Загрузил e.m.vishneva

Нефротический синдром и ОПП 2020 Вишнева Е.М.

реклама
ФГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России
Кафедра факультетской терапии, эндокринологии,
аллергологии и иммунологии
Нефротический синдром.
Острое повреждение почки.
д.м.н., доцент кафедры факультетской терапии,
эндокринологии, аллергологии и иммунологии УГМУ,
Вишнева Елена Михайловна
Нефротический синдром (НС)
– клинико-лабораторный симптомокомплекс,
включающий протеинурию (более 3,5 г/сутки,
гипоальбуминемию (менее 30 г/л), отеки
вплоть до анасарки и выраженную
гиперлипидемию.
Диагностические критерии НС
! массивная протеинурия (>3,5 г/сут)
! гипопротеинемия (общий белок <60 г/л,
альбумин < 30 г/л)
• гиперхолестеринемия (общий холестерин >6,5
ммоль/л, триглицериды >2,71 ммоль/л)
• отеки разной степени, вплоть до анасарки
• возможна активация факторов коагуляции (в том
числе гиперфибриногенемия), нарастающие
нарушения фосфорно-кальциевого обмена
(гипокальциемия, остеопороз) и иммунодепрессия
(в частности, снижение концентрации IgG)
Этиология
1. Гломерулонефриты первичные.
2. Метаболические нарушения:
– диабетический гломерулосклероз,
– первичный и вторичный амилоидоз и т.д.
3. Диффузные болезни соединительной
ткани и системные васкулиты:
– системная красная волчанка
– системная склеродермия,
– ANCA-ассоциированные васкулиты
– синдром Гудпасчера и др.
Этиология
4. Злокачественные опухоли
(паранеопластический НС):
– при солидных опухолях: раке бронхов, лёгких,
паренхимы почек, желудка, кишечника
– при лимфопролиферативных заболеваниях:
лимфогранулематозе, лимфолейкозах,
миеломной болезни
5. Гемодинамические нарушения:
– тромбоз почечных вен, нижней полой вены,
легочных артерий, слипчивый перикардит.
Этиология
6. Нефротоксины:
– Висмут
– Золото
– Ртуть
– Д-пеницилламин
– Антибиотики
– Противоэпилептические препараты
– Вакцины
– Сыворотки и др.
Этиология
7. Аллергены:
–
–
–
–
пыльца растений
пчелиный и змеиный яды
Вакцины
сыворотки.
8. Инфекционные и паразитарные болезни:
–
–
–
–
хронические нагноительные процессы легких
остеомиелит
бактериальный эндокардит
туберкулез (как вследствие непосредственного
токсического воздействия на почки, так и развития
амилоидоза)
– вирусы (HBV, HCV) и др
Этиология
9. Наследственные заболевания
– синдром Альпорта
– спондилоэпифизарная дисплазия
– болезнь Фабри
– синдром Марфана и др.
10. Другие причины:
– заболевания печени
– беременность
– морбидное ожирение
– трансплантация органов и тканей и др
Патогенез
Классификация НС
По характеру течения:
• Эпизодический – единичные эпизоды НС
• Рецидивирующий - протекающий с
обострениями
• Персистирующий - постоянный НС
– Прогрессирующий
– Быстропрогрессирующий
Классификация НС
По активности:
• полная ремиссия – протеинурия < 300
мг/сут
• частичная ремиссия - снижение
протеинурии на 50% от исходного уровня
или < 2,0 г/сут
• рецидив – вновь возникшая протеинурия
после полной ремиссии или нарастание
после частичной ремиссии.
Классификация НС
По тяжести:
• Легкой степени (альбумины сыворотки крови 25-30 г/л)
• Умеренной степени (альбумины от 20 до 25 г/л)
• Тяжелой степени (альбумины менее 20 г/л)
По форме:
• НС без артериальной гипертензии, гематурии и
азотемии
• НС в сочетании с артериальной гипертензией и/или
гематурией и/или азотемией
Классификация НС
По гистологической картине:
• Болезнь минимальных изменений
• Фокальный сегментарный
гломерулосклероз
• Мембранозная нефропатия
• Мембранопролиферативный
гломерулонефрит
Классификация НС
По чувствительности к глюкокортикоидной
терапии:
• гормоночувствительный НС;
• гормонозависимый НС;
• гормонорезистентный НС
По осложнениям:
• Неосложненный
• Осложненный
Классификация НС
По объему циркулирующей крови:
Показатель
Гиповолемический
вариант
Содержание альбумина Ниже 2 г/дл
в сыворотке
Гиперволемический
вариант
Выше 2 г/дл
Величина СКФ
Выше 50% от
Менее 50% от
нормальной величины нормальной величины
Артериальная
гипертензия
Отсутствует
Может присутствовать
Ортостатическая
гипотензия
Наблюдается
Отсутствует
Клиническая картина
Отёчный синдром
Вначале отёки появляются на лице, особенно в утренние
часы: лицо становится одутловатым, бледным, веки
набухшие, глазные щели несколько сужены.
