СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….…….3 Глава 1. Теоретические основы изучения заболевания острого пиелонефрита…………………………………………………………………...4 1.1. Определение острого пиелонефрита………………………………..4 1.2. Этиология и патогенез острого пиелонефрита………………..…4-8 1.3. Клиническая картина острого пиелонефрита………………...…8-10 1.4. Диагностика острого пиелонефрита………………………..….10-12 1.5. Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита……..….12 1.6. Осложнения острого пиелонефрита…………………………...…..12 1.7. Лечение острого пиелонефрита……………………………..….12-14 1.8. Профилактика острого пиелонефрита…………………...…….14-15 Глава 2. Лучевая диагностика острого пиелонефрита………………..…….16 2.1. Экскреторная урография при остром пиелонефрите….………16-17 2.2. Ультрасонография при остром пиелонефрите……………...…17-19 2.3. Компьютерная томография при остром пиелонефрите…………..19 2.4. Практические случаи………………………………………..…..20-22 2.5. Алгоритмы проведения лабораторных и инструментальных методов обследования…………………………………………...………..23-28 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….29 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………...…………..30 1 ВВЕДЕНИЕ Актуальность. Острый пиелонефрит от всех болезней составляет 14%, а его гнойные формы развиваются у 1/3 больных. На сегодняшний день, инфекции мочевыводящих путей делятся на осложненные и неосложненные. К осложненным относят такие заболевания мочевыводящих путей, которые объединены наличием анатомических или функциональных аномалий нижних и верхних мочевыводящих путей или же которые протекают на фоне заболеваний, снижающих резистентность организма. [2] Пиелонефрит – это наиболее частое заболевание почек во всех имеющихся возрастных группах. Данное заболевание обнаруживается в 820% вскрытий. Пиелонефрит имеет высокие цифры по распространенности и росту числа больных. Актуальность проблемы пиелонефрита обуславливается не только высокой степенью его распространенности, но также и большой вариабельностью клинической картины данного заболевания, склонностью к рецидивированию, учащением латентных форм, редким наступлением полного излечения. На сегодняшний день сохраняются трудности в процессе диагностики по данной патологии. Известно, что бактериурия и лейкоцитурия, которые являются основными лабораторными симптомами пиелонефрита, также могут быть и проявлением других патологий органов мочеполовой системы (уретрит, вульвовагинит, цистит). Схожесть лабораторной симптоматики и клинической картины патологии нижних мочевых путей и пиелонефрита затрудняет диагностику заболевания. [10] Цель аттестационной работы – изучить лучевую диагностику острого пиелонефрита. Предмет исследования – лучевая диагностика острого пиелонефрита. Объект исследования – острый пиелонефрит. Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи: 1. Изучить научно-методическую литературу по теме аттестационной работы. 2. Рассмотреть понятие и клиническую картину острого пиелонефрита. 3. Изучить лучевую диагностику острого пиелонефрита. 4. Рассмотреть практические случаи по данной патологии. Методы исследования: анализ научно-методической литературы, наблюдение. Гипотеза исследования: более подробное изучение литературных источников по теме аттестационной работы позволит нам расширить и углубить свои знания по лучевой диагностике острого пиелонефрита. Аттестационная работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованной литературы. 2 Глава 1. Теоретические основы изучения заболевания острого пиелонефрита 1.1. Определение острого пиелонефрита Острый пиелонефрит – это острое бактериальное поражение чашечнолоханочной системы (двух или одной) почек, то есть причина острого пиелонефрита – это бактериальное поражение чашечно-лоханочной системы почек. [1] 1.2. Этиология и патогенез острого пиелонефрита Пиелонефрит является инфекционным заболеванием без специфического возбудителя. Он может вызываться микрофлорой, которая проникает в организм из окружающей нас среды, а также микробами, постоянно обитающими в организме человека. Рис.1.2.1. Пиелонефрит Возбудителями пиелонефрита довольно часто являются кишечные микроорганизмы – разнообразные кокки и коли-бактерии. К ним относятся: 1. Энтерококк. 2. Стрептококк. 3. Стафилококк. 4. Кишечная палочка. 5. Протей. [9] У многих больных может наблюдаться смешанная микрофлора. При повторяющейся антибактериальной терапии и длительном течение заболевания может присоединяться грибковая инфекция – кандиды. 3 Рис.1.2.2. Возбудители пиелонефрита В основном возбудителями пиелонефрита являются энтерококк (23%) и энтеробактерии (65%) – клебсиела, кишечная палочка, протей. Приблизительно в 20% случаев у больных пиелонефритом могут наблюдаться микробные ассоциации, особенно у таких больных, которые находятся на лечении в стационаре с постоянным катетером. Довольно часто, в течение заболевания наблюдается смена возбудителя инфекции, которые возникают при бессистемном и бесконтрольном использовании антибиотиков. Необходимо отметить, что у больного, собственная мочевая флора, при поступлении в стационар крайне быстро замещается на внутрибольничные штаммы бактерий (в течение 2-3 суток). [3] Исходя из выше сказанного, пиелонефрит, который развился в стационаре, характеризуется более упорным течением и серьезным прогнозом. В почку сама инфекция проникает непосредственно различными путями: 1. Лимфогенный путь. 2. Урогенный путь (довольно частый путь проникновения в почечную паренхиму – микробной флоры). 3. Гематогенный путь. 4 Рис.1.2.3. Патогенез пиелонефрита Для процесса возникновения пиелонефрита одного лишь проникновения микрофлоры в почку – недостаточно. Кроме того, для этого, требуются предрасполагающие факторы. К основным факторам относятся: 1. Расстройства лимфообращения и кровообращения в органе. 