоды и повышении АД, проходящие
самостоятельно или при приеме гипотензивных или сосудистых препаратов.
На сердцебиение и одышку с затрудненным вдохом в покое,
усиливающиеся при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, отеки голеней. На
общую слабость.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)
Считает себя больной в течение 8 лет, когда впервые возник приступ
загрудинной боли сжимающего характера, длительностью около 5 минут.
Приступ прошел в покое, связывает его с психоэмоциональным напряжением и
физической нагрузкой. Больная обратилась за медицинской помощью в
поликлинику по месту жительства. Там, по словам пациентки, ей был поставлен
диагноз «стабильная стенокардия напряжения» и назначено соответствующее
лечение (название препаратов назвать затрудняется). В 2017 году перенесла
ОИМ. С тех пор боли за грудиной с иррадиацией в плечо стали возникать
регулярно при незначительной нагрузке (ходьба 150-180 м), появилась одышка
при нагрузке.
2
Настоящее ухудшение в течение 15 дней в виде нарастания отеков на
ногах (в области лодыжек), одышки при минимальной нагрузке вплоть до
возникновения трудности дыхания в покое; спала полусидя.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vita)
Родилась 19.08.1955 в г. Уфа, в благополучной семье, единственный ребенок, мать
работала инженером. Росла здоровым ребенком, в соответствии с возрастом. Жилищные
условия удовлетворительные, регулярное полноценное питание. Личную гигиену соблюдает.
Образование: в школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии был на уровне своих
сверстников. Образование 9 классов, после окончания школы больше никуда не поступала.
Тяжелых хронических и острых заболеваний – нет. Работала кондуктором. Замужем. Сон
регулярный, продолжительный.
Туберкулез, контакт с туберкулезным больным, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, простудные заболевания, ИБС.
Проведенные ранее операции: нет
Гемотрансфузии отрицает.
Хронический гастродуоденит первые проявления были в 14 лет, госпитализирован в
больницу,прошел лечение, приступы продолжались несколько лет 2 раза в год, с 2018 года
приступов не было, какие принимал лекарства не помнит.
Травмы: отрицает.
Эпидемиологический анамнез: отрицательный
Вредные привычки: не курит; алкоголь: не употребляет.
Аллергический анамнез: пыль, пыльца, цветение.
Работающий.
5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
(status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)
Общее состояние больного: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: конституциональный тип астенический, грудная клетка удлинена, узкая —
уменьшены как переднезадний размер, так и боковой размеры, плоская. Надключичные и
подключичные ямки отчетливо выражены, подгрудинный угол острый. Осанка сутуловатая,
походка медленная.
Температура тела: 36,6 °C
Рост 165см, вес 55 кг, ИМТ=65 – норма.
Выражение лица: усталое.
Кожные покровы:
Цвет бледно-розовый, без пигментации, без высыпаний.
Трофических изменений- нет.
Симптом бледного пятна – отрицательный.
Влажность физиологическая, кожа эластичная, упругая, оволосение по мужскому типу.
Примерная температура кожи на ощупь дистальных отделов конечностей и туловища -36,6
°C
Ногти: форма - нормальная, цвет - бледный; поверхность ногтя гладкая, без бугорков или
углублений, ямок и шероховатостей; ноготь по всей длине плотно прикреплен к подлежащим
тканям; выделяется более светлая лунка в области кутикулы, она однородная и округлая .
3
Видимые слизистые:
бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита плохо. Толщина кожной складки в области середины плеча, на боковой
поверхности нижней трети грудной клетки меньше 2 см, на передней поверхности бедер 1 см,
передней брюшной стенке 2 см. Тургор- после зажатия двумя пальцами кожи на тыльной
стороне ладони на 2 секунды- кожа быстро вернулась в нормальное состояние.
Отеков нет.
Болезненности при пальпации подкожно-жировой клетчатки не наблюдается.
Лимфатические узлы: пальпируются только подчелюстные узлы.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр
Нос:, Форма носа правильная, дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения
отсутствуют.
Гортань:. Гортань не деформирована. Голос тихий. Охриплости голоса, афонии, кашля
нет.
Грудная клетка: Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 раз/мин.
