Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Электрокардиографический метод исследования функций сердца Учебное пособие для студентов медицинских факультетов по пропедевтике внутренней медицины Под редакцией проф. Г.А. Игнатенко Донецк – 2015 УДК 616.12-073.7 (075.8) ББК 54.101я7 Э45 Авторы: Игнатенко Г.А., Игнатенко Т.С., Мухин И.В., Толстой В.А., Дубовик А.В., Щербаков К.С., Гончаров А.Н., Контовский Е.А., Чибисова И.Ю., Субботина Е.А., Грушина М.В., Кошелева Е.Н., Евтушенко И.С. Электрокардиографический метод исследования функций сердца. Учебное пособие. Под редакцией проф. Игнатенко Г.А. Учебное пособие охватывает основные вопросы электрокардиографического метода исследования некоторых функций сердца. В учебном пособии представлены 165 рисунков и фрагментов ЭКГ, 13 алгоритмов, 3 таблицы. Сделан анализ каждого фрагмента ЭКГ и в конце раздела дано заключение. Показаны отличия сходных изменений на ЭКГ (например, ишемическое повреждение миокарда и перикардит; инфаркт миокарда и синдром W-P-W и др.). В пособии представлена как часто встречающаяся патология (нарушения ритма, гипертрофии и др.), так и относительно редкие изменения (ЭКГ при электролитных нарушениях). Пособие адресовано студентам медицинских вузов. Рецензенты: Коломиец Виктория Владимировна – доктор мед.наук, профессор Басий Раиса Васильевна – координатор учебно-методического отдела, профессор Утверждено на заседании Ученого совета ДонНМУ им. М. Горького 26.04.2015 г., протокол №1. © Игнатенко Г.А., Игнатенко Т.С., Мухин И.В., Толстой В.А., Дубовик А.В., Щербаков К.С., Гончаров А.Н., Контовский Е.А., Чибисова И.Ю., Субботина Е.А., Грушина М.В., Кошелева Е.Н., Евтушенко И.С. Введение. Электрокардиография - инструментальный метод регистрации электрических процессов, происходящих в миокарде. Из всех функций сердца (возбудимость, автоматизм, проводимость, сократимость) ЭКГ позволяет оценить первые три. До настоящего времени нет ни одного метода исследования, который может конкурировать с ЭКГ в анализе этих функций. За более чем столетнюю историю накоплен огромный опыт. Детально изучены многие электрофизиологические процессы, возникающие в миокарде. За это время ЭКГ подтвердила свою высокую диагностическую значимость. Основоположником ЭКГ является немецкий физиолог Эйнтховен. Несколько изменив обычный гальванометр, ему удалось зарегистрировать первые ЭКГ. С тех пор произошел огромный прогресс как в понимании электрофизиологии сердца, так и в качестве регистрирующей аппаратуры. Это позволило в последние десятилетия производить многочасовую запись ЭКГ без ограничения двигательной активности человека, регистрировать ЭКГ не только с поверхности тела, но и из пищевода, внутренней поверхности предсердий и желудочков и др. Новые методики регистрации ЭКГ сделали возможным не просто уточнить, но в некоторых случаях кардинально пересмотреть причины возникновения различных электрофизиологических феноменов, происходящих в миокарде (блокад, тахикардий и др.). Значительные успехи в этой области позволили проводить высокоэффективное терапевтическое и хирургическое лечение многих заболеваний сердца. В данном учебном пособии, которое адресовано студентам высших медицинских учебных заведений, будут представлены наиболее часто встречающиеся варианты патологии, которые могут быть выявлены с помощью ЭКГ. На сегодняшний день ЭКГ является наиболее сложным для понимания методом исследования. Поэтому, Вам будет необходимо приложить максимум усилий для освоения этого метода исследования. Хорошее знание ЭКГ позволит избежать многих досадных, а иногда, к сожалению, и трагических диагностических ошибок. При изучении ЭКГ важно выяснить как сильные, так и слабые стороны этого метода. Это позволит устранить как недооценку, так и переоценку диагностических возможностей электрокардиографии. Авторы будут признательны за замечания и предложения, которые могут возникнуть при работе с этим учебным пособием. Тема 1: Электрокардиографический метод исследования функций сердца. Выявление и анализ элементов ЭКГ. Синусовый ритм сердца, его варианты. ЭОС и методики её определения. Методика регистрации и расшифровки ЭКГ. Клинико-диагностическое значение метода электрокардиографии. Биофизические и физиологические основы. Структура и функция водителей ритма и проводящей системы сердца. Основные и дополнительные пути проведения. Методика и техника регистрации ЭКГ: стандартные, однополюсные и грудные отведения. Основные элементы ЭКГ: значение продолжительности и амплитуды зубцов, интервалов и сегментов в норме. Синусовый ритм сердца и методики определения ЭОС. Алгоритм и методика расшифровки ЭКГ. 4 5 В норме импульс из СУ попадает в предсердия и быстро распространяется по ним (скорость движения импульса около 1 м/с). Распространение возбуждения от СУ по предсердиям и к АВ узлу происходит по трактам Бахмана, Венкебаха и Тореля (см. рис). Дойдя до АВ узла, скорость проведения резко замедляется (0,05-0,2 м/с). Затем импульс выходит из АВ узла и по стволу пучка Гиса быстро (скорость около 3 м/с) распространяется по ножкам и их ветвям (скорость около 4 м/с), достигая волокон Пуркинье, с которых импульс попадает на кардиомиоциты (скорость около 5 м/с). А1 - локализация возможного дополнительного пути проведения. Через дополнительный путь проведения часть миокарда желудочка может возбудиться еще до проведения Рис. 1.1. Проводящая система сердца. импульса через АВ узел. В норме водителем ритма (пейсмекером) сердца является синусовый узел (СУ). Он считается водителем ритма I-го порядка. В норме он генерирует импульсы с частотой 60-90 в минуту. В состоянии покоя (например, во время сна) частота генерирования может становится менее 60 в минуту. При физической нагрузке частота может доходить до 150 в минуту и даже более. Благодаря такому большому диапазону частот генерации импульсов, организм прекрасно адаптируется в различным уровням метаболизма. Это принципиальное отличие водителя ритма I-го порядка от других, потенциально возможных водителей ритма сердца. Любой другой (не из СУ) водитель ритма называется эктопическим. Таких в сердце много. Обычно они активизируются, когда СУ генерирует импульсы редко. Поэтому их обычно называют заместительными ритма сердца. В редких случаях частота генерации импульсов эктопического ритма может превышать частоту нормально работающего СУ (т.е. СУ генерирует 70 импульсов в минуту, а эктопический водитель 80). В этом случае эктопический водитель захватывает ритм у СУ. Таким образом, общим правилом для доминирования какого-то водителя ритма является: вести работу сердца будет тот водитель ритма, который работает с большей частотой. Почти всегда доминирует СУ. Основные из эктопических водителей ритма сердца - водители ритма II-го порядка: 1. АВ соединение. В него входит АВ узел, проксимальный отдел стола пучка Гиса, примыкающая к АВ узлу, и часть миокарда межпредсердной перегородки, примыкающая к АВ узлу. Из анатомических образований, входящих в АВ соединение, пейсмекерной активностью не обладает АВ узел. Частота генерации импульсов в АВ соединении обычно от 40 до 60 в минуту. В редких случаях частота может быть как существенно большей, так и меньшей. При дисфункции СУ наиболее часто включается именно этот водитель ритма сердца (более подробную информацию см. в теме 3). 2. Водитель ритма, расположенный в левом предсердии (левопредсердный ритм). Обычно он генерирует импульсы с частотой менее 60 в минуту. Более подробно левопредсердный ритм представлен в теме 3. Идиовентрикулярный или желудочковый ритм (водитель ритма III-го порядка) работает с еще меньшей частотой, чем водитель ритма II-го порядка (обычно менее 40 в минуту). Более подробная информация представлена в теме 3. Общий принцип частоты генерации импульсов водителями ритма следующий: чем дистальнее от СУ расположен эктопический водитель ритма сердца, тем с меньше частотой он генерирует импульсы. Идентификация зубцов и комплексов на ЭКГ. Перед анализом ЭКГ необходимо правильно идентифицировать все элементы ЭКГ. Можно начать с комплексов QRS, которые легко выявляются на ЭКГ. Они имеют большую амплитуду, разнонаправленные заостренные зубцы. После них (всегда!) расположены зубцы Т. Процесс реполяризации (зубец Т) всегда идет после процесса деполяризации (комплекс QRS). Зубцы Т на одной и той же ЭКГ располагаются на одинаковом расстоянии от QRS. Наибольшие сложности могут возникать с идентификацией, а значит и с анализом зубцов Р. При синусовом ритме они хорошо видны перед комплексами QRS и имеют определенную полярность в различных отведениях. Но в патологии зубцы Р могут накладываться на любой элемент ЭКГ (на комплексы QRS или зубцы Т), появляться явно аритмично или вообще исчезать, создавать иллюзию другого зубца, менять свою полярность на противоположную или становиться изоэлектричными (малоамплитудными). Технические погрешности при регистрации ЭКГ. Дополнительный осциляции, возникающие при регистрации ЭКГ, затрудняют выявление и анализ малоаплитудных зубцов (Р, Q, S). При выраженных помехах анализ ЭКГ становится невозможным. 