Пособие по ЛОР для студентов

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ПО ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Рязань 2010
Тема №1
Клиническая анатомия, физиология, методы исследования
носа и околоносовых пазух
Цель занятия:
Углубить знания по клинико-топографической анатомии, фи­
зиологии носа и околоносовых пазух; освоить методы исследова­
ния носа и околоносовых пазух.
По окончании изучения темы студенты должны:
Знать:
1. Клиническую анатомию носа и околоносовых пазух.
2. Анатомо-топографические взаимоотношения носа, околоно­
совых пазух и зубочелюстной системы, орбиты, полости черепа.
3. Морфо-функциональные особенности слизистой оболочки
носа и околоносовых пазух, физиологию носа и пазух.
4. Методы исследования носа, околоносовых пазух.
5. Организацию рабочего места врача оториноларинголога и
необходимые инструменты для осмотра носа.
Уметь:
1. Пользоваться источником света, лобным рефлектором,
носорасширителем, носовым зондом, шпателем и носоглоточным
зеркалом или эндоскопическим набором.
2. Владеть передней, средней и задней риноскопией, оцени­
вать состояние слизистой оболочки и структур полости носа.
3. Смазывать и орошать слизистую оболочку полости носа
растворами медикаментов, брать мазок из полости носа для бак­
териологического исследования.
4. Выполнять диафаноскопию околоносовых пазух.
Быть ознакомленным:
1. С возможностью распространения инфекции из носа и па­
зух в орбиту, полость черепа.
2. О влиянии нарушения носового дыхания на состояние ор­
ганов и систем организма (ринобронхиальный и ринокардиаль)(| ный рефлексы).
3
Медоческие указания по освоению материала
Клинико-топографические особенности строения носа и
околоносовых пазух
Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.
Клиническая анатомия наружного носа
Наружный нос (nasus extemus) представлен костно-хрящевым
остовом в виде пирамиды, покрытой кожей. В нем различают кон­
чик, корень (переносицу), спинку, скаты и крылья. Костная часть
остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отро­
стков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой ос­
тью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая
часть остова имеет парные треугольные и крыльные, а также доба­
вочные хрящи; крылья носа в своей нижнезадней части лишены
хрящевой, основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных
желез. Перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает
на протяжении 4-5 мм стенки преддверия носа (vestibulum nasi).
Здесь кожа снабжена большим количеством волос, что создает
возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области
крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и
суживающие вход в нос (см. рис. 1).
ве
РУ
РУ
вн;
но<
ние
(sin
тем
под»
нерв
BeTBj
]
ружн
сторс
мехаь
даето
ков, а
верхне
Kj
Пс
и пере,<
:
верхнш
делена
крываю
Каждая
ЛОНОСОВ1
Рис. 1. Наружний нос
Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, имеет обильное
кровоснабжение, к нему идут анастомозирующие между собой
4
клинови,
носа. Но
медиальь
сообщает
общается
Ниж/
ными отрс
двумя гор]
По среднеj
ния в этом
з-аячья губа
ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий из системы на­
ружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены на­
ружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во
внутреннюю яремную вену и в значительной степени по венам
носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплете­
ние крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус
(sinus cavenosus), среднюю мозговую вену (v. meningea media) и за­
тем во внутреннюю яремную вену (v. jugularis intemi).
Лимфоотток из наружного носа осуществляется в основном в
подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа ин­
нервируются веточками лицевого нерва (n. facialis), кожа - I и II
ветвями тройничного нерва (п.п. supraorbitalis et infraorbitalis).
Пластическая кожно-хрящевая структура передней части на­
ружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в
стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное
механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровож­
дается переломами носовых костей, нередко со смещением отлом­
ков, а при более сильной травме - переломом лобных отростков
верхней челюсти.
Клиническая анатомия полости носа
Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта
и передней черепной ямкой, а с боковых сторон - между парными
верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Она раз­
делена носовой перегородкой на две идентичные половины, от­
крывающиеся кпереди ноздрями и кзади в носоглотку - хоанами.
Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатой, лобной и
клиновидной, которые сообщаются на своей стороне с полостью
носа. Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю,
медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан
сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со­
общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя неб­
ными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади двумя горизонтальным! пластинками небной кости (твердое небо).
По средней линии эти кости соединены посредством шва. Отклоне­
ния в этом соединении ведут к различным дефектам (волчья пасть,
заячья губа). Впереди и посередине дно носовой полости имеет но­
сонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта про­
ходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с
большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду
при подслизистой резекции перегородки носа и других операциях в
этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У ново­
рожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками,
которые располагаются в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка (крыша) полости носа образована спереди но­
совыми костями, в средних отделах - продырявленной пластинкой
(lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть
крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной
пазухи. Через отверстия продырявленной пластинки проходят нити
обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной по­
верхности продырявленной пластинки. Нужно иметь в виду, что у
новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзную
пластинку и лишь к 3 годам жизни окостеневает.
Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi)
состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Ко­
стный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina
perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой четырехугольным хрящом, верхний край которого образует пе­
реднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу
от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая сна­
ружи кожно-перепончатая подвижная часть перегородки носа (sep­
tum mobile) (см. рис. 2).
У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой
кости представлена перепончатым образованием и лишь к 6 годам
жизни заканчивается ее окостенение. Носовая перегородка обыч­
но не находится точно в срединной плоскости. Значительные ис­
кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин,
могут нарушать дыхание через нос. Следует отметить, что у ново­
рожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она
представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота
сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид
овала, вытянутого кверху.
Рис. 2. Перегордка носа
Латеральная (наружная) стенка полости носа по строе­
нию более сложна. В ее формировании принимают участие в пе­
редней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток
верхней челюсти, слезная кость, носовая кость, медиальная по­
верхность решетчатой кости и в задней части, образуя края хоаны перпендикулярный отросток небной кости и крылонебные отрост­
ки клиновидной кости. На наружной стенке располагаются три
носовыераковины (conchae nasales); нижняя (concha inferior), сред­
няя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина
является самостоятельной костью, линия ее прикрепления образует
дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхне­
челюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины яв­
ляются отростками решетчатой кости. Часто передний конец сред­
ней раковины раздут в виде пузыря (concha bullosa) воздухоносной
клеткой решетчатого лабиринта (см. рис. 3).
Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к
латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных обра­
зований, свешиваются другим краем книзу и медиально таким об­
разом, что под ними соответственно образуются нижний, средний
и верхний носовые ходы. Небольшое пространство между верхней
раковиной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,
обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перего­
родкой и носовыми раковинами остается свободное пространство
в виде щели, оно распространяется от дна до крыши носа — об­
щий носовой ход.
7
Рис. 3 Костный скелет латеральной стенки полости носа
У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа,
отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обу­
словливает быстро наступающее затруднение носового дыхания
у детей младшего возраста даже при небольшой набухлости сли­
зистой оболочки в связи с катаральным ее состоянием.
На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1
см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины на­
ходится выводное отверстие слезно-носового канала. Это от­
верстие образуется после рождения; задержка его открытия на­
рушает отток слез, что ведет к кистозному расширению канала и
сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего но­
сового хода у основания значительно толще, чем у линии при­
крепления нижней раковины (это нужно иметь в виду при пунк­
ции верхнечелюстной пазухи).
Средний носовой ход располагается между нижней и
средней раковинами, на латеральной стенке его находится серпо­
видная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел кото­
рой несколько ниже переднего. В эту щель открываются: в заднем
отделе - верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium
maxillare), в передне-верхнем отделе - отверстие, а чаще канал лоб­
ной пазухи, который не представляет собой прямой линии, что
нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. В средний
носовой ход открываются также передние и средние клетки ре­
шетчатой кости.
Верхний носовой ход распространяется от средней ра­
ковины до крыши носа и в кл ю чает _сфшоэш о идал ы iое простран­
ство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носо­
вой ход открывается клиновидная пазуха отверстием ostium sphe­
noidale. С верхним носовым ходом сообщаются также задние клет­
ки решетчатого лабиринта.
Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки не­
прерывным слоем, продолжается в околоносовые пазухи, глотку и
среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, который вообще от­
сутствует в дыхательном тракте, за исключением подголосового от­
дела гортани. Носовую полость можно разделить на два отдела: пе­
редний - преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость но­
са (cavum nasi). Последняя, в свою очередь, делится на две области:
дыхательную (regio respiratoria) и обонятельную (regio olfactoria).
Дыхательная область носа (regio respiratoria) занимает про­
странство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней рако­
вины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным
цилиндрическим мерцательным эпителием. Под эпителием нахо­
дится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), со­
стоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических
волокон. Здесь имеется обилие бокаловидных клеток, выделяющих
слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуци­
рующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через
выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки.
На всем протяжении слизистая оболочка плотно спаяна с над­
хрящницей или надкостницей, поэтому отсепаровка ее во время
операции производится вместе с этими образованиями. В области
преимущественно медиального и нижнего отделов нижней рако­
вины, свободного края средней раковины и их задних концов сли­
зистая оболочка утолщена за счет наличия кавернозной ткани, со­
стоящей из венозных сосудистых расширений, стенки которых бо­
гато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными
волокнами. Участки кавернозной ткани могут иногда встречаться
на перегородке носа, особенно в заднем ее отделе. Наполнение и
опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно
под влиянием разнообразных физических, химических, психо­
генных раздражителей. Слизистая оболочка, содержащая каверноз­
ную ткань, может мгновенно набухать, тем самым, суживая носо­
вые ходы, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на
дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образова­
ния достигают полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в
слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются ру­
дименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на
расстоянии 2 см от переднего края перегородки и на 1,5 см от дна
носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспали­
тельные процессы.
О бонятельная область (regio o lfactoria) располож е­
на в верхних отделах полости носа, от свода до нижнего края
средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку
покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в
одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятель­
ного эпителия встречается островками мерцательный эпителий,
выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный
эпителий представлен обонятельными веретенообразными, ба­
зальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна
веретенообразных (специфических) клеток переходят непосред­
ственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток
имеют выпячивания в полость носа - обонятельные волоски. Та­
ким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка од­
новременно является рецептором и проводником. Поверхность
обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб­
чато-альвеолярных боуменовых желез, который является универ­
сальным растворителем органических веществ.
Кровоснабжение полости носа обеспечивается конечной
ветвью внутренней сонной артерии (a. ophthalmica), которая в ор­
бите отдает решетчатые артерии (аа. ethmoidales anterior et post­
erior); эти артерии питают переднее-верхние отделы стенок по­
лости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия
полости носа - a. sphenopalatina (ветвь внутренней челюстной ар­
терии из системы наружной сонной артерии) дает носовые ветви
к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Особенностью васкуляризации перегородки носа
является образование густой сосудистой сети в слизистой обо­
лочке в области передней ее трети (locus Kisselbachii), здесь не­
редко слизистая оболочка бывает истончена. Из этого места ча­
ще, чем из других областей, бывают носовые кровотечения, по­
этому оно получило название кровоточивой зоны носа. Венозные
сосуды сопровождают артерии (см. рис. 4). Особенностью веиоз10
ного оттока из полости носа является его связь с венозными спле­
тениями (plexus pterigoideus, sinus cavemosus), посредством кото­
рых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы, глотки,
что создает возможность распространения инфекции по этим пу­
тям и возникновения риногенных внутричерепных, орбитальных
осложнений, сепсиса и др.
Лимфоотток из передних отделов носа осуществляется в под­
челюстные лимфтические узлы, из средних и задних отделов - в
глубокие шейные. Для клиники важно отметить связь лимфатиче­
ской системы обонятельной области носа с межобо-лочечными про­
странствами, осуществляемую по периневральным путям обоня­
тельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возник­
новения менингита после операции на решетчатом лабиринте.
В полости носа различают иннервацию обонятельную, чувст­
вительную и секреторную. Обонятельные волокна (fila olfactoria)
отходят от обонятельного эпителия и через продырявленную
пластинку проникают в полость черепа к обонятельной лукови­
це, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного
тракта (обонятельный нерв). Коньковая извилина (girus hippo­
campi) представляет собой первичный центр обоняния, кора аммонова рога и передняя перфоративная субстанция являются
высшим корковым центром обоняния.
Рис. 4. Кровоснабжение полости носа
11
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется
первой (n. ophtalmicus) и второй (п. maxillaris) ветвями трой­
ничного нерва. Из первой ветви тройничного нерва отходят пе­
редние и задние решетчатые нервы, которые проникают в по­
лость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и
свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа
прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого от­
ходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От
второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой обо­
лочке дна полости носа и к верхнечелюстной пазухе. Ветви
тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет
иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в об­
ласть зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области
лба, затылка) и т. д. Симпатическая и парасимпатическая иннер­
вация носа и околоносовых пазух представлена видиевым нер­
вом, который берет начало от сплетения на внутренней сонной
артерии (верхний шейный симпатический узел) и от коленчато­
го узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).
