Таз

1
2
2
Оглавление (кликай)
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ .................................................................................4
Слои ..................................................................................................................................................... 4
Слабые места .................................................................................................................................. 6
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО ..................................................................7
Фасции и слои ................................................................................................................................. 7
Сосуды и нервы ............................................................................................................................. 9
Органы.............................................................................................................................................. 16
Операции на почках и мочеточниках ................................................................................ 21
ТАЗ ...................................................................................................................28
Костно-связочный аппарат и мышцы ................................................................................ 28
Этажи и клетчаточные пространства таза ...................................................................... 31
Дренирование клетчаточных пространств таза ........................................................... 35
Сосуды и нервы ........................................................................................................................... 36
Блокада тазовых нервных стволов ..................................................................................... 37
Органы малого таза + операции ......................................................................................... 38
Органы мужского таза + операции .................................................................................... 44
Органы женского таза + операции .................................................................................... 49
ПРОМЕЖНОСТЬ .............................................................................................. 54
ПРЕПАРАТЫ ....................................................................................................56
3
3
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы: сверху — XII ребро
снизу — гребень подвздошной кости
латеральная — задняя подмышечная линия
медиальная — линия, проведенная по остистым
позвонков (делит на две симметричные области)
отросткам
Слои
1. Кожа – толстая, малоподвижная
2. Поверхностный слой ПЖК
3. Поверхностная фасция – хорошо выражена и отдает глубокую
фасциальную пластинку, отделяющую друг от друга два слоя ПЖК.
4. Глубокий слой ПЖК – в нижнем отделе области называется поясничноягодичным жировым слоем.
5. Собственная, или пояснично-грудная, фасция [F. thoracolumbalis] –
хорошо выражена и тонкой пластинкой образует футляры для мышц
поясничной области. Для m. erector spinae образует плотный толстый
футляр.
6. Мышцы (3 слоя).
7. Париетальная фасция живота [F. abdominis parietalis] – является
частью внутрибрюшной фасцией.
→ на месте покрытия поперечной мышцы живота называется f.
transversalis
→ образует футляры для m. quadratus lumborum и mm. psoas major et
minor, называясь соответственно мышцам fascia quadrata и fascia
psoatis
Мышцы поясничной области
→
→
→
→
1) Первый слой
Широчайшая мышца спины [m. latissimus dorsi]
o начинается от задней поверхности крестца, подвздошного гребня,
остистых отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных
позвонков
o прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости
Наружная косая мышца живота [m. obliquus externus abdominis]
o начинается от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних
ребер)
o прикрепляется к гребню подвздошной кости
2) Второй слой
Мышцей, выпрямляющая позвоночник [m. erector spinae] – медиально
o лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными
отростками позвонков
Нижняя задняя зубчатая мышца [m. serratus posterior inferior] –
латерально и сверху
4
4
→
→
→
→
o начинается от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков
двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков
o прикрепляется к нижним краям последних четырех ребер
Внутренняя косая мышца живота [m. obliquus internus abdomini] –
латерально и снизу
o начинается от fascia thoracolumbalis
o прикрепляется к трем нижним ребрам кпереди от зубчатой
3) Третий слой
Квадратная мышца поясницы [m. quadratus lumborum] – медиально
o начинается от подвздошного гребня, подвздошно-поясничной
связки, поперечных отростковL 4-5
o прикрепляется к нижнему краю XII ребра, поперечным отросткам L
1-3
Большая и малая поясничные мышцы [mm. psoas major et minor] –
медиально
Поперечная мышца живота [m. transversus abdominis] – латерально
o начинается от fascia thoracolumbalis (от XII ребра до подвздошного
гребня)
o переходит в апоневроз прямой мышцы живота
5
5
Слабые места
1. trigonum lumbale (треугольник Пти):
• сверху — края широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы
живота
• снизу — гребень подвздошной кости
• дно — внутренняя косая мышца живота
Иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из
забрюшинной клетчатки
2. rhombus lumbalis (ромб Лесгафта—Грюнфильда), расположен глубже m.
latissimus dorsi:
• сверху — нижним краем нижней задней зубчатой мышцы
• снизу — верхним краем внутренней косой мышцы живота
• медиально — край мышцы, выпрямляющей позвоночник
• латерально — XII ребро
• дно — fascia thoracolumbalis и апоневроз поперечной мышцы живота
Могут проникать гнойники. В редких случаях – поясничные грыжи
6
6
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
Забрюшинное пространство — клетчаточное пространство, ограниченное
задней частью париетальной брюшины и внутрибрюшной фасцией
(распространяется от диафрагмы до малого таза)
Границы: сзади и с боков – париетальная фасция живота
спереди – париетальная брюшина задней брюшной стенки
сверху – место перехода заднего листка париетальной брюшины на
диафрагму
снизу – мыс крестца и пограничная линия таза
Фасции
Слои клетчатки и фасции забрюшинного пространства мы рассмотрим сзади
наперед, т.к. доступы к этому пространству чаще всего выполняются со спины:
1) Первая фасция – внутрибрюшная фасция [f. endoabdominalis]
2) Вторая фасция – забрюшинная фасция [f. extraperitonealis abdominis]
→ начинается по бокам от фасциального узла (стык париетальной брюшины
и внутрибрюшной фасции)
7
7
→ доходя до латерального края почки, делится на:
o передний листок – предпочечная фасция [fascia prerenalis]
o задний листок – позадипочечная фасция [fascia retrorenalis]
На медиальных концах почки листки соединяются = фасциальная капсула
почки [fascia renalis]
o Выше почки предпочечный листок образует фасциальный футляр для
надпочечников
o Ниже почки – пред- и позадимочеточниковые листки
Листки направляются в медиальном направлении и участвуют в образовании:
o справа: фасциального футляра нижней полой вены, который:
• сверху связан с фиброзной оболочкой печени
• снизу плотно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка
o слева: фасциального футляра брюшного отдела аорты и ее ветвей,
который:
• вверху прочно связан с фасцией диафрагмы.
3) Третья фасция – позадиободочная фасция [fascia retrocolica] или
фасция Тольдта
→ В латеральных краях сращена с париетальной брюшиной в местах ее
перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и
нисходящую части ободочной кишки (латеральные каналы нижнего
этажа брюшинной полости).
→ С медиальной стороны связана с фасциальными футлярами сосудов и с
фасциальными листками, покрывающими ПЖ и 12-ПК
Клетчаточные слои
В забрюшинном пространстве между фасциями образуются 3 слоя клетчатки:
1)
Собственно
забрюшинная
клетчатка
[textus
cellulosus
retroperitonealis proprius]:
o спереди – забрюшинная фасция
o сзади – внутрибрюшная фасция живота
o вверху – сращение поясничной части париетальной фасции с
диафрагмальной на уровне XII ребра
o внизу – свободно переходит в клетчатку малого таза
o медиально – сращение забрюшинной фасции с фасциальными футлярами
аорты и нижней полой вены
o латерально – сращение париетальной брюшины с париетальной и
забрюшинной фасциями
NB! В забрюшинной клетчатке нередко скапливаются значительные по объему
гематомы при повреждении сосудов забрюшинного пространства.
8
8
Сообщения:
→ внизу – с клетчаткой малого таза
→ вверху – с клетчаткой заднего средостения через щели между ножками
диафрагмы
→ кпереди – в подсерозную основу переднебоковой стенки живота
Содержимое:
o аорта с брюшным аортальным сплетением
o нижняя полая вена
o поясничные лимфатические узлы
o грудной проток
2)
Околопочечная клетчатка [paranephron] или околопочечное жировое
тело [corpus adiposum pararenale]
o между позадипочечной и предпочечной фасциями (расщепленная
забрюшинная фасция)
Паранефрон – это изолированная рыхлая жировая клетчатка, со всех сторон
охватывает почку (между фасциальной и фиброзной капсулами почки)
o Ниже
почки
фасциальные
листки
связаны
между
собой
соединительнотканными перемычками = фиксирование почки
Отделы:
→ Верхний - фасциально-клетчаточный футляр надпочечника
→ Средний - жировая капсула почки
→ Нижний - фасциально-клетчаточный футляр мочеточника
Верхний отдел изолирован, а средний и нижний – связаны между собой.
3)
Околоободочная клетчатка [paracolon], располагается позади
восходящей и нисходящей частей ободочной кишки:
o сзади – забрюшинная фасция
o спереди – позадиободочная фасция Тольдта
o сверху – корень брыжейки поперечной ободочной кишки
o внизу справа - слепая кишка, слева - корень брыжейки сигмовидной к.
o латерально – соединение париетальной брюшины с забрюшинной ф.
o медиально – корень брыжейки тонкой кишки
В околоободочной клетчатке располагаются нервы, кровеносные сосуды,
лимфатические сосуды и узлы, относящиеся к толстой кишке.
