МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М. ГОРЬКОГО» ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Учебно-наглядное пособие Донецк, 2018 2 УДК 616-091(075.8) ББК 52.51я7 К64 Р е ц е н з е н т ы: П.Г. Мальков, д.м.н., профессор кафедры физиологии и общей патологии, руководитель курса патологической анатомии факультета фундаментальной медицины, заведующий отделом клинической патологии медицинского научно-образовательного центра ФГБОУ ВО «МГУ имени М.В. Ломоносова» (г. Москва, Российская Федерация) Е. Б. Прокопенко, методист УМО, к.м.н., доцент кафедры нервных болезней и медицинской генетики ГОО ВПО «ДонНМУ имени М.Горького» ИОФ, должность, степень, звание, место работы (внутренний) Авторы: Р. Б. Кондратюк, К. В. Поляков Кондратюк, Р. Б. К64 Частная патологическая анатомия : учеб.-нагляд. пособие / Р. Б. Кондратюк, К. В. Поляков. – Донецк, 2018. – 155 с., ил. ISBN Книга соответствует требованиям действующего государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования. Содержит краткое изложение учебного материала и примерные перечни микропрепаратов, выносимых на практическую часть экзамена. Проиллюстрирована уникальными фотографиями микропрепаратов с краткими описаниями. Студентам и ординаторам необходимо знание морфологического субстрата заболеваний с клинической точки зрения с целью формирования клинического мышления при изучении курса частной патологической анатомии. Знание сущности заболеваний крайне важно для врачей всех специальностей как с теоретической, так и с практической точек зрения. Рекомендована студентам, ординаторам, преподавателям кафедр патологической анатомии медицинских вузов, врачам-патологоанатомам при последипломном обучении, практикующим врачам всех специальностей. УДК 616-091(075.8) ББК 52.51я7 © Кондратюк Р. Б., Поляков К. В., 2018 © ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького», 2018 ISBN 3 ОГЛАВЛЕНИЕ ВСТУПЛЕНИЕ. ............................................................................................................... 5 ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ......................................................... 7 РАЗДЕЛ 1. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМ. .................................................................................................. 7 Тема 1.1. Болезни сердечнососудистой системы. Атеросклероз. Артериальная гипертензия. Ишемическая болезнь сердца. Кардиомиопатии. .......................... 7 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний................................ 11 Тема 1.2. Болезни сердечнососудистой системы. Ревматические заболевания. Общая морфология системных заболеваний соединительной ткани с иммунными нарушениями. Системная красная волчанка. Ревматоидный артрит. Системная склеродермия. Дерматомиозит. Нодозный периартериит. Ревматизм. Бактериальный эндокардит. Васкулиты. ......................................... 14 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний................................ 21 Тема 1.3. Заболевания центральной нервной системы. ...................................... 25 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний................................ 26 РАЗДЕЛ 2. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.................................................................................................................. 28 Тема 2.1. Болезни органов дыхания. Острые воспалительные заболевания легких. ...................................................................................................................... 28 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний................................ 30 Тема 2.2. Болезни органов дыхания. Диффузные хронические поражения легких. ...................................................................................................................... 32 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний................................ 37 Тема 2.3. Болезни органов пищеварительной системы. Клиникоморфологическая характеристика и осложнения болезней пищевода, желудка и кишечника. ........................................................................................................... 39 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний................................ 43 Тема 2.4. Болезни органов пищеварительной системы. Заболевания печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. .................... 45 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний................................ 46 РАЗДЕЛ 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. ПРЕНАТАЛЬНАЯ И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. ........................................................................ 48 Тема 3.1. Заболевания почек и мочевых путей. Гломерулярные болезни почек. Заболевания почек, связанные с поражением канальцев и интерстиция. ........ 48 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний................................ 58 Тема 3.3. Патология беременности и послеродового периода. Патология последа. .................................................................................................................... 63 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний................................ 72 4 Тема 3.4. Пренатальная и перинатальная патология. ......................................... 76 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний................................ 87 РАЗДЕЛ 5. ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ....................... 91 Тема 5.1. Инфекция: общее учение. Специфические инфекции. Туберкулёз. Сифилис. Лепра. Риносклерома. Актиномикоз. .................................................. 91 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний.............................. 101 Тема 5.2. Вирусные инфекции. ........................................................................... 106 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний.............................. 110 Тема 5.3. Инфекции, поражающие преимущественно желудочно-кишечный тракт. ...................................................................................................................... 113 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний.............................. 114 Тема 5.4. Инфекции детского и подросткового возраста. ................................ 116 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний.............................. 120 РАЗДЕЛ 6. БОЛЕЗНИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА (для стоматологического факультета) ...................................... 122 Тема 6.1. Болезни твердых тканей зуба Кариес. Пульпит. .............................. 122 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний.............................. 127 Тема 6.2. Периодонтит. Стоматит. Хейлит. Глоссит. Эпулисы. ..................... 129 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний.............................. 134 Тема 6.3. Парадонтит. Кисты челюстей. Остеомиелит. ................................... 137 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний.............................. 142 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ........................................................................ 144 Основная литература ............................................................................................... 144 Рекомендуемая литература ..................................................................................... 144 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ. .................................................................................. 145 ПРИЛОЖЕНИЕ ........................................................................................................... 149 5 ВСТУПЛЕНИЕ. Патологическая анатомия – это часть общей патологии – важнейшей, фундаментальной дисциплины в медицинском образовании. Патологическая анатомия – это наука, которая изучает структурные (морфологические) изменения в организме больного человека, т.е. морфологический субстрат болезни, её сущность. Без знаний сущности патологических процессов и болезней невозможны их диагностика и лечение. Патологическая анатомия изучает вопросы возникновения (этиологии, причин) и механизмы развития болезни, т.е. патогенез, динамику патологических процессов, исход и влияние на организм. Патологическая анатомия как учебная дисциплина: основывается на изучении медицинской биологии, медицинской и биологической физики, неорганической, физико-коллоидной и биоорганической химии, анатомии человека, гистологии, цитологии и эмбриологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии и интегрируется с этими дисциплинами; изучение дисциплины основывается также на современных данных морфологического исследования (электронная микроскопия, иммуногистохимия, ауторадиография, гистохимия и цитохимия); закладывает понимание основ патологии клетки и общепатологических процессов, совокупность которых обуславливает морфологические проявления тех или иных заболеваний; закладывает основы знания морфологии болезней на разных этапах их развития (морфогенез), структурных основ выздоровления, осложнений и последствий болезней; изучает варианты патоморфоза заболеваний, возникающих в связи с условиями жизни человека и вследствие различных лечебных мероприятий (патология терапии); закладывает основы знания об организации патологоанатомической службы и её назначения. По окончании изучения дисциплины обучающийся должен уметь: Анализировать структурно-функциональные взаимосвязи и последовательность стадий общепатологических процессов; Интерпретировать патологию клетки и обосновывать клиникоморфологические характеристики общепатологических процессов, обусловливающих проявления болезней; Трактовать этиологию, патогенез и морфологические изменения на разных этапах развития болезни, структурные основы выздоровления, осложнений и последствий болезней. Современная патологическая анатомия имеет ярко выраженный клиникоанатомический характер, т.е. патологоанатом пытается оценивать морфологические изменения с точки зрения их клинических проявлений, связывая структурные изменения с функциональными. Сопоставление морфологических и клинических проявлений болезней на всех этапах их развития позволяет получить навыки клинико-анатомического анализа, синтетического обобщения диагностических признаков болезней и верного их толкования в 6 причинно-следственных соотношениях, что имеет важнейшее значение в изучении клинических дисциплин и практике врача любой специальности. Дисциплина является предшествующей для изучения дисциплин профессионального цикла. Поскольку одной из конечных целей изучения патологической анатомии является формирование знания о структурных и функциональных основах болезней, основанное на знании сущности и основных закономерностях общепатологических процессов, совокупностью которых определяются морфологические проявления той или иной болезни, необходимым умением является «узнавание» и описание морфологических изменений, изучаемых макроскопических и микроскопических препаратов. Последнее умение в подавляющем большинстве случаев оставляет желать лучшего. Поэтому в нашем издании представлены, в том числе, препараты, изучаемые на практических занятиях и выносимые на практическую часть экзамена по дисциплине, с их кратким описанием. Основной метод окраски микропрепаратов – гематоксилином и эозином. Если применён какой-либо дополнительный метод, это указывается дополнительно. Препараты, изучаемые на занятиях, отмечены значком «†». 7 ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАЗДЕЛ 1. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМ. Тема 1.1. Болезни сердечнососудистой системы. Атеросклероз. Артериальная гипертензия. Ишемическая болезнь сердца. Кардиомиопатии. АТЕРОСКЛЕРОЗ (от греч. athere – кашица и sklerosis – уплотнение) – это хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения в интиме липидов (холестерина и его эфиров, липопротеидов) и белков и реактивного разрастания соединительной ткани. Основное местное проявление – атеросклеротическая бляшка, которая сужает просвет сосуда (Рис. 1а), способствует тромбообразованию либо формированию аневризм, что приводит к абсолютной или относительной ишемии кровоснабжаемой ткани, органа или части тела. Атеросклероз проходит определенные стадии (фазы), которые имеют макроскопическую и микроскопическую характеристику (морфогенез атеросклероза): долипидная, липидоза, липосклероза, атероматоз, атеросклероз, атерокальциноз, изъязвление. Так, в стадии атероматоза определяется сегментарное утолщение интимы (бляшка), состоящая из крупного липидного «ядра», представленного мелкозернистой аморфной массой, в которой обнаруживаются кристаллы холестерина, жирные кислоты, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров (атероматозный детрит), обилие ксантомных клеток, лимфоцитов и плазмоцитов; и покрышки бляшки – слоя зрелой, плотной, иногда гиалинизированной соединительной ткани, отграничивающей атероматозный детрит от просвета сосуда (Рис. 1б). Клинико-морфологические формы атеросклероза: 1. Атеросклероз аорты. 2. Атеросклероз артерий головного мозга. 3. Атеросклероз артерий кишечника (брыжейки). 4. При атеросклерозе артерий конечностей. 5. Атеросклероз почечных артерий. 6. Атеросклероз венечных артерий сердца – лежит в основе ишемической его болезни. а) б) Рис. 1. †Атеросклероз: а) коронарной артерии, б) аорты. а) ×10, б) ×40. 8 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ по этиологии может быть классифицирована как первичная (идиопатическая) – причина неизвестна и вторичная (симптоматическая) гипертензия, которая является проявлением многих заболеваний нервной, эндокринной систем, патологии почек и сосудов. Гипертоническая болезнь (синонимы: первичная, или эссенциальная, идиопатическая гипертензия) – хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия), не обусловленное патологией внутренних органов. До сих пор нет единого мнения о том, какие показатели артериального давления следует рассматривать как проявления гипертонии. Однако, большинство авторитетных специалистов единодушны в том, что длительное удерживание артериального давления на уровне более чем 160/95 мм. рт. ст. определяется как гипертония. Стадии гипертонической болезни: 1. доклиническая, 2. выраженных распространенных морфологических изменений сосудов (артериол и артерий), 3. вторичных изменений внутренних органов. Клинико-морфологические формы гипертонической болезни: 1. почечная 2. мозговая 3. сердечная. Для второй стадии характерны изменения в артериях: мелкого калибра: в артериолах выявляется плазматическое пропитывание, которое завершается артериолосклерозом и гиалинозом (Рис. 2а); среднего и крупного калибра (эластического, мышечно-эластического и мышечного типов): выявляются компенсаторно-приспособительные процессы – повышенное давление ведет к гиперплазии и расщеплению внутренней и наружной эластических мембран (эластоз) (Рис. 2в); в дальнейшем происходит гибель эластических волокон и замещение их коллагеновыми волокнами (эластофиброз и фиброз). а) 9 б) в) Рис. 2. †Изменения в артериях при гипертонической болезни: а) гиалиноз мелких артерий селезенки, б) нормальная картина артерии почки, в) эластоз. б) окраска резорцин-фуксином по Вейгерту, в) окраска орсеином. а) ×150, б) и в) ×60. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА – группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. Это сердечная форма атеросклероза и гипертонической болезни. Различают острую и хроническую формы ишемической болезни сердца. Острая ишемическая болезнь сердца морфологически проявляется ишемической дистрофией миокарда и инфарктом миокарда, хроническая ишемическая болезнь сердца – кардиосклерозом (диффузным мелкоочаговым и постинфарктным крупноочаговым), осложняющимся в ряде случаев хронической аневризмой сердца. Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы. Как правило, это ишемический (белый) инфаркт с геморрагическим венчиком. Инфаркт миокарда принято классифицировать по ряду признаков: 1. По времени его возникновения: первичный (острый) инфаркт миокарда длится примерно 8 недель с момента приступа ишемии миокарда. Если инфаркт миокарда развивается спустя 8 недель после первичного (острого), то его называют повторным инфарктом. Инфаркт, развившийся в течение 8 недель существования первичного (острого), его обозначают как рецидивирующий инфаркт миокарда. 2. По локализации в различных отделах сердца и сердечной мышцы. Чаще всего в области верхушки, передней и боковой стенок левого желудочка и передних отделов межжелудочковой перегородки, т. е. в бассейне передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, которая функционально более отягощена и сильнее других ветвей поражается атеросклерозом. Реже инфаркт возникает в области задней стенки левого желудочка и задних отделов межжелудочковой перегородки, т. е. в бассейне огибающей ветви левой венечной артерии. Когда атеросклеротической окклюзии подвергаются основной ствол левой венечной артерии и обе его ветви, развивается обширный инфаркт миокарда. В правом желудочке и, особенно в предсердиях инфаркт развивается редко. 10 3. По распространенности: размеры инфаркта определяются степенью стеноза венечных артерий, функциональной способностью коллатерального кровообращения, уровнем закрытия (тромбоз, эмболия) артериального ствола, от функционального состояния миокарда. При гипертонической болезни, сопровождающейся гипертрофией мышцы сердца, инфаркты имеют более распространенный характер. Топографически различают: субэндокардиальньный, субэпикардиальный, интрамуральньный инфаркт (при локализации в средней части стенки сердечной мышцы), трансмуральный инфаркт (при некрозе всей толщи сердечной мышцы. При вовлечении в некротический процесс эндокарда (субэндокардиальный и трансмуральный инфаркты) в ткани его развивается реактивное воспаление, на эндотелии появляются тромботические наложения. При субэпикардиальном и трансмуральном инфарктах нередко наблюдается реактивное воспаление наружной оболочки сердца – фибринозный перикардит. 4. По течению: в течении ИМ различают стадии: Донекротическая – соответствует ишемической дистрофии миокарда; Некротическая: белый инфаркт с геморрагическим венчиком (макроскопически определяется через 18-24 часа от начала), дряблый, тусклый, неравномерного кровенаполнения или малокровный участок. При микроскопическом исследовании в зоне инфаркта мышечные волокна бледные, без ядер, контуры их сохранены, область некроза отграничена от сохранившегося миокарда зоной полнокровия и лейкоцитарной инфильтрации (демаркационное воспаление: начинает формироваться через 12 часов и окончательно сформирован к концу 1х суток) (Рис. 3). а) б) Рис. 3. †Инфаркт миокарда, некротическая стадия: а) зона некроза (справа внизу), отграниченная демаркационным воспалением, б) зона некроза. а) ×40, б) ×75. Рубцевания (организации) инфаркта: начинается по существу тогда, когда на смену лейкоцитам приходят макрофаги и молодые клетки фибробластического ряда. Организация инфаркта происходит как из зоны демаркации, так и из «островков» сохранившейся ткани в зоне некроза. Этот процесс продолжается 7-8 недель (с 7-10 дня – молодая соединительная ткань, созревающая ткань и к 6 неделе рубцовая замещающая зону некроза), однако, эти сроки подвержены колебаниям в зависимости от размеров инфаркта и реактивности организма больного (Рис. 4). При организации инфаркта на его 11 месте образуется плотный рубец. В таких случаях говорят о постинфарктном крупноочаговом кардиосклерозе. Сохранившийся миокард, особенно по периферии рубца, подвергается регенерационной гипертрофии. Постинфарктных изменений. Рис. 4. †Инфаркт миокарда, кардиомиоцитов (справа), ×30. начало организации очага некроза Исходы острого инфаркта миокарда: организация, формирование хронической аневризмы, хроническая сердечная недостаточность. Осложнениями инфаркта миокарда являются: кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, асистолия, острая сердечная недостаточность, миомаляция (расплавление некротизированного миокарда), острая аневризма и разрыв сердца (гемоперикард и тампонада его полости), пристеночный тромбоз, перикардит. Смерть при инфаркте миокарда может быть связана как с самим инфарктом миокарда, так и с его осложнениями. Непосредственной причиной смерти в ранний период инфаркта становятся фибрилляция желудочков, асистолия, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность. Смертельными осложнениями инфаркта миокарда в более поздний период являются разрыв сердца или его острой аневризмы с кровоизлиянием в полость перикарда, а также тромбоэмболии (например, сосудов головного мозга) из полостей сердца, когда источником тромбоэмболии становятся тромбы на эндокарде в области инфаркта. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №1. При макроскопическом исследовании в интиме аорты обнаружено множество желтоватых и желтовато-беловатых бляшек, с дефектами интимы бурого цвета, значительная часть которых прикрыта тромботическими наложениями. Выявленные изменения соответствуют: A. Атеросклерозу в стадии липидоза. B. Атеросклерозу в стадии атероматоза. 12 C. Атеросклерозу в стадии изъязвления. D. Гипертонической болезни второй стадии. E. Гипертонической болезни третьей стадии. Тестовое задание №2. Клиническое обследование выявило у 79-летнего пациента стенозирующий атеросклероз (сужение просвета до 90%) артерий нижних конечностей. При осмотре больного левая стопа черного цвета, ткани сухие, граница с непораженной тканью четкая. Какое осложнение атеросклероза развилось у больного? A. Влажная гангрена. B. Сухая гангрена. C. Газовая гангрена. D. Пролежень. E. Инфаркт. Тестовое задание №3. При микроскопическом исследовании ткани мозга больного, умершего от геморрагического инсульта, кроме кровоизлияния в мозг, выявлено плазматическое пропитывание и гиалиноз артериол и мелких артерий, эластофиброз и склероз стенок более крупных артерий, выраженный отек ткани мозга. Обнаруженные в мозге изменения характерны для: A. Атеросклероза в стадии липидоза. B. Атеросклероза в стадии липосклероза. C. Первой стадии гипертонической болезни. D. Второй стадии гипертонической болезни. E. Третьей стадии гипертонической болезни Тестовое задание №4. На аутопсии 58-летнего мужчины, умершего от острой сердечной недостаточности, в передней стенке левого желудка сердца обнаружен дряблый, бледно-желтоватый неправильной формы участок 5-3,5 см, окруженный зоной гиперемии. Обнаруженные изменения соответствуют: A. Острому инфаркту миокарда. B. Постинфарктному кардиосклерозу. C. Диффузному кардиосклерозу. D. Очаговому миокардиту. E. Острой аневризме сердца. Тестовое задание №5. Больной 46 лет умер от острой сердечной недостаточности. При микроскопическом исследовании в сердце обнаружен крупный очаг безъядерных кардиомиоцитов с яркой эозинофильной гомогенизированной цитоплазмой, ограниченный зоной полнокровных сосудов с мелкими кровоизлияниями и лейкоцитарной инфильтрацией. Обнаруженные изменения характерны для: A. Очагового экссудативного миокардита. B. Очагового альтеративного миокардита. 13 C. Острой ишемии миокарда. D. Острого инфаркта миокарда. E. Гипертонической болезни. Тестовое задание №6. На вскрытии 57-летнего больного, умершего от хронической сердечной недостаточности, обнаружено расширение полости левого желудочка сердца с истончением стенки в области верхушки до 0,2 см, где она представлена плотной серовато-беловатой тканью. Микроскопически кусочки, взятые из этой области, представлены плотной волокнистой соединительной тканью, с гипертрофированными кардиомиоцитами в прилежащих участках. Какой наиболее вероятный диагноз в данном случае? A. Диффузный кардиосклероз. B. Острая аневризма сердца. C. Хроническая аневризма сердца D. Очаговый кардиосклероз. E. Гипертрофия миокарда. Эталоны ответов: 1 – С, 2 – В, 3 – Е, 4 – А, 5 – D, 6 – С. 14 Тема 1.2. Болезни сердечнососудистой системы. Ревматические заболевания. Общая морфология системных заболеваний соединительной ткани с иммунными нарушениями. Системная красная волчанка. Ревматоидный артрит. Системная склеродермия. Дерматомиозит. Нодозный периартериит. Ревматизм. Бактериальный эндокардит. Васкулиты. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ – это группа заболеваний, характеризующихся системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным иммунными нарушениями. К ревматическим болезням относят: ревматизм (ревматическую лихорадку), ревматоидный артрит (РА), системную красную волчанку (СКВ), системную склеродермию, (прогрессирующий системный склероз), узелковый периартериит (нодозный полиартериит), дерматомиозит (или полимиозит), болезнь (синдром) Шегрена («сухой синдром») и др. Применительно к РА, СКВ, системной склеродермии, узелковому периартерииту и дерматомиозиту применяют термины «диффузные болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями», «коллагеновые болезни». Характерна стадийность процесса: 1. Мукоидное набухание; 2. Фибриноидные изменения – набухание и некроз; 3. Клеточные воспалительные реакции; 4. Склероз. РЕВМАТИЗМ (ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского-Буйо) – инфекционно-аллергическое заболевание, характеризуется системной дезорганизацией соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающимся у лиц, сенсибилизированных βгемолитическим стрептококком группы А. Клинико-морфологические формы: кардиоваскулярная, полиартритическая, церебральная, нодозная. В сердце страдают все три оболочки – эндокард, миокард и перикард: 1. Эндокардиты: по локализации могут быть: клапанные; пристеночные; хордальные. По частоте поражения клапанов: митральный, одновременное поражение митрального и аортального, аортальный. Клапаны правой половины сердца поражаются редко и, как правило, в сочетании с поражением слева. По морфологии различают: простой (диффузный) эндокардит (вальвулит Талалаева) – развивается на неизмененном клапане: в толще эндокарда возникают очаги мукоидного и фибриноидного набухания: слои клапана стерты, иногда не различимы, участки базофилии, единичные лимфоциты, эндотелий не повреждён (Рис. 5). При своевременной адекватной терапии процесс обратимый, но если патологический процесс не купирован, развивается 15 Рис. 5. †Простой эндокардит, ×80. острый бородавчатый эндокардит – развивается также на неизмененном клапане: по линии смыкания клапанов (по свободному краю) формируются эрозии (повреждение эндотелия), на них откладывается фибрин (макроскопически – розоватые полупрозрачные, рыхлой консистенции мелкие тромбы по свободному краю – «бородавки») (Рис. 6); Рис. 6. Острый бородавчатый эндокардит, ×40. возвратно-бородавчатый эндокардит – развивается на измененном клапане (при повторных атаках ревматизма): клапан утолщён, склерозирован, слои не различимы, в толще клапана определяются мелкие кровеносные сосуды, на поверхности свежие бородавки (отложения фибрина) + признаки активности процесса (Рис. 7). Рис. 7. †Возвратно-бородавчатый эндокардит, ×80. 16 фибропластический эндокардит – по современным представлениям не является исходом диффузного, острого бородавчатого или возвретно-бородавчатого эндокардита, а представляет собой самостоятельную форму, которая наблюдается при затяжных и латентных формах ревматизма, когда мукоидные и фибриноидные изменения в клапане минимальны, но резко выражена фибропластическая реакция. 2. Поражения миокарда – миокардиты, если преобладают реакции ГНТ – экссудативные, очагового или диффузного характера, если ГЗТ – продуктивные с формированием гранулем (в современных условиях редко): экссудативный миокардит – чаще серозный: микроскопически определяются полнокровие, отёк и инфильтрация лимфоцитами межуточной ткани (Рис. 8). Рис. 8. Серозный межуточный миокардит, ×100. пролиферативный (гранулематозный) миокардит: гранулёма Ашофф-Талалаева – скопление активных макрофагов и единичные лимфоциты вокруг очага фибриноидного некроза (Рис. 9). Частая локализация гранулём: соединительная ткань эндокарда ушка ЛП, ЛП, МЖП, задняя стенка ЛЖ вблизи митрального клапана. Рис. 9. Гранулема Ашофф-Талалаева, ×200. 3. Поражения перикарда – перикардиты: экссудативное воспаление (серозный, фибринозный – Рис. 10, серозно-фибринозный). Экссудат может рассасываться или организовываться. Такие же изменения наблюдаются в других серозных оболочках. 17 Рис. 10. †Фибринозный перикардит, ×40. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ; болезнь Либмана-Сакса) – остро или (чаще) хронически (с рецидивами) протекающее системное аутоиммунное заболевание (аутоантигены – ДНК, РНК, некоторые ядерные белки и т.д.), характеризующееся преимущественным поражением сосудов, почек, кожи, сердца, серозных оболочек. Довольно характерным является поражение почек – волчаночный нефрит: при микроскопическом исследовании в клубочках стенки многих капилляров утолщены, местами гиалинизированы (феномен «проволочных петель»), также видны признаки поражения ядер – кариорексис и кариолизис (Рис. 11). Также выражен тубуло-интерстициальный компонент (ТИК): в канальцах, особенно извитых, выделяют различную степень дистрофии, в просвете – цилиндры с базофильным оттенком, в строме – лимфоидноклеточные и плазмоклеточные инфильтраты. Рис. 11. †Волчаночный нефрит, ×130. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА; ревматоидный полиартрит) – хроническое аутоиммунное заболевание (антигены – ткани суставов, Ig G и т.д.), основу которого определяет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани синовиальных оболочек и хряща суставов, приводящая к их деформации. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (прогрессирующий системный склероз) – хронические системное аутоиммунное заболевание с прогрессирующим склерозом и гиалинозом стромы различных органов и кожи в связи с аномальным неофибриллогенезом фибробластов. ДЕРМАТОМИОЗИТ (полимиозит) – хроническое системное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением скелетной 18 мускулатуры (реже – гладких мышц) и кожи. Нередко является паранеопластическим процессом (вторичный дерматомиозит). СИНДРОМ (БОЛЕЗНЬ) ШЕГРЕНА («сухой синдром») – хроническое аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением слюнных и слезных желез, развитием ксеростомии (сухость слизистой оболочки рта) и ксерофтальмии (сухость конъюнктивы и роговицы). Может сочетаться с РА, СКВ, системной склеродермией, дерматомиозитом или первичным билиарным циррозом печени. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ в патологии человека имеют основное значение. Критериями их морфологической оценки являются: 1. тип воспалительной реакции – в зависимости от преобладания альтеративно-экссудативных или продуктивных изменений васкулиты делят на некротические (деструктивные), деструктивно-продуктивные, продуктивные, выделяя среди них отдельно гранулематозные; 2. глубина поражения сосудистой стенки – т.е. вовлечение в воспалительный процесс внутренней, средней или наружной ее оболочки. Различают эндоваскулит, мезоваскулит и периваскулит, а при сочетанном поражении оболочек – эндомезоваскулит и панваскулит; 3. топография и распространенность изменений в сосудистой системе – в процесс могут вовлекаться сосуды всех калибров и типов: аорта (аортит), артерии (артериит), артериолы (артериолит), капилляры (капиллярит), вены (флебит), лимфатические сосуды (лимфангит). Однако при разных видах васкулитов поражаются преимущественно сосуды определенного калибра: аорта и ее крупные ветви, крупные, средние и мелкие артерии (эластически-мышечного и мышечного типа), мелкие артерии и сосуды микроциркуляторного русла, вены; 4. характер органной патологии в связи с поражением сосудов – изменения в органах и тканях в связи с развитием васкулита носят вторичный характер и представлены инфарктами, постинфарктным крупноочаговым и ишемическим мелкоочаговым склерозом, атрофией паренхиматозных элементов, гангреной, кровоизлияниями. Помимо местных, могут наблюдаться общие изменения, связанные с васкулитом питающего тот или иной орган сосуда. Так, при вовлечении в процесс почечных артерий развивается ренальная гипертензия, сосудов легких – гипертония малого круга и симптом легочно-сердечной недостаточности, сосудов кожи – геморрагический диатез. Подавляющее большинство системных васкулитов характеризуется поражением всех оболочек сосудистой стенки с исходом в склероз и кальциноз, что ведет в одних случаях к резкому стенозу просвета, вплоть до облитерации его, в других – к развитию аневризмы. Этиология и патогенез. Этиология подавляющего большинства первичных системных васкулитов неизвестна. Патогенез системных васкулитов (как первичных, так и вторичных) связан с иммунными реакциями гиперчувствительности. В зависимости от преобладания того или иного механизма гиперчувствительности системные васкулиты делят на три группы: 1) васкулиты гиперчувствительности немедленного типа; 2) васкулиты гиперчувствительности замедленного типа; 3) васкулиты гиперчувствительности смешанного типа. 19 При ведущей роли гиперчувствительности немедленного типа (иммунокомплексное повреждение сосудистой стенки) преобладают альтеративные (фибриноидные изменения, вплоть до некроза) и экссудативные (инфильтрация стенки полиморфно-ядерными лейкоцитами, макрофагами) процессы, развиваются деструктивные (некротические) васкулиты, чаще некротические артерииты (узелковый периартериит, синдром Вегенера, аллергический гранулематоз, васкулиты при ревматических заболеваниях, «ангииты повышенной гиперчувствительности»). При преобладании гиперчувствительности замедленного типа основное значение приобретают клеточные реакции в виде лимфогистиоцитарных инфильтратов и образование гранулем. Возникают продуктивные васкулиты, в том числе гранулематозные артерииты (болезнь Такасу, болезнь Хортона). Васкулиты, обусловленные гиперчувствительностью немедленного типа и характеризующиеся деструктивным характером изменений, обычно протекают остро, а васкулиты, обусловленные гиперчувствительностью замедленного и смешанного типа, имеющие характер продуктивных, гранулематозных – подостро и хронически. Классификация системных васкулитов (по Серову В.В. и Коган Е.А., 1982) A. Первичные васкулиты. I. С преимущественным поражением аорты и ее крупных ветвей и гигантоклеточной гранулематозной реакцией: неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), височный артериит (болезнь Хортона). II. С преимущественным поражением артерий среднего и мелкого калибра и деструктивно-продуктивной реакцией: 1) узелковый периартериит; 2) аллергический гранулематоз; 3) системный некротизирующий васкулит; 4) гранулематоз Вегенера; 5) лимфатический синдром с поражением кожи и слизистых оболочек. III. С преимущественным поражением артерий мелкого калибра, сосудов микроциркуляторного русла и вен: облитерирующий тромбангит (болезнь Бюргера). IV. С поражением артерий различных калибров – смешанная (неклассифицируемая) форма. B. Вторичные васкулиты. V. При инфекционных заболеваниях: 1) сифилитические; 2) туберкулезные; 3) риккетсиозные, в том числе сыпнотифозные; 4) септические; 5) прочие. VI. При системных заболеваниях соединительной ткани: 1) ревматические; 2) ревматоидные; 3) волчаночные. VII. Васкулиты «гиперчувствительности» при: 1) сывороточной болезни; 2) пурпуре Шенлейна-Геноха; 3) эссенциальной смешанной криоглобулинемии; 4) злокачественных новообразованиях. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ (нодозный полиартериит, болезнь Куссмауля-Майера) – острое или чаще хроническое системное аутоиммунное заболевание (предполагаемые аутоантигены – миелопероксидаза, протеазы нейтрофильных лейкоцитов) с поражением артерий среднего и мелкого калибра 20 (некротический васкулит с исходом в узловое фиброзное утолщение стенок артерий), преимущественно почек, сердца, скелетных мышц, желудочнокишечного тракта и нервной системы. В последнее время к вариантам узелкового периартериита относят аллергический ангиит с гранулематозом и синдром Черджа-Строс. В основе болезни лежит панартериит, причем воспаление в стенке артерии складывается из последовательной смены альтеративных изменений (сегментарный или циркулярный фибриноидный некроз средней оболочки) экссудативной и пролиферативной клеточной реакциями в наружной оболочке. Завершается воспаление склерозом с образованием узелковых утолщений стенки артерий. В зависимости от фазы процесса, которую застает морфолог, при узелковом периартериите различают деструктивный, деструктивно-продуктивный (Рис. 12) и продуктивный васкулиты. а) б) Рис. 12. †Узелковый периартериит: а) артерия среднего калибра, б) артерия мелкого калибра. а) ×30, б) ×150. НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ ЭНДОКАРДИТЫ по этиологии делятся на токсические (абактериальные) и септические (бактериальные, или инфекционные). Токсический эндокардит является следствием высокой интоксикации (при уремии, раке в терминальной стадии, карциноидном синдроме и т.д.). Морфологически копирует острый бородавчатый эндокардит при ревматизме, но без поражения створок клапанов. Самостоятельного значения не имеет. Септический эндокардит является особой формой сепсиса. Микроскопически створка клапана утолщена, васкуляризована, с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией и глубоким дефектом, в области которого тромботические наложения с большим количеством лейкоцитов и мелкими пылевидными резко базофильными включениями (колонии бактерий, отложения солей кальция) (Рис. 13). 21 Рис. 13. †Септический (бактериальный) эндокардит, ×40. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №7. Женщина 28 лет была прооперирована по поводу митрального стеноза. В удаленных кусочках митрального клапана выявлены участки мукоидного и фибриноидного набухания, очаги склероза и гиалиноза. На наружной поверхности створок – мелкие тромбы. Какая форма эндокардита обусловила в данном случае порок сердца? A. Полипозно-язвенный. B. Острый бородавчатый. C. Простой диффузный. D. Возвратно-бородавчатый. E. Фибропластический. Тестовое задание №8. У женщины 30 лет, умершей от декомпенсированного порока сердца, на вскрытии был выявлен возвратно-бородавчатый эндокардит митрального клапана, стеноз митрального клапана. Какой патогенетический фактор мог привести к развитию стеноза митрального клапана у данной больной? A. Наличие тромбов на поверхности клапана. B. Сращение створок между собой. C. Укорочение сухожильных нитей. D. Склероз и утолщение створок. E. Утолщение пристеночного эндокарда. Тестовое задание №9. Больная 27 лет с детства страдает ревматическим пороком сердца. Смерть наступила от хронической сердечной недостаточности. На вскрытии диагностирована митральная недостаточность. Укажите один патогенетический фактор, обусловивший характер порока. A. Сращение створок клапана. B. Утолщение створок клапана. 22 C. Укорочение створок клапана. D. Утолщение пристеночного эндокарда. E. Наличие мелких тромбов на поверхности клапана. Тестовое задание №10. Женщине 26 лет, с большим содержанием антинуклеарных антител к двуспиральной ДНК, протеинурией до 5 г/сут., СОЭ до 50 мм/ч, произведена биопсия почек. При гистологическом исследовании выявлено: очаговый фибриноидный некроз, неравномерная диффузная пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток, утолщение гломерулярных базальных мембран, по типу «проволочных петель», гиалиновые тромбы в просвете капилляров, кариорексис, выраженный тубуло-интерстициальный компонент. Какой процесс обусловил такие изменения в почках? A. Волчаночный гломерулонефрит. B. Мембранозный гломерулонефрит. C. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит. D. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. E. Постинфекционный гломерулонефрит. Тестовое задание №11. При вскрытии женщина 52 лет, у которой при серологическом исследовании крови определено большое количество IgM, выявлено: симметричная деформация мелких суставах кистей рук и стоп, с признаками подвывиха в ульнарную сторону, незначительная припухлость коленных суставов. В околосуставной соединительной ткани под кожей - плотноватые узлы до 1 см в диаметре. Кроме того - полисерозит, спайки в плевральных полостях и в перикарде. Каким заболеванием страдала пациентка? A. Системная красная волчанка. B. Узелковый периартериит. C. Системная склеродермия. D. Дерматомиозит. E. Ревматоидный артрит. Тестовое задание №12. Женщин 35 лет обратилась с жалобами на боли в суставах, Рейновазоспастические кризы вплоть до онемения пальцев кистей и стоп. При осмотре, врач обратил внимание на уплотнение кожи лица, маскообразность, «кисет» вокруг рта. При гистологическом исследовании кожно-мышечного лоскута выявлены: дезорганизация соединительной ткани дермы, мукоидное и фибриноидное набухание, гомогенизация коллагеновых волокон, лимфоплазмоцитарная инфильтрация и атрофия придатков кожи, очаги склероза и гиалиноза, периваскулярный луковичный склероз. Какое заболевание развилось у пациентки? A. Узелковый периартериит. B. Системная красная волчанка. C. Дерматомиозит. D. Системная склеродермия. 23 E. Ревматоидный артрит. Тестовое задание №13. Женщина 20 лет в течение последнего года отмечала слабость мышц конечностей, боли в мышцах, отечность и гиперемию век, дисфагию (поперхивание и боли при глотании). Смерть наступила от присоединившейся аспирационной пневмонии. Гистологически в мышцах глотки и пищевода – дистрофия, некроз, исчезновение поперечной исчерченности, атрофия отдельных волокон, очаги кальциноза, очаговая пролиферация клеток перимизия, мелкие лимфо-гистиоцитарные инфильтраты. Каким заболеванием страдала пациентка? A. Системной склеродермией. B. Системной красной волчанкой. C. Дерматомиозитом. D. Узелковым периартериитом. E. Ревматоидным артритом. Тестовое задание №14. У мужчины 42 лет с картиной кишечной непроходимости во время оперативного вмешательства обнаружен участок подвздошной кишки длиной до 15 см темно красного цвета. При гистологическом исследовании - картина инфаркта кишечника, с инфильтрацией стенки лейкоцитами; в сосудах брыжейки мелкого и среднего калибра - в среднем слое фибриноидный некроз, инфильтрация стенки лимфоцитами, эозинофилами, плазматическими клетками, в просвете некоторых сосудов - тромбы. Какое заболевание наиболее вероятно привело к развитию инфаркта кишечника? A. Узелковый периартериит. B. Ревматизм. C. Системная склеродермия. D. Дерматомиозит. E. Атеросклероз с преимущественным поражением мезентериальных сосудов. Тестовое задание №15. У женщины 42 лет, умершей при явлениях уремии (почечной недостаточности), на створках митрального и аортального клапанов обнаружены тромботические наложения беловатого цвета в виде бородавок диаметром 2-3 мм. Какой вид эндокардита развился у больной? A. Острый бородавчатый. B. Возвратно-бородавчатый. C. Фибропластический. D. Токсический. E. Полипозно-язвенный. Тестовое задание №16. У больного, умершего внезапно на фоне затянувшейся крупозной пневмонии, на вскрытии выявлено наличие септического эндокардита митрального клапана. Врач-патологоанатом сделал заключение, что причиной 24 смерти больного явился острый стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Каков патогенез данного порока? A. Образование аневризмы клапана. B. Отрыв створки клапана. C. Разрыв аневризмы клапана. D. Склероз и укорочение створки. E. Наличие крупных тромбов на поверхности клапана. Эталоны ответов: 7 – D, 8 – В, 9 – C, 10 – А, 11 – E, 12 – D, 13 – C, 14 – A, 15 – D, 16 – E. 25 Тема 1.3. Заболевания центральной нервной системы. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Цереброваскулярные заболевания характеризуются острыми нарушениями мозгового кровообращения и по своему существу представляют собой церебральные проявления атеросклероза и гипертонической болезни, реже – симптоматических гипертензий. Как самостоятельная группа болезней цереброваскулярные заболевания выделены, как и ишемическая болезнь сердца, в связи с социальной их значимостью. Среди непосредственных причин острых нарушений мозгового кровообращения основное место занимают спазм, тромбоз и тромбоэмболия церебральных и прецеребральных (сонных и позвоночных) артерий. Огромное значение имеет психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к ангионевротическим нарушениям. В группе острых нарушений мозгового кровообращения, лежащих в основе цереброваскулярных заболеваний, выделяют транзиторную ишемию головного мозга и инсульт. Морфология транзиторной ишемии головного мозга представлена сосудистыми расстройствами (спазм артериол, плазматическое пропитывание их стенок, периваскулярный отек и мелкие единичные геморрагии) и очаговыми изменениями мозговой ткани (отек, дистрофические изменения нейронов). Эти изменения обратимы (неврологические выпадения не развиваются или проходят в течение 24 часов); на месте бывших мелких геморрагий могут определяться периваскулярные отложения гемосидерина. Инсультом называют остро (внезапно) развивающееся локальное расстройство мозгового кровообращения, которое сопровождается повреждением вещества мозга и нарушениями его функции (неврологическими выпадениями). Различают: геморрагический инсульт, представленный гематомой или геморрагическим пропитыванием вещества мозга (в том числе и субарахноидальное кровоизлияние). В месте кровоизлияния ткань мозга разрушается, образуется полость, заполненная свертками крови и размягченной тканью мозга (красное размягчение мозга) (Рис. 14). Кровоизлияние локализуется чаще всего в подкорковых узлах головного мозга (зрительный бугор, внутренняя капсула) и мозжечке. Размеры его бывают разными: иногда оно охватывает всю массу подкорковых узлов, кровь прорывается в боковые, III и IV желудочки мозга, просачивается в область его основания. Инсульты с прорывом в желудочки мозга всегда заканчиваются смертью. Если больной переживает инсульт, то по периферии кровоизлияния в ткани мозга появляется много сидерофагов, зернистых шаров, клеток глии и свертки крови рассасываются. На месте гематомы образуется киста с ржавыми стенками и буроватым содержимым. У больных, длительно страдавших мозговой формой гипертонической болезни и умерших от инсульта, наряду со свежими кровоизлияниями нередко находят кисты как следствие бывших ранее геморрагий; В нашем примере мы наблюдаем поля свободно лежащих эритроцитов с разрушением ткани мозга (Рис. 14), что говорит о наличии одной из клинико- 26 морфологических форм кровоизлияния – гематомы – скопления крови в ткани с нарушением ее целости и образованием полости. а) б) Рис. 14. †Кровоизлияние в мозг. а) ×30, б) ×150. ишемический инсульт, морфологическим выражением которого является инфаркт или серое размягчение мозга (Рис. 15), образующийся при тромбозе атеросклеротически измененных прецеребральных или церебральных артерий, имеет разнообразную локализацию. В нашем примере (Рис. 15) в ткани мозга определяется участок разреженной, малокровной, малоклеточной ткани со множеством пустот, окружённый полнокровными сосудами и крупными клетками с пенистой цитоплазмой и смещённым на периферию ядром (макрофаги – жиро-зернистые шары). а) б) Рис. 15. в) †Колликвационный некроз в головном мозге. а) ×8, б) ×150, в) ×240. Осложнения инсультов (кровоизлияний и инфарктов мозга), как и их последствий (кисты мозга) – параличи. Инсульты – частая причина смерти больных атеросклерозом и гипертонической болезнью. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №17. При вскрытии трупа мужчины 72 лет в левой височной доле мозга обнаружена полость диаметром 2 см, заполненная прозрачной жидкостью с беловато-сероватыми стенками. В левой среднемозговой артерии выявлен тромб с явлениями организации над локальным утолщением интимы. Остальные артерии 27 мозга с неравномерно суженным просветом. Какая наиболее вероятная причина обнаруженных в мозге изменений? A. Атеросклероз. B. Гипертоническая болезнь. C. Энцефалит. D. Острый абсцесс. E. Хронический абсцесс мозга. Тестовое задание №18. При вскрытии трупа женщины 69 лет в правой лобной доле мозга обнаружена полость диаметром 2 см, заполненная прозрачной жидкостью с коричневатыми стенками. Описанные изменения стали, наиболее вероятно, исходом: A. Коагуляционного некроза. B. Колликвационного некроза. C. Энцефалита. D. Кровоизлияния. E. Абсцесса. Эталоны ответов: 17 – А, 18 – D. 28 РАЗДЕЛ 2. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Тема 2.1. Болезни органов дыхания. Острые воспалительные заболевания легких. ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ – группа воспалительных заболеваний, различающихся этиологией, патогенезом, клинико-морфологическими изменениями в лёгких, которые характеризуются преимущественным поражением респираторных отделов лёгких. Классификация пневмоний. 1. По этиологии: бактериальные, вирусные, грибковые, токсические (экзои эндогенные (уремические), паразитарные, физические и химические факторы. 2. По патогенезу: аспирационные (инфекция попадает с инородным телом); послеоперационные: раздражение наркозными веществами, изменение реактивности, нарушение кровообращения (застой); гипостатические (при болезнях ССС на фоне венозного застоя, чаще в задне-нижних отделах); ателектатические; травматические; аллергические; бронхопневмонии (при вирусных инфекциях – гриппе, кори). 3. По локализации: паренхиматозные (экссудат в просвете альвеол); интерстициальные (поражается межуточная ткань: периваскулярная, перибронхиальная, экссудат в межальвеолярных перегородках); смешанные. 4. По распространенности: очаговые (альвеолярные (альвеолиты, милиарные), ацинозные, дольковые, дольковые сливные, сегментарные); долевые, тотальные. 5. По характеру экссудата: серозные, геморрагические, фибринозные, гнойные. Крупозная пневмония – самостоятельное острое инфекционноаллергическое заболевание, при котором поражается одна или несколько долей легкого (долевая, лобарная пневмония), в альвеолах появляется фибринозный экссудат (фибринозная, или крупозная, пневмония), а на плевре – фибринозные наложения (плевропневмония). Все перечисленные названия болезни являются синонимами и отражают одну из особенностей заболевания. Стадии течения крупозной пневмонии: всего длится 9-11 дней. 1. стадия – прилива: длится до 24 часов. 2. стадия – красного опеченения: макро: доля плотная (по консистенции как печень), безвоздушная, на разрезе тёмно-красная, на поверхности разреза мелкие пробочки фибрина в виде зёрен; на поверхности плевры фибринозный 29 экссудат. Микро: на фоне полнокровия во всех альвеолах фибринозногеморрагический экссудат. 3. стадия – серого опеченения: эритроциты гемолизируются, в просвет альвеол выпотевают лейкоциты - экссудат носит характер фибринозно-гнойного. Микро: эритроциты в альвеолах распадаются и рассасываются, много сегментоядерных лейкоцитов и фибрина (Рис. 16). 4. стадия – разрешения: под действием протеолитических ферментов лейкоцитов происходит разжижение, рассасывание и выведение экссудата. а) б) в) Рис. 16. в) ×150. †Крупозная пневмония, стадия серого опеченения. а) ×30, б) ×75, Острые очаговые пневмонии, как правило, являются осложнением какихлибо заболеваний (грипп, корь, уремия, радиация) – вторичные пневмонии. По патогенезу – бронхопневмонии (развивающееся в связи с бронхитом или бронхиолитом), чаще паренхиматозные, но могут быть и межуточные и смешанные (при вирусных инфекциях). Микроскопически: бронхит/бронхиолит, а в прилежащих альвеолах скопление экссудата с примесью лейкоцитов, эритроцитов, слущенного альвеолярного эпителия, иногда – нитей фибрина; экссудат в альвеолах расположен неравномерно (Рис. 17). 30 Рис. 17. Бронхопневмония, ×40. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №19. У женщины 38 лет, после переохлаждения появился озноб, высокая температура, кашель, боли в грудной клетке. Смерть наступила на 5-е сутки. На вскрытии нижняя доля правого легкого увеличена, плотная, тяжелая. На плевре серого цвета легко снимающиеся пленчатые наложения. На разрезе легкое серого цвета с зернистой поверхностью. Какое заболевание развилось у больной? A. Казеозная пневмония. B. Гриппозная пневмония. C. Крупозная пневмония. D. Бронхопневмония. E. Интерстицильная пневмония. Тестовое задание №20. Мужчина 19 лет умер при явлениях острой легочно-сердечной недостаточности. В течение двух последних дней жаловался на кашель со скудной «ржавой» мокротой, боль в грудной клетке справа, резко усиливающуюся при дыхании, повышение температуры до 39°С. На аутопсии нижняя доля правого легкого красная, плотная и безвоздушная, плевра покрыта нитями и пленками фибрина. Диагностирована правосторонняя нижнедолевая плевропневмония. Какая стадия развития пневмонии имела место? A. Красного опеченения. B. Большого пестрого легкого. C. Серого опеченения. D. Прилива. E. Разрешения 31 Тестовое задание №21. У больной 62-х лет, оперированной по поводу рака шейки матки и умершей на пятые сутки после операции, на вскрытии в задних и задненижних отделах обеих легких обнаружены участки размерами 2×1,5 см, серого и серо-красного цвета, плотной консистенции; слизистая оболочка бронхов полнокровная, набухшая, покрыта большим количеством желто-серого цвета слизи. Микроскопически: острый катарально-гнойный бронхит, перибронхиально в альвеолах экссудат, содержащий слизь, много нейтрофилов, макрофагов, слущенного альвеолярного эпителия. Установите диагноз. A. Абсцессы легкого. B. Крупозная пневмония. C. Интерстициальная пневмония. D. Бронхопневмония. E. Гриппозная пневмония. Эталоны ответов: 19 – С, 20 – А, 21 – D. 32 Тема 2.2. Болезни органов дыхания. Диффузные хронические поражения легких. К хроническим неспецифическим, заболеваниям легких (ХНЗЛ) относят: Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), в основе которых лежит нарушение дренажной функции бронхов и бронхиальной проводимости – хронический бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма, эмфизема легких (особенно хроническая диффузная обструктивная); Рестриктивные (интерстициальные) болезни легких, в основе которых лежит уменьшение объема легочной паренхимы и, соответственно, жизненной емкости легких – фиброзирующие альвеолиты, пневмокониозы, пневмофиброз (пневмоцирроз). В финале ХНЗЛ ведут к развитию пневмосклероза (пневмоцирроза), вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка сердца и сердечно-легочной недостаточности. Хронический бронхит – хроническое воспаление бронхов, возникающее в результате затянувшегося острого бронхита (например, после перенесенной кори или гриппа) или же длительного воздействия на слизистую оболочку бронхов биологических, физических и химических факторов (возбудители инфекции, курение, охлаждение дыхательных путей, запыление и т.д.). Микроскопические изменения в бронхах при хроническом бронхите разнообразны: метаплазия покровного призматического эпителия в многослойный плоский, увеличение числа бокаловидных клеток, явления хронического слизистого или гнойного воспаления с нарастающей атрофией слизистой оболочки, кистозное превращение желез, разрастание грануляционной ткани (Рис. 18). Рис. 18. Хронический бронхит, ×100. 33 Хронический бронхит приводит к деформации стенки бронхов и возникают бронхоэктазы – стойкое сегментарное расширение бронха/ов вследствие разрушения эластического и мышечного слоев стенки. При кашле повышается внутрибронхиальное давление (задержанный и толчкообразный выдох), бронх расширяется, растягивается и, ввиду сниженной эластичности, принять прежний вид не может и образуется пульсионный бронхоэктаз. При микроскопическом исследовании отмечается резкое расширение просвета, который содержит экссудат и слущенный эпителий; в слизистой – участки плоскоклеточной метаплазии, воспалительная инфильтрация. В тяжелых случаях элементы слизистой замещаются грануляционной тканью (Рис. 19). а) б) в) Рис. 19. †Хронический бронхит с бронхоэктазами. а) ×15, б) ×30, в) ×150. Эмфизема легких – стойкое расширение респираторных отделов легких и количества воздуха в них. Различают острую и хроническую, диффузную и очаговую, везикулярную (воздух в альвеолах) и интерстициальную (воздух накапливается в строме) эмфизему. Острая диффузная эмфизема чаще обратима, развивается при приступе бронхиальной астмы. Бронхиальная астма – аллергическое (атопическая бронхиальная астма) или инфекционно-аллергическое заболевание, возникающее на фоне сенсибилизации и характеризующееся приступами удушья с экспираторной одышкой вследствие спазма гладких мышц бронхов и гиперпродукции слизи. При микроскопическом исследовании в просвете бронхов всех калибров слоистого вида обтурирующий секрет с примесью эозинофилов и слущенного эпителия (гиперсекреция слизи), утолщение базальной мембраны; выраженное 34 полнокровие, отёк слизистой и подслизистой, гипертрофия мышечного слоя; в стенке бронха клеточные инфильтраты, состоящие из тучных клеток, эозинофильных лейкоцитов, лимфоцитов (Рис. 20). а) б) Рис. 20. Бронхиальная астма. а) б) ×30, в) ×200. Хроническая обструктивная эмфизема легких – наиболее частый вариант. При хроническом бронхите происходит разрастание соединительной ткани и выпотевание экссудата, что приводит к сужению просвета бронхов; ферменты лейкоцитов разрушают эластический каркас. На вдохе воздух входит в альвеолы через суженные бронхи, а при выдохе не весь воздух выходит из альвеол (экссудат в просвете работает наподобие клапана). Т. о. воздух накапливается в альвеолах, давит на межальвеолярные перегородки, истончает и разрывает их, сдавливает капилляры и нарушается питание и газообмен (Рис. 21). Рис. 21. †Хроническая обструктивная эмфизема лёгких, ×30. Фиброзирующий альвеолит – гетерогенная группа болезней легких, характеризующаяся первичным воспалительным процессом в межальвеолярном легочном интерстиции – пневмонитом – с развитием двустороннего диффузного пневмофиброза. Классификация: 1. По течению: острый, подострый и хронический. 2. По этиологии: с известным АГ – «легкое фермера», «легкое птичника»; токсический – при действии химических, в т.ч. лекарственных веществ (противоопухолевых, цитостатиков). 35 идиопатический – синдром Хаммена-Рича. 3. По патогенезу: Десквамативный: ИК повреждают эпителий альвеол, он десквамируется и открывает доступ к соединительной ткани; Интерстициальный: ИК повреждают соединительную ткань, а затем десквамируется эпителий. Морфология: процесс начинается с повреждения и слущивания альвеолярного эпителия, развивается его дистрофия и в просвете альвеол появляются «пенистые» клетки; одновременно в строме, в межальвеолярных перегородках клеточная инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, возможны васкулиты (Рис. 22а). Активируются фибробласты, соединительная ткань, разрастаясь из стенки альвеол, проникает в просвет альвеол (Рис. 22б) и происходит фиброзирование – пневмосклероз. В тяжелых случаях легкое может приобретать вид «сотового» легкого (Рис. 22в). а) б) в) Рис. 22. Фиброзирующий альвеолит. а) ×60, б) ×100, в) ×30. Пневмокониозы – профессиональные болезни, вызываемые воздействием промышленной пыли (взвесь твердых частиц в воздухе). Классификация пыли: 1. Минеральные пыли: силикозы – SiO2 в свободном виде в кварце (кварцевый песок). силикатозы – силикаты: Si + окись металла – талькоз, асбестоз. 2. Угольная пыль – антракоз. 3. Смешанная пыль – антракосиликоз. 4. Металлическая пыль: сидероз, бериллиоз, аллюминоз. 5. Органическая пыль – хлопковая (биссиноз), пыль меха, табака. 