Затем появляются видимые отёки
на туловище, особенно хорошо
заметные в пояснично-крестцовой
области, на передней брюшной
стенке, затем на ногах, бедрах,
голенях, стопах.
Отёки на ощупь обычно рыхлые,
мягкие, тестоватые.
Клиническая картина
В дальнейшем жидкость
задерживается в свободных
полостях тела:
• плевральной (гидроторакс)
• брюшной (асцит)
• перикарде (гидроперикард)
• в суставных щелях
Клиническая картина
Артериальное давление
В начале заболевания может быть снижено вследствие
гиповолемии вплоть до гиповолемического шока.
Затем при повышении активности РААС и увеличении ОЦК АД
нормализуется.
При нефротически-гипертоническом варианте
нефротического синдрома АД сразу повышается и отличается
рефрактерностью к проводимой терапии.
Олигурия – снижение суточного количества мочи до 500-600
мл, а у 1/3 больных снижение диуреза до 200-300 мл.
Клиническая картина
Гипернатриемия
• Жажда
• Сухость во рту, приводящие к избыточному приёму
жидкости и к дальнейшему нарастанию отеков
Гипокалиемия
• мышечная слабость
• периодические судороги
• Парестезии
• Нарушения сердечного ритма вплоть до фибрилляции
желудочков, особенно у больных с ишемией миокарда
вследствие стойкой гипотонии, снижение толерантности к
сердечным гликозидам
Клиническая картина
Анемический синдром
• Одышка
• Головокружение
• Тахикардия
• Систолический шум на верхушке сердца
Причины анемии при нефротическом синдроме:
а) потеря с мочой транспортных белков (трансферрина)
б) потеря с мочой эритропоэтина
в) нарушение всасывания железа в связи с отечнодистрофическими изменениями тонкой кишки
г) разведение эритроцитов в сосудистом русле при
гиперволемии.
Клиническая картина
Гипофункция щитовидной железы
• амимичное, безучастное лицо
• Сонливость
• осиплость голоса
• замедленная речь
• выпадение волос
• снижение температуры тела
• резко выраженная общая слабость.
Снижение функции щитовидной железы обусловлено
потерей сывороточных белков, осуществляющих транспорт
тиреоидных гормонов (тироксинсвязывающего глобулина).
Лабораторная диагностика
Общий анализ крови:
• Повышение СОЭ до 70-80 мм/ч
• Гипохромная анемия
Общий анализ мочи:
•
высокий удельный вес (1030-1050)
•
присутствуют цилиндры, клетки жироперерожденного эпителия,
лейкоциты и двоякопреломляющие липоиды
•
лимфоцитурия
•
лейкоцитурия
•
протеинурия (20—50 г/сут ):
- селективная (выделение низкомолекулярных белков)
- неселективная (выделение высокомолекулярных белков)
•
ферментурия
Лабораторная диагностика
Биохимический анализ крови:
• гипопротеинемия
• дислипидемия
• гиперфибриногенемия
• гипокалиемия (альдостерон-зависимая)
• гиперкоагуляция
• повышение остаточного азота
• гипогликемия натощак
Дифференциальная диагностика
Признак
Мочевой
синдром
Нефротический Нефритический
синдром
синдром
Протеинурия
<3,5 г/сут
>3,5 г/сут
<3,5 г/сут
Гематурия
+ (микро-)
-
+ (макро-)
Лейкоцитурия
+
-
Редко
Дислипидемия
-
+
-
Нарушение
мочевыделения
нет
нет
олигоурия
Морфологическая диагностика
биоптата ткани почки:
• Световая микроскопия: гистохимия с окраской
PAS, по Массону трихром, серебрение по
Джонсу, Конго-красный на амилоид
• Иммуногистохимия: с набором реагентов
первичных антител и вторичных антител
меченных пероксидазой хрена (CD)
• Иммунофлюоресценция: с набором реагентов
первичных антител меченных флюорохромом
Принципы лечения
Диета:
• Снижение потребления поваренной соли до 3 г/сут, а при
выраженных отеках до 1-2 г/сут
• Объем жидкости за сутки не должен превышать объем
выделенной мочи более чем на 200 мл
• При лечении кортикостероидами следует ограничить
прием сахара
• Физиологическое потребление животного белка (1 г на 1
кг массы тела
• Ограничение животные жиры, можно использовать
растительное масло, морские продукты.