Клиническая анатомия околоносовых пазух
Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и
сообщаются с ней. Имеются четыре пары воздухоносных пазух:
верхнечелюстные, клетки решетчатого лабиринта, лобные и
клиновидные. Различают передние (верхнечелюстные, лобные,
передние и среднее клетки решетчатой кости) и задние (клино­
видные и задние клетки решетчатой кости) пазухи, (см. рис. 5)
Такое подразделение удобно тем, что патология передних пазух
несколько отличается от таковой задних пазух. В частности, со­
общение с полостью носа передних пазух осуществляется через
средний носовой ход, а задних — через верхний, что важно в ди­
агностическом плане; заболевания задних пазух, особенно кли­
новидных, встречаются значительно реже, чем передних.
Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, располо­
жены в теле верхней челюсти. Они самые крупные - объем каж­
дой из них в среднем равен 10,5 - 17,7 см3 (крайние размеры: от 1,5
до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой
оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндриче­
ский мерцательный эпителий, покрывающий слизистую оболочку,
12
Рис. 5. Околоносовые пазухи носа
4
функционирует таким образом, что продвижение слизи направле­
но по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено
соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе разли­
чают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиаль­
ную стенки. На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется уг­
лубление - клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). При ощупы­
вании этой стенки через мягкую ткань щеки следует иметь в виду,
что сразу над fossa canina из кости выходит п. infraorbitalis. Клыко­
вая ямка может быть различной глубины (в среднем 4-7 мм). При
глубокой ямке передняя и верхняя стенки пазухи находятся в непо­
средственной близости от медиальной. В таких случаях при пунк­
ции пазухи через нижний носовой ход игла незаметно для хирурга
может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие
ткани щеки или в глазницу, что может вести к гнойным осложнени­
ям. В области клыковой ямки передняя стенка наиболее тонкая.
Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в верхнем
ее отделе кость может отсутствовать, тогда в этом месте она пред­
ставлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная
стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. В перед­
нем отделе ее проходит слезно-носовой канал, а в верхнем, соответ­
13
ственно среднему носовому ходу, под орбитальным краем находит­
ся отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеет­
ся не простое отверстие, а канал длиной в несколько миллиметров.
Расположение выхода из пазухи в ее верхнем отделе, относительная
его узость (от 2 до 6 мм в диаметре) и в части случаев наличие не
отверстия, а канала создают неблагоприятные условия для оттока
отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспали­
тельного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи гра­
ничит с клетками решетчатой кости, что позволяет воспалительному
процессу распространяться в этом направлении.
Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно яв­
ляется и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая,
в ней проходит канал нижнеглазничного нерва и одноименных
сосудов; иногда здесь встречаются дегисценции (врожденные
расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой (см.
рис. 6). В связи с этим во время операции можно повредить со­
держимое орбиты через них. В некоторых случаях верхняя и
медиальная стенки пазухи находятся на близком расстоянии друг
от друга, в таких условиях пункция пазухи через носовой ход
опасна в связи с возможным проникновением иглы в глазницу и
гнойным воспалением в ней.
Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеоляр­
ный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрос­
лых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отме­
тить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й
премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней
зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочкой.
Этим объясняется нередкое распространение воспалительного
процесса с соответствующих зубов на пазуху.
Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелю ст­
ным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где
расположены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внут­
ренняя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.
Реш ет чат ы е пазухи (реш ет чат ы й лаб иринт ) пред­
ставлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которые
расположены между лобной и клиновидной пазухами. Снаружи
решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы,
а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной
стенкой полости носа (см. рис. 6). Количество, объем и располо­
14
жение решетчатых клеток подвержены значительным вариаци­
ям; в среднем с каждой стороны их бывает 8-10. Частыми вари­
антами расположения решетчатых клеток бывает распростране­
ние их в орбиту в передних или задних отделах. В этом случае
они граничат на различном протяжении и с передней черепной
ямкой. Частым является также вариант, когда латеральнее lamina
cribrosa с обеих ее сторон располагаются клетки решетчатого ла­
биринта; в этих случаях границей между полостью черепа и по­
лостью носа являются и lamina cribrosa, и свод решетчатой кос­
ти. При этом в хирургическом плане важно отметить, что lamina
cribrosa чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам
от нее. Поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта
нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы
не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.
Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости.
Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозго­
вая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), которая
в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на не­
большом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и но­
совой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем
отделе обычно стоит по средней линии, а кверху может отклоняться
в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи схо­
дятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки
находится отверстие лобно-носового канала, которьШ имеет длину
около 1-1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не
каналом, а отверстием. Открывается канал обычно в переднем отде­
ле полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и раз­
меры этой пазухи вариабельны; в среднем объем ее равен 4,7 см3.
Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно иметь в виду в
диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.
Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в
теле клиновидной кости, в каждой пазухе различают переднюю,
заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки.
Межпазушная перегородка, или внутренняя стенка, разделяет па­
зухи; каждая пазуха имеет в передней стенке выводное отверстие
(ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сооб­
щение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого
15
Рис. 6. Расположение пазух решетчатой кости и
верхнечелюстных пазух по отношению к орбите
из нее в носоглотку. Межпазушная перегородка продолжается
кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично со­
ставляет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней
поверхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме гипо­
физа, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными изви­
линами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базиляр­
ный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной
пазухи чаще всего тонкая (1-2 мм); с ней граничат внутренняя сон­
ная артерия и пещеристая пазуха (sinus cavemosus); здесь проходят
глазодвигательный, первая ветвь тройничного, блоковый и отво­
дящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).
У новорожденного имеются только две пазухи - верх­
нечелюстная и решетчатый лабиринт. Однако и эти пазухи пред­
ставлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстная пазуха у новоро­
жденного имеется лишь в виде дивертикула слизистой оболочки
носа в толщу верхней челюсти у внутреннего угла орбиты в виде
щели длиной 10 мм, шириной и высотой 2-3 мм. К 6 годам жиз­
ни эта пазуха приобретает нормальные формы, но размеры ее ча­
ще маленькие; к 8 годам дно пазухи опускается до уровня дна носа
и лишь к 12 годам жизни дно пазухи опускается ниже дна полости
носа, как и у взрослого. Для клиники представляет интерес тот
факт, что в младшем возрасте взаимоотношения зубов, орбиты и
16
*
*
верхнечелюстной пазухи имеют значительные особенности. Если у
взрослого между орбитой и зубами находится пазуха, то у грудного
ребенка нижняя стенка орбиты расположена непосредственно над
двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а зачаток
пазухи — медиально на некотором отдалении от зубов. С увели­
чением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое посто­
янное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствую­
щие размеры и конфигурацию. В раннем детстве к пазухе ближе
всего клык, в возрасте 6 лет близко с дном пазухи уже располага­
ются два премоляра и моляр, которые могут по тем или иным при­
чинам вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у
-С~ взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований
^ и р ибл ижаетс я к норме взрослого человека.
^
Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы,
^ однако число их и объем с возрастом увеличиваются, особенно в
^ период от 3 до 5 лет.
Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют;
^ -й а ч а л о их формирования относится к 3-4-му году жизни. Клино, ^ видные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками ре­
шетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной кос­
ти. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы
из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая обо­
лочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная
кость между наружной и внутренней кортикальными пластинками
лобной кости. В 6-летнем возрасте эти пазухи имеют размеры по
высоте и ширине около 8x12 мм; в ряде случаев может формиро­
ваться лишь одна лобная пазуха, иногда обе они отсутствуют.
Клиническая физиология носа и околоносовых пазух
Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос
выполняет, кроме^дыхательной^ащитную^юзонаторную и^обонятельную функции, а также участвует в регуляции дыхания и слезовыделения.
'^Дыхательная функция носа является частью функции дыха­
тельного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного от­
рицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется
в обе половины носа. Поскольку плоскость ноздрей расположена
горизонтально, струя воздуха вначале направляется вверх, больше
по общему носовому ходу и частично по среднему. В связи с про17
должающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дуго­
образно поворачивает кзади и идет на уровне среднего носового
хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь
поворачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от
носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к ноздрям,
поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уровне ниж­
него носового хода. Таким образом, дыхание осуществляется пре­
имущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При
вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способ­
ствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также
диффузии его в обонятельную область. При выдохе воздух по­
ступает в пазухи. Около половины (45%) всего сопротивления
дыхательных путей принадлежит полости носа, что обусловлено
и относительной узостью, изогнутым характером носовых ходов и
неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет фи­
зиологическое обоснование - давление струи воздуха на слизи­
стую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного реф­
лекса. Если дыхание осуществляется через рот, вдох становится
менее глубоким, что уменьшает количество поступающего в ор­
ганизм кислорода. При этом уменьшается и отрицательное давле­
ние со стороны грудной клетки, что в свою очередь нарушает ге­
модинамику черепа. Компенсаторные механизмы, особенно у де­
тей, часто оказываются недостаточными, что ведет к развитию
целого ряда патологических процессов со стороны нервной, пси­
хической, сосудистой, кроветворной и других систем.
£) Защ ит ная ф ункция носа п ред ставл ен а м еханизм ам и,
с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищает­
ся во время его прохождения по носовым путям при вдохе.
1)
Согревание воздуха осущ ествляется за счет тепла от
поверхности стенок носа, площадь которой является большой бла­
годаря неровности стенок. Кавернозные тела, расположенные в
слизистой оболочке нижних и частично в средних раковинах,
представляют собой сосудистый аппарат для согревания воздуха.
Холодный воздух как раздражающий фактор вызывает очень бы­
строе рефлекторное расширение и заполнение кровью каверноз­
ных пространств; при этом объем раковин значительно увеличи­
вается, поверхность их также становится большей, соответствен­
но суживается ширина носовых ходов. В этих условиях воздух в
полости носа проходит более тонкой струей и обтекает большую
18
поверхность слизистой оболочки, отчего согревание идет интен­
сивнее. Температура наружного воздуха с 20°С повышается до
36°С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Со­
гревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура
наружного воздуха.
2) Увлажнение воздуха в полости носа происходит за
счет насыщения влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носо­
вая слизь образуется путем проникновения жидкости из крове­
носных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лим­
фы из межтканевых щелей. В течение суток у взрослого человека
выделяется в виде пара из носовых полостей более 500 мл воды,
однако объем этот зависит от влажности и температуры наружно­
го воздуха, состояния носа и других факторов.
3) Очищение воздуха в носу обеспечивается нескольки­
ми механизмами. При прохождении струи воздуха через преддве­
рие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно гус­
тыми волосами кожи преддверия. Более мелкая пыль, которая
прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на
слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению
пыли способствует узость и изогнутость носовых ходов. Около 4060% пылевых частиц и микробов вдыхаемого воздуха задержива­
ются в слизи и удаляются вместе с ней. Механизмом, удаляющим
слизь из носа, является мерцательный эпителий . Колебательные
движения ресничек продвигают слизь в сторону носоглотки таким
образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрям­
ленном состоянии, а возвращение - в изогнутом. Поскольку в обо­
нятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и
здесь удаление слизи также обеспечено. Колебания ресничек под­
чиняются определенному ритму (примерно 250 циклов в минуту);
при этом один участок как бы передает другому порцию переме­
щаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движе­
ние слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время
прохождения слизи от переднего края нижней носовой раковины
до хоан может быть 20-30 мин. На движение ресничек оказывают
влияние различные факторы - воспалительные, физические, хими­
ческие, температурные, pH среды и др. При нарушении нормаль­
ных условий реснички не только перестают колебаться, но исче­
зают совсем, пока не нормализуются условия на слизистой обо­
лочке. Проводя лечение заболеваний носа, нужно учитывать, что
19
любое вливание капель в нос, особенно длительное, наряду с ле­
чебным эффектом может оказать отрицательное влияние на дре­
нажную функцию мерцательного эпителия. Поэтому необходимо
избегать продолжительного введения в нос масляных, содовых,
сосудосуживающих и других капель.
Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, кото­
рый содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Из носо­
глотки слизь вместе со слюной обычно проглатывается и в желуд­
ке происходит ее окончательное обезвреживание.
К защитным механизмам относится также рефлекс чиха­
нья и слизеотделения. Пы левые частицы , м еханические,
химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражите­
лями этого рефлекса. При чихании воздух внезапно с определен­
ной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздра­
жающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при различных раз­
дражениях и без чиханья.