2. Нарушение процесса оттока мочи из почки. [8] С током крови, возбудители заболевания попадают в сосудистые петли почечных клубочков, а здесь они в свою очередь вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и далее проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов непосредственно образуется лейкоцитарный инфильтрат, расположенный в промежуточной ткани, а его дальнейшая судьба зависит от общего состояния организма больного и проводимого лечения. При благоприятном течении данного заболевания заменяются соединительной тканью с дальнейшим рубцеванием, а при прогрессировании данного процесса появляются множественные гнойники. Урогенный (восходящий) путь инфицирования почки возможен только лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. Микрофлора, с обратным током мочи, из мочевого пузыря попадает в лоханку, а оттуда, в процессе повышения давления в лоханке, путем пиелолимфатического или пиеловенозного рефлюкса проникает в общий 5 ток крови. Развитие процесса, в дальнейшем, осуществляется также как и при гематогенном пути инфицирования. Микрофлора, по стенкам мочевых путей проникает в интерстициальную ткань почки, где при наличии благоприятных условий происходит воспалительный процесс. Спорным считается вопрос о лимфогенном пути проникновения микрофлоры в почку. Многие авторы указывают на то, что по лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из самой почки. [11] Предрасполагающие факторы, которые способствуют для возникновения острого пиелонефрита, принято делить на 2 группы: 1. Местные. 2. Общие. К местным факторам относятся: 1) наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса; 2) нарушенный пассаж мочи. К общим факторам относят: 1) иммунологическая реактивность организма; 2) состояние организма; 3) факторы, которые снижают защитные силы организма (сахарный диабет, общее переохлаждение, переутомление); 4) наличие каких-либо заболеваний. [4] Также причиной возникновения пиелонефрита могут быть разнообразные инструментальные способы обследования мочевыводящих путей. Существует множество классификаций пиелонефрита, а также существует подразделение данного процесса на первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит – это воспалительный процесс, при котором не обнаруживаются нарушения уродинамики и нет каких-либо других заболеваний почек. Несмотря на это, многие урологи считают, что первичного пиелонефрита не бывает. В данных случаях процессу возникновения пиелонефрита предшествовали, хоть и кратковременные нарушения уродинамики, а в некоторых отдельных случаях патологические изменения мочевыводящих путях и в почках не удается определить современными методами исследования. Вторичный пиелонефрит (обструктивный) – это возникновение воспалительного процесса на фоне какого-либо заболевания мочевыводящих путей и почек. По своему клиническому течению пиелонефрит бывает: 1) рецидивирующий; 2) острый (гнойный или серозный); 3) хронический. [12] Для острого пиелонефрита характерна полиморфность и очаговость изменений. Данное условное разделение не объясняет степень воспалительного процесса в почке, а также его морфологическую форму (гнойный, серозный): 6 1. при гнойничковом пиелонефрите в мозговом и корковом веществах почек можно обнаружить множество мелких гнойничков, величина которых может быть от булавочной головки до горошины. Сливаясь между собой, они непосредственно образуют более крупный гнойник. Карбункул почки – это крупный гнойник, величина которого достигает от чечевичного зерна до куриного яйца. Он внешне напоминает карбункул кожи. 2. при остром серозном пиелонефрите почка темно-красная, увеличена.при рассечении фиброзной капсулы, вследствие повышения внутрипочечного давления, ткань почки выпячивается. [5] После выздоровления острым пиелонефритом, сморщивание самой почки не происходит, потому что развитие рубцовых изменений носит очаговый характер, а не диффузный. Необходимость выделения неосложненного и осложненного пиелонефрита обусловлена различиями в их патогенезе, этиологии, разными подходами к лечению. Поражение почек, при двустороннем процессе, неравномерно. При одностороннем процессе отмечается неодинаковая степень поражения различных участков. У пациента, наряду со здоровыми участками можно обнаружить очаги склероза и воспаления. Почка. При остром пиелонефрите, увеличивается в своих размерах, а ее капсула непосредственно утолщается. Поверхность почки при декапсуляции – кровоточит и имеет место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки, которые имеют желтоватую окраску. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов могут быть в окружающей ткани и в прямых канальцах. Такой процесс может привести непосредственно к некрозу сосочка. [13] 1.3. Клиническая картина острого пиелонефрита Для клинической картины острого пиелонефрита характерны местные и общие симптомы. К общим симптомам относятся не специфичные проявления, которые имеются у 80% больных пациентов. Сюда относят: 1) повышение температуры тела до высоких цифр (39-40°С). Температурная кривая имеет быстрый подъем, а далее имеет интермиттирующий или постоянный характер. Довольно часто лихорадка сопровождается многократным потрясающим ознобам или же обильным потоотделением, артралгиями, головной болью (лобная часть), миалгиями. В периоды между приступами гиперпирексии температура остается субфебрильной или может снижаться до нормальных значений. 