Дыхание брюшное, глубина дыхания - обычное. Грудная клетка астенической формы,
симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Незначительное затруднение дыхания на вдохе. Соотношение переднезаднего и бокового
размеров грудной клетки нормальное. Выраженность над- и подключичных ямок – запавшие.
Положение лопаток и ключиц - выступают умеренно. Без искривления грудного отдела
позвоночника. Величина эпигастрального угла - острый;
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры:
Проба с непрерывным устным счетом: Фиксируется ограничение устного счета до – 7.
Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
При пальпации болезненность не выявлена. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание на
симметричных участках грудной клетки одинаково с обеих сторон. При сравнительной
перкуссии над симметричными участками легких звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия:
Линия
l. parasternalis
l. medioclavicularis
l. axillaris anterior
l. axillaris media
l. axillaris posterior
l. scapularis
l. paravertebralis
Справа
5 ребро
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 межреберье
9 межреберье
Слева
--7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 межреберье
9 межреберье
Верхняя граница верхушек легких:
Топографическая граница
Левое легкое
Верхняя (над ключицей)
3,5 см
Высота верхушки
VII ш.п.
Поля Кренига
4,5 см
Правое легкое
3 см
VII ш.п.
4 см
При аускультации над симметричными участками легких везикулярное, ослабленное.
4
Хрипы не выслушиваются. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония
над симметричными участками легких одинаковая с обеих сторон, ослабленная.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр
Осмотр шеи: Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет.
Осмотр области сердца: Выпячивание области сердца не наблюдается. Форма грудной
клетки в области сердца не изменена. Область сердца без видимой патологии. Сердечный
толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Выпячивания в области сердца
и крупных сосудов не наблюдается. Сердечный горб не определяется.
Пальпация области сердца
Верхушечный толчок: определяется в V межреберье по левой срединно-ключичной
линии, нормальной силы и высоты, площадью 2см2, нерезистентный.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: не наблюдается.
Дрожание в области сердца: (fremitus): не наблюдается.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая — 1 см кнаружи в 4 межреберье по Linea parasternalis/
Левая — в 5 межреберье на 2,5 см кнаружи от Linea mediockavicularis
Верхняя - на уровне 3 межреберья.
Ширина сосудистого пучка (в см)
....5 см...
Конфигурация сердца – аортальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
правая
... по левой окологрудинной линии....
левая
... 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.....
верхняя
...IV межреберье по левой окологрудинной линии.....
Аускультация сердца
Тоны: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шумов нет. Число сердечных
сокращений 78 в минуту.
Исследование артериального давления и артериального пульса.
На момент исследования артериальное давление (АД) на правой руке 150/90, на левой
140/80мм. рт. ст.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен,
ритмичный, число пульсовых ударов 78 в минуту.
Пульсация на общей сонной артерии симметрична с обеих сторон. Пульсация над
ключицей у наружного края кивательной мышцы (а.subclavia) симметрична с обеих сторон.
Также симметрична пульсация подмышечных и плечевых артерий с обеих сторон.
Пульсация на других периферических артериях височных (аа. temporalis); бедренных (аа.
femoralis); подколенных (аа. poplitea); заднее-большеберцовых (аа. tibialis posterior); тыла стопы
(аа. dorsalispedis) не ослаблена, симметрична с обеих сторон.
Исследование сосудов
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные,
заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты
5
в яремной ямке отсутствует.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон
Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального
наполнения и напряжения. Число пульсаций – 84 в мин.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой -175/95 мм.рт.ст.,
левой - 180/100 мм.рт.ст. плечевых артериях.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не
наблюдается. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не
определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не
уплотнены, при пальпации безболезненны.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Осмотр полости рта. Слизистая оболочка ротовой полости телесной (розовой) окраски,
влажная, десны бледно-розового цвета. Пигментации, изъявлений, лейкоплакции не выявлено.
Запаха изо рта нет.
Язык: розовой окраски, чистый, влажный, не обложен налетом, отечности, трещин и язв не
выявлено.
Состояние зева: светло-розового цвета, влажный, без отечности, миндалины не увеличены,
без налета.
Осмотр живота:
Живот правильной конфигурации, мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания..
Грыжевые выпячивания отсутствуют. Вены не расширены.
Окружность живота на уровне пупка 70 см.
Осмотр рвотных и каловых масс в случае их выделения: Стул оформленный, без крови и
слизи.
