Загрузил Дарт Пэйджер

импинджмент синдром

реклама
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России
Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной
практики
Клинический разбор:
Импинджмент-синдром
Докладчик
Ординатор 1 года обучения
Зленко Г.Е.
Пациентка
• С.М.К, 1980 г (44 года), Оренбургская
область.
• Занята тяжелым физическим трудом на
металлургическом заводе: подъем
тяжестей на уровень выше головы, работа с
ломом, закручивание высоко
расположенных тяжелых вентилей
Прием участкового терапевта
• Жалобы активные: в левом плечевом суставе боли по
визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 7-8 баллов, в том числе в
покое, ограничение отведения левой руки до 30 градусов
• Жалобы при расспросе: болезненность шейного отдела ВАШ 5,
иррадиация в левую надлопаточную область, левый плечевой
сустав, левую руку
• Анамнез заболевания: боли в суставе беспокоят более 8
месяцев, отмечает постепенное нарастание изначально
незначительного болевого синдрома. Лечилась самостоятельно
таблетированными формами НПВС (мелоксикам, кетопрофен) с
кратковременным положительным эффектом. Последний
месяц боль стала нестерпимой и не дает выполнять работу,
пациентка пришла за лечением и больничным листом.
Прием участкового терапевта
•
Анамнез жизни: Характер питания: недостаточный. Наркотики, алкоголь не
употребляет, не курит. Аллергологический, эпидемиологический анамнез не
отягощен. Перенесенные заболевания ВИЧ, венерические заболевания,
вирусный гепатит, туберкулез отрицает.
•
Объективно: Астенического телосложения. Кожные покровы и видимые
слизистые чистые. Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное.
Менингеальные симптомы отрицательные. Дыхание через нос свободно.
Грудная клетка соответствует конституции, равномерно участвует в акте
дыхания. Дыхание спонтанное везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Шумов сердца нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, не
вздут, в акте дыхания участвует равномерно, безболезненный. Симптомов
раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Пальпация в проекции
желчного пузыря безболезненная, желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Почки, не пальпируются, симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание, нормальное,
безболезненное.
АД: 120 / 70 мм.рт.ст. ЧСС: 80 в мин. ЧДД: 14 в мин. Сатурация: 96 %.
Температура: 36,6 oC. Рост 176 вес 60 ИМТ 19.37
•
Прием участкового терапевта
• Status localis: болезненность при пальпации
паравертебральных точек шейного отдела
позвоночника, боль при поворотах шеи с
иррадиацией в левую плечелопаточную
область, левый плечевой сустави левое плечо.
Болезненность при пальпации левой
плечелопаточной области и левого плечевого
сустава. Ограничение подвижности в левом
плечевом суставе: вертикальное разгибание
более чем на 30 градусов приводит к боли.
Прием участкового терапевта
• Диагноз: Шейный остеохондроз,
нейродистрофическая форма: деформирующий
остеоартроз левого плечевого сустава 3 ст.
Плечелопаточный периартроз? Импинджмент
синдром? Шейно плечевой синдром.
• Рекомендации:
• оак, срб, мочевая кислота, РФ, алт, аст, креатинин,
МРТ плечевого сустава, плечелопаточной области,
ШОП.
• Консультация травматолога, невролога
Данные анализов крови
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
(RBC) Эритроциты 5,06* 10^12/л 4,00 — 5,00
(HGB) Гемоглобин 141 г/л 130 — 160
(HCT) Гематокрит 41,0 % 40,0 — 48,0
(MCH) Сред. сод. гемоглобина 27,9 пг 27,0 — 31,0
(MCHC) Сред. конц. гемоглобина
в эр. 343,0 г/л 300,0 — 380,0
(MCV) Средний объем эритроцита 81,1 фл 80,0 — 100,0
(RDW-SD) Коэфф. анизоцитоза
эритроцитов 58,5 фл 30,0 — 150,0
(RDW-CV) Коэфф анизот эритр 12,1 % 11,6 — 14,4
(PLT) Тромбоциты 271 10^9/л 180 — 320
P-LCR (Коэфф. больших PLT) 16,70 % 13,00 — 43,00
(PCT) Тромбокрит 0,22 % 0,15 — 0,40
(MPV) Средний объем
тромбоцита 8,4 фл 7,4 — 10,4
(PDW) Ширина распред.