О бонят ельная ф ункция у ч ел овека об еспечивается
обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находят­
ся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки,
представляющие собой хеморецепторы. Обонятельная область
(regio olfactoria) начинается от обонятельной щели (rimma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и
носовой перегородкой и имеет ширину 3-4 мм. Обонятельная щель
ведет кверху в обонятельную область, которая располагается на
латеральной и медиальной стенках до свода носа. Для улучшения
ощущения необходимо, чтобы воздух диффундировал в обоня­
тельной области. Это достигается коротким форсированным вдо­
хом через нос; при этом образуется большое количество завихре­
ний, направленных в обонятельную зону (такой вдох человек де­
лает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обоня­
тельного рецептора являются молекулы газообразного вещества, а
также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях
в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насы­
щенные атомные связи, называются одоривекторами. По химиче­
ской теории обоняния Цваардемакера пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секрете (слизь) боуменовых желез с низким
осмотическим давлением, быстро распространяется и вступает в
контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток. По
20
этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в прото­
плазму клеток, где вступают в соединение с определенным бел­
ком, что сопровождается обонятельным возбуждением. Как эта,
так и другие теории не совсем адекватно объясняют механизм
обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у
разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по коли­
честву пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно
пахнущих веществ он находится в пределах 2x107 на 1 л воздуха.
Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма ус­
ловна. В то же время их, видимо, нельзя рассматривать лишь в ка­
честве рудиментарных образований. Можно выделить две основ­
ные функции околоносовых пазух - защитную и резонаторную.
Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-первых,
в том, что наличие самих пазух защищает от внешних воздействий
более глубокие и жизненно важные образования лицевого и мозго­
вого черепа. Во-вторых, пазухи являются дополнительными резер­
вуарами согретого и увлажненного, а также очищенного воздуха.
Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими
развитию в них инфекционного воспалительного процесса.
^ Резонаторная функция околоносовы х пазух сущ ествен­
ным образом участвует в формировании оригинального тембра и
других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, яв­
ляясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают по­
лость носа и вместе с ним и другими отделами верхних дыхатель­
ных путей и грудной клеткой образуют характерный (и неповтори­
мый) у каждого человека звук голоса.
Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух со­
стоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости
(клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют
более высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнече­
люстные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. По­
скольку полости пазух не изменяются в норме у взрослого челове­
ка, то и тембр голоса сохраняется всю жизнь постоянным. Не­
большие изменения тембра голоса происходят во время воспале­
ния пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо
замечают певцы). Положение мягкого неба в определенной степе­
ни регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит и по­
лость носа, от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук.
В момент произношения некоторых звуков (м, н) мягкое небо' сво­
21
бодно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом
голос приобретает носовой оттенок. Паралич (или отсутствие)
мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolaria
aperta), обтурация носоглотки, хоан, полости носа (аденоиды, по­
липы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) сопровожда­
ется закрытой гнусавостью (rhinolaria clausa).
Методы исследования носа и околоносовых пазух
Осмотр и пальпация
Производят осмотр наружного носа, мест проекции околоно­
совых пазух на лице.
Пальпируют наружный нос: указательные пальцы обеих рук
кладут вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями
ощупывают область корня, скатов, спинки и кончика носа. Про­
изводят пальпацию в проекции околоносовых пазух, а также точ­
ки выходов ветвей тройничного нерва. Пальпируют регионарные
лимфатические узлы.
Определение дыхательной функции носа
Производиться поочередно сначала одной половины носа,
затем другой. Для этого правое крыло носа прижимают к носовой
перегородке II пальцем левой руки, а правой подносят небольшой
кусочек ваты к левому преддверию и просят больного сделать
короткий обычной силы вдох и выдох. По отклонению ваты оп­
ределяется степень затруднения прохождения воздуха. С другой
стороны проводя исследование аналогично.
Дыхание может быть нормальным, затрудненным или отсут­
ствовать.
Определение обонятельной функции носа
Производится поочередно для каждой половины носа паху­
чими веществами из ольфактометрического набора или с помо­
щью ольфактометра. Для определения обонятельной функции
носа справа прижимают левое крыло носа к носовой перегородке
II пальцем правой руки, а левой подносят рукой берут флакон па­
хучего вещества и подносят к правому преддверию носа. Просят
больного сделать короткий вдох и назвать запах данного вещест­
ва. С другой стороны проводя исследование аналогично.
22
Обоняние может быть нормальным (нормосмия), понижен­
ным (гипосмия), извращенным (кокосмия) и отсутствовать
(аносмия).
Риноскопия
При исследовании полости носа, вначале осматривают стен­
ки преддверия носа, приподнимая кончик носа большим пальцем
правой руки, и положив концы остальных пальцев на верхнюю
часть лба. Это позволяет выявить трещины, гиперемию или су­
хость кожи, а также начальные фазы фурункула, который может
быть причиной резкой боли при последующем введении носорасширителя (см. рис. 7).
Риноскопия бывает передней, средней и задней.
Передняя риноскопия проводится при освещении лобным
рефлектором посредством носовых расширителей (зеркал), по­
зволяющих раздвигать и приподнимать ноздри и таким образом
делать носовую полость доступной для освещения и осмотра.
Размер используемого носового зеркала зависит от возраста
больного. В раннем детском возрасте для исследования носовой
полости удобнее применять ушную воронку. Так как наружное
отверстие носа, даже при применении расширителей, относи­
тельно невелико, полость носа приходится исследовать по час­
тям, изменяя положение головы: первая позиция - прямое поло­
жение головы - осматривают нижние этажи полости носа, вторая
позиция - умеренно запрокинутая назад голова - удобно осмат­
ривать верхние этажи полости носа. Такое комбинированное ис23
, следование позволяет составить полное представление о состоя­
нии полости носа. При первой позиции осматривают дно полости
носа, передний конец нижней носовой раковины, нижний носо­
вой ход, передненижние отделы перегородки носа, где располага­
ется кровоточивая зона (locus Kiesselbachii), при второй позиции
- кзади и кверху передний конец средней раковины и обонятель­
ную щель (верхняя раковина при передней риноскопии не всегда
видна). Наконец при благоприятных условиях, когда носовые хо­
ды широкие и прямые, в глубине удаётся видеть даже задние от­
делы раковин, перегородку и часть задней стенки носовой части
глотки (передняя глубокая риноскопия). Цвет слизистой оболоч­
ки полости носа бледно-розовый, за исключением обонятельной
области (regio olfactoria) на уровне средней раковины и выше, ко­
торая имеет желтоватый оттенок (см. рис. 8).
Средняя риноскопия проводится, как и передняя, но при по­
мощи длинного створчатого расширителя Киллиана (с предвари­
тельным обезболиванием). Она предназначена для исследования
скрытых участков полости носа, в которые можно заглянуть, раз­
двигая носорасширителем ее податливые образования. Это полу­
лунная щель (отодвигая среднюю раковину от латеральной стен­
ки) и передняя поверхность клиновидной кости (раздвигая обоня­
тельную щель). Особое внимание обращают на средний носовой
ход, куда открывается большинство околоносовых пазух: гипе­
ремия, набухлость, слизь или гнойная полоска указывают на на­
личие воспалительного процесса в верхнечелюстной и лобной па­
зухах, а также пазухах решетчатой кости.
24
Основные понятия к теме№ 1
• Передняя риноскопия - исследование полости носа с по­
мощью носорасширителя, вводимого в преддверие носа.
• Средняя риноскопия - исследование среднего носового
хода с помощью носорасширителя с удлиненными браншами
(Киллиана), вводимого в средний носовой ход.
• Остиомеатальный комплекс - структурные образования
наружной стенки на уровне среднего носового хода, которые оп­
ределяют адекватность вентиляции и дренирования передней
группы околоносовых пазух.
• Дыхательная зона полости носа - полость носа от дна до
свободного края средней носовой раковины, через которую про­
ходит основная часть воздушной струи.
• Обонятельная зона - полость носа от свободного края
средней носовой раковины до верхней стенки, в которой распо­
ложен обонятельный эпителий, и движение воздуха осуществля­
ется при форсированном вдохе.
• Мукоцилиарный клиренс - механическое очищение взве­
шенных в воздухе частиц с помощью вязкого секрета слизистых
желез и ритмичных колебаний ресничек мерцательного эпителия
в направлении носоглотки.
Контроль теоретической подготовки студентов
1. Тестовый контроль (см. сборник контрольных тестов по
оториноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
- Клиническая анатомия наружного носа, полости носа и
околоносовых пазух
- Анатомическое обоснование проникновения инфекции из
носа и пазух в орбиту и полость черепа
- Морфо-функциональные особенности слизистой оболочки
носа и пазух, физиология носа и пазух
25
Л и тература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное
пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 368 с.
3. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха /
Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов. - М.: Медицина, 2003. - 320 с.
26
Тема №2
Клиническая анатомия, физиология,
методы исследования глотки
Цель занятия:
Углубить знания по клинической анатомии и физиологии
глотки, освоить методы исследования глотки.
По окончании изучения темы студенты должны:
Знать:
1. Клиническую анатомию глотки, паратонзиллярного и па­
ра- ретрофарингеального пространств.
2. Морфо-функциональные особенности лимфаденоидного
кольца глотки, физиологию глотки.
3. Методы исследования глотки.
4. Организацию рабочего места врача оториноларинголога и
необходимые инструменты для осмотра глотки.
Уметь:
1. Пользоваться источником света, лобным рефлектором,
шпателем и носоглоточным зеркалом или эндоскопическим на­
бором.
2. Владеть орофарингоскопией и оценивать состояние сли­
зистой оболочки глотки, небных и глоточной миндалин.
3. Смазывать и орошать слизистую оболочку полости глотки
растворами медикаментов, брать мазок из глотки для бактериоло­
гического исследования.
Быть ознакомленным:
1. С возможностью перехода инфекции из глотки в клетчаточные пространства шеи и средостения.
2. С патофизиологией лимфаденоидного кольца глотки, его
влиянием на другие органы и системы организма (аденоидное
выражение лица, тонзиллокардиальный рефлекс).
27
Методические указания по освоению материала
Анатомо-топографическое строение глотки
Клиническая анатомия глотки
Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительно­
го - тракта и дыхательных путей, представляет собой полый ор­
ган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри
слизистой оболочкой. Она соединяет полости носоглотки с гор­
танью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообща­
ется со средним ухом. Полость глотки вертикально проецируется
на основания костей затылочной и клиновидной, горизонтально
— на тела шести шейных позвонков. В глотке различают три от­
дела: верхний - носоглотка, средний - ротоглотка и нижний - гортаноглотка (см. рис. 9).
Рис. 9. Полость глотки — вид сбоку
Носоглотка (nasopharynx , epipharynx) выполняет дыхатель­
ную функцию, стенки ее не спадаются и они неподвижны. Вверху
свод глотки фиксирован к основанию черепа и граничит с основа­
нием затылочной кости и переднее-нижним отделом клиновидной
кости сзади 1 и 2 шейными позвонками, впереди находятся лве
28
хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов носовых рако­
вин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слухо­
вых труб, сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными ва­
ликами, образованными выступающими хрящевыми стенками слу­
ховых труб (см. рис. 10). От заднего края трубного валика книзу
идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный
пучок (m. salpingopharyn-geus) от верхнего сжимателя глотки. Кза­
ди от этой складки устья слуховой трубы имеется на каждой боко­
вой стенке углубления - глоточный карман, или розенмюллерова
ямка в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани.
Эти лимфаденоидные образования носят название трубных минда­
лин - 5 и 6 миндалины глотки. На границе между верхней и задней
стенками носоглотки находится глоточная III (носоглоточная) мин­
далина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в
детском возрасте. С момента полового созревания она начинает
уменьшаться и к 20 годам представляется лишь в виде небольшой
полоски, аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атро­
фироваться. Границей между верхней и средней частями глотки
является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.
Рис. 10. Носоглотка (ЭПИФАРИНГОСКОПИЯ)
Ротоглотка. Она участвует в проведении как воздуха, так и
пищи; здесь происходит перекрест дыхательного и пищевари29
тельного' путей. Спереди ротоглотка имеет отверстие - зев, в по­
лость рта; задняя стенка ее граничит с III шейным позвонком. Зев
ограничен краем мягкого неба, передними и задними небными
дужками и корнем языка. В средней части мягкое небо имеет уд­
линение в виде отростка, который называется язычком (uvula)
(см. рис. 11). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и пе­
реходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложе­
ны мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дуж­
ки сближаются, действуя как сфинктер в момент глотания. В са­
мом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и
прижимает к задней стенке глотки; сокращение этой мышцы
расширяет просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба
напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой
трубы, но суживает ее просвет. В остальной части в треугольных
нишах находятся небные миндалины (I) и (II). Гистологическое
строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно - между со­
единительнотканными волокнами находится масса лимфоцитов с
их шаровидными скоплениями, называемыми фолликулами.
