миокардиты ЛЕКЦИЯ по учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» для курсантов и студентов ФПВ по специальности «Лечебное дело» ОПРЕДЕЛЕНИЕ Миокардит — очаговое или диффузное воспаление сердечной мышцы в результате различных инфекций, воздействия токсинов, лекарственных препаратов или иммунологических реакций, приводящих к повреждению кардиомиоцитов и развитию сердечной дисфункции. История вопроса ► Начало изучения миокардита относится ко второй половине XIX века, термин «миокардит» был предложен G. Sobernheim в 1837 г. ► В то время считали, что основными признаками заболевания являются инфекционное начало, воспаление миокарда и острые сосудистые нарушения. КОД ПО МКБ-10 ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► I40 Острый миокардит . I40.0 Инфекционный миокардит (септический миокардит ; при необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код — В95–В97). I40.1 Изолированный миокардит . I40.8 Другие виды острого миокардита . I40.9 Острый миокардит неуточнѐнный. I41 Миокардит при болезнях, классифицируемых в других рубриках. I41.0 Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (дифтерийный (А36.8), гонококковый (А54.8), менингококковый (А39.5), сифилитический (А52.0), туберкулѐзный (А18.8)). I41.1 Миокардит при вирусных болезнях, классифицируемых в других рубриках (гриппозный миокардит (острый): вирус идентифицирован (J10.8), вирус не идентифицирован (J11.8), паротитный миокардит (В28.8)). I41.2 Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (болезнь Шагаса (хронический) (В57.2), острая форма болезни Шагаса (В57.0), при токсоплазмозе (В58.8)). I41.8 Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках (ревматоидный миокардит (М05.3), саркоидный миокардит (D86.8)). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ► ► ► ► По данным патологоанатомических исследований умерших, распространѐнность миокардита составляет 1–4%, достигая 9,5% при исследовании большего, чем обычно, участка ткани миокарда. У людей, погибших от ВСС в молодом возрасте, частота выявления признаков воспаления миокарда колеблется от 8,6 до 12%. Миокардиты чаще диагностируются при патологоанатомическом исследовании, чем клинически Миокардитом болеют чаще люди молодого возраста. У мужчин чаще встречаются более тяжѐлые формы. По данным гистологических исследований биоптатов миокарда, распространены следующие формы: лимфоцитарный (55%), смешанный (22%), гранулѐматозный (10%), гигантоклеточный (6%) и эозинофильный (6%). Критерии ВХО Марбург (1996) Диагностика миокардитов по Марбургским критериям также как и классификация Даллас (1987) основана на повторном проведении правожелудочковых эндомиокардиальных биопсий сердца Первичная биопсия. Возможны следующие результаты: Острый (активный миокардит). Инфильтрат с четкими краями (диффузный, фокусный или сливающийся) c >14 лейкоцитов в мм 2 . Преобладают активные Тлимфоциты. Количество инфильтрата определяется с помощью иммуногистохимии. Некроз и дегенерация обязательны, фиброз может отсутствовать, а может и быть в наличии и подлежит классификации. Хронический миокардит. Инфильтрат >14 лейкоцитов в мм 2 . диффузный, фокусный или сливающийся инфильтрат, преобладают активные Т-лимфоциты. Количество определяется с помощью иммуногистохимии. Некроз или дегенерация в большинстве случаев не выражены, фиброз может отсутствовать, а может и быть в наличии и подлежит классификации. Нет инфильтрирующих клеток или <14 лейкоцитов в мм 2 . ► Последующая биопсия. Прогрессирующий (персистентный) миокардит. Признаки острого или хронического миокардита. Разрешающийся (леченый) миокардит. Признаки острого или хронического миокардита, но иммунологический процесс менее выражен, чем при первичной биопсии. Разрешившийся (вылеченный) миокардит. Аналогично классификации Даллас: с наличием или отсутствием фиброза ► СКРИНИНГ ► При регистрации на ЭКГ у молодых лиц различных изменений процессов реполяризации желудочков (депрессия или подъѐм сегмента ST), нарушений проводимости (внутрижелудочковые и АВ-блокады) и сердечного ритма необходимо в первую проводить дифференциальную диагностику с миокардитом . ► При скрининге больных с миокардитом важно проводить электрокардиологическое исследование после каждой перенесѐнной инфекции верхних дыхательных путей или пищеварительной системы (гастроэнтерита). Клиническая картина ► Больные в большинстве случаев отмечают одышку, прогрессирующую мышечную слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиения и перебои в работе сердца; повышение температуры тела. Одышка ► Одышка — важный симптом текущего миокардита (47,3%). Она связана с развивающейся левожелудочковой недостаточностью ► Важный факт — внезапное появление симптомов застойной сердечной недостаточности у молодого пациента без клинических признаков ИБС. АНАМНЕЗ ►В диагностике острого диффузного миокардита особое внимание следует уделять связи внезапно возникших кардиальных симптомов с предшествующими эпизодами респираторных, вирусных и бактериальных инфекций, а также с аллергическими реакциями, контактом с токсическими веществами и т.