36 Вследствие попадания пыли страдают дыхательные пути (пылевые бронхиты, деформирующие бронхиты, обструктивная эмфизема, возможно даже развитие бронхоэктазов), а также развивается пневмосклероз – чаще диффузный (соединительная ткань разрастается вокруг сосудов, бронхов, в межальвеолярных перегородках). При узелковой форме силикоза развиваются силикотические узелки серого цвета (типичные – с концентрическим или вихреобразным расположением гиалинизированных пучков соединительной ткани, макрофаги – кониофаги, и пыль); и атипичные – волокна не имеют чёткого направления и структуры), которые могут распадаться с образованием силикотических каверн. Антракоз – пневмокониоз, развивающийся при длительном вдыхании угольной пыли. Угольный пигмент вызывает развитие склероза, степень которого зависит от характера угля и состава породы, в которой залегают угольные пласты. По мнению ряда исследователей, склероз легких при антракозе в значительной мере или даже целиком связан с действием двуокиси кремния. Склероз при антракозе характеризуется развитием соединительной ткани в местах отложений угольной пыли – межальвеолярных перегородках, вокруг сосудов и бронхов. Пыль располагается в многочисленных пылевых клетках и вне их (Рис. 23). При антракозе участки новообразованной соединительной ткани с пылевыми клетками называют антракотическими очажками. Чаще встречается смешанный пневмокониоз – антракосиликоз (Рис. 24). Рис. 23. а) †Антракоз, ×10. б) Рис. 24. †Антракосиликоз. а) ×10, б) ×30. 37 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №22. Мужчина 60 лет на протяжении нескольких лет отмечал приступы кашля, отхождение серовато-желтоватой вязкой мокроты. При исследовании бронхобиоптата обнаружены: атрофия слизистой оболочки, кистозное превращение желез, очаговая метаплазия покровного призматического эпителия в многослойный плоский, увеличение числа бокаловидных клеток, резко выраженная клеточная воспалительная инфильтрация и разрастание соединительной ткани. Ваш диагноз: A. Долевая пневмония. B. Межуточная пневмония. C. Хронический бронхит. D. Острый бронхит. E. Бронхопневмония. Тестовое задание №23. У мужчины 65 лет на протяжении нескольких лет отмечались постоянный кашель и отхождение мокроты с неприятным запахом, иногда с прожилками крови. Смерть наступила при явлениях легочно-сердечной недостаточности. На аутопсии в легких определяется расширение бронхов с гнойным содержимым, микроскопически – их воспалительная инфильтрация, преимущественно нейтрофильными полиморфноядерными лейкоцитами. Полость расширенных бронхов выстлана призматическим эпителием с очагами метаплазии в многослойный плоский, в стенке их эластические и мышечные волокна на значительном протяжении разрушены и замещены соединительной тканью. Ваш диагноз: A. Бронхоэктазы. B. Острый бронхит. C. Долевая пневмония. D. Хронический бронхит. E. Бронхопневмония. Тестовое задание №24. На вскрытии больного 42-х лет, страдавшего хроническим диффузным бронхитом и умершего от легочно-сердечной недостаточности, обнаружены большие, повышенной воздушности легкие, которые своими краями прикрывают переднее средостение, не спадаются, бледно-серого цвета, режутся с хрустом, при надавливании пальцем на поверхности легких остается ямка. Из просвета бронхов выделяется слизисто-гнойный экссудат. Установите диагноз. A. Хроническая очаговая эмфизема. B. Хроническая диффузная обструктивная эмфизема легких. C. Интерстициальная, межуточная эмфизема. D. Первичная идиопатическая эмфизема. E. Викарная компенсаторная эмфизема. 38 Тестовое задание №25. Женщина 38 лет на протяжении нескольких лет страдает атопической бронхиальной астмой. Наиболее вероятным патогенетическим механизмом в ее развитии является: A. Реакция гиперчувствительности с участием Ig G. B. Воспаление слизистой оболочки бронха, вызванное вирусами парагриппа. C. Индукция лекарственными препаратами, в частности, аспирином. D. Реакция гиперчувствительности с участием Ig Е. E. Повышение чувствительности рецепторов блуждающего нерва. Тестовое задание №26. Мужчину 45 лет в течение последних 3 лет беспокоил сухой кашель, нарастала одышка, легочная недостаточность, быстрая потеря веса. На вскрытии легкие в виде «медовых сот», с большим количеством полостей с неровными краями, содержащих воздух, резко выраженный фиброз, легочной ткани, легочное сердце. Гистологически: интерстициальный фиброз с выраженной инфильтрацией стромы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. Установите диагноз. A. Пылевой пневмосклероз. B. Поствоспалительный пневмосклероз. C. Хроническая буллезная эмфизема. D. Бронхоэктатическая болезнь. E. Фиброзирующий альвеолит. Тестовое задание №27. Больной с 30-летним стажем работы в шахте умер от нарастающей легочносердечной недостаточности. На вскрытии легкие увеличены в размерах, плотной консистенции, на разрезе в них большое количество плотных сероватого и черносерого цвета узелков, размерами с просяные зерна, местами узелки сливаются в более крупные участки. Назовите наиболее вероятное заболевание: A. Силикоз. B. Асбестоз. C. Талькоз. D. Сидероз. E. Бериллиоз. Эталоны ответов: 22 – С, 23 – А, 24 – В, 25 – D, 26 – Е, 27 – А. 39 Тема 2.3. Болезни органов пищеварительной системы. Клиникоморфологическая характеристика и осложнения болезней пищевода, желудка и кишечника. Хронический гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка. Этиология: 1. Тип А (аутоиммунный тип гастрита): в крови и в желудочном соке обнаруживаются АТ против обкладочных (париетальных) клеток и АТ к внутреннему фактору Кастла, блокирующие его связывание с витамином В12, что способствует развитию пернициозной анемии. Изменения локализуются в фундальном отделе желудка – теле желудка. 2. Тип В (неиммунный гастрит, бактериальный): связан с наличием Helicobacter pylori (НР). Поражается пилорический отдел желудка. 3. Тип С (рефлюкс гастрит, токсический, химический): развивается чаще после гастрэктомии, но может быть и при действии медикаментов. Чаще поражается антральный (дистальная часть пилорического) отдел желудка. В патогенезе – цитотоксическое действие на слизистую оболочку желудка лизолецитина, при забросе желчи. КЛАССИФИКАЦИЯ в соответствии с Сиднейско (1990) – Хьюстонской (1994) системой с 1996 года: 1. Этиология: НР, аутоиммунный, НСПВС, рефлюкс; 2. Локализация (топография): антральный (пилорический) отдел – при НР поражается в первую очередь (вначале); фундальный (тело и дно) отдел – чаще при аутоиммунном; пангастрит (оба отдела) – при далеко зашедшем НР. 3. Морфология: оценивается несколько признаков, оценка полуколичественная (слабо выраженный, умеренно выраженный, выраженный): a. повреждение поверхностного эпителия; b. атрофия желез; c. степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации (наличие плазматических клеток – маркер хронического воспаления) d. активность гастрита (по наличию нейтрофилов): только в собственной пластинке слизистой – 1 ст. проникают через базальную мембрану в эпителиальный пласт – 2 ст. накапливаются в просвете желез, в дне ямок – межъямочные абсцессы – 3 ст. e. наличие метаплазии: тонкокишечная, или полная, или зрелая – наличие всех типов клеток слизистой тонкой кишки (реснитчатые, бокаловидные, клетки Панета (яркая эозинофильная зернистость, синтез лизоцима) – прогностически лучше; толстокишечная, или неполная, или незрелая – только бокаловидные клетки – наиболее опасный фон для развития рака желудка. м. б. пилорическая метаплазия в фундальном отделе. В наших препаратах слизистая оболочка желудка резко истончена, количество желез и их размеры уменьшены, промежутки между железами 40 увеличены, в собственной пластинке слизистой диффузный лимфоплазмоцитарный инфильтрат; в поверхностных отделах встречаются участки кишечной метаплазии (Рис. 25). а) б) Рис. 25. Хронический гастрит: а) нормальная слизистая, атрофический гастрит. а) ×40, б) ×100. †б) хронический Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – хроническое, циклически текущее заболевание, основным морфологическим проявлением которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или 12-перстной кишки. Патогенез язвенной болезни сложен, но основным моментом является нарушение равновесия между факторами защиты и факторами агрессии: Факторы агрессии: 1. кислотно-пептический фактор – повышение кислотности желудочного сока под влиянием: нейрогенного фактора: стимуляция вагуса → стимуляция моторики желудка; НР: повышает кислотность (уреаза → регионарное ощелачивание → в ответ на щелочное рН эндокринные ECL-Кл выбрасывают гистамин и GКл выбрасывают гастрин → повышение кислотности; 1. прямое повреждающее действие: НСПВС (аспирин, …); Рефлюкс – желчные кислоты. Факторы защиты: 1. слой слизи на поверхности – для продукции слизи необходимы: нормальное кровоснабжение (при стрессе, курении спазм сосудов и нарушение микроциркуляции); 2. продукция бикарбонатов эпителиальными клетками: при нарушении нет нейтрализации кислоты; 3. плотные межклеточные соединения между эпителиальными клетками, слияние клеточных мембран: в норме эпителиальный слой непроницаем для кислоты, она не может проникнуть вглубь слизистой, а, например, НР повреждает эпителий и нарушает межклеточные контакты. Хроническая язва желудка чаще локализуется на малой кривизне, в антральном и пилорическом отделах, кардиальные и субкардиальные язвы встречаются редко; хроническая язва двенадцатиперстной кишки в подавляющем 41 большинстве случаев образуется на передней или задней стенке луковицы (бульбарная язва); лишь в 10% случаев она локализуется ниже луковицы (постбульбарная язва). Микроскопически определяется глубокий дефект стенки (глубже собственной мышечной пластики слизистой), в его дне различают 4 слоя патологических изменений (на Рис. 26в слева направо): 1. на поверхности – экссудат (сегменты, лимфоциты, фибрин); 2. зона фибриноидного некроза; 3. слой грануляционной ткани; 4. слой волокнистой и рубцовой соединительной ткани. а) б) в) Рис. 26. †Хроническая язва желудка: а) край хронической язвы, б) и в) дно хронической язвы. а) ×10, б) ×30, в) ×75. Осложнения язвенной болезни: 1. Кровотечение вследствие аррозии (разъедания) сосудов; 2. Перфорация – разрушение стенки желудка; 3. Пенетрация – дно язвы спаивается с соседними органами, и, при разрушении стенки, дном язвы становится другой орган. Пенетрация возможна в поджелудочную железу, сальник, печень, поперечно-ободочную кишку, иногда в селезёнку. Воспаление распространяется на пенетрирующий орган, возможно разрушение органа желудочным соком и развитие кровотечения. 4. Воспалительные процессы в желудке и окружающих тканях – флегмона, перигастрит, субдиафрагмальные абсцессы, абсцессы печени. 5. Рубцовый стеноз. 42 6. Малигнизация. Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Морфологические формы острого аппендицита: 1. Простой – развивается в первые часы заболевания, изменения выражаются в циркуляторных расстройствах, резком полнокровии, все слои в процессе воспаления – серозное воспаление, в слизистой – катаральное. Аппендикс выглядит утолщённым, полнокровным, серозная оболочка мутноватая, гиперемированная. 2. Поверхностный – в слизистой оболочке появляются отдельные очаги некроза и гнойного воспаления (первичный аффект): очаг клиновидной формы с вершиной клина в сторону слизистого слоя. Вследствие гнойного воспаления и некроза возможно расплавление ткани и формирование маленькой эрозии. Простой и поверхностный аппендициты – обратимые формы. 3. Деструктивный: Флегмонозный аппендицит – диффузное гнойное воспаление стенки отростка (Рис. 27а и б). Если видны отдельные абсцессы в стенке отростка – это апостематозный, гнойничковый аппендицит. Если происходит отторжение некротических масс, пропитанных гноем – флегмонозноязвенный аппендицит (Рис. 27в). Гангренозный аппендицит – при некрозе всех слоёв (Рис. 27г), чаще вторичный гангренозный, т.к. ему часто предшествует флегмонозный аппендицит (в результате вовлечения сосудов в процесс воспаления, происходит тромбоз их, некроз и гангрена). а) б) в) г) 43 Рис. 27. Острый аппендицит: а), б) – флегмонозно-язвенный аппендицит, г) ×100, в) ×15, г) ×10. †флегмонозный †гангренозный аппендицит, в) аппендицит. а) ×20, б) Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №28. В гастробиоптате выявлена резкая атрофия фундальных желёз, выраженная лимфоплазмацитарная инфильтрация с сохранением желез слизистой оболочки пилорического отдела желудка. Какова наиболее вероятная этиология этого гастрита? A. Аутоиммунный гастрит. B. Хронический гастрит, связанный с Helicobacter pylori. C. Хронический гастрит, обусловленный рефлюксом кишечного содержимого. D. Гастрит от воздействия нестероидных противовоспалительных препаратов. E. Острый гастрит. Тестовое задание №29. Мужчине 42 лет с жалобами на боли в эпигастральной области, диспептическими расстройствами произведена гастробиопсия. Выявлена уреазная активность в гастробиоптате. При гистологическом исследовании обнаружено уменьшение количества желез, железы состоят из слизь-продуцирующих клеток, в некоторых участках железы, местами встречаются очаги кишечной метаплазии, в инфильтрате плазматические клетки, лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, есть лимфоидные фолликулы с центрами размножения. О каком заболевании желудка следует думать? A. Язвенная болезнь желудка. B. Острый гастрит. C. Аутоиммунный хронический гастрит. D. Хеликобактерный хронический гастрит. E. Хронический гастрит в связи с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Тестовое задание №30. При эндоскопическом исследовании желудка обнаружен глубокий дефект слизистой оболочки округлой формы, с ровными краями и дном, диаметром 1,2 см. В биоптате из края дефекта виден толстый пласт фибриноидного некроза с выраженной инфильтрацией лейкоцитами, участки разрастания грануляционной ткани, созревающей в рубцовую. Какой диагноз наиболее вероятен? A. Острая эрозия желудка. B. Хроническая эрозия желудка. C. Острая язва желудка. D. Хроническая язва желудка в стадии ремиссии и рубцевания. 44 E. Хроническая язва желудка в стадии обострения. Тестовое задание №31. Больной 32 лет, страдавший в течении 8 лет язвенной болезнью желудка с периодическими обострениями, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на резкую боль в подложечной области, холодный пот, бледность кожных покровов, резким напряжением мышц передней брюшной стенки. При лапаротомии обнаружен сквозной дефект в стенке пилорического отдела желудка. Брюшина тусклая, с желто-белого цвета наложениями. Какое осложнение язвенной болезни желудка развилось у больного? A. Кровотечение. B. Флегмона стенки желудка. C. Перфорация. D. Перигастрит. E. Пенетрация. Тестовое задание №32. Мужчина 38 лет страдает язвенной болезнью желудка. Внезапно почувствовал себя плохо: отмечено падение АД, пульс нитевидный, холодный липкий пот, рвота «кофейной гущей». Какое осложнение язвенной болезни развилось у больного? A. Перфорация язвы. B. Кровотечение с острым малокровием. C. Кровотечение с хроническим малокровием. D. Разлитой перитонит. E. Пенетрация язвы. Тестовое задание №33. В удаленном аппендиксе гистологически выявлен дефект слизистой оболочки с наличием в краях дефекта и всех слоях стенки отростка большого количества полиморфно-ядерных лейкоцитов, определяются крупные лимфоидные фолликулы с центрами размножения. Выберите правильный диагноз. A. Флегмонозно-язвенный аппендицит. B. Флегмонозный аппендицит. C. Гангренозный аппендицит. D. Хронический аппендицит с обострением по типу флегмонозного. E. Простой аппендицит с гиперплазией лимфоидных фолликулов. Эталоны ответов: 28 – А, 29 – D, 30 – Е, 31 – С, 32 – В, 33 – А. 45 Тема 2.4. Болезни органов пищеварительной системы. Заболевания печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. Хронический гепатит характеризуется деструкцией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти изменения могут быть представлены в различных сочетаниях, что позволяет выделить три морфологических вида хронического гепатита: 1. при хроническом активном гепатите резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит) сочетаются с выраженной клеточной инфильтрацией, которая не только охватывает склерозированные портальные и перипортальные поля, но и проникает внутрь дольки. 2. хронический персистирующий гепатит – дистрофические изменения гепатоцитов слабо выражены; характерна лишь диффузная клеточная инфильтрация портальных полей, реже – внутридольковой стромы (Рис. 28). 3. при хроническом холестатическом гепатите наиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающиеся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов. а) б) Рис. 28. †Хронический персистирующий гепатит. а) ×40, б) ×100. Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с повреждением гепатоцитов, рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. Макроскопически в зависимости от наличия или отсутствия узловрегенераторов, их величины и характера выделяют следующие виды цирроза: при мелкоузловом циррозе узлы регенерации одинаковой величины, обычно не более 1 см в диаметре. Они имеют, как правило, монолобулярное строение; септы в них узкие. Для крупноузлового цирроза характерны узлы регенерации разной величины, диаметр больших из них составляет 5 см. Многие узлы мультилобулярные, с широкими септами. При смешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового. Различают три морфогенетических типа цирроза: постнекротический, портальный и смешанный. Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы. В участках некроза происходят коллапс ретикулярной стромы и разрастание соединительной ткани (цирроз после коллапса), 46 образующей широкие фиброзные поля. В результате коллапса стромы происходит сближение портальных триад и центральных вен, в одном поле зрения обнаруживается более трех триад, что считается патогномоничным морфологическим признаком постнекротического цирроза. Ложные дольки состоят в основном из новообразованной печеночной ткани, они содержат множество многоядерных печеночных клеток. Характерны белковая дистрофия и некроз гепатоцитов, липиды в печеночных клетках обычно отсутствуют. Нередко встречаются пролиферация холангиол, картина холестаза. Портальный цирроз формируется вследствие вклинивания в дольки фиброзных септ из расширенных и склерозированных портальных и перипортальных полей, что ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких (монолобулярных) ложных долек. В отличие от постнекротического портальный цирроз характеризуется однородностью микроскопической картины – тонкопетлистой соединительнотканной сетью и малой величиной ложных долек (Рис. 29). Портальный цирроз обычно является финалом хронического гепатита алкогольной или вирусной природы и жирового гепатоза, поэтому морфологические признаки хронического воспаления и жировой дистрофии гепатоцитов встречаются при этом циррозе довольно часто. Печень при портальном циррозе маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая (мелкоузловой цирроз). Истинным портальным циррозом является первичный билиарный цирроз, в основе которого лежат негнойный деструктивный (некротический) холангит и холангиолит. а) б) Рис. 29. †Портальный цирроз печени. а) ×10, б) ×30. При циррозах рано развивается портальная гипертензия, проявляющаяся: 1. Асцитом, 2. Спленомегалией; 3. Компенсаторным расширением порто-кавальных анастомозов. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №34. 47 В биоптате печени обнаружена выраженная гидропическая с исходом в баллонную дистрофия гепатоцитов, встречались перипортальные некрозы (ступенчатые). В расширенных портальных трактах умеренный склероз, лимфогистиоцитарная инфильтрация. Выберите наиболее вероятный диагноз. A. Хронический активный гепатит. B. Хронический персистирующий гепатит. C. Острый вирусный гепатит, циклический вариант. D. Алкогольный гепатит. E. Острый вирусный гепатит с массивными некрозами (фульминантный вариант). Тестовое задание №35. Мужчина 58 лет умер от острого малокровия вследствие желудочного кровотечения. На вскрытии: вены подслизистого слоя нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка варикозно расширены. Печень маленькая, плотная, бугристая, диаметр узелков 2-3 мм. Микроскопически дольковое строение печени нарушено, выражены дистрофические изменения и очаговый некроз гепатоцитов. Портальные тракты резко расширены за счет фиброза, инфильтрированы лимфоцитами и макрофагами, местами пограничные пластинки разрушены. Имеется значительное количество «ложных долек». Какое заболевание привело к смерти больного? A. Хронический активный гепатит. B. Острый вирусный гепатит с массивными некрозами (фульминантный вариант). C. Алкогольный гепатит. D. Аутоиммунный гепатит. E. Цирроз печени. Эталоны ответов: 34 – В, 35 – Е. 48 РАЗДЕЛ 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. ПРЕНАТАЛЬНАЯ И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Тема 3.1. Заболевания почек и мочевых путей. Гломерулярные болезни почек. Заболевания почек, связанные с поражением канальцев и интерстиция. Классификация заболеваний почек: 1. болезни клубочков (гломерулопатии) – это заболевания с преимущественным и первичным поражением клубочкового аппарата: первичные и вторичные (проявления какого-либо другого заболевания, например, СД, СКВ и др.). воспалительного (гломерулонефрит), невоспалительного (мембранозная нефропатия, липоидный нефроз), обменного характера (диабетический и печеночный гломерулосклероз, амилоидоз). 2. болезни канальцев (тубулопатии) – это заболевания почек различной этиологии и патогенеза с преимущественным и первичным поражением канальцев. Пример приобретенной тубулопатии – острый некроз канальцев (некротический нефроз, острый тубулонекроз). 3. болезни, связанные с преимущественным поражением стромы (интерстиция) и сосудов почек – тубулоинтерстициальный нефрит. 4. Другие болезни почек: Пиелонефрит – это одно- или двустороннее неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся повреждением чашечно-лоханочно-канальцевого аппарата и интерстиция почек. Уролитиаз (камни почек, нефролитиаз. почечно-каменная, т.е. мочекаменная болезнь) – хроническое заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов (камней), формирующихся из составных частей мочи. Типы камней: оксалатные; фосфатные; уратные: цистиновые. Гломерулонефрит – заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, характеризующееся диффузным или очаговым негнойным воспалением клубочкового аппарата обеих почек. Классификация гломерулонефрита: 1. по нозологическому принципу – первичный, вторичный (проявление другой болезни); 2. по этиологии – установленной (обычно бактериальной, вирусной, паразитарной), неустановленной этиологии; 3. по патогенезу – иммунологически обусловленный (иммунокомплексный, антительный, смешанный), иммунологически не обусловленный; 4. по течению – острый, подострый, хронический. 5. по морфологии различают: по топографии – интракапиллярный, экстракапиллярный; по характеру патологического процесса (воспаления) – экссудативный, пролиферативный, смешанный; 49 по распространенности – диффузный, очаговый; глобальный, сегментарный. Нефросклероз – терминальная стадия заболеваний почек, при которой происходят склероз, уплотнение и деформация (сморщивание) почек вследствие разрастания соединительной ткани, развиваются хроническая почечная недостаточность и уремия. Различают первичный сосудистый и вторичный нефросклероз, связанный с другими заболеваниями (первично- и вторичносморщенные почки). Амилоидоз почек – одно из проявлений общего (чаше вторичного) амилоидоза. Стадии: латентная, протеинурическая, нефротическая, уремическая. Острый гломерулонефрит (постинфекционный постстрептококковый) – возникает после перенесенной инфекции: ангины, скарлатины и др. начинается остро, через 2-3 недели с мочевого и гипертензивного синдромов. По патогенезу: иммунокомплексный (отложение ИК в наружной части базальной мембраны; такие субэпителиальные депозиты ИК крупные, в виде «горбов», деформирующие ножки подоцитов – Рис. 30б, указано стрелкой). Макроскопически: почка слегка увеличена в размере или нормальная, с «крапом» (под капсулой или на разрезе мелкие красные точки – «пестрая почка». Микроскопически: интракапиллярный, в начале экссудативный (1-2 недели), затем пролиферативный – клубочки увеличены в размерах, гиперклеточны, капиллярные петли и просветы капилляров практически не определяются (Рис. 30а). Исход: чаще выздоровление, редко – смерть от сердечной недостаточности вследствие высокой артериальной гипертензии. а) б) Рис. 30. Острый гломерулонефрит, пролиферативная гистологический препарат, ×120, б) электронограмма, ×12000. фаза. а) Подострый гломерулонефрит (быстропрогрессирующий, злокачественно текущий). По патогенезу: смешанный (иммунокомплексный и антительный), что определяет злокачественность течения. Макроскопически: почка увеличена в размере (до 500 г), бледная («большая белая почка»), иногда множественный крап на поверхности – «большая пестрая почка». Микроскопически: экстракапиллярный: в результате пролиферации эпителия капсулы, подоцитов и макрофагов появляются полулунные образования («полулуния»), которые сдавливают клубочек, может наблюдаться 50 фибриноидный некроз петель капилляров; эпителий канальцев в глубокой дистрофии, в строме полнокровие и лимфомакрофагальная инфильтрация (выраженный тубулоинтерстициальный компонент – ТИК) (Рис. 31). Исход: всегда (без пересадки почки) смерть от уремии. а) б) Рис. 31. †Подострый гломерулонефрит. а) ×45, б) ×75. Хронический гломерулонефрит: самостоятельное заболевание, протекающее латентно или с рецидивами, растягивающееся иногда на многие годы и заканчивающееся хронической почечной недостаточностью (ХПН). Морфологические формы хронического гломерулонефрита: 1. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит – самый частый: отложение ИК в мезангиуме (ИК с Ig A, или Ig M, или Ig G), в ответ – расширение зоны мезангиума за счет пролиферации мезангиальных клеток и увеличения мезангиального матрикса, запустевание отдельных капиллярных петель и/или целого клубочка (Рис. 32). Рис. 32. Хронический мезангиопролиферативный гломерулонефрит, ×120. 2. Мембранозный гломерулонефрит – отложение субэпителиальных ИК в виде мелких депозитов – «шипики» (Рис. 33б и в), отсюда резкое диффузное утолщение базальной мембраны (Рис. 33а), слабая клеточная пролиферация. 51 а) б) в) Рис. 33. Хронический мембранозный гломерулонефрит: а) и б) гистологические препараты, в) электронограмма. а) ×120, б) серебрение, ×200, в) ×12000. 3. Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит – самый тяжёлый: ИК откладываются под эндотелием капилляров, в ответ эндотелий продуцирует вещество базальной мембраны; при пролиферации мезангиоцитов их отростки проникают на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангиума), что ведет к «отслойке» эндотелия от мембраны, к тому же мезангиоциты тоже вырабатывают вещество базальной мембраны. Микроскопически это выглядит как утолщение и расщепление базальной мембраны («трамвайная колея») (Рис. 34в); выражен пролиферативный компонент (пролиферация мезангиоцитов и эндотелия), т.е. поражаются и капилляры, и мезангиоциты (Рис. 34). 52 а) б) в) Рис. 34. Хронический мезангиокапиллярный серебрение. а) ×45, б) ×120, в) ×200. гломерулонефрит. в) 4. Фокальный сегментарный гломерулосклероз – накопление Ig M и комплемента в мезангиуме со склерозом и гиалинозом. Поражаются не все клубочки, а в клубочке поражается часть (сегмент), отсюда название. Воспаления нет (Рис. 35). Прогрессирование ведёт к тотальному склерозу клубочков с атрофией соответствующих канальцев и фиброзу стромы. Клинически: нефротический синдром. Прогноз неблагоприятный. а) б) Рис. 35. Фокальный сегментарный б) трехцветная окраска по Массону. гломерулосклероз, ×120. Любая форма хронического гломерулонефрита может закончиться развитием гломерулосклероза – наступает склероз и гиалиноз клубочков (сегментарный или тотальный), сопровождающийся атрофией канальцев и формированием рубчика на месте нефрона. Развивается фибропластический гломерулонефрит (Рис. 36), приводящий, как и любой другой хронический 53 гломерулонефрит, к развитию «вторично-сморщенной почки»: почки резко уменьшены в объёме (масса до 80-60 г), поверхность неравномерно мелкозернистая (в отличие от первично сморщенной), на разрезе – кора неравномерно истончена. Для всех ХГН характерны проявления вторичной почечной гипертензии: гипертрофия левого желудочка, изменения в сосудах, инсульты, кровоизлияния, расслаивающая аневризма аорты, ретинопатия и т.д. а) б) Рис. 36. †Хронический фибропластический гломерулонефрит. а) ×15, б) ×60. Идиопатический нефротический синдром (нефропатия с минимальными изменениями): чаще развивается у детей, но может быть и у взрослых. Этиология: не ясна: возможна наследственная предрасположенность. В основе лежит уменьшение содержания гепарансульфат-протеогликана в базальной мембране (незрелость), ведущее к снижению ионного заряда, и базальная мембрана становится проницаемой для белков. Клинически проявляется нефротическим синдромом. Макроскопически: почки увеличены, кора несколько утолщена, жёлтая – старое название – липоидный нефроз. Микроскопически: эпителий проксимальных канальцев «нагружен» липидами, клубочки практически не изменены; гистохимически при окраске альциановым синим определяется уменьшение содержания гепарансульфата. При электронной микроскопии наблюдается исчезновение или слияние малых отростков подоцитов (подоцит всем телом лежит на базальной мембране, прикрывает её, уменьшает порозность и проницаемость для белков) (Рис. 37). Кроме того, в первичном мочевом пространстве на поверхности подоцита появляются микроворсинки; они реабсорбируют (всасывают) белок и также уменьшают протеинурию. 