Перкуссия брюшной полости: при перкуссии по кишечнику звук тимпанический. Перкуторно
свободная жидкость в брюшной полости лежа на спине, лежа на боку и стоя не определяется.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный.
Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) отрицательный. Симптомы
напряжения мышц брюшной стенки отсутствуют. Расхождение прямых мышц живота, грыжи,
поверхностно расположенные опухолевидные образования не выявляются.
Методическая глубокая скользящая пальпация брюшной полости по ОбразцовуСтражеско: отделы толстой кишки не пальпируются, безболезненны. Методами перкуссии,
глубокой пальпации, аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше
пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Свободная жидкость в
брюшной полости не определяется.
Аускультация живота: выслушиваются умеренные перистальтические кишечные шумы, шум
трения брюшины отсутствует.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Осмотр правого подреберья. Видимого увеличения печени нет, рубцов не обнаружено.
Пальпация печени: Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Печень
пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени плотный, тупой, ровный, гладкий,
безболезненный.
Перкуссия границ печени. Размеры печени по Курлову
По правой среднеключичной линии 8 см.
По передней срединной линии 7 см.
По левой реберной дуге 6 см.
6
Желчный пузырь:
Осмотр области желчного пузыря: наличие выпячивания в области проекции желчного
пузыря не обнаружено.
Пальпация желчного пузыря. не пальпируется. Симптомы Маккензи, Боаса, Мерфи, Кера,
Лепене, Курвуазье, френикус-симптома Мюсси – Георгиевского – отрицательны.
Аускультация в области печени. Наличие шума трения брюшины в области печени не
наблюдается.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Пальпация. Поджелудочная железа безболезненна, не пальпируется.
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр. Выпячивания в области левого подреберья не обнаружено, дыхание в данной области
не ограничено.
Пальпация. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия. по X ребру - длинник 8 см, поперечник - 4 см (между IX и XI ребрами).
Аускультация. Шум трения брюшины в области селезенки не выявляется.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу
живота нет.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или
ишурии нет.
Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во
время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или
ночного мочеиспускания нет.
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.
Осмотр:
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости
или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой
области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
Перкуссия:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления
перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
Пальпация:
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёбернопозвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Рост, телосложение и пропорциональность отдельных частей тела без патологических
отклонений.
Дефицит массы тела ( ИМТ=18) жировых отложений нет.
Кожные покровы, влажные, без сыпи и пигментации. Эластична
Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп не
выявлено.
Оволосенение по мужскому типу.
Голос низкий.
Глазные щели и глаза: без отклонений, патологические глазные симптомы (Мари,
Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.
Пальпация щитовидной железы: щитовидная железа не увеличена.
7
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Осмотр
Состояние психики: Сознание ясное. Ориентируется в месте, времени и собственной
личности хорошо.
Внешний вид - аккуратный. Больной уравновешен, общителен, спокоен. Вялый.
Когнитивные функции - интеллект соответствует уровню развития.
Головокружение при изменении положения тела, наклонах и поворотах головы.
Двигательная сфера: пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечных
контрактур нет. Мышечный тонус (сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,
пронаторов и супинаторов) нижних конечностей и рук сохранен. Гиперкинезы не обнаружены.
Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний),
напряжение брюшных мышц не выявляются. Тошноты и рвоты нет.
Чувствительная сфера: речь не изменена, афазия (моторная, сенсорная, амнестическая)
не выявляется. Расстройства памяти не отмечаются. Ухудшения внимания нет, интеллект
сохранен. Нарушение вкуса, обоняния нет. Поверхностная и глубокая чувствительность
сохранена.
Глазные симптомы: Реакция на свет в норме.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
МЫШЦЫ
Осмотр. Степень развития удовлетворительная. Атрофических и гипертрофических
изменений не наблюдается.
Пальпация. Тонус в норме, мышечная сила умеренная, симметрична. Болезненность и
уплотнения при пальпации отсутствуют
КОСТИ
Осмотр. Кости не деформированы, искривления позвоночника не выявлены, концевые
фаланги в норме.
Пальпация: болезненность отсутствует, патологической подвижности не обнаружено.
СУСТАВЫ
Осмотр. Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Объем
движений в суставах сохранен в полном объеме, без хруста.