2) слабость; 3) проявление общей интоксикации (рвота, тошнота); 4) вялость; 5) чувство разбитости; 7 6) адинамия; 7) сухость во рту; 8) жажда. [6] К местным симптомам заболевания относят: 1) боль в поясничной области, которая иррадиирует по ходу мочеточника вниз, в бедро, крайне редко может в спину или верхнюю часть живота; 2) разлитой и тупой характер боли (боль усиливается в период повышения температуры); 3) дизурические проявления; 4) интоксикация. Рис.1.3.1. Почка Общий осмотр: кожные покровы обычной окраски или умеренно бледные. Симптомы дегидратации (сухость кожных покровов, снижение тургора кожи, сухой обложенный язык) характерны для тяжелого течения острого гнойного пиелонефрита. Также отмечается наклонность к гипотонии и умеренная тахикардия. Помимо этого можно наблюдать повышение тонуса поясничных мышц и умеренное вздутие живота. Порой больные занимают вынужденное положение: лежат на больном боку с 8 вынужденным сгибанием и приведением ноги к туловищу на стороне поражения. [8] Рис.1.3.2. Пальпация брюшной полости При пальпации отмечается положительный симптом Пастернацкого, болезненность при надавливании в костовертебральном углу соответствующей стороны. Довольно часто можно пропальпировать болезненную и увеличенную почку. Нужно отметить, что ослабленные больные, которые страдают аденомой предстательной железы и сахарным диабетом, могут не реагировать на сотрясение поясничной области и пальпацию. [14] 1.4. Диагностика острого пиелонефрита К минимальному объему обследований относят: 1) посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам; 2) общий анализ мочи; 3) анализ крови на креатинин; 4) клинический анализ крови; 5) ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек; 6) рентгеновское обследование почек. [7] 9 Рис.1.4.1. Рентгеновское обследование почек Посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам: данный анализ необходимо сдавать до назначения антибиотиков. Посев мочи помогает определить возбудителя пиелонефрита и выявить наиболее оптимальные и эффективные антибактериальные препараты. Общий анализ мочи: в данном анализе можно обнаружить бактерии и повышение уровня лейкоцитов. Также могут быть и неспецифичные изменения для данного заболевания, которые включают в себя положительный тест на нитриты и повышенный уровень белка. При обнаружении огромного количества эритроцитов требует проведение дифференциальной диагностики с гломерулонефритом и мочекаменной болезнью. [15] Анализ крови на креатинин: данный вид анализа является обязательным для всех пациентов с пиелонефритом, так как пиелонефрит может осложниться острой почечной недостаточностью. Помимо этого, данный анализ необходим для решения вопроса о рентгенологическом исследовании почек с контрастным веществом. Клинический анализ крови: неспецифический признак для данного заболевания – это повышенный уровень лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Во время лечения, больной повторяет этот анализ крови 2-3 раза. Также клинический анализ крови позволяет непосредственно оценить эффективность антибактериальной терапии, а также своевременно сигнализировать о развитии гнойных осложнений в воспаленной почке. [3] Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек: данный вид исследования позволяет исключить обструктивный пиелонефрит, который связан с нарушением оттока мочи из почки Помимо этого, ультразвуковое 10 исследование почек нужно для своевременного выявления апостематоза, карбункула, абсцесса в паренхиме почки. Главное преимущество данного метода считается возможность повторения этого исследования в процессе динамики без нанесения дискомфорта и вреда организму. Необходимо помнить, что нормальные результаты ультразвукового исследования не исключают наличие острого пиелонефрита. Рентгеновское обследование почек: компьютерная томография с внутривенным контрастированием или внутривенная урография почек. [19] 1.5. Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита Дифференциальную диагностику при остром пиелонефрите проводят при острых хирургических болезнях живота (панкреатит, холецистит, аппендицит) и при острых инфекционных болезнях (грипп, малярия, тиф). Огромную роль в проведении дифференциальной диагностики занимает спиральная компьютерная томография. 1.6. Осложнения острого пиелонефрита Осложнения: 1. Околопочечный абсцесс. 2. Пионефроз (развивается при высокой обструкции мочеточников – на самой границе с почкой). 3. Эмфизематозный пиелонефрит (у больных сахарным диабетом). 4. Некроз сосочков почки. 5. Карбункул почки. 6. Папиллярный некроз. 7. Перинефритический абсцесс. [16, 20] 1.7. Лечение острого пиелонефрита Обычно, стационарное лечение требуется для беременных женщин, пожилых людей, детей, пациентов с плохо контролируемым диабетом, с ослабленным иммунитетом, после трансплантации почек и всех людей с обструкцией мочевых путей. Также необходимо госпитализировать людей с острым пиелонефритом единственно функционирующей или существующей почки. Молодые, здоровые, небеременные женщины, болеющие неосложненным пиелонефритом, лечиться могут амбулаторно. Острый пиелонефрит обычно требует исключительно медикаментозного лечения. Крайне редко возникают показания для хирургического лечения. Основа лечения острого пиелонефрита – противовоспалительные нестероидные средства и антибиотики. Противовоспалительные 11 нестероидные средства ослабляют симптомы интоксикации, уменьшают болевой синдром, помогают справиться с высокой температурой. Отдельного разбора требует антибактериальная терапия острого пиелонефрита. [17] При остром пиелонефрите первоначальный выбор антибиотика является эмпирическим. Антибактериальная терапия через 4-7 дней может быть подкорректирована по результатам посева мочи. На усмотрение лечащего врача остается эмпирический выбор антибиотика. При остром пиелонефрите, в качестве средства выбора, в национальных рекомендациях указаны фторхинолоны 2 и 3 поколения. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов сказано тоже самое. В качестве первой линии терапии советуют применять цефалоспорины 3 поколения. Широко применяемым цефалоспорином 3 поколения считается цефтриаксон. Также практикуется ступенчатая терапия с постепенным переходом от внутривенного введения антибиотика к его пероральному аналогу. С внутривенного введения цефтриаксона можно перейти на пероральный цефиксим, относящийся также к цефалоспоринам 3 поколения. Больше всего цефиксим известен под своими торговыми названиями: «Супракс солютаб», «Супракс», «Панцеф». Довольно часто можно встретить комбинацию из 2 антибиотиков для процесса лечения острого пиелонефрита. По правилам, комбинируют цефалоспорины с аминогликозидами или фторхинолонами. Аминогликозиды (амикацин) обладают явным нефротоксическим действием и поэтому их применение для эмпирической терапии оправдано лишь в тяжелых случаях. Однако в целом, выбор антибиотика зависит от лечащего врача. Показания для оперативного лечения наблюдаются лишь при остром вторичном пиелонефрите и гнойной форме воспаления. Главная цель хирургического вмешательства (при вторичном пиелонефрите)- это дренирование мочи. Это можно сделать при помощи пункционной нефростомии и установки почечного стента. [21] 12 Рис.1.7.1. Пункционная нефростомия Гнойная форма острого пиелонефрита требует: 1) вскрытие гнойных очагов; 2) ревизия почки; 3) декапсуляция почки; 4) нефрэктомия (при гнойном разрушении большей части почки). [18] 1.8. Профилактика острого пиелонефрита При остром пиелонефрите прогноз благоприятный. Большинство острых пиелонефритов лечатся успешно амбулаторно, но также имеется небольшая доля больных для госпитализации. Между тем, сохраняется определенный процент летальных случаев. Их причиной является возраст старше 65 лет, несвоевременно обнаруженные гнойные осложнения, присоединение острой почечной недостаточности, тяжелые сопутствующие заболевания. Составление плана по профилактике начинается с процесса изучения истории заболевания. При гематогенном пути заражения нужно санировать все имеющиеся в организме очаги инфекции, проводить профилактику по 13 сезонным простудным заболеваниям, исключить переохлаждение. При уриногенном пути заражения требуется заняться профилактикой воспалительных заболеваний мочевого пузыря. При вторичной форме острого пиелонефрита целесообразнее восстановить из пораженной почки нормальный отток мочи. Всем пациентам, вне зависимости от пути попадания в почку микробов, рекомендуется употреблять различные урологические сборы растительного происхождения и принимать достаточное количество жидкости. [19, 22] 14 Глава 2. Лучевая диагностика острого пиелонефрита 2.1. Экскреторная урография при остром пиелонефрите На основании внутривенной урографии преимущественно складывается представление о морфологическом состоянии почек при остром пиелонефрите. Подобное исследование в настоящее время не потеряло своей актуальности. Характерным для острого пиелонефрита считается увеличение пораженной почки, которое связано с отеком почечной ткани. При этом, на обзорной рентгенограмме обнаруживают нечеткость поясничной мышцы и контура почки, которые вызваны отеком окружающей околопочечной клетчатки. К косвенным признакам острого пиелонефрита относят ограничение подвижности пораженного органа при дыхательных экскурсиях. При остром пиелонефрите экскреторная функция почки значительно может снижаться, даже вплоть до ее полного подавления. [7] Рис.2.1.1. Экскреторная урография при остром пиелонефрите Исследования многих авторов показали, что экскреторная урография позволяет определить патологический процесс развития острого пиелонефрита крайне редко, не больше, чем в 30% случаев. При этом 15 обнаруженные рентгенологические признаки выражены незначительно и малоспецифичны. Курбатов Д.Г. и Власов П.В. на основании собственных и литературных данных, суммировали признаки острого пиелонефрита, которые были выявлены при экскреторной и обзорной урографии в виде следующих симптомов: 1) нечеткость контура почки; 2) локальное выбухание контура или общее увеличение почки; 3) повышение прозрачности пораженного участка в нефрографическую фазу урографии; 4) незаполнение контрастированной мочой группы чашечек; 5) снижение концентрированной функции почки в целом; 6) нечеткость контура поясничной мышцы; 7) угнетение и спазм перистальтической деятельности мочеточников; 8) неравномерность контрастированияпочечной паренхимы, пятнистость или полосчатость ее структуры в нефрографическую фазу; 9) расширение собирательной системы почки. Также, при локализованном остром пиелонефрите, может наблюдаться картина объемного образования почки, сформированный воспалительным инфильтратом и дающий (при локализации в корковом веществе) опухолевидное выпячивание контура почки. При его расположении в мозговом веществе вызывает деформацию чашечнолоханочной системы (уплощение, сдавливание, удлинение шеек чашечек, смещение чашечек). Несмотря на все выше перечисленное, в большинстве случаев семиотика острого пиелонефрита выражена слабо, а на ранних стадиях заболевание практически не регистрируется. [20] 2.2. Ультрасонография при остром пиелонефрите С появлением новых высокотехнологичных диагностических средств резко изменилось положение с диагностикой острого пиелонефрита. Ультрасонография резко изменила представления о возможностях в урологии лучевых методов, а также в диагностике воспалительных заболеваний почек. Ультразвуковое исследование более информативный метод по сравнению с экскреторной урографией в оценке состояния почечной паренхимы. При помощи данного метода стало возможным оценивать степень и глубину протяженности поражения, регистрировать распространение за пределы органа воспалительного процесса, а также дифференцировать диффузное воспаление от фокального. На сегодняшний день, ультразвуковое сканирование считается наиболее доступным, экономически оправданным и информативным методом диагностики острого пиелонефрита. [16] 16 Роль этого метода в диагностике поражений почек, как скринингового метода исследования, не вызывает никаких сомнений. Ультразвуковое исследование почек позволяет получить информацию о структурном состоянии тканей и органов, а также характеризовать потоки крови в сосудах. Рис.2.2.1. Ультразвуковое исследование почек (острый пиелонефрит) На высоте локальных и общих лабораторных проявлений острого воспаления, которое предполагает наличие острого пиелонефрита только ультразвуковое