Р и с .11 Ротоглотка
Однако строение небных миндалин имеет важные с точки
зрения клиники особенности. Свободная или зевная поверхность
небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта много­
слойным плоским эпителием. Отличным от строения других
30
миндалин глотки является то, что каждая небная миндалина име­
ет 16-18 глубоких щелей, называемых лакунами или криптами.
Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой
глотки посредством плотной фиброзной оболочки, которую в
клинике называют капсулой миндалины. От этой капсулы в па­
ренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных
волокон, которые соединяются между собой перекладинами (тра­
бекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети за­
полнены массой лимфоцитов, которые местами сформированы в
фолликулы; здесь встречаются и другие клетки - тучные, плазма­
тические и т.д. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют
ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого поряд­
ка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во мно­
гих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнув­
шимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты,
нейтрофилы и т.д. (см. рис. 12).
Рис. 12. Строение нёбной миндалины
Важным с точки зрения патологии фактором является то, что
опорожнение глубоких и древовидно разветвленных лакун легко
нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также изза рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем
31
отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой
слизистой оболочки (складка Гиса). Эти анатомо-топографические
предпосылки создают благоприятные условия для возникновения в
небных миндалинах хронического воспаления. Строение верхнего
полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как пра­
вило, именно здесь в наибольшей мере развивается воспаление.
Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может
залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необходимо
учитывать хирургу при удалении миндалин.
Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глот­
ки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранула­
ми или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках
глотки - боковые валики. Кроме того, имеются небольшие скоп­
ления лимфаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевидных
синусах глотки. На корне языка располагается язычная, или IV,
миндалина глотки.
Таким образом, в глотке располагаются в виде кольца лимфаденоидные образования: две небные миндалины (I и II), две
трубные (V и VI), одна глоточная (носоглоточная) (III), одна
язычная (IV) и упомянутые более мелкие скопления лимфадено­
идной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфаденоидного глоточного кольца Вальдеера - Пирогова.
Гортаноглотка. Границей между ротоглоткой и гортаноглоткой является верхи край надгортанника и корень языка; книзу
гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пище­
вод. Гортанная часть глотки располагается впереди IV, V и VI
шейных позвонков, спереди и книзу в гортаноглотку открывается
вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ним и боко­
выми стенками глотки, имеются углубления, конусовидно сужи­
вающиеся внизу. Эти углубления называются грушевидными ям­
ками, по ним пищевой комок препровождается к входу в пище­
вод. Основная часть нижнего отдела глотки располагается позади
гортани так, что задняя стенка ее является передней стенкой
глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть
нижнего отдела глотки, до нижнего отдела грушевидных сину­
сов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и
лишь при прохождении пищи расходятся.
Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу со­
ставляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полос­
32
ти глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи - мышечным
слоем. Мышцы снаружи, в свою очередь, покрыты более тонким
соединительнотканным слоем - адвентицией, на которой лежит
рыхлая соединительная ткань, допускающая подвижность глотки
по отношению к окружающим анатомическим образованиям.
Слизистая оболочка глотки в верхней ее части покрыта много­
рядным мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной
функцией носоглотки, в средней и нижней частях — мно­
гослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки, осо­
бенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба и на
корне языка содержится много слизистых желез. Лимфаденоидная
ткань, включая миндалины, локализуется в подслизистом слое.
Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к основ­
ной части затылочной кости, медиальной пластинке крыловидно­
го отростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброз­
ная оболочка несколько истончается и переходит в тонкую эла­
стическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и
пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный
слой покрыт слизистой оболочкой, снаружи - мышечным слоем.
Мышечный слой глотки состоит из поперечнополосатых воло­
кон и представлен циркулярными и продольными мышцами, сжи­
мающими и поднимающими глотку. Сжимают глотку три конст­
риктора - верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены
сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывая друг
друга. Верхний сжиматель глотки, начинаясь спереди от клиновид­
ной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней
стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного
шва. Средний сжиматель глотки начинается от рожков подъязыч­
ной кости и шилоподъязычной связки, идет кзади веерообразно к
глоточному шву, частично прикрывает верхний сжиматель глотки,
а внизу находится под нижним сжимателем глотки. Нижний сжи­
матель глотки начинается от наружной поверхности перстневидно­
го хряща, от нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща,
идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует
своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижний сжиматель
прикрывает нижний отдел среднего сжимателя глотки, внизу его
пучки функционируют как сжиматель пищевода.
Продольные мышцы поднимают глотку; к ним относятся две
мышцы: шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образую­
33
щая заднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки осуще­
ствляют движение типа перистальтического; кроме того, глотка в
момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой
комок перемещается книзу ко рту пищевода.
Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией
располагается заглоточное пространство в виде плоской щели,
заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточ­
ное пространство ограничено фасциальными листками, которые
идут к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Начинаясь от
основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки
до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную
клетчатку, затем в клетчатку заднего средостения. Срединной пе­
регородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на
две симметричные половины. У детей рядом со срединной пере­
городкой имеются лимфатические узлы, куда впадают лимфати­
ческие сосуды от небных миндалин, задних отделов носовой и
ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофируются; у детей
они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам
от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное
пространство, в котором проходит нервно-сосудистый пучок, и
находятся основные лимфатические узлы шеи.
Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего
конца равна 14 см (12-15 см), поперечный размер глотки больше
переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.
Основное кровоснабжение глотки происходит из a. pharyngea
ascendens (ветвь a. carotis externa), из a. palatina ascendens (ветвь а.
facialis; которая также исходит из наружной сонной артерии), из
аа. palatina descendens (ветви a. maxillaris, конечная ветвь наруж­
ной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из
a. thyreoidea inferior (ветвь a. subclavia слева и truncus brachiocephalicus справа). Кровоснабжение небных миндалин осуществля­
ется из систем наружной в основном и внутренней сонных арте­
рий с различными вариантами.
Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шей­
ные лимфатические узлы (nodi lymphatic cervicales profundi et retropharyngeales). Заглоточные лимфатические узлы разделяются на бо­
ковые и срединные; бывают они, как правило, только у детей ранне­
го возраста. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе и все
миндалины глотки, приводящих лимфатических сосудов не имеют.
34
На наружной и внутренней поверхности среднего сжимателя
глотки располагается ее нервное сплетение (plexus pharyngeus),
которое образовано ветвями nn. glossopharyngeus, vagus et sympathicus. Это сплетение обеспечивает двигательную и чув­
ствительную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки обеспе­
чивается двигательной иннервацией в основном от языкоглоточ­
ного нерва, средний и нижний отделы от возвратного нерва.
Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуще­
ствляется из второй ветви n. trigeminus, среднего - ветвями п.
glossopharyngeus и нижнего - из п. vagus - внутренней ветвью
верхне-гортанного нерва.
Клиническая физиология глотки
Глотка является частью пищепроводящего и дыхательного
путей; через нее попеременно проходит пища и слюна в желу­
дочно-кишечный тракт, а воздух - в гортань, легкие и обратно.
Различают участие глотки в следующих жизненно важных функ­
циях: 1) в акте приема пищи - сосание и глотание; 2) голосо- и
речеобразовании; 3) акте дыхания; 4) защитных механизмах при
приеме пищи и дыхании.
Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен лишь
с помощью двигательного акта сосания. При сосании органами
полости рта создается отрицательное давление в пределах 100 мм
рт. ст. Мягкое небо в момент сосания оттягивается книзу и.сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет
дышать носом. После насасывания жидкости в ротовую полость
прерывается сосание и дыхание и происходит акт глотания, затем
возобновляется дыхание и жидкость вновь насасывается в по­
лость рта. У взрослых после пережевывания формируется пище­
вой комок в области корня языка. Возникающее при этом давле­
ние вызывает акт глотания - сокращаются в виде перистальтики
сжиматели глотки, мышцы мягкого неба и небных дужек. Прове­
дение пищи из полости рта по глотке в пищевод осуществляется
в результате сложного координированного рефлекторного акта
глотания, во время которого происходит в определенной после­
довательности сокращение мышц языка, глотки, гортани. Первая
фаза акта глотания произвольная; подъемом языка пищевой ко­
мок продвигается за передние дужки. Вторая фаза - продвижение
пищевого комка по глотке к входу в пищевод - непроизвольная,
35
обеспечивается врожденным рефлексом. Поражение рецепции
слизистой оболочки верхнего отдела глотки может нарушить акт
глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Такое явление
можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки
глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортан­
ник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в
гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вести­
булярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В ре­
зультате сокращения мышц небных дужек, верхнего сжимателя
глотки пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В
этот же момент мягкое небо поднимается и оттягивается назад,
прижимается к задней стенке глотки, тем самым, отделяя но­
соглотку от ротоглотки.
В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охваты­
вают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему
гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка
облегчается. Третья фаза глотания является продолжением второй приближение пищевого комка к входу в пищевод вызывает рефлек­
торное открытие входа (рта пищевода) и активное продвижение
комка по пищеводу благодаря перистальтическому сокращению его
мускулатуры. После освобождения глотки от пищевого комка вос­
станавливается исходное положение. Акт приема пищи воздей­
ствует на многие физиологические функции в организме: дыхание,
кровообращение, газообмен, двигательный аппарат.
На передней и задней поверхностях мягкого неба, на задних
стенках глотки и надгортанника имеются в небольшом количест­
ве рассеянные вкусовые рецепторы, однако существенного зна­
чения для вкусовой чувствительности они не имеют.
Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков,
возникающих в гортани. Формирование тембра голоса проис­
ходит в полостях гортани, глотки, носа, его околоносовых пазух
и рта. Усилению и окраске голоса способствует то обстоятельст­
во, что полость глотки может изменять свой объем и форму, а
мягкое небо имеет большую подвижность и может изменять на­
правление движения звуковых колебаний (в полость рта и носа).
Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование
гласных и согласных звуков происходит в основном в ротовой и в
меньшей мере глоточной полостях. При произнесении гласных
звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, со­
гласные звуки произносятся при опущенном мягком небе.
36
В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы, од­
нако при нарушении проходимости носа дыхание происходит че­
рез рот, и в этом случае, а также частично при разговоре, пении и
т. д., через носоглотку воздух не проходит, а попадает сразу в
среднюю часть глотки. Защитная функция глотки выражается в
том, что при попадании в нее инородного тела или резко раздра­
жающих веществ (химические и термические воздействия) про­
исходит рефлекторное сокращение мускулатуры глотки, просвет
ее суживается, что задерживает более глубокое проникновение
раздражающего вещества. В глотке воздух продолжает после по­
лости носа согреваться и очищаться от пыли, которая прилипает
к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с ней удаляется
отхаркиванием или проглатывается и обезвреживается в желу­
дочно-кишечном тракте. Защитную роль играют также лейкоци­
ты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из крове­
носных сосудов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани.
Физиология небных миндалин не является автономной, свой­
ственной только этим лимфаденоидным образованиям. Функция
небных и других миндалин глотки может быть охарактеризована
в физиологической системе лимфатических органов всего ор­
ганизма. Различают три группы лимфатических структур: лимфа­
тическая ткань селезенки и костного мозга - лимфокровяной
барьер, лимфатические узлы с приводящими и отводящими сосу­
дами - лимфоинтерстициальный барьер и лимфоэпителиальный
барьер - миндалины, все лимфаденоидные образования глотки, не
имеющие приводящих лимфатических сосудов; пейеровы бляшки
и солитарные фолликулы кишечника. Все три группы лимфати­
ческих структур организма имеют сходную общую картину
строения. В лимфаденоидном глоточном кольце все миндалины
имеют анатомо-гистоморфологическое сходство и функциональ­
ный синергизм. Эти данные указывают на отсутствие специфиче­
ской функции небных миндалин.
В первые годы жизни лимфаденоидные структуры глотки
достигают наибольшего развития, а с момента появления поло­
вых гормонов (с 14-15 лет) наступает постепенное обратное их
развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые
выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит
слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпи­
телиальных структурах, в миндалинах постоянно происходит ми­
37
грация лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий.
Лимфоциты, попав в полость рта и глотки, разрушаются и выде­
ляют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении.
Методы исследования глотки
Наружный осмотр и пальпация
Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. Паль­
пируют (бимануально) регионарные лимфатические узлы глотки.
Эндоскопия глотки (фарингоскопия)
Осмотр преддверия полости рта
Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал
его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху. Правую
руку кладут на темя обследуемого. Просят раскрыть рот, шпате­
лем плашмя оттягивают угол рта и осматривают преддверие, по­
лость рта и дно полости рта.
Орофарингоскопия
Осмотр полости рта и глотки производят в следующем по­
рядке.
При освещении лобным рефлектором язык больного придав­
ливают ко дну полости рта следующим образом: держа шпатель в
левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь
корня языка так, чтобы не вызвать рвотного рефлекса. У некото­
рых больных глотка видна лучше при высунутом языке, но у
большинства осмотр её произвести легче, если язык лежит спо­
койно на дне рта и его середина слегка прижата шпателем книзу.
