РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: Ведение больного с язвенной болезнью в условиях поликлиники Содержание ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ........................................................... 2 КЛАССИФИКАЦИЯ .................................................................................................. 3 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ .................................................................................. 4 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА .................................................. 6 ДИАГНОСТИКА ......................................................................................................... 7 ЛЕЧЕНИЕ..................................................................................................................... 8 ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕ ............................................................................... 11 РЕАБИЛИТАЦИЯ ..................................................................................................... 13 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................... 14 ВВЕДЕНИЕ Согласно современным представлениям, язвенная болезнь (ЯБ) - это хроническое полиэтиологическое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной зоны, патогенез большинства случаев которого обусловлен дисбалансом между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на существенные успехи, достигнутые в рамках стратегий превенции этого заболевания, ЯБ остается распространенной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), склонной к развитию жизнеугрожающих осложнений. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА В последние декады отмечается тенденция к снижению частоты развития ЯБ в популяции, однако это заболевание по-прежнему остается широко распространенной патологией органов пищеварения, вызывающей существенные социально-экономические потери и отрицательно влияющей на качество жизни больных. В целом частота развития ЯБ в течение жизни варьирует от 5 до 10% в зависимости от преобладания конкретных факторов риска заболевания в популяции. Общемировая ежегодная заболеваемость ЯБ составляет 0,1-0,3%. В Российской Федерации в 2019 г. было зарегистрирован 1 188 551 случай ЯБ, 101 680 (8,5%) из которых с диагнозом, установленным впервые в жизни. ЯБ является заболеванием, склонным к осложненному течению. Вместе с тем в последнее время отметилась тенденция к регрессу осложненных форм заболевания. Наиболее частым осложнением ЯБ является кровотечение, регистрируемое с ежегодной частотой от 19 до 57 на 100 000 чел. (от = 0,02 до 0,06%). В свою очередь, ежегодная частота перфорации - второго по частоте осложнения ЯБ составляет от 4 до 14 случаев на 100 000 чел. (от 0,004 до 0,014%). Показатель летальности при этих осложнениях остается высоким. Пожилой 2 возраст, сопутствующие заболевания, шоковое состояние и несвоевременное лечение являются важнейшими предикторами повышенной смертности. Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), включая аспирин, являются ведущими каузативными факторами развития ЯБ. Показано, что 65% случаев язвенных поражений желудка и 80% случаев язвенных поражений двенадцатиперстной кишки ассоциированы с инфекцией H. pylori. В свою очередь, на долю НПВП приходится 30% случаев язвенных поражений желудка и 15% случаев поражений двенадцатиперстной кишки. Около 0,1-1% всех случаев ЯБ обусловлено синдромом Золлингера – Эллисона. Крупнейший систематический обзор показал, что средняя частота идиопатической ЯБ в странах Запада составляет 5,11%, тогда как в странах Востока - 4,6%. Большинство таких форм заболевания могут быть индуцированы приемом различных лекарственных препаратов (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, иммуносупрессоры, противоопухолевые препараты, бифосфонаты и др.), эндокринопатиями (гиперпаратиреоз, синдром Золлингера -Эллисона), системными заболеваниями (саркоидоз, болезнь Крона, системный мастоцитоз и др.), стрессорными нозологиями (крупные травмы, сепсис, оперативные вмешательства и др.), различными инфекционными агентами на фоне скомпрометированного иммунитета. КЛАССИФИКАЦИЯ Общепринятой классификации ЯБ не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н. pylori. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне 3 других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 - 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, заживления, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или двенадцатиперстной кишки. При формулировке диагноза указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцовоязвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной 4 регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (H. pylori). Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Решающая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren). Спектр неблагоприятного влияния Н. pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм Н. pylori, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. Н. pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, 5 кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются Н. pylori. В дальнейшем при дополнительных неблагоприятном течении, этиологических особенно факторов при наличии (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Ассоциированными с Н. pylori оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка. Н. pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Ведущим симптомом в клинической картине больных с обострением ЯБ является абдоминальная боль. При ЯБ желудка боли ноющие, тупые появляются сразу после приема пищи. В свою очередь, при ЯБ двенадцатиперстной кишки боли, как правило, приступообразные, периодически спастические, режущего характера, возникающие через 1,5-4 ч после приема пищи. Диспепсический синдром (рвота, тошнота, отрыжка, нарушения стула) у больных ЯБ встречается значительно реже. Стоит отметить, что у пациентов пожилого возраста клинические признаки заболевания могут полностью отсутствовать. При НПВП-индуцированной ЯБ в большинстве случаев у пациентов отсутствуют какие-либо жалобы. В то же время у 40% пациентов возможно развитие диспепсии, отрыжки воздухом, вздутия живота, эпигастрального дискомфорта или изжоги. Однако эти симптомы носят неспецифический характер и не могут рассматриваться в качестве надежных предикторов эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. При обострении ЯБ нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. 6 ДИАГНОСТИКА Критерии установления диагноза заболевания/состояния: 1. анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде) 2. физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мыщц брюшной стенки при пальпации) 3. инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки). Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ в настоящее время является золотым стандартом диагностики ЯБ и рекомендуется всем пациентам с подозрением на наличие этого заболевания (при отсутствии противопоказаний). Эндоскопическое исследование позволяет верифицировать наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. В случае локализации язвы в желудке практически во всех случаях рекомендуется проводить множественную щипцовую биопсию из краев язвенного исследованием, дефекта позволяющим с последующим исключить пато-морфологическим злокачественный характер язвенного поражения. С учетом значимой этиологической роли инфекции Н. pylori в генезе ЯБ всем больным рекомендуется проведение тестирования на наличие этого микроорганизма. В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт V» (2016) оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат 13С-дыхательный уреазный тест и определение антигена H. pylori в кале. Так, согласно последнему Кокрейновскому обзору и метаанализу, чувствительность 13С-дыхательного уреазного теста составляет 94% (95% ДИ: 0,89-0,97), а определения антигена H. pylori в кале -83% (95% ДИ: 0,73-0,90) при 7 фиксированной специфичности в 90%. Контроль эрадикации необходимо проводить через 4-6 нед. после окончания лечения. При идиопатических формах ЯБ требуется углубленный диагностический поиск, включающий детальный сбор лекарственного анамнеза (для исключения лекарственно-индуцированных язв); определение уровня гастрина, CgA (для исключения синдрома Золлингера - Эллисона), уровня кальция, фосфора, паратгормона (для исключения гиперпаратиреоза); биопсию слизистой оболочки желудка и (или) двенадцатиперстной кишки (для исключения саркоидоза и болезни Крона). ЛЕЧЕНИЕ Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторнокурортное лечение. Пациенты с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению в амбулаторных условиях. Диетотерапия Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, 8 приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рационможно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай. Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными. Медикаментозная терапия Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель Антисекреторная терапия с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) является основной тактикой лечения ЯБ, а также профилактики ее осложнений. Согласно одному из последних мета-анализов, ИПП достоверно эффективнее плацебо в рамках достижения рубцевания язвенного дефекта (ОШ 5,22; 95% ДИ: 4,00-6,80) и снижения риска повторного кровотечения при осложненном течении заболевания (ОШ 0,57; 95% ДИ: 0,44-0,73). Пациентам с 9 обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение ИПП в течение 4-6 нед. При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4-6 недель Н –блокаторов Неотъемлемой частью лечения пациентов с H. pylori ассоциированной ЯБ является эрадикационная терапия инфекции. Только такая тактика позволяет избежать рецидива ЯБ в долгосрочной перспективе после рубцевания язвенного дефекта. Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori «Маастрихт-V» (2016), выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н. pylori в данном регионе к кларитромицину. Если показатели резистентности к кларитромицину** в регионе не превышают 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину** в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин** (по 1000 мг 2 раза в сутки). В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии: 1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стандартной) 2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином** до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем. 10 3. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств. Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней. Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только врачомгастроэнтерологом по взвешенным показаниям. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Предлагается 2 варианта программы: 1 вариант - минимальный: показан при неосложненном течении язвенной болезни, гастрите, гастродуодените. 2 вариант — расширенный: показан при язвенной болезни, осложненной (в анамнезе) перфорацией, кровотечением, после хирургических вмешательств. Содержание 1 варианта программы - минимального: Частота наблюдения: 2 раза в год 1. Консультация врача-гастроэнтеролога — 2 раза в год 2. Инструментальные методы: 11 • ФГДС с биопсией 1 раз в год • Рентгеноскопия желудка и ДПК – 1 раз в год, • УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год, • ЭКГ – 1 раз в год. 3. Лабораторная диагностика: • ОАК – 2 раза в год • ОАМ – 1 раз в год, • Биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, липаза, сахар, СРБ, билирубин) — 1 раз в год Содержание 2 варианта программы - расширенного: Частота наблюдения: 4 раза в год 1. Консультация врача-гастроэнтеролога — 4 раза в год Консультация клинического психолога — 1 посещение 2. Инструментальные методы: • ФГДС с биопсией - 2 раза в год. • Рентгеноскопия желудка и ДПК – 1 раз в год, • УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год, • ЭКГ – 1 раз в год. 3. Лабораторная диагностика: • ОАК – 2 раза в год • ОАМ – 1 раз в год, • Биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, липаза, сахар, СРБ, билирубин) — 1 раз в год, 12 Показаниями к плановой госпитализации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки служат резко выраженная клиническая картина заболевания с упорным (более 7 дней) болевым синдромом, наличие в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка, обострение язвенной болезни с наличием осложнений в анамнезе, язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями. Показаниями к экстренной госпитализации является наличие признаков желудочного кровотечения (мелена, рвота с кровью), перфорации и пенетрации язвы. Пациенты с неосложненным течением обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат лечению в амбулаторных условиях. Пациентам с обострением язвенной болезни оказывается специализированная медицинская помощь как в амбулаторных, так и в стационарных условиях в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки. РЕАБИЛИТАЦИЯ Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии с целью ее сохранения рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторнокурортных организациях климатической зоны проживания пациента. Пациентам с язвенной болезнью через 2-3 месяца после стихания обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение продолжительностью 14-21 день. Санаторно-курортное лечение в Иркутской области проводится в санаториях: курорт Ангара, Зеленый мыс, Электра. В республике Бурятия: Аршан, Горячинск, Саяны. А также на территории РФ: Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. 13 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации. Электронный рубрикатор клинических рекомендаций URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/. Клинические рекомендации «Язвенная болезнь» 2. Минушкин О.Н. Рациональная фармакотерапия в современной гастроэнтерологии. Медицинский совет. 2021;(15):13-18. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-15-13-18. 3. Ивашкин, В. Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970444061.html 4. Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. РМЖ. 2001;1:10. 5. Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» https://minzdrav.gov.ru/documents/9145-prikaz-ministerstvazdravoohraneniyarossiyskoy-federatsii-ot-12-noyabrya-2012-g-906n-obutverzhdenii-poryadka-okazaniyameditsinskoy-pomoschi-naseleniyu-poprofilyu-gastroenterologiya. 14
