1 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОШОНКИ Проблема ультразвуковой диагностики заболеваний органов мошонки на сегодняшний день остается весьма актуальной. Из анализа литературных источников следует, что в настоящее время наиболее освоены различные методики ультразвукового исследования органов мочеполовой системы, в частности, для выявления заболеваний почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Вопросам ультразвуковой диагностики патологических изменений органов мошонки, в том числе опухоли яичка, уделяется недостаточное внимание. Ультразвуковое изображение неизмененных органов мошонки представлено на рис. 11.1. Мошонка представляет собой кожное мешковидное образование, разделенное на две половины, в каждой из которых находится яичко, придаток и мошоночный отдел семенного канатика. Стенка мошонки состоит из следующих слоев: 1) кожа; 2) мясистая оболочка; 3) наружная семенная фасция; 4) фасция мышцы, подвешивающей яичко; 5) мышца, подвешивающая яичко; 6) внутренняя семенная фасция; 7) влагалищная оболочка яичка. Яичко - парный орган овальной формы, размером 2,5 х 2,0 х 4,0 см. Яичко покрыто белочной оболочкой и висцеральным листком влагалищной оболочки, которая участвует в формировании серозной полости мошонки, представляющей часть брюшной полости. В норме между листками влагалищной оболочки содержится небольшое количество серозной жидкости. В яичке различают верхний и нижний полюса, латеральную и медиальную поверхности и задний и 2 передний края. Верхним полюсом яичко обращено вверх и латерально. По заднему краю расположены придаток яичка и семенной канатик. Там же расположены ворота, через которые проходят сосуды, нервы и семенные канальцы. От белочной оболочки в области ворот яичка расходятся соединительно-тканные перегородки, разделяющие паренхиму яичка на 200-220 долек. В дольках залегают семенные канальцы, которые ориентированы по направлению в сторону ворот яичка, где образуют его средостение. В области верхнего полюса яичка расположен привесок или аппендикс яичка, представляющий остаток редуцированного мочевого протока. Придаток яичка располагается по его заднему краю и имеет булавовидную форму. В нем выделяют головку, тело и хвост, однако четких анатомических границ эти отделы придатка не имеют. Хвост придатка переходит в семявыносящий проток. Как и яичко, придаток покрыт серозной оболочкой, которая проникает между яичком, головкой и телом придатка, выстилая небольшую пазуху. На головке придатка встречается привесок, представляющий часть редуцированного полового протока. Семенной канатик представляет образование, состоящее из семявыносящего протока, артерии яичка, венозного сплетения, лимфатических сосудов и нервов. Семенной канатик покрыт оболочками и имеет форму шнура, находящегося между яичком и внутренним отверстием пахового канала. На ультразвуковых томограммах яичко имеет овальную форму, четкий, ровный контур. Паренхима яичка однородна и представлена упорядоченными отражениями средней интенсивности. Белочная оболочка определяется в виде тонкой непрерывной полоски отражений высокой интенсивности по краю яичка (рис. 1 1.2). Средостение яичка дает интенсивные отражения и имеет вид полосы или узкого клина в верхних отделах яичка (рис. 1 1.3). Оба яичка обычно имеют одинаковый размер и форму, однако возможны анатомические варианты. Размер одного яичка может быть несколько больше противоположного, или одно яичко 3 может располагаться каудальнее другого. Привесок яичка определяется в виде выступа или бугорка размером 2-3 мм у верхнего полюса яичка (рис. 1 1.4). Небольшое количество серозной жидкости, которое можно наблюдать у здоровых мужчин, определяется в виде узкой зоны без отражений (толщиной 1 -3 мм), окружающей яичко. Придаток яичка определяется в виде овального или булавовидного образования, располагающегося у верхнего полюса и заднего края яичка. Структура придатка однородна и по интенсивности отражений близка либо соответствует отражениям от паренхимы яичка. Головка придатка больше тела и хвоста. Размер ее достигает 10-15 мм. При нормальном количестве серозной жидкости в оболочках яичка и отсутствии патологических изменений в придатке, определяется только дифференцируются его (рис. головка. 