исследование и использованием высокоразрешающих допплерангиографических технологий позволяет нам своевременно получить информацию о локализации, наличии, эволюции и распространенности воспалительных изменений в экстраи интраренальных тканях. Также, ультразвуковое исследование позволяет определить в окружающей клетчатке выраженность фиксации почки. Процесс снижения эхогенности тканей вокруг пораженного органа, отсутствие или резкое ограничение подвижности в процессе форсированного дыхания служит дополнительным признаком острого воспалительного процесса. Ультразвуковое исследование считается важнейшим методом в мониторинге за развитием процесса под воздействием медикаментозного лечения. Эхография, в настоящее время, считается наиболее доступным и основным методом оценки эффективности проводимого лечения, а также коррекции объема терапевтических мероприятий. [14] 17 К недостаткам ультрасонографии относится невозможность при помощи данного метода оценки выделительной функции почки. Эхографические симптомы, характерные для острого серозного пиелонефрита. Основные симптомы острого серозного пиелонефрита: 1) деформация чашечно-лоханочной системы; 2) снижение эхогенности паренхиматозного слоя; 3) снижение кортико-модулярной дифференцировки паренхимы почки; 4) утолщение стенок лоханки; 5) утолщение паренхиматозного слоя почки; 6) неровный и нечеткий контур медуллярного слоя на границе чашечно-лоханочной системы и паренхимы; 7) утолщение медуллярного слоя почки с процессом усиления в области пирамид и их непосредственно сосочков; 8) при допплерографическом исследовании – усиление сосудистого рисунка паренхимы почки; 9) четко не дифференцируется капсула почки. [17] 2.3. Компьютерная томография при остром пиелонефрите Магнитно-резонансная и компьютерная томография – это современные методы диагностики острого пиелонефрита. При их помощи можно наиболее точно изучить анатомические особенности почек, а также всей их сосудистой системы и непосредственно окружающих органов. При помощи данных методов диагностируются аномалии строения камни, особенности кровотока, а также определяется способность почек фильтровать кровь. Для этого в вену больного вводится контрастное вещество, как и во время проведения экскреторной урографии. В отличие от экскреторной урографии, результаты томографии наиболее подробны. При магнитно-резонансном и компьютерном обследовании метод получения изображения существенно различается. При магнитнорезонансном обследовании используется магнитное поле, а при компьютерной томографии применяется рентгеновское излучение. Главный недостаток компьютерной томографии – это лучевая нагрузка. Магнитно-резонансное исследование запрещено при наличие у пациентов имплантированных в организм металлических конструкций – штифтов, кардиостимуляторов, болтов. Несмотря на все выше сказанное данное исследование не оказывает патологического влияния при беременности на развивающийся плод. Для более подробного изучения анатомии почек применяется эффект ядерно-магнитного резонанса. [18] 18 2.4. Практические случаи Случай №1. Рис.2.4.1. Двухсторонний острый пиелонефрит Женщина 52 года с пиурией, высокой температурой тела, высокое содержание креатинина в крови. На снимке а – компьютерная томография после введения контраста. Наблюдается: 1) увеличение обеих почек; 2) утрата кортикомедуллярной дифференцировки со снижениемабсорбции контраста почечной паренхимой, которая наиболее выражена справа. На снимке б – определяются участки повышения плотности в виде полос, а также очагов конической и округлой формы изза задержки контраста в канальцах пораженных участков почечной паренхимы. Наиболее выраженная картина полосатости структуры наблюдается в левой почке. По данным двух снимков (а, б) можно сказать о двухстороннем остром пиелонефрите. Случай №2. 19 Рис.2.4.2. Двухсторонний острый пиелонефрит Мужчина 45 лет с желтухой, лихорадкой, лейкоцитозом и поясничными болями. На снимке а – компьютерная томография после введения контраста. Наблюдается снижение контрастности левой почки, которая имеет неоднородный характер. На снимке б – отсроченная компьютерная томография, которая выполнена через 3 часа после введения контраста. Наблюдаются мелкие множественные очаги с пониженной плотностью, которые являются отображением мелких абсцессов, окруженные непосредственно ободками повышенной плотности. Также в области заднего сегмента почки локализуется участок повышенного накопления контраста, имеющего коническую форму. По данным двух снимков (а, б) можно сказать о двухстороннем остром пиелонефрите. Случай №3. Больная К. (75 лет) была доставлена в стационар с такими жалобами, как: озноб, повышение температуры тела, слабость, боли в поясничной области (слева). Со слов женщины, больной считает себя в течение недели. Пациентка, на момент поступления в стационар, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,6оС, боли в поясничной области (слева), общее ухудшение самочувствия, озноб, учащенное мочеиспускание. Пациентка связывает свое заболевание с переохлаждением. За медицинской помощью не обращалась. Принимала жаропонижающие средства для снижения температуры тела. После ухудшения состояния была доставлена в урологическое отделение для стационарного лечения с диагнозом – острый левосторонний пиелонефрит. Развивалась и росла нормально. Имеет троих детей, замужем. Профессиональные вредности отсутствуют. Бытовые и материальные 20 условия хорошие, питается в день 3 раза, горячую пищу регулярно принимает. Перенесла простудные заболевания, а также 10 лет назад была операция – холецистэктомия. Болезнь Боткина, туберкулез, онкологические и венерические заболевания больная отрицает. Аллергии в анамнезе отсутствуют. Наличие вредных привычек отрицает. В анамнезе: артериальная гипертензия второй степени. Объективные данные: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Правильное телосложение, соответствующее возрасту больной. Положение в постели активное. Тип конституции – гиперстенический. Рост – 168 см, вес – 74 кг. На момент курации пациентки, температура тела 36,9оС. Кожные покровы чистые, сухие, обычной окраски. Ногти овальной формы. Деформация ногтевых пластинок и ломкость – отсутствуют. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Отеков нет. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, отложение жира соответствует женскому типу. Слизистая гладкая, сухая. Пациентка ориентируется во времени и в пространстве. Сознание ясное. Мочевыделительная система: нормальную почку с трудом можно прощупать. Мышцы, брюшной пресс, кишки, которые ее покрывают, а также глубокое и прикрытое положение почек делают пальпацию нормальной почки совершенно невозможной. Симптом Пастернацкого положительный с левой стороны. Почки не пальпируются. По ходу мочеточника пальпация безболезненна. Лабораторные методы исследования: 1. Общий анализ мочи. 2. Общий анализ крови – лейкоцитоз. 3. Биохимический анализ крови – все показатели в пределах нормы. 4. Анализ крови на RW – отрицательный. Инструментальные методы исследования: 1. Экскреторная и обзорная урография. 2. Ультразвуковое исследование почек. Левая почка: ее размеры 116х52 см, контуры ровные, подвижность сохранена, паренхима19 мм. Правая почка: ее размеры 114х52 см, контуры ровные, подвижность сохранена, паренхима 18 мм. Заключительный диагноз: признаки левостороннего острого пиелонефрита с деформацией и расширением лоханки и чашек слева. 21 2.5. Алгоритмы проведения лабораторных и инструментальных методов обследования Подготовка к проведению ультразвукового исследования почек. Для получения наиболее точных и информативных результатов мочевой пузырь обследуемого должен быть наполнен, а кишечник – освобожден от каловых масс и газов. Это требование обусловлено свойством ультразвука свободно проникать сквозь жидкостные среды и отражаться от пустот (мест скопления газов и воздуха). В течение 3 суток до УЗИ почек необходимо соблюдать диету, ограничивающую продукты, которые повышают газообразование в кишечнике: молоко и сливки, черный хлеб, бобовые, овощи и сладкие фрукты, газированные напитки, дрожжевые хлебобулочные изделия и др.; За 1-2 дня перед УЗИ почек можно принимать лекарственные средства, улучшающие перистальтику кишечника и устраняющие метеоризм (Мотилиум, Эспумизан, Смекта, Энтеросгель, активированный уголь). Беременным женщинам прием этих препаратов может быть разрешен только врачом; Ужин накануне процедуры должен быть легким и не позднее 19.00; При проблемах с кишечником (упорные запоры, вздутие) перед УЗИ почек нужно сделать очистительную клизму или принять слабительное накануне вечером и утром, непосредственно, в день обследования; За 1-2 часа до исследования необходимо наполнить мочевой пузырь, выпив около 1 литра негазированной воды, и не мочиться. Методика проведения: обследование почек и мочевыделительной системы проводится в нескольких позициях: лежа, на боку, стоя или сидя. На кожу пациента врач-сонолог наносит гипоаллергенный гель на водной основе, чтобы обеспечить наиболее полный контакт датчика с поверхностью тела пациента и повысить уровень передачи ультразвуковых волн. Сначала исследуют почки в продольном направлении (поясничная область), затем изучают поперечные и косые срезы, перемещая датчик на переднюю и боковые поверхности живота. При этом пациента просят поочередно повернуться на правый и левый бок. Такая техника позволяет определить локализацию (месторасположение) почек, их размеры и форму, оценить состояние паренхимы, почечных синусов, чашечек и лоханок. Для определения подвижности почек и улучшения визуализации органов при каждом изменении положения тела врач просит больного вдохнуть и на несколько секунд задержать дыхание. На вдохе почки опускаются из-под реберной дуги и просматриваются намного лучше. УЗИ почек стоя делают при подозрении на нефроптоз (опущение одной или обеих почек). УЗДГ (УЗИ сосудов почек) выполняется в положении больного лежа на боку или сидя. Каких-то особенностей у этой процедуры 22 нет. Врач также перемещает датчик по поверхности кожи пациента, внимательно изучая постоянно меняющиеся на мониторе изображения. Длительность всей процедуры около получаса. Расшифровка результатов: интерпретация результатов исследования выполняется только врачом-сонологом. В заключении специалист указывает количество почек, их анатомическое положение, подвижность, размер и форму, количество и состояние мочеточников, описывает структуру чашечно-лоханочного аппарата и паренхимы почек. Что показывает УЗИ почек: очаги воспаления, в том числе и гнойные абсцессы, кисты; наличие доброкачественных или злокачественных новообразований; отторжение трансплантата; присутствие камней в полостях почек (почечно-каменная болезнь); наличие воздуха в почечно-лоханочной системе; состояние почечного кровотока и различные сосудистые дефекты; дистрофические изменения в почке; скопление жидкости внутри почки или около нее; врожденные аномалии. УЗИ почек в норме, если: 1. Левая почка находится немного выше правой. 2. Почек две, расположены они забрюшинно по обе стороны позвоночного столба на уровне XII грудного и I-II поясничных позвонков и со всех сторон окружены плотным слоем жировой клетчатки. 3. Почки имеют бобовидную форму и четкие контуры. Размер их в норме по УЗИ постоянный (длина 10-12см, ширина 5-6см, толщина 4-5см), но может незначительно отличаться у левой и правой почки (допустимая разница до 1см.). 4. Допускается небольшая подвижность органов в вертикальном положении (норма смещения на высоте дыхания до 1,5-2см.). 5. Почечная ткань имеет однородную структуру, в почечной лоханке отсутствуют патологические включения (камни или песок). 