Пальпация. Болезненность при ощупывании суставов и позвоночника нет, отечности нет.
Аускультация. звуковых явлений при движении в суставах и позвоночнике по типу
щелчков, потрескиваний не выявлено
МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Status localis).
Боли в области сердца локализуются за грудиной, характер боли – тянущий, колющий,
постоянные, купируются b-блокаторам-небивололом. Имеет продолжительную инспираторную
одышку, возникает при физической активности, по словам пациента, поднимается 2-3 пролета
лестницы и задыхается. Постоянная аритмия. Повышенное артериальное давление.
6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
8
Диагноз предварительный:
Основное заболевание: ИБС: стабильная стенокардия напряжения. III ФК.
Осложнения:
ХСН
IIБ
стадии,
IV
ФК,
с
промежуточной
Сопутствующие: нет.
ФВ.
7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Основные исследования:
• ОАК
• ОАМ
• Кровь на ЭДС
• Глюкоза крови
• СМАД
Методы инструментальной диагностики:
• ЭКГ
• ЭХО-КГ
Консультации:
• Консультация офтальмолога (глазное дно, внутриглазное давление)
•Консультация кардиолога
Планируемое лечение:
иАПФ, В-блокаторы, диуретики.
8.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛАБОРАТОРНЫХ,
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ (анализв крови, анализы
мочи, ЭКГ, Эхокардиография, и т.д.)
1. Общий анализ крови.
20.03.2024 07:57
Эл-ты
Лейкоциты
Нейтрофилы
Лимфоциты
Моноциты
Эозинофилы
Базофилы( отн.)
Нейтрофилы
(
абс.)
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Ср. объем
эритроцита
Ср.
содержание
Результат
Отклонение
Ед.изм.
Реф-ые
значения
4-9
45-80
19-45
4-11
0,5-5
0-1
2-7
7,14
63,4
27,3
6,2
2,7
0,4
4,53
10*9/L
%
%
%
%
%
10*9/L
4,75
147
42
88,4
10*12/L
g/L
%
fL
3,8-5,2
120-160
34-44
80-100
30,9
pg
26-34
9
гемоглобина
Средняя конц.
гем.
Микроциты
Макроциты
Тромбоциты
Ср. объем
тромбоцита
Тромбокрит
Крупные
тромбоциты
35
g/dL
32-36
0,9
3,6
286
9,6
%
%
10*9/L
fL
0,1-6,8
1,3-8,8
180-400
9-13
0,27
21,5
%
%
0,17-0,35
13-43
2.Биохимический анализ крови от
20.03.2024 09:57
Исследуемый
компонент.
Общий белок
Мочевина
Билирубин
общий
Креат(Диа)
ALT
AST
Калий
Натрий
результат
норма <*>
Ед.изм.
78,8
3,9
19,4
62-83
2,5-8,3
1,7-21
г/л
ммоль/л
мкмоль/л
88
11,2
15,7
5,12
145
50-110
0-40
0-40
4-5,0
135-150
мкмоль/л
u/l
u/l
ммоль/л
ммоль/л
3.Коагулограмма 20.03.2024
Показатели
Результат
ПВ
15
ПТИ
98
МНО
1,02
Фибриноген
3,3
Тромбиновое
10
время
Отклонение
повышен
Отклонение
Норма
12-18
85-105
0,85-1,15
2-4
9-12
Ед.изм.
сек
%
г/л
сек
4. Глюкоза 20.03.2024 8:00
Исследуемый
компонент.
Глюкоза
в
венозной крови
результат
4,1
Отклонение
норма <*>
Ед.изм.
3,3-5,5
ммоль/л
5. Анализ крови на:
Суммарные антитела к T.pallidum – отрицательный
Суммарные антитела к вирусу гепатита С – отрицательный
HBsAg вирусного гепатита В(ИФА) - отрицательный
10
6.Общий анализ мочи
20.03.2024 11:36
Показатель
Глюкоза
в
моче
Белок в моче
Цвет
Прозрачность
pH
Удельный вес
Лейкоциты
Тест на кровь
в моче
Нитриты
Кетоны
Уробилиноген
Билирубин
Исследование
уровня
аскорбиновой
в моче
Значение
Norm
Neg
с/желтый
Прозрачная
6
1,015
Neg
Neg
Neg
Neg
Norm
Neg
Neg
Отклонение
Ед.изм.