Сосуды и нервы забрюшинного пространства
Брюшной отдел аорты
•
•
Забрюшинно, на предпозвоночной фасции, слева от средней линии
На протяжении от аортального отверстия диафрагмы до уровня IV—V
поясничных позвонков (делится на две общие подвздошные артерии)
9
9
Синтопия:
→ вверху и спереди – поджелудочная железа, восходящая часть 12-ПК
→ ниже – верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки
→ слева – поясничный отдел левого симпатического ствола
межбрыжеечное сплетение
→ справа – нижняя полая вена
•
•
и
В клетчатке вдоль брюшной аорты – левые поясничные лимфатические
узлы (латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные) и
промежуточные поясничные лимф. узлы
Брюшная аорта окружена ветвями брюшного аортального сплетения
Ветви брюшной аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные:
Пристеночные (париетальные) ветви:
1. Правая и левая нижние диафрагмальные артерии [aa. phrenicae
inferiores dextra et sinistra]
• отходят от начального отдела брюшной аорты
• направляются по поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны
2. Поясничные артерии [aa. lumbales] (парные)
• в количестве 4 отходят на протяжении первых 4 поясничных позвонков
• снабжают кровью нижние отделы переднебоковой стенки живота,
поясничную область и спинной мозг
10
10
3. Срединная крестцовая артерия [a. sacralis mediana]
• начинается на уровне L5 у места деления на общие подвздошные а.
• опускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика
• снабжает кровью подвздошно-поясничную мышцу, крестец и копчик
Висцеральные ветви:
1. Чревный ствол [truncus coeliacus]
• отходит коротким стволом на уровне нижнего края Th12 или верхнего
края L1 и делится на 3 ветви:
→ левая желудочная [a. gastrica sinistra]
→ общая печеночная [a. hepatica communis]
→ селезеночная [a. lienalis]
2. Верхняя брыжеечная артерия [a. messenterica superior]
• начинается на уровне тела L1
• выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы, она ложится
на переднюю поверхность восходящей части 12-ПК
• затем вступает между листками корня брыжейки тонкой кишки, где
отдает ветви:
→ к поджелудочной железе
→ к двенадцатиперстной кишке
→ ко всей брыжеечной части тонкой кишки
→ к начальному отделу толстой кишки
3. Средняя надпочечная артерия [a. suprarenalis media] (парная)
• отходит несколько ниже места отхождения верхней брыжеечной а.
• направляется к надпочечнику
4. Почечные артерии [aa. renales]
5. Артерии яичка (яичника) [aa. testicularis (aa. ovaricae)] (парные)
• отходят несколько ниже почечной артерии
• идут забрюшинно, пересекая на своем пути мочеточники и наружные
подвздошные артерии
• У мужчин они через паховый канал направляются к яичку, у женщин —
через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным
трубам
6. Нижняя брыжеечная артерия [a. messenterica inferior]
• отходит от нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края L3
• идет забрюшинно и отдает:
→ a. colica sinistra
→ aa. sigmoideae
→ a. rectalis superior
Бифуркация аорты находится обычно на уровне L4 – L5:
Общие подвздошные артерии [aa. iliacae communes]
→ направляются вниз и латерально
Общая подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сочленения
делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии:
11
11
1. Наружная подвздошная артерия [a. iliaca externa] является
продолжением общей подвздошной артерии:
• направляется по границе малого таза к середине паховой связки и
проходит под ней через сосудистую лакуну на бедро (бедренная а.)
• Наружная подвздошная артерия отдает
→ мышечные ветви к подвздошно-поясничной мышце,
→ нижнюю надчревную артерию [a. epigastrica inferior]
→ глубокую артерию, окружающую подвздошную кость [a. circumflexa
ilium profunda]
2. Внутренняя подвздошная артерия [a. iliaca interna]
• опускается забрюшинно по стенке малого таза к большому седалищному
отверстию
• на уровне верхнего края которого она делится на переднюю и заднюю
ветви
Нижняя полая вена
•
•
Начинается забрюшинно на уровне L4–L5 из слияния двух
подвздошных вен.
Затем поднимается вверх, спереди и справа от позвоночника
общих
Синтопия:
→ слева – аорта
→ сзади – фасции, покрывающие поясничную мышцу, а выше — фасции,
покрывающие правую ножку диафрагмы.
→ под печенью – медиальный край правого надпочечника (с этого уровня
вена лежит в вырезке заднего края печени)
→ позади – проходят правая почечная а. и правые поясничные а.
→ справа – поясничный отдел правого симпатического ствола
→ спереди и ниже печени – головка поджелудочной железы, нижняя часть
12-ПК, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, еще ниже —
корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними
брыжеечными сосудами.
Её пересекают:
• спереди – правая артерия яичка (яичника)
• в нижнем отделе — правая общая подвздошная артерия.
В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и
париетальные вены:
Пристеночные (париетальные) вены:
1. Поясничные вены [vv. lumbales] – по 4 с каждой стороны
2. Нижняя диафрагмальная вена [v. phrenica inferior] (парная) – впадает в
нижнюю полую вену над печенью
12
12
Висцеральные вены:
1. Яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica)] (парная)
• правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену
• левая — в почечную вену
2. Почечные вены [vv. renales] – впадают на уровне L1 – L2
3. Надпочечные вены [vv. suprarenales] (парные)
• левая надпочечная вена впадает в левую почечную вену
• правая — непосредственно в нижнюю полую венe
3. Печеночные вены [vv. hepaticae] – впадают в нижнюю полую вену по
выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени
Непарная вена [v. azygos] и полунепарная вена [v. hemiazygos]:
• поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных
позвонков и проникают через диафрагму в грудную полость
• являются продолжением восходящих поясничных вен [vv. lumbales
ascendens]
Восходящие поясничные вены – возникают по сторонам от позвоночника
из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой
13
13
Лимфоотток
Лимфоотток осуществляется в следующем порядке:
Органы → висцеральные регионарные узлы → париетальные левые и правые
поясничные узлы → правый и левый поясничные лимфатические стволы →
грудной проток
Грудной проток [ductus thoracicus]
o уровень образования – от середины TH12 до верхнего края L2
o цистерна млечного сока [cysterna chyli] – расширение нижней
части грудного протока. Есть приблизительно у ¾ взрослых людей
o в грудную полость поднимается через аортальное отверстие
диафрагмы вдоль задней стенки аорты
Нервные образования
o
o
o
o
поясничный и крестцовый отделы симпатического ствола и его ветви
чревные нервы
задние блуждающие стволы
вегетативные нервные сплетения с узлами
Симпатический ствол [truncus sympathicus]:
→ переходит из грудной полости в забрюшинное пространство через щель
в латеральной части ножки поясничной части диафрагмы
→ в поясничной области правый симпатический ствол закрыт спереди
нижней полой веной, левый симпатический ствол лежит вдоль
латерального края аорты
• поясничный отдел – состоит из 2-5 ганглиев, от которых вперед и
медиально отходят поясничные внутренностные нервы [nn. splanchnici
lumbales]
• крестцовый, или тазовый, отдел – начинается ниже уровня мыса. От
узлов отходят крестцовые внутренностные ветви, которые формируют —
нижнее подчревное сплетения [plexus hypogastrics inferior]
Вегетативные нервные сплетения:
1.
2.
Брюшное аортальное сплетение [plexus aorticus abdominalis]
подразделяется на ряд вторичных вегетативных сплетений
Чревное, или солнечное, сплетение [plexus coeliacus] – самое крупное
вегетативное сплетение, лежащее в забрюшинном пространстве.
→ располагается на уровне Th12 на передней поверхности аорты
Границы: снизу - уровень отхождения от аорты почечных артерий
спереди - париетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки
В его состав входят:
o два чревных узла (правый и левый) [ganglia coeliaca]
o два аортопочечных [ganglia aortorenalia]
o непарный верхний брыжеечный узел [ganglion mesentericum superius]
14
14
В эти узлы вступают большой и малый внутренностные нервы, [nn. splanchnici
major et minor]
3. Верхнее брыжеечное сплетение [plexus mesentericus superior]
4. Межбрыжеечное сплетение [plexus intermesentericus]
5. Нижнее брыжеечное сплетение [plexus mesentericus inferior] – имеет
одноименный узел [ganglion mesentericum inferius]
6. Спускаясь к мысу, все ветви брюшного аортального сплетения формируют
верхнее подчревное сплетение [plexus hypogastricus superior] или
предкрестцовый нерв [n. presacralis]
7. Оно расходится в стороны и опускается в полость малого таза в виде
правого и левого нижних подчревных сплетений [plexus hypogastric
inferiores dexter et sinister].
• к ним присоединяются парасимпатические тазовые внутренностные
нервы
• из ветвей этих сплетений формируются нервные сплетения в органах
таза и рядом с ними
Поясничное соматическое нервное сплетение — сформировано
передними ветвями спинномозговых нервов Th12–L4 сегментов см.
Ветви:
1. Подвздошно-подчревный нерв — выходит из-под латерального края
большой поясничной мышцы, проходит между внутренней косой и
поперечной мышцами.
2. Подвздошно-паховый нерв — повторяет ход подвздошно-подчревного
нерва, располагаясь параллельно и ниже него.
3. Латеральный кожный нерв бедра — появляется из-под латерального
края поясничной мышцы, проходит под паховой связкой вблизи верхней
передней подвздошной ости.
4. Бедренный нерв — появляется из-под латерального края большой
поясничной мышцы и выходит на бедро через мышечную лакуну.
5. Бедренно-половой нерв — прободает большую поясничную мышцу и
спускается к паховой связке, где делится на половую и бедренную ветви.
6. Запирательный нерв — появляется из-под медиального края большой
поясничной мышцы, выходит на бедро через запирательный канал.
