Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Повреждения бедра и коленного сустава. Вывихи бедра ВЫПОЛНИЛА: СТУДЕНТКА 5 КУРСА 20 ГРУППЫ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ЛИТВИНЕНКО ВИКТОРИЯ ЮРЬЕВНА Переломы бедра Классификация I. Перелом проксимального отдела бедра 1.Медиальный (шеечный) перелом В зависимости от прохождения линии излома выделяют: • Капитальный перелом (перелом головки) встречаются редко; • Субкапитальный перелом (у основания головки); • Трансцервикальный (чресшеечный) перелом; • Базальный перелом (перелом основания шейки); • По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедренной кости делят на: •Абдукционные (вальгусные) переломы (шеечнодиафизарный угол (норма 125-127°), увеличивается); •Аддукционные (варусные) переломы (уменьшение шеечно- Рис. 1. Схема переломов проксимальной части бедренной кости: диафизарного угла). 1 – головки; 2 - шейки; 3 – чрезвертельные; 4 - подвертельные; 5 - капсула сустава Переломы бедра Классификация (продолжение) 2.ЛАТЕРАЛЬНЫЙ (ВЕРТЕЛЬНЫЙ) ПЕРЕЛОМ • • МЕЖВЕРТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ 3.ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ МАЛОГО ВЕРТЕЛА 4.ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ БОЛЬШОГО ВЕРТЕЛА Переломы бедра Классификация (продолжение) •II. ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ •ВЕРХНЕЙ 1/3 БЕДРЕННОЙ КОСТИ •СРЕДНЕЙ 1/3 БЕДРЕННОЙ КОСТИ •НИЖНЕЙ1/3 БЕДРЕННОЙ КОСТИ •III. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ. Перелом шейки бедренной кости Переломы шейки бедра и вертельные переломы отмечают преимущественно у женщин старше 60 лет. Причина: непрямая травма - падение на область большого вертела. Перелом шейки бедренной кости Клиническая картина 1. Боль в паховой области, усиливающаяся при движениях ногой; 2. Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации; 3. Укорочение конечности; 4. Болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке или в область большого вертела); 5. Кровоподтеки в области повреждения обычно отсутствуют, отек незначительный; 6. Положительны симптомы нагрузки и «прилипшей пятки» больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает её в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре; 7. Усиленная пульсация бедренной артерии (симптом Гирголава); 8. При пальпации большого вертела определяется его смещение выше линии Розера – Нелатона (соединяет переднюю верхнюю ость и седалищный бугор); 9. Линия Шумахера на стороне повреждения проходит ниже пупка вследствие смещения большого вертела вверх (линия, проходящая через верхушку большого вертела и передневерхнюю ость подвздошной кости) Перелом шейки бедренной кости Лечение На этапе первой врачебной помощи: 1. Обезболивание – кеторол 3 % - 1 мл. в/в или трамадол 5 % (2 мл. добавить к 10 мл. изотонического раствора NaCL) – в/в; 2. Иммобилизация – уложить пострадавшего на спину и подложить под коленные суставы валик (можно из одежды); 3. Транспортировка больного в приёмное отделение. В приёмном отделении: 1. Обезболивание – промедол 2 % - 1 мл. в/м; 2. R-графия Перелом шейки бедренной кости Лечение Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативным методом, за исключением вколоченных вальгусных переломов и случаев наличия общих противопоказаний к хирургическому вмешательству. Консервативное лечение применяют редко, только при невозможности хирургической коррекции или отказе пациента от операции. Выбор метода оперативного лечения осуществляют с учетом возраста больного и уровня его физической активности до перелома. Активным больным младше 65 лет проводят репозицию и выполняют остеосинтез перелома с использованием различных металлоконструкций. Людям старше 65 лет, при условии, что они до травмы свободно передвигались и выходили на улицу, устанавливают двухполюсные эндопротезы. Пациентам старше 75 лет, которые до перелома ограниченно передвигались в пределах дома или квартиры, проводят однополюсное эндопротезирование цементным эндопротезом. Перелом шейки бедренной кости Лечение Оперативное лечение переломов шейки бедра - остеосинтез металлическим штифтом, пучком спиц. По показаниям производят аллопластику головки бедренной кости. При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов применяют скелетное вытяжение, гипсовую повязку и остеосинтез. В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедренной кости: открытый и закрытый. Перелом шейки бедренной кости Лечение При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, в основном используют закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедренной кости. Больному под общим обезболиванием производят репозицию отломков путем отведения конечности на 15-25°, тракцией по оси и внутренней ротацией на 30-40° по отношению к нормальному положению стопы. Из подвертельной области до кости и из этой точки под контролем электронно-оптического преобразователя с использованием направителей внутрикостно проводят фиксатор, который скрепляет отломки, не отклонившись от оси шейки бедренной кости. Нагрузку