тромбоц. 11,4* фл 11,5 — 14,5
(WBC) Лейкоциты 5,10 10^9/л 4,00 — 9,00
Подсчет лейкоцитарной формулы (автоматический анализатор)
(LYM %) Процент лимфоцитов 28,1 % 19,0 — 37,0
(GRAN%) Процент гранулоцитов 62,4 % 35,0 — 80,0
(MID %) Смешанная фракция:
базофилы, эозинофилы,
моноциты 9,5 % 2,0 — 11,0
(LYM) Лимфоциты 1,40 10^9/л 0,60 — 3,40
(GRAN) Гранулоциты 3,3 10^9/л 1,2 — 6,8
(MID) Смешанная фракция:
базофилы, эозинофилы,
моноциты 0,40 10^9/л 0,10 — 1,00
СОЭ по Панченкову 2 мм/час 2 — 10
•
•
•
•
•
•
Аланинаминотрансфераза 32,5 Ед/л 7,0 —
50,0
Аспартатаминотрансфераза 41,4 Ед/л 7,0 —
50,0
Креатинин 81 мкмоль/л 62 — 115
Ревматоидный фактор 7 МЕ/мл < 14 МЕ/мл.
С-реактивный белок 8,8 мг/л 0,0 — 10,0
Мочевая кислота 418 мкмоль/л 210,0 — 360
КТ левого плечевого сустава
Ввиду ограниченной доступности МРТ пациентка отправлена на КТ
• На серии компьютерных томограмм левого плечевого сустава
определяется:
• головка плечевой кости имеет обычную конфигурацию с остеофитом
по медиальной поверхности, сочленяется с нормально развитой
суставной ямкой с субхондральным склерозом. Ширина сустава от 1.5
до 2х мм с вакуум-эффектом. Субхондральный склероз со снижением
высоты суставной щели акромиально-ключичного сочленения,
снижение его высоты относительно головки плечевой кости до 6-7
мм. В мягких тканях в области медиальной поверхности головки
участок оссификации.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ : КТ-признаки ДОА левого ключично-акромиального
сочленения 2 стадии, левого плечевого сустава 2-3 стадии.
Периартрит головки левой плечевой
кости.
Лечение
• ЛФК для ШОП, ограничение движений в левой руке на
острый период, ультразвук с гидрокортизоном № 7 на
левый плечевой сустав и левую плечелопаточную
область, амплипульс на шейно-воротниковую зону № 7
• Мелоксикам 15 мг * 1 раз в день в/м 7 дней, мидокалм
1 мл * 1 раз вдень в/м 7 дней, комбилипен 2 мл * 1 раз
в день в/м 7 дней, кетопрофен гель местно
• аппликатор Кузнецова до 15 мин 2 раза в день под
область шеи, ортопедический матрас, ортопедическая
подушка
• Диета стол 6, контроль мочевой кислоты через месяц
Консультация травматолога
• Объективный осмотр
• При пальпации: болезненность паравертебральных
точек шейного отдела позвоночника, левого плечевого
сустава.
• Болезненная дуга 45-120 градусов,
• положительные тесты Нира и Хокинса – Кеннеди.
• Диагноз: Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Дегенеративно дистрофическое поражение мышц
вращательной манжеты левого плеча, остеоартроз
левого плечевого сустава и левого ключичноакромиального сочленения 2 ст. Плечелопаточный
периартроз. Субакромиальный импинджмент-синдром.
Консультация травматолога
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Консервативное лечение:
ЛФК,
физ.лечение,
косыночная повязка ситуционно,
ацеклофенак 100 мг*2р/сутки, крем с ацеклофенаком 3 раза в день,
омепразол 1капс* 2раза во время приема НПВС.
Ограничение физ.нагрузок.
Хондропротекторы (алфлутоп 1.0 в/м №20, терафлекс по схеме 3 мес).
При выраженном болевом синдроме блокады с местными анестетиками и
дипроспаном параартикулярно по триггерным зонам,
оперативное лечение - на момент осмотра не показано.
МРТ шейного отдела позвоночника, затем консультация невролога для
уточнения диагноза. Динамическое наблюдение у травматолога. Повторный
осмотр травматолога через 2 мес.
Динамика состояния за 1 месяц
• НПВС и адъювантная терапия с
незначительной положительной динамикой.
От блокады с местными анестетиками и
дипроспаном отказалась. Улучшение
состояния после начала физиотерапии:
уменьшение боли, увеличение вертикального
разгибания в левом плечевом суставе с 30 до
45-градусов.
• Снижение концентрации мочевой кислоты 418
мкмоль/л до 310 мкмоль/л
МРТ шейного отдела позвоночника
Шейный физиологический лордоз сохранён. Определяется незначительный левосторонний сколиоз.
Высота тел позвонков не снижена. Структура тел позвонков с признаками умеренных дегенеративных
изменений. Отмечается заострение краёв в области передних отделов тел С3-С6 позвонков, заострение краёв и
небольшие краевые остеофиты в области задних отделов тел С3-С6 позвонков.