15
15
Органы забрюшинного пространства
Почки
Располагается в подреберных и собственно надчревной областях
Почки лежат с боков от позвоночника (левая выше правой):
o правая – на уровне Th12 - L1
o левая – Th11 - L2
XII ребро делит левую почку пополам, правую на 1/3 – выше, 2/3 ниже.
Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной
капсулами.
Проекции ворот почек:
→ спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной
дугой
→ сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей
позвоночник с XII ребром
Синтопия
Правая почка:
→ сверху – надпочечник
→ спереди – печень, печеночная кривизна ободочной кишки, нисходящая
часть 12-ПК
→ сзади – поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы,
большая поясничная мышца (все = почечное ложе)
Левая почка:
→ сверху – надпочечник
→ спереди — селезенка, дно желудка, хвост поджелудочной железы,
селезеночная кривизна ободочной кишки
→ сзади – поясничная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы,
большая поясничная мышца
Вид спереди
16
16
Полюсы: верхний и нижний
Края: латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый)
Поверхности: передняя и задняя
Примерно на середине вогнутого края находятся ворота почки, в которых
расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник,
почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения,
лимфатические узлы), окруженные клетчаткой.
Расположение элементов ножки в воротах почки:
→ кзади – лоханка и мочеточник,
→ выше и кпереди – почечная артерия,
→ ниже и наиболее кпереди – почечная вена.
Фиксирующий аппарат почки составляют:
o мышечное ложе
o жировая капслула
o фасциальная капсула
o внутрибрюшное давление
o почечная ножка
o связки (печеночно - почечная, двенадцатиперстно
селезеночно - почечная)
Кровоснабжение — почечные артерии
o Не доходя до ворот почки, почечная
надпочечниковую артерию
артерия
-
отдает
почечная,
нижнюю
Венозный отток — по почечным венам в нижнюю полую вену.
o В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и
надпочечниковая вены.
Иннервация почек — из почечного нервного сплетения
Лимфоотток → в почечные лимфоузлы → лимфоузлы, окружающие аорту и
нижнюю полую вену → грудной проток
Надпочечники
Расположены забрюшинно на уровне Тh11-12 в подреберных и собственно
надчревной областях
Синтопия:
→ снизу – почка
→ сзади – поясничная часть диафрагмы
→ спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и
желудок (левый надпочечник)
→ медиально – нижняя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый
надпочечник)
Поверхности: передняя, задняя, почечная.
17
17
Края: верхний и медиальный.
На передней поверхности в виде неглубокой борозды расположены ворота, в
которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.
Кровоснабжение осуществляется тремя источниками:
o верхняя надпочечниковая артерия (от нижней диафрагмальной а.)
o средняя надпочечниковая артерия (от брюшной части аорты)
o нижняя надпочечниковая артерия (ветвью почечной артерии)
Венозный отток осуществляется:
→ слева в надпочечниковую артерию, которая впадает в почечную вену
→ справа – непосредственно в нижнюю полую вену
Иннервация — из почечного сплетения, а также небольшими веточками
диафрагмальных нервов
Лимфоотток → в парааортальные узлы
Мочеточники
Проекция: на переднюю брюшную стенку по наружному краю прямой мышцы
живота, на заднюю – по линии, которую проводят через поперечные отростки
поясничных позвонков.
Синтопия
Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и
слепой и восходящей ободочной кишками снаружи, а левый — между
брюшной аортой изнутри и нисходящей ободочной кишкой снаружи.
18
18
Спереди от правого мочеточника:
o нисходящая часть двенадцатиперстной кишки
o париетальная брюшина правого брыжеечного синуса
o яичковые (яичниковые) артерия и вена
o подвздошно-ободочные артерия и вена
o корень брыжейки
Спереди от левого мочеточника:
o многочисленные ветви нижних брыжеечных артерии и вены
o яичковые (яичниковые) артерия и вена
o брыжейка сигмовидной кишки
o париетальная брюшина левого брыжеечного синуса
Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно (при
отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности)
При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает наружные
подвздошные артерию и вену, левый — общие подвздошные артерии и вену
19
19
Части: брюшная, тазовая, внутристеночная
Сужения:
• место перехода лоханки в мочеточник
• место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов
• над местом прободения стенки мочевого пузыря
В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки
мочевых камней.
Кровоснабжение:
→ в верхнем отделе — от почечной артерии
→ в среднем – от аорты
→ в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней
подвздошной артерии)
Венозный отток — по системам почечной и внутренней подвздошной вен
Лимфоотток:
→ от верхнего отдела — в лимфоузлы ворот почки
→ от среднего – в парааортальные и ретрокавальные
→ от нижнего – в подвздошные лимфоузлы
Пути распространения воспалительного экссудата и гноя
Из клетчатки забрюшинного пространства есть 4 основных пути оттока гноя и
воспалительного экссудата:
1. В клетчатку заднего средостения через аортальное отверстие диафрагмы
и через щели между ножками ее поясничной части
2. В клетчаточные пространства второго этажа таза вдоль мочеточников и
подвздошных сосудов
3. Через слабые места поясничной области гной может попасть в
межмышечные клетчаточные промежутки или даже в подкожную
клетчатку.
4. В брюшную полость вследствие вовлечения брюшины в воспалительный
процесс (может возникнуть «вторичный» перитонит как осложнение
забрюшинной флегмоны)
20
20
Операции на почках и мочеточниках
Различают два вида доступов к почкам и мочеточникам:
• чрезбрюшинные
• внебрюшинные
Чрезбрюшинные доступы
Виды чрезбрюшинных доступов:
1 – срединная лапаротомия, 2 – параректальная
К чрезбрюшинным доступам приходится прибегать при огнестрельных
ранениях и закрытых повреждениях почки (симптомы острого живота)
Последовательность действий:
1. Чрезбрюшинный доступ осуществляют на пациенте в положении лежа. Под
поясницей пациента подложен валик.
2. При срединной лапаротомии вертикальным разрезом послойно
вскрывают брюшную полость по белой линии живота, при параректальной
– на 1 см кнутри от латерального края прямой мышцы живота.
3. В зависимости от того, какая почка подлежит обнажению, отодвигают
восходящую или нисходящую часть ободочной кишки медиально и, отступя
2-3 см от кишки, между двумя анатомическими пинцетами вскрывают
париетальную брюшину.
4. Края брюшины захватывают зажимами и, сдвигая тупфером париетальную
брюшину, расслаивают жировую капсулу почки.
Недостатки:
• опасность развития осложнений в брюшной полости (перитонита) при
операциях на инфицированной почке.
21
21
Внебрюшинные доступы
Виды внебрюшинных доступов
1 – разрез Симона, 2 – разрез Пеана, 3 – разрез Бергмана-Израэля,
4 – разрез Федорова
1. Продольные доступы:
→ разрез Симона - по наружному краю мышцы, выпрямляющей
позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости
2. Поперечные доступы:
→ разрез Пеана - в поперечном направлении спереди от наружного края
прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей
позвоночник
3. Косые доступы:
→ разрез Бергмана-Израэля –
• начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного
наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром
• далее ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на
3 - 4 см выше передневерхней ости подвздошной кости
• разрез достигает средней или даже медиальной трети паховой связки
• доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к
общей подвздошной артерии
→ разрез по Федорову
• разрез начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей
позвоночник, на уровне XII ребра
• далее разрез ведут в косопоперечном направлении на переднюю
стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне пупка ли
чуть выше
• Показания:
опухоли
почки,
обширные
травмы
почки
и
комбинированные повреждения органов брюшной полости.
Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются
высокотравматичными
22
22
Нефротомия
Нефротомия – операция рассечения паренхимы почки.
Показания: инородные тела, слепые проникающие ранения, камни почки при
невозможности их извлечения через лоханку.
Виды нефротомии:
• большая (полная)
• малая (частичная)
Полная нефротомия:
→ широкая мобилизация почки и её ножки
→ накладывание мягкого зажима на почечную а. (не более 30 минут)
→ [при нефротомии обязательное условие – это сохранение капсулы, т.к.
она является опорой для швов]
→ рассечение паренхимы почки:
o секционный разрез – выполняется по латеральному (выпуклому)
краю почки
o разрез Цондека – это продольный разрез, который проводят на 1 см
кзади от латерального края почки с целью минимальной
травматизации сосудов, так как зона Цондека – это зона естественной
делимости почки;
o разрез Мардевеля – радиальный разрез от середины латерального
края до ворот
→ после снятия зажима с почечной ножки – тщательный гемостаз
→ края раны почки сближают кетгутовыми швами, подкладывая под них
кусочки мышц во избежание прорезывания
→ отдельно ушивают капсулу кетгутом
→ заканчивают пиелостомией и нефропиелостомией
→ дренаж раны
23
23
Частичная нефротомия:
→ рассечение производят на небольшом протяжении над камнем
→ после рассечения на рану накладывают узловые П-образные швы с
глубиной до 1 см во избежание образования мочевых свищей из-за
повреждения почечных чашечек
Резекция почки
Резекция почки – это органосохраняющая операция, направленная на
удаление части органа, которую применяют в тех случаях, когда не весь орган
поражен болезненным процессом или при травме оказалась неповрежденной
большая его часть.