54 Рис. 37. Идиопатический нефротический синдром минимальными изменениями). Электронограмма, ×12000. (нефропатия с ТУБУЛОПАТИИ. Острая почечная недостаточность – синдром, морфологически характеризующийся некрозом эпителия канальцев и глубокими нарушениями почечного крово- и лимфообращения. Острая почечная недостаточность отождествляется с острым некротическим нефрозом (некронефроз). Причины: состояния, связанные с резким падением артериального давления (шок, коллапс), интоксикации. В патогенезе главную роль играет расстройство гемодинамики, приводящее к шунтированию крови через юкстамедуллярные клубочки, в результате чего обескровливается кора и развивается дистрофия и некроз эпителия канальцев. Также большую роль играет прямое токсическое действие на эпителий канальцев циркулирующих в крови токсинов (при инфекциях, интоксикациях). Микроскопически выявляется глубокое повреждение эпителия канальцев – клетки безъядерные, со стертыми границами, в просвете канальцев определяются разные цилиндры (при гемотрансфузионном шоке – геминовые пигменты, при желтухе – желчные пигменты (Рис. 39), при отравлении сулемой – соли кальция, при синдроме длительного раздавливания – мышечный пигмент). Местами, при разрыве базальной мембраны канальцев (тубулорексисе) отмечается отек стромы (Рис. 38). а) б) Рис. 38. †Острый некротический нефроз. а) ×45, б) ×110. 55 а) б) Рис. 39. а) ×45, б) ×110. †Острый некротический нефроз при желтухе (желчный нефроз). Ярким представителем хронических тубулопатий является уратная (подагрическая) нефропатия. Поражение почек при подагре происходит из-за высокого содержания мочевой кислоты в крови. Кроме того, у больных с хронической почечной недостаточностью в результате пиелонефрита или гломерулонефрита нарушается фильтрация и канальцевая секреция мочевой кислоты. Это приводит к накоплению мочевой кислоты в крови и отложению её в почках. Мочевая кислота кристаллизуется в кислой среде, которая наблюдается в дистальных канальцах, собирательных трубочках и интерстициуме сосочков, вызывая продуктивное воспаление (Рис. 40). Рис. 40. Уратная (подагрическая) нефропатия, ×150, поляризация. ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК. Пиелонефрит – это одно- или двустороннее неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся повреждением канальцевого аппарата и интерстиция почек с обязательным вовлечением чашечно-лоханочной системы. Причиной является гнойная инфекция, попадающая в почку восходящим путем. Т.е. пиелонефрит – это гнойный интерстициальный нефрит. Может быть острым и хроническим. При микроскопическом исследовании острого пиелонефрита межуточная ткань всех слоев почки отечна, инфильтрирована лейкоцитами; нередки множественные милиарные абсцессы, кровоизлияния. Канальцы в состоянии дистрофии, просветы их забиты цилиндрами из слущенного эпителия и лейкоцитов (Рис. 41). 56 а) б) в) г) Рис. 41. †Острый гнойный пиелонефрит: а) множественные микроабсцессы, б) корковое вещество, в) и г) – мозговое вещество. а) ×15, б) ×60, в) и г) ×75. Для хронического пиелонефрита характерна пестрота изменений: относительно сохранная почечная ткань чередуется с участками, где в склерозированной, инфильтрированной лимфоцитами и макрофагами строме определяются атрофичные канальцы, соответствующие им клубочки склерозированы и гиалинизированы (Рис. 42а). Сохранившиеся канальцы расширены, выстланы уплощенным эпителием и заполнены гомогенными эозинофильными массами (белковые цилиндры). Описанная картина известна как «щитовидная почка» (Рис. 42б). а) б) Рис. 42. Хронический пиелонефрит: а) корковое вещество, б) мозговое вещество. ×40. 57 Поликистоз почек – наследственное заболевание почек, характеризующееся наличием в паренхиме множественных кист, сдавливающих оставшуюся почечную паренхиму, в которой развиваются атрофические, склеротические и воспалительные процессы. Основным механизмом развития считается несвоевременное или неправильное соединение секреторной и экскреторной частей почек в эмбриональном периоде. Заболевание классифицируется в зависимости от типа наследования, преимущественного поражения паренхимы почек и распространенности (одно- или двустороннее). Микроскопически бóльшую часть паренхимы занимают кисты с прозрачным или розоватым гомогенным содержимым, выстланные уплощенным эпителием; между ними в участках сохраненной паренхимы определяются единичные функционирующие нефроны, а также, в нашем примере, склеротические и воспалительные изменения (Рис. 43). Рис. 43. †Поликистоз почки, ×15 Хроническая почечная недостаточность – синдром, морфологической основой которого является «сморщенные почки», а наиболее ярким клиническим выражением – уремия. Возникновение уремии объясняется нарушением выведения и задержкой в организме азотистых шлаков (мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан), ацидозом и глубокими нарушениями электролитного баланса. Эти сдвиги в белковом и электролитном обмене, а также в кислотно-основном состоянии ведут к аутоинтоксикации и глубоким нарушениям клеточного метаболизма. Морфологические изменения, прежде всего касаются экстраренальных экскреторных систем (кожа, органы дыхания и пищеварения, серозные оболочки). При вскрытии трупа умершего от уремии ощущается запах мочи. Кожа сероземлистой окраски в результате накопления урохрома. Иногда, особенно на лице, она бывает как бы припудрена беловатым порошком (хлориды, кристаллы мочевины и мочевой кислоты), что связано с гиперсекрецией потовых желез. Нередко на коже наблюдаются сыпь и кровоизлияния как выражение геморрагического диатеза. Отмечаются уремический ларингит, трахеит, пневмония, которые имеют чаще фибринозно-некротический или фибринозногеморрагический характер (Рис. 44). Особенно характерен уремический отек легких. Часто встречаются фарингит, гастрит, энтероколит катарального, 58 фибринозного или фибринозно-геморрагического характера. В печени возникает жировая дистрофия (Рис. 45), в других органах также развиваются тяжелые дистрофические изменения. Очень часто обнаруживается серозный, серозно-фибринозный или фибринозный перикардит (Рис. 46), уремический миокардит, реже – токсический эндокардит. Возможно развитие уремического плеврита и перитонита. а) б) Рис. 44. Геморрагическая пневмония. а) ×30, б) ×75. Рис. 45. Жировая дистрофия печени: а) ×150; б) окраска Суданом-III, ×150. Рис. 46. Фибринозный перикардит, ×30. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №36. 59 У мальчика 13 после перенесенной ангины через 14 дней появились боли в поясничной области, незначительные отеки, моча вида «мясных помоев», в моче появился белок до 1 г/сут. и эритроциты. Больному была проведена нефробиопсия. Микроскопически – диффузная выраженная интракапиллярная пролиферация клеток, умеренная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, при электронной микроскопии выявлены большие электронноплотные субэпителиальные депозиты, в виде «горбов». Какое заболевание в почках развилось у мальчика? A. Идиопатический нефротический синдром. B. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. C. Мембранозный гломерулонефрит. D. Постинфекционный гломерулонефрит. E. Мезагиокапиллярный гломерулонефрит. Тестовое задание №37. При микроскопическом исследовании нефробиоптата выявлено наличие эпителиальных полулуний более чем в 70% клубочков, многие капиллярные петли этих клубочков некротизированы, в просвете их – фибриновые тромбы, отмечается выраженный тубуло-интерстициальный компонент. Какое заболевание почек имеет место в данном случае? A. Идиопатический нефротический синдром. B. Мезагиокапиллярный гломерулонефрит. C. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. D. Мембранозный гломерулонефрит. E. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Тестовое задание №38. Мужчине 33 лет с нефротическим синдромом (протеинурия до 6 г/сутки) произведена нефробиопсия. Микроскопически: клубочки увеличены, в них диффузное утолщение периферических капиллярных петель, наличие «шипиков», минимальная очаговая пролиферация мезангиальных клеток, умеренно выраженный тубуло-интерстициальный компонент. Какой формой гломерулонефрита страдает больной? A. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит. B. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. C. Мембранозный гломерулонефрит. D. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. E. Постинфекционный гломерулонефрит. Тестовое задание №39. У ребенка 3 лет после острой вирусной респираторной инфекции, появились выраженные отеки, альбуминурия, протеинемия, гиперлипидемия. Ребенку произведена нефробиопсия. В биоптате при светомикроскопическом исследовании – в клубочках изменения отсутствуют, в канальцах – жировая и белковая дистрофия эпителия; при электронно-микроскопическом исследовании – диффузное слияние малых отростков подоцитов. После назначение 60 кортикостероидной терапии состояние ребенка улучшилось. Какое заболевание почек имело место у ребенка? A. Мембранозный гломерулонефрит. B. Идиопатический нефротический синдром. C. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. D. Постинфекционный гломерулонефрит. E. Первичный амилоидоз почек. Тестовое задание №40. При исследовании нефробиоптата мужчины 21 года с протеинурией до 2,5 г/сутки выявлены изменения: пролиферация мезангиальных клеток, набухание и пролиферация эндотелиальных клеток, увеличение мезангиального матрикса, очаговое утолщение и раздвоение гломерулярной базальной мембраны, умеренно выраженный тубуло-интерстициальный компонент. При электронномикроскопическом исследовании обнаружена интерпозиция мезангиума, неравномерное утолщение гломерулярной базальной мембраны. Какая форма гломерулонефрита развилась у больного? A. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит. B. Мембранозный гломерулонефрит. C. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. D. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. E. Постинфекционный гломерулонефрит. Тестовое задание №41. При вскрытии трупа больной 61 г., страдавшей ревматоидным артритом, обнаружены увеличенные в размере почки, очень плотные, желтовато-белые, с восковидным блеском, с участками рубцовых западений на поверхности. При светомикроскопическом исследовании обнаружено отложение гомогенных розовых масс в капиллярных петлях клубочков, в стенках артериол, артерий, в базальной мембране канальцев и в строме, позитивных при окраске Конго красным. Какой процесс развился? A. Постинфекционный гломерулонефрит. B. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. C. Идиопатический нефротический синдром. D. Вторичный амилоидоз почек. E. Фибропластический гломерулонефрит. Тестовое задание №42. При вскрытии трупа мужчины 39 года, длительно страдавшего хроническим гломерулонефритом и умершего при нарастающих явлениях уремии, почки уменьшенные в размере 7×3×2,5 см, массой по 60 г каждая, плотные, фиброзная капсула снимается с трудом, обнажая неравномерно мелкозернистую поверхность, на разрезе корковое вещество неравномерно истончено до 0,2 см. Как называются описанные на вскрытии почки? A. Первично сморщенные почки. B. Вторично сморщенные почки. C. Амилоидно-сморщенные почки. 61 D. Атеросклеротически сморщенные почки. E. Пиелонефритически сморщенные почки. Тестовое задание №43. На вскрытии 38-летней женщины погибшей от уремии, обнаружены почки размером 18×16×8 см, напоминающие виноградные гроздья, на разрезе состоящие из множества полостей диаметром от 0,5 до 3 см, заполненных серозной жидкостью, паренхима почки между полостями резко истончена до 0,1 см. Каким заболеванием страдала умершая? A. Поликистозом почек. B. Хроническим гломерулонефритом. C. Острым негнойным межуточным нефритом. D. Хроническим гнойным межуточным нефритом. E. Острым некротическим нефрозом. Тестовое задание №44. У шахтера пострадавшего в результате взрыва в шахте и извлеченного изпод завала с размозженной левой ногой, на 2-е сутки отмечается стойкая анурия. В почках картина острого некротического нефроза. Какое главное условие полной регенерации эпителия канальцев почки при развитии некротического нефроза и восстановления функции почек? A. Сохраненные клубочки. B. Наличие лимфогистиоитарной инфильтрации стромы. C. Отсутствие выраженного отека стромы. D. Наличие в строме макрофагов и фибробластов. E. Сохраненная тубулярная базальная мембрана. Тестовое задание №45. При вскрытии трупа мужчины 45 лет обнаружено, что правая почка увеличена в размере, полнокровная, капсула ее снимается легко, лоханка и чашечки несколько расширены, слизистая оболочка их тусклая, с очагами кровоизлияний. На разрезе в области верхнего полюса определяется полость неправильной формы диаметром 3×4 см, заполненная желто-зеленой вязкой жидкостью и мелкие диффузно расположенные очаги до 0,2 см в диаметре желтозеленого цвета в паренхиме почки. При микроскопическом исследовании обнаружена в строме выраженная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и очаговым лизисом ткани почки. Какой процесс развился в почке у больного? A. Острый межуточный гнойный нефрит. B. Хронический тубуло-интерстициальный нефрит. C. Острый тубуло-интерстициальный нефрит. D. Хронический межуточный гнойный нефрит E. Хронический гломерулонефрит. Тестовое задание №46. При вскрытии трупа умершего 48 лет, который долгое время болел хроническим гломерулонефритом, выявлено: почки размером 8×3×2,5 см, массой 62 по 60 г, плотные, бледные, капсула снимается с трудом, поверхность неравномерно мелкозернистая, фибринозное воспаление серозных и слизистых оболочек, дистрофические изменения паренхиматозных органов, отек головного мозга. Каким осложнением обусловлены изменения внутренних органов и серозных оболочек? A. Амилоидозом. B. Сепсисом. C. Уремией. D. Острым общим малокровием. E. Хроническим венозным полнокровием. Эталоны ответов: 36 – D, 37 – Е, 38 – C, 39 – B, 40 – A, 41 – D, 42 – B, 43 – A, 44 – E, 45 – A, 46 – C. 63 Тема 3.3. Патология беременности и послеродового периода. Патология последа. К ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА относят: гестозы, эмболию околоплодными водами, пузырный занос, внематочную беременность, родовую инфекцию, самопроизвольный аборт, преждевременные роды. Внематочная беременность Внематочная (эктопическая) беременность возникает при имплантации оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. В 99% случаев плод располагается в маточных трубах, очень редко – в яичниках, брюшной полости, шейке матки. Наиболее частой причиной эктопической имплантации являются воспалительные заболевания придатков матки. Другими причинами могут быть: гипоплазия жёлтого тела, эндометриоидная гетеротопия, пороки развития маточных труб и матки, опухоли и т.д. Эктопическая беременность прерывается, как правило, до 5-6-недельного срока, нередко сопровождаясь опасным для жизни женщины внутренним кровотечением. Прерывание беременности возможно двумя путями: в результате трубного аборта или разрыва трубы. При полном трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы и через ампулярный отдел попадает в брюшную полость. При неполном трубном аборте плодное яйцо, отслоившись от стенки трубы и окружённое сгустком крови, остаётся в просвете трубы. Разрыв трубы с выходом плодного яйца в брюшную полость сопровождается резкой болью в животе, головокружением, развитием коллапса, что требует экстренного хирургического вмешательства Морфологическая диагностика трубной беременности основана на макро- и микроскопическом исследовании удалённой маточной трубы, которая обычно расширена на определенном участке, в её просвете определяется сгусток крови и плодное яйцо. Основанием для гистологического диагноза является обнаружение ворсин хориона, клеток трофобласта или элементов эмбриона, а также наличие децидуальной реакции в слизистой оболочке трубы (Рис. 47). Очень важно исследовать стенку маточной трубы с целью установления возможной причины трубной беременности. а) б) 64 Рис. 47. †Эктопическая (трубная) беременность. а) ×5, б) ×50. Эмболия околоплодными водами. Эмболия околоплодными водами – проникновение околоплодных вод в материнский кровоток с последующим развитием картины шока и тромбогеморрагического синдрома. Это становится возможным лишь при разрыве плодных оболочек, шейки матки и кесаревом сечении. Обычно наступает или смерть от шока, или спустя несколько часов, развивается маточное кровотечение вследствие гипофибриногенемии, приводящее к смерти. На вскрытии и при гистологическом исследовании наблюдаются изменения, характерные для шока, ДВС-синдрома и эмболии. В сосудах МЦР лёгких обнаруживаются фибринные, тромбоцитарные, гиалиновые тромбы, а также эмболы, состоящие из эпителиальных чешуек, лануго, слизи, жира (элементы околоплодных вод – Рис. 48), может развиться геморрагический синдром. Смертность составляет 80%. Плод также погибает от асфиксии вследствие гипоксии матери и циркуляторного коллапса. Мертворождаемость достигает 60%. а) б) Рис. 48. Эмболия околоплодными водами. а) ×200, б) ×400. Пузырный занос. Пузырный занос – поражение части (неполный) или всего (полный) плодного яйца, главным образом хориона, включающее комплекс морфологических изменений: кистозную и отёчную дегенерацию стромы ворсин, отсутствие их васкуляризации и гипертрофию трофобластического эпителия. Полный пузырный занос (классический) возникает в связи с оплодотворением яйцеклетки с утраченным или инактивированным ядром. Оплодотворение осуществляется одним сперматозоидом с набором хромосом 23Х, который удваивается до 46ХХ. Эмбрион отсутствует (погибает в ранней стадии, до развития плацентарного кровообращения). Для частичного пузырного заноса характерны триплоидия (обычно 69ХХУ, иногда 69ХХХ и редко 69ХУУ), дополнительный гаплоидный набор хромосом отцовского происхождения. Плод развивается, но гибнет и подвергается мацерации. Макроскопически удаленный из полости матки пузырный занос напоминает гроздь винограда с пузырьками различной величины, редко превышающими в 65 диаметре 25 мм. Пузырьки представляют собой резко изменённые отёком и кистозным превращением ворсины, выполненные жидким содержимым. Микроскопически ворсины резко увеличены в размерах, бессосудисты, стромы резко отёчна, в центре некоторых из них определяются полости с эозинофильным содержимым (Рис. 49) В ряде случаев развивается деструирующий пузырный занос, который морфологически обладает признаками злокачественности, однако не метастазирует и протекает клинически относительно благоприятно. Измененные ворсины деструирующего пузырного заноса проникают через нормально развитую децидуальную оболочку вглубь эндометрия, разрушая мышечные волокна и стенки кровеносных сосудов на всю толщу стенки матки вместе с брюшиной, нередко вызывая кровотечение и перитонит. В исключительных случаях пузырный занос и деструирующий пузырный занос могут давать метастазы (лёгкие, головной мозг), но чаще всего во влагалище, вульву и область уретры. Рис. 49. †Пузырный занос, ×40. ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДА. Послед состоит из пупочного канатика, плодных оболочек и плаценты. Пупочный канатик имеет вид извитого шнура длиной в среднем 50 см, толщиной 1-1,5 см, состоит из миксоидной ткани (вартонов студень), снаружи покрыт амнионом. В нем проходят две пупочные артерии и пупочная вена. На поперечном разрезе пуповины сосуды расположены в виде треугольника, в центре которого виден урахус (остаток аллантоиса). Плодные оболочки последа беловато-серого цвета, студневидные, полупрозначные, предствляют собой разорванный мешок, в котором различают плодовую и материнскую поверхность. Плодовая поверхность состоит из амниона, выстланного кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране, и соединительнотканного бессосудистого слоя. К нему прилежит гладкий хорион, состоящий из волокнистой соединительной ткани, покрытой с материнской стороны несколькими слоями клеток трофобласта и децидуальной оболочкой. 66 Зрелая плацента (Рис. 50) имеет вид диска толщиной 2-4 см, диаметром 12-20 см, масса ее равна 500-600 г. Различают плодную и материнскую части плаценты: 1. Плодная часть состоит из амниона и ветвистого хориона с проходящими в них плодовыми сосудами. Со стороны плода хорион образует пластинку, из которой растут ворсины, покрытые двумя слоями клеток трофобласта – внутренним эпителиальным слоем Лангханса – цитотрофобластом и наружным, образующим синцитий – синцитиотрофобластом. Некоторые ворсины вступают в непосредственный контакт с материнской частью плаценты, закрепляясь в ней, при этом трофобласт ворсин обрастает эрозированную базальную децидуальную оболочку и материнская часть плаценты оказывается также покрытой клетками трофобласта. Другая часть ворсин свободно свисает в пространство между хориальной и базальной пластинками или соединяется между собой. Различают основные стволовые ворсины и их разветвления. Каждая стволовая ворсина с разветвлениями составляет дольку (котиледон) плаценты. 2. Материнская часть состоит из базальной пластинки, представленной децидуальной оболочкой с выстилающим ее слоем трофобласта и септ – перегородок, идущих вертикально и разделяющих разветвления основных ворсин хориона друг от друга. Свободные пространства между ворсинами, хориальной и базальной пластинами и септами получили название межворсинчатых пространств. В них циркулирует материнская кровь. Между кровью матери и плода существует ряд биологических мембран: клетки трофобласта, рыхлая строма ворсин, эндотелий и базальная мембрана сосудов ворсин хориона. В конце беременности в хориальной пластинке, в ткани, окружающей межворсинчатые пространства на границе трофобласта и децидуальной ткани, в глубине базальной пластинки откладываются фибрин и фибриноид в виде ацидофильного гомогенного вещества. Слой фибриноида и фибрина в глубине базальной пластинки получил название слоя Нитабуха, в хориальной – слоя Лангханса. а) б) Рис. 50. Зрелая плацента: а) плодная поверхность, б) материнская поверхность. Макропрепарат. Патология пупочного канатика Подразделяется на врожденную и приобретенную. Врожденная патология пупочного канатика. 67 Аномалии длины: в норме длина пупочного канатика составляет 40-70 см. Абсолютно короткий – менее 40 см. Может осложниться разрывом пуповины с кровотечением, является предпосылкой для преждевременной отслойки плаценты. Абсолютно длинный – более 70 см. Чаще при переношенной беременности, серьёзного танатогенетического значения не имеет; является предпосылкой для формирования истинных узлов пуповины и обвития пуповины. Аномалии прикрепления: Центральное, парацентральное (эксцентричное) и краевое – варианты нормы. Об оболочечном прикреплении пуповины говорят в том случае, когда пупочный канатик соединяется со стенкой плодного яйца в зоне внеплацентарных плодных оболочек и соединение с сосудами хориальной пластики осуществляется с помощью блуждающих сосудов, чаще лишённых вартонова студня, проходящих между амнионом и гладким хорионом. Опасность: гипоксия (сдавление, тромбоз), разрыв и кровотечение (чаще при разрыве плодных оболочек) (Рис. 51). Рис. 51. Оболочечное прикрепление пуповины, макропрепарат. Аплазия пупочной артерии (Рис. 52) сочетается с нарушением прикрепления пуповины к плаценте, пороками развития самой плаценты (дольчатая, окружённая валиком, малая плацента), тяжёлыми порками развития плода (хромосомные аномалии, пороки развития сердечно-сосудистой и мочеполовой систем) Может вести к самопроизвольному аборту, преждевременным родам, задержке внутриутробного развития плода, антенатальной гибели плода. 68 Рис. 52. Аплазия пупочной артерии: а) нормальная пуповина, б) аплазия пупочной артерии. ×40. Приобретенная патология пупочного канатика. Сдавление пуповины, основными причинами которого являются: 1. Выпадение пуповины: связано с преждевременным разрывом плодных оболочек. 2. Обвитие, запутывание и истинные узлы пуповины: необходимыми условиями являются: небольшой плод, длинный пупочный канатик; многоводие. Сдавление пуповины может привести к гипоксии и интранатальной гибели плода (дискутируется для обвития). 3. Истинный узел пуповины (Рис. 53а). Ложный узел пуповины – это чаще всего петля(и) пупочных артерий (Рис. 53б). Перекрут пупочного канатика (ограниченный или полный) чаще наблюдается у пупочного кольца, считается посмертным изменением. а) б) Рис. 53. Узлы пуповины: а) истинный, б) ложный. Макропрепарат. Патология плодных оболочек представлена многоводием (polihydroamnion) – увеличение количества околоплодных вод до 2 л и более, часто сочетается с фетопатиями – гемолитической болезнью, диабетической фетопатией, иногда с эмбриопатиями; и маловодием (oligohydroamnion) – уменьшение количества вод до 500 мл и менее, часто сочетается с гипоплазией плода и плаценты и с эмбриопатиями. Связь маловодия с пороками развития почек и легких не подтверждается. 69 Особое место занимает преждевременный разрыв плодных оболочек – разрыв плодных оболочек до начала родовой деятельности. Причины: инфекционные заболевания половых органов и воспалительные заболевания других органов и систем у матери, клинически узкий таз и неправильное положение плода, истмико-цервикальная недостаточность, многоплодная беременность, аномалии развития матки, вредные привычки, врачебные вмешательства (амниоцентез, биопсия хориона). Осложнения: респираторный дистресс-синдром плода, повышение риска внутриутробного инфицирования, выпадение петель пуповины. Инфекционные осложнения у матери. Послед при многоплодной беременности Классификация: монохориальные (моноамниотические и биамниотические), бихориальные (раздельные и слитные). Монохориальные моноамниотические близнецы имеют общую амниотическую полость, перегородка отсутствует. Макроскопически различить монохориальный биамниотический и слитный бихориальный биамниотический последы невозможно (Рис. 54). В этом помогает микроскопическое исследование строения перегородки: В монохориальных биамниотических последах оба амниона заключены в один, общий для обоих близнецов хорион, и микроскопически в перегородке определяются 2 амниона (Рис. 55а). В бихориальных биамниотических последах, поскольку каждый близнец имеет собственные хорион и амнион, микроскопически в перегородке определяются 2 амниона и 2 гладких хориона (Рис. 55б). Рис. 54. Послед макропрепарат. при многоплодной (двойня) беременности, 70 а) б) Рис. 55. Строение перегородки последа при многоплодной беременности: а) монохориальный биамниотический, б) бихориальный биамниотический. а) ×40, б) ×80. Прогноз. Перинатальная смертность среди монохориальных близнецов выше, чем среди бихориальных. Причина заключается в том, что пуповины обоих плодов прикрепляются к плаценте очень близко друг от друга, вследствие чего возможно их перекручивание и гибель плодов (при монохориальной моноамниотической двойне). Также в общей плаценте формируются анастомозы между сосудами кровеносных систем близнецов. В зависимости от вида анастомозов (артериоартериальные, артериовенозные или веновенозные) и диаметра формирующих их сосудов возможны следующие исходы: 1. Развитие двух нормальных плодов. 2. Синдром плацентарной трансфузии. В монохориальной или слитной бихориальной плаценте по сосудистым анастомозам происходит массивный сброс крови от одного близнеца (донор) к другому (реципиенту). Чаще анастомозы наблюдаются в хориальной пластинке (на её плодной поверхности под амнионом – Рис. 56). 3. Нормальное развитие одного плода и тяжелая патология у другого (врожденное отсутствие сердца, мумификация). Рис. 56. Сосудистый анастомоз между пуповинами, макропрепарат. 71 Воспалительные изменения в последе. Пути инфицирования: восходящий и нисходящий. 1. Восходящий (через половые пути). Предпосылки для восходящего инфицирования: преждевременный разрыв плодных оболочек (длительный безводный период), истмико-цервикальная недостаточность; воспалительные заболевания мочеполовой системы. 2. Нисходящий (гематогенный) путь инфицирования – встречается значительно реже, связан с тяжёлой инфекционной патологией матери, сопровождающейся циркуляцией возбудителя в крови. Номенклатура воспалительных изменений по локализации (Рис. 57): Межворсинчатое пространство – интервиллузит (интервиллезит). Ворсины – виллузит. Пупочный канатик – фуникулит. Плодные оболочки – париетальный амнионит (амниохорионит, амниохориодецидуит), мембранит. Хориальная пластика – плацентарный хориоамнионит. Базальная пластика – базальный децидуит. а) б) 72 в) г) Рис. 57. Воспалительные изменения в последе: а) виллузит интервиллузит, б) фуникулит, в) амниохориодецидуит (мембранит), плацентарный хориоамнионит. а) и б) ×40, в) ×100, г) ×60. и г) Морфология воспаления определяется возбудителем. Следует помнить, что не каждый случай воспаления последа сопровождается инфицированием плода, и, наоборот, инфекционная патология у плода может возникнуть без воспалительной реакции последа. Это объясняется тем, что в первом случае плацента выполнила барьерную функцию, во втором – не выполнила. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №47. У женщины 30 лет на вторые сутки с момента поступления в родильный дом при сроке беременности 35 недель отмечено повышение артериального давления до 220/100 мм рт. ст., сопровождающееся судорогами и потерей сознания. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, вывести пациентку из этого состояния не удалось. При вскрытии трупа роженицы выявлены: желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, отёки. Печень уменьшена, на разрезе пёстрая, тусклая, с множественными кровоизлияниями и очагами некроза. Почки увеличены в размерах, дряблые, с бледным корковым слоем и цианотичным мозговым веществом. В ткани головного мозга, лёгких и серозных оболочек обнаружены множественные точечные кровоизлияния. Какое заболевание привело к смертельному исходу? A. Преэклампсия. B. Эклампсия. C. Ранний гестоз. 