Первоначально обращают внимание на слизистую оболочку
губ, щек, десен, языка, твердого и мягкого нёба; отмечают со­
стояние зубов, их кариозные изменения. Затем производят ос­
мотр зева и ротовой части глотки.
Фарингоскопия разделяется на два этапа: 1) больной должен
спокойно дышать и стараться расслабить глоточную мускулату­
ру; 2) он должен произносить звук «а»: мягкое нёбо поднимается
кверху, и в этот момент определяют степень его подвижности.
Осматривают небные дужки, миндалины, заднюю и боковую
стенки глотки, корень языка и подъязычную область. Особое
внимание обращают на окраску слизистой оболочки стенок зева.
В норме она бледно-розовая, однако отличается от слизистой
щек, твердого неба, десен большей степенью насыщенности. Это
и есть физиологическая гиперемия стенок зева, которую врач
четко должен отличать от патологической. При осмотре учиты­
вают наличие спаек между дужками и миндалинами, состояние
миндальных крипт, обнаружение в них гнойных пробок, увели­
чение регионарных лимфатических узлов.
Нижние отделы глотки, в том числе язычную миндалину,
осматривают с помощью непрямой и прямой ларингоскопии.
Заднюю риноскопию проводят через полость рта при помощи
носоглоточного зеркала с углом наклона 115°, которое вводят в
просвет глотки во время дыхания носом: мягкое нёбо опускается
и отходит от её задней стенки (см. рис. 3). Некоторые больные,
особенно дети, не умеют дышать носом с открытым ртом. В та­
ком случае их надо заставить глубоко дышать носом сначала с
закрытым ртом, а затем постепенно открывая рот все шире и ши­
ре. Больной не должен высовывать язык, врач слегка прижимает
его книзу шпателем, зеркало вводит стеклом вверх под нёбный
язычок и устанавливает в глубине глотки, по возможности кзади
от язычка и мягкого нёба. В момент исследования больной дол­
жен максимально расслабить мягкое нёбо, чтобы оно отвисало к
низу и кпереди. Надо открыть рот и дышать носом. Тогда основ­
ная масса воздушной струи идёт через носовую часть глотки, а не
через рот. Если мягкое нёбо отвисает недостаточно и осмотреть
носовую часть глотки не удается, можно применить анестезию
корня языка, задней стенки глотки, мягкого нёба 10% раствором
лидокаина. После подавления рвотного рефлекса введенному в
глотку зеркалу врач придает соответствующее положение, чтобы
увидеть отражение задней поверхности мягкого нёба, линию
сошника, по обеим сторонам его хоаны с раковинами, располо­
женными в виде трех ярусов. Можно увидеть также верхнюю ра­
ковину, не обозримую при передней риноскопии, нижнюю часть
средней раковины. В одних случаях нижняя раковина хорошо
видна, иногда может быть в той или другой степени прикрыта
задней поверхностью мягкого нёба.
Слизистая оболочка по обеим сторонам сошника часто имеет
вид овальных выпячиваний, т.е. утолщена. Кнаружи от хоан вид­
ны отверстия слуховых труб и глоточные карманы.
39
Хорошо проведенная задняя риноскопия может дать полное
представление о состоянии носовой части глотки: задних концов
носовых раковин, глоточной миндалины, о наличии новообразо­
ваний и т. п.
Рис. 13. Задняя риноскопия
Заднюю риноскопию удается произвести не всегда, в особен­
ности детям. В таких случаях прибегают к пальцевому исследова­
нию (перед этим указательный палец исследователя должен быть
тщательным образом обработан антисептиком). Исследующий ста­
новится справа от больного, вводит ему палец в рот вплоть до зад­
ней стенки глотки и загибает его кверху. Палец проникает в носо­
вую часть глотки. Процедура длится несколько секунд.
С целью предупреждения укуса введенного пальца, иссле­
дующий указательным пальцем левой руки вдавливает мягкие
ткани щеки ребенка между верхними и нижними зубами. Рот при
этом открыт. Пытаясь сомкнуть зубы, ребенок кусает свою щеку
и, испытывая боль, старается не делать этого. Нередко бывает
так, что ребенок не хочет открывать рот, тогда необходимо сжать
крылья его носа. Если же и это не помогает, следует прибегнуть к
роторасширителю. Однако всегда надо помнить, что применение
расширителя в раннем детском возрасте может привести к реф­
лекторной остановке сердечной деятельности.
В ряде случаев пальцевое исследование дополняет заднюю
риноскопию, например дает более полное представление об опу­
холи, аденоидах, полипозных разрастаниях и других процессах в
носовой части глотки.
40
Основные понятия к теме № 2
• Задняя риноскопия - исследование носовой части глотки и
задних отделов полости носа с отдавливанием передних 2/3 языка
шпателем и носоглоточным зеркалом, вводимым в ротоглотку.
• Орофарингоскопия - исследование полости рта и ротовой
части глотки с отдавливанием передних 2/3 языка шпателем.
• Мукоцилиарный клиренс - механическое очищение взве­
шенных в воздухе частиц с помощью вязкого секрета слизистых
желез и ритмичных колебаний ресничек мерцательного эпителия
в направлении носоглотки.
• Зев - отверстие между полостью рта и ротоглоткой, огра­
ниченное мягким небом, небными дужками, небной миндалиной
и корнем языка.
• Лакуны небных миндалин - слепо заканчивающиеся кана­
лы, пронизывающие небные миндалины и значительно увеличи­
вающие их свободную поверхность, в которых обычно скаплива­
ется слизь, слущенный эпителий и частички пищи или гной - при
хроническом тонзиллите.
Контроль теоретической подтовки студентов
1. Тестовый контроль (см. сборник контрольных тестов по
оториноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
- Клиническая анатомия глотки, пути проникновения инфек­
ции из глотки в паратонзиллярное, пара- и ретрофарингеальные
пространства, средостение
- Морфофункциональные особенности лимфаденоидного
кольца глотки и физиология глотки
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное по­
собие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, М.М.
Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. - 368 с.
3. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха /
Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов.- М.: Медицина, 2003. - 320 с.
41
Тема №3
Клиническая анатомия, физиология
и методы исследования гортани
Цель занятия:
Углубить знания студентов по анатомии и физиологии гор­
тани, овладеть методикой осмотра гортани.
По окончании изучения темы студенты должны:
Знать:
1. Клиническую анатомию гортани.
2. Физиологию гортани.
3. Методы исследования гортани.
4. Организацию рабочего места врача сурдолога, фониатра и
необходимое оборудование для исследования функции гортани.
Уметь:
1. Владеть непрямой ларингоскопией и оценивать состояние
слизистой оболочки гортани.
2. Смазывать и орошать слизистую оболочку гортаноглотки
и гортани растворами медикаментов.
Быть ознакомленными:
1. С возможностью перехода инфекции из гортани в клетчаточные пространства шеи и средостения.
2. С влиянием на функции гортани патологии верхних дыха­
тельных путей;
Методические указания по освоению материала
Анатомо-топографические особенности строения гортани
Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного
тракта, которая своим верхним отделом открывается в глотку, а
нижним переходит в трахею. Располагается гортань под подъя­
зычной костью, на передней поверхности шеи. У худощавых
42
мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых
мужчин верхний край гортани находится на границе IV и V шей­
ных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному по­
звонку. У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гор­
тань располагается несколько выше, у стариков, наоборот, ниже.
Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно
легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отделе хорошо
прощупывается выступ щитовидного хряща - кадык. У женщин и
детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затрудне­
но. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного
хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощупать
область конической связки, которую рассекают (производят коникотомию) при необходимости срочного восстановления дыхания в
случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани
лежат боковые доли щитовидной железы, кзади от которых нахо­
дятся сосудисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани
является передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на
уровне нижнего заднего края - верхнего отдела пищевода.
Во время глотания и фонации наружные мышцы гортани
поднимают и опускают ее. Такая подвижность функционально
необходима; она осуществляется благодаря тому, что гортань со­
единена мышцами посредством подъязычной кости с языком и
нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами - внизу.
Следует обратить внимание на то, что скелет, или остов, гор­
тани напоминает по форме усеченную пирамиду; он состоит из
хрящей (cartilagines laringis), соединенных связками. Среди них
три непарных: надгортанный (cartilago epiglottica), щитовидный
(cartilago thyreoidea), перстневидный (cartilago cricoidea) и три
парных: черпаловидные (cartilagines arytaenoideae), рожковидные
(cartilagines comiculatae, s. Santorini), клиновидные (cartilagines cuneuformes, s. Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани
служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую его часть,
называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, - печаткой, или
пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного
хряща имеются небольшие возвышения округлой формы с глад­
кой площадкой - суставные поверхности, место сочленения щито­
видного хряща (fades articularis thyreoidea). Над передней и бо­
ковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен са­
мый большой щитовидный хрящ. Между дугой перстневидного
43
хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполнен­
ная конической связкой (lig. conicum) (см. рис. 14).
Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между
собой при помощи связок и суставов, допускающих известную
подвижность их по отношению друг к другу.
Рис. 14. Хрящевой остов гортани - вид спереди и сзади
Суставы
Боковые поверхности перстневидного хряща соединены с щи­
товидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сус­
тава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одно­
временно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного
хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым, изменяя рас­
стояние между щитовидным и черпаловидными хрящами; при этом
увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, по­
вышается или понижается высота голоса.
Связки гортани
1.
Щитоподъязычная срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) являются частями щитоподъязычной
мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с те­
лом и большими рожками подъязычной кости. В наружной части
этой мембраны имеются отверстия для верхней гортанной арте­
рии и вены и внутренней ветви верхнего гортанного нерва.
44
2. Надгортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) прикреп­
ляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща.
3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) соединяет
переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рож­
ками подъязычной кости.
4. Перстнетрахеальная связывает перстневидный хрящ с пер­
вым кольцом трахеи.
5. Срединная перстнещитовидная треугольной формы, натя­
нута между верхним краем дуги перстневидного хряща и средин­
ной частью нижнего края щитовидного. Боковые края этой связки
переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хря­
щей гортани, участвуя в образовании эластической прослойки
между ними и слизистой оболочкой.
6. Черпалонадгортанная складка расположена между краем
надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Plica
aryepiglottica является нижней частью membrana quadrangularis,
которая расположена между краем надгортанника и внутренним
краем черпаловидного хряща.
7. Язычно-надгортанная средняя и боковые (lig. glossoepiglotticum medium et lateralis), идущие от передней поверхности над­
гортанника к срединной и боковым частям корня языка. Между
ними образуются углубления - валлекулы (см. рис. 15).
Рис. 15. Связки и внутренние мышцы
гортани - вид спереди и сзади
45
Мышцы гортани
Следует обратить внимание на то, что различают наружные и
внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные
мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении,
поднимают и опускают его: грудино-подъязычная (m. stemohyoideus);
грудино-щитовидная
(m.
stemothyroideus);
щито­
подъязычная (m. thyrohyoideus).
Движения гортани осуществляются и другими парными
мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости,
а именно: челюстно-подъязычной (m. omohyoideus), шилоподъязычной (т. stylohyoideus) и двубрюшной (т. digastricus).
Внутренние мышцы гортани, их восемь, по своей функции
могут быть разделены на следующие группы.
Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoi-deus posterior, s. m. posticus) расширяет просвет гортани при
вдохе за счет смещения кзади и вращения внутри мышечных от­
ростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки
расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга.
Три мышцы, суживающие просвет гортани и тем самым
обеспечивающие голосовую функцию. Самая сильная из них боковая перстнечерпаловидная парная (ш. cricoarytenoideus latera­
lis) начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и
прикрепляется на мышечном отростке черпаловидного хряща.
При ее сокращении происходит движение мышечных отростков
черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки
смыкаются в передних двух третях; поперечная черпаловидная
непарная (m. arytenoideus transversus), располагающаяся между
черпаловидными хрящами; при сокращении этой мышцы сбли­
жаются черпаловидные хрящи, закрывая голосовую щель в зад­
ней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая чер­
паловидная мышца (m. arytenoideus obliquus). Она начинается на
задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного
хряща, а прикрепляется на верхушке черпаловидного хряща дру­
гой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно.