Принципы лечения
Медикаментозное терапия направлена:
1. уменьшение отеков
2. патогенетическое лечение основного
заболевания
3. устранение осложнений
Диуретики
• При умеренных отеках – тиазидные диуретики.
• При их неэффективности или больших отеках – петлевые
диуретики в постепенно возрастающих дозах – от 40 до
600 мг/сут при пероральном приеме и от 20 до 1200 мг
при в/в введении.
• Для усиления мочегонного эффекта фуросемид можно
сочетать с другими диуретиками: метолазоном,
тиазидами, верошпироном, а также с в/в введением
эуфиллина.
• При массивных рефрактерных отеках может быть
применены бессолевой альбумин, который вводят в/в в
дозе 100 мл 20% раствора или реополиглюкин 200-400 мл
в сочетании с фуросемидом.
Глюкокортикостероиды
Показания для назначения:
• НС без выраженной гипертонии и гематурии при
идиопатических гломерулонефритах (морфологические
формы – минимальные изменения клубочков,
мезангиопролиферативный и мембранозный)
• НС, развившемся на фоне системных заболеваний
Противопоказания:
• сахарный диабет
• Сосудистый тромбоз
• Опухолях
• Амилоидоз
Глюкокортикостероиды
Кортикостероиды применяются в дозе 1-2 мг/кг массы тела в
сутки дробно в 2-3 приема (в более высокой дозе в утренние
часы) или однократно утром сроком 4-8 недель.
Для лечения идиопатического и при системных
заболеваниях быстропрогрессирующего ГН с полулуниями
применяется пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 0,51,0 г в течение 3 дней.
После подавления активности процесса дозу преднизолона
медленно снижают до поддерживающей дозы (10-20 мг).
Сроки приема поддерживающей дозы обычно составляют 2
месяца, а при ГН, связанных с системными заболеваниями
поддерживающая терапия проводится более длительно,
иногда в течение нескольких лет.
Цитостатики
• Антиметаболит азатиоприн (имуран) и алкилирующий
препарат – циклофосфамид. В дозе 2-4 мг/кг массы тела в
сутки. Длительность курса 6-12 месяцев.
• Селективные иммунодепрессанты – циклоспорин А,
такролимус и микофенолат-мофетил.
Для лечения НС применяют сочетанные схемы лечения,
среди которых наиболее распространены схемы лечения
глюкокортикоидами и цитостатиками
Цитостатики
Показания:
• При наличии противопоказаний для лечения
кортикостероидами
• При неэффективности кортикостероидов
• При часто рецидивирующем НС, обусловленным БПГН или
системными заболеваниями
Противопоказания:
• Амилоидоз
• Беременность
• наличие очагов инфекции
• Цитопении
• ХПН без признаков активности заболевания
Гиполипидемическая терапия
Лечение липидных нарушений включает
диетическое питание, а также применение
статинов.
Осложнения НС
1. Бактериальные, вирусные, грибковые инфекции
Возникающие главным образом в связи со снижением
иммунитета и активной иммунодепрессивной
терапией НС.
Особенно часты пневмонии, плевриты,
трансформирующиеся из рецидивирующего
гидроторакса. Способствуют этому повторные
эвакуации содержимого плевральных полостей.
Нарушение целостности кожных покровов может
приводить к развитию рожистого воспаления.
Возможно развитие бактериального перитонита.
Осложнения НС
2. Сосудистые осложнения:
• ТЭЛА
• тромбоз артерий почки с развитием
инфаркта ее паренхимы
• Инсульт
• Инфаркты миокарда
Осложнения НС
3. ОПН – относительно редкое осложнение
НС, развивается вследствие тромбоза
почечных вен, гиповолемии, использования
НПВП и рентгеноконтрастных веществ.