73 D. Гнойный эндометрит. E. Пузырный занос. Тестовое задание №48. Роженица 26 лет при стремительных родах, осложнившихся преждевременной отслойкой плаценты, пожаловалась на чувство страха, боль за грудиной, затруднение дыхания. При осмотре: выраженный цианоз лица, одышка, выраженная тахикардия и низкое АД. Затем больная потеряла сознание и умерла. На вскрытии: множественные мелкие кровоизлияния в органах, слизистых и серозных оболочках; в мелких сосудах фибринные и гиалиновые тромбы, а также эпителиальные чешуйки; при окраске Суданом-III в мелких сосудах лёгких множественные оранжевые капли. Описанная картина соответствует: A. Шоку. B. ДВС-синдрому. C. Тромбоэмболии легочной артерии. D. Эмболии околоплодными водами. E. Инфаркту миокарда. Тестовое задание №49. У женщины 38 лет при операции были удалены увеличенная в размерах маточная труба и часть яичника с большой кистой. При гистологическом исследовании стенки маточной трубы выявлены децидуальные клетки и ворсины хориона. Каков наиболее вероятный диагноз? A. Трубная беременность. B. Хорионкарцинома. C. «Бумажный» плод. D. Плацентарный полип. E. Гнойный сальпингит. Тестовое задание №50. В патологоанатомическое отделение для гистологического исследования был доставлен обильный соскоб полости матки женщины, наблюдаемой в женской консультации по поводу беременности. Соскоб напоминает гроздь винограда, представлен большим количеством пузырьков, диаметром от 1,0 до 2,5 мм, содержащих прозрачную жидкость. Какая патология беременности развилась у пациентки? A. Самопроизвольный аборт. B. Плацентарный полип. C. Пузырный занос. D. Гнойный эндометрит. E. Полный трубный аборт. Тестовое задание №51. При макроскопическом исследовании в ткани плаценты выявлен плотный беловато-жёлтый очаг размерами 2×2×1,5 см с чёткими границами клиновидной формы, основанием обращённый к материнской поверхности плацентарного диска. Микроскопически описанный участок представлен комплексами 74 некротизированных ворсин, окружённых фибриноидом. Приведенное описание более всего соответствует: A. Участку казеозного некроза. B. Участку колликвационного некроза. C. Гемангиоме плаценты. D. «Красному» инфаркту плаценты. E. «Белому» (истинному) инфаркту плаценты. Тестовое задание №52. При микроскопическом исследовании последа выявило наличие в плодных оболочках между амнионом и гладким хорионом крупных блуждающих сосудов, лишённых вартонова студня. Описанная картина наиболее соответствует: A. Обычному строению плодных оболочек. B. Оболочечному прикреплению пуповины. C. Сосудистой мальформации плодных оболочек. D. Васкуляризации плодных оболочек. E. Монохориальной биамниотической двойне. Тестовое задание №53. У беременной В., 23 лет, страдающей правосторонним хроническим пиелонефритом, в сроке 38 недель отмечено подтекание околоплодных вод. Спустя сутки началась родовая деятельность, родился живой доношенный мальчик с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. При микроскопическом исследовании последа отмечена диффузная инфильтрация нейтрофилами плодных оболочек. Описанные изменения в оболочках свидетельствует о: A. Многоводии. B. Маловодии. C. Гнойном мембраните. D. Серозной мембраните. E. Катаральном мембраните. Тестовое задание №54. При макроскопическом исследовании последа интранатально погибшего плода от родильницы, страдающей гипертонической болезнью, патологоанатом отметил на материнской поверхности плаценты углубление, занимающее до 1/3 площади плацентарного диска, выполненное тёмно-красным свёртком крови, окружённое со всех сторон тканью плаценты с обычной дольчатой поверхностью. В данном случае причиной гибели плода можно считать: A. Краевую отслойку плаценты. B. Центральную отслойку плаценты. C. Краевую преждевременную отслойку плаценты. D. Центральную преждевременную отслойку плаценты. E. Центральное предлежание плаценты. Тестовое задание №55. На исследование после срочных родов доставлен послед овальной формы весом 680 г, размерами 27×24 см, с двумя эксцентрично прикреплёнными 75 пуповинами, между которыми имеется тонкая полупрозрачная перегородка, при микроскопическом исследовании представленная двумя слившимися амнионами. Приведенное описание соответствует: A. Слитной бихориальной бианиотической двойне. B. Раздельной бихориальной биамниотической двойне. C. Монохориальной моноамниотической двойне. D. Монохориальной биамниотической двойне. E. Удвоению пуповины. Эталоны ответов: 47 – В, 48 – D, 49 – А, 50 – С, 51 – Е, 52 – В, 53 – С, 54 – В, 55 – D. 76 Тема 3.4. Пренатальная и перинатальная патология. Онтогенез – это процесс индивидуального развития организма от момента его зарождения до смерти. Онтогенез принято делить на эмбриональный (зародышевый, или пренатальный) период и постэмбриональный (послезародышевый, или постнатальный). Первый охватывает время от оплодотворения до рождения, второй – от рождения до смерти. Пренатальная патология – это все патологические процессы и состояния человеческого зародыша, развивающиеся с момента оплодотворения до рождения ребенка, т.е. в срок, составляющий 280 дней (40 недель). Всё развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода: 1. Период созревания гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения называется периодом прогенеза, 2. Период от оплодотворения до родов – киматогенезом. Киматогенез подразделяется на три периода: 1. Бластогенеза (1-14 дни беременности), в течение которого идет дробление зиготы, появление эмбрио- и трофобласта, завершается имплантацией. Патология этого периода называется бластопатиями. 2. Эмбриогенеза (15-75 дни), когда образуются амнион и хорион, и идёт органогенез. Патология называется эмбриопатиями. 3. Фетогенеза (76-280 дни) – период дифференцировки и созревания тканей, а также образование плаценты, который, в свою очередь, подразделяют на ранний фетальный период (76-154 дни) и поздний – до 280 дня, когда завершается созревание плода. Патология этого периода также делится на ранние и поздние фетопатии. К концу раннего фетального периода (154 дня или 22 недели беременности) незрелый плод приобретает жизнеспособность. Патология гамет (гаметопатии) связана с: 1. мутацией генов, что приводит к наследственным энзимопатиям (болезни накопления, муковисцидоз, альбинизм, и т.д.) и порокам развития; 2. хромосомными аберрациями и геномными мутациями, приводящими к развитию хромосомных болезней или к выкидышам; Наиболее частые аутосомные нарушения: синдром Дауна (трисомия 21 хромосомы), синдром Эдвардса (трисомия 18 хромосомы), синдром Патау (трисомия 13 хромосомы), синдром «кошачьего крика» (делеция короткого плеча 5 хромосомы). Наиболее частые аномалии половых хромосом: синдром Кляйнфельтера (тестикулярная дисгенезия, лишняя/ие Х-хромосомы), синдром Тернера (яичниковая дисгенезия, отсутствие одной Х-хромосомы), синдром ХХХ («суперженщины», присутствие третьей Х-хромосомы у женщин), синдром ХYY (присутствие лишней Y-хромосомы у мужчин), синдром нестабильности Ххромосомы. На всех этапах киматогенеза под действием как наследственных, так и экзогенных факторов (вирусов, бактерий, радиации, токсинов, лекарственных препаратов, гипоксии и эндокринных нарушений, обусловленных заболеваниями 77 матери, механических факторов) возможно нарушение нормального развития зародыша – дизонтогенез. Определяющим моментом для развития тех или иных нарушений киматогенеза является срок беременности, во время которого воздействовал патогенный фактор. Наиболее критическими для выживания плодного яйца в периоде бластогенеза является 14 день, когда происходит имплантация бластоцисты в матку (1 критический период), в периоде эмбриогенеза – 3-6 недели, когда начинается формирование плаценты (второй критический период). БЛАСТОПАТИИ. Патология бластогенеза ограничивается первыми 15 сутками после оплодотворения. К основным конечным результатам бластопатий относятся: 1. аплазия или ранняя гибель эмбриобласта с последующей его резорбцией – пустые зародышевые мешки; 2. гипоплазия и аплазия внезародышевых органов – производных трофобласта (амниона, амниотической ножки, желточного мешка); Гибель эмбрио- и трофобласта приводит к самопроизвольным абортам. 3. появление нескольких центров размножения приводит к двойниковым порокам развития (симметричным или асимметричным, т.е. полностью или частично неразделившиеся близнецы – паги). При сращении в области головы такой порок называют краниопагусом, в области груди – торокопагусом, в области таза – ишиопагусом и т.д. Двойниковые уродства часто сочетаются с нежизнеспособностью, в редких случаях описана значительная продолжительность жизни таких близнецов до зрелого возраста. В лёгких случаях сращений только мягких тканей возможна хирургическая коррекция; 4. патология имплантации: a. внематочная беременность (имплантация оплодотворенного яйца в роге матки); b. низкая имплантация (у внутреннего зева матки); c. нарушение глубины имплантации (поверхностная, необычно глубокая); d. пороки развития плаценты (окончатая, двудолевая, …). ЭМБРИОПАТИИ В периоде эмбриогенеза воздействие различных патогенных факторов приводит к формированию врождённых пороков развития органов. Врождённый порок развития (ВПР) – стойкие морфологические изменения органа или всего организма, возникающие внутриутробно, выходящие за пределы их возможного строения и приводящие к расстройствам функции. Степень выраженности врожденных пороков развития различна: от незначительных отклонений в структуре одного органа до тяжелых изменений многих органов, несовместимых с жизнью. Характер порока опять-таки определяется сроком беременности, в котором подействовал тератогенный фактор, т.к. для каждого органа существует критический тератогенный терминационный период. Например, для сердца – это 78 второй месяц беременности. Если тератогенные терминационные периоды различных органов совпадают, развиваются множественные пороки развития. Классификация ВПР ВПР разделяют по степени распространенности в организме, по локализации в том или ином органе, по этиологии. 1. По распространённости ВПР могут быть: изолированные – локализованные в одном органе (например, стеноз привратника, персистирование артериального протока); системные – в пределах одной системы органов (например, хондродисплазия); множественные – локализованные в органах двух и более систем. 2. По локализации: Центральной нервной системы и органов чувств; Лица и шеи; Сердечнососудистой системы; Дыхательной системы; Органов пищеварения; Костно-мышечной системы; Мочевых органов; Половых органов; Эндокринных органов; Кожи и ее придатков; Прочие. 3. Этиологическая классификация практически невозможна, во всяком случае, в настоящее время, так как причина, вызвавшая порок, большей частью остается нераскрытой. Морфологические проявления ВПР: аплазия (агенезия) – полное врождённое отсутствие органа или части тела (Рис. 58); 79 Рис. 58. Аплазия (агенезия) правой почки, секционное наблюдение. гипоплазия – недоразвитие органа или части тела, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа, или формированием патологических отверстий (Рис. 59); а) б) Рис. 59. а) диафрагмальная грыжа: в левой плевральной полости петли тонкого кишечника, проникшие через отверстие в диафрагме (отмечено зондом), б) спинномозговая грыжа. Секционные наблюдения. 80 гиперплазия, удвоение – чрезмерное развитие органа или части тела увеличение относительной массы (или размера) органа за счёт увеличения количества (гиперплазии) или объёма (гипертрофии) клеток. Для обозначения увеличения органов или их частей применяют приставку от греч. pachis (толстый) (например, пахигирия – утолщение извилин головного мозга). Удвоение, а также увеличение числа того или другого органа или его части (удвоение матки, двойная дуга аорты) обозначается термином с приставкой «поли» (от греч. poly – много) (например, полигирия, полидактилия, полиспления); атрезия – полное отсутствие канала или естественного отверстия, стеноз – сужение канала или отверстия (Рис. 60); а) б) Рис. 60. а) атрезия пищевода (зондом показан слепо заканчивающийся дистальный сегмент), б) внутренняя гидроцефалия. Секционные наблюдения. эктопия, дистопия – изменение расположения органа; изменение формы органов, их слияние (Рис. 61); Рис. 61. Сращение II и III пальцев правой стопы – синдактилия, секционное наблюдение. 81 персистирование – сохранение эмбриональных органов и структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития. Одну из форм персистирования представляет дизрафия (арафия) — незаращение эмбриональных щелей (расщелины губы, нёба, позвоночника, уретры) (Рис. 62); Рис. 62. Незаращение верхней губы и нёба с двух сторон (двусторонний хелопалатосхиз), секционное наблюдение. гетеротопия – наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их не должно быть (например, участки поджелудочной железы в дивертикуле Меккеля, островки хряща в лёгких вне стенки бронхов). Такие смещения клеток и тканей, как правило, обнаруживаются лишь под микроскопом. Выделяют также синдромы – устойчивые сочетания множественных ВПР. ФЕТОПАТИИ К фетальному периоду органогенез, в основном, завершён, происходит рост и дифференцировка тканей. Нарушение онтогенеза проявляются задержкой созревания органов, неправильным соотношением тканей. Примерами могут служить мегауретер, мегаколон, дисплазии почек, синдром Марфана и др. Под действием патогенных факторов у плода развиваются общепатологические процессы. По этиологии фетопатии делятся на неинфекционные и инфекционные. К неинфекционным фетопатиям относят: 1. Гемолитическую болезнь. 2. Диабетическую фетопатию. 3. Фиброэластоз эндокарда. К инфекционным фетопатиям относят: 82 Цитомегаловирусную инфекцию, гепатит, герпес-вирусную и ВИЧинфекции, синдром врожденной краснухи; инфекции, вызванные бактериями и простейшими: токсоплазмоз, листериоз, сифилис, туберкулез и др. Путь инфицирования чаще трансплацентарный. Для инфекционных фетопатий характерно преобладание альтеративного компонента воспаления, геморрагический синдром, выраженность экстрамедуллярного кроветворения, гиперпластических процессов с преобладанием мезенхимных тканей. При всех фетопатиях возможно как мертворождение, так и рождение живого ребенка с клиническими или субклиническими проявлениями заболеваний или их развитием в более позднем возрасте. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ. Понятия, используемые в перинатальной патологии, определены Приказом Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики от 2 февраля 2015 года № 97 «О медицинских критериях рождения, определении критериев перинатального периода, порядке регистрации живорожденных и мертворожденных» (зарегистрирован в Министерстве юстиции ДНР 11.02.2015, регистрационный № 43): «Перинатальным называется период с 22 недель (154 дня) беременности до 7 дней (168 часов) после рождения. Перинатальный период делится на: 1. Антенатальный (дородовый) – с 22 недель до родов, 2. Интранатальнный (период родов) – собственно роды (первый и второй период), 3. Постнатальный (с момента рождения и до 7 суток). Перинатальная смертность охватывает все эти три периода и также подразделяется на антенатальную, интранатальную и постнатальную. Живорожденным является новорожденный, у которого имеется хотя бы один из таких признаков: дыхание; сердцебиение; пульсация сосудов пуповины; движения скелетных мышц. Мертворожденным является новорожденный, у которого нет ни одного из признаков жизни, а именно: дыхания; сердцебиения; пульсации сосудов пуповины; движений скелетных мышц. Недоношенный новорождённый – живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 22-ой полной до 37 полной недели беременности (154-258 суток). Доношенный новорождённый – живорожденный ребенок, который родился в сроке беременности от 37 полных недель до окончания 42-й недели беременности (259-293 сутки). Переношенный новорождённый – живорожденный ребенок, который родился после 42 полных недель беременности (294 сутки или позже).» Наиболее частой причиной внутриутробной (анте- и интранатальной) смерти является асфиксия (тяжелая гипоксия) плода. Асфиксия составляет 6070% мертворождений. Антенатальная асфиксия является результатом 83 хронической гипоксии плода при сердечнососудистых, эндокринных, гематологических заболеваниях матери, гестозах (токсикозы беременности). Интранатальная асфиксия является результатом острого нарушения маточно-плацентарного и плацентарно-плодного кровообращения при патологических родах, осложнённых слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой, предлежанием плаценты, выпадением и сдавлением пуповины, узлообразованием в ней, тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Асфиксия новорожденных является продолжением внутриутробной гипоксии плода и развивается вследствие угнетения сознания при гипоксическом поражении ЦНС. Морфологические изменения при острой асфиксии: выраженный венозный застой (цианоз), диапедезные кровоизлияния в серозные, слизистые, мягкие мозговые оболочки, жидкая кровь в сосудах и полостях сердца. При длительной асфиксии присоединяются отёки, дистрофические и некротические изменения в органах. Лёгкие – не заполняют грудной клетки, безвоздушные, синюшные (врождённый ателектаз). Если же с момента антенатальной смерти прошло более 1-2 суток у плода наблюдается мацерация эпидермиса и асептический аутолиз внутренних органов (Рис. 63). Значение: гипоксически-ишемическая энцефалопатия из-за дистрофических и некротических изменений нейронов ГМ может привести к отставанию в развитии, ДЦП. Рис. 63. Мацерация эпидермиса, секционное наблюдение. В структуре смертности новорождённых свыше 20% занимают пневмопатии – невоспалительные поражения лёгких, приводящие к синдрому дыхательных расстройств и гипоксии. К пневмопатиям относятся: врождённый ателектаз лёгких, болезнь гиалиновых мембран, кровоизлияния в лёгкие и массивная аспирация околоплодных вод. 1. Врождённый (первичный) ателектаз лёгких чаще встречается у недоношенных детей в связи с незрелостью легочной паренхимы и дыхательной мускулатуры, недостаточностью сурфактанта. Макроскопически лёгкие не выполняют плевральных полостей, безвоздушны, мясистой консистенции, микроскопически определяется картина ателектаза, причем просветы альвеол всегда сохранены. 84 2. Отёчно-геморрагический синдром (кровоизлияния в лёгкие) обусловлены повышением проницаемости капилляров у недоношенных новорожденных на фоне гипоксии. Микроскопически: интраальвеолярный отёк и кровоизлияния. 3. Болезнь гиалиновых мембран (дистресс-синдром) также чаще развивается у недоношенных детей. В патогенезе, помимо незрелости лёгких, недостаточности сурфактанта и повышения проницаемости капилляров фоне гипоксии играет роль снижение фибринолитических свойств легочной ткани. Микроскопически: в незрелой легочной ткани в расправленных респираторных бронхиолах и альвеолах (которые участвовали в дыхании), пристеночно определяются уплотнённые эозинофильные лентовидные массы (Рис. 64). Рис. 64. Болезнь гиалиновых мембран, ×200. 4. Синдром массивной аспирации околоплодных вод развивается чаще у доношенных или переношенных детей, переносивших внутриутробную гипоксию и связан с активацией дыхательного центра и появлением внутриутробного дыхания. Лёгкие увеличены, плотные, безвоздушные, с поверхности разреза стекает мутная зеленоватая жидкость (околоплодные воды, окрашенные меконием). Для микроскопической картины характерно наличие в бронхиолах и альвеолах элементов околоплодных вод (чешуек эпидермиса, частиц мекония) (Рис. 65). Рис. 65. Аспирация околоплодных вод, ×60. Среди неинфекционных фетопатий особое место занимает фиброэластоз эндокарда – врождённое заболевание, при котором в эндокарде и субэндокардиальном слое миокарда наблюдается склероз с обилием эластических волокон. Этиология и патогенез не ясны. Предположительно, изменения в эндокарде обусловлены вирусной инфекцией. Макроскопически сердце 85 увеличено в 2-4 раза по сравнению с нормой за счёт гипертрофии преимущественно левого желудочка, эндокард его резко утолщен, беловатожелтый (Рис. 66а). Микроскопически: эндокард резко утолщен за счет разрастания плотной фиброзной ткани, иногда с мелкими сосудами и мелкими скудноклеточными воспалительными инфильтратами (Рис. 66б). Смерть наступает от острой сердечной недостаточности (молниеносная форма) в первые дни жизни или от нарастающей недостаточности сердца при интеркуррентных заболеваниях (пневмония) в первые месяцы жизни; может быть причиной синдрома внезапной смерти. а) б) Рис. 66. Фиброэластоз эндокарда: а) вид эндокарда левого желудочка, макропрепарат, б) ×60. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Одним из самых частых инфекционных заболеваний перинатального периода является пневмония. Инфицирование плода происходит чаще аспирационным путем, редко – гематогенным и может развиться в анте-, интра- и постнатальном периодах. Часто является следствием пневмопатий. Если заболевание развивается в первые 72 часа жизни, пневмонию расценивают как врождённую. В пользу диагноза врожденной пневмонии говорят признаки аспирации околоплодных вод и воспалительные изменения в плаценте (хориоамнионит). Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Возбудитель – вирус, относящийся к семейству Herpesviridae (ДНК). Плод может заразиться трансплацентарно антенатально или интранатально при аспирации инфицированного секрета влагалища. Заражение в раннем фетальном периоде приводит к ВПР различных органов и систем, в позднем к развитию ЦМВИ, которая может быть локализованной (поражаются слюнные железы) и генерализованой. При генерализованой форме чаще всего поражаются слюнные железы, лёгкие, печень, почки, головной мозг (при врождённой). Морфологические проявления ЦМВИ характеризуются цитомегаловирусной трансформацией клеток, в основном, эпителиальных, с образованием цитомегаловирусных клеток (ЦМК), интерстициальными миело-, 86 эритробластными и лимфогистиоцитарными инфильтратами, дистрофическими и некротическими изменениями в органах. ЦМК – крупная (90–100 мкм) клетка с крупным, эксцентрично расположенным ядром с неравномерно утолщённой неровной ядерной оболочкой и крупным ацидофильным внутриядерным включением с ободком просветления вокруг («глаз совы») (Рис. 67). Их обнаружения достаточно для постановки диагноза ЦМВИ. а) б) Рис. 67. †Поднижнечелюстная слюнная железа при цитомегаловирусной инфекции. а) ×75, в) ×150. РОДОВЫЕ ТРАВМЫ И ПОВРЕЖДЕНИЯ Родовая травма – это повреждение тканей и органов плода вследствие местного воздействия на плод механических сил в процессе родов. Предрасполагающими факторами являются: крупные размеры плода, переношенность, узкий таз, длительные роды, ненормальное положение и предлежание плода. К черепно-мозговым родовым травмам относятся: кефалогематома (кровоизлияние под надкостницу); переломы и трещины костей черепа, осложняющиеся эпидуральными гематомами; переломы, растяжения, вывихи и разрывы позвоночника, сопровождающиеся травмами спинного мозга. Наиболее частым видом смертельных родовых травм черепа являются разрывы дубликатур твёрдой мозговой оболочки и крупных вен, среди которых 80–90% составляет разрыв мозжечкового намёта и вены Галлена с кровоизлияниями в среднюю и заднюю черепные ямки. Травмы скелета наиболее часто представлены переломом ключицы, редко – конечностей и не играют решающей роли в танатогенезе. Разрывы внутренних органов встречаются редко. Родовые повреждения – это гипоксические кровоизлияния в головной и спинной мозг, надпочечники, субкапсулярные гематомы печени без механического повреждения тканей плода. Из родовых повреждений, обусловленных гипоксией, наиболее частыми и тяжёлыми являются субэпендимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния (Рис. 68). Они чаще развиваются у недоношенных детей и приводят к острой гидроцефалии, сдавлению ствола мозга с поражением его центров. Реже развиваются внутримозговые кровоизлияния, под оболочки и в 87 ткань мозжечка и спинного мозга, значение которых в танатогенезе определяется их массивностью и локализацией. Такие родовые повреждения, как субкапсулярные гематомы печени могут осложниться разрывом капсулы с внутрибрюшным кровотечением, а массивные кровоизлияния в надпочечники – острой надпочечниковой недостаточностью. а) б) Рис. 68. а) субэпендимарное кровоизлияние, ×75; б) внутрижелудочковое кровоизлияние, фиксированный макропрепарат, фронтальный срез мозга. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №56. Хромосомный анализ клеток плода, полученных при амниоцентезе, определил наличие трисомии 21 хромосомы. Выявленная патология является проявлением: A. Гаметопатии. B. Бластопатии. C. Эмбриопатии. D. Ранней фетопатии. E. Поздней фетопатии. Тестовое задание №57. При ургентном оперативном вмешательстве у женщины с клиникой «острого живота» выявлена внематочная беременность с разрывом маточной трубы и внутрибрюшным кровотечением. Внематочная беременность является проявлением: A. Гаметопатии. B. Бластопатии. C. Эмбриопатии. D. Ранней фетопатии. E. Поздней фетопатии. Тестовое задание №58. 88 При вскрытии мертворождённого ребёнка, помимо признаков антенатальной асфиксии, обнаружено отсутствие правой почки. Как называется этот порок развития? A. Аплазия. B. Гипоплазия. C. Атрезия. D. Эктопия. E. Дисплазия. Тестовое задание №59. При пренатальном УЗИ у плода обнаружено резкое увеличение размеров головки, расширение желудочков мозга с избыточным накоплением ликвора, истончение ткани мозга. Какому диагнозу соответствуют обнаруженные изменения? A. Микроцефалия. B. Анэнцефалия. C. Врождённая гидроцефалия. D. Порэнцефалия. E. Менингоэнцефалоцеле. Тестовое задание №60. При гистологическом исследовании лёгких недоношенного младенца, умершего на 4е сутки жизни, на фоне дистелектаза в расправленных респираторных бронхиолах и альвеолах выявлены множественные плотные лентовидные эозинофильные массы, выстилающие просвет изнутри. Для какого заболевания характерна описанная гистологическая картина? A. Врождённый ателектаз лёгких. B. Врождённая пневмония. C. Массивная аспирация околоплодных вод. D. Болезнь гиалиновых мембран. E. Кровоизлияния в лёгкие. Тестовое задание №61. Доношенный ребёнок от беременности, протекавшей с преэклампсией, родившийся при патологических родах с тугим двукратным обвитием пуповины вокруг шеи, умер через 10 часов после рождения. На вскрытии: лёгкие плотные, на разрезе синюшные, с зеленоватым оттенком, кусочки из всех отделов тонут в воде. При микроскопическом исследовании: чередование больших полей дистелектаза и очагов острой эмфиземы, в просвете большинства альвеол коричневого цвета частицы и чешуйки плоского эпителия. О какой патологии идёт речь? A. Аспирация околоплодных вод. B. Врождённый ателектаз. C. Болезнь гиалиновых мембран. D. Отёчно-геморрагический синдром. E. Врождённая пневмония. 89 Тестовое задание №62. На вскрытии трупа умершего внезапно грудного ребёнка обнаружено резко увеличенное в размерах сердце, гипертрофия левого желудочка, эндокард левого желудочка резко утолщён до 3 мм, белесоватый, плотный. Микроскопически в эндокарде и субэндокардиальном слое миокарда – склероз с обилием эластических волокон. О чём свидетельствуют обнаруженные у ребёнка изменения? A. Врождённый миокардит. B. Врождённый эндокардит. C. Врождённый панкардит. D. Врождённый ревматизм. E. Фиброэластоз эндокарда. Тестовое задание №63. Ребёнок, родившийся с явлениями желтухи, анемии, геморрагическими высыпаниями в коже, судорогами, умер через сутки. При гистологическом исследовании в лёгких, печени, почках, слюнных железах, головном мозге обнаружены дистрофические и некротические изменения, интерстициальные инфильтраты из миелоидных клеток, крупные клетки с эксцентрично расположенным ядром с утолщённой ядерной мембраной, содержащим ацидофильное включение, окружённое ободком просветления. Какое заболевание развилось у ребёнка? A. Врождённый токсоплазмоз. B. Врождённая цитомегаловирусная инфекция. C. Врождённый листериоз. D. Врождённый муковисцидоз. E. Врождённый сепсис. Тестовое задание №64. У новорождённого ребёнка, родившегося при патологических родах, осложнённых упорной слабостью родовой деятельности, диагностировано массивное кровоизлияние в заднюю черепную ямку. Какова наиболее вероятная причина кровоизлияния: A. Внутриутробная гипоксия. B. Разрыв серповидного отростка. C. Разрыв мозжечкового намёта. D. Разрыв базиллярной артерии. E. Разрыв позвоночной артерии. Тестовое задание №65. При вскрытии новорождённого ребёнка, родившегося при патологических родах в состоянии асфиксии и умершего на 3 сутки, обнаружены крупные субэпендимарные кровоизлияния с прорывом в боковые желудочки головного мозга. Какова наиболее вероятная причина этих кровоизлияний? A. Разрыв мозжечкового намёта. B. Разрыв серповидного отростка. C. Разрыв средней мозговой артерии. 90 D. Гипоксия. E. Геморрагическая болезнь новорожденных. Эталоны ответов: 56 – А, 57 – В, 58 – А, 59 – С, 60 – D, 61 – A, 62 – E, 63 – B, 64 – C, 65 – D. 91 РАЗДЕЛ 5. ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ. Тема 5.1. Инфекция: общее учение. Специфические инфекции. Туберкулёз. Сифилис. Лепра. Риносклерома. Актиномикоз. Инфекционные заболевания занимают 3-е место среди причин смерти в мире. Инфекционное заболевание – заболевание, которое развивается под действием инфекта в чувствительном организме, сопровождающиеся рядом общих, характерных для любого инфекционного заболевания, и местных проявлений, характерных для данной инфекции. Является одной из форм инфекционного процесса. Общие проявления возникают во всем организме, обычно не специфичны и встречаются при любой инфекции: 1. Повреждения: дистрофии вплоть до некроза; почти во всех органах, обусловлены интоксикацией; 2. Расстройства кровообращения: a. Общие: общее хроническое малокровие при хронических инфекционных заболеваниях, сгущение крови (поносы, рвоты), общее венозное полнокровие (дистрофия миокарда вследствие интоксикации; b. Местные: тромбозы (васкулиты), тромбоэмболия, кровоизлияния. 3. Компенсаторно-приспособительные процессы: по типу защитной, реактивной гиперплазии – обеспечивает защиту организма от инфекций. По совокупности общих изменений можно заподозрить наличие инфекционного заболевания. Местные проявления более специфичны, характерны для данной инфекции, для уточнения диагноза – воспаление. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИЙ – много принципов, но нет единой: 1. по характеру возбудителя: бактериальные, вирусные, риккетсиозы, простейшие, грибковые, паразитарные, прионные. 