Реф-ые
значения
ммоль/л
0-1
г/л
0-0,14
с/желтый
прозрачная
4.5-8.2
1.005-1.025
Neg
Neg
Neg
Neg
Norm
Neg
Neg
7. Эхокардиография
05/04/2023
1.Ритм- правильный
2. Аорта-корень 2,9 см, восходящий отдел-2,7 см
Стенки аорты не изменены
Створки аортального клапана- не изменены
Фиброзное кольцо аортального клапана – не изменено
3. Левое предсердие в М-режиме- 2,7 см, в 4-х камерной позиции 3,8*3,7 см
4. Левый желудочек КДР 4,9 см, КСР-2,9 см
Фракция выброса по Тейхольцу -73%
Фракция укорочения-42%
Межжелудочковая перегородка-0,6 см
Задняя стенка, толщина-0,7 см
КДО-115 мл, КСО-31 мл, УО -84 мл
Дополнительные внутриполостные образования- не выявлено
Зоны нарушения локальной сократимости- не выявлено
Митральный клапан -створки не изменены, фиброзное кольцо-не изменено,
дополнительные образования на створках – не выявлено, систолический прогиб передней
створки определяется – 0,5 см
Трикуспидальный клапан – без особенностей.
Правый желудочек в п/ст. позиции по ДО ЛЖ: 1,8 см
11
Правое предсердие в 4-х камерной позиции: 3,5*2,7 см
Нижняя полая вена, диаметр-1,3 см, коллабирует более 50%
Допплер ЭХО-КГ
МР 1(+)
ТР 1 (+)
градиент 15 мм.рт.ст
СДЛА 20 мм.рт.ст
Заключение: Пролапс митрального клапана 1 степени
8. ЭКГ
11.04.2023
Ритм синусовый с ЧСС 79 уд/мин. Синусовая аритмия. Неспецифическая элевация.
Пограничная Экг
жел. Ритм 77 уд/мин
PR инт. 124 мс
QRS длит. 100 мс
QT/QTс инт. 358/ 389мс
P/QRS/T ось 55/78/33
RV5/SV1 амп. 1,310/1,135мВ
RV5+SV1 амп. 2,445мВ
9. Консультации специалистов
17.04.2023- Офтальмолог-очаговой патологии на сетчатке нет
9. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании полученных результатов лабораторных и инструментальных методов
исследований, а также на основании заключения специалистов - клинический диагноз: ИБС:
стабильная стенокардия напряжения. III ФК. Постинфарктный кардиосклероз
1) Основное заболевание: ИБС: стабильная стенокардия напряжения. III ФК.
Постинфарктный кардиосклероз
2) Осложнения: ХСН IIБ стадии, IV ФК, с промежуточной ФВ.
3) Сопутствующие заболевания: нет.
На основании жалоб больного: Колющую, тянущую боль за грудиной, головную боль в
области затылка, головокружение, экспираторую одышку, сердцебиение, отеки голеней.
Анамнез заболевания: Со слов больного, считает себя больной в течение 8 лет, когда
впервые возник приступ загрудинной боли сжимающего характера, длительностью около 5
минут.
Приступ прошел в покое, связывает его с психоэмоциональным напряжением и
физической нагрузкой. Больная обратилась за медицинской помощью в
поликлинику по месту жительства.
Настоящее ухудшение в течение 15 дней в виде нарастания отеков на
12
ногах (в области лодыжек), одышки при минимальной нагрузке вплоть до
возникновения трудности дыхания в покое; спала полусидя.
Осмотр области сердца: Выпячивание области сердца не наблюдается. Форма грудной
клетки в области сердца не изменена. Область сердца без видимой патологии. Сердечный
толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Выпячивания в области сердца
и крупных сосудов не наблюдается. Сердечный горб не определяется.
Пальпация области сердца
Верхушечный толчок: определяется в V межреберье по левой срединно-ключичной
линии, нормальной силы и высоты, площадью 2см2, нерезистентный.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: не наблюдается.
Дрожание в области сердца: (fremitus): не наблюдается.