Межпозвонковые диски всего отдела с признаками дистрофических изменений, высота дисков СЗ-С4, С4-С5, С5C6, С6-C7 незначительно снижена.
Данных за наличие грыж дисков не получено.
Диски С3-С4, C4-С5 неравномерно диффузно выбухают в задних и латеральных отделах на глубину около 3-4 мм
с минимальной деформацией дурального мешка.
Отмечается незначительное неравномерное утолщение задней продольной связки на уровне сегментов С2-С7 и
жёлтых связок на уровне сегментов С5-С7.
Имеются признаки дегенеративных изменений в унковертебральных сочленениях на уровне С3-С4, С5-С6, С6-C7.
Отмечается умеренно выраженный остеоартроз в отдельных дугоотростчатых суставах.
Позвоночный канал не сужен.
В спинном мозге на исследованном уровне без очаговых патологических изменений, контуры его ровные
чёткие. Паравертебральные мягкие ткани без особенностей.
Заключение:МРТ-признаки остеохондроза и незначительно выраженного спондилоартроза шейного отдела
позвоночника. Унковертебральный артроз на уровне С3-С4, С5-С6. Незначительный левосторонний сколиоз
шейного отдела позвоночника. Диффузное выбухание дисков СЗ-С4, С4-C5, С5-C6, С6-C7.
Консультация невролога
•
•
Объективно
Невр.статус:Сознание ясное.Ориентирована ЧМН - б/о.Пр. рефлексы - живые,равные.
.Мышечный тонус - б/о ,чувст- ть - б/о. Пальценосовую пробу выполняет уверенно справа,
слева ограничено разгибание в левом плечевом суставе - проба невозможна. В позе
Ромберга устойчива. Функции тазовых органов контролирует. Менинг. знаки отриц.. Болез-ть
при пальпации плечелопаточной области, позвоночно-двигательных сегментов ШОП слева
2ст. Движения в ШОП ограничено, ГОП, ПОП в полном объёме.
•
Заключение M53.1 Шейно-плечевой синдром Цервикобрахиалгия слева с явлениями
плечелопаточного периартроза, дегенеративно дистрофическим поражением мышц
вращательной манжеты левого плеча, субакромиального импинджмент-синдрома слева,
остеоартроза левого плечевого сустава и левого ключично-акромиального сочленения 2 ст,
нейродистрофическая форма, шейный остеохондроз, левосторонний сколиоз, протрузии С3 С7, корешковый синдром, рецидивирующее течение, стадия обострения.
•
Назначения и рекомендации: тексаред по 20 мг в/м,№6 ,№10; №5;мукосат по 1 к. 2 р/д,40
дней; аппликации с димексидом ,н/н,30 мин.,№10; ЛФК,
Динамика состояния за 2 месяца
• На фоне комплексного лечения боли в левом плечевом
суставе регрессировали до ВАШ 3, при разгибании в
суставе до ВАШ 3-4, остается умеренная боль в области
ШОП.
• Реабилитация: выдано направление на массаж;
рекомендовано продолжить ЛФК, наблюдение у
невролога, диету, провести контроль мочевой кислоты
через 3 месяца.
• Профилактика развития субакромиального
импинджмент синдрома справа и обострения слева:
свести к минимуму фиксированное вертикальное
положение рук: при нагрузках руки периодически
должны находиться в опущенном расслабленном
состоянии.
Экспертиза нетрудоспособности
• Пациентка была на ЛВН 57 дней, согласно
нормативно правовому документу
«ориентировочные сроки временной
нетрудоспособности при наиболее
распространенных заболеваниях и травмах»
пациент превысил регламентируемые даты:
• Болезни мягких тканей, Другие болезни мягких
тканей, связанные с нагрузкой, перегрузкой и
давлением, ориентировочные сроки ВН 16-21
• Дорсопатии, Поражение межпозвоночного диска
шейного отдела с радикулопатией,
ориентировочные сроки ВН 20-40
Анализ случая
• ДДЗ и грыжи ШОП способствовали развитию
нейродистрофии сухожилий вращательной манжеты
плеча
• Астеническое телосложение пациента предполагает
наличие алиментарной нехватки белков участвующих в
репаративных процессах соединительной ткани, и
возможно, врожденной соединительнотканной
дистрофии и ускоренному развитию повреждений,
особенно при тяжелом физическом труде.