2. по воротам инфекции и эпидемиологии: кишечные, респираторные, транмиссивные (через кровь), детские инфекции, особо опасные или карантинные инфекции. Но не всегда орган, в котором возникают характерные местные изменения, совпадает с воротами инфекции (полиомиелит: ворота – кишечник, а основные изменения – спинной мозг). 3. По характеру тканевой реакции: специфические и неспецифические. Специфическое воспаление – когда по характеру тканевой реакции можем с определенной долей вероятности установить характер возбудителя. НО специфичность относительная, поэтому обязательно бактериологическое и/или бактериоскопическое подтверждение. К специфическим инфекциям относятся туберкулёз, сифилис, лепра (проказа), склерома, актиномикоз, сап, туляремия, бруцеллёз. ТУБЕРКУЛЕЗ (от латинского tuberculum – бугорок) – тяжёлое хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаются практически все органы. 92 Возбудитель: Myсobacteria tuberculosis (открыта в 1882 г. Р. Кохом): аэроб, форма палочки, неподвижна, растет медленно, не образует спор и капсул кислотоустойчива, спиртоустойчива. Заражение (путь передачи) чаще происходит аэрогенным путем, реже алиментарным (с молоком инфицированных животных, реже – вертикальный путь передачи (от матери к ребенку) и самозаражение. В развитии заболевания огромную роль играет реактивность организма: неспецифическая (общая) реактивность и специфическая реактивность – иммунитет. В зависимости от реактивности организма выделяют 3 типа тканевых реакций при туберкулезе: 1. Альтеративный тип (альтеративное воспаление, неблагоприятный тип тканевой реакции): встречается редко при резчайшем угнетение неспецифической реактивности и отсутствии специфической. Характеризуется преобладанием альтеративного компонента воспаления – казеозного некроза. 2. Экссудативный тип (экссудативное воспаление): развивается на фоне значительного снижения неспецифической и отсутствия иммунитета (первый контакт с возбудителем) или же при сенсибилизации организма. Особенности экссудата: Негнойный (серозный, фибринозный, геморрагический); Преобладание лимфоцитов в экссудате (Т-лимфоциты, лимфоцитоз); Экссудат быстро подвергается казеозному некрозу., поэтому Практически никогда не рассасывается. 3. Пролиферативный тип (пролиферативное воспаление, наиболее благоприятный тип тканевой реакции) возникает при относительно небольшом снижении общей реактивности организма на фоне относительного нестерильного иммунитета. Характеризуется образованием гранулем. Строение и специфичность туберкулезных гранулём: 1. Специфический клеточный состав – 3 типа клеток: эпителиоидные (активированные макрофаги), гигантские многоядерные клетки типа ПироговаЛангханса (образуются в результате слияния эпителиоидных; ядра по морфологии такие же, располагаются по периферии обильной общей цитоплазмы в виде кольца (венчика) или подковы), лимфоциты. 2. Специфичное взаиморасположение клеток в гранулёме: в центре – эпителиоидные, среди них беспорядочно – клетки Пирогова-Лангханса; по периферии – лимфоциты. 3. Туберкулезная гранулема – бессосудистое образование. 4. Эволюция гранулёмы: со временем в центре развивается казеозный некроз. Формы туберкулеза. 1. Первичный туберкулез 2. Гематогенный туберкулез: 1) Генерализованный гематогенный туберкулез: Острейший туберкулезный сепсис. Острый милиарный туберкулез. Хронический милиарный туберкулез. Крупноочаговый туберкулез (редкая форма). 93 2) Локализованный гематогенный туберкулез: Легочной туберкулез. Внелегочной или органный туберкулез. 3. Вторичный туберкулез: формы (стадии, фазы) 1) Острый очаговый туберкулез. 2) Хронический фиброзно-очаговый туберкулез. 3) Инфильтративно пневмонический туберкулез. 4) Туберкулома. 5) Казеозная пневмония. 6) Острый кавернозный туберкулез. 7) Фиброзно-кавернозный туберкулез. 8) Цирротический туберкулез. Первичный туберкулез характеризуется экссудативной тканевой реакцией и формированием первичного туберкулезного комплекса в легких, реже – в кишечнике (первичный аффект, лимфангит и лимфаденит). Исходы: заживление чаще путём инкапсуляции и петрификации с формированием очага Гона (Рис. 69); прогрессирование – лимфогенное, гематогенное, по продолжению (рост первичного аффекта). Рис. 69. †Первичный аффект: казеозный некроз с инкапсуляцией, ×15. Гематогенный туберкулез характеризуется преимущественно продуктивным типом тканевой реакции, но возможно развитие экссудативного или смешанного типа. Формы гематогенного прогрессирования первичного туберкулеза и гематогенного туберкулеза совпадают: 1. Генерализованный – во всём организме во многих органах и тканях, 4 варианта: острейший туберкулезный сепсис (альтеративный тип тканевой реакциии), острый милиарный (Рис. 70), хронический милиарный и крупноочаговый туберкулез; 2. Локализованный – с преимущественным поражением лёгких и внелегочный (органный) туберкулез (нервной системы – Рис. 71, костносуставной, мочеполовой системы, желез внутренней секреции, кожи и др.). 94 а) б) в) Рис. 70. †Острый милиарный туберкулез, продуктивный тип тканевой реакции: а) и б) – легкое, в) селезенка. а) ×15, б) и в) ×35. а) б) Рис. 71. †Туберкулёзный базальный лептоменингит, экссудативный тип тканевой реакции: а) ×20, б) ×30. Вторичный туберкулез характеризуется легочной локализацией, апикокаудальным направлением распространения (начинается в надключичной области) интраканаликулярным путем и сменой клинико-анатомических форм: острый очаговый туберкулез (из очагов Абрикосова), фиброзно-очаговый, инфильтративно-пневмонический (очаг Ассмана-Редекера), туберкулома, казеозная пневмония (Рис. 72), острый кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. 95 а) б) в) Рис. 72. †Казеозная пневмония: а) ×15, б) ×30, в) ×150. Осложнения вторичного туберкулеза: кровотечение, пневмоторакс, пнвмосклероз с формированием «легочного сердца»; кахексия, хроническое общее малокровие, вторичный амилоидоз, спутагенное поражение кишечника. СИФИЛИС – хроническое инфекционное (возбудитель – бледная трепонема, treponema pallidum) венерическое заболевание, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы с последовательной сменой стадий (периодов) заболевания. Подразделяется на врожденный и приобретенный. В течении приобретенного сифилиса, в зависимости от реактивности организма, выделяют три периода: 1. Первичный сифилис (L I, Lues primaria) – развивается на фоне неизменённой реактивности, характеризуется постепенным нарастанием сенсибилизации и развитием первичного сифилитического комплекса – твёрдый шанкр (ulcus durum), лимфангит и регионарный лимфаденит. Развивается специфическое сифилитическое экссудативнопролиферативное воспаление (Рис. 73): Клетки, входящие в состав инфильтрата (одинаковы для любой стадии сифилиса): плазматические, лимфоциты, молодые соединительнотканные; располагаются хаотично. Специфично для любой стадии поражение мелких сосудов в очаге воспаления: пролиферативный эндо- и периваскулит. 96 Рис. 73. †Первичный сифилис, × 75. 2. Вторичный сифилис (L II, Lues secundaria) – развивается в сенсибилизированном организме на фоне выработки антител, когда титр антигена (спирохет) достигает порогового значения, реакция антиген-антитело ведет к формированию циркулирующих иммунных комплексов, поражающих сосуды (васкулиты) и проявляющихся высыпаниями на коже и слизистых – сифилидами. 3. Третичный сифилис (L III, Lues tertiaria) – развивается на фоне относительного иммунитета, характеризуется преобладанием продуктивных тканевых реакций – специфического сифилитического продуктивнонекротического воспаления, которое может быть 2х видов: гумма и гуммозный инфильтрат. Гумма – ограниченный очаг специфического воспаления с формированием гранулём и казеозным некрозом. Размеры от микроскопических до 5-6 см. Состав сифилитической гранулемы: плазматические, лимфоидные, молодые соединительнотканные клетки; содержит сосуды с явлениями эндо- и периваскулита, изредка – гигантские многоядерные клетки типа ПироговаЛангханса. В центре гранулемы располагается очаг неполного казеозного некроза, который подвергается вторичной колликвации и образуются вязкие, беловатожелтоватого цвета массы, напоминающие аравийский клей (gummi aravica), отсюда и название гумма (Рис. 74). Исход: формирование грубого западающего рубца. Гуммозный инфильтрат – также специфическое сифилитическое продуктивно-некротическое воспаление, НО неограниченное, очаги некроза очень мелкие, а клеточный состав идентичен гумме. 97 а) б) Рис. 74. Гумма. а) ×40, б) ×100. Третичный сифилис – это висцеральный сифилис (syphilis visceralis). В зависимости от преимущественного поражения тех или иных органов – различные клинико-морфологические формы: кардиоваскулярный; нейросифилис; костно-суставной; классический висцеральный – с преимущественным поражением печени, почек, яичек и др. Так, для кардиоваскулярного третичного сифилиса наиболее характерно поражение аорты (восходящего отдела и дуги). Процесс начинается с vasa vasorum, т.е. в адвентиции, где развивается продуктивный эндопериваскулит (Рис. 75а), а затем распространяется на средний слой (media), где формируются гуммозные инфильтраты, что ведет к некрозам медии (и неполный казеозный специфический, и в результате поражения vasa vasorum) – сифилитический мезаортит, в том числе эластических волокон (Рис. 75б). В исходе некроза разрастается рубцовая соединительная ткань, и возникают множественные мелкие рубцовые втяжения, которые придают интиме вид «шагреневой кожи». Рубцовая ткань не выдерживает давления, и формируется выпячивание – аневризма. а) б) Рис. 75. Сифилитический мезаортит: а) изменения в vasa vasorum, б) деструкция эластических волокон медии. б) окраска резорцин-фуксином по Вейгерту. а) ×40, б) ×100. Врождённый сифилис (syphilis congenita praecox et tarda) развивается в результате трансплацентарного заражения. 98 Различают: 1. сифилис недоношенных мертворожденных – в сроке 6-7 мес. рождается мёртвый мацерированный плод, кожа морщинистая, розовая, блестящая – «руки прачки»; 2. ранний врожденный сифилис новорожденных и грудных детей: a. множественные кожные высыпания типа сифилидов (пузырчатка); типично поражение кожи ладоней, подошв, вокруг рта, вокруг ануса с обильным шелушением; b. поражение костей (бёдра, рёбра, грудина): нарушение энхондрального окостенения – границы между костью и хрящом неровные, зазубренные; развитие периостита, особенно голени – «саблевидные»; разрушение носовой перегородки – проваленный, седловидный нос; c. поражение внутренних органов – развитие гуммозных инфильтратов и милиарных гумм; в печени – интерстициальный гепатит с гибелью гепатоцитов, межуточной круглоклеточной инфильтрацией, образованием милиарных гумм, с последующей трансформацией в мелконодулярный цирроз – «кремниевая» печень (очень плотная, бледно-коричневая) (Рис. 76); лёгкие – интерстициальная сифилитическая пневмония, или «белая пневмония» (pneumonia alba) – лёгкое маловоздушное, плотное, белого цвета. Интерстициальное специфическое воспаление определяется в любом органе (селезёнка, почки, сердце, эндокринные железы, поджелудочная железа, головной мозг). 3. поздний врожденный сифилис – признаки появляются у детей старше 4 лет (дошкольного и раннего школьного возраста), а также взрослых. Характерна триада Гетчинсона: 1) Паренхиматозный кератит и слепота; 2) Неврит VIII пары ЧМН (n. vestibulocochlearis) и глухота; 3) Поражение костей и зубов: деформация зубов (бочкообразные – на уровне шейки зуб шире, чем на свободном крае); размеры зубов уменьшены, в форме отвёртки (образование полулунной выемки на обоих верхних центральных резцах или же на одном из них), гипоплазия эмали – зубы Гетчинсона – Рис. 77). а) б) 99 в) Рис. 76. †Гепатит при врожденном сифилисе. а) ×15, б) и в) – ×75. Рис. 77. Зубы Гетчинсона. СКЛЕРОМА (риносклерома) – хроническое инфекционное заболевание (возбудитель – палочка Волковича-Фриша (Klebsiella rhinoscleromatis) дыхательных путей, характеризующееся возникновением плотных инфильтратов в их слизистой оболочке, медленным прогрессирующим течением, и возникновением в финальной стадии обезображивающих рубцов, деформирующих и стенозирующих пораженные анатомические образования. Как правило, склеромные очаги начинают развиваться в слизистой оболочки носа. Дальнейшее их распространение может происходить как в восходящем, так и в нисходящем направлении, поражая нос, губы, иногда углы рта, язычок, носоглотку, мягкое и твердое небо, верхних дыхательных путей, редко – слезные каналы, слуховую трубку, среднее ухо и конъюнктиву глаза.. Болезнь мало контагиозна, отличается распространением в эпидемических очагах Белоруссии, Украины, стран восточной и средней Европы. Клинически и морфологически выделяют три стадии: 1. Катаральная, или атрофическая – на этой стадии субэпителиальный инфильтрат представлен клетками воспалительного ряда (лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты и нейтрофилы), среди которых начинают выделяться более крупные (20-50 мкм), вакуолизованные клетки с эксцентрично расположенным ядром и протоплазмой, богатой хроматином (клетки Микулича). Покровный эпителий может подвергаться плоскоклеточной метаплазии. 2. Гранулематозная, или гипертрофическая – наиболее специфичная: в подслизистой формируются гранулемы, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток (некоторые с русселевскими тельцами), молодой 100 соединительной ткани по типу грануляционной, и специфические макрофаги – клетки Микулича: крупные, с вакуолизированной цитоплазмой и маленьким ядром, внутри и вокруг них выявляется большое количество грам-отрицательного возбудителя (Рис. 78). 3. Склеротическая – наблюдается уменьшение числа гистиоциотов, увеличение количества клеток Микулича, соединительнотканных элементов и образование коллагеновых волокон, т.е. начинается процесс рубцевания склеромных инфильтратов. Этот процесс ведет к стойкому сужению просвета дыхательных путей (частичной или полной непроходимости носовых ходов, при другой локализации в дыхательных путях – к стенозу гортани, трахеи и бронхов. Рис. 78. †Риносклерома, гранулематозная стадия. ×25. АКТИНОМИКОЗ – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое Actinomyces Israeli. Актиномицеты (Actinomycetales, от греч. aktis – луч, mykes – гриб) – это ветвящиеся бактерии, принадлежащие типу Актинобактерии (Actinobacteria). Они являются частью нормальной микрофлоры пищеварительной системы (сапрофит, живущий в полости рта, в частности кариозных зубах, криптах миндалин, кишечнике), а также в обилии присутствуют в грунте. При росте образуют мицелий, поэтому ранее классифицировались как грибы. Актиномицеты являются анаэробными, а это означает, что они могут размножаться только на тех участках тела, куда поступает малое количество кислорода, в частности, глубоко в тканях. Кроме того, актиномицеты имеют еще одну особенность – они не выживают вне организма человека. Это означает, что актиномикоз не заразен. Поэтому заражение чаще эндогенное. Актиномикоз развивается при условии снижения иммунной реактивности организма (оппортунистическое заболевание). Формы актиномикоза: локализованный (кожный – самый лёгкий, шейнолицевой – чаще всего, легочной и органов грудной клетки, абдоминальный, костно-суставной и мышечный) и генерализованный. В месте проникновения бактерий развивается специфическое воспаление с формированием гнойников и гранулём, макроскопически определяемое как плотный болезненный инфильтрат. Со временем формируются свищи, из которых выделяется густой вязкий зеленоватый гной с белыми крупинками (серные гранулы). Поражённая кань на разрезе вида «пчелиных сот». 101 Микроскопически в центре гранулемы гнойное расплавление ткани с друзами (интенсивно базофильно окрашенный мицелий с розовым ободком), вокруг: лимфоидные, плазматические, молодые клетки соединительной ткани, макрофаги типа ксантомных клеток, новообразованные сосуды (Рис. 79). Расположенные рядом гранулёмы сливаются, по периферии – рубцуются. а) б) в) Рис. 79. †Актиномикоз. а) ×10, б) ×30, в) ×75. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №66. На вскрытии у онкологического больного, перенесшего несколько курсов лучевой и химиотерапии, в легких выявлены очаги уплотнения, желтого цвета с тусклой, матовой поверхностью; при гистологическом исследовании эти очаги представлены казеозным некрозом с многочисленными обломками ядер (кариорексис). Для какого типа туберкулезного воспаления характерны выявленные изменения? A. Альтеративного. B. Экссудативного. C. Пролиферативного. D. Пролиферативно-экссудативного. E. Альтеративно-пролиферативного. 102 Тестовое задание №67. Больной 45 лет умер от туберкулезного менинго-энцефалита. На вскрытии мягкие оболочки основания головного мозга полнокровные, утолщены, полупрозрачные, студнеподобного вида, местами непрозрачные желтого цвета. При гистологическом исследовании мягкие мозговые оболочки полнокровные, резко утолщены, диффузно инфильтрированы лимфоидными клеткам и бледнорозовой жидкостью с тонкими бледно-розовыми нитями, местами образующими сеточку. Для какого типа тканевой реакции характерны данные изменения? A. Альтеративного. B. Экссудативного. C. Пролиферативного. D. Экссудативно-пролиферативного. E. Экссудативно-альтеративного. Тестовое задание №68. У мужчины 28 лет при гистологическом исследовании шейного лимфоузла выявлено очаговое разрастание эпителиоидных, лимфоидных клеток и крупных округлой и овальной формы клеток с ядрами расположенными на периферии в виде подковы; в центре некоторых скоплений клеток определяются бесструктурные участки, окрашенные в бледно-розовый цвет с обломками ядер. Выявленные изменения в лимфоузле характерны для: A. Альтеративного типа тканевой реакции при туберкулезе. B. Экссудативного типа тканевой реакции при туберкулезе. C. Пролиферативного типа тканевой реакции при туберкулезе. D. Экссудативно-альтеративного типа тканевой реакции при туберкулезе. E. Экссудативно-пролиферативного типа тканевой реакции при туберкулезе. Тестовое задание №69. На вскрытии у наркомана 20 лет в легких, печени, селезенке, почках, мягких оболочках головного мозга, плевре, перикарде, брюшине обнаружены многочисленные очаги желтого цвета диаметром до 1мм; при гистологическом исследовании последние представленные очагами казеозного некроза. Для какой формы туберкулеза характерны обнаруженные изменения? A. Острого милиарного туберкулеза. B. Хронического милиарного туберкулеза. C. Крупноочагового диссеминированного туберкулеза. D. Острейшего туберкулезного сепсиса. E. Вторичного туберкулеза. Тестовое задание №70. На вскрытии мужчины 40 лет выявлены большие, повышенной воздушности легкие, бледно-розового цвета на разрезе, с многочисленными равномерно рассеянными во всех долях плотными серого цвета узелками диаметром 1-1,5 мм; бронхопульмональные и бифуркационные лимфоузлы 103 увеличены до 2-1,5 см черного цвета с каменистой плотности участками размером 0,3-0,2 см. Для какой формы туберкулеза характерны изменения в легких? A. Острейшего туберкулезного сепсиса. B. Хронического милиарного туберкулеза. C. Крупноочагового туберкулеза. D. Казеозный пневмонии. E. Острого милиарного туберкулеза. Тестовое задание №71. На вскрытии мужчины 40 лет, умершего от СПИДа, обе доли левого легкого увеличены, плотны, безвоздушны, на разрезе желтого цвета, с тусклой поверхностью, на плевре фибринозные наложения. При гистологическом исследовании в альвеолах выявлен серозно-фибринозный и фибринозный экссудат с крупными участками казеозного некроза в ткани легкого. Для какой формы вторичного туберкулеза характерны выявленные изменения? A. Острого очагового туберкулеза. B. Казеозной пневмонии. C. Фиброзно-очагового туберкулеза. D. Инфильтративно-пневмонического туберкулеза. E. Туберкуломы. Тестовое задание №72. На вскрытии трупа мужчины 42 лет, умершего от легочного кровотечения, во 2 сегменте правого легкого обнаружена неправильно-округлой формы полость размером 5 см заполненная кровью; внутренняя поверхность ее покрыта дряблой желтоватой тканью, стенка полости представлена плотной воспалительноизмененной легочной тканью; при гистологическом исследовании – внутренний слой состоит из расплавленных казеозных масс с большим количеством сегментоядерных лейкоцитов. Какой процесс развился в легком? A. Распадающийся первичный туберкулезный аффект. B. Хронический кавернозный туберкулез. C. Острый кавернозный туберкулез. D. Острый абсцесс. E. Бронхоэктатическая каверна. Тестовое задание №73. На вскрытии у мужчины 44 лет выявлена расслаивающая аневризма дуги аорты с прорывом в левую плевральную полость. Интима аорты в восходящей части и дуге морщинистого вида; гистологически – интима аорты отслоена, между ней и средней оболочкой свертки крови, в средней оболочке периваскулярные инфильтраты из плазматических, лимфоидных, эпителиоидных клеток, очаги некроза, рубцы. Какой диагноз поставил патологоанатом? A. Сифилитический аортит с образованием аневризмы и разрывом. B. Ревматический аортит с образованием аневризмы и разрывом. C. Септический аортит с образованием аневризмы и разрывом. D. Туберкулезный аортит с образованием аневризмы и разрывом. E. Атеросклеротическая аневризма аорты с разрывом. 104 Тестовое задание №74. При макроскопическом исследовании удаленного увеличенного яичка у мужчины 54 лет определялся узел диаметром 5 см, представленный бесструктурными вязкими желтоватыми массами. При гистологическом исследовании установлено, что описанный очаг представлен некротическими массами с полным стиранием структуры органа, которые были окружены валом из лимфоцитов и макрофагов, некоторые из которых были крупными и многоядерными (типа Пирогова-Лангханса). Какое заболевание привело к поражению яичка? A. Туберкулез. B. Лепра. C. Вторичный сифилис. D. Третичный сифилис. E. Актиномикоз. Тестовое задание №75. При гистологическом исследовании узла кожи лица, удаленного у женщины 42 лет, выявлено образование в дерме гранулем, образованных, лимфоцитами, плазматическими клетками, и расположенными в центре эпителиоидными клеткам с наличием гигантских клеток Вирхова. Признаков казеозного некроза в гранулемах не обнаружено. Для какого заболевания характерен такой клеточный состав инфильтратов? A. Сифилис. B. Склерома. C. Туберкулез. D. Актиномикоз. E. Лепра. Тестовое задание №76. У больного 58 лет с затрудненным дыханием в результате резкого разрастания слизистой носа и гортани выполнена трахеостомия и взята биопсия слизистой оболочки носа. При гистологическом исследовании в слизистой оболочке выявлены гранулемы, состоящие лимфоцитов, плазматических и эпителиоидных клеток. Встречаются эозинофильно окрашенные гиалиновые шары и крупные макрофаги со светлой цитоплазмой (клетки Микулича). Для какого заболевания характерно такое строение гранулем? A. Склерома. B. Туберкулез. C. Сифилис. D. Лепры. E. Актиномикоз. Тестовое задание №77. При гистологическом исследовании легкого, удаленного по поводу хронического воспалительного процесса со свищами грудной клетки, выявлено гранулематозное воспаление с наличием плазматических, ксантомных, молодых 105 соединительнотканных клеток, макрофагов, лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов вокруг скоплений интенсивно базофильного возбудителя. Для какого заболевания характерен клеточный состав гранулем? A. Сифилис. B. Лепра. C. Склерома. D. Актиномикоз. E. Туберкулез. Эталоны ответов: 66 – А, 67 – В, 68 – С, 69 – D, 70 – Е, 71 – В, 72 – С, 73 – А, 74 – D, 75 – Е, 76 – А, 77 – D. 106 Тема 5.2. Вирусные инфекции. Вирусные болезни крайне разнообразны, что определяется, прежде всего, разнообразием самих вирусов, способностью избирательно поражать клетки определенных органов и тканей (тропизм вирусов). В настоящее время расшифрована структура вирусов, и они делятся на РНК и ДНК-содержащие. Вирусы продуцируют вирусные белки, которые оказывают цитопатическое действие на клетку, специфичное для вирусов и соответствует тропизму каждого вируса. Вирусные инфекции чрезвычайно контагиозны и способны вызвать эпидемии и пандемии. Вирусы имеют избирательную чувствительность (тропизм), который обусловлен: характером клеточных рецепторов и особенностями «фермента проникновения»: гепатотропные вирусы; энтеротропные; дерматотропные; нейротропные; тропные к респираторному эпителию. Этапы взаимодействие вируса и клетки: 1. Адсорбция. 2. Проникновение в клетку: синтез ранних белков вируса, усиливающих синтез ДНК; синтез поздних вирусных белков, обуславливающих ЦПД; 3. Самосборка. 4. Лизис клетки. Особенности взаимодействия вируса и организма, цикличность вирусных инфекций: 1. Проникновение вируса в организм (полость носа, глотка, кишечник); 2. В воротах инфекции происходит первичная репликация вируса. Часто ворота инфекции (входные ворота) и тропизм вируса не совпадают. 1 и 2 этапы соответствуют инкубационному периоду. 3. Из ворот инфекции вирус попадает в кровь – развивается виремия. Клинически в этот период у больного будет высокая температура, головная боль, интоксикация. В этот период еще не ясно чем болен человек – продромальный период. 4. При циркуляции вируса в крови (виремии) происходит взаимодействие его с иммунной системой, начинается продукция АТ, их титр меньше титра АГ, происходит сенсибилизация организма (сыпь на коже, васкулиты). 5. Из крови вирус фиксируется к тропным тканям и идет вторичная репликация вируса, вирус оказывает цитопатическое действие на клетки и возникают клинические симптомы, характерные для данного инфекционного заболевания. Нарастает титр АТ, срабатывают иммунные реакции, и вторичная репликации вирусов не сопровождается виремией (из-за сформированного иммунитета). 107 6. Организм постепенно освобождается от вирусов и наступает выздоровление, происходит регенерация клеток, восстановление функции органов. Морфология взаимодействия вируса и клетки-мишени (цитопатическое действие: 1. Цитолиз (грипп, HAV). 2. Интеграция вируса и генома без значительного повреждения клетки (HBV). 3. Пролиферация клеток-мишеней (парагрипп, натуральная оспа). 4. Гигантоклеточная трансформация (корь, РС-вирус, ЦМВ). 5. Образование телец-включений (грипп, аденовирус, бешенство). 6. Онкогенная трансформация. ГРИПП – острая высокозаразная вирусная инфекция, вызываемая несколькими типами РНК-вируса семейства Orthomyxoviridae, тропными к мерцательному эпителию и эндотелию сосудов. Тропизм вируса и входные ворота совпадают. Особенности патогенеза вирусного гриппа: 1. Вирус гриппа оказывает цитопатическое действие на мерцательный эпителий дыхательных путей: развивается дистрофия и некроз мерцательного эпителия, что создает предпосылки для присоединения вторичной инфекции (бактериальной флоры). 2. Вирус гриппа обладает вазопатическим действием, вызывая парезы, расширение, гиперемию сосудов, резкое повышение их проницаемости, отсюда частые кровоизлияния и геморрагическое воспаление. 3. Вирус гриппа обладает также нейропатическим действием: развиваются осложнения в виде энцефалитов, менингоэнцефалитов, полирадикулоневритов. 4. Иммунодепрессия: угнетает фагоцитарную активность макрофагов, лейкоцитов, что приводит к снижению защитных сил организма. По степени тяжести и локализации изменений различают следующие формы гриппа: 1. Легкая форма гриппа – поражается эпителий верхних дыхательных путей (слизистая носа, носоглотки, гортань): серозный, катаральный, десквамативный, реже катарально-геморрагический назофарингит, ринит, риноларингит, риноларингит. Заканчивается выздоровлением. 2. Средней тяжести: кроме верхних дыхательных путей поражаются трахея, бронхи: серозно-геморрагический, катарально-геморрагический, фибринозный ларинготрахеобронхит, иногда с очагами некроза слизистой оболочки (некротический трахеит). Выздоровление наступает через 3-4 недели. 3. Тяжелая форма – 2 варианта: токсическая форма гриппа (гриппозный токсикоз): характеризуется слабо выраженными изменениями в дыхательных путях и лёгких (катаральногеморрагическое, серозно-геморрагическое воспаление) и резкой интоксикацией и вазопатитическим действием: тяжёлые дистрофические и некротические 108 изменения в паренхиматозных органах, геморрагический токсический отёк лёгких, геморрагический синдром. грипп с преимущественным поражением дыхательных путей (легочными осложнениями): резкое цитопатическое действие, общие изменения выражены слабо. В воротах инфекции возникают тяжелые изменения (некротически-геморрагический трахеобронхит), что создает предпосылки для присоединения вторичной инфекции и развития гнойно-некротического трахеобронхита, и в дальнейшем фибринозно-гнойного воспаления. Вследствие этого возможны следующие легочные осложнения: вовлечение в воспалительный процесс всех слоев бронха – панбронхит, развитие метаплазии эпителия, переход воспаления на окружающую ткань и развитие гриппозной пневмонии. Особенности гриппозной пневмонии (Рис. 80): по патогенезу – бронхопневмония; по распространенности – очаговая (дольковая, дольковая сливная), по локализации – смешанная: поражается паренхима и строма легкого, экссудат в просвете альвеол и в межальвеолярных перегородках; по характеру экссудата – (серозно)геморрагическое воспаление, а также наличие гнойного экссудата (при присоединении вторичной инфекции); встречаются очаги ателектаза и эмфиземы, Макро: картина «большого пестрого легкого». а) б) в) Рис. 80. ×150. †Геморрагическая пневмония при гриппе. а) ×30, б) ×100, в) 109 ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ вызывается вирусами A, B, C, D, E. Гепатиты А и Е передаются фекально-оральным путем, B, C и D – парентеральным, в т.ч. половым путем. Различаются по патогенезу: вирус гепатита А оказывает прямое ЦПД на гепатоциты, инкубационный период небольшой (дни, недели); вирусы В и С – инкубационный до полугода, действуют через иммунную систему (она распознаёт наличие вируса внутри гепатоцитов и убивает пораженные клетки), т.