Болезненности: нет.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая — 1 см кнаружи в 4 межреберье по Linea parasternalis/
Левая — в 5 межреберье на 2,5 см кнаружи от Linea mediockavicularis
Верхняя - на уровне 3 межреберья.
Поперечник относительной тупости сердца (в см) ....11 см...
Ширина сосудистого пучка (в см)
....5 см...
Конфигурация сердца – аортальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
правая
... левый край грудины....
левая
... 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.....
верхняя
...IV межреберье по левой окологрудинной линии.....
Аускультация сердца
Тоны: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шумов нет. Число сердечных
сокращений 78 в минуту.
Исследование артериального давления и артериального пульса.
На момент исследования артериальное давление (АД) на правой руке 150/90, на левой
140/80мм. рт. ст.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен,
ритмичный, число пульсовых ударов 78 в минуту.
Пульсация на общей сонной артерии симметрична с обеих сторон. Пульсация над
ключицей у наружного края кивательной мышцы (а.subclavia) симметрична с обеих сторон.
Также симметрична пульсация подмышечных и плечевых артерий с обеих сторон.
Пульсация на других периферических артериях височных (аа. temporalis); бедренных (аа.
femoralis); подколенных (аа. poplitea); заднее-большеберцовых (аа. tibialis posterior); тыла стопы
(аа. dorsalispedis) не ослаблена, симметрична с обеих сторон.
Исследование сосудов
Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные,
заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты
в яремной ямке отсутствует.
13
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон
Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального
наполнения и напряжения. Число пульсаций – 84 в мин.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой -175/95 мм.рт.ст.,
левой - 180/100 мм.рт.ст. плечевых артериях.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Пульсация вен шеи не
наблюдается. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не
определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не
уплотнены, при пальпации безболезненны
На основании лабораторного исследования – биохимического анализа: 1) калий
повышен, 2) nCa- повышен, остальные показатели в норме
На основании данных инструментальных исследований:
Эхокардиография
5.04.2023
Заключение: Пролапс митрального клапана 1 степени. Гипертрофия миокарда левого
желудочка. ФВ – 42%
ЭКГ
11.04.2023
Ритм синусовый с ЧСС 79 уд/мин. Гипертрофия левого желудочка.
11. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
1)Режим палатный
2) Стол № 10
3)Регулярные физические нагрузки — умеренные, желательно ежедневные,
продолжительностью не менее получаса.
иАПФ:
Rp.: Tab. Captoprili 0,05 № 20
D.S. Внутрь, по 1 таб. 3 р/д, за час до еды
Диуретики
Rp.: "Hypothiazid" 0,025
D.t.d. № 20 in tab.
S.: Внутрь, по 1 таблетке утром, после еды
Антагонисты альдостерона
Rp.: "Verospiron" 0,025
D.t.d. № 20 in tab.
S.: Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, после еды
4)Физиотерапевтическое лечение и ЛФК:
5)Санаторно-курортное лечение
14
12. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
Дневник. 1
Дата: 20.04.2023 время: 10:10
Жалоб нет
Объективный статус:
состояние удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное
Кожные покровы: физиологической влажности и окраски
Видимые слизистые: бледно-розовые
Аускультативно: дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин.
Побочные дыхательные шумы: нет,
Тоны сердца: ритмичные, приглушен, АД 120/80 мм. рт. ст. ЧСС 70 уд/мин, PS 67 уд/мин
Язык: влажный, чистый
Живот при поверхностной пальпации: мягкий, безболезненный
Край печени закругленный, безболезненный
Стул регулярный
Диурез: не нарушен
Отеков нет.
Лечение по листу назначения
Дневник 2 (День выписки)
Дата: 21.03.2024 время: 10:00
ФИО: С
Дита рождения: 12.08.2002 возраст: 20 лет
Поступил в отделение 14.04 в плановом порядке порядке
Объективный статус на текущую дату:
Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Тоны сердца
ритмичны, переодичны
АД120/80 мм, рт. ст. ЧСС 70 уд/мин.
Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Живот мягкий безболезненный. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
ТШХ Дистанция 426-550 м - I класс 301-425 м - II класс, 150-300 м - III класс, менее 150 м
- IV класс
13. ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
15
16
14. ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни – благоприятный, при адекватной терапии больные длительно
сохраняют жизнедеятельность.
Прогноз для выздоровления – не благоприятный.