11.5). Тело Привесок и хвост, придатка как на правило, не ультразвуковых томограммах выявить не удается из-за его малых размеров. Семенной канатик и гроздевидное венозное сплетение определяются в виде тяжа ячеистой структуры со множеством участков без отражений, размером не более 1-2 мм, располагающегося непосредственно над яичком или по его заднему краю (рис. 1 1.6). 1. МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИ Контактный способ исследования мошонки несложен, доступен и не требует специальных приспособлений. Использование высокочастотных датчиков (7,5 МГц и более) позволяет отчетливо визуализировать яичко и другие анатомические структуры, расположенные в мошонке, и выявлять объемные патологические образования размером менее 0,4 см. Для исследования мошонки наиболее удобны 4 конвексные и линейные датчики, но также возможно использование секторных датчиков со специальной контактной прокладкой. Во время исследования пациент лежит на спине и рукой фиксирует мошонку в приподнятом положении. Датчик устанавливается перпендикулярно по отношению к исследуемой области и последовательно получают томограммы в поперечной, продольной и косых плоскостях правой и левой половины мошонки. Выявленные патологические образования измеряют в поперечном, переднезаднем и продольном направлениях. Помимо исследования мошонки у пациентов с предполагаемой опухолью яичка необходимо проводить исследование забрюшинного пространства с целью своевременного выявления метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов. 2. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЯИЧКА Анорхизм - врожденное отсутствие обоих яичек. При этом возможно одновременное недоразвитие или отсутствие придатков яичек и семявыносящих протоков. Ультразвуковая картина при этом пороке развития характеризуется отсутствием изображения яичек при исследовании мошонки и области паховых каналов. Монорхизм - врожденное наличие только одного яичка. Аномалия связана с нарушением эмбриогенеза перед закладкой почки и половой железы, поэтому нередко монорхизм сочетается с врожденно единственной почкой. При ультразвуковом исследовании отмечается аплазия или недоразвитие соответствующей половины мошонки. Единственное яичко обычно увеличено в размерах, структура его паренхимы не изменена. Крипторхизм - аномалия расположения одного или обоих яичек, не достигших мошонки. Аномалии положения яичка подразделяют на две группы: 5 1) задержка яичка во внутриутробном периоде на каком-то этапе пути от нижнего полюса первичной почки до дна мошонки; 2) эктопия яичка, при которой оно располагается под кожей лобка, бедра, промежности, полового члена или в тазу. Эктопия яичка встречается крайне редко. Практическое значение имеет задержка яичка, которую разделяют на брюшную и паховую. Ультразвуковое исследование эффективно только при паховой ретенции яичек. При брюшной форме крипторхизма обнаружить яичко ультразвуковым методом, как правило, не удается. При отсутствии одного или обоих яичек в полости мошонки производят ультразвуковое исследование паховых областей в проекции паховых каналов (используются высокочастотные датчики). Датчик перемещают от области наружного кольца пахового канала вдоль паховой складки, захватывая надлобковую область и область бедренного треугольника. Неопустившееся яичко нередко уменьшено в объеме, имеет нечеткий контур и неоднородную структуру за счет его недоразвития (рис. 1 1.7). 