4. Отек мозга, сетчатки при НС наблюдается
обычно при наличии анасарки, но может
быть следствием тяжелого гипертонического
криза.
Нефротический криз
– внезапно возникающее резкое ухудшение
состояния больного с выраженным НС,
сопровождающееся развитием
перитонитоподобных симптомов,
рожеподобной кожной эритемы,
гипертермии, гиповолемического шока.
Патогенез нефротического криза
Увеличение сосудистой проницаемости
↓
Нарушение микроциркуляции и транскапиллярного обмена
жидкости с ухудшением обеспечения тканей кислородом
↓
Освобождение клеточных лизосомальных гидролаз
↓
Ацидоз
↓
Активация свертывающей системы
↓
Микротромбы
Клинические проявление НК
Первые признаки: анорексия, тошнота,
немотивированная рвота.
Развернутая картина:
1) мигрирующая рожеподобная эритема,
2) абдоминальные боли,
3) гиповолемический шок
Лечение нефротического криза
• Досаливание пищи. Возможно даже парентеральное
введение растворов NaCl.
• Восполнение ОЦК.
• Внутривенное введение преднизолона (от 1 до 3 граммов
в день, в течение 2-3 дней).
• Антикалликреиновые (гепарин) и антибрадикининовые
(продектин, пармидин по 2-4 г/сут) препараты.
• Местно (на места эритемы) – компрессы с гепарином и
бутадионовой мазью (2 раза в сутки на 6 часов).
Прогноз
• при тяжелом течении НС прогноз для
жизни часто неблагоприятен.
• при правильном лечении
глюкокортикоидами и цитостатиками НС, с
минимальными изменениями гломерул,
имеет благоприятный прогноз.
Профилактика
• меры специфической профилактики
развития не разработаны.
• определенное значение могут иметь
раннее и успешное лечение заболеваний,
осложняющихся НС,
• регулярная диспансеризация больных.
Патологический континуум
повреждения почек
– это персистенция острого повреждения почечной
паренхимы различной этиологии с исходом в
гломеруло- и тубулоинтерстициальный склероз с
формированием ХБП или ТПН, требующей ЗПТ.
В условиях реальной клинической практики
патологический континуум повреждения почек
представлен динамикой (временными
критериями) перехода от ОПП к ОБП и к ХБП.
Острое повреждение почек
– патологическое состояние, развивающееся в
результате непосредственного острого воздействия
ренальных и/или экстраренальных повреждающих
факторов, продолжающееся до 7 суток и
характеризующееся быстрым (часы–дни) развитием
признаков повреждения или дисфункции почек
различной степени выраженности
Диагностические критерии ОПП
Наличие, как минимум, одного из следующих
критериев:
• нарастание Scr≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л)
в течение 48 ч
• нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного,
которое, как известно или предполагается,
произошло в течение 7 сут
• темп диуреза < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.
Патогенетическая
классификация ОПП
• преренальные (связанные с
гипоперфузией почек)
• ренальные (связанные с прямым
повреждением основных компартментов
органа – внутрипочечных сосудов,
клубочков, канальцев и интерстиция)
• постренальные (связанные с
постренальной обструкцией тока мочи)
Преренальные причины
• Гиповолемия - увеличение потерь (кровотечение, ожоги,
массивная рвота или диарея) или недостаточное
потребление жидкости
• Снижение сердечного выброса - сердечная
недостаточность, тампонада сердца, массивная
тромбоэмболия легочной артерии
• Внутрипочечная вазомодуляция/шунтирование лекарственные препараты (НПВП, ИАПФ/АРА, циклоспорин,
йод-содержащие контрасты), гиперкальциемия,
гепаторенальный синдром, абдоминальный компартментсиндром
• Системная вазодилатация - сепсис, синдром системного
воспалительного ответа, гепаторенальный синдром
Ренальные причины
• Макрососудистые - стеноз почечной
артерии, сдавление вен/артерий
• Микрососудистые - тромботическая