Показания: туберкулез, эхинококк, закрытые травмы, огнестрельные
ранения.
Последовательность действий:
→ оперативный доступ по Федорову
→ ножку почки зажимают эластическим жомом или пальцами
→ клиновидное иссечение в пределах здоровой ткани поврежденного или
пораженного процессом участка или полюса почки
→ прошивание кровоточащих сосудов кетгутовыми нитями
→ края почки сшивают редкими узловатыми кетгутовыми швами,
подкладывая под края кусочки мышц во избежание прорезывания швов
→ дренаж и послойное ушивание раны
Нефрэктомия
Нефрэктомия – удаление почки.
Показания: огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые
повреждения (разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная
болезнь (калькулезный пионефроз, злокачественные опухоли, гидронефроз).
При операциях на почках необходимо предварительно исследовать состояние второй
почки и, что особенно важно, убедиться в её наличии, т.к. удаление по каким бы то
ни было показаниям единственной почки неминуемо ведет к смерти!
24
24
Положение больного: на здоровом боку с подложенным под него валиком.
Техника:
→ поясничный косопоперечный доступ
→ выделение почки из жировой капсулы
• последовательность выделения: задняя поверхность, нижний полюс,
передняя поверхность, верхний полюс (последовательность позволяет
предупредить случайное повреждение возможных добавочных артерий,
идущих к полюсам почки и надпочечнику)
→ обнажение элементов почечной ножки
→ пересечение мочеточника между двумя лигатурами на границе верхней и
средней его трети (верхняя треть кровоснабжается из почечной артерии)
→ наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполнение раздельной
перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по
две лигатуры во избежание опасного кровотечения)
→ пересечение сосудов между зажимом и лигатурами
→ удаление почки
→ дренирование почечного ложа
Пиелотомия
Пиелотомия – операция вскрытия почечной лоханки с целью удаления из неё
камней.
Показания: мочевые камни, инородные тела, расположенные в лоханке.
Последовательность действий:
→ оперативный доступ по Бергману-Израэлю
→ выведение почки в рану задней поверхностью к хирургу
→ выделение лоханки от клетчатки
→ наложение на лоханку швов-держалок, рассечение лоханки между ними
→ извлечение конкремента, ревизия лоханки, мочеточника
→ ушивание лоханки без захвата слизистой оболочки (профилактика
повторного камнеобразования)
→ ревизия, дренирование и послойное ушивание раны
По месту выполнения разреза пиелотомии бывают: передние, задние и нижние.
25
25
Нефропексия
Нефропексия – операция, направленная на фиксацию почки.
Показания: блуждающая или опущенная почка с резкими функциональными
нарушениями.
Методы нефропексии:
1) методы фиксации швами, проведенными через фиброзную капсулу или
паренхиму почки
2) методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или
с помощью ее лоскутов при частичной декапсуляции почки
3) методы фиксации почки аллопластическими материалами
4) методы фиксации почки внепочечными тканями (околопочечной
клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием фиброзной капсулы
Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI ребру и мышцам
поясничной области.
NB! При выполнении этих операций необходимо, чтобы фиксированная почка
сохранила свое нормальное анатомическое положение. Особенно важно,
чтобы она не была повернута вокруг продольной оси.
Паранефральная блокада
Паранефральная блокада – введение анестетика в околопочечную
клетчатку для временного перерыва чувствительной и вегетативной
иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости.
Показания: облитерирующий эндартериит в начальных её стадиях,
динамическая кишечная непроходимость, почечные и печеночные колики, шок
в результате тяжелыхтравм нижних конечностей
Положение больного – на здоровом боку на валике.
Техника:
→ Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и
наружным
краем
мышцы,
выпрямляющей
позвоночник,
и
перпендикулярно к поверхности тела
26
26
→ Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на
такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца
через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку
→ При правильном положении иглы из нее прекращается обратное
вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в
околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина
Осложнения:
o повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную
капсулу
o повреждение сосудов почки
o проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной
кишок
Шов мочеточника
Шов мочеточника – выполняется после его вскрытия при мочекаменной
болезни, при травме, резекции и наложении анастомозов.
Требования:
→ нельзя выделять мочеточник из околомочеточниковой клетчатки на
большом протяжении (нарушение кровоснабжения)
→ слизистая оболочка не включается в шов (во избежание образования в
просвете мочеточника конкрементов)
→ швы затягиваются до момента соприкосновения рассеченных концов (не
должно быть натяжения)
→ шов на катетере (не должно быть сужения)
→ герметичность (по возможности производится перитонизация дефекта)
Шов мочеточника. Различные приемы для предотвращения сужения просвета
27
27
ТАЗ
Таз (клинико-топографическое определение) – полость, ограниченная:
o сверху - плоскость через мыс, пограничные линии и верхний край
лобкового симфиза
o снизу – кожа промежности
o спереди, сзади и по бокам – костями, связками и париетальными
мышцами таза
Различают 2 отверстия полости собственно таза:
• верхняя апертура таза — отграничена пограничной линией
• нижняя апертура таза — отграничена ветвями лобковых и седалищных
костей, седалищными буграми, крестцово-бугорными связками и
копчиком.
Выход таза закрыт мягкими тканями, составляющими промежность [perineum]
Наружные костные ориентиры:
o верхний край симфиза
o примыкающие к симфизу части верхних ветвей лобковых костей и
лобковые бугорки
o передние верхние подвздошные ости
o крестец
o копчик
o седалищные бугры
o большие вертелы бедренных костей
Костно-связочный аппарат малого таза
Костная основа: 2 тазовые кости (подвздошная, седалищная и лобковая
кости), крестец, копчик, V поясничный позвонок
28
28
Спереди лобковые кости соединяются и образуют лобковый симфиз [simphysis
pubica], который укрепляется:
o по верхнему краю – верхней лобковой связкой
o по нижнему краю – дугообразной связкой лобка
Сзади подвздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный
сустав.
От крестца отходят две связки:
→ крестцово-остистая связка – прикрепляются к седалищной ости
→ крестцово-бугорная связка – прикрепляется к седалищному бугру
Эти связки замыкают большую и малую седалищные вырезки и образуют
большое и малое седалищные отверстия.
Мышцы таза
К внутренней поверхности таза прилежат пристеночные мышцы:
•
•
грушевидная мышца [m. piriformis]
→ начинается от передней поверхности крестца латеральнее тазовых
крестцовых отверстий
→ прикрепляется к большому вертелу бедренной кости
→ мышца проходит через большое седалищное отверстие = отверстия:
o надгрушевидное — верхний ягодичный СНП
o подгрушевидное — нижний ягодичный СНП, седалищный нерв,
задний нижний кожный нерв бедра и половой СНП
внутренняя запирательная мышца [m. obturatorius internus]
→ начинается от внутренней поверхности таза в области запирательного
отверстия
→ прикрепляется к большому вертелу бедренной кости
→ проходя через малое седалищное отверстие, оставляет щель для
прохождения в седалищно-прямокишечную ямку полового СНП.
29
29
•
копчиковая мышца [m. coccygeus] – имеет вид треугольной пластинки:
→ начинается от седалищной ости
→ прикрепляется к краям нижних крестцовых и верхних копчиковых
позвонков
Дно полости таза образуют мышцы и фасции промежности.
представлены диафрагмой таза и мочеполовой диафрагмой.
Мышцы
Диафрагма таза [diaphragma pelvis] представлена мышцей, поднимающей
задний проход, копчиковой мышцей и наружным сфинктером заднего прохода.
1. Мышца, поднимающая задний проход [m. levator ani] — парная,
треугольная, состоит из лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой
мышц. Образует вместе с фасциями воронкообразную мышечную пластину,
нисходящую к заднему проходу
→ начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости,
от сухожильной дуги;
→ прикрепляется к копчику
2. Копчиковая мышца
3. Наружный сфинктер заднего прохода [m. sphincter ani externus]
o охватывает заднепроходный участок прямой кишки
o верхними пучками примыкает к мышце, поднимающей задний проход.
o В мышце различают три части:
→ подкожную часть — тонкие мышечные волокна, прикрепляющиеся к
коже заднего прохода
→ поверхностную часть — мощные круговые волокна
→ глубокую часть — крупные круговые мышечные пучки, окружающие
заднепроходный канал
Мочеполовая диафрагма [diaphragma urogenitale] представлена глубокой
поперечной мышцей промежности [m. transversus perinei profundus]:
→ парная, узкая, небольшая
→ начинается на седалищных буграх
→ направляется к срединной линии, где соединяется с одноименной
мышцей противоположной стороны
Фасция таза
Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции:
→ Париетальный листок тазовой фасции покрывает пристеночные мышцы
полости таза и разделяется на:
o верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой и тазовой диафрагмы,
→ Висцеральный листок тазовой фасции
o покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза;
o образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция
для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки)
o капсулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости
перегородка (прямокишечнопузырная у мужчин и прямокишечновлагалищная у женщин) — дубликатура первичной брюшины
• Кпереди от перегородки — мочевой пузырь, предстательная
железа, семенные пузырьки и части семявыносящих протоков у
мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин.
• Кзади от перегородки находится прямая кишка.
30
30
Возрастные, индивидуальные и половые различия таза
Возрастные различия в строении таза определяются изменениями угла
наклона и степени кривизны крестца и копчика.