е. ЦПД осуществляет иммунная система. Но результат один – некроз гепатоцитов, отсюда и главный клинический симптом – паренхиматозная желтуха и повышение трансаминаз в крови. При гепатитах В и С высок риск хронизации, цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака. Морфологически – 3 формы: 1. самая лёгкая форма – циклическая (острый циклический гепатит) – морфологически проявляется нарушением балочной структуры печени, дистрофическими изменениями гепатоцитов (наиболее часто вакуольная, характерна для всех вирусных гепатитов, но при гепатите С возможна жировая) вплоть до некроза гепатоцитов разной протяженности; выражена лимфомакрофагальная инфильтрация портальных трактов и внутри долек (Рис. 81). 2. самый тяжёлый вариант –злокачественное течение (молниеносный, фульминантный гепатит) с массивными некрозами. 3. промежуточный по тяжести – холестатический вариант – холестаз изза воспаления мелких желчных протоков и окружающей ткани (холангиолит и перихолангиолит с сужением просвета), проявления механической желтухи. а) б) Рис. 81. †Острый вирусный гепатит, циклическая форма. а) ×40, б) ×150. ПОЛИОМИЕЛИТ (polios – серый + myelitis), т.к. поражается серое вещество мозга – вирус тропен к двигательным нейронам спинного и головного мозга. Возбудитель: мелкий нейтропный вирус семейства Picornaviridae, мало изменчив, поэтому эффективна вакцинация. Заражение: от больного человека к здоровому. Путь передачи: алиментарный. Патогенез: первичная репродукция вируса происходит в лимфоидной ткани, эпителии слизистой оболочки глотки и кишечника, затем возбудитель 110 попадает в кровь (виремия), далее по периферическим нервам в ЦНС (в 1% случаев): чаще – спинной мозг (спинальная форма – двигательные нейроны в передних рогах поясничного утолщения); возможна бульбарная форма – поражение продолговатого мозга. Крайне редко встречается энцефалитическая форма: поражение коры предцентральной извилины головного мозга. Морфология: выражен альтеративный компонент – в нервных клетках дистрофия и некроз (нейроны теряют отростки, округляются, исчезает тигроид, гибнут ядра – чаще кариолизис), пролиферация кллеток глии и образование глиозных узелков вокруг погибших нейронов (Рис. 82а); характерны околососудистые муфты (скопление клеток вокруг сосудов вследствие пролиферации глии и экссудации лимфоцитов (Рис. 82б). а) б) Рис. 82. Полиомиелит, ×100. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №78. Ребенок 10 лет заболел остро, повысилась температура до 37,60, появился кашель. При осмотре обнаружено, что слизистая оболочка верхних дыхательных путей набухшая, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, покрыта слизью. Какому диагнозу соответствуют обнаруженные изменения? A. Грипп, лёгкая форма. B. Грипп средней тяжести. C. Тяжелая форма гриппа (токсическая). D. Тяжелая форма гриппа (с легочными осложнениями). E. Корь. Тестовое задание №79. Смерть больного наступила на 3 сутки от начала заболевания. При вскрытии обнаружен геморрагический отёк легких, множественные 111 мелкоточечные кровоизлияния в головном мозге, включая ствол, в слизистых и серозных оболочках, во внутренних органах, дистрофические изменения паренхиматозных органов. Какая форма гриппа была у больного? A. Молниеносная форма. B. Грипп, лёгкая форма. C. Грипп средней тяжести. D. Тяжелая форма гриппа (токсическая). E. Тяжелая форма гриппа (с легочными осложнениями). Тестовое задание №80. Больной 40 лет умер от гриппозной пневмонии. Какая из перечисленных особенностей не характерна для гриппозной пневмонии? A. По патогенезу это бронхопневмония. B. По распространенности это очаговая пневмония. C. По локализации она смешанная. D. По характеру экссудата серозная, геморрагическая с очагами фибринозного и гнойного воспаления в связи с присоединением бактериальной инфекции. E. Обязательно поражается плевра – это плевропневмония. Тестовое задание №81. При вирусном гепатите В в пункционном биоптате печени найдена лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и долек, пролиферация Купферовских клеток, тяжелая вакуольная дистрофия и некроз гепатоцитов. Что является причиной повреждения гепатоцитов? A. Цитотоксическое действие вируса. B. Цитолитическое действие лимфоцитов. C. Нарушение питания гепатоцитов в связи со сдавлением сосудов воспалительным инфильтратом. D. Повреждающее действие макрофагов. E. Активация лизосом гепатоцитов. Тестовое задание №82. У ребенка 7 лет умершего от паралича дыхательной мускулатуры, при гистологическом исследовании продолговатого мозга обнаружена тяжелая дистрофия и некроз нервных клеток, пролиферация глии и лимфоидные инфильтраты вокруг сосудов в виде «муфт». Для какого заболевания характерны описанные изменения? A. Грипп. B. Корь. C. Полиомиелит. D. Сифилис. E. Туберкулез. Эталоны ответов: 78 – А, 79 – D, 80 – Е, 81 – В, 82 – С. 112 113 Тема 5.3. Инфекции, поражающие преимущественно желудочнокишечный тракт. Кишечные инфекции – группа заболеваний, объединенных общим механизмом передачи – фекально-оральный и локализацией возбудителя в организме – среда обитания этих микроорганизмов является кишечник. Классифицируются по этиологии и патогенезу. БРЮШНОЙ ТИФ – острое кишечное инфекционное заболевание, имеющие классическое циклическое течение, обусловленное генерализацией микроорганизма (бактериемией), вызываемое Salmonella typhi (брюшнотифозная палочка Эберта). Характеризуется сменой стадий, гранулематозным воспалением в лимфоидном аппарате кишечника, высокой интоксикацией, гепато- и спленомегалией. Местные изменения развиваются в терминальном отделе тонкой кишки – подвздошной кишке (илеотиф), иногда – в толстой (колотиф), чаще поражаются обе – илеоколотиф. Выделяют 5 стадий или периодов заболевания, каждый из которых длится приблизительно 1 неделю: мозговидного набухания, некроза, образования язв («грязных» язв), «чистых» язв и заживления. Стадия мозговидного набухания характеризуется пролиферативным воспалением с размножением макрофагов (крупные одноядерные клетки со светлой цитоплазмой, которые фагоцитируют брюшнотифозные палочки), которые образуют скопления – брюшнотифозную гранулему, и вытеснением лимфоидной ткани на периферию. Слизистая практически интактна (Рис. 83). а) б) Рис. 83. Брюшной тиф, стадия мозговидного набухания, пейеровы бляшки. а) ×35, б) ×90. Общие изменения обусловлены бактериемией: розеолезно-папулезная сыпь, появляющаяся на туловище (чаще на животе) на 7-11 день заболевания; брюшнотифозные гранулемы в селезенке, печени, костном мозге, легких, печени, желчном пузыре. Среди осложнений выделяют кишечные (кровотечение, перфорация язв с перитонитом) и внекишечные (ценкеровский некроз прямых мышц живота; присоединение суперинфекции, проявляющееся бронхопневмонией, гнойным перихондритом гортани, гнойным остеомиелитом и внутримышечными абсцессами вплоть до сепсиса. 114 БАКТЕРИАЛЬНАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ (шигеллез) – острая, с возможностью хронизации, кишечная инфекция, вызываемая четырьмя видами бактерий из семейства Shigella. Проявляется колитом (преимущественно поражаются дистальные отделы толстого кишечника – наиболее выраженные изменения в сигмовидной и прямой кишке) с диареей, тенезмами и болями в животе. Морфологически местные изменения развиваются в 4 стадии: стадия катарального колита (до 2-3 дней), фибринозного колита (5-10 дней), образования язв (язвенного колита) (11-14 день), заживления язв (рубцевание). В настоящее время редко встречаются все 4 стадии, чаще все ограничивается 1 стадией. При плохом заживлении язв возможно развитие хронической дизентерии. Микроскопически слизистая неравномерно некротизирована и имбибирована нитями фибрина, поэтому можно наблюдать все разновидности фибринозного воспаления (чаще дифтеритическое); слизистая и подслизистый слой по периферии некротических очагов полнокровны, отечны, с очаговыми кровоизлияниями, инфильтрированы лейкоцитами; в мейсснеровском и ауэрбаховом сплетениях обнаруживаются вакуолизация, кариолиз нервных клеток, распад нервных волокон с пролиферацией леммоцитов (Рис. 84). Рис. 84. †Дизентерия, стадия фибринозного колита, ×30. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №83. Девочка 12 лет заболела остро, диагностирован брюшной тиф. Макроскопически: групповые фолликулы на протяжении 1 м терминального отдела подвздошной кишки увеличены, полнокровные, отечные, выступают над 115 поверхностью слизистой оболочки, на их поверхности видны борозды и извилины, напоминающие поверхность мозга. На разрезе они серо-красные, сочные. При гистологическом исследовании в лимфоидном аппарате обнаруживаются тифозные узелки, состоящие из крупных мононуклеарных клеток. О каком процессе свидетельствуют описанные изменения в лимфоидном аппарате тонкой кишки? A. Гипертрофии. B. Катарального воспаления. C. Хронического пролиферативного воспаления. D. Острого пролиферативного воспаления. E. Гиперплазии. Тестовое задание №84. При микроскопическом исследовании прямой кишки обнаружены крупные очаги некроза слизистой оболочки, некротические массы пропитаны фибрином, образуя пленку. Слизистая и подслизистая оболочка по периферии участков некроза полнокровна, отечна с кровоизлияниями и лейкоцитарной инфильтрацией. Какое заболевание можно предложить? A. Холера. B. Амебиаз. C. Брюшной тиф. D. Сальмонеллез. E. Дизентерия. Эталоны ответов: 83 – D, 84 – Е. 116 Тема 5.4. Инфекции детского и подросткового возраста. ДИФТЕРИЯ (от греч. diphthera – кожица, пленка) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибринозным воспалением в очаге первичной фиксации возбудителя и общей интоксикацией, связанной с всасыванием экзотоксина, вызываемое палочкой Лёффлера (Corynebacterium diphtheriae). Оставляет стойкий иммунитет, поэтому возможна вакцинация, но со временем напряженность иммунитета падает. Клинико-морфологические формы зависят от входных ворот инфекции: дифтерия зева (его слизистая, миндалины) – 75%, дифтерия гортани – до 25%, реже – дифтерия носа, глаза, пупка и околопупочного кольца у младенцев, вульвы и влагалища у девочек, дифтерия раневой поверхности. При дифтерии зева на миндалинах и мягком нёбе развивается фибринозное воспаление по типу дифтеритического (иногда дифтероидного): некрозу подвергается слизистый слой и подлежащая ткань миндалины с пропитыванием некротических масс фибрином, фибринозная пленка плотно связанна с подлежащей соединительной тканью и долго не отторгается, что создает условия для всасывания экзотоксина (Рис. 85). Дифтерия гортани характеризуется фибринозным воспалением по типу крупозного – некрозу и пропитыванию фибрином подвергается покровный эпителий и поверхностный слой слизистой, пленки фибрина легко снимаются, т.к. рыхло связанным с подлежащей соединительной тканью. При этой форме дифтерии нет условий для всасывания экзотоксина, интоксикация будет минимальной (Рис. 86). Но остается опасность истинного крупа при отторжении пленок. Рис. 85. †Дифтерия зева: миндалина, ×30. 117 а) б) Рис. 86. †Дифтерия гортани. а) ×30, б) ×75. Все осложнения при дифтерии зева обусловлены интоксикацией. Наиболее чувствительны к дифтерийному экзотоксину: миокард, надпочечники, периферические нервы и почки. Поражение сердца связано как с прямым повреждением миокарда (ранний паралич сердца вследствие альтеративного токсического миокардита в конце первой, начале второй недели болезни), так и токсического альтеративного нефрита блуждающего нерва и интрамуральных ганглиев (поздний паралич сердца). Также причиной смерти может явиться поражение диафрагмального нерва, приводящее к параличу диафрагмы и нарушению дыхания и поражение надпочечников по типу синдрома Уотерхаус-Фридериксена (в мозговом слое надпочечников наблюдаются кровоизлияния, дистрофия и некроз клеток, в корковом слое – фокусы некрозов, исчезновение липидов, что приводит к падению АД и коллапсу). При поражении языкоглоточного нерва наблюдается поперхивание, аспирация пищевым комком, с развитием аспирационной пневмонии и абсцессов. Выделение токсин почками может проявиться развитием острого некротического нефроза. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ – острое инфекционное заболевание, вызываемое грам-положительным диплококком Neisseria meningitidis, который выделяет эндотоксин и гиалуронидазу. Формы менингококковой инфекции: 1. Локализованная: Менингококковое носительство; Менингококковый назофарингит. 2. Генерализованные: Менингококковый менингит; Менингококковый сепсис (менингококцемия); Смешанная форма. Менингококковый менингит развивается вследствие несостоятельности гематоэнцефалического барьера (он еще не полностью сформирован в детском 118 возрасте) и проникновения менингококка в оболочки мозга. Изменения начинаются с основания мозга и быстро распространяется на выпуклую (конвекситальную) поверхность, выражены в области лобных, теменных долей. Начинается процесс с серозного воспаления (первые сутки), затем переходит в гнойное, с 3-4 дня заболевания экссудат фибринозно-гнойный. Оболочки резко утолщены, непрозрачные, жёлто-зелёного вида (при распространенном процессе напоминают «чепчик») (Рис. 87). Микроскопически мягкие мозговые оболочки резко утолщены, диффузно инфильтрированы нейтрофилами; сосуды в них, а также в прилежащем к ним веществе мозга расширены и полнокровны (Рис. 88). В субарахноидальном пространстве с 3-4 дня можно наблюдать нити фибрина. Кроме мягких мозговых оболочек головного мозга в процесс вовлекаются мягкие оболочки спинного мозга и сосудистые сплетения и эпендима (гнойный эпендимит и пиоцефалит). Рис. 87. Гнойный менингококковый менингит, секционное наблюдение. а) б) 119 в) Рис. 88. †Гнойный менингококковый менингит. а) ×5, б) ×30, в) ×150. Менингококковый сепсис (менингококцемия) характеризуется своеобразным течением и морфологией – характерны васкулиты с повреждением стенки сосудов, развитием тромбозов и инфарктов, которые подвергаются гнойному расплавлению, геморрагический диатез (разъедание и разрыв сосудов). Последний проявляется изменениями в коже – геморрагические высыпания (звёздчатая петехиальная сыпь с некрозами в центре), особенно в области тазового пояса, нижних конечностях и ягодицах (Рис. 89). Основную опасность представляют бактериальный шок, сопровождающийся массивной гибелью возбудителя в токе крови, развитием мощной токсемии и аллергическими реакциями (генерализованное повреждение сосудов) и 2-х сторонние массивные кровоизлияния в надпочечники и развитием острой надпочечниковой недостаточности – синдрома УотерхаусФридериксена, микроскопически – массивный некроз и кровоизлияния (Рис. 90). Рис. 89. Геморрагическая наблюдение. сыпь при менингококцемии, секционное 120 а) б) Рис. 90. Синдром Уотерхаус-Фридериксена. а) секционное наблюдение, б) ×10. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №85. Заболевание у ребенка началось с высокой температуры, боли в горле, увеличения подчелюстных лимфоузлов. При осмотре зева слизистая отечна, умеренно гиперемирована, миндалины увеличены, покрыты серовато-беловатыми пленчатыми наложениями, плотно спаянными с подлежащей тканью, при попытке снятия их образуются кровоточащие дефекты. Для какого заболевания характерны обнаруженные изменения? A. Грипп. B. Скарлатина. C. Менингококковый назофарингит. D. Дифтерия. E. Корь. Тестовое задание №86. На вскрытии ребенка 5 лет, умершего на 4-й день болезни при явлениях сердечной недостаточности, на миндалинах и мягком небе на фоне умеренной гиперемии обнаружены серовато-желтоватые трудноснимающиеся пленки. Сердце увеличено в поперечнике, дряблое, полости его расширены, миокард на разрезе тусклый, местами желтоватый. При микроскопическом исследовании в миокарде обнаружено полнокровие, резко выраженная вакуольная и жировая дистрофия, лизис мышечных волокон, единичные лимфоциты в строме. Какой процесс развился в миокарде? A. Серозный интерстициальный миокардит. B. Альтеративный паренхиматозный миокардит. C. Продуктивный интерстициальный миокардит. D. Гнойный интерстициальный миокардит. E. Экссудативно-пролиферативный межуточный миокардит. Тестовое задание №87. 121 Ребенок доставлен в санпропускник в состоянии асфиксии. Произведена трахеостомия. В гортани обнаружены беловатые обтурирующие просвет и легко извлекаемые пленки. Врач заподозрил дифтерию. О какой форме воспаления в гортани идет речь? A. Крупозное воспаление. B. Катаральное воспаление. C. Дифтеритическое воспаление. D. Серозное воспаление. E. Гнойное воспаление. Тестовое задание №88. Больному 5 лет произведена спинномозговая пункция, во время которой спинномозговая жидкость вытекала струей, была мутная. В мазке этой жидкости обнаружен возбудитель, имеющий форму кофейных зерен, расположенных как внутри нейтрофилов, так и вне их. Какое заболевание, наиболее вероятно, развилось у ребенка? A. Дифтерия. B. Менингококковая инфекция: менингококковый менингит. C. Туберкулез. D. Скарлатина. E. Корь. Тестовое задание №89. На аутопсии умершего ребенка выявлены геморрагические звездчатые высыпания на коже, умеренная гиперемия и отек слизистой носоглотки, мелкие кровоизлияния в слизистых оболочках и внутренних органах, резкие дистрофические изменения в печени, миокарде, острый некротический нефроз, массивные кровоизлияния в надпочечниках. Для какого заболевания наиболее характерны обнаруженные изменения? A. Септическая скарлатина. B. Дифтерия зёва. C. Корь. D. Грипп. E. Менингококковая инфекция: менингококцемия. Эталоны ответов: 85 – D, 86 – В, 87 – А, 88 – В, 89 – Е. 122 РАЗДЕЛ 6. БОЛЕЗНИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА (для стоматологического факультета) Классификация. Выделяют болезни: 1) твердых тканей зуба; 2) пульпы и периапикальных тканей; 3) десен и пародонта; 4) челюстей; 5) слюнных желез; 6) губ, мягких тканей полости рта и языка. Тема 6.1. Болезни твердых тканей зуба Кариес. Пульпит. КАРИЕС – заболевание, при котором происходит деминерализация и лизис органической основы зуба, ведущее к прогрессирующей деструкции твердых тканей зуба (эмали и дентина) с образованием полости (каверны) и реактивными изменениями со стороны зубной пульпы. Причина кариеса до сих пор недостаточно ясна. Долгое время господствовали и не потеряли своего значения в настоящее время химическая и микробная теории его возникновения и развития. Согласно этим теориям, образующиеся в полости рта при бактериальном брожении углеводов органические кислоты, в том числе молочная, повреждают эмаль и открывают доступ бактериям в дентинные канальцы. Проникающие в дентин бактерии извлекают из него соли кальция, размягчают его, что и приводит к разрушению твердых тканей зуба. Выделяют: кариес эмали, кариес дентина, реже – кариес цемента. По глубине кариозного поражения различают: 1. Поверхностный кариес – процесс достигает эмалево-дентинной границы. 2. Срединный кариес – процесс захватывает небольшую часть дентина. 3. Глубокий кариес – в процесс вовлекается значительная часть дентина. 4. Пенетрирующий (проникающий) кариес – кариозный процесс достигает пульпы и зубной камеры. Морфология кариозного процесса. 1. Кариес эмали: характеризуется в начале появлением белого непрозрачного с потерей блеска пятна – мелового пятна. Меловое пятно в последующем может стать и пигментированным (от желтого до темнокоричневого) цвета из-за проникновения органических веществ с накоплением тирозина и образованием меланина. Морфологические признаки кариеса эмали: Рисунок эмалевых призм становится более четким, подчеркнутым в связи с вымыванием солей из межпризменных пространств. Расширение межпризменных промежутков, так как в процесс вовлекаются эмалевые призмы. Расположение эмалевых призм под углом друг к другу. Призмы распадаются на фрагменты. Достижение эмалево-дентинной границы, полный распад эмали и микроорганизмы достигают дентинных канальцев. 2. Кариес дентина. Морфологические признаки (Рис. 91): Дентинные канальцы расширены, в них большое количество микроорганизмов. 123 Четкообразное утолщение дентинных канальцев. Каверны с микроорганизмами, которые образуются вследствие слияния расширенных дентинных канальцев. Трещины с микроорганизмами в размягченном дентине, которые расположены перпендикулярно дентинным канальцам. Отдельные дентинные канальцы суживаются из-за набухания органической основы дентина. Выпадение солей кальция в виде кристаллов или в виде слоистых щелей. а) б) в) Рис. 91. †Кариес зуба: кариес дентина. а) и б) ×40, в) ×400. В участке кариозного поражения дентина можно выделить несколько зон (Рис. 92): 1. Зона распада – на поверхности, где видны остатки пищи, скопление микроорганизмов, фрагменты дентина. 2. Зона размягчения – в ней выражена деминерализация, имеются все признаки кариеса дентина. 3. Зона помутнения – лишь отдельные дентинные канальцы заполнены микроорганизмами. 4. Зона прозрачного дентина – зона дентина с повышенной минерализацией (зона реминерализации вокруг участка кариозного поражения зуба). Здесь дентин более твердый, сужение дентинных канальцев в определенной мере препятствует проникновению микробов и прогрессированию кариеса. 5. Зона нормального дентина. 124 6. Зона заместительного дентина. Такой дентин отличается от нормального меньшим количеством дентинный канальцев, располагающихся дальше друг от друга, извитостью их хода. Зона заместительного дентина препятствует проникновению процесса в пульпу, являясь по своей сути защитной гиперплазией. 7. Пульпа. Рис. 92. Зоны кариозного дентина, ×30. БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ И ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ ПУЛЬПИТОМ называется воспаление пульпы зуба. Наиболее частой причиной пульпита является инфекция (микроорганизмы), проникающая в полость пульповой камеры при кариесе через зону размягченного дентина или при пенетрации кариозного процесса, реже – через апикальный край периодонта при перио- и парадонтите, еще реже – гематогенным путем. Также возможно развитие кариеса от воздействия физических и химических факторов (пломбировочный материал, термическая обработка). Классификация пульпитов: 1. По локализации: коронковый, корневой и тотальный. 2. По течению – острый и хронический. 1. Острый пульпит (длится 3-5 дней) по характеру экссудата бывает: Серозный: гиперемия пульпы, экссудат с единичными лимфоцитами, единичными мелкими кровоизлияния (Рис. 93). Гнойный: накопление желтовато-зеленого непрозрачного экссудата, состоящего преимущественно из нейтрофилов. Может быть ограниченным в виде абсцесса или диффузным по типу флегмоны (Рис. 94). Гангренозный: развивается при вскрытии пульпой камеры и проникновении анаэробной флоры полости рта. 125 Рис. 93. Острый серозный пульпит, ×200. а) б) Рис. 94. †Острый гнойный пульпит: а) с формированием абсцесса, б) клеточный состав экссудата. а) ×200, б) ×400. 2. Хронический пульпит чаще развивается как самостоятельная форма, но может быть исходом и острого пульпита: Хронический гнойный пульпит является чаще всего исходом острого гнойного пульпита и характеризуется гнойным экссудатом, разрастанием соединительной ткани на разной стадии созревания (Рис. 95). Вокруг абсцессов формируется пиогенная мембрана, состоящая их грануляционной и волокнистой соединительной ткани. Хронический гранулирующий пульпит характеризуется хроническим пролиферативным воспалением с разрастанием грануляционной ткани, которая заполняет полость пульпы, а иногда проникает в кариозную полость, образуя мягкие, ярко-розового цвета полипозные разрастания. В этих случаях говорят о полипе пульпы (Рис. 96). При разрастании грануляционной ткани идет растворение дентина. При созревании грануляционной ткани происходит развитие фиброзного пульпита. Хронический фиброзный пульпит может быть исходом острого серозного пульпита или развиваться вокруг дентиклов или кровоизлияний. Характеризуется разрастанием соединительной ткани со значительным количеством коллагеновых волокон, с клеточными инфильтратами из лимфоцитов, плазматических клеток в полости пульпы. Одновременно происходит дистрофия и атрофия одонтобластов пульпы, дистрофия в нервных 126 клетках. Процесс длительный и может закончиться постпульпитным состоянием – склерозом и фиброзированием пульпы (Рис. 97). Рис. 95. †Хронический гнойный пульпит, ×200. а) б) в) Рис. 96. Хронический гранулирующий пульпит, полип пульпы: а) при осмотре полости рта. б) ×40, в) ×100. а) б) 127 в) Рис. 97. † а) и б) – постпульпитное состояние, в) дентикли. а) ×30, б) и в) ×75 Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №90. При микроскопическом исследовании удалённого зуба выявлен участок разрушения эмали в пределах эмалиево-дентинного соединения с накоплением в нём микробных тел, исчезновением солей кальция из эмалевых призм и разрушением межпризменного вещества; местами разрушены сами призмы. Больной страдает: A. Поверхностным кариесом. B. Средним кариесом. C. Глубоким кариесом. D. Флюорозом. E. Кариесом цемента. Тестовое задание №91. Микроскопическое исследование удаленного зуба выявило повреждение эмали, эмалево-дентинного соединения, дентина на небольшой глубине. Дентинные канальцы расширенные, заполненные микробными массами, рисунок призм подчеркнут, часть из них распадается на фрагменты; отростки одонтобластов в состоянии дистрофии и некроза; встречаются очаги деминерализации дентина. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятен? A. Поверхностный кариес. B. Средний кариес. C. Глубокой кариес. D. Проникающий кариес. E. Флюороз. Тестовое задание №92. У беременной женщины при профосмотре стоматолог обнаружил на жевательной поверхности нижнего правого моляра полость, доходящую до глубоких слоев дентина. Какой процесс развился в зубе? A. Флюороз. 128 B. C. D. E. Поверхностный кариес. Срединный кариес. Глубокий кариес. Пенетрирующий кариес. Тестовое задание №93. При изучении среза моляра с признаками кариеса вокруг участка кариозного поражения определяется зона дентина с повышенной минерализацией, просвет дентинных канальцев в ней сужен. Как называется описанная зона? A. Зона распада. B. Зона нормального дентина. C. Зона помутнения. D. Зона заместительного дентина. E. Зона прозрачного дентина. Тестовое задание №94. При изучении среза зуба обнаружено, что пульпа заполнена грануляционной тканью, которая проникает и в кариозную полость, образуя полипозные разрастания, мягкой консистенции, ярко красного цвета. При этом наблюдается частичное лакунарное рассасывание дентина. Какой процесс развился в пульпе? A. Серозный пульпит. B. Фиброзный пульпит. C. Гранулирующий пульпит. D. Гнойный пульпит. E. Атрофия пульпы. Эталоны ответов: 90 – А, 91 – В, 92 – D, 93 – Е, 94 – С. 129 Тема 6.2. Периодонтит. Стоматит. Хейлит. Глоссит. Эпулисы. Болезни пульпы и периапикальных тканей ПЕРИОДОНТИТ – это воспаление периодонта (плотной волокнистой соединительной ткани, находящейся между цементом корня зуба и костной стенкой зубной лунки). Этиология периодонтитов: 1. Инфекция – чаще из воспаленной пульпы, реже из маргинального периодонта (со слизистой оболочки десны при язвенном гингивите, при травме десны) или гематогенный путь инфицирования. 2. Неинфекционные причины – травматические, химические (действие медикаментозных препаратов – ятрогенные). Классификация периодонтитов: 1. По локализации: апикальный, маргинальный (десневой) и диффузный. 2. По течению: острый и хронический: ОСТРЫЕ ПЕРИОДОНТИТЫ. 1. Острый серозный периодонтит – острое серозное воспаление (гиперемия, отек, умеренная клеточная инфильтрация) периодонта. Исходы: переход в острый гнойный периодонтит или хронический фиброзный. 2. Острый гнойный периодонтит – острое гнойное воспаление периодонта. При гнойном расплавлении может развиваться острый апикальный абсцесс или диффузное гнойное воспаление (Рис. 98), при котором поражается челюстная лунка и десна. При этом развивается перифокальное серозное воспаление с выраженным отеком прилежащих мягких тканей щеки, неба и переходной складки – флюс (Рис. 99). Рис. 98. Острый гнойный периодонтит, ×100. 130 Рис. 99. Флюс. ХРОНИЧЕСКИЕ ПЕРИОДОНТИТЫ. 1. Хронический гранулирующий периодонтит характеризуется образованием в апикальной зоне грануляционной ткани, не склонной к четкому отграничению. 2. Хронический гранулематозный периодонтит – ограниченное пролиферативное воспаление, характеризуется образованием прикорневых гранулем, формированием фиброзной капсулы вокруг грануляционной ткани: Простая гранулема – по периферии околоверхушечного скопления грануляционной ткани образуется фиброзная капсула, которая плотно спаяна с тканями, окружающими верхушку зуба (Рис. 100). Эпителиальная гранулема (сложная гранулема) – по строению схожа, но среди грануляционной ткани разрастается многослойный плоский эпителий. Кистогранулема – образуется из эпителиальной гранулемы из-за дистрофических и некротических изменений в эпителии, при нагноении или расстройстве лимфо- и кровообращения (Рис. 101). Полость, формирующая кисту, постепенно увеличивается и превращается в радикулярную кисту. 3. Хронический фиброзный периодонтит – может развиваться как исход острого серозного, хронического гранулирующего периодонтитов, а может быть как осложнение при ношении протезов. В периодонте разрастание волокнистой соединительной ткани с очаговыми лимфоидными инфильтратами. 131 а) Рис. 100. †Хронический гранулема. а) ×60, б) ×120 а) б) гранулематозный периодонтит, простая б) Рис. 101. †Хронический гранулематозный периодонтит, эпителиальная гранулема с переходом в кистогранулему. а) ×8, б) ×45. Болезни губ, мягких тканей полости рта и языка ГЛОССИТ – воспаление языка, встречается часто, может быть самостоятельным заболеванием, или проявлением каких-либо заболеваний («малиновый язык» при скарлатине). По течению делится на острый и хронический. Хронический глоссит встречается при нарушениях кровообращения, авитаминозе, заболеваниях ЖКТ, сахарном диабете, синдроме Шегрена, кандидамикозе. Характеризуется местной, а затем распространенной гибелью ниткоподобных сосочков. Язык становится гладким, ярко-красным, могут появляться трещины, эрозии и язвы (Рис. 102). 