Две мышцы натягивают голосовые складки:
а)
щито-черпаловидная (m. thyroarytenoideus, состоящая из
двух частей. Наружная часть (m. thyroarytenoideus extemus) пло­
ская, четырехугольной формы, располагается в боковых отделах
гортани, прикрыта снаружи пластинкой щитовидного хряща. Она
начинается от внутренних поверхностей пластинок щитовидного
46
хряща. Мышечные пучки каждой стороны, косо направляясь кза­
ди и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпаловидно­
го хряща. Функция этой мышцы - осуществлять перемещение
черпаловидного хряща кпереди и вращение его вокруг продоль­
ной оси кнаружи. Вторая часть - щиточерпаловидная внутренняя
голосовая мышца - парная (m. thyroarythenoideus intemi, s. т . vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в фор­
ме треугольно-призматической пластинки выстоит с боковых по­
верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от
внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща в облас­
ти угла в пределах нижней его трети и направляется горизон­
тально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При
сокращении этой мышцы голосовые складки (голосовые связки
по старой номенклатуре) утолщаются и укорачиваются;
б) перстне-щитовидная, начинающаяся на передней поверх­
ности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчи­
вающаяся на нижнем крае щитовидного хряща и на нижнем рож­
ке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовид­
ный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые
складки и сужая голосовую щель.
Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществляют
две мышцы;
а) черпало-надгортанная парная (m. aryepiglotticus), распо­
ложенная между верхушкой черпаловидного хряща и краем над­
гортанника. Этой мышцей, покрытой слизистой оболочкой, фор­
мируется черпало-надгортанная складка (lig. aryepiglotticus), со­
ставляющая часть бокового отдела входа в гортань;
б) щито-надгортанная мышца парная (m. thyroepiglotticus) в
виде удлиненной слабовыраженной пластинки, натянутая между
внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым
краем надгортанника.
К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эласти­
ческая перепонка гортани (membrana elastica laryngis). Она делит­
ся на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четы­
рехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической
перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пла­
стинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев над­
гортанника и внутренней поверхности угла щитовидного хряща к
внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хря­
47
щей. Нижние края четырехугольных перепонок обеих сторон, не­
сколько сближенные между собой в нижнем отделе, формируют
складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластиче­
ский конус является нижней частью эластической перепонки гор­
тани и образуется за счет эластических пучков, начинающихся на
внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в облас­
ти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким образом,
что передненижние из них идут вертикально книзу и, прикрепля­
ясь к верхнему краю дуги перстня, образуют lig. conicum. Заднееверхние пучки эластического конуса имеют сагиттальное направ­
ление и вклиниваются в просвет гортани, заканчиваясь на голо­
совых отростках черпаловидных хрящей (см. рис. 16).
Полость гортани
Образуется хрящами, связками, мышцами и эластической
перепонкой. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой. В
гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над
голосовыми складками, средний - область голосовых складок и
нижний - подголосовая полость.
Сбоку и кзади от гортани находятся грушевидные синусы,
ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъя­
зычной кости, спереди - подъязычно-щитовидной мембраной и
пластинкой щитовидного хряща. Наружная боковая стенка гру­
шевидного синуса пронизана внутренней ветвью верхнего гор­
танного нерва и верхней гортанной артерией, которые образуют
на дне синуса складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз.
Рис. 16. Наружные и внутренние мышцы гортани
48
«
'
Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади верхушками черпаловидных хрящей и с боков - черпало­
надгортанными складками. В толще этих складок залегают тон­
кие одноименные мышцы и в заднем отделе - рожковидные и
клиновидные хрящи. Хрящи эти образуют два бугорка: клино­
видный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum согniculatum). От передней, обращенной к корню языка, поверхности
надгортанника направляются к корню языка три язычнонадгортанные складки: одна срединная и две боковые (plicae
glossoepiglotticae mediana, et lateralis). Углубления между этими
складками называют ямками надгортанника (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрично располагаются две
пары горизонтально идущих складок слизистой оболочки; верх­
ние из них называются складками преддверия, или вестибуляр­
ными складками (plicae vestibularis), нижние - голосовыми (plicae
vocalis). Та часть полости гортани, которая расположена выше
голосовых складок, имеет вид конусовидной полости, суживаю­
щейся книзу, и называется преддверием гортани (vestibulum 1аryngis). Образующаяся между голосовыми складками щель назы­
вается голосовой (rima glottidis) - средний этаж гортани, через нее
происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas
infraglottica) - подголосовая полость. Вестибулярные и голосовые
складки парные. С каждой стороны между вестибулярными и го­
лосовыми складками находятся углубления - гортанные желу­
дочки; кнаружи и кпереди в желудочке определяется карман, вос­
ходящий кверху (см. рис 17). Длина голосовых складок у мужчин
20-22 мм, у женщин - 18-20 мм, ширина голосовой щели в задней
части у взрослых колеблется в пределах 17-20 мм.
Следует обратить внимание на то, что слизистая оболочка
гортани является продолжением слизистой оболочки гортаноглотки. В подслизистом слое гортани имеется большое количество
серозно-слизистых желез, однако расположены они неравномер­
но. Наибольшее количество их находится в области гортанных
желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом простран­
стве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой обо­
лочки гортани имеются различной величины скопления лимфаденоидной ткани. Более всего она развита в области гортанных
желудочков и черпало-надгортанных складок.
49
Рис. 17. Гортань - фронтальный разрез
Кровоснабжение гортани осуществляется верхними и нижни­
ми гортанными артериями (a. laryngea superior et a. laryngea inferior).
Лимфоотток. Более всего лимфатическая сеть развита в об­
ласти слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани.
Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собирается в глубо­
кие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внут­
ренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной
артерии, а также у заднего брюшка m. digastricus. Из нижнего
этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед lig. сопicum, вдоль внутренней яремной вены, и претрахеальные.
Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатиче­
ского и блуждающего нервов.
Клиническая физиология гортани
Гортани присущи три функции: дыхательная, защитная и голосообразовательная.
50
%
М етоды и сследовани я гортани
Наружный осмотр и пальпация
При осмотре определяют внешнее состояние поверхности и
конфигурацию шеи. Затем производят пальпацию гортани, ее
хрящей, определяют хруст гортани посредством смещения ее в
стороны. После этого пальпируют регионарные лимфатические
узлы гортани.
Ларингоскопия
При ларингоскопии осмотр полости гортани производится
двумя путями: 1) посредством отражающего зеркала, вставленно­
го в ротовую часть глотки, не касаясь ее задней стенки (непрямая,
или зеркальная ларингоскопия); 2) путём введения в гортанную
часть глотки либо даже во вход в гортань прямой трубки или
особого шпателя - ларингоскопа и непосредственного осмотра с
помощью этих инструментов (прямая ларингоскопия).
При непрямой ларингоскопии необходим источник света, лу­
чи которого отражаются от лобного рефлектора и падают на вве­
денное в ротовую часть глотки зеркало. Во избежание запотева­
ния перед исследованием зеркальную поверхность слегка нагре­
вают над пламенем спиртовки. Чтобы не вызвать ожога слизи­
стой оболочки глотки, температуру зеркала нужно контролиро­
вать, прикасаясь к нему тыльной стороной ладони. Степень на­
гревания может быть достаточной, если зеркальную поверхность
медленно провести над пламенем спиртовки 2 - 3 раза. При не­
прямой ларингоскопии исследуемому предлагают открыть рот и
высунуть язык, который врач (или сам больной) с помощью мар­
левой салфетки удерживает свободной рукой (см. рис. 18).
Если поэтапно продвигать зеркало в глубину по направле­
нию задней стенки глотки, все время поворачивая под равными
углами, то в начале в зеркале отразятся образования на корне
языка (язычная миндалина), затем надгортанник и, наконец, по­
лость гортани: черпалонадгортанные складки, грушевидные си­
нусы, голосовые складки, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство.
Осмотр гортани при обычном дыхании считается первым
этапом исследования. Второй этап - больному предлагают про­
изнести звук «и». В этом случае надгортанник откидывается
51
сильней, чем при произнесении звука «а». Во время произнесения
этого звука происходит фонаторное сближение голосовых скла­
док. Наконец, третий этап - больной должен сделать глубокий
вдох: голосовые складки максимально расходятся и голосовая
щель широко зияет, что позволяет увидеть также переднюю стен­
ку трахеи (иногда вплоть до бифуркации).
Рис. 18. Непрямая ларингоскопия
Во время ларингоскопического исследования надо помнить, ка­
кие анатомические образования отражаются в зеркале при опреде­
ленном его положении, - так, образования, лежащие спереди, отра­
жаются в зеркале вверху, лежащие сзади - внизу, между тем образо­
вания, расположенные справа и слева, отражаются в тех же местах,
голосовая щель во время дыхания представляется в зеркале в виде
треугольника, обращенного вершиной кверху, основанием - книзу.
Прямая ларингоскопия производится с помощью специально­
го инструмента — ларингоскопа с автономным освещением или
со светом от лобного рефлектора.
Преимущества прямой ларингоскопии - возможность видеть
гортань в прямом, а не зеркальном изображении, применять к де­
тям и лицам, не поддающимися непрямой ларингоскопии. Проти­
вопоказан этот метод исследования больным с сильной одышкой
легочного или сердечного происхождения.
Техника прямой ларингоскопии состоит в следующем. После
анестезии гортани (у маленьких детей ее не производят) больной
усаживается на низкий табурет и правой рукой с помощью мар­
левой салфетки удерживает кончик высунутого языка. Левой ру­
кой врач отодвигает верхнюю губу больного, а правой вводит в
52
рот шпатель по средней линии до корня языка и старается уви­
деть надгортанник. После этого он заводит шпатель или бронхо­
скопическую трубку за край надгортанника и попадает во вход в
гортань. Затем шпателем, как рычагом, отодвигает надгортанник
кпереди, пока в поле зрения не попадут голосовые складки. Ино­
гда в этом участвует помощник, который надавливает пальцами
снаружи на гортань больного.
При исследовании гортани начинающий врач встречается с
довольно значительными трудностями. Очень важно, чтобы по­
сле правильной установки рефлектора, т.е. после проекции от­
четливого изображения источника света на объект, голова врача
оставалась неподвижной и в то время, когда он производит все
необходимые повороты головы пациента. При любом повороте
собственной головы (движениях направо, налево, вперед, назад)
поле зрения врача и световое изображение расходятся, так как
свет смещается в ту или другую сторону. Компенсировать дви­
жение головы постоянным исправлением положения рефлектора
обременительно, а при операциях и невозможно.
Вторая трудность заключается в рефлекторной возбудимости
глотки. Возбудимость бывает либо чисто психической, и тогда
даже при одной мысли о введении зеркала у больного возникают
тошнотные движения, либо зависит от действительного повыше­
ния периферической возбудимости глотки. Психическую возбу­
димость можно преодолеть (правда, не всегда) разумным, энер­
гичным убеждением и терпеливыми упражнениями. При перифе­
рической возбудимости глотки ларингоскопия должна прово­
диться без прикосновения зеркал к ее задней стенке, т.е. мень­
шим зеркалом, которое устанавливается в ротовой части глотки
свободно, и во время высокой фонации обычно удается хорошо
осмотреть гортань. Однако при этом надо выполнить следующие
правила: 1) отвлечь внимание больного (например, заставить
производить фонацию уже при введении зеркала или равномерно
дышать в указанном темпе, что снижает раздражительность глот­
ки); 2) неподвижно фиксировать зеркало, что раздражает меньше,
чем неуверенные колеблющиеся движения зеркала; 3) быстро
проводить исследование.
Если рефлекторная возбудимость уже появилась, врачу сле­
дует подождать, пока больной успокоится, а затем продолжать
исследование.
53
Трудности могут возникнуть и вследствие анатомических
особенностей. Так, короткий толстый язык нелегко захватить: он
оставляет для зеркала недостаточно пространства. В этом случае
надо корень языка прижать шпателем книзу. При гипертрофии
небных миндалин приходится вводить очень маленькое зеркало,
а при очень широком зеве и ротовой части глотки лучше приме­
нять большое зеркало (30 мм в диаметре). Такое зеркало преду­
преждает нависание язычка или небной занавески.
Чаще всего осмотреть гортань мешает неправильное поло­
жение или форма надгортанника. Если надгортанник велик и на­
висает, то даже при вытянутом языке он прикрывает переднюю
часть голосовых складок и поэтому полностью осмотреть гортань
при спокойном дыхании не удаётся. В некоторых случаях обык­
новенная фонация не вызывает достаточного приподнятая над­
гортанника или он, наоборот, еще больше опускается. Иногда
надгортанник имеет форму полутрубки, как у детей, или форму
омеги. Препятствия для осмотра стараются устранить сначала
тем, что заставляют больного очень громко тянуть звук «и» или
дышать прерывисто. Если это не помогает, прибегают к инстру­
ментам, приподнимающим надгортанник (предварительно гор­
танную поверхность его смазывают лидокаином).
Основные понятия к теме № 3
• Непрямая (зеркальная) ларингоскопия - исследование гор­
тани с помощью гортанного зеркала, которое подводится к мяг­
кому небу и дает полуобратное отражение полости гортани.