Половые различия проявляются в следующем:
Отличительные
признаки
Общий вид таза
Женщины
Мужчины
Широкий,
низкий,
с
цилиндрической полостью
Слабо выступает в полость,
формируя вход в виде овала
Узкий,
высокий,
с
конической полостью
Мыс
Сильно
выступает,
формируя вход в виде
карточного сердца
Крестец
Широкий и короткий со слабо Узкий
и
длинный,
вогнутой,
почти
плоской сильно изогнутый по
тазовой поверхностью
тазовой поверхности
Подлобковый угол
Более 90
70-75
Крылья
Более развернуты кнаружи
Более
вертикальное
подвздошных костей
положение
Этажи таза
Полость малого таза разделяется на 3 этажа (отдела):
1. Брюшинный отдел [cavum pelvis peritoneale]
Границы:
сверху - плоскость входа в малый таз
снизу - самые нижние отделы брюшины
NB! Верхняя граница условная. Следовательно, этот этаж сообщается с
брюшной полостью.
31
31
В брюшинным этаже располагаются органы, покрытые брюшиной интра- и
мезоперитонеально:
→ У мужчин - верхние отделы прямой кишки и верхние отделы мочевого
пузыря при его наполненном состоянии
→ У женщин - дополнительно матка и придатки
Между органами находятся щелевидная полость брюшины.
Также в брюшинном этаже образуются углубления:
• У мужчин - одно (прямокишечно-пузырное)
• У женщин - два (пузырно-маточное и прямокишечно-маточное).
o
Прямокишечно-маточное углубление известно как пространство или карман
Дугласа. Оно является самым нижним участком верхнего этажа таза
2. Подбрюшинный отдел [cavum pelvis subperitoneale]
Границы:
сверху – нижние отделы брюшины
снизу - диафрагма таза
В подбрюшинном этаже находятся органы или их части, которые покрыты
брюшиной экстраперитонеально (в данном случае – подбрюшинно):
o нижние отделы прямой кишки
o нижние отделы мочевого пузыря
o шейка матки
o большая часть влагалища
o простата
o начальный отдел уретры
o тазовые отделы мочеточников
o семенные пузырьки
o тазовая часть семявыносящего протока
Пространство между органами заполнено клетчаткой
3. Подкожный отдел [cavum pelvis subcutaneum]
Границы:
сверху – диафрагма таза
снизу – кожа промежности
Содержимое этажа:
→ дистальный отдел прямой кишки (анальный канал)
→ уретра
→ у женщин начальные отделы влагалища
Клетчаточные пространства таза
1. Париетальные: позадилобковое (предбрюшинное, предпузырное),
позадипузырное, позадипрямокишечное, параметрий, боковое.
→ Боковое клетчаточное пространство [spatium laterale] – парное,
имеет следующие границы:
o латеральная - париетальная фасция таза,
o медиальная – сагиттальные отроги висцеральной фасции таза.
32
32
o Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовые
части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового
сплетения.
Пути
▪
▪
▪
▪
▪
распространения гноя:
в позадипузырное пространство (по ходу мочеточника дистально)
в забрюшинное пространство (по мочеточнику проксимально)
в ягодичную область (по ходу верхних и нижних ягодичных СНП)
в паховый канал (по ходу семявыносящего протока)
в прямокишечно-седалищную ямку (по ходу полового нерва)
→ Позадилобковое пространство [spatium retropubicum] делится на:
• Предпузырное пространство
–
относительно
замкнутое
пространство треугольной формы, границы:
o спереди – лобковый симфиз и ветви лобковых костей
o сзади – предпузырная фасция
o с боков – облитерированные пупочные артерии
• Предбрюшинное
пространство
–
пространство
между
предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции
мочевого пузыря.
Пути распространения гноя:
▪ в клетчатку передней поверхности бедра (по ходу бедренных
сосудов)
▪ в ПЖК бедра (через бедренное кольцо)
33
33
▪
▪
▪
в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через
запирательный канал по ходу запирательных сосудов и нервов)
в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота
в боковое клетчаточное пространство таза (через дефекты в
сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза)
→ Позадипузырное пространство [spatium retrovesicale] – границы:
o спереди – задний листок висцеральной фасции мочевого пузыря
o сзади – брюшинно-промежностная фасция (апоневроз) ДенонвильеСалищева, образующая прямокишечно-пузырную перегородку у
мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин
o с боков – сагиттальные отроги висцеральной фасции и прямокишечнопузырные мышцы
o снизу – верхняя фасция мочеполовой диафрагмы
o Содержимое:
• у мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки,
семявыносящие протоки и мочеточники, предстательное
венозное сплетение
• у женщин – влагалище и мочеточники
Пути распространения гноя:
▪ в паховую область и мошонку (по ходу семявыносящего протока
через паховый канал)
▪ в
забрюшинное
клетчаточное
пространство
(по
ходу
мочеточников)
→ Позадипрямокишечное пространство [spatium retrorectale] –
ограничено:
o спереди – прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза
o сзади – крестцом, выстланным париетальной фасцией таза
o Содержимое: крестцовый отдел симпатического ствола, крестцовые
лимфоузлы, латеральные и срединная крестцовые артерии,
одноимённые вены, образующие крестцовое венозное сплетение,
верхние прямокишечные артерия и вена
Пути распространения гноя (по ходу сосудов):
▪ в забрюшинное пространство
▪ в боковое клетчаточное пространство таза
→ Околоматочное пространство, или параметрий, [parametrium]–
парное, границы:
o спереди и сзади – листки широкой связки матки
o сверху – маточная труба
o медиально – боковые края матки
Пути распространения гноя:
▪ латерально и вниз – в боковое пространство таза
▪ медиально и вниз – в околошеечное и позадипузырное клетчаточные
пространства
34
34
2. Висцеральные: околопузырное, околопрямокишечное, околошеечное.
→ Околопузырное пространство [spatium paravesicale]– расположено
между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной
фасцией
o Содержимое: мочепузырное венозное сплетение
→ Околопрямокишечное
пространство
[spatium
pararectalis]–
пространство, расположенное между висцеральной фасцией таза
(капсулой Амюса), покрывающей прямую кишку, и её стенкой
→ Околошеечное пространство – располагается вокруг шейки матки
Дренирование клетчаточных пространств таза по
Буяльскому–Мак-Уортеру (через запирательное отверстие)
Показания: глубокие гнойники, локализация – вокруг основания мочевого
пузыря
Доступ: разрез через запирательное отверстие
Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при неправильной
установке дренажных трубок
Положение больного: на спине с раздвинутыми и согнутыми в коленных
суставах ногами
Техника выполнения:
1. Прощупав под кожей возвышение тонкой и длинной приводящей мышцы
бедра, производят послойный поперечный разрез длиной 7–8 см по
внутренней поверхности бедра, отступив на 3–4 см книзу от бедреннопромежностной складки.
2. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её
поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят
наружную запирательную мышцу.
3. Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную
мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во
избежание ранения запирательных сосудов и нервов).
4. Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в
седалищно-прямокишечную ямку.
5. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в
околопузырную клетчатку.
Дренирование клетчаточных пространств таза П.А.
Куприянову (через мочеполовую диафрагму)
Положение больного: на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты
в коленных и тазобедренных суставах, разведены.
Техника выполнения:
1. Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой
стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей
задний проход.
2. Проникают через мочеполовую диафрагму.
3. Концом корнцанга выпячивают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви
лобковой кости.
35
35
4. Через рану корнцангом захватывают и проводят дренажную трубку.
5. Дренирование предпузырной клетчатки в зависимости от тяжести
повреждения может быть односторонним и двусторонним.
Сосуды таза
Кровоснабжение – внутренними подвздошными артериями, которые в
латеральных клетчаточных пространствах делятся на передние и задние ветви:
→ Передние ветви, кровоснабжающие органы малого таза:
o пупочная артерия, отдающая верхнюю мочепузырную артерию
o нижняя мочепузырная артерия
o у женщин – маточная артерия, у мужчин – артерия семявыносящего
протока
o средняя прямокишечная артерия
o внутренняя половая артерия
→ Задние ветви, кровоснабжающие стенки таза:
o подвздошно-поясничная артерия
o латеральная крестцовая артерия
o запирательная артерия
o верхняя и нижняя ягодичные артерии
Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов.
Висцеральные вены образуют вокруг органов массивные венозные
сплетения:
• венозное сплетение мочевого пузыря
• венозное сплетение предстательной железы
• венозное сплетение матки
• венозное сплетение влагалища
• венозное сплетение прямой кишки
Кровь из указанных сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену,
кроме венозного сплетения прямой кишки, от которого кровь оттекает в
систему воротной вены.
Иннервация таза
Крестцовое сплетение (соматическое, парное) лежит непосредственно на
грушевидной мышце и образовано передними ветвями IV, V поясничных и I, II,
III крестцовых спинномозговых нервов.
Ветви:
• мышечные ветви
• верхний ягодичный нерв
• нижний ягодичный нерв
• задний кожный нерв бедра
• седалищный нерв
• половой нерв
Вегетативная
иннервация
парасимпатической частями.
таза
36
представлена
симпатической
и
36
Симпатическая нервная система таза — крестцовые узлы правого и левого
симпатических стволов (в количестве 3-4, располагающихся на передней
поверхности крестца кнутри от тазовых крестцовых отверстий) и непарный
узел.