разрешают не ранее 3 мес. после операции, труд - через 8-12 мес. Латеральные межвертельные и чрезвертельные переломы Латеральные межвертельные и чрезвертельные переломы составляют 20% всех переломов бедренной кости. Клиника: характерны боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, при пальпации болезненность, положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме пораженной области выявляют перелом, линия которого проходит вне сустава и латеральнее прикрепления его капсулы. Латеральные межвертельные и чрезвертельные переломы Лечение На этапе первой врачебной помощи: 1. Обезболивание – кеторол 3 % - 1 мл. в/в или трамадол 5 % (2 мл. добавить к 10 мл. изотонического раствора NaCL) – в/в; 2. Иммобилизация – уложить пострадавшего на спину и подложить под коленные суставы валик (можно из одежды); 3. Транспортировка больного в приёмное отделение. В приёмном отделении: 1. Обезболивание – промедол 2 % - 1 мл. в/м; 2. R-графия Латеральные межвертельные и чрезвертельные переломы Лечение Большая площадь излома, а соответственно и соприкосновения отломков, и хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно. Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедренной кости, применяют груз 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения составляет 6 нед; затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой еще на 46 нед. Общий срок иммобилизации - не менее 12 нед. Физический труд разрешают через 4-5 мес. Изолированные переломы вертелов бедренной кости Механизм: чаще возникают в результате прямого механизма травмы (перелом большого вертела в результате удар, падение на бок) или в результате резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы (перелом малого вертела). Клиника: локальная боль, отек, ограничение функций конечности, невозможность активно отвести конечность. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Изолированные переломы вертелов бедренной кости Лечение На этапе первой врачебной помощи: 1. Обезболивание – кеторол 3 % - 1 мл. в/в или трамадол 5 % (2 мл. добавить к 10 мл. изотонического раствора NaCL) – в/в; 2. Иммобилизация – положить плотный валик, либо свёрнутые вещи пострадавшего в валик под колено. 3. Транспортировка больного в приёмное отделение. В приёмном отделении: 1. Обезболивание – промедол 2 % - 1 мл. в/м; 2. R-графия Изолированные переломы вертелов бедренной кости Лечение После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. В том и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом до 2 кг. Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов составляют 3-4 нед, восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед. Часто используют оперативное лечение - фиксацию вертела к ложу винтами или другим имплантом. Диафизарные переломы бедренной кости Механизм травмы Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямым (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы. Диафизарные переломы бедренной кости Клиническая картина Выраженный болевой синдром в месте перелома, болезненность при пальпации и осевой нагрузке. Отёк бедра. Нарушение функций конечности, укорочение и деформация конечности, ротация стопы кнаружи, крепитация костных отломков, патологическая подвижность бедра на каком-либо уровне. Особенность травмы - частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани. Потеря крови может составлять 0,5-1,5 л. Клиника шока: • холодная, влажная, бледно-цианотичная или мраморная кожа • резко замедленный кровоток ногтевого ложа • затемненное сознание • диспноэ • олигурия • тахикардия • уменьшение артериального и пульсового давления Диафизарные переломы бедренной кости Лечение 1. Обезболивание: Трамадол 5 % (2 мл. добавить к 10 мл. изотонического раствора NaCL) – в/в или Промедол 2 % - 1 мл. в/м 2. Транспортная иммобилизация: используют пневматические, вакуумные шины, противошоковый костюм «Каштан», шины Крамера. Фиксировать следует голеностопный, коленный и тазобедренный суставы. Можно также прибинтовать травмированную конечность к здоровой ноге (так называемая аутоиммобилизация), между конечностями должна быть проложена доска с мягким материалом на уровне коленных суставов и лодыжек. 3. Противошоковая инфузионная терапия 4. Госпитализация в стационар В приёмном покое: 1. Обезболивание – промедол 2 % - 1 мл. в/м; 2. R-графия 3. Продолжать противошоковые мероприятия; 4. Транспортировка в реанимацию Диафизарные переломы бедренной кости Лечение Лечение может быть консервативным и оперативным. Переломы без смещения лечат фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой, соблюдая правило: чем выше перелом, тем больше отведение бедра. При косых и спиральных переломах возможно применение скелетного вытяжения. Скелетное вытяжение производят за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра, применяют груз массой 8-12 кг. Конечность укладывают на шину. Срок иммобилизации при консервативных методах лечения составляет 14-16 нед. Диафизарные переломы бедренной кости Лечение Оперативное лечение применяют при