• Прямая ларингоскопия - исследование гортани с помощью
ларингоскопа, отдавливающего корень языка и надгортанник.
• Прямая микроларингоскопия - исследование гортани с ис­
пользованием фиксированного (подвесного) ларингоскопа и хи­
рургического микроскопа.
• Ларингостробоскопия - определение вида, амплитуды и
скорости колебаний голосовых складок с помощью электронного
ларингостробоскопа.
• Фиброларингоскопия - прицельное исследование или эн­
дофотографирование гортани с помощью гибкого световода с во­
локонной оптикой.
54
• Голосообразовательная (фонаторная) функция гортани - об­
разование звука в фазе выдоха в результате смыкания голосовых
складок и его превращение в голос в результате акустической пе­
реработки во всех составных частях дыхательного тракта, т.е. дви­
гательный феномен с условнорефлекторными механизмами.
• Речевая функция - формирование речи из основных ла­
рингеальных тонов органами резонаторно-артикуляционной сис­
темы (преддверие гортани, глотка, носовая и ротовая полости,
околоносовые пазухи) под регулирующим влиянием высшей
нервной деятельности человека (второй сигнальной системы).
Контроль теоретической подтовки студентов
1. Тестовый контроль (см. сборник контрольных тестов по
отриноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
- Клиническая анатомия гортани, пути распространения ин­
фекции из гортани в клетчаточные пространства шеи и средосте­
ния.
- Физиология гортани.
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное
пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, JT.A. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 368 с.
55
Тема №4
Клинческая анатомия, физиология и методы исследования
слуховой трубы и кохлеарного аппарата
Цель занятия:
Углубить знания по клинической анатомии и физиологии на­
ружного, среднего уха и кохлеарного аппарата, освоить методы
исследования наружного и среднего уха, кохлеарного аппарата.
По окончании изучения темы студенты должны:
Знать:
1. Клиническую анатомию наружного, среднего уха и кохле­
арного аппарата.
2. Анатомо-топографические взаимоотношения наружного,
среднего уха и кохлеарного аппарата с полостью черепа.
3. Морфофункциональную связь носа, носоглотки и среднего
уха; физиологию наружного, среднего уха и кохлеарного аппарата. '
4. Методы исследования наружного, среднего уха и “кохле­
арного аппарата.
5. Организацию рабочего места врача сурдолога, необходи­
мое оборудование для исследования функции среднего уха и кох­
леарного аппарата.
Уметь:
1. Пользоваться источником света, лобным рефлектором, упР
ной воронкой.
2. Владеть отоскопией, оценивать состояние наружного и
среднего уха.
■ 3. Удалять серу из наружного слухового прохода, брать ма-'
зок из уха для бактериологического исследования
4. Исследовать слух речью.
5. Определять слух камертонами и составлять слуховой пас­
порт.
6. Оценивать состояние слуховой функции по данным то­
нальной пороговой аудиометрии.
7. Дифференцировать поражение звукопроводящего и зву­
ковоспринимающего (кохлеарного) аппаратов на основании камертонального и аудиометричёского исследования.
Б ы ть ознаком ленны м и:
1.С возможностью распространения инфекции из среднего
уха в полость черепа.
2. С влиянием патологии верхних дыхательных путей на со­
стояние среднего уха.
3. С возможностью поражения кохлеарного аппарата при за­
болеваниях среднего уха.
4. С возможностью поражения кохлеарного аппарата при
воспалительном процессе в субарахноидальном пространстве,
гипертоническом кризе, шейном остехондрозе и др.
5. С возможностью поражения кохлеарного аппарата в ре­
зультате воздействия вредных производственных факторов (шум
и вибрация) и ототоксических препаратов (стрептомицин).
6. С применением акустической импедансометрии, надпороговой аудиометрии, тубосонометрии для дифференциальной ди­
агностики поражений звукопроводящего и звуковоспринимаю­
щего (кохлеарного) аппарата.
Методические указания по освоению материала
Анатомо-топографические особенности строения наруж­
ного уха
Наружное ухо включает ушную раковину (auricula) и наруж­
ный слуховой проход (meatus acusticus externus).
> Ушная
раковина
располагается
между
височнонижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком
сзади; в ней различают наружную вогнутую и выпуклую внут­
реннюю поверхность, обращенную к сосцевидному отростку. Ос­
товом раковины является эластический хрящ толщиной 0,5-1 мм,
покрытый с обеих сторон надхрящницей и кожей. Кожа вогнутой
поверхности плотно сращена с надхрящницей, а на выпуклой по­
верхности, где более развита подкожная соединительная ткань,
она собирается в складки. Хрящ ушной раковины благодаря ряду
возвышений и углублений различной формы придает ей сложное
строение. Ушная раковина состоит из завитка (helix), окаймляю­
щего наружный край раковины, и противозавитка (anthelix), рас­
положенного в виде валика внутри от завитка. Между ними рас­
полагается продольное углубление - ладья (scapha). Кпереди от
57
входа в наружный слуховой проход располагается выступающая
его часть - козелок (tragus), а кзади - другой выступ - противокозелок (antitragus). Между ними внизу имеется вырезка - incisura
intertragica. На вогнутой поверхности ушной раковины вверху
находится треугольная ямка (fossa triangularis), а ниже углубле­
ние - раковина уха (concha auriculae). Раковина, в свою очередь,
делится на челнок раковины (cymba conchae) и полость раковины
(cavum conchae). Книзу ушная раковина оканчивается мочкой,
или долькой уха (lobulus auriculae). Она лишена хряща и образо­
вана только жировой клетчаткой, покрытой кожей.
Ушная раковина прикрепляется связками и мышцами к че­
шуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, при­
чем мышцы раковины у человека носят рудиментарный характер.
Ушная раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в
наружный слуховой проход, представляющий собой изогнутую
по длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не
считая козелка. Просвет его приближается к эллипсу диаметром
до 0,7-0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, которая
разграничивает наружное и среднее ухо.
Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: наруж­
ного перепончато-хрящевого и внутреннего - костного. Наруж­
ный отдел составляет две трети всей длины слухового прохода.
При этом хрящевыми являются только передняя и нижняя стенки
его, а задняя и верхняя образованы плотной фиброзно­
соединительной тканью. Хрящевая пластинка наружного слухо­
вого прохода порывается двумя поперечно расположенными санториниевыми щелями (incisurae Santorini), закрытыми фиброзной
тканью. Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костной ча­
стью наружного слухового прохода посредством эластичной со­
единительной ткани в виде круговой связки. Такое строение на­
ружного уха обусловливает значительную подвижность слухово­
го прохода, что облегчает не только осмотр уха, но и различные
хирургические вмешательства. В области санториниевых щелей
благодаря наличию рыхлой клетчатки слуховой проход снизу ин­
тимно граничит с околоушной слюнной железой, чем и обуслов­
ливается нередко переход воспалительного процесса из наружно­
го уха на околоушную железу и наоборот.
Наружный слуховой проход у взрослых имеет наклон от ба­
рабанной перепонки кпереди и вниз, поэтому для осмотра ко­
58
стного отдела и барабанной перепонки ушную раковину (вместе с
наружной частью слухового прохода) нужно оттянуть кверху и
кзади. В этом случае слуховой проход становится прямым. У де­
тей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз и кзади.
У взрослых слуховой проход имеет тенденцию к сужению от
входа в него до конца хрящевой части; начиная от костной части
просвет несколько расширяется, а затем вновь суживается. Самая
узкая часть наружного слухового прохода располагается в сере­
дине костного отдела и носит название перешейка (isthmus).
Знание места расположения сужений наружного слухового
прохода позволяет избежать возможного проталкивания инородно­
го тела за перешеек при попытке его удаления инструментом. Пе­
редняя стенка наружного слухового прохода отграничивает сустав
нижней челюсти от наружного уха, поэтому при возникновении
воспалительного процесса в ней жевательные движения вызывают
резкую болезненность. В ряде случаев наблюдается травма перед­
ней стенки при падении на подбородок. Верхняя стенка отгра­
ничивает наружное ухо от средней черепной ямки, поэтому при пе­
реломах основания черепа из уха может вытекать кровь или ликвор. Задняя стенка наружного уха, являясь передней стенкой сосце­
видного отростка, нередко вовлекается в процесс при мастоидите.
В основании этой стенки проходит лицевой нерв. Нижняя стенка
отграничивает околоушную железу от наружного уха.
Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся про­
должением кожи ушной раковины. В перепончато-хрящевом от­
деле слухового прохода она достигает толщины 1-2 мм, обильно
снабжена волосами, сальными и серными железами. Последние
являются видоизменением сальных желез. Они выделяют секрет
коричневатого цвета, который вместе с отделяемым сальных же­
лез и с отторгшимся эпителием кожи образует ушную серу. Под­
сыхая, ушная сера обычно выпадает из слухового прохода; этому
способствуют колебания перепончато-хрящевого отдела слухово­
го прохода в момент жевания.
В костном отделе слухового прохода кожа тонкая (до 0,1
мм). В ней нет ни желез, ни волос. Медиально она переходит на
наружную поверхность барабанной перепонки, образуя ее на­
ружный слой.
Кровоснабжение наружного уха осуществляется из системы
наружной сонной артерии (a. carotis externa): спереди - от a. tem­
59
poralis superficialis, сзади - a. auricularis posterior, a. occipitalis. Бо­
лее глубокие отделы наружного слухового прохода получают
кровь из a. auricularis profunda (ветвь a. maxillaris interna). Веноз­
ный отток осуществляется в двух направлениях: кпереди - в v. fa­
cialis posterior и кзади - в v. auricularis posterior.
Лимфоотток происходит в направлении узлов, расположен­
ных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней
стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в
глубокие лимфатические узлы шеи (при возникновении воспале­
ния наружного слухового прохода эти узлы увеличиваются и ста­
новятся резко болезненными при пальпации).
Иннервация наружного уха осуществляется чувствительными
ветвями п. auricu-lotemporalis (III ветвь п. trigemini), n. auricularis
magnus (ветвь шейного сплетения), а также от n. auricularis п. vagi. В
связи с этим у некоторых людей механическое раздражение задней
и нижней стенок наружного слухового прохода, иннервируемых
блуждающим нервом, вызывает рефлекторный кашель.
Двигательным нервом для рудиментарных мышц ушной ра­
ковины является n. auricularis posterior (ветвь п. facialis).
Барабанная перепонка (membrana tympani, myrinx) явля­
ется наружной стенкой барабанной полости. Она отграничивает
наружное ухо от среднего, представляет собой анатомическое об­
разование неправильной формы (овал высотой 10 мм и шириной
9 мм), очень упругое, малоэластичное и очень тонкое, до 0,1 мм.
У детей она имеет почти круглую форму и значительно толще,
чем у взрослых, за счет толщины кожи и слизистой оболочки, т.
е. наружного и внутреннего слоев. Перепонка воронкообразно
втянута внутрь барабанной полости. Она состоит из трех слоев:
наружного - кожного (эпидермального), являющегося продолже­
нием кожи наружного слухового прохода, внутреннего - слизи­
стого, являющегося продолжением слизистой оболочки барабан­
ной полости, и среднего - соединительнотканного, представлен­
ного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внутрен­
ним циркулярным. Радиальные волокна развиты сильнее цирку­
лярных. Большая часть их направляется к центру перепонки, где
образуется место наибольшего вдавления - пупок (umbo), однако
некоторые волокна доходят лишь до рукоятки молоточка, при­
крепляясь по бокам по всей его длине.
Циркулярные волокна развиты слабее и в центре перепонки
совсем отсутствуют.
60
Барабанная перепонка заключена в желобок барабанного
кольца (sulcus tympanicus), однако вверху желобок отсутствует, в
этом месте располагается вырезка (incisura tympanica, s. Rivini), и
барабанная перепонка непосредственно прикрепляется к краю
чешуйчатой части височной кости. Верхнезадняя часть барабан­
ной перепонки наклонена к длинной оси наружного слухового
прохода латерально, образуя с верхней стенкой слухового прохо­
да тупой угол, а в нижней и передней частях - подходит к кост­
ному проходу, образуя с ним острый угол в 27°С, за счет чего по­
лучается углубление - sinus tympanicus. Барабанная перепонка в
разных своих отделах неодинаково отстоит от внутренней стенки
барабанной полости: так, в центре - на 1,5-2 мм, в нижнепереднем
- на 4-5 мм, а в нижнезаднем - на 6 мм. Этот последний отдел
предпочтителен для парацентеза (разреза барабанной перепонки)
при остром гнойном воспалении среднего уха. С внутренним и
средним слоями барабанной перепонки плотно сращена рукоятка
молоточка, нижний конец которой несколько ниже середины ба­
рабанной перепонки образует воронкообразное углубление - пу­
пок (umbo). Рукоятка молоточка, продолжаясь от пупка кверху и
отчасти кпереди, дает в верхней трети перепонки видимый сна­
ружи короткий отросток (processus brevis), который, выдаваясь
наружу, выпячивает перепонку и тем самым образует на ней две
складки - переднюю и заднюю (см. рис. 19).