Парасимпатическая иннервация таза — тазовые внутренностные нервы,
отходящими от парасимпатических крестцовых ядер, расположенных в
боковых частях передних рогов II-IV сегментов крестцового отдела.
Вегетативные сплетения – окутывают одноименные органы:
• нижнее подчревное сплетение, располагающееся на
подвздошных сосудах
• прямокишечное сплетение
• сплетение семявыносящего протока
• предстательное сплетение
• пещеристое сплетение
• маточно-влагалищное сплетение
• мочепузырное сплетение
внутренних
Блокада тазовых нервных стволов
по Школьникову-Селиванову
Является одним из видов футлярной новокаиновой анестезии.
Показания:
→ переломы костей таза
→ почечная колика (камень средней или нижней трети мочеточника)
Положение больного: на спине
Техника выполнения:
1. Подвздошные области обрабатывают антисептическим раствором и
отгораживают стерильным материалом.
2. На расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости
тонкой иглой делают внутрикожную инфильтрацию.
3. Через анестезированную кожу длинную толстую иглу проводят спереди
назад и вниз по внутренней поверхности крыла подвздошной кости,
посылая вперед 0,25% раствор новокаина.
4. На глубине 10—12 см конец иглы упирается в ямку подвздошной кости,
куда и вводят 200—300 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней
блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл анестезирующего раствора.
Лимфатическая система таза
В тазу имеется 3 группы лимфоузлов:
→ первая группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных
артерий и принимает лимфу от:
o нижних конечностей
o поверхностных сосудов ягодичной области
o нижней половины стенок живота
o поверхностных слове промежности
o наружных половых органов
→ вторая группа располагается вдоль внутренней подвздошной артерии и
собирает лимфу от большинства тазовых органов и образований,
составляющих стенки таза
37
37
→ третья группа располагается на передней вогнутой поверхности крестца
и получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.
Относящие сосуды направляются к поясничным узлам, лежащим у нижней
полой вены справа и аорты слева.
Органы малого таза
Прямая кишка
Прямая кишка – конечный отдел толстой кишки
Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S3.
На этом уровне появляются следующие отличия прямой кишки от толстой:
→ кишка постепенно теряет брюжейку
→ продольная
мускулатура распределяется
равномерно
по
всей
окружности, не образуя трех лент
→ изменяется направление кровеносных сосудов – ветви верхней
прямокишечной артерии идут по кишке продольно;
→ кишка начинается расширяться.
Два отдела: тазовый и промежностный. Между отделами – диафрагма таза.
Тазовый отдел содержит:
→ ампулу – самая широкая часть прямой кишки
→ надампулярную часть – небольшой участок над ампулой
Промежностный отдел также называют заднепроходным каналом.
Два изгиба (в сагиттальной плоскости): крестцовый (верхний, выпуклостью
обращен кзади) и промежностный (нижний, обращенный кпереди)
Синтопия:
→ кпереди у мужчин – предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы
семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники
→ кпереди у женщин – задняя стенка шейки матки и влагалища
→ сзади – крестец, копчик
→ по бокам – седалищно-прямокишечные ямки
Покрытие брюшиной:
• надампулярный отдел покрыт интраперитонеально
• в области ампулы покрывает переднюю и частично боковые стенки
кишки, переходя на матку (у мужчин – на мочевой пузырь) и на боковые
стенки таза
Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями:
o верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной а.)
o средней прямокишечной артерией (парная от внутр. подвздошной а.)
o нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой а.).
Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя
прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние
прямокишечные вены) и образуют три сплетения:
→ Подкожное сплетение – в области наружного сфинктера заднего прохода
→ Подслизистое сплетение - из клубков вен, венозное кольцо –
геморроидальная зона.
38
38
→ Подфасциальное сплетение — между продольным мышечным слоем и
фасцией прямой кишки
Иннервация: нижнее брыжеечное, аортальное и подчревное сплетения, а
промежностная часть иннервируется ветвями полового нерва.
Лимфоотток:
o от промежностной части – в паховые лимфатические узлы
o от ампулы – в крестцовые и внутренние подвздошные узлы
o от надампулярного отдела – в нижнебрыжеечные узлы
Операции при геморрое
Геморрой
–
заболевание,
сопровождающееся
кровотечениями
из
воспаленных, расширенных и тромбированных венозных узлов прямой кишки.
Методы лечения геморроя можно разделить на три основные группы:
→ перевязка геморроидальных узлов
→ иссечение узлов
→ пластические операции
Операция Миллигана-Моргана – направлена на иссечение трёх основных
геморроидальных узлов (правых передних и задних, левого латерального):
Положение больного: на спине
→ растяжение заднепроходного канала
→ зажимами захватывают геморроидальные узлы в симметричных точках,
поочередно оттягивают их кверху
→ надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь,
прошивают узел кетгутом, перевязывают и отсекают
→ три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают
вторичным натяжением
39
39
Операции при раке прямой кишки
Классификация:
1. Паллиативные операции – наложение противоестественного заднего
прохода.
2. Радикальные операции:
• Сфинктеросохраняющие операции:
o передняя резекция прямой кишки – показана при раке
верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница
опухоли
располагается
на
10
см
выше
прямокишечнозаднепроходной линии)
o брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением
сигмовидной
кишки
показана
при
раке
среднеи
верхнеампулярного
отделов
(нижняя
граница
опухоли
располагается на расстоянии 7-12 см от прямокишечнозаднепроходной линии).
• Сфинктеронесохраняющие операции, связанные с удалением
замыкательного аппарата и наложением противоестественного
заднего прохода:
o брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки выполняется
при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли
располагается
на
расстоянии
до
6
см
от
прямокишечнозаднепроходной линии)
o обструктивная резекция прямой кишки, или операция Хартманна
выполняется при опухолевом поражении верхнеампулярного и
ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на
расстоянии 10-12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).
Различают три типа оперативных доступов для выполнения радикальных
операций на прямой кишке:
→ промежностный
→ брюшинно-промежностный (одномоментный и двухмоментный – с
наложением противоестественного прохода)
→ брюшинный
Мочевой пузырь
Располагается позади лонного сращения. Состоит из верхушки, тела, дна,
шейки пузыря.
Мочепузырный треугольник – гладкий участок слизистой треугольной
формы, лишенный подслизистого слоя.
o Вершина: внутреннее отверстие мочеиспускательного канала;
o Основание: поперечный валик, соединяющий устья мочеточников.
NB! Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная
складка париетальной брюшины, расположенная в месте перехода брюшины с
задней поверхности передней стенки живота на мочевой пузырь. При
значительном наполнении мочевого пузыря она смещается на несколько
сантиметров выше лобкового симфиза, что дает возможность подойти к
пузырю внебрюшинно.
40
40
Синтопия:
→ сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмовидная, слепая кишка
(отделены брюшиной)
→ снизу – тело простаты
→ сзади – ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки
→ у женщин сзади – тело, шейка матки и влагалище
Кровоснабжение: из системы внутренней подвздошной артерии (верхние и
нижние мочепузырные артерии)
Вены мочевого пузыря образуют венозные сплетение в стенке и на ее
поверхности, от которых кровь оттекает во внутренние подвздошные вены.
Лимфоотток – в подвздошные и подчревные лимфатические узлы, и далее в
поясничные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется ветвями подчревных сплетений, содержащих
симпатические и парасимпатические волокна.
Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря
Показания: острая задержка мочи при невозможности применить
катетеризацию мочевого пузыря.
Положение больного: на спине с приподнятым тазом.
Техника:
→ Для пункции используется игла длиной 15-20 см и диаметром просвета
около 1 мм.
→ На канюлю иглы предварительно надевается стерильная эластичная
трубка для регулирования скорости отведения мочи.
41
41
→ Иглой по срединной линии вертикально на 2-3см выше лобкового
симфиза прокалываются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная
фасция, белая линия живота, предпузырная клетчатка и стенка мочевого
пузыря.
→ После выведения мочи игла извлекается.
Цистостомия
Цистотомия – высокое сечение мочевого пузыря.
Показания: камни, инородные тела, разрывы и ранения мочевого пузыря,
разрывы мочеиспускательного канала
Техника:
1. Мочевой пузырь через резиновый катетер промывают и наполняют
изотоническим раствором натрия хлорида.
2. На наружный конец катетера накладывают зажим.
3. Оперативный доступ: (вертикальный разрез Кейа) от лобка по
направлению к пупку по срединной линии живота (длиной 10-12 см).
4. Тупфером отодвигают к верхушке мочевого пузыря жировую клетчатку с
переходной складкой брюшины.
5. На переднюю стенку мочевого пузыря, не прокалывая слизистую,
накладывают две держалки. Их слегка подтягивают и между ними вскрывают
стенку пузыря скальпелем. Вначале рассекают мышечный слой, а затем
слизистую.
6. В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают с мочевого пузыря
жидкость.
7. Полость осматривают и производят необходимую хирургическую процедуру.
8. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. Для обеспечения оттока
мочи в верхний угол раны мочевого пузыря укладывают дренажную трубку.
Вокруг нее стенку зашивают узловыми швами в два ряда.
9. Рану брюшной стенки послойно ушивают наглухо до дренажа.