6. Толщина почечной паренхимы варьируется от 1,5 до 2,5см., с возрастом постепенно уменьшается, а к 60 годам достигает 1,1см. и менее. Подготовка к проведению экскреторной урографии почек Для определения патологических изменений в области органов мочевыделительной системы необходимо такое исследование, как экскреторная урография. Подготовка в данном случае является ключевым моментом для получения более точной картины результатов. Перед проведением исследовательской процедуры необходимо пройти специальную подготовку, которая включает в себя запрет на употребление продуктов питания, способствующих газообразованию. В некоторых случаях рекомендуется за 3 дня до урографии принимать активированный уголь, а перед самой диагностикой сделать очистительную клизму. Экскреторная урография является важным исследовательским мероприятием, поэтому перед ее проведением следует в обязательном 23 порядке сдать кровь на анализ. Пациент должен предупредить врачей о том, какие препараты применяет, чтобы исключить получение неточных результатов. Перед рантген-обследованием пациент подписывает бумаги о согласии проведения процедуры. Итак, что такое экскреторная урография почек? Подготовка к данному исследованию включает в себя проведение теста на гиперчувствительность и введение контрастного вещества. Кроме того, осуществляются пробы аллергической реакции на йод. Подготовка к процедуре включает в себя следующие рекомендации: Последний прием пищи должен состояться не позднее чем через 3 часа до урографии. Накануне принять слабительное. Проводить процедуру при пустом мочевом пузыре. Перед обследованием снять все металлические украшения. Врач должен предупредить пациента о возможном появлении жжения и покраснения кожи после того, как будет введено контрастное вещество. Перед процедурой рекомендуется принять седативные и обезболивающие препараты. Экскреторная урография является небезопасной диагностической процедурой, поэтому пациент должен надеть специальный защитный халат. Снимки органов мочевыделительной системы осуществляются в специальном аппарате. Вся процедура длится не более 45 минут и зависит от индивидуальных особенностей: наличия конкрементов в области почек, локализации органов и их размеров. Точность полученных результатов зависит от соблюдения подготовительных правил к диагностическому мероприятию. Алгоритм сбора мочи на общий анализ Цель: диагностическая. Показания: 1. По назначению врача. 2. Заболевания органов. мочевыделительной системы 3. Поступление пациента в стационар. 4. Диспансеризация. Противопоказания: отказ пациента. Подготовить: 1.Чистую сухую стеклянную банку 100-200мл. 2.Направление в лабораторию. Подготовка пациента: 1.Сообщить пациенту о назначенной манипуляции, о времени и месте проведения. 2.Провести инструктаж по технике сбора мочи. 3. Утром после сна провести туалет половых органов пациента. Во время менструации женщины закрывают вход во влагалище тампоном. Техника выполнения: 1.Пациент сначала мочится в унитаз, затем следующую порцию мочи собирает в чистую сухую банку в количестве 100 – 200 мл. 24 2.Ставит ёмкость с мочой в санитарную комнату и закрывает крышкой. 3. Медсестра оформляет направление и не позднее чем через час отправляет материал в клиническую лабораторию. 4.Использованный материал обрабатывается в дезинфицирующим растворе. Последующий уход: оформить направление. Возможные осложнения: нет. Примечания: Показатели общего анализа мочи в норме: Макроскопия: Цвет – соломенно-жёлтый Прозрачность - прозрачная Реакция – кислая или нейтральная Плотность – 1017-1024 Белок, сахар, ацетон – нет Микроскопия осадка мочи: Эпителиальные клетки – 0 - 3 в поле зрения Лейкоциты – 1-2-3 в поле зрения Эритроциты, цилиндры, бактерии, слизь, соли – нет. Алгоритм сбора мочи для посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. I. Подготовка к процедуре: 1. Представьтесь пациенту, объясните ход и цель процедуры. Убедитесь в информированном согласии пациента на предстоящую процедуру. 2. Приготовить стерильную салфетку, на которую пациент положит крышечку для стерильной емкости. 3. Попросите пациента тщательно подмыться перед процедурой с кипяченой водой с мылом или слабым раствором перманганата калия. Особое внимание при подмывании уделить области мочеиспускательного канала. II. Выполнение процедуры: 3. Взять баночку, открыть крышку так, чтобы не касаться внутренней поверхности крышки и баночки; 4. положить крышку внутренней поверхностью вверх на бумажное полотенце; 5. выделить первую струю мочи в унитаз (или судно); 6. задержать мочеиспускание; 7. подставить баночку; 8. выделить мочу в баночку в количестве не менее 10-15 мл и задержать мочеиспускание. 25 9. Закрыть баночку крышкой, не касаясь внутренней поверхности крышки и баночки, отставить баночку. 10. Завершить мочеиспускание в унитаз. 11. Прикрепить направление-этикетку. 12. Поставить емкость с мочой в ящике в санитарной комнате. Окончание процедуры: 13. Проследите за доставкой мочи в лабораторию. 14. Сделайте соответствующую запись о проведении процедуры в медицинский документ 15. Баночку с мочой можно хранить в специальном холодильнике при температуре + 4 ˚C не более 24 часов. Алгоритм взятия крови на биохимическое исследование. Оснащение:стерильная игла диаметром 1,5мм длиной 40 – 60мм, стерильный одноразовый шприц объемом 10мл, стерильные ватные шарики, салфетки, бинт, 70% спирт, жгут, клеенчатая подушечка, штатив с пробирками (пробирки сухие и с антикоагулянтом), резиновые пробки, контейнер для транспортировки, направление, журнал для регистрации анализов, контейнеры с дезраствором, одноразовые перчатки, маска. Подготовка к манипуляции: 1. Приветствовать пациента, представиться. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования и получить информационное согласие на процедуру. 3. Информировать пациента за день о предстоящем исследовании. 4. Объяснить пациенту правила предстоящей подготовки к исследованию. Выполнение манипуляции: 1. Исключить утром в день исследования завтрак, прием лекарственных средств, физиотерапию, массаж, гимнастику, рентгеновские исследования, курение. 