микроангиопатия (тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура, ДВСсиндром, АФС, злокачественная АГ,
склеродермическая почка,
склеродермический почечный криз,
преэклампсия, лекарственно
индуцированная), холестериновая эмболия
Ренальные причины
• Гломерулярные - быстропрогрессирующий
гломерулонефрит (с полулуниями); иммунокомплексные
заболевания (IgA-нефропатия; постинфекционный острый
гломерулонефрит; системная красная волчанка; ANCAассоциированный васкулит; тромбоз почечных вен;
миеломная болезнь, болезнь легких цепей
• Тубулоинтерстициальные - острый интерстициальный
нефрит: медикаментозный, инфекционный, при
лимфопролиферативных заболеваниях, пигментной
нефропатии (рабдомиолиз, массивный гемолиз),
кристаллическая нефропатия (синдром лизиса опухоли);
острый канальцевый некроз при ишемии (шок, сепсис),
воспалении (сепсис, ожоги), медикаментозный
Постренальные причины
• Мочевой пузырь - доброкачественная
гиперплазия предстательной железы, рак,
стриктура, блокада сгустками крови
• Мочеточник - двусторонняя
(односторонняя при блокаде
конкрементом): конкременты, опухоль,
ретроперитонеальный фиброз
• Почечная лоханка - папиллярный некроз
(НПВП), конкременты
Этиология:
Факторы риска
Неизменяемые:
– Возраст ≥65 лет
– Мужской пол
– Черная раса
Изменяемые:
– Ятрогенная гипоперфузия почек
– Неконтролируемая низконатриевая диета
(гиповолемия)
– Прием мочегонных препаратов на фоне
низконатриевой диеты
– Артериальная гипотензия
– Прием иАПФ, антагонистов АТ1-рецепторов, НПВП
Ассоциированные состояния
•
•
•
•
•
•
Хроническая болезнь почек
Анемия
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Застойная сердечная недостаточность
Билатеральный стеноз почечных артерий
Стадии ОПП (KDIGO, 2012)
Стадия
Уровень креатинина в сыворотке
Объем мочи
1
В 1,5–1,9 раза выше исходного или < 0,5 мл/кг/ч за 6 - 12
повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5
ч
мкмоль/л) в течение 48 ч – 7 сут
2
В 2,0-2,9 раза выше исходного
< 0,5 мл/кг/ч за 12 24 ч
3
В 3,0 раза выше исходного или
повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6
мкмоль/л), или начало ЗПТ, или у
больных < 18 лет, снижение рСКФ
до <35 мл/мин на 1,73 м2
< 0,3 мл/кг/ч за ≥24 ч
или анурия в течение
≥12 ч
Классификация ОПП
в зависимости от длительности
• Транзиторное – разрешается в пределах
48 ч
• Персистирующее – разрешается в
пределах 48 ч – 7 сут.
Общие жалобы
•
•
•
•
•
•
•
Слабость
Жажда
Сухость во рту
Отсутствие аппетита
Тошнота/рвота
Одышка
уменьшение объема выделяемой мочи или
отсутствие мочи
• периферические отеки.
Анамнез:
• сведения о заболеваниях почек и АГ, данные
предыдущих анализов мочи и биохимических
анализов крови на креатинин и мочевину, а также
причину выполнения этих исследований.
• события на протяжении ближайших месяцев или
недель до развития ОПП, в том числе:
- характер проводившихся оперативных вмешательств,
- течение и осложнения послеоперационного
периода,
- эпизоды гипотонии и/или кровотечения,
- сведения о гемотрансфузиях.
Анамнез:
Сведения о заболеваниях, предшествовавших развитию ОПП:
- эпизоды лихорадки и сопутствовавшая им клиническая
симптоматика (ознобы, диарея, рвота, запоры, артралгии,
артриты, кожные высыпания, похудание),
- боли в поясничной области,
- изменение цвета мочи,
- приступы почечной колики,
- затруднения мочеиспускания,
- дизурические явления.
- Сведения о наблюдении у уролога, гинеколога, онколога.
Анамнез:
• сведения о медикаментозном лечении на
протяжении ближайших месяцев или недель до
развития ОПП
-. о полихимиотерапии по поводу
злокачественного заболевания,
- о лечении ИАПФ,
- НПВП, аналгетиками
- антибиотиками, сульфаниламидами, и др.),
- об употреблении трав или какого-либо алкоголя,
а также о контакте с токсическими веществами.