Прогноз для трудоспособности – благоприятный, трудоспособность не утрачена
15. ЭПИКРИЗ
Пациент: С.
Находился на лечении с 20.03.2024
дата рождения: 12.08.1955
Адрес места жительства: г.Уфа
С диагнозом: ХСН IIБ стадии, IV ФК, с промежуточной ФВ.
Основной: ИБС: стабильная стенокардия напряжения. III ФК.
Осложнения: ХСН IIБ стадии, IV ФК, с промежуточной ФВ.
Сопутствующие: нет.
Жалобы пациента при поступлении :
Приступообразные боли за грудиной давящего характера, иррадиирущие
в левое плечо, длительностью до 10 минут, возникающие при ходьбе в
нормальном темпе по ровному месту на расстояние около 180 метров. Боли
возникали также при подъеме на один лестничный пролет. Приступы боли
исчезали в течение 5-10 минут после прекращения физической нагрузки или в
течение 2-3 минут после приема 1 таблетки нитроглицерина.
На периодические умеренную головную боль характера в затылочной
области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах,
возникающие при резкой мене погоды и повышении АД, проходящие
самостоятельно или при приеме гипотензивных или сосудистых препаратов.
На сердцебиение и одышку с затрудненным вдохом в покое,
усиливающиеся при незначительной физической нагрузке, отеки голеней. На общую слабость.
Данные клинико-инструментальных исследований:
Эхокардиография
20.03.2024
Заключение: Пролапс митрального клапана 1 степени. Синусовая аритмия. Неспецифическая
элевация. Пограничная ЭКГ . Гипертрофия миокарда левого желудочка. ФВ – 42%
ЭКГ
20.03.2024г
Ритм синусовый с ЧСС 79 уд/мин. Синусовая аритмия. Неспецифическая элевация.
Пограничная ЭКГ. Гипертрофия левого желудочка.
Данные лабораторных исследований:
17
1. Общий анализ крови.
20.03.202407:57
Эл-ты
Лейкоциты
Нейтрофилы
Лимфоциты
Моноциты
Эозинофилы
Базофилы( отн.)
Нейтрофилы
(
абс.)
Эритроциты
Гемоглобин
Гематокрит
Ср. объем
эритроцита
Ср.
содержание
гемоглобина
Средняя конц.
гем.
Микроциты
Макроциты
Тромбоциты
Ср. объем
тромбоцита
Тромбокрит
Крупные
тромбоциты
Результат
Отклонение
Ед.изм.
Реф-ые
значения
4-9
45-80
19-45
4-11
0,5-5
0-1
2-7
7,14
63,4
27,3
6,2
2,7
0,4
4,53
10*9/L
%
%
%
%
%
10*9/L
4,75
147
42
88,4
10*12/L
g/L
%
fL
3,8-5,2
120-160
34-44
80-100
30,9
pg
26-34
35
g/dL
32-36
0,9
3,6
286
9,6
%
%
10*9/L
fL
0,1-6,8
1,3-8,8
180-400
9-13
0,27
21,5
%
%
0,17-0,35
13-43
2.Биохимический анализ крови от
20.03.2024г 09:57
Исследуемый
компонент.
Общий белок
Мочевина
Билирубин
общий
Креат(Диа)
ALT
AST
Калий
результат
Отклонение
норма <*>
Ед.изм.
78,8
3,9
19,4
62-83
2,5-8,3
1,7-21
г/л
ммоль/л
мкмоль/л
88
11,2
15,7
5,12
50-110
0-40
0-40
4-5,0
мкмоль/л
u/l
u/l
ммоль/л
повышен
18
Натрий
145
135-150
3.Коагулограмма 20.03.2024г
Показатели
Результат
ПВ
15
ПТИ
98
МНО
1,02
Фибриноген
3,3
Тромбиновое
10
время
Отклонение
Норма
12-18
85-105
0,85-1,15
2-4
9-12
ммоль/л
Ед.изм.
сек
%
г/л
сек
4. Глюкоза 20.03.2024 8:00
Исследуемый
компонент.
Глюкоза
в
венозной крови
результат
Отклонение
4,1
норма <*>
Ед.изм.