открытых, осложнённых переломах, при безуспешном консервативном лечении (интерпозиция мягких тканей). При хирургическом лечении, применяемом наиболее часто, открытую репозицию заканчивают скреплением отломков одним из способов. Наиболее часто применяют интрамедуллярный металлоостеосинтез, реже - экстрамедуллярный, или накостный. Наружную фиксацию, как правило, не используют. Восстановление трудоспособности наступает через 16-20 нед. Рис. Остеосинтез переломов бедра: а - интрамедуллярный; б - накостный Переломы дистального отдела бедренной кости Причины Механизм травмы преимущественно непрямой. Это избыточное отклонение голени или бедра кнаружи или кнутри, избыточная нагрузка по оси, а чаще сочетание факторов. Причины: 1. прямая травма по боковой поверхности коленного сустава; 2. падение на коленный сустав; 3. падение с высоты на выпрямленные ноги. Переломы дистального отдела бедренной кости В образовании коленного сустава участвуют мыщелки бедренной, большеберцовой кости и надколенник. Нарушения их целостности относят к внутрисуставным повреждениям коленного сустава. Различают переломы наружного или внутреннего мыщелков бедренной и боль-шеберцовой костей, переломы обоих мыщелков, которые могут быть V- и Т-образными, переломы надколенника. Переломы дистального отдела бедренной кости Клиническая картина Беспокоят боли в коленном суставе, нарушение функций сустава и опо-роспособности конечности. При осмотре можно обнаружить варусную или вальгусную деформацию коленного сустава. Он увеличен в объеме, контуры сглажены. Пальпаторно выявляют болезненность в месте повреждения, иногда крепитацию и наличие выпота (гемартроз) в коленном суставе, при этом отмечают флюктуацию и баллотирование надколенника, положительный симптом осевой нагрузки. Пассивные движения в коленном суставе болезненны и могут сопровождаться хрустом. При помощи рентгенографии коленного сустава в двух проекциях подтверждают диагноз. Переломы дистального отдела бедренной кости Лечение На этапе первой врачебной помощи: 1. Обезболивание – кеторол 3 % - 1 мл. в/в или анальгин 50 % 2 мл в/м 2. Иммобилизация – наложение шины Крамера от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра 3. Транспортировка больного в приёмное отделение. В приёмном отделении: 1. Обезболивание – местное в/м введение 0,5 % раствора новокаина 10 мл; 2. R-графия Переломы дистального отдела бедренной кости Лечение При переломах без смещения отломков производят пункцию коленного сустава, удаляют жидкость и вводят местный анестетик, например 0,5 % раствор новокаина. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра на согнутую в коленном суставе до угла 115° конечность. При смещениях отломков - одномоментная репозиция на скелетном вытяжении, по показаниям - чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез Оперативное лечение при неэффективности консервативных методов Раннее назначение физиотерапии (УВЧ, магнитотерапии), ЛФК. Срок постоянной иммобилизации при переломах одного мыщелка бедренной кости составляет 4-6 нед. Сроки постоянной иммобилизации - 4-6 нед, съемной 8 нед. Переломы надколенника Возникают они преимущественно в результате прямого механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Примером непрямого физического воздействия служит перелом (разрыв) надколенника вследствие резкого перенапряжения четырехглавой мышцы бедра. Переломы надколенника Клиническая картина Жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава. Сустав увеличен, контуры его сглажены за счет гемартроза. При пальпации определяют наличие свободной жидкости в суставе, флюктуацию, а также резкую болезненность. Если отломки сместились, можно найти западение между ними, идущее чаще горизонтально. Чем больше углубление между отломками, тем дальше они разошлись. Отломки захватывают пальцами и смещают верхний кнаружи, нижний - кнутри, либо наоборот. Появляется независимая боковая подвижность костных фрагментов. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно. Переломы надколенника Лечение Амбулаторно лечат больных с переломами надколенника без смещения отломков. После опорожнения сустава перед извлечением иглы в полость вводят 10 мл 0,5 % раствора новокаина или другого анестетика. На область надколенника накладывают ватно-марлевый «бублик» с таким расчетом, чтобы в его отверстии располагалась коленная чашечка. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от конца пальцев до паховой складки, сохраняя сгибание в коленном суставе в пределах 5-10°, в голеностопном - 90°. С 3-го дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для пальцев стопы, с 7-10-го дня - ЛФК статического типа для четырехглавой мышцы бедра. К началу 3-й недели разрешают ходьбу с опорой на ногу, без костылей. Общий срок иммобилизации - 4 нед. После снятия гипса применяют физиотерапию, лечебную гимнастику, водолечение. Восстановление трудоспособности происходит через 6 нед. При смещении отломков более 3мм по длине и особенно по ширине показано оперативное лечение в экстренном порядке. Иммобилизация такая же, как и при консервативном лечении. Срок иммобилизации составляет 6 нед, восстановление трудоспособности происходит через 8-10 нед. Вывих бедра Вывихи бедра - это нарушение взаимного расположения головки бедренной кости и вертлужной впадины. Вывихи бедра составляют около 5% от общего количества вывихов. Чаще происходят у мужчин трудоспособного возраста в результате непрямого механизма травмы. Вывихи бедра часто возникают в результате высокоскоростных повреждений, особенно при дорожнотранспортных происшествиях. Механизм заднего вывиха - резкая ротация внутрь и одновременное приведение бедра. Классификация В зависимости от расположения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине: 1. Задний вывих Задневерхний (подвздошный) вывих Задненижний (седалищный) вывих 2. Передний вывих Передневерхний (надлонный) вывих Передненижний (запирательный) вывих. Клиническая картина задних вывихов бедра Сильная боль и невозможность встать на ногу При подвздошном вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано кнутри. Отмечают уменьшение функциональной длины конечности. Большой вертел определяют выше линии РозераНелатона. В ягодичной области на стороне вывиха можно прощупать головку бедренной кости. При седалищном вывихе бедро значительно согнуто, приведено и несколько ротировано внутрь. Головку бедренной кости прощупывают книзу и кзади от вертлужной впадины. Активные движения невозможны, а пассивные болезненны и вызывают симптом пружинистой ригидности. Нога укорочена. Под паховой складкой пальпируют западение. Клиническая картина передних вывихов бедра При надлонном вывихе бедра конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедра под паховой связкой. При запирательном вывихе бедра нижняя конечность резко согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Большой вертел невозможно прощупать, а в области запирательного отверстия определяют выпячивание. При передних вывихах бедра отмечают синюшную окраску конечности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом. Нога удлинена Вправление по способу Кохера 1. Задний вывих бедра (подвздошный или седалищный). Больной на спине в наркозе Таз пациента удерживается помощником. Сложенной по длине простыней охватывают в виде петли колено поврежденной конечности, а свободные концы простыни связывают узлом. Такую лямку во время хирург надевает себе на шею или через плечо. Затем захватывает вывихнутую конечность за голень и бедро, медленно сгибает в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Вывих устраняется натяжением конечности (в положении ее сгибания в тазобедренном и коленном суставах под углом 900) вверх по оси бедра, продолжая осуществлять натяжение за конечность вверх, ее необходимо несколько привести и ротировать сначала кнаружи, а затем внутрь, разогнуть и отвести. Вправление по способу Кохера Передний вывих бедра (надлонный или запирательный). Больной лежит на спине, помощник фиксирует таз больного, надавливая на обе ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из трёх этапов. 1. Хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе, используя голень как рычаг, и постепенно увеличивает отведение. 2. Максимально увеличивает наружную ротацию и одновременно производит вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра. Благодаря этому головка бедра постепенно отходит кпереди от за пирательного отверстия. Продолжая вытяжение ротированной кнаружи конечности, хирург постепенно приводит ее: головка бедра подводится к переднему краю вертлужной впадины. 3. Не уменьшая вытяжения, врач постепенно ротирует внутрь и разгибает приведенную конечность, в результате чего головка бедра соскальзывает через край в вертлужную впадину. Вправление по способу Джанелидзе В течение 10-20 .мин больной лежит на животе, нога свисает Хирург сгибает ногу больного в коленном суставе, после отведения и ротации кнаружи надавливает на подколенную ямку (обычно своим коленом). При этом происходит вправление вывиха. При вправлении переднего вывиха сочетают тракцию конечности по длине с вытяжением в сторону с помощью мягкой петли, предварительно наложенной на проксимальный отдел бедра. После вправления проводят скелетное вытяжение в течение 4 нед, назначают физиотерапию (УВЧ, диадинамические токи, магнитотерапия). Затем показаны ходьба на костылях до 10 нед, массаж, тепловые процедуры. Лечение При неэффективности консервативного метода, при застарелых вывихах применяют оперативное вправление вывиха. После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетой от угла лопатки до концов пальцев на 4 нед. Гипсовую иммобилизацию можно заменить манжетным дисциплинарным вытяжением с грузом массой 1-2 кг на тот же срок. Применяют УВЧ, электрофорез прокаина на тазобедренный сустав. После устранения иммобилизации назначают ходьбу на костылях в течение 8-10 нед. Нагрузку на поврежденную конечность из-за опасности развития асептического некроза головки бедренной кости разрешают не ранее 3 мес с момента травмы. Восстановление трудоспособности наступает через 14-15 нед.