Лабораторные исследования
Биохимический анализ крови
• Креатинин в сыворотке крови и расчет
СКФ по Jelliffe
• Мочевина или азот мочевины
• Калий, натрий
• Кальций, магний, фосфор
• Кислотно-основное состояние крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ мочи
• Осмолярность
• Осмотический концентрационный индекс
(отношение осмолярности мочи к осмолярности
плазмы крови)
• концентрационный индекса креатинина
(отношение креатинина мочи к креатинину
плазмы крови)
• Относительная плотность мочи
• Концентрация в моче натрия
• Фракционная экскреция натрия.
Общий анализ крови
•
•
•
•
Анемия
Тромбоцитопения или тромбоцитоз
Лейкоцитоз или лейкопения
Ускорения СОЭ.
Определение общего белка и
белковых фракций крови
• гипер-протеинемия
• гипо-альбуминемия
• гипер-α2 и γ-глобулинемии
Ультразвуковое исследование
почек
Почка в В-режиме.
Допплеросонография
Почка в триплексном режиме (B-режим + цветное
допплеровское картирование + импульсный допплер)
Нефробиопсия
Показания:
• наличие анурии или продолжительной олигурии
(более 2–3 нед)
• клинические данные (анамнез, физикальное и
лабораторное исследование), свидетельствующие о
системном процессе (СКВ, васкулиты)
• быстропрогрессирующий нефритический синдром
• легочно-почечный синдром
• наличие выраженной артериальной гипертензии в
отсутствие признаков гиперволемии (после
коррекции артериального давления)
• наличие ОПП у тяжелых соматических больных в
отсутствие данных за пре- и постренальную
дисфункцию почек.
Нефробиопсия
Относительные противопоказания:
• наличие единственной функционирующей почки
(врожденная или приобретенная патология)
• анатомические аномалии развития мочевыводящей
системы
• гидронефроз (с одной или двух сторон)
• симметрично уменьшенные в размерах почки
(длина <9 см по данным УЗИ)
• наличие локальных инфекций (периренальной, на
коже в месте предполагаемой пункции)
• неконтролируемую артериальную гипертензию
• множественные кисты обеих почек или подозрение
на опухоль почки
• некомплаенсного больного
Формулировка диагноза:
Диагноз
Основной Ds: Сепсис, катетер-ассоциированный, вызванный Staph. aureus.
Осложнение: Острое повреждение почек, 2 стадия.
Основной Ds: Острое повреждение почек, ассоциированное с диклофенаком, 2
стадия.
Осложнение: Гиперкалиемия (6.5 ммоль/л, 12.03.11), АВ блокада 3-4:1 с
гипотензией.
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь, II стадия, риск 3. ХБП 3а стадия.
Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Ангиопластика передней
межжелудочковой артерии голометаллическим стентом.
Сопутствующий Ds: Контрастная нефропатия, Острое повреждение почек.
Лечение:
• Адекватное введение жидкости: 500 мл (250 мл при
сердечной недостаточной в анамнезе).
• Инотропные препараты/вазопрессоры (вазопрессин,
норадреналин, добутамин, допамин): при выраженной
гипотензии и шоке.
• Диуретики: не влияют на выживаемость, показаны при
перегрузке объемом.
• Отказ от нефротоксичных препаратов.
• 25–35 ккал/кг/сут и до 1.7 г/кг/сут аминокислот при
гиперкатаболическом состоянии и заместительной
терапии.
• Коррекция вводимых лекарств в соответствии с
измененной функцией почек.
• Гемодиализ.
Показания к ЗПТ:
Биохимические:
• Рефрактерная гиперокалиемия >6.5 ммоль/л.
• Рефрактерный метаболический ацидоз <7.15.
• Мочевина плазмы >27 ммоль/л.
• Рефрактерные электролитные нарушения: гипонатриемия,
гипернатриемия или гиперкальциемия.
Клинические:
• Выделение мочи <0.3 мл/кг/ч более 24 ч или анурия более 12 ч.
• ОПП с полиорганной недостаточностью.
• Рефрактерная гиперволемия.
• Повреждение органов: перикардит, энцефалопатия, нефропатия,
миопатия, уремическое кровотечение.
• Тяжелое отравление или передозировка лекарств.
• Тяжелая гипотермия или гипертермия.
Профилактика ОПП:
• Активное лечение основного заболевания.
• Адекватная инфузия изотонического (0.9%) рра, натрия бикарбоната по показаниям.
• Отказ от нефротоксичных препаратов у
пациентов с факторами риска ОПН.
Скачать