10. После извлечения трубки свищ самостоятельно закрывается.
Осложнения:
→ кровотечение из-за повреждения кровеносных сосудов, которые
проходят в месте формирования цистостомы
→ травмирование петли кишечника
→ травмирование противоположной стенки мочевого пузыря
Мочеиспускательный канал
Мужской мочеиспускательный канал:
→ прободает предстательную железу, мочеполовую диафрагму и губчатое
тело полового члена
→ начинается внутренним отверстием мочеиспускательного канала в
стенке мочевого пузыря
→ заканчивается наружным отверстием на головке полового члена
Три части: предстательная, перепончатая и губчатая.
Две части (с точки зрения подвижности): фиксированная, подвижная.
Граница: место прикрепления к половому члену пращевидной связки полового
члена.
42
42
Три сужения:
o у шейки мочевого пузыря
o при переходе через мочеполовую диафрагму
o у наружного отверстия.
Три расширения: в предстательной части уретры, в луковице полового члена,
недалеко от наружного отверстия.
Мочеиспускательный канал образует S-образный изгиб:
→ первая кривизна образована предстательной и перепончатой частями,
вогнутость направлена вперед и кверху.
→ вторая кривизна образована губчатой частью и обращена кзади и вниз.
Женский мочеиспускательный канал
→ огибает снизу и сзади нижний край лобкового симфиза, прободает
мочеполовую диафрагму
→ начинается
от
мочевого
пузыря
внутренним
отверстием
мочеиспускательного канала
→ заканчивается наружным отверстием кпереди и выше отверстия
влагалища.
Женский мочеиспускательный канал сращен с передней стенкой влагалища.
43
43
Органы мужского таза
Предстательная железа
Предстательная железа [prostata] состоит из правой и левой долей и
соединяющего их перешейка.
Основание предстательной железы сращено с шейкой мочевого пузыря. Через
толщу железы косо проходит мочеиспускательный канал.
44
44
Железа имеет капсулу Пирогова-Ретция из тазовой фасции и соединена с
лобковыми костями посредством лобково-предстательной связки.
Синтопия:
→ к основанию – мочевой пузырь, нижние отделы семенных пузырьков
→ кпереди – лобковый симфиз
→ задняя поверхность – к прямой кишке (от которой железа отделена
прямокишечно-пузырной перегородкой и слоем клетчатки)
Кровоснабжение:
артерии.
нижние
мочепузырные
и
средние
прямокишечные
Венозный отток происходит в мочепузырное и предстательное венозные
сплетения.
Лимфоотток в крестцовые лимфатические узлы, а также в узлы по ходу
подвздошных артерий.
Иннервация: ветви подчревного
предстательной железы.
сплетения,
образующие
сплетение
Простатэктомия
Показания:
• Рак предстательной железы
• Доброкачественные опухоли предстательной железы
• Острый простатит с образованием флегмоны или абсцессов в малом тазу
• Хронический простатит с подозрением на карциному
• Простатит с образованием камней в железе
• Тяжелые стадии гиперплазии простаты
Противопоказания:
общее
тяжелое
состояние
пациента,
декомпенсированная патология внутренних органов, возраст старше 70 лет,
нарушения свертываемости крови, воспалительный процесс в острой фазе.
Методы простатэктомии:
1. Чреспузырная простатэктомия:
→ рассекается циркулярным разрезом слизистая мочевого пузыря и
капсула предстательной железы вокруг внутреннего отверстия уретры
→ указательным пальцем правой руки вылущивается опухоль из
капсулы железы (указательным пальцем левой руки через прямую
кишку поддают железу в мочевой пузырь)
→ опухоль обычно удаляется вместе с простатической частью уретры
2. Промежностная простатэктомия
3. Позадилобковая внепузырная простатэктомия
4. Трансуретральная
резекция
аденомы
простаты
–
петлёй
электрорезектоскопа под контролем зрения последовательно срезается
ткань аденомы без повреждения стенки мочевого пузыря
5. Радикальная простатэктомия (выполняется при раке предстательной
железы) – удаляют предстательную железу вместе с капсулой, семенные
пузырьки, простатическую часть мочеиспускательного канала, шейку
мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы с окружающей их
клетчаткой.
NB! Промежностный и позадилобковый доступы не нашли практического
применения как сложные и травматичные.
45
45
Семенной канатик
Семенной канатик [funiculus spermaticus] – комплекс анатомических
образований:
o семявыносящий проток
o артерия семявыносящего протока (из пупочной артерии)
o яичковые артерия и вена
o лозовидное венозное сплетение
o яичковые вены и вены семявыносящего протока
o лимфатические сосуды
o нервное сплетение (яичковое и семявыносящего протока)
o мышца, поднимающая яичко
o остаток влагалищного отростка брюшины
o рыхлая клетчатка
Все эти образования покрыты наружной и внутренней семенными фасциями,
являющимися соответственно продолжением поверхностной и поперечной
фасций переднебоковой стенки живота.
46
46
Семенной канатик:
o начинается от придатка яичка
o заканчивается у внутреннего отверстия пахового канала
Следующие органы не входят в полость малого таза:
Мошонка
Мошонка [scrotum] – кожное мешковидное образование, в котором
расположены половые железы – яички и мошоночные части семенных
канатиков.
→ делится перегородкой на 2 половины, в каждой из которых находятся
яичко, придаток яичка и семенной канатик
Слои мошонки:
1. кожа
2. мясистая оболочка
3. наружная семенная фасция
4. фасция мышцы, поднимающей яичко
5. мышца, поднимающая яичко
6. внутренняя семенная фасция
7. влагалищная оболочка яичка
Кровоснабжение: внутренняя половая артерия мышцы, подвешивающей
яичко [a. cremasterica]
Венозный отток: в наружные половые вены и лозовидное сплетение вен
семенного канатика [plexus pampiniformis]
Лимфоотток: в поверхностные паховые лимфатические узлы.
Иннервация: ветви полового, поясничного и крестцового нервов.
47
47
Яичко
Яичко – это парная мужская половая железа, располагающаяся в
соответствующей половине мошонки. Левое яичко лежит ниже правого.
Две поверхности: наружняя и внутренняя.
Два края: передний и задний, вдоль которого располагается придаток яичка,
переходящий в семявыносящий проток.
Оболочки:
1. Влагалищная [tunica vaginalis testis], имеющая 2 пластинки:
→ Пристеночную и внутренностную
2. Белочная [tunica albuginea].
Кровоснабжение: яичковая артерия от брюшной аорты.
Венозный отток: через лозовидное венозное сплетение в правую и левую
яичковые вены, которые соответственно впадают в нижнюю полую вену и
левую почечную вену.
Лимфоотток: в лимфатические узлы, расположенные в окружности аорты и
нижней полой вены.
Иннервация: яичковое сплетение.
Операции при водянке яичка
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – скопление серозной жидкости между
париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка.
Операция по Винкельману
Техника выполнения:
1. Водяночный мешок с яичком выводят в рану
2. Вскрывают влагалищную оболочку яичка в продольном направлении
(при значительной водянке троакаром выпускают жидкость)
3. Париетальный листок влагалищной оболочки яичка выворачивают вокруг
органа наизнанку так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик
оказались вне ее полости
4. Сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом позади яичка и
семенного канатика
5. Погружают яичко в мошонку и накладывают швы на подкожную
клетчатку и кожу
6. При склерозировании влагалищной оболочки и невозможности
вывернуть наизнанку париетальный листок иссекают (операция
Бергмана)
48
48
Органы женского таза
Матка
Матка – непарный полый мышечный орган, который располагается в полости
малого таза между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади).
Скелетотопия: лобковый симфиз
Состоит из двух отделов:
1. Верхний: тело и дно матки
2. Нижний: шейка матки
49
49
В шейке выделяют 2 части: влагалищную и надвлагалищную.
Между отделами матки выделяют перешеек.
Положение матки:
→ anteversio: матка наклонена вперед по отношению к главной продольной
оси
→ anteflexio: тело матки наклонено вперед по отношению к шейке
Покрытие брюшиной: мезоперитонеально (за исключением влагалищной
части шейки)
50
50
Связки:
1) широкая связка матки [lig. latumuteri] – дупликатура брюшины,
тянущаяся от края матки к стенке таза
2) круглая связка матки [lig. teresuteri] – проходит от рога матки к
глубокому паховому кольцу между листками широкой связки
3) парные
пузырно-маточные [ligg.
vesicouterina]
и
лобковопузырные связки [ligg. pubovesicalia] – от шейки матки к мочевому
пузырю и далее к лобковому симфизу
4) крестцово-маточные связки [ligg. sacrouterina] – от шейки матки к
прямой кишке и далее к крестцу
5) главные или кардинальные связки [ligg. cardinaliauteri] – от шейки
матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии (в основании
широкой связки матки)
Круглая и широкая связки матки образуют подвешивающий аппарат матки,
остальные связки относятся к фиксирующему аппарату
Кровоснабжение: маточные артерии, яичниковые артерии, артерии круглой
связки матки
Венозный отток: по венам, образующим маточное венозное сплетение
Иннервация: за счет маточно-влагалищного
ветвями подчревного сплетения
сплетения,
образованного
Лимфоотток происходит в двух направлениях:
1. от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до поясничных узлов
2. от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных
сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным подвздошным (от
шейки и тела) узлам
Придатки матки
К ним относятся маточные трубы и яичники.