132 Рис. 102. Хронический глоссит, ×25. СТОМАТИТ – воспаление слизистой оболочки мягких тканей полости рта. Это довольно частое заболевание. Слизистая оболочка щек, дна полости рта, мягкого и твердого неба может поражаться изолированно и в сочетании с гингивитом, глосситом, реже – хейлитом. Стоматит может быть самостоятельным заболеванием, а также проявлением или осложнением многих других болезней. Как самостоятельное заболевание стоматит представлен различными клинико-морфологическими формами. Классификация: 1. По течению – острый и хронический. 2. По характеру воспаления: острый стоматит может быть: катаральным; катарально-десквамативным; везикулезным; афтозным; пустулезным; язвенно-некротическим – при лейкозах, лучевых поражениях, лекарственных, аллергических, токсических воздействиях, может вызываться спирохетами (фузоспирохетоз, стоматит Венсана) (Рис. 103). а) б) Рис. 103. †Язвенно-некротический стоматит. а) ×15, б) ×30. Хронические стоматиты возникают при длительном воздействии раздражителей, преобладает пролиферативное воспаление. При хроническом 133 действии раздражителей в результате хронического воспаления появляется лейкоплакия. Микроскопически характеризуется извращённым ороговением (паракератоз – появление кератогиалина в живых клетках), акантозом (утолщение эпителия за счёт усиленной пролиферации базального и шиповатого слоёв с формированием впячиваний в дерму) и воспалительной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией подлежащей ткани (Рис. 104). Является предопухолевым состоянием. а) б) Рис. 104. †Лейкоплакия слизистой ротовой полости. а) ×10, б) ×30. Опухолевидные заболевания пародонта. Наиболее частым среди них является эпулис, редко встречается фиброматоз десен. ЭПУЛИС (наддесневик) – собирательное понятие, отражающее различные стадии разрастания ткани в результате хронического раздражения десны, вызванного травмой (искусственная плохо припасованная коронка, пломба, корни разрушенного зуба). По гистологической структуре выделяют ангиоматозный, фиброматозный, гигантоклеточный (периферическая гигантоклеточная гранулема) эпулисы. Ангиоматозный эпулис по строению напоминает капиллярную гемангиому (Рис. 105), фиброматозный – твердую фиброму. Рис. 105. †Ангиоматозный эпулис, ×10. Гигантоклеточный эпулис (периферическая гигантоклеточная гранулема) (Рис. 106) состоит из соединительной ткани, богатой тонкостенными синусоидного типа сосудами, с большим или меньшим числом гигантских клеток 134 типа остеокластов (Рис. 106б) и мелкими клетками типа остеобластов. Имеются множественные мелкие очаги кровоизлияний, скопления зерен гемосидерина, поэтому макроскопически этот тип эпулиса имеет буроватый вид. В нем могут образовываться островки остеоидной ткани и примитивные костные балочки. а) б) Рис. 106. †Гигантоклеточный эпулис. а) ×30, б) ×300. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №95. При осмотре пациента с жалобами на интенсивную зубную боль стоматолог отметил ассиметрию лица, выраженную припухлость правой щеки (флюс). Слизистая оболочка нижней челюсти справа гиперемированная и отечная. В нижнем моляре – кариозная полость, достигающая пульпы зуба. Врач диагностировал кариес, осложнившийся пульпитом и периодонтитом. Какая форма периодонтита наиболее вероятно развилась у пациента? A. Хронический фиброзный периодонтит. B. Хронический гранулематозный периодонтит. C. Хронический гранулирующий. D. Острый гнойный периодонтит. E. Хронический фиброзный периодонтит. Тестовое задание №96. В области верхушки корня удаленного зуба при микроскопическом исследовании выявлено скопление грануляционной ткани, не склонной к четкому отграничению, среди которой много лимфоцитов и единичные полиморфноядерные лейкоциты. Какой из перечисленных диагнозов наиболее вероятный? A. Острый серозный периодонтит. B. Хронический гранулематозный периодонтит. C. Хронический гнойный периодонтит. D. Острый гнойный периодонтит. E. Хронический гранулирующий периодонтит. Тестовое задание №97. 135 При гистологическом исследовании стенки кисты, локализовавшейся в области верхней челюсти, установлено, что стенка кисты изнутри выстлана многослойным плоским эпителием с подлежащей грануляционной тканью с лимфоцитарной инфильтрацией. Наружный слой представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью, окружённой плотной рубцовой тканью. Полученные данные позволили диагностировать: A. Простую гранулёму. B. Эпителиальную гранулёму. C. Кистогранулёму. D. Кератокисту. E. Фолликулярную кисту. Тестовое задание №98. При осмотре полости рта больного 25 лет, страдающего острым лимфобластным лейкозом, врач обнаружил на слизистой оболочке щеки тусклый грязно-серый участок неправильной формы размерами 1,5×1,5 см с нечёткими границами. Мягкие ткани щеки в проекции описанного участка отёчны, гиперемированы. Был выставлен диагноз: A. Язвенно-некротический стоматит. B. Катаральный стоматит. C. Везикулёзный стоматит. D. Пустулёзный стоматит. E. Афтозный стоматит. Тестовое задание №99. При осмотре полости рта у мужчины 60 лет на крае языка в области моляров обнаружено плотное бляшковидное серовато-белесоватого цвета образование размером 1,5×1,0 см с шероховатой поверхностью. При микроскопическом исследовании данного участка отмечено наличие гиперкератоза, паракератоза, акантоза и выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация подлежащих тканей. Какое заболевание развилось в данном случае? A. Катаральный стоматит. B. Хронический стоматит. C. Некротически-язвенный стоматит. D. Афтозный стоматит. E. Серозный стоматит. Тестовое задание №100. У мужчины 19 лет на вестибулярной поверхности десны в области клыков, обнаружено красноватого цвета образование до 1,5 см в диаметре, выступающее над поверхностью десны. При гистологическом исследовании образование представлено большим количеством сосудов типа венул, грануляционной тканью, с наличие в строме клеточных инфильтратов состоящих из лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, а также очагов кровоизлияний и гемосидероза. Какое заболевание развилось у мужчины? A. Гигантоклеточный эпулис. 136 B. C. D. E. Фиброзный эпулис. Гемангиома. Фиброма. Ангиоматозный эпулис. Тестовое задание №101. У женщины 28 лет удалено опухолевидное образование бурого цвета, грибовидной формы диаметром до 0,8 см, крепившиеся широкой ножкой к десне в области резцов нижней челюсти. Микроскопически образование представлено соединительной тканью, богатой тонкостенными, синусоидного типа сосудами с наличием клеток типа остеокластов и остеобластов; встречались множественные мелкие кровоизлияния и скопления зерен гемосидерина. Какой наиболее вероятный диагноз у данной пациентки? A. Ангиоматозный эпулис B. Фиброзный эпулис C. Гемангиома D. Гигантоклеточный эпулис E. Фиброма Эталоны ответов: 95 – D, 96 – Е, 97 – С, 98 – А, 99 – В, 100 – Е, 101 – D. 137 Тема 6.3. Парадонтит. Кисты челюстей. Остеомиелит. Болезни десен и пародонта ПАРАДОНТИТ – хроническое воспаление тканей, окружающих зуб, характеризующееся дистрофическими, деструктивными изменения в парадонте (десна, периодонт и костная альвеола), при котором происходит рассасывание костной лунки, гибель связочного аппарата, оголение шейки и корня зуба с формированием десневого и пародонтального карманов, воспалительные изменения в мягких тканях, ведущее к выпадению зуба. Процесс начинается с воспаления десны: в просвете десневых борозд образуется над- или поддесневой налет. Кроме зубного налета находят и зубной камень. Эпителий маргинальной десны с явлениями баллонной дистрофии и некроза плохо регенерирует и замещается ротовым эпителием. В соединительной ткани десны развиваются явления мукоидного, фибриноидного набухания, возникают васкулиты. Воспаление захватывает и альвеолярную часть десны. В результате воспаления десны зубодесневое соединение, а затем и круговая связка зуба разрушаются, формируется зубодесневой карман, микробы и их токсины проникают в периодонтальную щель, где также начинается воспалительный процесс. Периодонтальная щель расширяется (Рис. 107). Рис. 107. камень, ×6. †Парадонтит: периодонтальные щели, поддесневой зубной Уже на ранней стадии пародонтита в костной ткани пародонта обнаруживаются признаки резорбции кости: пазушной, лакунарной и гладкой (Рис. 108). Наиболее частый вид – лакунарная резорбция кости, которая начинается с области края (гребня) зубных лунок и выражается в появлении остеокластов, располагающихся в лакунах. Это приводит к горизонтальному рассасыванию гребня лунок. При вертикальном рассасывании остеокласты и очаги рассасывания располагаются по длине межзубной перегородки со стороны 138 пародонта. Одновременно происходит лакунарная резорбция костных балок в теле челюстных костей, что ведет к расширению костно-мозговых пространств. а) б) Рис. 108. Парадонтит, резорбция костной ткани: а) гладкая, б) лакунарная. а) ×400, б) ×600. Т. о. происходит формирование пародонтального кармана (Рис. 109а). Пародонтальный карман заполнен бесструктурной массой, содержащей колонии микробов, остатки пищи, большое число разрушенных лейкоцитов. При обострениях заболевания глубина кармана увеличивается и по степени ее определяют степень пародонтита. Наружная стенка кармана и дно ее образованы грануляционной тканью, покрытой и пронизанной тяжами многослойного плоского эпителия (Рис. 109б). При этом эпителий достигает верхушки зуба. В грануляционной ткани много нейтрофилов, плазматических клеток, макрофагов и лимфоцитов. Из кармана, особенно в период обострений заболевания, выделяется гной (альвеолярная пиорея). а) б) Рис. 109. Парадонтит, парадонтальный карман. а) ×20, б) ×40. По результатам рентгенологического исследования челюстных костей выделяют 4 степени резорбции костной ткани лунок: I степень – убыль костных краев лунок не превышает ¼ корня зуба; 139 II степень – убыль костных краев лунок достигает половины длины корня; III степень – края лунок находятся на уровне 2/3 длины корня зуба; IV степень – полное рассасывание костной ткани лунок, верхушка корня располагается в мягких тканях пародонта. Зуб, лишенный укрепляющего аппарата, как бы выталкивается из своего ложа. Болезни челюстей Среди них можно выделить заболевания воспалительной природы и кисты челюстных костей. КИСТЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ: под истинной кистой понимают полость, внутренняя поверхность которой выстлана эпителием, а стенка представлена фиброзной тканью. Классификация: 1. Истинные: Одонтогенные (гистогенез связан с зубным эпителием): дизонтогенетические или дизэмбриогенетические (пороки развития с эпителиальной выстилкой зубного происхождения); приобретенные (воспалительные). Неодонтогенные – дизэмбриогенетические (фиссуральные). 2. Ложные (аневризмальная и простая или травматическая, геморрагическая). Одонтогенные кисты дизонтогенетические: ПРИМОРДИАЛЬНАЯ КИСТА (кератокиста): стенка кисты тонкая, фиброзная, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием с выраженным паракератозом, содержимое напоминает холестеатому (Рис. 110). Киста может быть одно- и многокамерной, в стенке ее обнаруживаются островки одонтогенного эпителия. Рис. 110. Кератокиста, стенка, ×40. ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ КИСТА (киста непрорезывания, первичная и зубосодержащая) развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, встречается чаще других дизэмбриогенетических кист. Развивается обычно у детей и мужчин до 30 лет из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Нередко в полость кисты включена коронка непрорезавшегося зуба. Киста как бы прикрепляется к нему в месте соединения коронки и корня, выстлана тонким многослойным плоским эпителием (толщиной в 2-3 слоя) без ороговения (Рис. 111). 140 Рис. 111. †Фолликулярная киста: а) внизу непрорезавшийся зуб, б) строение стенки. а) гистотопограмма, б) ×100. РАДИКУЛЯРНАЯ КИСТА – это прикорневая киста воспалительного происхождения, развивается как исход периапикальной кистогранулемы. Строение стенки радикулярной кисты – слой многослойного плоского эпителия, под ним грануляционная ткань, молодая волокнистая соединительная ткань и плотная волокнистая соединительная ткань (Рис. 112). а) б) Рис. 112. †Радикулярная киста. а) ×8, б) ×45. ОСТЕОМИЕЛИТ – воспаление косного мозга челюстных костей. Чаще развивается в нижней челюсти на уровне моляров при периодонтите, сначала альвеолярных отростков, затем и центральная части кости. Развивается чаще на фоне сенсибилизации бактериальными антигенами (стафило-, стрепто-, диплококки, синегнойная, кишечная палочки). По течению – острый, подострый и хронический. По патогенезу: 1. Гематогенный остеомиелит – гематогенный занос инфекции – бактериальная эмболия с развитием тромбоза сосудов костного мозга, развитие гнойного воспаления костномозговых пространств – диффузная инфильтрация нейтрофилами (Рис. 113). Из костного мозга процесс распространяется на гаверсовы каналы, компактную часть кости и надкостницу, она расплавляется и отслаивается. В процесс воспаления вовлекаются мягкие ткани челюсти, в них развивается флегмона с прорывом наружу через слизистую оболочку ротовой 141 полости или кожу. Одновременно идут процессы рассасывания костной ткани (гладкая и лакунарная). Рис. 113. Острый гнойный остеомиелит, ×200. 2. Одонтогенный остеомиелит – является осложнением периодонтита, парадонтита. Чаще инфекция проникает через корень зуба, реже через маргинальный периодонт. Распространение в кости идет по лимфатическим путям (связь периодонта и костно-мозговых ячеек), а также по гаверсовым каналам. В начале поражается надкостница (ее отслаивание, обширные поля некрозов костной ткани и образование крупных и мелких, кортикальных и тотальных секвестров), затем процесс распространяется на костный мозг. В подостром периоде вокруг секвестров разрастается грануляционная ткань. 3. Травматический остеомиелит – характеризуется вовлечением в процесс одновременно кости, надкостницы и мягких тканей. Это дает хорошие условия для оттока экссудата, удаления секвестров, и последовательно происходят нагноение, очищение и регенерация. Обычно течение острое, при снижении реактивности организма, нерадикальном лечении, возможен переход в хроническое течение и распространение инфекции по кости, появление новых очагов воспаления и секвестров. Нарушение питания при остром остеомиелите приводит к некрозу кости, формированию секвестров, которые, если не отторгаются по свищевым ходам, поддерживают воспаление. Микроскопически наряду с выраженным гнойным воспалением костного мозга можно увидеть бесклеточные участки костных балок (Рис. 114а). Постепенно вокруг секвестра образуется грануляционная, соединительная и остеоидная (демаркационная зона) ткань – секвестральная капсула (Рис. 114б), и процесс приобретает хроническое течение. 142 а) б) Рис. 114. Хронический остеомиелит: а) секвестр, б) участок секвестральной капсулы с прилежащим секвестром (справа). а) ×40, б) ×100. При удалении секвестров, ликвидации воспаления происходит регенерация за счет эндоста или периоста, либо за счет метаплазии соединительной ткани в костную. Задания для самопроверки и контроля усвоения знаний Тестовое задание №102. Женщина 42 лет, страдающая сахарным диабетом, обратилась к стоматологу с жалобами на расшатывание зубов, обнажение корней, особенно в последние полгода. При осмотре врач обнаружил обнажение корней зубов до 1/2 корня, гноетечение из десен. Для какого заболевания характерны данные изменения? A. Стоматит. B. Пульпит. C. Периодонтит. D. Пародонтит. E. Кариес. Тестовое задание №103. У девочки 7 лет в области угла нижней челюсти обнаружено щелевидной формы образование, при микроскопическом исследовании выстланное многослойным плоским эпителием с признаками ороговения (гиперкератоз и паракератоз). Какой наиболее вероятный диагноз в данном случае? A. Кистозная форма амелобластомы. B. Примордиальная киста. C. Фолликулярная киста. D. Радикулярная киста. E. Травматическая киста. Тестовое задание №104. 143 При микроскопическом исследовании кисты, которая локализовалась области 2 премоляра, отмечено, что стенка её выстлана уплощенным многослойным плоским эпителием, на периферии клетки копируют амелобласты, а в полости остатки ретикулированного эпителия (of enamel organ) с признаками дистрофии. Эпителий образует тяжи в стенку по типу акантоза. В полости кисты обнаружены слизь и рудиментарный зуб. Какая киста развилась в данном случае? A. Радикулярная киста. B. Примордиальная киста (кератокиста). C. Травматическая киста. D. Метаболическая киста. E. Фолликулярная киста. Тестовое задание №105. После экстракции моляра стоматолог обнаружил в периапикальной области кисту 2 см в диаметре. При гистологическом исследовании стенка кисты представлена несколькими слоями: внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием с подлежащей грануляционной тканью с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, далее – слои рыхлой волокнистой и плотной соединительной ткани. Описана: A. Радикулярная киста. B. Примордиальная киста. C. Фолликулярная киста. D. Киста опухолевого происхождения. E. Травматическая киста. Тестовое задание №106. У пациента с острым гнойным периодонтитом нижнего моляра в нижней челюсти обнаружено очаговое отслоение надкостницы, обширные поля некрозов костной ткани с образование крупных и мелких секвестров, в костном мозге имеются кровоизлияния, диффузная экссудация полиморфно-ядерными лейкоцитами. Какой процесс развился в костном мозге у пациента? A. Острый гематогенный остеомиелит. B. Хронический гематогенный остеомиелит. C. Острый одонтогенный остеомиелит. D. Хронический одонтогенный остеомиелит. E. Травматический остеомиелит. Эталоны ответов: 102 – D, 103 – В, 104 – Е, 105 – А, 106 – С. 144 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК Основная литература 1. Патологическая анатомия : учебник / А. И. Струков, В. В. Серов ; под ред. В. С. Паукова. – 6-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 880 с.: ил. ISBN 978-5-9704-3260-0 2. Патологическая анатомия : атлас : учебное пособие для студентов медицинских вузов и последипломного образования / [Зайратьянц О. В. и др.] ; под ред. О. В. Зайратьянца. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 960 с. : ил. ISBN 978-59704-2780-4 3. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики № 97 от 2 февраля 2015 г. «О медицинских критериях рождения, определении критериев перинатального периода, порядке регистрации живорожденных и мертворожденных» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики 11 февраля 2015 г., №43). Режим доступа: http://mzdnr.ru/download/file/fid/8983 (дата обращения: 7.01.2018). Рекомендуемая литература 1. Патологическая анатомия: национальное руководство/ под ред. М. А. Пальцев, Л. В. Кактурский, О. В. Зайратьянц. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1264 с. ISBN 978-5-9704-3154-2 2. Патологическая анатомия : учебник : в 2 т. / под ред. В.С. Паукова. – 2-е изд., доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – Т. 1. Общая патология. – 728 с. : ил. ISBN 978-5-9704-3744-5 3. Патологическая анатомия : учебник : в 2 т. / под ред. В.С. Паукова. – 2-е изд., доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – Т. 2. Частная патология. – 528 с. : ил. ISBN 978-5-9704-3745-2 4. Патологическая анатомия: Атлас / B. C. Пауков, В. В. Серов, Н. Е. Ярыгин. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. – 392 с. ISBN 978-5-9986-0226-9 5. Практикум по патологической анатомии : Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов / В. С. Пауков, Ю. А. Кириллов, А. В. Берестова, Т. П. Некрасова; под ред. акад. РАЕН В. С. Паукова. – Москва : ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018. – 280 с. ISBN 978-5-9986-0315-0 6. Частная патологическая анатомия : руководство к практическим занятиям для стоматологических факультетов : учебное пособие / под общ. ред. О. В. Зайратьянца. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 240 с. : ил. 7. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов : справочник / О. В. Зайратьянц, Л. В. Кактурский. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва : Медицинское информационное агентство, 2011. – 569, [1] с. ISBN 978-5-8948-1881-8 8. Robbins and Cotran pathologic basis of disease / [edited by] Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster ; with illustrations by James A. Perkins. – Ninth edition. – Philadelphia, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo : Elsevier Inc., 2015. ISBN 978-14557-2613-4 145 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ. агенезия. См. аплазия Актиномикоз, 104 Амилоидоз почек, 52 амнионит. См. мембранит амниохориодецидуит. См. мембранит амниохорионит. См. мембранит Аплазия пупочной артерии, 70 Аппендицит, 44 деструктивный, 44 гангренозный, 44 флегмонозно-язвенный, 44 флегмонозный, 44 поверхностный, 44 простой, 44 Артериальная гипертензия, 7, 8 Гипертоническая болезнь, 8 эластоз, 8 Асфиксия, 86 антенатальная, 86 интранатальная, 86 Атеросклероз, 7 атероматозный детрит, 7 бляшка, 7 покрышка, 7 стадии, 7, 67, 99, 130 Бактериальная дизентерия, 118 Бластогенез, 79 Бластопатии, 80 болезнь Либмана-Сакса. См. системная красная волчанка болезнь Сокольского-Буйо. См. Ревматизм Бронхиальная астма, 34, 35 Бронхоэктаз, 33, 34 Брюшной тиф, 117 илеоколотиф, 117 илеотиф, 117 колотиф, 117 Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. См. Гломерулонефрит подострый вальвулит Талалаева. См. простой (диффузный) эндокардит Внематочная беременность, 66 Воспалительные изменения в последе, 74 виллузит, 74 интервиллузит, 74 мембранит, 74 фуникулит, 74 ВПР. См. Врожденный порок развития Врожденный порок развития, 80 аплазия, 81 атрезия, 83 гетеротопия, 84 гиперплазия, 83 гипоплазия, 66, 80, 82, 102 персистирование, 81, 84 эктопия, 83 Вторично-сморщенная почка, 56 Гаметопатии, 79 Гетчинсона триада. См. Сифилис врожденный поздний Гломерулонефрит, 51 острый, 52 подострый, 52 фибропластический, 56 хронический, 53 мезангиокапиллярный, 54 мезангиопролиферативный, 53 мембранозный, 54 Гломерулопатии, 51 Глоссит, 136 хронический, 136 гранулёма Ашофф-Талалаева. См. пролиферативный (гранулематозный) миокардит Грипп, 111 Легкая форма, 111 Средней тяжести, 111 Тяжелая форма, 111 Гриппозная пневмония. См. Грипп, тяжелая форма Гумма. См. Сифилис третичный Гуммозный инфильтрат. См. Сифилис третичный 146 дизрафия. См. персистирование дистопия. См. эктопия дистресс-синдром. См. Болезнь гиалиновых мембран Дифтерия, 120 гортани, 120 зева, 120 осложнения, 121 Долевая пневмония. См. крупозная Идиопатический нефротический синдром, 56 Инсульт, 26 геморрагический, 26 ишемический, 27 Инфекционное заболевание, 95 Истинный круп. См. Дифтерия гортани Ишемическая болезнь сердца, 7, 9 Инфаркт миокарда, 9 Кариес, 127, 128 Кератокиста. См. примордиальная киста Кисты челюстных костей, 144 примордиальная киста, 144 радикулярная киста, 145 фолликулярная киста, 144 клетки Микулича. См. Склерома Куссмауля-Майера болезнь. См. узелковый периартериит Лейкоплакия. См. Стоматит хронический Липоидный нефроз. См. Идиопатический нефротический синдром Лобарная пневмония. См. крупозная мембранопролиферативный. См. Гломерулонефрит хронический мезангиокапиллярный Менингококковая инфекция, 121 менингит, 121, 122 сепсис, 122, 123 Менингококцемия. См. Менингококковая инфекция, сепсис Мертворожденный, 86 Наддесневик. См. Эпулис Неревматические эндокардиты, 21 Септический эндокардит, 21 токсический эндокардит, 21, 61 Нефропатия с минимальными изменениями. См. Идиопатический нефротический синдром Нефросклероз, 52 Новорожденный живорожденный, 85 Новорождённый доношенный, 86 недоношенный, 86 переношенный, 86 нодозный полиартериит. См. узелковый периартериит, См. узелковый периартериит Остеомиелит, 145 гематогенный, 145 одонтогенный, 146 травматический, 146 Острая почечная недостаточность, 57 Острый вирусный гепатит, 113 Острый некротический нефроз. См. Острая почечная недостаточность Парадонтит, 142, 143 Пародонтит пародонтальный карман, 143 Перинатальный период, 85 Периодонтит, 134 острый, 134 хронический, 135 кистогранулема, 135 простая гранулема, 135 эпителиальная гранулема, 135 Пиелонефрит, 51, 58 острый, 58 хронический, 59 Плацента, 69, 70, 75 Плевропневмония. См. крупозная Плодные оболочки, 68 Пневмокониозы, 37 антракоз, 37, 38 антракосиликоз, 37 силикоз, 37 Пневмония, 29, 30, 89, 112, 121 147 крупозная, 29, 30 очаговая, 30 бронхопневмония, 29, 30 Пневмопатии, 87 Болезнь гиалиновых мембран, 87 Врождённый (первичный) ателектаз лёгких, 87 Отёчно-геморрагический синдром, 87 Синдром массивной аспирации околоплодных вод, 88 Пневмосклероз, 36, 37 Поликистоз почек, 60 полимиозит. См. дерматомиозит, См. дерматомиозит Полиомиелит, 113 Послед при многоплодной беременности, 72 Синдром плацентарной трансфузии, 73 Пренатальная патология, 79 Пузырный занос, 67, 68 деструирующий, 68 полный, 67 частичный, 67 Пульпит, 129 острый, 129 хронический, 130 Пупочный канатик, 68 РА. См. ревматоидный артрит, См. ревматоидный артрит, См. ревматоидный артрит Радикулярная киста, 135 Ревматические болезни, 14 дерматомиозит, 14, 18 ревматизм, 14 возвратно-бородавчатый эндокардит, 15 острый бородавчатый эндокардит, 15, 21 пролиферативный (гранулематозный) миокардит, 16 простой (диффузный) эндокардит, 15 фибропластический эндокардит, 16 ревматоидный артрит, 14, 18 системная красная волчанка, 14, 17 волчаночный нефрит, 17 системная склеродермия, 14, 18 системные васкулиты, 18 узелковый периартериит, 14, 19, 20, 21 Шегрена синдром, 18 Риносклерома. См. Склерома Родовая травма, 90 Родовое повреждение, 90 Сифилис, 99 врожденный недоношенных мертворожденных, 102 поздний, 102 ранний, 102 врождённый, 102 вторичный, 100 первичный, 99, 100 третичный, 100, 101 СКВ. См. системная красная волчанка, См. системная красная волчанка, См. системная красная волчанка Склерома, 103 сложная гранулема. См. эпителиальная гранулема Стоматит, 137 хронический, 138 Туберкулез, 95 вторичный, 97, 98 гематогенный, 96, 97 первичный, 96, 97 Тубулоинтерстициальный компонент, 53 Тубулоинтерстициальный нефрит, 51 Тубулопатии, 51, 57 Уотерхаус-Фридериксена синдром, 121, 124 уратная (подагрическая) нефропатия, 58 Уремия. См. Хроническая почечная недостаточность феномен проволочных петель. См. системная красная волчанка Фетогенез, 79 Фетопатии, 85 Фиброзирующий альвеолит, 35, 36 Фиброэластоз эндокарда, 88 Флюс. См. Периодонтит острый Фокальный сегментарный гломерулосклероз, 55 148 ЦМВИ. См. Цитомегаловирусная инфекция Хроническая почечная недостаточность, 60 Хронический бронхит, 33, 34 Хронический гастрит, 41, 42 аутоиммунный, 41 бактериальный, 41 рефлюкс гастрит, 41 Хронический гепатит, 48 Цирроз печени, 48 первичный билиарный, 49 портальная гипертензия, 49 портальный, 49 постнекротический, 48 Цитомегаловирусная инфекция, 89 Шигеллез. См. Бактериальная дизентерия Эмболия околоплодными водами, 67 Эмбриогенез, 79 Эмбриопатии, 80 Эмфизема, 33, 34, 35, 37 Эпулис, 138 ангиоматозный, 138 гигантоклеточный, 139 фиброматозный, 138 Язвенная болезнь, 42 149 ПРИЛОЖЕНИЕ Примерный список микропрепаратов по частной патологической анатомии, выносимых на практическую часть экзамена Направление подготовки 31.00.00 «Клиническая медицина», специальности 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия»; направление подготовки 32.00.00 «Науки о здоровье и профилактическая медицина», специальность 32.05.01 «Медико-профилактическое дело»: 1. Атеросклероз аорты (Рис. 1б). 2. Стенозирующий атеросклероз венечной артерии (Рис. 1а). 3. Ишемический инфаркт миокарда (Рис. 3). 4. Кровоизлияние в мозг (Рис. 14). 5. Волчаночный нефрит (Рис. 11). 6. Узелковый периартериит (Рис. 12). 7. Ревматический клапанный эндокардит (Рис. 5). 8. Негнойный межуточный миокардит (Рис. 8). 9. Бактериальный эндокардит (Рис. 13). 10. Крупозная пневмония (в стадии серого опеченения) (Рис. 16). 11. Хронический бронхит с бронхоэктазами (Рис. 19). 12. Эмфизема легких (Рис. 21). 13. Антракосиликоз (Рис. 24). 14. Хроническая язва желудка (Рис. 26). 15. Флегмонозный аппендицит (Рис. 27а, б). 16. Хронический гепатит с исходом в цирроз (Рис. 28). 17. Цирроз печени (Рис. 29). 18. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (Рис. 31). 19. Хронический гломерулонефрит (Рис. 36). 20. Острый некротический нефроз (Рис. 38). 21. Гнойный межуточный нефрит (Рис. 41). 22. Внематочная беременность (Рис. 47). 23. Цитомегаловирусная инфекция (Рис. 67). 24. Продуктивный туберкулез (милиарный, туберкулезный бугорок) (Рис. 70). 25. Туберкулезный лептоменингит (Рис. 71). 26. Казеозная пневмония (Рис. 72). 27. Сифилитическое воспаление (Рис. 73). 28. Актиномикоз (Рис. 79). 29. Печень при остром вирусном гепатите (Рис. 81). 30. Геморрагическая пневмония при вирусном гриппе (Рис. 80). 31. Дифтерия зева (Рис. 85). 32. Гнойный лептоменингит (Рис. 88). 150 Направление подготовки 31.00.00 «Клиническая медицина», специальность 31.05.03 «Стоматология»: 1. Стенозирующий атеросклероз венечной артерии (Рис. 1а). 2. Ревматический клапанный эндокардит (Рис. 5). 3. Бактериальный эндокардит (Рис. 13). 4. Крупозная пневмония (в стадии серого опеченения) (Рис. 16). 5. Эмфизема легких (Рис. 21). 6. Зубной кариес (Рис. 91). 7. Гнойный пульпит (Рис. 94). 8. Хронический пульпит (Рис. 95). 9. Поспульпитное состояние (Рис. 97а и б). 10. Дентикли (Рис. 97в). 11. Хронический гранулирующий периодонтит, простая гранулема (Рис. 100). 12. Эпителиальная гранулема (Рис. 101). 13. Радикулярная киста (Рис. 112). 14. Фолликулярная киста (Рис. 111б). 15. Ангиоматозный эпулис (Рис. 105). 16. Гигантоклеточный эпулис (Рис. 106). 17. Язвенный стоматит (Рис. 103). 18. Лейкоплакия (Рис. 104). 19. Хроническая язва желудка (Рис. 26). 20. Флегмонозный аппендицит (Рис. 27а, б). 21. Цирроз печени (Рис. 29). 22. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (Рис. 31). 23. Острый некротический нефроз (Рис. 38). 24. Продуктивный туберкулез (милиарный, туберкулёзный бугорок) (Рис. 70). 25. Туберкулезный лептоменингит (Рис. 71). 26. Геморрагическая пневмония при вирусном гриппе (Рис. 80). 27. Печень при остром вирусном гепатите (Рис. 81). 28. Дифтерия зева (Рис. 85). 29. Гнойный лептоменингит (Рис. 88).