3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОШОНКИ Водянка оболочек яичка (гидроцеле) может быть приобретенной либо врожденной. У взрослых гидроцеле чаще носит приобретенный характер, у детей врожденный. Причинами приобретенной водянки оболочек яичка чаще всего бывают воспалительные заболевания придатка яичка и травма его. Причиной врожденной водянки является незаращение влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку. По незаращенному влагалищному отростку из брюшной полости, а частично из эндотелиального покрова влагалищного отростка собирается жидкость в полости собственной оболочки яичка. При острых воспалительных процессах в яичке и его придатке часто возникает реактивная водянка оболочек яичка, которая проходит по мере ликвидации основного 6 заболевания. В ряде случаев реактивный выпот в оболочках можно наблюдать при опухоли яичка. Ультразвуковая картина водянки оболочек яичка, как правило, не вызывает затруднений в интерпретации ввиду наличия характерных признаков этого заболевания. Гидроцеле характеризуется обширной зоной без отражений, окружающей неизмененные яичко и придаток. Иногда жидкость проникает в паховый канал, образуя водянку в форме песочных часов или многокамерную водянку (рис. 1 1.8). Кисты яичка и его придатка (семенные кисты, сперматоцеле). Семенные кисты развиваются из эмбриональных остатков: мюллерова протока, располагающегося на верхнем полюсе яичка, из гидатид с ножкой, находящихся на головке придатка, из остатков вольфова тела. Семенные кисты из эмбриональных остатков содержат прозрачную жидкость светло-желтого цвета, без сперматозоидов и имеют небольшие размеры (не превышают 1,5 - 2,0 см.). Семенные кисты могут иметь и приобретенный характер, возникая под влиянием воспалительного процесса в семенных путях или травмы, вследствие чего наступает облитерация протоков. Это ведет к задержке семенной жидкости, чаще в семявыносящем Приобретенные протоке, семенные и к кисты формированию ретенционной могут однокамерными быть кисты. или многокамерными в зависимости от количества протоков, вовлеченных в процесс. На ультразвуковых томограммах семенные кисты определяются в виде округлых или овальных образований с гладким, четким контуром, без отражений от внутренней структуры. Кисты располагаются кзади и кверху от яичка, в проекции его придатка или в паренхиме яичка, непосредственно под его белочной оболочкой, в зависимости от локализации эмбрионального остатка, из которого они развиваются (рис. 11.9-11.10). Приобретенные семенные кисты могут достигать больших размеров и давать ультразвуковую картину, сходную с водянкой оболочек яичка. Однако в этом случае яичко оттеснено кистой и не окружено жидкостью со всех сторон, как при гидроцеле. 7 Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле). Варикоцеле чаще всего развивается вследствие нарушения оттока крови из левой яичковой вены на почве стеноза почечной вены или тромбоза ее либо нижней полой вены. По этой причине варикоцеле гораздо чаще наблюдается слева, где яичковая вена впадает в почечную вену, а не в нижнюю полую вену, как справа. Повышенное давление в почечной вене вследствие обструкции в ней или нижней полой вене приводит к обратному току венозной крови из почечной вены по яичковой вене в гроздевидное сплетение яичка и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную вену. Варикоцеле является частью обходного ренокавального анастомоза, компенсаторно развившегося вследствие затрудненного оттока крови по почечной вене при сужении ее просвета и состоящего из яичковой вены, гроздевидного сплетения и наружной семенной вены. Причинами сужения просвета почечной вены могут быть ретроаортальное ее расположение, рубцовый процесс в забрюшинной клетчатке, острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, вследствие чего почечная вена оказывается зажатой между аортой и верхней брыжеечной артерией. Аналогичны причины правостороннего варикоцеле в тех случаях, когда правая яичковая вена впадает в правую почечную вену. Однако чаще расширение вен правого семенного канатика является вторичным по отношению к варикозному расширению вен левого гроздевидного сплетения, связанного венозными анастомозами с правым гроздевидным сплетением. Расширение вен семенного канатика имеет характерные ультразвуковые признаки. Варикоцеле определяется в виде зоны без четких контуров или в виде тяжа, расположенного кзади от яичка или над ним и имеющего ячеистую структуру за счет множественных округлых или овальных участков без отражений. Подобная структура обусловлена