СТРАХОВОЙ ПОЛИС № _______________________ СЕРИЯ ____________________ Флюорография от __________________ (отсутствует) Застрахован Группа крови ______________ Министерство здравоохранения Резус-принадлежность _______ ____________________________ Виды транспортировки: на каталке, (наименование учреждения) на кресле, может идти (подчеркнуть) Палата№ ___________________ Переведен в отделение ______________________ Учетная форма №3 Дата и время поступления ______________________ Дата и время выписки (смерти) ______________________ Проведено койко-дней ______________________ УЧЕБНАЯ КАРТА _ (ФИО студента)___________________________ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО М – Ж 1. Фамилия, имя, отчество( больного)___________________________________________________________ 2. Возраст (полных лет, детей: до года – месяцев, до 1 месяца – дней)_________________________________ 3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ______________________________________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих – область, район ______________________________________________________________________________________________ населенный пункт, адрес родственников и номер телефона 4. Место работы, профессия и должность _________________________________________________________ для учащихся – место учебы; для детей – название ______________________________________________________________________________________________ детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа; инвалид ИОВ: да,нет (подчеркнуть) 5. Кем направлен больной ___________________________________________________________________________________________ название лечебного учреждения 6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 7. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 8. Диагноз клинический __________________________________ _________________________________________________________ Дата установления _________________________________________________________ ___________________________________ _________________________________________________________ ___________________________________ _________________________________________________________ 9. Диагноз заключительный клинический ( учебный) а) основной ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ б) осложнение основного _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ в) сопутствующий _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 10. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения Название операции Дата, час Вид обезболивания Длительность операции Осложнения 1 2 3 4 11. Другие виды лечения (для больных злокачественными опухолями – специальное лечение: хирургическое, лучевое, комбинированное, комплексное, химиопрепаратами, паллиативное, симптоматическое – подчеркнуть) 12. Побочное действие лекарств ________________________________________________________________ название препарата, характер побочного действия На болезнь Боткина и глисты опрошен С режимом ознакомлен больной _______ подпись На чесотку, педикулез, сифилис осмотрен На операцию согласен больной ________ Подпись 13. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, выписан на поруки – для психических больных, перевод в другое учреждение __________________________________ Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла беременная после 28 недель беременности, роженица, родильница. 14. Для застрахованных: трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть). 15. Для поступивших на экспертизу – заключение ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 16. Особые отметки_____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Непосредственный руководительпрактики __________________ (оценка) ______________________ (подпись) Методический руководитель практики __________________ (оценка) _______________________ (подпись) Зам директора по практическому обучению __________________ (оценка) ________________________ (подпись) Жалобы а) основные: __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ б) дополнительные:______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _ История заболевания:_____________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ История жизни: ________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Общий осмотр: Состояние________________________________________________________________________________ Сознание _________________________________________________________________________________ Положение в постели ______________________________________________________________________ Телосложение _____________________________________________________________________________ Конституция _____________________________________________________________________________ Питание _________________________________________________________________________________ Кожные покровы и видимые слизистые _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Органы дыхания: Осмотр __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _ Пальпация ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Перкуссия _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Аускультация ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Органы кровообращения: Осмотр__________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Пальпация _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Перкуссия _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _ Аускультация ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Органы брюшной полости: Осмотр (проводить последовательно, согласно схеме) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Пальпация _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Перкуссия (с определением границ органов ) __________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Аускультация ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Органы мочевыделения: Осмотр _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Пальпация _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Перкуссия ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __ Щитовидная железа: Осмотр __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Пальпация _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Костно-мышечная система: Осмотр __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Пальпация ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Неврологический статус: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Предварительный диагноз: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Обоснование предварительного диагноза: На основании жалоб_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ На основании анамнеза заболевания__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ На основании анамнеза жизни_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________ На основании объективного обсследования____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ План ведения пациента (подробно): ___1._____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ___________________2._____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ___________________________________3 Инструментальные методы исследования: ___1._____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ___2._____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Лабораторные методы исследования: _1._________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________2.____________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________3.__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Консультации специалистов: __1.________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________2._____________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Выписной эпикриз ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации по дальнейшему ведению пациента: _1._______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _2._______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _3._______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _4._______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Вкладыш к истории болезни