6 Рис. 1.2. Бумага для одноканальной (А) и трехканальной (Б) регистрации ЭКГ. В настоящее время чаще используются одно- и трехканальная регистрация ЭКГ. В варианте А представлена бумага для одноканальной записи ЭКГ (поставляется в рулонах). Основная часть ее ширины имеет миллиметровую разметку (ширина этой части 40 мм). Неудобством одноканального аппарата является большее время записи (больше переключений каналов) и менее удобные для анализа ленты (из-за сопоставления различных отведений). Для трехканального аппарата выпускается значительно более широкая бумага (вариант Б). Основное поле этой бумаги занимают три полосы с миллиметровой разметкой (каждая полоса имеет разметку шириной 40 мм). Рис. 1.3. Скорость записи при регистрации ЭКГ (А - 50 мм/с, Б - 25 мм/с). Классической скоростью для регистрации ЭКГ является 50 мм/сек. Современные аппараты автоматически указывают скорость, на которой велась запись (а также время записи, отведения и др.). Регистрация ЭКГ возможна и на меньшей скорости (25 и 10 мм/с). Обычно такую скорость используют для экономии бумаги, когда длительно записывают ЭКГ для выявления нарушения ритма (в течение 10-20 с). При малой скорости записи сложнее точно оценить продолжительность зубцов и интервалов. Рис. 1.4. Технические элементы регистрации ЭКГ и маркировка. При регистрации ЭКГ должны быть указаны следующие данные: информация о пациенте (Ф.И.О., пол, возраст), дата и время регистрации ЭКГ, скорость записи ЭКГ, чувствительность записи (обычно 10 мм/мВ - на ЭКГ отмечена стрелкой). Далее могут быть указаны технические параметры регистрации (включенные фильтры и т.д.). Очередность записи отведений стандартна: I, II, III; aVR, aVL, aVF; V1-2-3; V4-5-6. При появлении патологического зубца Q в отведении III, проводится запись ЭКГ в этом же отведении на высоте вдоха. Этот фрагмент ЭКГ маркируется III вд. Код пациента: Авто 0005 Дата: 19.01.2015 Понедельник Время:09.39.41 Скор. 50мм/с Чувств. 10мм/мВ Фильтр: Помеха+ Сеть Фильтр изолинии: вкл. 7 Рис. 1.6. Шестиосевая система отведений по Бейли. Рис. 1.5. Стандартные отведения в ЭКГ. К Для регистрации как стандартных, так и усиленных отведений используются одни и те же электроды. Их расположение на конечностях стандартное (красный электрод расположен на правой руке; желтый - на левой; черный - на правой ноге; зеленый - на левой). Для запоминания можно использовать фразу: “каждая женщина злее черта” (начиная с правой руки по часовой стрелке). Ж Ч З Р(+) qRs Р(-) Р(+/-) qR Rs R PP` rS Рис. 1.7. Однополюсные грудные отведения по Wilson. rSr` QS Отведения с отметкой “R” расположены справа. rsR` rR` rsR`s` заостренный Т(-) Т (+) Т(+) Т (-/+) Т (+/-) заостренный Рис. 1.8. Зубцы Р, Т, комплексы QRS и варианты их обозначения (пропорции между зубцами Р, Т и комплексами QRS не соблюдены). В комплексе QRS строчной (маленькой) буквой обозначается зубец малой амплитуды, а заглавной буквой большие зубцы. Повторяющиеся зубцы (т.е. R и S) обозначаются (`). Грудные отведения обозначаются V (V1, V2,...). Если ЭКГ регистрируется с правой половины грудной клетки, то эти отведения обозначаются V1R, V2R... Рис. 1.9. Интервалы на ЭКГ. Рис. 1.10. Сегменты на ЭКГ. 8 Рис. 1.11. Динамика элементов ЭКГ в грудных отведениях в норме. Зубцы Т Зубцы R Комментарий. Закономерность динамики зубцов R очевидна - минимальная амплитуда R в V1-2, максимальная в V4. Иногда в норме зубец R в отведении V1 может отсутствовать (т.е. комплекс QRS в этом отведении представлен комплексом QS). Зубцы S максимальные в V1-2 и минимальные в V6. Комментарий. Закономерность динамики зубцов Т: минимальная амплитуда Т в V1, максимальная в V4, далее уменьшение амплитуды Т (ТV1 <TV6). Зубец Т в V1 иногда может быть отрицательным. Зубцы Q малой амплитуды и продолжительности в V5-6 (реже нормальный Q виден и в V4). Рис. 1.12. Нормальная (А) и патологическая динамика зубцов, составляющих комплексы QRS в грудных отведениях (Б-Д). ЗАДАНИЕ! Сопоставьте варианты патологии с нормой (А), найдите отличия от нормы. Анализ ЭКГ представлен в конце раздела. А Б В Г Д 9 Рис. 1.13. Методика определение ЭОС по таблицам: Для этого анализируются отведения I и III. После этого необходимо суммировать все зубцы комплекса QRS в каждом из отведений. В отведении I амплитуда зубца r = +4 мм, в амплитуда зубца s = - 8 мм (сумма равна - 4 мм). В отведении III амплитуда зубца q = -1 мм; амплитуда зубца R = + 11 мм; амплитуда зубца s = - 3 мм (суммарная амплитуда равна + 8 мм). После этого таблице находим вертикальную колонку, соответствующую цифре +8, а затем горизонтальную колонку, соответствующую цифре -4. Цифра, расположенная на пересечении этих колонок будет соответствовать о углу отклонения ЭОС в градусах (в данном случае +120 ). Величина QRS в отведении III, направленного преимущественно вверх (+), мм 1 +150 +180 -170 -164 -161 -158 -158 -157 2 +120 +150 +168 -179 -175 -170 -167 -164 3 +110 +130 +150 +163 +173 +180 -175 -172 4 +105 +120 +135 +150 +161 +168 +175 +180 -90О 5 +102 +112 +127 +139 +150 +158 +166 +170 7 +98 +106 +116 +124 +134 +142 +150 +156 8 +97 +102 +112 +120 +128 +136 +143 +150 9 +96 +101 +109 +115 +124 +129 +138 +144 10 +95 +100 +107 +113 +119 +125 +138 +139 11 +95 +99 +105 +110 +117 +122 +129 +134 Рис, 1.14. Методика визуального определения ЭОС: 1. Из стандартных и усиленных отведений выберите отведение, в котором сумма амплитуды зубцов комплекса QRS равна 0. 2. Из стандартных и усиленных отведений выберите отведение, в котором сумма амплитуды зубцов комплекса QRS наибольшая (либо со знаком “+”, либо со знаком “-”). 3. Сопоставьте полученные данные с шестиосевой О системой отведений по Бейли. 0 +150О Варианты заключений: 1. Отклонение ЭОС влево. 2. Горизонтальное положение ЭОС. 3. Нормальное положение ЭОС. 4. Вертикальное положение ЭОС. 5. Отклонение ЭОС вправо. 6. Неопределенное положение ЭОС. +30О +90О 6 +99 +109 +120 +131 +140 +150 +157 +164 +70О Рис. 1.15. В представленном варианте ЭКГ определите ЭОС каждым из способов и сопоставьте результат. I II III AVR 10 AVL AVF Рис. 1.16. ЗАДАНИЕ! Самостоятельно определите ЭОС для каждого варианта ЭКГ, используя вначале шестиосевую систему Бейли, а затем с использованием таблиц. Сопоставьте полученные результаты. I II III AVR AVL AVF I II III AVR AVL AVF I II III AVR AVL AVF I II III AVR AVL AVF I II III AVR AVL AVF I II III AVR AVL AVF 11 Алгоритм выявления синусового ритма сердца. Анализ зубцов Р Р(+) в II, I, aVF; Р(-) в aVR. Зубец Р расположен перед QRS Р(+) aVR; Р(-) II, III, aVF перед или после QRS Синусовый ритм Р(+) II, III; Р(-) I, aVL, V5-6 Отсутствуют Ритм не соответствует синусовому Ритмичность появления Р и комплексов QRS P и QRS появляются ритмично P и QRS появляются аритмично (разница между соседними Р-Р менее 15%) (разница между соседними Р-Р более 15%) Ритм синусовый Синусовая аритмия Анализ частоты ритма формула ЧСС = 60 : R-R(в сек) 59 и менее в минуту 60-89 в минуту 90 и более в минуту Брадикардия Нормальная частота Тахикардия В зависимости от комбинации ответов в каждом из 3-х разделов можно получить следующие варианты заключений при синусовом ритме сердца: 1) нормальный синусовый ритм (ЧСС от 60 до 89, относительно ритмично появляющиеся зубцы Р); 2) синусовая тахикардия (синусовый ритм с ЧСС 90 и более); 3) синусовая брадикардия (синусовый ритм с ЧСС менее 60); 4) синусовая аритмия (синусовый ритм с аритмичным появлением Р и QRS - продолжительность соседних Р-Р или R-R отличается более чем на 15%). Рис. 1.17. Синусовый ритм (ЗАДАНИЕ! Определите ЧСС и дайте заключение). II Рис. 1.18. Синусовый ритм (ЗАДАНИЕ! Определите ЧСС и дайте заключение). II Рис. 1.19. Синусовый ритм (ЗАДАНИЕ! Определите ЧСС и дайте заключение). II 12 Рис. 1.20. Ход возбуждения предсердий при функционировании синусового узла показан стрелкой 1. Эта стрелка проецируется на положительную часть оси отведений II, I, aVF и на отрицательную часть оси aVR. Следовательно, при синусовом ритме зубцы Р должны быть положительными в II, I, aVF и отрицательными в aVR. Кроме этого, зубцы Р должны быть одинаковой формы и полярности в пределах одного и того же отведения. Ритм из АВ соединения (стрелка 2). Р+ в aVR и Р- в II, III, aVF. Ритм из левого предсердия или левопредсердный ритм (стрелка 3). P- в I, aVL, V5-6. Рис. 1.21. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте ЭКГ и выберите варианты, которые соответствуют и не соответствуют критериям синусового ритма (скорость записи ЭКГ - 50 мм/с). Ответы даны в конце раздела. II II II AVR II Стрелками обозначены зубцы Р II II 13 Методика анализа и оформление заключения по ЭКГ. 1. Оценивается ритм сердца и его частота. Для определения ритма сердца анализируют зубцы Р (их форму, полярность в различных отведениях, расстояние до QRS) и форму комплексов QRS. Варианты заключений: 1) синусовый (тахикардия, брадикардия, аритмия - см. занятие 1 и 3); 2) ритм из АВ соединения (3 варианта - см. занятие 3); 3) левопредсердный ритм (см. занятие 3); 4) идиовентрикулярный ритм (см. занятие 3); 5) миграция водителя ритма (см. занятие 3). Частота работы сердца. 