множеством расширенных венозных сосудов, попадающих в плоскость сканирования (рис. 11.11). Различают три стадии варикозного расширения вен семенного канатика. В первой стадии расширение венозных сосудов определяется 8 при натуживании пациента или при исследовании его в положении стоя. При исследовании в горизонтальном положении просвет расширенных венозных сосудов уменьшается. Во второй стадии расширенные венозные сосуды определяются на уровне верхнего полюса яичка и несколько ниже. Расширение вен семенного канатика сохраняется при исследовании в положении лежа. В третьей стадии варикозно расширенные вены определяются ниже нижнего полюса яичка, отмечается уменьшение размеров, атрофия яичка. Паховая грыжа в тех случаях, когда петля кишки через отверстие пахового канала опускается в полость мошонки, может ошибочно приниматься за гидроцеле. При ущемлении паховой грыжи клиническая картина может имитировать эпидидимит, перекрут семенного канатика. Ультразвуковая диагностика в таких случаях, как правило, не представляет трудностей (рис. 11.12). В полости мошонки, над яичком или за ним определяется неоднородное образование с участками, содержащими газ, легко меняющее форму при использовании динамического теста (надавливание датчиком). В некоторых случаях хорошо прослеживается перистальтика. Эпидидимит - воспаление придатка яичка относят к одному из наиболее частых заболеваний половых органов у мужчин. В большинстве случаев эпидидимит имеет инфекционную природу. Чаще всего источниками инфекции являются неспецифическая бактериальная флора, гонорея, трихомонадная инвазия, бруцеллез, малярия. Реже встречается эпидидимит специфического происхождения - туберкулезный, сифилитический. Инфекция в придаток яичка чаще проникает гематогенно, реже - по лимфатическим путям, по просвету семенных путей и контактным путем из пораженного яичка. Первоначально поражается придаток одного яичка. Двустороннее развитие заболевания наблюдается редко. По характеру течения различают острый, подострый и хронический эпидидимит. Острый эпидидимит отличается характерной клинической картиной - бурным началом с повышением температуры тела, 9 резкими болями. На ультразвуковых томограммах отмечается равномерное увеличение придатка, эхогенность его снижена. Нередко структура придатка становится неоднородной, мелкоячеистой. Часто в воспалительный процесс вовлекаются оболочки яичка, что проявляется наличием свободной жидкости в их полости. При хроническом эпидидимите придаток увеличен в объеме и имеет неоднородную структуру с отражениями различной интенсивности, иногда с участками без отражений (рис. 11.13-11.14). Исходом хронического эпидидимита может быть кистозное изменение придатка яичка. Орхит - воспаление яичка - развивается чаще всего как осложнение инфекционного заболевания, иногда возникает после травмы яичка. В ряде случаев неспецифический орхит развивается в результате перехода воспалительного процесса с придатка на яичко. Заболевание протекает остро или имеет характер хронического процесса. При орхите воспалительный процесс диффузно распространяется на часть или на всю паренхиму яичка. Изолированное воспаление канальцев яичка или интерстиции обычно не встречается. При остром орхите возникает отек белочной оболочки и перегородок яичка. В просвете канальцев яичка накапливается экссудат. Развивается воспалительная инфильтрация межуточной ткани. Вследствие этого ультразвуковая картина острого орхита достаточно типична. Яичко увеличено в объеме, имеет гладкую поверхность. Эхогенность паренхимы яичка значительно снижена (рис. 11.15). В большинстве случаев орхит сопровождается периорхитом и реактивным выпотом в оболочках яичка. Часто орхит осложняется эпидидимитом, и, соответственно, на ультразвуковых томограммах отмечается увеличение размеров придатка и изменение его структуры. В некоторых случаях придаток яичка отдельно не дифференцируется. Нередко острый орхит абсцедирует. Абсцесс определяется в виде зоны без отражений в толще паренхимы яичка. Иногда в полости абсцесса встречаются тонкие эхогенные перегородки. 