15. 6

3.3.2. Электрокардиография
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в большинстве случаев позволяет уточнить характер аритмии. Исключение составляют случаи, когда
нарушения ритма и проводимости носят преходящий характер (короткие пароксизмы суправентрикулярной или желудочковой
тахикардии, фибрилляция или трепетание предсердий и т.п.). В этих случаях предпочтительно длительное мониторирование ЭКГ по
Холтеру (см. ниже).
Запись стандартной ЭКГ в 12 отведениях у больных с аритмиями также имеет свои особенности. Нередко бывает необходима более
продолжительная регистрация ЭКГ (в течение 10–20 с). При этом обычно используется более медленная запись, например, со скоростью
25 мм/с или меньше. Необходимость в более протяженных записях ЭКГ возникает при преходящих СА-блокадах и АВ-блокадах, при
политопных экстрасистолах, парасистолии, миграции водителя ритма и др.
Анализ зарегистрированной ЭКГ в 12 отведениях проводят по общепринятому плану расшифровки ЭКГ, приведенному ниже.
Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.
1. Анализ сердечного ритма и проводимости:
оценка регулярности сердечных сокращений;
подсчет числа сердечных сокращений;
определение источника возбуждения;
оценка функции проводимости.
2. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
3. Анализ предсердного зубца P.
4. Анализ желудочкового комплекса QRST:
анализ комплекса QRS;
анализ сегмента RS–T;
анализ зубца Т;
анализ интервала Q–T.
5. Электрокардиографическое заключение.
Напомним лишь некоторые приемы анализа ЭКГ, необходимые для диагностики нарушений ритма и проводимости.
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R–R между последовательно
зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если
продолжительность измеренных интервалов R–R одинакова и разброс полученных величин не превышает ± 10% от средней
продолжительности интервалов R–R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм.
Число сердечных сокращений (ЧСС) при правильном ритме определяют по таблицам (см. табл. 3.2) или подсчитывают по формуле:
При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за какой-то определенный отрезок времени
(например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с / 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно
ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности
наибольшего интервала R–R, а максимальное — по наименьшему интервалу R–R.
Таблица 3.2
Число сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от длительности интервала R–R
Длительность
ЧСС в мин
Длительность
ЧСС в мин
интервала R–R, с
интервала R–R, с
1,50
40
0,85
70
1,40
43
0,80
75
1,30
46
0,75
80
1,25
48
0,70
86
1,20
50
0,65
92
1,15
52
0,60
100
1,10
54
0,55
109
1,05
57
0,50
120
1,00
60
0,45
133
0,95
63
0,40
150
0,90
66
0,35
172
Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям
и установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS (рис. 3.13).
1. Синусовый ритм (рис. 3.13, а):
зубцы РII положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS;
форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.
2. Предсердные ритмы (из нижних отделов) (рис. 3.13, б):
зубцы PII и PIII отрицательны;
за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.
3. Ритмы из АВ-соединения (рис. 3.13, в, г):
если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются
с обычными неизмененными комплексами QRS;
если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные РII и РIII,
которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.
4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (рис. 3.13, д):
все комплексы QRS расширены и деформированы;
закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;
число сердечных сокращений не превышает 40–45 уд. в мин.
Рис. 3.13. ЭКГ при сниусовом и несинусовых ритмах.
а — синусовый ритм; б — нижнепредсердный ритм; в, г — ритмы из АВ-соединения; д — желудочковый
(идиовентрикулярный) ритм
Для предварительной оценки функции проводимости (рис. 3.14) необходимо измерить:
длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с);
длительность интервалов P–Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВсоединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);
длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06 с до 0,10 с.
Увеличение длительности перечисленных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе
проводящей системы сердца.
После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость
распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого и левого желудочков. Интервал внутреннего
отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R.
Рис. 3.14. Оценка функции
проводимости по ЭКГ. Объяснение
в тексте
Электрическая ось сердца (проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость) определяется в шестиосевой
системе Bayley и количественно выражается углом a, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I
стандартного отведения.
Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (рис. 3.15):
нормальное положение, когда угол a составляет от +30° до +69°;
вертикальное положение — угол a от +70° до +90°;
горизонтальное — угол a от 0° до +29°;
отклонение оси вправо — угол a от +91° до +180°;
отклонение оси влево — угол a от 0° до –90°.
Для определения положения электрической оси сердца можно воспользоваться известным визуальным способом и информацией,
представленной в табл. 3.3.
Таблица 3.3
Зависимость алгебраической суммы зубцов QRS в отведениях от конечностей от величины угла a
Максимальные значения алгебраической суммы
Комплекс QRS типа RS (QR)
Угол a
зубцов R и S (S + Q)
(алгебраическая сумма зубцов равна нулю)
Положительные
Отрицательные
+30°
I и II
aVR
III
+60°
II
аVR
аVL
+90°
аVF
aVL и aVR
I
+120°
III
aVL
аVR
+150°
III
aVL
II
+180°
аVR
I
аVF
0°
I
aVR
аVF
–30°
аVL
III
II
–60°
аVL
III
I и II
–90°
аVL и aVR
aVF
I
Следует добавить, что в случаях, когда необходимо точное определение предсердных зубцов Р (например, для уточнения характера
тахикардии и дифференциальной диагностики суправентрикулярной и желудочковой тахикардии), целесообразна регистрация
чреспищеводного отведения ЭКГ (ЧП ЭКГ). С этой целью в пищевод вводят моно- или биполярные электроды (например, электроды для
чреспищеводной электрической стимуляции сердца). Вследствие анатомической близости пищевода и предсердий этот метод позволяет
зарегистрировать отчетливые и высокоамплитудные зубцы Р (см. ниже).
Рис. 3.15. Различные варианты положения
электрической оси сердца
« 3.3.1. Клиническое исследование