д. АНАМНЕЗ ► ► При сборе анамнеза необходимо выяснить у больного ряд моментов: • предшествовало ли настоящему состоянию простудное заболевание, отмечались ли у больного повышение температуры тела, лихорадка, слабость • есть ли жалобы, указывающие на развившуюся или развивающуюся сердечно-сосудистую недостаточность (утомляемость, одышка, приступы удушья) различной степени тяжести, учащѐнное сердцебиение, синкопальные состояния. Необходимо уточнить хронологическую связь указанных симптомов с перенесѐнной инфекцией ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ► При миокардитах отмечают тахикардию, гипотензию и повышение температуры тела. ► При аускультации характерны ослабление и «приглушѐнность» тонов сердца ► При среднетяжѐлой или тяжѐлой форме миокардита с формированием сердечной недостаточности, могут выявлять акроцианоз, набухание вен шеи в покое или при незначительной физической нагрузке, периферические отѐки, хрипы и крепитацию в лѐгких. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ► При миокардитах обычно происходит развитие тахикардии, которая не соответствует степени повышения температуры тела («токсические ножницы»), а также не исчезает во сне, что может быть важным дифференциально-диагностическим признаком. Тахикардия возникает как при физической нагрузке, так и в покое. Лабораторная диагностика ► увеличение СОЭ, лейкоцитоз, фибриногенемия, повышение содержания C-реактивного белка ► характерно небольшое увеличение активности кардиоспецифических ферментов (КФК, MB-КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ) ► высокие титры противокардиальных антител ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ► На ЭКГ возможны неспецифические изменения (депрессия или подъѐм сегмента RS–Т, инверсия зубцов Т, снижение вольтажа). ► При ЭхоКГ в тяжѐлых случаях определяют снижение фракции выброса, дилатацию полостей, нарушения сократимости ЛЖ. Элементы ЭКГ, которые могут изменяться при миокардите Электрокардиография На ЭКГ из 12 отведений видны диффузные неспецифические изменения миокарда Сцинтиграфия с радиокативным галлием Диагностический алгоритм при подозрении на наличие миокардита ► ► ► ► ► ► ► ► В настоящее время для постановки диагноза миокардита рекомендован диагностический алгоритм основанный на следующих клиникоинструментальных критериях синдрома поражения миокарда: Связь заболевания с перенесенной инфекцией. Клинические симптомы: тахикардия, ослабление первого тона, ритм галопа. Патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, нарушения ритма и проводимости). Повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков ( КФК , КФК-МВ , ЛДГ , тропонина Т и I ). Увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии. Признаки застойной сердечной недостаточности . Изменение иммунологических показателей (увеличение соотношения CD4/CD8, количества CD22 и ЦИК, положительная реакция РТМЛ) В 1973 г. NYHA были разработаны диагностические критерии неревматического миокардита . В соответствии со степенью диагностической значимости критерии были подразделены на две группы: «большие» и «малые». ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► Клинические диагностические критерии миокардита •Наличие предшествующей инфекции, подтверждѐнной данными клинических и лабораторных исследований (непосредственное выделение возбудителя, увеличение СОЭ, возрастание числа лейкоцитов в крови, фибриногенемия, появление С-реактивного белка и другие признаки воспалительного синдрома), или другого основного заболевания (например, аллергическая реакция, токсические воздействия). •Наличие признаков поражения миокарда. G«Большие» критерии: –повышение активности кардиоспецифических энзимов и изоэнзимов в сыворотке крови больного и содержания тропонинов; –патологические изменения ЭКГ; –кардиомегалия (по рентгенологическим данным); –сердечная недостаточность или кардиогенный шок !; –синдром Морганьи–Адамса–Стокса. G«Малые» критерии: –протодиастолический ритм галопа; –ослабленный I тон; –тахикардия. Диагностика миокардитов Для постановки диагноза лѐгкой формы миокардита достаточно сочетания признаков перенесѐнной инфекции (или другого воздействия на организм) и первых двух «больших» критериев или одного из них с двумя «малыми». Если у больного помимо первых двух «больших» критериев есть ещѐ хотя бы один из последующих «больших» критериев, то это позволяет поставить диагноз умеренной и тяжѐлой формы миокардита . Альтеративно-продуктивный миокардит Морфологическая диагностика (абсцедирующий миокардит) Морфологическая диагностика интерстициальной ткани миокарда видно розеткообразное скопление зеленовато-желтых кристаллов щавелевой кислоты (оксалоз), рядом с которым определяются гигантские клетки инородных тел; вокруг скопления кристаллов видна нежная рубцовая ткань и слабо выраженные явления миокардита (отравление этиленгликолем) Препарат биопсии миокарда при саркоидозе (окраска гематоксилином и эозином): видна воспалительная лимфоцитарная инфильтрация и неказеозная гранулема Примеры диагнозов ► Постгриппозный миокардит , лѐгкая форма. Наджелудочковая экстрасистолия. НК 0 (I ФК). ► Острый миокардит , неуточнѐнной этиологии. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизм желудочковой тахикардии от ___ г. НК IIа стадии (III ФК). Примеры диагнозов ► ► ► Вирусный (Коксаки) миокардит, среднетяжелая форма, острое течение, экстрасистолическая аритмия, атриовентрикулярная блокада I ст., ХСН IIА стадии. III ФК Стафилококковый миокардит, тяжелая форма, острое течение, левожелудочковая недостаточность с приступами сердечной астмы. Дифтерийный миокардит, острое течение, тяжелая форма. Полная атриовентрикулярная блокада с синдромом Морганьи-Адамс-Стокса, кардиостимуляция, ХСН III стадии, IV ФК НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ► Постельный режим, соблюдение которого уменьшает частоту осложнений и продолжительность восстановительного периода, а также кислородотерапия — важные немедикаментозные методы лечения миокардитов. ► Длительность постельного режима определяется степенью тяжести миокардита. ► При лѐгкой форме миокардита продолжительность постельного режима 3–4 нед, до нормализации или стабилизации ЭКГ в покое. Лечение миокардита проводится с целью: ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► поддержания насосной функции сердца и снижения риска прогрессирования сердечной недостаточности, борьбы с аритмией, выявления и ликвидации источников интоксикации. В острой фазе миокардита за состоянием больных необходимо тщательно наблюдать. При застойной сердечной недостаточности эффективно обычное лечение диуретиками и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, а также антикоагулянтная терапия — когда имеются признаки эмболии периферических или легочных сосудов, тяжелая желудочковая недостаточность или фибрилляция предсердий. В некоторых случаях наблюдается клиническая картина кардиогенного шока и низкого желудочкового выброса — при этом необходима адекватная интенсивная терапия. Может возникать аритмия, требующая специфической терапии. Изредка появляется необходимость во временном или постоянном вживлении искусственных водителей ритма. Общепризнанно, что после миокардита повышается риск внезапной кардиальной смерти, особенно у молодых пациентов. Специфическая терапия, направленная на причинный фактор, носит ограниченный характер. Поскольку в большинстве случаев миокардит развивается на фоне вирусных инфекций и в его основе лeжaт иммунологические реакции, то в некоторых исследованиях изучалась роль антивирусной и иммунодепрессивной терапии. Многие из этих исследований плохо контролировались, и их результаты оказались неубедительными. В настоящее время нет четких данных, на основании которых можно было бы рекомендовать иммуномоделирующую терапию. Лучше всего не назначать нестероидные противовоспалительные препараты, так как, по данным некоторых экспериментов на животных, при их применении усиливается повреждение сердца. Большинство пациентов полностью выздоравливают без признаков остаточной кардиальной дисфункции. Эхокардиография позволяет точно и неинвазивно оценивать функцию сердца, и, по крайней мере пока работа сердца не вернется к норме, все больные должны получать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. При остаточной дисфункции миокарда требуется непрерывное лечение и наблюдение специалиста, так как в небольшом проценте случаев заболевание рецидивирует. Часто причинный фактор не удается выяснить, но когда он известен, необходимо его адекватным образом устранить. При появлении после недавно перенесенных респираторных, вирусных и бактериальных инфекций слабости, одышки, потливости, субфебрилитета в первую очередь необходимо исключить миокардит Диагнозы больного: ► Состояние после перенесенной лакунарной ангины ► Острая правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония (не указана степень тяжести) ► Пролапс митрального клапана I ст. без явлений сердечной недостаточности. ► Острый фаринголарингит. ► Флегмона шеи ► Прогрессирование ревмокардита ► Гнойный процесс в области шеи и средостения ► Инфекционно-токсический шок Диагнозы больного: ► Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение ► Эндокардит на фоне состояния после перенесенной лакунарной ангины ► Сепсис? ► Правосторонняя пневмония ► Пневмония ► Инфекционный эндокардит, нефрит как осложнение ангины ► Хронический тонзиллит, компенсированная форма ► Тромбоэндокардит. Диагнозы больного: ► Инфекционный эндомиокардит (стафилококковый?), крайне тяжелое течение: инфаркт селезенки, тромбоэндокардит, токсический гепатит, хронический гломерулонефрит. Инфекционно-токсический шок III ст. Панкардит. Левосторонняя пневмония. Левосторонний экссудативный плеврит.