10 Наибольшие трудности для ультразвуковой диагностики представляет хронический орхит и орхоэпидидимит. Хронический орхит может возникнуть после перенесенного острого орхита, или воспалительный процесс в яичке с самого начала носит хронический характер. Ошибочная трактовка ультразвукового изображения связана с тем, что у пациентов с хроническим воспалительным процессом определяются все ультразвуковые признаки опухолевого поражения яичка. Яичко чаще всего увеличено в размерах (иногда яичко имеет нормальные размеры или уменьшено в объеме), имеет неровный контур. В паренхиме яичка определяется объемное образование неправильной формы, занимающее часть яичка либо все яичко. Внутренняя структура образования представлена беспорядочными отражениями различной интенсивности (рис. 11.16). Причиной подобной ультразвуковой картины служит то обстоятельство, что при орхите нередко возникает тромбоз сосудов яичка, что приводит к его инфаркту и частичному либо тотальному некрозу. В хронической стадии заболевания развиваются склероз стромы, атрофия паренхимы, формируются гранулемы, что приводит к появлению на ультразвуковых томограммах картины объемного образования. Для дифференциальной диагностики хронического орхита и опухоли яичка ультразвуковое исследование должно обязательно дополняться пункционной биопсией яичка. Туберкулез яичка и его придатка может развиваться как в период первичного туберкулеза, так и вторично. Туберкулез придатка яичка составляет около 20% всех заболеваний половых органов у мужчин. Двухстороннее поражение половых органов, по данным разных исследователей, встречается в 750% случаев. Заболевание чаще всего развивается в возрасте 20-40 лет. Чаще наблюдается хроническое торпидное течение процесса. Ультразвуковая картина характеризуется увеличением размеров головки придатка или всего придатка. Структура придатка становится неоднородной, с преобладанием отражений низкой интенсивности. С течением времени, при отсутствии специфического 11 лечения эхогенность придатка повышается, в его ткани формируются округлые или неправильной формы гиперэхогенные включения. Контур придатка становится неровным, и сам придаток приобретает четкообразную форму. Реже заболевание начинается остро, с высокой температурой тела и резкими болями в мошонке. Ультразвуковая картина в этот период сходна с острым неспецифическим эпидидимитом. В дальнейшем острые явления проходят, и в придатке определяются гиперэхогенные включения. Хронический туберкулез придатка яичка может длительно существовать в стабильном состоянии, однако чаще специфический воспалительный процесс прогрессирует и распространяется на оболочки яичка и яичко. Развивается реактивное гидроцеле, при этом в жидкости, окружающей яичко, может определяться мелкодисперсная взвесь. Между придатком, яичком и кожей мошонки образуются плотные спайки, определяющиеся в виде множественных тонких гиперэхогенных перегородок. Переход туберкулезного процесса с придатка на яичко не обязателен, но чем дольше существует процесс в придатке, тем чаще наблюдается заболевание яичка. В паренхиме яичка образуются множественные неправильной формы или звездчатые гиперэхогенные включения. При длительном течении заболевания в придатке и в паренхиме яичка определяются множественные участки кальцификации. Дифференциальный диагноз туберкулезного поражения яичка и его придатка проводят с неспецифическим эпидидимитом и эпидидимоорхитом и опухолью. С этой целью проводят пункционную биопсию придатка и яичка, бактериологическое исследование эякулята (рис. 11.17). Травма органов мошонки. Практическое значение для ультразвуковой диагностики имеют закрытые повреждения мошонки. Закрытая травма мошонки приводит к образованию гематомы между мясистой оболочкой мошонки и общей влагалищной оболочкой яичка (рис. 11.18). На ультразвуковых томограммах гематома, как правило, имеет вид обширной зоны овальной или неправильной формы, с достаточно четким контуром. Внутренняя структура характеризуется 12 отражениями низкой интенсивности с хаотично расположенными включениями средней и высокой интенсивности. С течением времени, при организации гематомы в ее структуре начинают преобладать гиперэхогенные включения. При повреждениях яичка длительно существующие организовавшиеся гематомы под белочной оболочкой могут ошибочно расцениваться как опухоль. В подобных случаях для дифференциальной диагностики организовавшейся гематомы и опухоли яичка показана пункция (рис. 11.19). 4. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЯИЧКА Опухоли яичка встречаются относительно редко. По данным различных исследователей на долю опухолей яичка приходится 2-3% всех злокачественных новообразований у мужчин. Тем не менее, опухоли яичка являются одной из наиболее частых причин смерти от онкологических заболеваний мужчин в возрасте 20-35 лет. У детей опухоли яичка встречаются редко, преимущественно в течение первых трех лет жизни. У взрослых опухоли яичка встречаются в любом возрасте, однако, значительно чаще в период наибольшей половой активности организма, в возрасте от 20 до 45 лет. Частота поражения правого и левого яичек почти одинакова, опухоли обоих яичек, расположенных в мошонке, достаточно редки. Факторами, предрасполагающими к возникновению опухоли яичка, являются крипторхизм и травма. В неопустившемся яичке вследствие нарушения температурного режима, затруднения венозного оттока, травмирования органа стенками пахового канала возникает задержка роста семенных канальцев, нарушение дифференцировки их клеточных элементов и дистрофические процессы в клетках сперматогенного ряда, что является благоприятным фоном для возникновения злокачественной опухоли. В связи с этим опухоли неопустившегося яичка встречаются значительно чаще, чем нормального 13 опущенного. Травма может вызвать нарушение гормонального обмена и пролиферацию клеток яичка, что может создавать условия для развития опухоли. Опухоли яичка делят на две группы: герминогенные, развивающиеся из семенного эпителия, и негерминогенные, исходящие из соматических клеток. Согласно международной морфологической классификации герминогенные опухоли делят следующим образом. А. Опухоли одного гистологического типа. 1. Семинома. 2. Сперматоцитная семинома. 3. Эмбриональный рак. 4. Опухоль желточного мешка. 5. Полиэмбринома. 6. Хорионэпителиома. 7. Тератома: а) зрелая; б) незрелая; в) со злокачественной трансформацией. Б. Опухоли более чем одного гистологического типа. 1. Эмбриональный рак + тератома (тератокарцинома). 2. Хорионэпителиома + любые другие варианты герминогенных опухолей. 3. Другие комбинации. Негерминогенные опухоли, составляющие около 4% всех новообразований яичка, делятся на специфические, исходящие из специфической стромы яичка, и неспецифические, возникающие из тканей, не являющихся специфической принадлежностью мужской половой железы. К специфическим негерминогенным опухолям яичка относят лейдигому, андробластому и сертолиому. К неспецифическим опухолям принадлежат саркомы, метастатические опухоли и поражения яичка при системных заболеваниях. 14 На ультразвуковых томограммах опухоль яичка имеет неправильную форму, иногда состоит из нескольких сливающихся узлов. Опухолевый процесс сопровождается увеличением размеров яичка, реактивным выпотом в его оболочках. Проведенные рядом исследователей морфолого-ультразвуковые сопоставления не выявили достоверных различий в частоте ультразвуковых признаков в зависимости от гистологического типа опухоли. Несмотря на это можно выделить три основных семиотических варианта злокачественной опухоли яичка, которые характеризуются следующими ультразвуковыми признаками: 1-й вариант - беспорядочные отражения низкой интенсивности. Большинство семином имеют солидную структуру, представленную беспорядочными отражениями низкой интенсивности (рис. 11.20). 2-й вариант - беспорядочные отражения различной интенсивности. Подобная ультразвуковая картина встречается при эмбриональном раке и других новообразованиях яичка одного гистологического варианта (рис. 11.21). 