• Гиперурикемия и последующая микротравматизация
кристаллами мочевой кислоты ускоряло повреждение
ВМП
Теоретическая справка
• Импинджмент-синдром. Под «импинджмент-синдромом» понимают
заболевание, являющееся результатом травматизации мягких тканей
плечевого сустава, основными проявлениями которого являются болевой
синдром и контрактура сустава. Причиной заболевания считается
механический конфликт между сухожилием и структурами граничащими с
ним. Предполагаются два механизма возникновения патологически
ограниченного пространства для движения сухожилия:
1) увеличение в объеме сухожилия и окружающих тканей вследствие их
отека и воспаления;
2) уменьшение самого пространства, в котором располагается сухожилие
(например остеофиты на передне-нижней поверхности акромиона,
особенности строения акромиального отростка, неправильно сросшиеся
переломы большого бугорка или акромиона лопатки).
Этиологическими факторами данного заболевания считают врожденные
аномалия развития и физическую деятельность Существует ряд профессий, у
представителей которых данная патология встречается гораздо чаще, чем у
других: плотники, столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники,
учителя. Занятия спортом также могут вызывать данный синдром, особенно
такие действия, как броски или удары рукой. Провоцирующие движения,
способствующие возникновению импинджмент-синдрома, характерны для
волейбола, гандбола, водного поло, тенниса, бокса и ударных техник
восточных единоборств.
Основные жалобы больных – тупая разлитая
боль и ограничение движений в плечевом
суставе при отведении и сгибании плеча.
Многие пациенты отмечают, что боль мешает
им уснуть, особенно если лежать на стороне
пораженного плечевого сустава. При
длительно существующем импинджментсиндроме может возникнуть атрофия мышц и
разрыв связок
Субакромиальный импинджментсиндром
• Данный тип ИС характеризуется сдавлением сухожилия
надостной мышцы между большим бугорком плечевой
кости, акромионом и акромиально-клювовидной связкой.
Беспокоят боли в области плечевого сустава днем и ночью
Субклювовидный
ИС
• Характеризуется сдавлением
сухожилия подлопаточной
мышцы между малым
бугорком плечевой кости и
клювовидным отростком
лопатки.
• Клинические проявления
субклювовидного ИС
характеризуются болью в
переднем отделе ПС, в
области клювовидного
отростка, усиливающейся
при сгибании, приведении и
внутренней ротации плеча
•
Передне-верхний
импинджментсиндром
В отличие от суб- акромиального и
субклювовидного, этот вид ИС
развивается только вследствие травм,
приводящих к повреждению сухожилий
вращательной манжеты плеча. Зона
механического контакта у пациентов
находилась между сухожилием длинной
головки двуглавой мышцы плеча
областью ее медиального удерживателя
(верхняя часть подлопаточной мышцы) и
передне-верхним краем суставной губы
гленоида. В этой зоне возникает
сдавление всех перечисленных структур,
что приводит к повреждению,
воспалению и нарушению функции.
Такому варианту ИС подвержены люди,
занимающиеся тяжелым физическим
трудом и спортсмены (метатели,
пловцы, бейсболисты и другие). После
полученной травмы все пациенты
предъявляют жалобы на боль в
передней части ПС, особенно в ночное
время.
•
Задне-верхний
импинджментсиндром
Возникает в большинстве случаев у
спортсменов, занимающихся
метательными видами спорта. Он
характеризуется повторяющимся
контактом большого бугорка
головки плечевой кости с задневерхней частью гленоида при
отведе-нии руки и наружной
ротации, что приводит к
компрессии задне-верхней
суставной губы гленоида, задней
порции сухожилия надостной и
передней порции сухожилия
подостной мышц. Вначале
пациенты отмечают «жесткость»,
тугоподвижность при наружной
ротации. Позже, через 3–5
месяцев, появляется боль в заднем
отделе ПС в момент выполнения
наружной ротации, а также
ограничение внутренней ротации
ПС .
Дифференциальный диагноз
• Для дифференциальной диагностики
данной патогенетической формы
используются ряд клинических тестов,
которые будут рассмотрены ниже, а также
УЗИ и МРТ плечевого сустава.
Дифференциальный диагноз
Литература
• Варианты импинджмент-синдрома области плечевого сустава
В.А. Нестеренко, А.Е. Каратеев, С.В. Архипов, М.А. Макаров, С.А.
Макаров, Е.И. Бялик, В.И. Стадник, А.Д. Бимбаева, В.Е. Бялик, В.А.
Зеленов, А.А. Роскидайло, Е.А. Нарышкин, А.Э. Храмов
• ДИАГНОСТКА ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМА С ПОМОЩЬЮ МРТОМОГРАФИИ
Абраменко А.С., Стукалова О.В., Устюжанин Д.В.
• Современные представления о дифференциальной диагностике и
лечении пациентов с болью в области плеча
Самарцев И.Н., Живолупов С.А., Емелин А.Ю., Рашидов Н.А., Бардаков
С.Н. Современные представления о дифференциальной диагностике и
лечении пациентов с болью в области плеча. РМЖ. 2017;9:564-571.
Скачать