Маточная труба
Маточная труба — парный полый орган, образующийся из проксимального
отдела Мюллерова протока и соединяющий полость матки с брюшной полостью
в области прямокишечно-маточного углубления.
Части: маточная часть (с маточным отверстием), перешеек, ампула и воронка.
В воронке имеются бахромки, окаймляющие брюшное отверстие трубы.
→ Заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками
(образует для маточной трубы брыжейку)
→ По маточной трубе оплодотворенная яйцеклетка перемещается в матку
→ Маточные трубы располагаются ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНО
Синтопия:
o Сверху расположены петли тонкой кишки
o Снизу – яичник
o Спереди – наполненный мочевой пузырь
o Сзади – прямая кишка
Кровоснабжение: маточная и яичниковая артерии
Венозный отток: по яичниковым венам и через маточное венозное сплетение.
51
51
Лимфоотток: по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные
лимфатические узлы, располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация
сплетениями.
осуществляется
маточно-влагалищным
и
яичниковым
Операции при трубной беременности
Операции без удаления маточной трубы:
→ маточную трубу рассекают в продольном направлении над плодным
яйцом
→ удаляют плодное яйцо
→ стенку трубы восстанавливают кетгутовыми швами или выполняют
резекцию участка трубы с плодным яйцом с последующим выполнением
пластической операции
NB! Операцию без удаления маточной трубы проводят, когда у больной
имеется лишь одна маточная труба и больная заинтересована в сохранении
детородной функции.
Операции с удалением маточной трубы:
→ иссечение поражённой части трубы вместе с плодным яйцом
→ сшивание её «конец в конец» или вшивание в угол матки
Яичник
ЯИЧНИК – парный орган
→ Яичник почти полностью лишен брюшинного покрова, за исключением
небольшого участка, к которому прикрепляется кольцевидная полоска
брюшины (кольцо Фарра-Вальдейера) — укрепляет яичник в заднем
листке широкой связки матки.
→ При помощи брыжейки яичник фиксирован к задней поверхности
широкой связки матки и лежит в яичниковой ямке – углубление
париетальной брюшины.
→ Маточный конец связан с телом матки посредством собственной связки
яичника.
→ Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешивающей яичник.
→ Медиальнее связки, подвешивающей яичник, под париетальной
брюшиной, контурируется мочеточник, что создает опасность его
повреждения при операциях на придатках матки.
Кровоснабжение: яичниковая артерия, ветви маточной артерии
Венозный отток: в нижнюю полую вену справа и в левую почечную слева
Лимфоотток: в аортальные и подвздошные лимфатические узлы
Иннервация: ветвями маточно-влагалищного сплетения
Влагалище
Влагалище представляет собой трубку, охватывающую вверху шейку матки,
а внизу открывающуюся в преддверие влагалища.
Влагалище располагается в переднем отделе малого таза между мочевым
пузырем и прямой кишкой.
52
52
Синтопия:
→ к передней стенке – мочевой пузырь и мочеиспускательный канал
→ к задней – прямая кишка, отделяясь прямокишечно-влагалищной
перегородкой и клетчаткой.
Своды влагалища (передний и задний) – углубления между вдающейся во
влагалище частью шейки матки и его стенками.
Кровоснабжение: влагалищные ветви маточных артерий
Венозный отток: в маточное и влагалищное сплетения
Лимфоотток: в подвздошные и паховые лимфоузлы
Иннервация
сплетения
осуществляется
за
счет
маточно-влагалищного
Пункция Дугласова углубления
Пункция заднего свода влагалища – диагностический и лечебный метод,
позволяющий подтвердить наличие крови, гноя или другой жидкости в
маточно-прямокишечном углублении и удалить их.
Показания: внематочная беременность, апоплексия яичника.
Положение больной: на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных
суставах, широко разведены, высоко приподняты и закреплены на
ногодержателях.
Техника выполнения:
→ Введение влагалищных зеркал и подтягивание к лону задней губы шейки
матки пулевыми щипцами
→ Введение длинной иглы на 1-1,5 см в центр растянутого влагалищного
свода в сагиттальной плоскости до ощущения «преодоления
препятствия».
→ Удаление имеющейся в прямокишечно-маточном углублении жидкости с
помощью шприца.
→ При необходимости удаления гноя из дугласова пространства можно
рассечь
задний
свод
влагалища
в
поперечном
направлении
(кольпотомия) после предварительной пункции заднего свода
влагалища по игле. В полость гнойника вводят дренажную трубку.
53
53
ПРОМЕЖНОСТЬ
Промежность – комплекс мягких тканей, закрывающих выход из полости
малого таза.
Границы:
→ спереди – нижний край лобкового симфиза, нижние ветви лобковых и
ветви седалищных костей
→ латерально – седалищные бугры и крестцово-бугорные связки
→ сзади – копчик
Условной линией, проведенной от одного седалищного бугра к другому,
промежность разделяют на мочеполовую (переднюю) и заднепроходную
(заднюю) области.
Заднепроходная область
Границы:
→ спереди линия, соединяющая седалищные бугры
→ сзади — копчик
→ с боков — крестцово-бугорные связки
В пределах области расположен задний проход (anus).
Послойная топография у мужчин и женщин одинакова.
1. Кожа с большой толщиной на периферии и меньшей в центре.
o Содержит потовые и сальные железы, покрыта волосами.
o У анального отверстия кожа пигментирована, сращена с наружным
сфинктером заднего прохода, образует радиальные складки
o По заднепроходно-кожной линии переходит в слизистую оболочку
прямой кишки.
2. Жировые отложения: в них проходят поверхностные сосуды и нервы:
o промежностные нервы (от полового нерва) – иннервируют
центральную часть области
o промежностные ветви заднего кожного нерва бедра – иннервируют
кожу наружной части области;
o кожные ветви нижних ягодичных и прямокишечных артерий и вен,
подкожные вены - образуют сплетение вокруг заднепроходного
отверстия
Под кожей центральной части области располагается наружный сфинктер
заднего прохода, прикрепляющийся:
→ спереди к сухожильному центру промежности
→ сзади – к заднепроходно-копчиковой связке
3. Поверхностная фасция очень тонкая
4. Жировое
тело
седалищно-прямокишечной
ямки
заполняет
собой одноимённую ямку (проходят половой нерв и внутренние половые
артерия и вена, попадающие туда через малое седалищное отверстие и
отдающие здесь нижние прямокишечные сосуды и нерв)
5. Нижняя фасция диафрагмы таза
→ снизу выстилает мышцу, поднимающую задний проход
→ сверху ограничивает седалищно-прямокишечную ямку
6. Мышца, поднимающая задний проход, начинается от сухожильной
дуги фасции таза (на внутренней поверхности внутренней запирательной
мышцы)
7. Верхняя фасция диафрагмы таза – часть пристеночной фасции таза,
сверху выстилает мышцу, поднимающую задний проход
54
54
Мочеполовая область
Границы:
→ спереди лобковая дуга
→ сзади – линия, соединяющая седалищные бугры
→ с боков – нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей
Послойная топография:
1. Кожа покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы.
2. Жировые отложения содержат
o промежностные нервы (от полового нерва) – иннервируют кожу
области,
o ветви промежностных артерий и вены (от внутренних половых
сосудов)
o лимфатические сосуды (в паховые лимфатические узлы)
3. Поверхностная фасция прикрепляется к нижней ветви лобковой и
ветви седалищной костей и снизу ограничивает поверхностное
пространство промежности.
4. Поверхностное пространство промежности содержит следующие
образования:
o поверхностные мышцы промежности, расположенные на каждой
стороне в виде треугольника:
• поверхностная поперечная мышца промежности
• седалищно-пещеристая мышца
• луковично-губчатая мышца
o ножки полового члена (ножки клитора) — под седалищно-пещеристой
мышцей и прикрепляется к нижним ветвям лобковых костей
o в центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей
расположена луковица полового члена. У женщин – луковицы
преддверия и большая железа преддверия.
o промежностные нервы
o промежностная артерия
5. Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности)
55
55
ПРЕПАРАТЫ
Почки, надпочечники и некоторые кровеносные сосуды
56
56
Брюшная часть аорты и ее
ветви
после
удаления
почечных
вен
и
части
нижней полой вены
57
57
Правая половина малого таза.
Показан лобковый симфиз,
запирательная
мембрана,
связки и отверстия
58
58
Мужской мочеиспускательный канал в сагиттальном разрезе
59
59
Удалены левая стенка тазовой полости и левая мышца, поднимающая задний проход,
чтобы показать предстательную железу, наружный сфинктер мочеиспускательного
канала, левую бульбоуретральную железу и луковицу полового члена
60
60
Венечный разрез тазовых стенок и мочеполовой диафрагмы. Большая часть
мочевого пузыря удалена, чтобы выделить предстательную железу, семенные
пузырьки и оба семявыносящих протока
61
61
Маточные
кровеносные
сосуды и мочеточник после
удаления брюшины около
латеральной тазовой стенки
62
62
На глубоком рассечении мужской промежности показаны ее границы. Луковица
полового члена удалена, чтобы показать мембрану промежности
63
63
Полость матки и канал шейки матки после удаления задней стенки
Конец!
64
64