3-й вариант сочетающиеся с - беспорядочные зонами без отражения отражений. различной интенсивности, вариант ультразвукового Этот изображения характерен для опухолей яичка более чем одного гистологического типа (имеющих смешанное строение), в частности, для тератокарциномы (рис. 11.22). Причиной подобной ультразвуковой картины является наличие в опухолях смешанного строения множественных мелких кистозных полостей, участков некроза и неправильная кровоизлияний. форма и Для всех неровные вариантов контуры семиотики визуализируемого обязательны объемного образования. Известно, что в ряде случаев первым проявлением злокачественной опухоли яичка является метастатическое поражение забрюшинных или медиастинальных лимфатических узлов при клинически неизмененных яичках. У 12-14% пациентов опухоль яичка не определяется при пальпации, либо пальпация затруднена из-за скопления жидкости в оболочках яичка. На сегодняшний день ультразвуковая 15 томография является единственным методом, позволяющим выявить непальпируемую опухоль яичка. Ультразвуковое исследование яичек должно быть обязательным у пациентов с метастатическим поражением лимфатических узлов без выявленного первичного очага, а также у пациентов с пальпируемой опухолью яичка для исключения билатерального поражения (рис. 11.23). Специфические негерминогенные опухоли яичка чаще обнаруживаются при обследовании пациентов по поводу заболевания эндокринной системы. Лейдигомы, сертолиомы и андробластомы могут продуцировать андрогены, эстрогены и даже кортикостероиды. Первыми признаками заболевания могут быть гинекомастия, импотенция. У детей часто наблюдается преждевременное половое развитие. Ультразвуковая картина этих новообразований не имеет характерных признаков. Как правило, это округлые, небольших размеров гипоэхогенные образования, четко отграниченные от паренхимы яичка. Иногда в структуре опухоли могут неспецифических определяться мелкие негерминогенных кистоподобные опухолей наиболее включения. часто Среди встречается поражение яичек при лимфопролиферативных заболеваниях, которое может иметь как диффузный, так и очаговый характер. При лимфомах в паренхиме яичка определяются один или несколько гипоэхогенных участков без четких границ, по структуре близких к ткани яичка (рис. 11.24). В ряде случаев может отмечаться только снижение эхогенности паренхимы органа. Опухоли, исходящие из оболочек яичек, встречаются достаточно редко (около 1% от всех опухолевых заболеваний яичка) и, как правило, имеют строение рабдомиосаркомы. На ультразвуковых томограммах определяется округлый бугристый узел неоднородной структуры, оттесняющий или деформирующий яичко. На ранних стадиях заболевания размеры и структура яичек не изменены (рис. 11.25). При обширном местном распространении опухолевого процесса дифференциация опухоли, исходящей из оболочек яичка и собственно яичка невозможна. 16 Метастазы в яичко встречаются очень редко, в основном при опухолях предстательной железы и почек. Возможно также метастатическое поражение яичек при пигментных новообразованиях кожи. Опухоли яичка рано метастазируют лимфогенным путем в забрюшинные лимфатические узлы. Известно, что у 50-60% больных с опухолью яичка к моменту поступления в стационар имеются забрюшинные метастазы. В связи с этим, при обследовании пациента с предполагаемой опухолью яичка должно обязательно проводиться Особенностью лимфооттока исследование обусловлено забрюшинного пространства. преимущественное поражение паракавальных лимфоузлов при опухоли правого яичка и парааортальных при опухоли левого. Первоначально поражаются лимфатические узлы, располагающиеся на уровне ворот почек, в дальнейшем поражаются другие группы лимфоузлов. Метастазы в паховых лимфатических узлах появляются при значительном местном распространении опухолевого процесса, при прорастании опухолью оболочек яичка и мошонки. Забрюшинные метастазы опухоли яичка отличаются тенденцией к образованию конгломератов (рис. 11.26). В некоторых случаях опухоль муфтообразно охватывает магистральные сосуды. Для забрюшинных метастазов злокачественной опухоли яичка можно выделить три ультразвуковых варианта внутренней структуры, соответствующих структуре первичной опухоли.