2. Определяется электрическая ось сердца (ЭОС). Возможны шесть вариантов заключений по расположению ЭОС (см. занятие 1). Если в остальном ЭКГ соответствует норме, то на этом заключение по ЭКГ завершается. 3. Выявляются различные варианты отклонений от нормы: 3.1. Ишемия, повреждение или инфаркт миокарда (см. занятие 2); 3.2. Гипертрофия камеры/камер сердца (см. занятие 2); 3.3. Экстрасистолия (см. занятие 3); 3.4. Фибрилляция или трепетание предсердий (см. занятие 4); 3.5. Фибрилляция или трепетание желудочков (см. занятие 4); 3.5. Блокады сердца (см. занятие 5). Выделенный текст соответствует тексту заключения по ЭКГ, а невыделенный текст - анализ ЭКГ и рассуждения. Ответы к рисунку 1.12. А - вариант нормы; Б - признаки гипертрофии левого предсердия (двугорбый Р в V5-6) и выраженная гипертрофия левого желудочка или гипертрофия левого желудочка с его перегрузкой (высокие R в V5-6, косонисходящая депрессия сегмента ST и ее переход в асимметричный отрицательный зубец Т); В - инфаркт миокарда с зубцом Q переднебоковой стенки левого желудочка (или передний распространенный инфаркт миокарда) рубцовая стадия (в V2-4 комплексы QRS имеют вид QS, в V5 также виден патологический Q, в V2-6 зубец Т отрицательный); Г - глубокие S в V5-6 (возможно гипертрофия правого желудочка или отклонение ЭОС вправо, для этого нужно оценить стандартные и усиленные отведения); Д - гипертрофия правого желудочка и правого предсердия (высокие R в V1-2, высокие Р в V1-3, отрицательные Т в V1-4). Ответ к рисунку 1.15. - отклонение ЭОС вправо (угол альфа +1060). Ответы к рисунку 1.16. А - неопределенное положение ЭОС; 0 Б - резкое отклонение ЭОС вправо (угол альфа +130 ); 0 В - нормальное положение ЭОС (угол альфа +49 ); 0 Г - отклонение ЭОС вправо (угол альфа +100 ); Д - нормальное положение ЭОС (угол альфа +580); 0 Е - отклонение ЭОС влево (угол альфа -12 ). Ответы к рисунку 1.21 (выделен текст заключения по ритму сердца). А - синусовая брадикардия, ЧСС - 53 в минуту; Б - ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков, ЧСС - 57 в минуту (отрицательные зубцы Р видны на сегменте ST); В - синусовая тахикардия, ЧСС 111 в минуту (в западной литературе возможно обозначение ускоренный синусовый ритм - синусовый ритм с ЧСС, соответствующей тахикардии); Г - синусовая аритмия, ЧСС 59-86 в минуту (для синусового ритма в aVR характерен отрицательный зубец Р), расстояние между 2-м и 3-м QRS соответствует ЧСС ~59 в минуту, а между 3-м и 4-м частоте 86 в минуту); Д - предсердная монофокусная тахикардия с АВ блокадой 2-й степени, ЧСС = 111-206 в минуту (все зубцы Р указаны стрелками); Е - миграция водителя ритма (обратите внимание на изменчивость формы и полярности зубцов Р), ЧСС = 72-91 в минуту; Ж - синусовая брадикардия, ЧСС 57 в минуту. Видны признаки инфаркта миокарда с зубцом Q. 14 15 Тема 2: ЭКГ признаки гипертрофии предсердий и желудочков, инфаркта миокарда. ЭКГ признаки гипертрофии миокарда правого предсердия, левого предсердия, обоих предсердий. ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, правого желудочка, обоих желудочков. Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда (локализация, стадия, глубина). Изменения на ЭКГ при перикардитах, миокардитах. 16 17 Рис. 2.1. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте представленные ЭКГ. Определите ЭОС. Выявите признаки гипертрофии камер сердца. AVL II I III AVR AVF А V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 Б В Г Д 18 Алгоритм диагностика гипертрофии желудочков по ЭКГ* 1. Определение ЭОС ЭОС расположена горизонтально (угол α от 0° до +29°) или отклонена влево (угол α со знаком “-”) Нормальное положение ЭОС (угол α от +30° до +69°) 1А. Признак гипертрофии ЛЖ (только при его сочетании с 2А и 3А) ЭОС расположена вертикально (угол α от +70° до +89°), отклонена вправо (угол α +90°) и более) или неопределенно положение ЭОС 1Б. Признак гипертрофии ПЖ (только при его сочетании с 2Б и 3Б) 1В. Гипертрофия одного из желудочков маловероятна, но возможна гипертрофия обоих желудочков (сочетание этого признака с 2В и 3В) 2. Анализ QRS в грудных отведениях (А и Б) Глубокие S в V1-2; амплитуда R в V5-6 >V4 или R в V5-6=V4 ; сумма амплитуды R в V5 и S в V1 более 35 мм; RI + SIII > 20 мм; амплитуда R в V5 или V6 = 25 мм или более; амплитуда R в aVL = 11 мм или более; переходная зона смещается вправо; время активации ЛЖ в V5-6=0,05 с и более. 2А. Признаки гипертрофии ЛЖ Сочетание части признаков гипертрофии ЛЖ (из 1А и 2А) с признаками гипертрофии ПЖ (из 1Б и 2Б). Или сочетание признаков 1А-2А-3А с 1Б-2Б. Или явные признаки гипертрофии ЛЖ или ПЖ в сочетании с нормальной ЭОС или несоответствие ЭОС гипертрофии данного желудочка. 1. “R-тип гипертрофии”. Высокие R в V1-2 или V1-3 (здесь R>S или R=S) и/или R V1> 7 мм. 2. “S тип гипертрофии”. Глубокие зубцы S в отведениях V5-6 (в отведении V5 он больше или равен 7 мм). Возможно сочетание этих типов гипертрофии на одной и той же ЭКГ. R V1 + S V5 = 11 мм или более. 2Б. Признаки гипертрофии ПЖ 2В. Гипертрофия обоих желудочков. 3. Изменения сегментов ST и зубцов Т. Косонисходящая депрессия сегментов ST в отведениях I, aVL, V5-6 с переходом в отрицательный Т, особенно в сочетании с элевацией ST в V2-3. Косонисходящая депрессия сегментов ST, переходящая в отрицательный Т отведениях III, aVF, V1-3. 3А. Признаки перегрузки ЛЖ 3Б. Признаки перегрузки ПЖ 3В. Признаки перегрузки обоих жнлудочков: сочетание 3А и 3Б. Варианты заключений: 1. Гипертрофия ЛЖ или признаки гипертрофии ЛЖ (сочетание 1А и 2А); 2. Гипертрофия ЛЖ с его перегрузкой (1А, 2А и 3А) или выраженная гипертрофия ЛЖ; 3. Гипертрофия ПЖ (1Б+2Б+3Б). При гипертрофии ПЖ обычно не используют термин “перегрузка” или “выраженная гипертрофия”, т.к. гипертрофия ПЖ проявляет себя на ЭКГ, если она уже выражена. 4. Гипертрофия обоих желудочков - сочетание части признаков гипертрофии ПЖ и ЛЖ (например, отклонение ЭОС влево, а в пункте 2 признаки гипертрофии ПЖ или наоборот). * - ЭКГ не является точным методом для диагностики гипертрофии желудочков. Более достоверную информацию о гипертрофии можно получить, используя ЭхоКГ. 19 АЛГОРИТМ Диагностика гипертрофии предсердий по ЭКГ Выявить на ЭКГ зубцы Р и измерить их амплитуду и продолжительность. Зубцы Р по продолжительности (ширине) более 0,1 с и часто двугорбые* (отведения I, II, V5-6). Зубцы Р по амплитуде более 2,5 мм (обычно в II, III, V1-2) Признак гипертрофии левого предсердия (”Р-mitrale”) Признак гипертрофии правого предсердия (”P-pulmonale”) Сочетание признаков: 1) продолжительность зубца Р более 0,1с; 2) амплитуда зубца Р более 2,5 мм. Признак гипертрофии обоих предсердий * - двугорбые расширенные зубцы Р так же являются признаком внутрипредсердной блокады. Причем, в ряде случаев, эти варианты патологии неотличимы. Гипертрофия ЛП редко приводит к расширению зубца Р до 0,14с и более. Гипертрофия ЛП часто сочетается с внутрипредсердной блокадой. Рис. 2.2. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте зубцы Р. Выберите варианты, который соответствует критериям гипертрофии левого или правого предсердия. V6 I V1 II V1 А Б Г В Д Рис. 2.3. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте зубцы Р. Выберите варианты, который соответствует критериям гипертрофии левого или правого предсердия. AVF II III V1 AVR Рис. 2.4. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте зубцы Р. Выберите варианты, который соответствует критериям гипертрофии левого или правого предсердия. V1 V1 V1 V1 V1 А Б В Г 20 Д Алгоритм диагностики ИМ по ЭКГ. Изменения на ЭКГ, соответствующие инфаркту миокарда (ИМ). А. Патологический зубец Q (кроме отведений aVR, V1) Б. Подъем сегмента ST более, чем на 1 мм в любых отведениях В. Отрицательный симметричный Т кроме aVR, V1 Г. Малая амплитуда R в отведениях V3-6. Любой из А, Б, В, Г - это признак ИМ (вероятность больше, при их сочетании). Если изменения, описанные в А, Б, В и Г, отсутствуют, то ИМ маловероятен. I. Выявлен патологический зубец Q - 1) его ширина более 0,03 с; 2) его амплитуда более 1/3 R; 3) он зазубрен (желательно сочетание всех признаков или обязательное присутствие признака 1). ИМ с зубцом Q II. Подъем сегмента ST сочетается с патологическим Q* Значительный подъем ST (без отрицательного зубца Т) Незначительный подъем ST и отрицательный Т Подъема ST нет, но слабо отрицательный зубец Т ИМ с Q острая стадия ИМ с Q подострая стадия ИМ с Q рубцовая стадия III. Патологического Q нет, но есть “коронарные” зубцы Т (отрицательные, симметричные, заостренные). ИМ без зубца Q (если изменения Ишемия или повреждение миокарда, если изменения сохраняются 2-3 недели) сохраняются от нескольких часов до нескольких дней IV. Локализация ИМ Изменения в отведениях V2-4 - ИМ передней стенки ЛЖ** Изменения в отведениях II, III, aVF - ИМ задней стенки ЛЖ*** Изменения в отведениях I, aVL, V5-6 - ИМ боковой стенки ЛЖ**** Объединив данные этапов I, II, III и IV, делаем заключение об ИМ. Например: 1) ИМ передней стенки с зубцом Q острая стадия; 2) ИМ без Q задней стенки; 3) ИМ с зубцом Q боковой стенки рубцовая стадия; 4) ИМ с Q передний распространенный, рубцовая стадия. * - для ИМ без зубца Q стадия не выделяется. ** - если признаки ИМ видны в V2-6, то такой ИМ называют распространенный передний ИМ или переднебоковой ИМ, указывая с Q или без Q; признаки ИМ в V2-3 - переднеперегородочный ИМ, признакеи ИМ видны только в V4 - ИМ области верхушки. *** - задний ИМ имеет и другое название - нижнедиафрагмальный ИМ (зона некроза примыкает к диафрагме). Есть другой вариант ИМ этой области - заднебазальный ИМ или высокий задний ИМ (зона некроза расположена в высоких отделах задней стенки). Проявляет себя только реципрокными изменениями в V1-3 (высокие R; депрессия сегмента ST в острой стадии), но в дополнительных отведениях V7-9 обычно видны классические признаки ИМ. Сочетание заднедиафрагмального и заднебазального ИМ получило название распространенный задний ИМ. **** - ИМ этой области ЛЖ может сочетаться с ИМ передней стенки (см. ** переднебоковой ИМ или передний распространенный ИМ) или с ИМ задней стенки (заднебоковой ИМ). 21 Рис. 2.5. Зубец Q при ИМ и понятие реципрокности. Из-за удаленности сердца от отведений V7-9, здесь QRS имеют небольшую амплитуду. Рис. 2.6. Динамика ЭКГ от нормы до рубцовой стадии ИМ. Для боковой стенки реципрокных отведений нет. область ИМ НОРМА Зубец Q соответствует норме, сегмент ST на изолинии, Т положительный. Острый ИМ с Q Появился патологический Q, сохраняется подъем сегмента ST. ИШЕМИЯ Появилась депрессия сегмента ST, зубец Т стал высоким и заостренным. Подострый ИМ с Q Сохраняется патологический Q, минимальный подъем сегмента ST, отрицательный Т. Рубцовая стадия ИМ с Q Сохраняется патологический Q, сегмент ST на изолинии, Т обычно слабо отрицательный. ПОВРЕЖДЕНИЕ Появился подъем (элевация) сегмента ST, зубец Т исчез, патологический Q отсутствует. QS в V3 - это результат возбуждения противоположной стенки ЛЖ. Рис. 2.7. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте ЭКГ. Выберите варианты, на которых зарегистрированы ишемия, повреждение, инфаркт миокарда. Оцените его глубину и стадию инфаркта миокарда. II А II Б II В II Г Д II III III III III III AVF AVF AVF AVF AVF Рис. 2.8. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте ЭКГ. Выберите варианты, на которых зарегистрированы ишемия, повреждение, инфаркт миокарда. Оцените глубину и стадию инфаркта миокарда. А Б В Д Г V1 V1 V1 V1 V1 V2 V2 V2 V2 V2 V3 V3 V3 V3 V3 22 Рис. 2.9. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте ЭКГ. Выберите варианты, на которых зарегистрирован инфаркт миокарда. Оцените его глубину и стадию. V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V3 V4 V5 V6 А Б В Г Д Рис. 2.10. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте ЭКГ. Выберите варианты, на которых зарегистрирован инфаркт миокарда. Оцените его глубину и стадию. А Б В Д Г II II II II II III III III III III AVF AVF AVF AVF AVF 23 Рис. 2.11. ЗАДАНИЕ! Оцените исходную ЭКГ. В чем изменилась ЭКГ в каждом из пяти последующих вариантов? А ИСХОДНАЯ Б В Д Г II II II II II II III III III III III III AVR AVR AVR AVR AVR AVR AVL AVL AVL AVL AVL AVL AVF AVF AVF AVF AVF AVF V1 V1 V1 V1 V1 V1 V2 V2 V2 V2 V2 V2 V3 V3 V3 V3 V3 V3 V4 V4 V4 V4 V4 V4 V5 V5 V5 V5 V5 V5 24 Рис. 2.12. Глубина ИМ. Сопоставление старой и новой классификации. Глубина ИМ - старая классификация: Глубина ИМ - новая классификация: ИМ с зубцом Q или QMI Трансмуральный ИМ Есть патологический зубец QS. Патологический QS (зубец R исчез). ИМ с зубцом Q или QMI Крупноочаговый ИМ Есть патологический зубец Q. Патологический Q (зубец R сохранен). Мелкоочаговый ИМ ИМ без зубца Q или NQMI Патологический Q отсутствует, зубец R соответствует норме, сегмент ST на изолинии, отрицательный Т. Нет патологического зубца Q, виден отрицательный Т. Изменения на ЭКГ, сходные с инфарктом миокарда. Рис. 2.13. ЭКГ больного с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) 25.02.2011 г. I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 Рис. 2.14. ЭКГ этого же больного с ГКМП 22.01.2014 г. I II III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 Рис. 2.15. ЭКГ больного с миокардитом (малоотличима от ЭКГ при инфаркте миокарда без Q). V1 V2 V4 V3 25 V5 V6 Рис. 2.16. Изменения на ЭКГ при гипокалиемии, от незначительной (Б) до резко выраженной (Г). Изменения на ЭКГ зависят от выраженности гипокалиемии. Чем более выражена гипокалиемия: 1) тем длиннее интервал QT; 2) тем меньше амплитуда зубцы Т; 3) тем более выражен зубец U; 4) тем больше амплитуда зубца Р и 5) незначительно расширяется комплекс QRS. Возникает иллюзия двугорбого зубца Т (из-за увеличения амплитуды зубца U). Рис. 2.17. Изменения на ЭКГ при гиперкалиемии: 1) укорочение QT; 2) увеличение амплитуды Т; 3) элевация ST; 4) равномерное расширение QRS. При выраженной гиперкалиемии могут исчезать зубцы Р. Наиболее частой причиной гиперкалиемии является выраженное снижение функции почек (уремия). Рис. 2.18. ЭКГ и особенности возбуждения миокарда желудочков при синдроме W-P-W (Wolf-Parkinson-White). А - место расположения дополнительного пути проведения (ДПП). Из-за отсутствия задержки импульса в ДПП возбуждение распространяется на часть миокарда, прилежащую к этому ДПП (на рисунке обозначено А1). Остальная часть миокарда желудочков возбуждается естественным путем (через АВ узел, ствол пучка Гиса и т.д.). Часть миокарда желудочков возбуждается преждевременно. Из-за этого этот синдром наряду с другими сходными синдромами получили объединенное название - синдром предвозбуждения желудочков. Проявления синдрома W-P-W на ЭКГ: 1) укорочение интервала PQ (нередко отсутствие сегмента PQ - зубец Р переходит непосредственно в комплекс QRS); 2) плавное (”ступенчатое”) начало комплекса QRS, которое принято называть Δ-волной. II III AVF II III AVF Рис. 2.19. Отличие изменений на ЭКГ при синдроме W-P-W тип Б (А) от ИМ нижнедиафрагмальной (задней) стенки ЛЖ в рубцовой стадии (Б). Сходство наличие патологического зубца Q (обычно комплекса QS) в отведениях III aVF. При синдроме W-P-W укорочен интервал PQ, зубец Т направлен в противоположную сторону (дискордантно) от основного зубца комплекса QRS (вверх). При ИМ этой локализации в рубцовой стадии характерно наличие QRS по типу QS (сравните А и Б), которое сочетается со слабоотрицательным зубцом Т. 26 27 Тема 3: Электрокардиографическое исследование при нарушении функций автоматизма и возбудимости. Функция автоматизма сердца. Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма, и их ЭКГ признаки (синусовые: тахикардия, брадикардия, аритмия, синдром слабости синусового узла; из АВ соединения; идиовентрикулярный ритм). ЭКГ признаки синусовой, предсердной, из АВ соединения и желудочковой экстрасистолии. 28 29 Алгоритм виявления эктопических ритмов сердца*. I. Анализ зубца Р Р (+) в II; P (-) aVR Полярность зубца Р Р позитивные в aVR и негативные в II, III, aVF Синусовый ритм сердца Р негативные в I, aVL, V5-6, двугорбый заостренный в V1 Левопередсердный ритм сердца Расположение Р относительно QRS Р перед QRS Ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением предсердий Р после QRS Р совпадают с QRS Ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков Ритм АВ соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий Зубцы Р (или волны, которые их напоминают) не видны Отсутствие Р сочетается с широкими QRS, которые появляются редко Идиовентрикулярный ритм сердца II. Ритм АВ соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий Ширина комплексов QRS Комплексы QRS широкие (0,12 с или более) Комплексы QRS не широкие Идиовентрикулярный ритм сердца III. Отсутствие Р сочетается с QRS обычной формы Левопредсердный ритм или вариант ритма АВ соединения Частота регистрации комплексов QRS Частота нормальная или умеренная брадикардия (до 45 в минуту) Левопредсердный ритм, вариант ритма АВ соединения Выраженная брадикардия Идиовентрикулярный ритм сердца (QRS обязательно широкие) * - для выявления ритма сердца необходим анализ всех 3-х пунктов. 30 Рис. 3.1. Ход возбуждения предсердий при функционировании синусового узла показан стрелкой 1. Эта стрелка проецируется на положительную часть оси отведений II, I, aVF и на отрицательную часть оси aVR. Следовательно, при синусовом ритме зубцы Р должны быть положительными в II, I, aVF и отрицательными в aVR. Кроме этого, зубцы Р должны быть одинаковой формы и полярности в пределах одного и того же отведения. Ритм из АВ соединения (стрелка 2). Р+ в aVR и Р- в II, III, aVF. Ритм из левого предсердия или левопредсердный ритм (стрелка 3). P- в I, aVL, V5-6. Рис. 3.2. Левопредсердный ритм сердца (-Р в отведениях I, aVL, V5-6), в отведении V1-2 зубец Р по типу “щит и меч” (см. ЭКГ). ЧСС - 57 в мин. I V1 V6 Рис. 3.3. Ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением предсердий (ЧСС 46 в минуту). Видны -Р в II, III, aVF (сопоставьте полярность Р со стрелкой 2 на верхнем рисунке). В отведении aVR зубцы Р положительные. В этих отведениях зубцы Р диаметрально противоположны полярности зубцов Р при синусовом ритме. II III AVR AVF 31 Рис. 3.4. Синдром слабости синусового узла. Один из наиболее частых его вариантов - синдром “тахи-бради”. V1 АЛГОРИТМ выявления топографии (источника возникновения) экстрасистол (Э) по ЭКГ 1. Проанализировать ритмичность появления зубцов Р. Зубцы Р появляются аритмично: некоторые зубцы Р появляются преждевременно. Зубцы Р появляются аритмично: некоторые зубцы Р появляются с запаздыванием. Зубцы Р появляются ритмично. Предсердная экстрасистолия Слабость СУ или СА блокада 1-2 степени Экстрасистолия отсутствует 2. Проанализировать форму и полярность преждевременных зубцов Р Зубцы Р похожи по форме и полярности на синусовые Р. Зубцы Р отрицательные в II, III, aVF. Р не похожи на синусовые Р. Источник Р - миокард ПП. Источник появления зубцов Р - АВ соединение. Источник Р - миокард ЛП или ПП. Предсердная экстрасистола. Экстрасистола из АВ соединения. Предсердная экстрасистола. 3. Взаимное расположение преждевременных Р и QRS. Р положительный в II, II, aVF расположен перед QRS. Р отрицательный в II, II, aVF расположен перед QRS. Р ни перед, ни после QRS не регистрируется. Р отрицательный в II, II, aVF расположен после QRS. Предсердная экстрасистола. Э. из АВ соединения с предшествующим возбуждением предсердий. Э. из АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий. Э. из АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков. 4. На ЭКГ преждевременно появляется только комплекс QRS. QRS не расширен. Ни перед ним, ни после него нет зубца Р. Экстрасистола из АВ соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий. 32 QRS расширен. Ни перед ним, ни после него нет зубца Р. Желудочковая экстрасистола Рис. 3.5. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте представленные ЭКГ и дайте заключение по ритму сердца. II II II II AVR Рис. 3.6. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте представленные ЭКГ и дайте заключение по ритму сердца. II II II II II 33 Рис. 3.7. Варианты экстрасистол. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте ЭКГ и дайте заключение по каждому варианту. А Б В Г Д Рис. 3.8. Варианты экстрасистол. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте ЭКГ и дайте заключение по каждому варианту. II А II Б V1 В V2 Г II Д 34 Ответы на задания, представленные в теме 3. Выделенный текст соответствует тексту заключения, а невыделенный текст - анализ ЭКГ и рассуждения. Рис. 3.5. А - синусовый ритм сердца, ЧСС 88 в минуту (выводы о ритме нельзя делать по одному отведению необходим анализ всех или большинства отведений). Б - синусовый ритм сердца, ЧСС - 61 в минуту (положительные Р в II - признак синусового ритма сердца). Кроме этого признаки инфаркта миокарада с Q нижнедиафрагмальной (задней) стенки ЛЖ, острая стадия (патологический Q, выраженная элевация сегмента ST, отрицательный Т). В - ритм АВ соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий, ЧСС - 63 в минуту (зубцов Р нет ни до QRS, ни после QRS, нетипична ЧСС - обычно возникает брадикардия). Кроме этого видны признаки инфаркта миокарда с Q задней стенки, рубцовая стадия. Г - ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков, ЧСС - 58 в минуту (в отведении II отрицательные зубцы Р, они видны после QRS - признаки этого варианта ритма АВ соединения). Д - синусовый ритм сердца, ЧСС - 67 в минуту (синусовый ритм сердца в отведении aVR проявляет себя отрицательным Р). Рис. 3.6. А - ритм АВ соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий, ЧСС - 53 в минуту (зубцов Р нет ни до QRS, ни после QRS - он накладывается на комплекс QRS, типична ЧСС - умеренная брадикардия). Б - миграция водителя ритма (отчетливо изменчива форма и амплитуда зубцов Р, что указывает на то, что возбуждение предсердий возникает в различных участках). В - синусовая брадикардия, ЧСС- 54 в минуту (более подробно о вариантах синусового ритма см. Тема 1). Г - ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков, ЧСС - 42 в минуту (типичные признаки этого варианта ритма - зубцы Р после QRS; типична и частота). Д - идиовентрикулярный ритм сердца, ЧСС - 33 в минуту (видны редкие, ритмично появляющиеся, расширенные комплексы QRS; нет признаков активности предсердий - на ЭКГ нет зубцов Р). Рис. 3.7. Экстрасистолы обозначены Э. А - желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии; Б - одиночная ранняя желудочковая Э; В - предсердная экстрасистолия: блокированная предсердная Э (виден только эстрасистолический зубец Р без QRS - обозначен Э.бл.) и проведенная предсердная Э (обозначена Э); Г - Э из АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков (преждевременный QRS с -Р после него); Д две экстрасистолы из АВ соединения с предшествующим возбуждением предсердий. А Б В Г Д 35 Рис. 3.8. Все экстрасистолы обозначены Э. А - экстрасистола из АВ соединения с предшествующим возбуждением предсердий (виден -Р перед QRS экстрасистолы). Б - экстрасистола из АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков (виден -Р после QRS экстрасистолы). В - стволовая экстрасистола (если Э возникает в стволе пучка Гиса, то ретроградное проведение импульса к предсердиям не происходит; на ЭКГ все Р синусовые - обозначены стрелками). Г - две экстрасистолы из АВ соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий (Р не виден ни до, ни после QRS экстрасистол). Д - казалось бы, 3-й комплекс возник преждевременно и является предсердной экстрасистолой. Но зубец Р предполагаемой Э (обозначен Р), такой же как и другие Р. В соседних эпизодах брадикардия 41-42 в минуту. Наиболее вероятно, что представленной ЭКГ СА блокада 2-й степени. Все Р обозначены стрелками. Белыми стрелками обозначены те РQRST, которые предполагались, но не появились из-за СА блокады. II А II Б V1 В V2 Г II Д 36 37 Тема 4: Экстрасистолическая аритмия. Пароксизмальная тахикардия. Трепетание и фибрилляция предсердий и желудочков. ЭКГ признаки желудочковых экстрасистол. Дифференциация право- и левожелудочковых экстрасистол. Классификация желудочковых экстрасистол. Виды аллоритмий. Принцип дефибрилляции и показания к ней. 38 39 АЛГОРИТМ дополнительных данных по экстрасистолии (после определения топографии Э.) 1. Количество Э. Одна Две подряд Одиночная Э. Парная Э. 2. При повторяющихся экстрасистолах Форма QRS экстрасистол и интервал сцепления стабилен. Форма QRS экстрасистол и интервал сцепления изменяется. Монотопные экстрасистолы Политопные экстрасистолы 3. Закономерность появления экстрасистол при их повторяемости (аллоритмия) Экстрасистолы повторяются, но без какой-либо закономерности Экстрасистолы повторяются с определенной закономерностью Аллоритмия отсутствует Аллоритмия есть Каждое второе возбуждение сердца обусловлено Э. Каждое третье возбуждение сердца обусловлено Э. Каждое четвертое возбуждение сердца обусловлено Э. Бигеминия. Тригеминия. Квадригеминия. 4. Интервал сцепления для желудочковой Э. QRS экстрасистолы накладывается на Т QRS экстрасистолы появляется сразу после Т Сверхранняя Э. (”R на Т”) Ранняя Э. QRS экстрасистолы появляется на интервале Т-Р Средняя Э. QRS экстрасистолы появляется вместе с зубцом Р или чуть позже зубца Р Поздняя Э. Рис. 4.1. QRS экстрасистолы расширен. Стрелкой указан -Р (результат ретроградного возбуждения предсердий). Амплитуда Р более 3 мм. Ранняя желудочковая экстрасистола, гипертрофия правого предсердия. Э А Рис. 4.2. Экстрасистола из АВ соединения (Э). QRS деформирован и зазубрен, но не расширен (0,1 с) - признак очаговой блокады (см. Тему 5). После нее виден отрицательный Р, следовательно, это экстрасистола из АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков, очаговая блокада. II Э Б 40 Рис. 4.3. Варианты желудочковых экстрасистол. ЗАДАНИЕ! Дайте полное заключение по каждой ЭКГ. II II II II II II II II 41 Рис. 4.4. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте ЭКГ. Свои заключения сравните с ответами в конце раздела. V1 А V6 V1 Б V6 V1 В V6 V1 Г V6 V2 Д V6 42 * 1. Частота регистрации Р более 90 в минуту Зубцы Р по форме и полярности соответствуют синусовым Р. После каждого Р есть QRS. Синусовая тахикардия Зубцы Р по форме и полярности не соответствуют синусовым Р. После каждого Р есть QRS. Предсердная тахикардия без АВ блокады 2-й степени После некоторых Р нет QRS. Предсердная тахикардия с АВ блокадой 2-й степени 2. Если зубцы Р на ЭКГ не видны, то необходимо оценить QRS. QRS появляются с частотой более 90 в минуту. Они расширены и деформированы. QRS появляются с частотой более 90 в минуту. Они не расширены и не деформированы. Желудочковая тахикардия Суправентрикулярная тахикардия (обычно АВ узловая). * - частое (более 90 в минуту) появление на ЭКГ комплексов QRS может быть обусловлено фибрилляцией (мерцанием) предсердий или трепетанием предсердий. В этих случаях причиной тахикардии является первичное нарушение ритма предсердий. Следовательно, частое появление в этих случаях даже широких QRS не должно расцениваться как желудочковая тахикардия. Рис. 4.5. Пример суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Видны узкие QRS. Сразу после окончания QRS видны отрицательные зубцы Р. Следовательно, это АВ узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия. II Рис. 4.6. Пример желудочковой пароксизмальной тахикардии. Видны широкие, деформированные QRS. V1 Рис. 4.7. Пример хронической желудочковой тахикардии на фоне синусового ритма. Видны широкие, деформированные QRS, которые перемежаются узкими QRS. 43 44 АЛГОРИТМ выявления фибрилляции (мерцания) и трепетания предсердий** Зубцы Р на ЭКГ не регистрируются Вместо Р регистрируются неправильной формы хаотичные волны (волны f) QRS почти всегда появляются аритмично (кроме случаев, когда фибрилляция предсердий сочетается с полной АВ блокадой). Фибрилляция (мерцание) предсердий Вместо Р регистрируются правильной формы пилообразные волны (волны f) Вместо Р регистрируется ровная линия (изоэлектрическая линия) Трепетание предсердий Зубцы Р накладываются на QRS или предсердия вообще не возбуждаются Правильная форма, если ритмичность появления QRS сохранена Неправильная форма, если ритмичность появления QRS нарушена Количественное соотношение волн f (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.) Нормосистолическая форма (ЧСС 60-99 в минуту) Тахисистолическая форма (ЧСС 100 и более в минуту) Брадисистолическая форма (ЧСС 59 и менее в минуту) ** - трепетание и фибрилляция предсердий может быть как с широкими (если есть сопутствующая блокада ножки пучка Гиса), так и с узкими QRS. Рис. 4.13. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте представленные варианты ЭКГ, используя алгоритм. А Б В Г Д 45 46 Рис. 4.15. Трепетание желудочков. Видны комплексы QRS, которые появляются относительно ритмично с частотой 220-300 в минуту. Зубцы Т и Р не видны. Сложно оценить направление комплекса QRS. II Рис. 4.16. Фибрилляция желудочков, крупноволновая форма. Видны хаотичные волны достаточно большой амплитуды частота их появления 200-600 в минуту. II Рис. 4.17. Фибрилляция желудочков мелковолновая форма. Видны хаотичные волны малой амплитуды частота их появления 200-600 в минуту. II Рис. 4.18. Асистолия сердца. Ровная линия без признаков электрической активности сердца. V1 47 Ответы на ЗАДАНИЯ по теме 4. Выделенный текст соответствует тексту заключения по ЭКГ, а невыделенный - анализ ЭКГ и рассуждения. Рис. 4.3. А - ритм синусовый, ЧСС - 88 в минуту, признаки гипертрофии левого предсердия (продолжительность зубца Р=0,13 с, при норме до 0,1с), парные желудочковые экстрасистолы (обозначены Э1 и Э2). Б - ритм синусовый, ЧСС - 89 в минуту, инфаркт миокарда с Q рубцовая стадия (виден патологический Q, сегмент ST на изолинии, слабо -Т; локализацию уточнить по одному отведению невозможно, но скорее всего это область задней стенки ЛЖ - нужно видеть ЭКГ в других отведениях), короткий пароксизм желудочковой тахикардии (4 комплекса). В - ритм синусовый, ЧСС? (сложно уточнить из-за бигеминии), мономорфная, монотопная желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, неполная АВ блокада 1-й степени (интервал PQ = 0,26 с при норме до 0,2 с). Г - ритм синусовый, ЧСС? (сложно уточнить из-за бигеминии), политопная, полиморфная желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. Можно дать и другое заключение политопная альтернирующая желудочковая бигеминия (экстрасистола одной формы и предэктопического интервала чередуется с экстрасистолой другой формы и другого предэктопического интервала). Д - ритм синусовый, ЧСС - 78 в минуту, одиночная сверхранняя желудочковая экстрасистола (сверхранняя, потому что экстрасистола началась, когда еще не завершился зубец Т), синдром ранней реполяризации желудочков (признаки этого синдрома, зазубренность на нисходящей части зубца R, часто незначительная элевация сегмента ST). Е - ритм синусовый, ЧСС 81 в минуту, ранняя желудочковая экстрасистола с ретроградным проведением импульса к предсердиям. Амплитуда зубцов Р на верхней границе нормы (необходимо оценить все отведения и, прежде всего, III, aVF, V1-2 для решения вопроса о гипертрофии правого предсердия). Ж - ритм синусовый, ЧСС? (сложно уточнить из-за бигеминии), инфаркт миокарда с Q задней стенки ЛЖ, острая стадия (патологический Q, выраженная элевация ST), желудочковая бигеминия (экстрасистолы с широкими QRS, бигеминия). Интервал PQ=0,20 с. При ЧСС около 90-100 в минуту такой интервал PQ можно будет расценить, как АВ блокаду 1-й степени. З - ритм синусовый, ЧСС - 76 в минуту, две сверхпоздние желудочковые экстрасистолы (перед Э уже появились зубцы Р). И - ритм синусовый, ЧСС - 69 в минуту, две вставочные желудочковые экстрасистолы (после Э обычно появляется постэктопический интервал или постэкстрасистолическая пауза, но здесь её нет). Такие экстрасистолы могут называться интерполированные (вставочные) экстрасистолы. К - ритм синусовый, ЧСС - 81 в минуту, инфаркт миокарда с Q задней стенки ЛЖ рубцовая стадия, одиночная желудочковая экстрасистола (один из признаков желудочковой экстрасистолы - полная постэкстрасистолическая пауза, когда ПЭП+ИС=2R-R). Рис. 4.4. А - ритм синусовый, ЧСС = 104-181 в минуту. ЭОС? (определить невозможно). Экстрасистолы вставочные правожелудочковые по типу бигеминии (если форма QRS экстрасистолы напоминает блокаду левой ножки, то Э из правой ножки пучка Гиса и наоборот). Б - ритм синусовый, ЧСС = 78 в минуту. ЭОС? (определить невозможно). Две ранние левожелудочковые экстрасистолы (если форма QRS экстрасистолы напоминает блокаду левой ножки, то Э из правой ножки пучка Гиса и наоборот. Здесь QRS напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса). Гипертрофия левого предсердия (широкие зубцы Р, здесь Р=0,13 с). В - ритм синусовый, ЧСС = 88 в минуту. ЭОС? (определить невозможно). Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Единичная предсердная экстрасистола (3-й комплекс на ЭКГ). Не смотря на то, что QRS экстрасистолы широкий, можно утверждать, что это предсердная Э, а не желудочковая. Основной признак - это наличие преждевременно возникшего Р перед QRS. Следовательно, эктопический импульс появился в предсердиях, а не в желудочках. Нарушенное проведение по левой ножке пучка Гиса будет сохраняться для всех импульсов, как синусовых, так и эктопических. Г - ритм синусовый, ЧСС = 76-42 в минуту. ЭОС?. Неполная СА блокада 2-й степени, единичный выскальзывающий комплекс из левой ножки пучка Гиса. 3-й комплекс QRS явно эктопический, но это не экстрасистола. Нет основного признака экстрасистолы - преждевременности появления эктопического комплекса. Наоборот - он появляется после продолжительной паузы. Пауза вызвана СА блокадой 2-1 степени, а 3-й комплекс прервал асистолическую паузу. Д - синусовая тахикардия, ЧСС = 107 в минуту. ЭОС? Инфаркт миокарда с Q передней стенки ЛЖ?, острая стадия. В V2 признаки ИМ отчетливо видны: патологический Q (точнее QS), элевация сегмента ST, слабоотрицательный Т. Если эти изменения будут видны в V2-3, то по локализации ИМ будет считаться переднеперегородочным, если в V2-4, то передним, если признаки ИМ видны в V2-6, то передним распространенным или переднебоковым. Единичная экстрасистола из АВ соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий (4-й QRS на ЭКГ - зубца Р нет ни до, ни после QRS). 48 Ответы на ЗАДАНИЯ по теме 4. Выделенный текст соответствует тексту заключения по ЭКГ, а невыделенный - анализ ЭКГ и рассуждения. Рис. 4.13. А - трепетание предсердий с постоянным коэффициентом проведения 3:1 (или постоянная форма 3:1). Первая цифра - количество волн f, вторая - это QRS. Следовательно, в данном случае из 3-х волн f две были заблокированы, а одна провелась к желудочкам. Важно помнить, что волна re-entry в предсердиях движется постоянно, следовательно некоторые волны скрыты комплексами QRS или зубцами Т. Но они должны быть учтены при расчете соотношения между волнами f и QRS. Чаще соотношение чётное (2:1 или 4:1). А Б - фибрилляция предсердий, ЧСС = 99-151 в минуту. Блокада ножки пучка Гиса. Из-за отсутствия маркировки отведения невозможно уточнить в какой ножке нарушено проведение импульса. В - фибрилляция предсердий, ЧСС - 61-126 в минуту. Волны f видны отчетливо. Г - фибрилляция предсердий в сочетании с полной АВ блокадой. ЧСС = 29 в минуту. Синдром Фредерика. В этом случае исчезает основной признак фибрилляции предсердий - аритмичность появления комплексов QRS. Д - трепетание предсердий в сочетании с полной АВ блокадой. ЧСС - 45 в минуту. Синдром Фредерика. 