3,3-5,5
ммоль/л
5. Анализ крови на:
Суммарные антитела к T.pallidum – отрицательный
Суммарные антитела к вирусу гепатита С – отрицательный
HBsAg вирусного гепатита В(ИФА) - отрицательный
6.Общий анализ мочи
20.03.2024 11:36
Показатель
Глюкоза
в
моче
Белок в моче
Цвет
Прозрачность
pH
Удельный вес
Лейкоциты
Тест на кровь
в моче
Нитриты
Кетоны
Уробилиноген
Билирубин
Исследование
уровня
аскорбиновой
в моче
Значение
Norm
Neg
с/желтый
Прозрачная
6
1,015
Neg
Neg
Neg
Neg
Norm
Neg
Neg
Отклонение
Ед.изм.
Реф-ые
значения
ммоль/л
0-1
г/л
0-0,14
с/желтый
прозрачная
4.5-8.2
1.005-1.025
Neg
Neg
Neg
Neg
Norm
Neg
Neg
19
Проведенное в стационаре лечение:
1)Режим палатный
2)Стол № 10
3)Патогенетическая терапия:
Ингибиторы АПФ: каптоприл
Диуретики: гипотиазид
Антагонисты альдостерона: верошпирон
Состояние при выписке: удовлетворительное
Исход заболевания: с улучшением
Выписывается в удовлетворительном состоянии с положительной динамикой.
Ангинозные боли не беспокоят. повысилась переносимость физических нагрузок. АД 120/80
мм.рт.ст., ЧСС 70 в мин
При выписке даны рекомендации:
1.наблюдение кардиолога, терапевта по месту жительства
2.Контроль АД, ЧСС
3. Диета с ограничением поваренной соли и жидкости. Снижение потребления жиров
животного происхождения (жирное мясо субпродукты, сливочное масло, жирные молочные
продукты, жирные сорта сыра, сдобная выпечка и др.) Замена животных жиров растительными
маслами подсолнечным, оливковым, льняным, кукурузным). В умеренном количестве
употребление молочных продуктов со сниженным содержанием жира, нежирные сыры, постное
мясо , выпечка на растительных жирах, жареная рыба. Яйца вареные более 1 раза в день.
Разрешается: хлеб из муки грубого помола, любые каши макаронные изделия, обезжиренные
молочные проодукты, всевозможные овощные блюда и фрукты, мясо курицы,индейки,
телятины. Увеличить потребление рыбы. Включить в диету яблоки, сливы, различные ягоды,
бобовые продукты.
4. Адекватные физические нагрузки, здоровый образ жизни
Постоянный прием препаратов:
Ингибиторы АПФ: каптоприл
Диуретики: гипотиазид
Антагонисты альдостерона: верошпирон
ЭХО КГ 1 раз в год,
Консультация кардиолога.
20
16. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бакшеев, В. И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца – проблема
врача и пациента [Текст] / В. И. Бакшеев, Н. М. Коломоец, Б. Л. Шкловский. Москва : Изд-во БИНОМ, 2015. - 488 с. : ил.
2. Берштейн, Л. Л. Эхокардиография при ишемической болезни сердца [Текст] : рук.
Для врачей / Л. Л. Берштейн, В. И. Новиков. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 96
с. : ил.
3. Болезни сердца по Браунвальду [Текст] : рук. по сердечно-сосудистой медицине : в
4-х
т.
Т. 3. Ч. VI, VII, гл. 38-60 / под ред. П. Лобби, Р. О. Боноу, Д. Л. Манна, Д. П. Зайпса
; пер. с англ. ; под общ. ред. д-ру мед. наук, проф. РАМН Р. Г. Оганова. - Москва :
Логосфера,
2013.
- 728 с. : ил.
4. Попова, Юлия Болезни сердца и сосудов. Диагностика, лечение, профилактика /
Юлия Попова. - М.: Амрита, Крылов, 2013. - 224 c.
5. Киселев, Антон Вегетативная дисфункция при ишемической болезни сердца /
Антон Киселев. - М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2011. - 128 c.
6. Пропедевтика внутренних болезней. Гребенев А. Л., 6-е изд. М., 2012.
7. Пропедевтика внутренних болезней. Мухин Н.А., Моисеев В.С., изд. дом ГЕОТАРМЕД. М., 2010.
Подпись студента-куратора.________________
Дата.__________________
21