2. Исключить прием контрацептивов. 3. Рекомендовать пациенту проконсультироваться у врача по поводу приема назначенных лекарств перед исследованием крови. 4. Попросить пациента повторить ход подготовки к исследованию, при необходимости обеспечить письменной инструкцией. 5. Сообщить к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медицинской сестры. 6. Проинформировать пациента о точном времени и месте проведения исследования. 7. Подготовить направление на исследование накануне, заполнив его по форме. Техника взятия крови на биохимические исследование: 1. Усадить пациента (уложить) в удобное положение. 2. Под локоть положить валик. 26 3. Вымыть руки гигиеническим способом, надеть маску, стерильные перчатки. 4. Через салфетку наложить жгут на среднюю треть плеча, так чтобы петля была направлена вниз, а концы - вверх; время наложения жгута не должно превышать 1 минуту. 5. Обработать перчатки 70% спиртом дважды. 6. Обработать область локтевого сгиба последователь двумя ватными шариками, смоченными 70% спиртом (движение шарика снизу вверх). Первым шариком обработать большую поверхность, вторым – непосредственное место пункции. 7. Найти наиболее наполненную вену. Пациент работает кулаком, зажимает его. 8. Потянув кожу локтевого сгиба рукой и фиксировать вену. 9. Взять шприц правой рукой, придерживая канюлю иглы указательным пальцем. 10. Пунктировать вену иглой: ввести иглу срезом вверх, параллельно коже рядом с намеченной веной. Изменить направление иглы пока не появится ощущение «попадания в пустоту». В шприце появится кровь. 11. Набрать в шприц необходимое количество крови (для определения одного показателя достаточно 3-5мл крови, а при назначении большего количества исследований следует исходить из расчета 1 мл крови на одно исследование). 12. Снять жгут (потянув его за конец). 13. Извлечь иглу, прижав место пункции ватным шариком, смоченным 70% спиртом. 14. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе. Можно зафиксировать шарик бинтом. Снять шарик через 5 минут и сбросить его в 5% растворе хлорамина. 15. Справиться о самочувствии пациента, проводить в палату. Спустить кровь из шприца в сухую центрифужную пробирку (кровь должна стекать медленно по стенке пробирки). Закрыть пробирку плотно резиновой пробкой, поставить штатив в контейнер для транспортировки анализов.В направлении и на пробирке должен быть один и тот же номер. Завершение манипуляции: 1. Подвергнуть изделия медицинского назначения однократного и многоразового использования обработке в соответствии с отраслевыми нормативными документами по дезинфекции и предстерилизационной очистке и стерилизации. 2. Снять перчатки, поместить в накопительный контейнер с дезраствором. 3. Вымыть руки гигиеническим способом. 4. Сделать запись в журнал о взятии материала на исследование. 5. Доставить кровь в лабораторию не позднее 1,5 часов после взятия. 27 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Исходя из поставленных задач аттестационной работы, можно сделать следующие выводы: 1. Изучили научно-методическую литературу по теме аттестационной работы. 2. Рассмотрели понятие и клиническую картину острого пиелонефрита. 3. Изучили лучевую диагностику острого пиелонефрита. 4. Рассмотрели практические случаи по данной патологии. Острый пиелонефрит – бактериальное воспаление почечной паренхимы. Он бывает ограниченным и диффузным. При внутривенной урографии определяется снижение концентрационной функции, местное или общее увеличение почки. А также неоднородность структуры ограниченного участка почечной паренхимы, неровность и нечеткость контуров почки. Снижение эхогенности пораженной ткани наблюдается при ультразвуковом исследовании почек. Более показательную картину дает нам компьютерная томография, которая позволяет непосредственно обнаружить множественные или одиночные участки неоднородного понижения плотности почечной паренхимы. Характерным считается участок низкого накопления контраста округлой или клиновидной формы, а также задержка клиренса контраста в участках со сниженным накоплением на отсроченных томограммах. 28 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1 Айвазян А.В. Острые заболевания почек и мочевыводящих путей. М.: Медицина, 2002.- 246 с. 2 Амосов Р.А. Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита. М.: Медицина, 2013.- 181 с. 3 Амосов Р.А. Ультразвуковое исследование при неспецифических заболеваниях почек. М.: Наука, 2014.- 109 с. 4 Астахов И.Ю. Комплексное лечение острых пиелонефритов. М.: Медицина, 2014.- 290 с. 5 Баиров А.Г. Неотложная урология. М.: Медицина, 2014.- 203 с. 6 Безнощенко Б.Г. Пиелонефрит и беременность. М.: Наука, 2013.217 с. 7 Блюдзин З.Л. Острый пиелонефрит. М.: Медицина, 2014.- 264 с. 8 Богомазов С.А. Экскреторная урография и ее значение в диагностике. М.: Медицина, 2014.- 265 с. 9 Борисов А.И. Пиелонефрит. М.: Медицина, 2013.- 140 с. 10 Буйлов М.В. Ультразвуковое сканирование и экскреторная урография. М.: Наука, 2014.- 224 с. 11 Возианов А.С. Острый пиелонефрит. М.: Медицина, 2014.- 119 с. 12 Глазун Л.О. Ультразвуковое исследование при остром пиелонефрите. М.: Медицина, 2014.- 199 с. 13 Демидов Н.В. Эхосканирование почек при остром пиелонефрите. М.: Наука, 2014.- 131 с. 14 Демидов Н.В. Ультразвуковая диагностика в урологии. М.: Медицина, 2014.- 444 с. 15 Деревянко И.И. Лечение урологических заболеваний. М.: Наука, 2002.- 209 с. 16 Климов Н.Б. Острый пиелонефрит. М.: Наука, 278 с. 17 Козлов А.В. Ультразвуковое исследование почек при остром пиелонефрите. М.: Медицина, 2014.- 177 с. 18 Колесникова К.Е. Надпочечники и почки. М.: Наука, 2014.- 214 с. 19 https://med-books.info/vnutrennie-bolezni_718/klinicheskaya-kartinaostrogo.html 20 https://probolezny.ru/pielonefrit-ostryy/ 21 https://megaobuchalka.ru/1/8579.html 22 https://www.books-up.ru/ru/excerpt/luchevaya-diagnostika-ostrogopielonefrita-2354804/?pag 29