49 Тема 5: Электрокардиографическое исследование больных при нарушении функции проводимости. ЭКГ признаки синоатриальной (СА) и внутрипредсердной блокады. Классификация и ЭКГ признаки атриовентрикулярной (АВ) блокады. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса, причины возникновения, клинические проявления. Внутрижелудочковые блокады, ЭКГ отличия блокады левой и правой ножек пучка Гиса. Показания и методика проведения кардиостимуляции. 50 51 Рис. 5.1. Основные участки, на которых может нарушаться проведение импульса: СА блокады - рядом с СУ (обозначен 1). Межпредсердные блокады - между правым и левым предсердиями (обозначен 2). АВ блокады - 1) на уровне предсердий (до АВ узла); 2) на уровне АВ узла; 3) на уровне ствола пуска Гиса; 4) на уровне обеих ножек пучка Гиса (обозначены 3). Внутрижелудочковые блокады - на уровне ножек пучка Гиса и их ветвей (обозначен 4). Алгоритм ЭКГ топической диагностики блокад. Взаимосвязь расположения зубцов Р и комплексов QRS. Исчезает один или несколько подряд Р и комплексов QRSТ. Периодически после зубца Р не появляется QRS. Подряд после нескольких Р не появляется QRS. Взаимное расположение зубцов Р и комплексов QRS не нарушается. Нет взаимосвязи появления зубцов Р и комплексов QRS. Один из вариантов СА блокады Один из вариантов АВ блокады Норма или: 1) межпредсердная блокада; 2) АВ блокада 1 степени; 3) внутрижелудочковая блокада. Ширина зубцов Р. Периодически или постоянно зубцы Р расширены (0,12 и более). Зубцы Р расширены (их ширина 0,1 или менее ). Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада Норма или любая блокада кроме межпредсердной Ширина QRS. Периодически или постоянно зубцы QRS расширены (0,1 и более) QRS не расширены (их ширина 0,1 или менее ). Внутрижелудочковая блокада (блокада левой или правой ножки пучка Гиса Норма или любая блокада кроме внутрижелудочковой 52 АЛГОРИТМ Степень выраженности СА блокады. Периодически исчезает один или несколько подряд PQRST Синусовый ритм меняется на другой ритм сердца СА блокада 2-й степени Полная СА блокада (СА блокада 3-й степени) АЛГОРИТМ степень выраженности АВ блокады. Расстояние от начала Р до начала QRS Постоянно увеличено (более 0,2 с) АВ блокада 1-й степени Постепенно увеличивается Нормальное Изменяется хаотически АВ блокада 2 АВ блокада 2 степени (М-1) степени (М-2) Полная АВ блокада Ритмичность и частота появления QRS Ритмично, но редко Ритмично и с нормальной частотой АВ блокада 1-й степени АВ блокада 2 степени (2:1); полная АВ блокада Аритмично АВ блокада 2 степени (М-1 или М-2) Количество “безответных” зубцов Р (зубцов Р, после которых не появились QRS) Ни одного АВ блокада 1-й степени Один АВ блокада 2 степени (М-1 или М-2) Два и более подряд АВ блокада 2-й степени субтотальная Варианты полной АВ блокады Полная АВ блокада с “широкими” комплексами QRS Полная АВ блокада с “узкими” комплексами QRS Дистальный тип полной АВ блокады Проксимальный тип полной АВ блокады 53 Варианты СА блокад. Рис. 5.2. Казалось бы, на данной ЭКГ представлена синусовая брадикардия. Но в конце второй полосы ритм внезапно становится в 2 раза чаще. Кроме того, если бы это была синусовая брадикардия (ЧСС 42 в минуту), то интервал PQ стал бы максимально длинным 0,2 с и даже 0,21-0,22 с. Здесь PQ нормальный (0,17 с). Следовательно, это СА блокада 2-й степени. Белыми стрелками места ожидаемого появления зубцов Р. Рис. 5.3. СА блокада 2-й степени. Белыми стрелками отмечены места предполагаемого появления зубцов Р. Звездочкой обозначен выскальзывающий комплекс QRS из АВ соединения. После паузы вновь возвращается синусовый ритм. Рис. 5.4. СА блокада 2-й степени. Белой стрелкой обозначен Р, который не появился (СУ не сгенерировал импульс или он был заблокирован). После паузы проведение восстанавливается, и вновь продолжается синусовый ритм. Рис. 5.5. Белой стрелкой обозначен Р, который появился, но после него не появился QRS - это принципиальное отличие этой ЭКГ от предыдущей. Появление Р исключает СА блокаду. Здесь показана АВ блокада 2-й степени, тип Мобитц 2. Рис. 5.6. СА блокада 2-й степени, развившаяся на фоне синусовой тахикардии (ЧСС=124). После паузы СА проведение восстанавливается (восстанавливается синусовый ритм). Рис. 5.7. СА блокада 3-й степени или полная СА блокада. Все Р обозначены стрелками. Во время паузы появился один выскальзывающий желудочковый комплекс (отмечен звездочкой). После паузы происходит смена ритма появляется ритм АВ соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий. Следовательно, активность синусового узла не видна. Этим СА блокада 3-й степени отличается от СА блокады 2-й степени. 54 Варианты межпредсердной блокады. Рис. 5.8. Межпредсердная блокада 1-й степени. Все зубцы Р расширены (РР`) в равной степени (0,14 с). Рис. 5.9. Межпредсердная блокада 2-й степени. Все зубцы Р расширены в равной степени (0,14 с). В моменте, указанном стрелкой, не появилась вторая часть зубца Р (импульс от правого предсердия не дошел к левому). Рис. 5.10. Межпредсердная блокада 2-й степени с периодикой Венкебаха. Все зубцы Р расширены, обращает на себя внимание постепенное расширение зубцов Р (с 0,11 до 0,15 с). Это означает постепенное ухудшение межпредсердного проведения. После этого исчезает вторая часть зубца Р (этот момент указан стрелкой). Следовательно, импульс от пра= вого предсердия не дошел к левому. 55 0,25 Рис. 5.11. АВ блокада 1-й степени. Интервал PQ 0,25 с. После каждого Р есть QRS. 0,40 Рис. 5.12. АВ блокада 1-й степени. Интервал PQ 0,40 с. Дальнейшее удлинение интервала PQ может создать сложности в выявлении зубцов Р, а, следовательно, и выявления АВ блокады 1-й степени. Соотношение зубцов Р и комплексов QRS 4:3 Рис. 5.13. АВ блокада 2-й степени Мобитц 1 (М-1) 4:3. Интервалы PQ постепенно удлиняется (после Р, обозначенного 1, 0,18с; после Р2 0,23с; после Р3 0,27с). Р4 без QRS, после Р5 интервал PQ вновь становится нормальным (0,18 с). Не следует путать АВ блокаду с блокированной предсердной экстрасистолией (Б). Зубец Р, обозначенный звездочкой, появляется преждевременно - это экстрасистола. Рис. 5.14. АВ блокада 2-й степени Мобитц 2 (М-2). Интервал PQ одинаковый перед всеми QRS и соответствует норме (0,15с). Посчитать соотношение Р и QRS невозможно, из-за отсутствия второго БЛОКа. Рис. 5.15. ЗАДАНИЕ! Проанализируйте ЭКГ и дайте заключение. АВ блокада 2-й степени М-1 (12:11) Рис. 5.16. Неполная АВ блокада 2-й степени, Мобитц-1 (12:11). 56 Рис. 5.17. Неполная АВ блокада 2-й степени, субтотальная. Все зубцы Р отмечены стрелками. Все зубцы Р, после которых не появились комплексы QRS, отмечены звездочками. Стабильность интервалов PQ указывает на то, что АВ проводимость эпизодически восстанавливается. Рис. 5.18. Неполная АВ блокада 2-й степени, субтотальная (3:1), ЧСС-29. Все Р отмечены стрелками. Рис. 5.19. Неполная АВ блокада 2-й степени, субтотальная, ЧСС = 21-72. Все Р отмечены стрелками. Комплекс QRS расширен и деформирован. Его форма соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса. Назовите зубцы Р, после которых проведение к желудочкам не состоялось. Рис. 5.20. Полная АВ блокада или АВ блокада 3-й степени проксимальный тип, ЧСС-44. Все зубцы Р отмечены стрелками. Появления зубцов Р и комплексов QRS не взаимосвязаны. Предсердия возбуждаются из синусового узла (частота 75-77 в мин.), а желудочки из АВ соединения (частота 44 в мин.). Рис. 5.21. Полная АВ блокада или АВ блокада 3-й степени дистальный тип, ЧСС-41. Все зубцы Р отмечены стрелками. Появления зубцов Р и комплексов QRS не взаимосвязаны. Предсердия возбуждаются из синусового узла (частота 84 в мин.), а желудочки из ножки пучка Гиса (частота 41 в мин.). С учетом отведения, форма QRS соответствует блокаде левой ножки пучка Гиса. Следовательно, источник возбуждения желудочков расположен в системе правой ножки пучка Гиса. 57 Алгоритм ЭКГ диагностики блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки пучка Гиса. Продолжительность (ширина) комплексов QRS Менее 0,1 с Норма или блокада ветви ЛН пучка Гиса (см. ) От 0,1 до 0,11 с 0,12 с или более Неполная блокада ножки пучка Гиса или блокада ветви ЛН пучка Гиса (см. , ) Полная блокада одной из ножек пучка Гиса Отклонение ЭОС Норма или блокада правой ножки пучка Гиса (при наличии признаков в и ) Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса Блокада левой ножки пучка Гиса или передней ветви левой ножки пучка Гиса (в зависимости от признаков в и ) Форма QRS при наличии его расширения Отведения I, aVL, V5-6 Отведения V1-2 Блокада левой ножки пучка Гиса 58 Блокада правой ножки пучка Гиса Рис. 5.21. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Продолжительность QRS составляет 0,15 с. Сегмент ST и зубец Т смещается дискордантно относительно основного зубца комплекса QRS. ЗАДАНИЕ! Определите ЭОС. AVF Рис. 5.22. Патология, которая напоминает ножки пучка Гиса. QRS расширен и составляет 0,13 с. Расширение происходит из-за расширения начальной части QRS. Это синдром предвозбуждения желудочков (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или W-P-W). ЗАДАНИЕ! Определите ЭОС. AVF Рис. 5.23. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Продолжительность QRS составляет 0,14 с. Сегмент ST и зубец Т смещается дискордантно относительно основного зубца комплекса QRS. ЗАДАНИЕ! Определите ЭОС. AVF Рис. 5.24. Ключевые отведения, по которым можно отличить блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) от блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). БПНПГ БЛНПГ БПНПГ 59 БЛНПГ Рис. 5.25. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Определите положение ЭОС визуально и по таблицам. AVF Рис. 5.26. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Определите положение ЭОС визуально и по таблицам. AVF Рис. 5.27. Очаговая блокада. Как минимум в 2-х отведениях из 12-и видна зазубренность комплекса QRS. Расстояние между зубцами не менее 1 мм. Комплексы QRS не расширены. На данной ЭКГ так же виден инфаркт миокарда с зубцом Q переднебоковой стенки левого желудочка (патологические Q в V2-5). AVF 60 Ответы на ЗАДАНИЯ по теме 5. Выделенные слова соответствуют тексту заключения по ЭКГ, а невыделенные - анализ ЭКГ и рассуждения. Рис. 5.15. На ЭКГ зарегистрирована АВ блокада 2-й степени с переходом варианта Мобитц-1 (3:2) в блокаду 2:1, а затем в вариант Мобитц-2 (3:2). Первый эпизод АВ блокады - это несомненно М-1 (видно удлинение интервала PQ, но из-за отсутствия эпизода предыдущего блока, посчитать соотношение Р и QRS невозможно). Почти наверняка это будет 3:2, как в следующем эпизоде - см. АВ блокада 2-й ст. (3:2). Далее видны два эпизода АВ блокады 2-й степени 2:1. Запись завершается эпизодом блокады Мобитц-2 (3:2). АВ блокада 2-й ст. М-1 (соотношение?) 2-й ст. (2:1) АВ блокада 2-й ст. М-1 (3:2) АВ блокада 2-й ст. (2:1) АВ блокада 2-й ст. М-2 (3:2) Рис. 5.21. ЭОС отклонена влево (угол α = -25°). Рис. 5.22. Нормальное положение ЭОС (угол α = +49°). Рис. 5.23. Незначительное отклонение ЭОС вправо (угол α = +93°). 61 АВ блокада ПРИЛОЖЕНИЯ 62 Величина комплекса QRS в I отведении, направленная преимущественно вверх + +60 +50 +43 +41 +39 +37 +36 +35 +35 +34 +34 +34 +34 +33 +33 +33 +33 +33 +32 +32 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 +35 +35 +35 +35 +36 +36 +37 +38 +38 +38 +39 +40 +41 +42 +44 +46 +50 +54 +60 +70 2 +37 +37 +38 +38 +38 +39 +40 +40 +41 +42 +43 +44 +45 +47 +49 +52 +56 +60 +67 +75 3 +39 +39 +40 +40 +41 +41 +42 +43 +44 +45 +46 +47 +49 +51 +53 +57 +60 +65 +71 +78 4 +41 +41 +42 +43 +43 +44 +45 +46 +47 +48 +49 +51 +53 +55 +57 +60 +64 +68 +74 +81 5 +43 +43 +44 +45 +45 +46 +47 +48 +49 +50 +52 +53 +55 +57 +60 +63 +67 +71 +76 +82 6 +45 +46 +47 +47 +48 +49 +50 +52 +52 +55 +56 +58 +60 +63 +66 +69 +73 +78 +83 7 +47 +47 +48 +49 +50 +51 +52 +53 +55 +57 +58 +60 +62 +65 +68 +71 +75 +79 +84 8 +49 +50 +51 +52 +53 +54 +55 +57 +59 +60 +62 +64 +67 +69 +73 +76 +80 +85 9 +50 +51 +52 +53 +54 +56 +57 +59 +60 +62 +64 +66 +68 +71 +74 +77 +81 +85 10 +53 +54 +55 +56 +57 +59 +60 +62 +63 +66 +67 +70 +72 +75 +78 +82 +86 11 +54 +55 +56 +58 +59 +60 +62 +63 +65 +67 +69 +71 +73 +76 +79 +82 +86 12 +57 +56 +59 +60 +62 +63 +65 +66 +68 +70 +72 +74 +77 +80 +83 +86 13 +58 +59 +60 +61 +63 +64 +66 +67 +69 +71 +73 +75 +78 +81 +83 +86 14 +60 +61 +63 +64 +65 +67 +68 +70 +72 +74 +76 +78 +81 +84 +87 15 Величина комплекса QRS в III отведении, направленная преимущественно вверх + (в градусах) +61 +62 +64 +65 +66 +68 +69 +71 +73 +75 +77 +79 +82 +84 +87 16 Таблица вычисления степени отклонения электрической оси сердца +63 +65 +66 +67 +69 +70 +72 +74 +76 +77 +80 +82 +84 +87 17 +64 +65 +67 +68 +70 +71 +73 +75 +76 +78 +80 +82 +85 +87 18 +67 +68 +69 +70 +71 +73 +75 +77 +79 +80 +83 +85 +87 19 +67 +68 +70 +71 +72 +73 +76 +77 +79 +80 +83 +85 +87 20 Величина комплекса QRS в I отведении, направленная преимущественно вверх + 2 -57 -30 -8 +8 +7 +11 +15 +16 +18 +19 +20 +21 +22 +22 +23 +24 +24 +24 +25 +25 1 -30 +5 +10 +23 +20 +22 +23 +24 +24 +25 +25 +26 +26 +27 +27 +27 +27 +27 +27 +27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 +22 +21 +21 +20 +20 +20 +18 +17 +16 +15 +13 +11 +10 +5 +2 -5 -13 -30 -47 -70 3 +19 +18 +18 +17 +16 +15 +14 +12 +11 +10 +7 +6 +1 -4 -10 -18 -30 -41 -60 -73 4 +17 +15 +15 +13 +13 +12 +10 +8 +6 +4 +1 -3 -7 -13 -19 -30 -38 -51 -65 -78 5 +13 +12 +11 +10 +8 +7 +5 +3 0 -3 -7 -10 -16 -23 -30 -38 -47 -60 -70 -82 6 +10 +9 +8 +6 +4 +3 +1 -2 -5 -9 -13 -17 -22 -30 -36 -45 -54 -63 -73 -83 7 +6 +5 +3 +2 0 -3 -5 -7 -11 -14 -19 -24 -30 -36 -43 -51 -60 -67 -77 -84 8 +3 +2 0 -2 -6 -7 -9 -12 -16 -20 -24 -30 -35 -42 -49 -56 -63 -70 -78 -85 9 0 -2 -4 -5 -8 -11 -14 -17 -21 -25 -30 -34 -40 -46 -53 -60 -66 -72 -79 -86 10 -3 -5 -7 -9 -12 -15 -18 -22 -25 -30 -35 -39 -45 -51 -57 -62 -69 -74 -81 -86 11 -7 -9 -11 -14 -16 -19 -22 -26 -30 -34 -39 -44 -49 -54 -62 -65 -71 -77 -82 -86 12 -11 -12 -14 -17 -19 -23 -26 -30 -34 -38 -42 -47 -52 -57 -62 -67 -73 -77 -82 -86 13 -13 -15 -18 -20 -23 -26 -30 -33 -37 -41 -45 -50 -55 -60 -68 -69 -74 -78 -83 -86 14 -16 -18 -20 -24 -26 -30 -33 -37 -41 -44 -49 -53 -58 -62 -68 -71 -75 -79 -83 -87 15 Величина комплекса QRS в III отведении, направленная преимущественно вниз - (в градусах) -19 -22 -24 -27 -30 -33 -37 -40 -43 -47 -51 -56 -60 -64 -68 -72 -75 -79 -84 -87 16 Таблица вычисления степени отклонения электрической оси сердца -22 -25 -27 -30 -33 -36 -39 -43 -46 -50 -54 -58 -62 -66 -70 -74 -77 -80 -84 -87 17 -25 -27 -30 -33 -36 -39 -42 -45 -49 -53 -56 -60 -64 -68 -71 -74 -78 -81 -85 -87 18 -27 -30 -33 -36 -39 -42 -44 -48 -51 -54 -58 -61 -65 -69 -72 -75 -78 -81 -85 -87 19 -30 -32 -35 -38 -41 -44 -47 -50 -53 -57 -60 -63 -67 -70 -73 -75 -79 -81 -85 -88 20 Величина комплекса QRS в I отведении, направленная преимущественно вниз - +180 -170 -164 -161 -158 -158 -157 -156 -155 -155 -154 -154 -154 -154 -153 -153 -153 -153 -153 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 +150 2 1 1 -155 -156 -156 -156 -157 -157 -158 -160 -160 -160 -161 -162 -164 -167 -170 -175 -179 +168 +150 +120 2 -158 -159 -159 -159 -161 -161 -162 -163 -164 -165 -168 -169 -172 -175 +180 +173 +163 +150 +130 +110 3 -160 -162 -162 -163 -164 -165 -167 -168 -169 -172 -174 -177 +180 +175 +168 +161 +150 +135 +120 +105 4 -164 -165 -166 -166 -168 -169 -171 -173 -175 -177 +180 +176 +170 +166 +158 +150 +139 +127 +112 +102 5 -167 -168 -169 -169 -172 -174 -175 -178 +180 +177 +173 +169 +164 +157 +150 +140 +131 +120 +109 +99 6 -170 -171 -173 -173 -179 -178 +180 +177 +174 +171 +167 +161 +156 +150 +142 +134 +124 +116 +106 +98 7 -173 -175 -177 -176 +180 +178 +175 +172 +169 +165 +160 +155 +150 +143 +136 +128 +120 +112 +102 +97 8 -177 -178 +180 +178 +176 +173 +170 +167 +164 +160 +155 +150 +144 +138 +129 +124 +115 +109 +101 +96 9 +180 +178 +178 +174 +172 +169 +168 +163 +159 +155 +150 +145 +139 +138 +125 +119 +113 +107 +100 +95 10 +176 +175 +172 +170 +166 +164 +161 +158 +154 +150 +145 +140 +134 +129 +122 +117 +110 +105 +99 +95 11 +173 +171 +169 +166 +164 +161 +157 +154 +150 +145 +141 +136 +131 +125 +120 +114 +109 +104 +99 +94 12 +170 +168 +166 +163 +160 +157 +153 +150 +146 +141 +137 +132 +127 +122 +117 +112 +107 +102 +98 +94 13 +167 +165 +162 +159 +156 +153 +150 +146 +142 +142 +134 +129 +124 +120 +115 +110 +106 +102 +97 +94 14 +164 +162 +159 +156 +153 +150 +146 +143 +139 +135 +131 +126 +122 +117 +113 +109 +105 +101 +97 +93 15 +161 +158 +156 +153 +150 +148 +143 +140 +136 +132 +128 +124 +120 +116 +112 +108 +104 +100 +97 +93 16 Величина комплекса QRS в III отведении, направленная преимущественно вверх + (в градусах) Таблица вычисления степени отклонения электрической оси сердца +158 +156 +153 +150 +147 +144 +140 +137 +133 +130 +126 +122 +118 +114 +110 +107 +103 +99 +96 +93 17 +155 +153 +150 +147 +144 +141 +138 +134 +131 +127 +124 +120 +116 +113 +109 +106 +102 +99 +96 +93 18 +152 +150 +147 +144 +142 +138 +135 +132 +132 +125 +122 +118 +115 +112 +108 +105 +101 +98 +95 +93 19 +150 +174 +145 +142 +139 +136 +133 +130 +127 +123 +120 +117 +113 +110 +107 +104 +101 +98 +95 +92 20 СОДЕРЖАНИЕ Введение 3 Тема 1: Электрокардиографический метод исследования функций сердца. Выявление и анализ элементов ЭКГ. Синусовый ритм сердца, его варианты. ЭОС и методики её определения. Методика регистрации и расшифровки ЭКГ. 4 Тема 2. ЭКГ признаки гипертрофии предсердий и желудочков, инфаркта миокарда. 16 Тема 3: Электрокардиографическое исследование при нарушении функций автоматизма и возбудимости. 28 Тема 4: Экстрасистолическая аритмия. Пароксизмальная тахикардия. Трепетание и фибрилляция предсердий и желудочков 38 Тема 5: Электрокардиографическое исследование больных при нарушении функции проводимости 50 Приложение 62 Оглавление 66