Небольшая часть перепонки, расположенная в области ривиниевой вырезки (выше короткого отростка и складок), не имеет
среднего (фиброзного) слоя и носит название ненатянутой или
обвислой части (pars flaccida, s. Shrapnelli) в отличие от остальной
части - натянутой (pars tensa). Величина ненатянутой части зави­
сит от величины ривиниевой вырезки и стояния короткого отро­
стка молоточка.
Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет
перламутрово-серый цвет, однако следует иметь в виду, что ис­
точник освещения существенным образом влияет на внешний вид
перепонки, в частности, образуя так называемый световой конус.
В практических целях барабанную перепонку условно делят
на четыре квадранта двумя линиями, одна из которых проводится
вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другая перпендикулярно к ней через пупок. Благодаря такому делению
различают передневерхний, задневерхний, передненижний и зад­
ненижний квадранты.
61
Барабанная перепонка кровоснабжается со стороны наруж­
ного уха a. auricularis profunda (от a. maxillaris) и со стороны
среднего уха. Сосуды наружного и внутреннего слоев барабанной
перепонки анастомозируют между собой.
L, Л . " '
10
Я Р 'Ш
-
Рис. 19. Барабанная перепонка
В практических целях барабанную перепонку условно делят
на четыре квадранта двумя линиями, одна из которых проводится
вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другая перпендикулярно к ней через пупок. Благодаря такому делению
различают передневерхний, задневерхний, передненижний и зад­
ненижний квадранты.
Барабанная перепонка кровоснабжается со стороны наруж­
ного уха a. auricularis profunda (от a. maxillaris) и со стороны
среднего уха. Сосуды наружного и внутреннего слоев барабанной
перепонки анастомозируют между собой.
Вены наружной поверхности барабанной перепонки впадают
в наружную яремную вену, а внутренней поверхности — в спле­
тение вокруг слуховой трубы, в поперечный синус и вены твер­
дой мозговой оболочки. Лимфоотток осуществляется к предушным, позади-ушным и задним шейным лимфатическим узлам.
Иннервируется барабанная перепонка ушной ветвью блуж­
дающего нерва (n. auricularis п. vagi), барабанной ветвью п. auriculotemporalis и барабанной ветвью языкоглоточного нерва.
Анатомия среднего уха
Среднее ухо (auris media) состоит из ряда сообщающихся
между собой воздухоносных полостей: барабанной полости (са62
vum tympani), слуховой трубы (tuba auditiva), входа в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и связанных с ней воздухоносных
ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoidea). Посредством
слуховой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой; в нор­
мальных условиях это единственное сообщение всех полостей
среднего уха с внешней средой.
Барабанная полость. Барабанную полость можно сравнить
с кубом неправильной формы объемом до 1 см3. В ней различают
шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную
и внутреннюю.
Верхняя стенка, или крыша барабанной полости (tegmen
tympani) представлена костной пластинкой толщиной от 1 до 6
мм. Она отделяет барабанную полость от средней черепной ямки.
В крыше имеются небольшие отверстия, через которые проходят
сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизи­
стой оболочке среднего уха. Иногда в верхней стенке имеются
дегисценции; в этих случаях слизистая оболочка барабанной по­
лости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.
У новорожденных и детей первых лет жизни на границе между
пирамидой и чешуей височной кости имеется незаращенная щель
(fissura petrosquamosa), обусловливающая возникновение у детей
мозговых симптомов при остром воспалении среднего уха. Впо­
следствии на этом месте возникает шов (sutura petrosquamosa), и со­
общение с полостью черепа в этом месте ликвидируется.
Нижняя (яремная) стенка барабанной полости (paries
jugularis), или дно барабанной полости, граничит с лежащей под
ней яремной ямкой (fossa jugularis), в которой располагается лу­
ковица яремной вены (bulbus venae jugularis). Чем больше ямка
вдается в барабанную полость, тем тоньше костная стенка. Ниж­
няя стенка может быть иногда очень тонкой или иметь дегисцен­
ции, через которые луковица вены иногда выпячивается в бара­
банную полость. Этим объясняется возможность ранения луко­
вицы яремной вены, сопровождающегося сильным кровотечени­
ем, при парацентезе или неосторожном выскабливании грануля­
ций со дна барабанной полости.
Передняя стенка, трубная или сонная (paries tubaria, s.
caroticus), барабанной полости образована тонкой костной пла­
стин кой, снаружи которой расположена внутренняя сонная арте­
рия. В передней стенке имеются два отверстия, верхнее из кото­
63
рых, узкое, ведет в полуканал для мышцы, натягивающей бара­
банную перепонку (semicanalis m. tensoris tympani), а нижнее ши­
рокое - в барабанное устье слуховой трубы (ostium tumpanicum
tubae auditivae). Кроме того, передняя стенка пронизана тонень­
кими канальцами (canaliculi caroticotympanici), через которые
проходят сосуды и нервы в барабанную полость, в ряде случаев
она имеет дегисценции.
Задняя (сосцевидная) стенка барабанной полости (paries mastoideus) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой
стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum), сообщающий надбарабанное пространство (attic) с постоянной клеткой сосцевидного
отростка - пещерой (antrum mastoideum). Ниже этого хода имеется
костный выступ - пирамидальный отросток, от которого начинает­
ся стременная мышца (m. stapedius). На наружной поверхности пи­
рамидального отростка располагается барабанное отверстие (арегtura tympanica canaliculi chordae), через которое в барабанную по­
лость вступает барабанная струна (chorda tympani), отходящая от
лицевого нерва. В толще нижнего отдела задней стенки проходит
нисходящее колено канала лицевого нерва.
Наружная (перепончатая) стенка барабанной полости (paries
membranaceus) образована барабанной перепонкой и частично в
области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней
костной стенки наружного слухового прохода.
Внутренняя (лабиринтная, медиальная, промонториальная)
стенка барабанной полости (paries labyrinthicus) является наруж­
ной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На
этой стенке в средней части имеется возвышение овальной формы
- мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка
улитки. Кзади и кверху от этого мыса находится ниша окна пред­
дверия, или овального окна (fenestra vestibuli), закрытого основа­
нием стремени (basis stapedis). Последнее прикреплено к краям
окна посредством кольцевидной связки (lig. annulare). В направле­
нии кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне ко­
торой находится окно улитки или круглое окно (fenestra cochleae),
ведущее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой
(membrana tympany secundaria). Вторичная барабанная перепонка
состоит из трех слоев: наружного - слизистого, среднего - соеди­
нительнотканного и внутреннего - эндотелиального.
Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной по­
лости в направлении спереди назад проходит горизонтальное ко­
64
лено костного канала лицевого нерва, который, дойдя до выступа
горизонтального полукружного канала на внутренней стенке ан­
трума, поворачивает вертикально книзу - нисходящее колено - и
выходит на основание черепа через шилососцевидное отверстие
(for. stylomastoideum). Лицевой нерв находится в костном канале
(canalis Fallopii). Горизонтальный отрезок канала лицевого нерва
над окном преддверия выступает в барабанную полость в виде
костного валика (prominentia canalis facialis). Здесь он имеет
очень тонкую стенку, в которой нередко бывают дегисценции,
что способствует распространению воспаления из среднего уха
на нерв и возникновению паралича лицевого нерва. Отохирургу
иногда приходится сталкиваться с различными вариантами и
аномалиями расположения лицевого нерва, как в барабанном, так
и в сосцевидном его отделах.
В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва от­
ходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между
молоточком и наковальней через всю барабанную полость вблизи
барабанной перепонки и выходит из нее через fissura petrotympanica (s.Glaseri), давая вкусовые волокна к языку на своей стороне,
секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным со­
судистым сплетениям.
Барабанную полость условно делят на три отдела или этажа:
1) верхний - аттик, или эпитимпанум (epitympanum), распо­
лагающийся выше верхнего края натянутой части барабанной пе­
репонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм. Заключенное в
нем сочленение молоточка с наковальней, делит аттик на наруж­
ный и внутренний отделы. Нижняя часть наружного отдела атти­
ка носит название пруссакова пространства;
2) средний отдел - наибольший по размерам (mesotympanum),
соответствует расположению натянутой части барабанной пере­
понки;
3) нижний (hypotympanum) - углубление ниже уровня при­
крепления барабанной перепонки.
Слизистая оболочка барабанной полости является продолже­
нием слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу);
она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и
их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к
костным стенкам, является для них одновременно и периостом.
Эта слизистая оболочка покрыта в основном плоским эпителием,
65
за исключением устья слуховой трубы, где имеется мерцатель­
ный цилиндрический эпителий. В отдельных местах слизистой
оболочки встречаются железы.
Слуховые косточки - молоточек (malleus), наковальня (incus)
и стремя (stapes) - связаны между собой сочленениями, анатоми­
чески и функционально представляют собой единую цепь, кото­
рая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия. Рукоят:
ка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки,
основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная
масса слуховых косточек - головка и шейка молоточка, тело на­
ковальни - находится в надбарабанном пространстве (см. рис. 20).
Слуховые косточки укреплены между собой и стенками бара­
банной полости при помощи эластических связок, что обеспечива­
ет их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки.
В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. У основания
рукоятки находится короткий отросток, выпячивающий кнаружи
часть барабанной перепонки. Масса молоточка около 30 мг.
Наковальня состоит из тела, короткого отростка и длинного от­
ростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни около 27 мг.
В стремени различают головку, две ножки и основание. Коль­
цевидная связка, с помощью которой основание стремени прикреп­
ляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечива­
ет хорошую колебательную подвижность стремени. В переднем от­
деле эта связка более широкая, чем в заднем, поэтому при передаче
звуковых колебаний основание стремени смещается в основном
своим передним полюсом. Стремя - самая маленькая из слуховых
косточек, масса ее около 2,5 мг при площади основания 3-3,5 мм2.
Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя
мышцами: натягивающей барабанную перепонку (m. tensor
tympani) и стременной (m. stapedius). Обе эти мышцы, с одной сто­
роны, удерживают слуховые косточки в определенном положении,
наиболее благоприятном для проведения звука, с другой - за­
щищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений пу­
тем рефлекторного сокращения. М. tensor tympani прикреплена од­
ним концом в области отверстия слуховой трубы, а другим -к руко­
ятке молоточка около шейки. Она иннервируется нижнечелюстной
ветвью тройничного нерва через ушной ганглий; m. stapedius начи­
нается от пирамидального выступа и прикреплена к шейке стреме­
ни. Иннервируется п. stapedius, веточкой лицевого нерва.
66
Рис. 20. Цепь слуховых косточек
Слуховая (евстахиева) труба, как уже отмечалось, является
образованием, через которое барабанная полость сообщается с
внешней средой, и открывается в области носоглотки. Она состо­
ит из двух частей: короткой костной 1/3 канала (pars ossea) и
длинной хрящевой - 2/3 (pars cartilaginea). Длина, ее у взрослых в
среднем равна 3,5 см у новорожденных - 2 см.
В месте перехода хрящевой части в костную образуется пе­
решеек (isthmus) - самое узкое место 1-1,5 мм в диаметре; оно
расположено приблизительно 24 мм от глоточного отверстия
трубы просвет костной части слуховой трубы в разрезе представ­
ляет подобие треугольника, а в перепончато-хрящевом отделе
стенки трубы прилежат друг к другу.
Медиальнее костной части трубы проходит внутренняя сонная
артерия. Следует учитывать, что в перепончато-хрящевой части
нижняя и передняя стенки трубы представлены только фиброзной
тканью. Глоточное отверстие слуховой трубы вдвое шире барабан­
ного и лежит на 1-2,5 см ниже него на боковой стенке носоглотки
на уровне заднего конца нижней носовой раковины.
Лимфоотток из барабанной полости следует по ходу слизи­
стой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфатические узлы.
Иннервация барабанной полости происходит за счет п. tympanicus из IX пары (п. glossopharyngeus) черепных нервов. Всту­
пив в барабанную полость, барабанный нерв и его веточки анастомозируют на внутренней стенке с веточками лицевого нерва,
тройничного и симпатического сплетения внутренней сонной ар­
67
терии образуя на promontorium барабанное сплетение- plexus
tympanicus s. Jacobsoni.
Сосцевидный отросток (prosessus mastoideus)
Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и
зависит главным образом от образования воздухоносных полос­
тей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой
ткани врастающим эпителием. По мере роста кости количество
воздухоносных клеток все время увеличивается. По характеру
пневматизации следует различать: 1) пневматический тип строе­
ния сосцевидного отростка, когда количество воздухоносных
ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и
распространяются иногда даже на чешую височной кости, пира­
миду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток; 2) диплоэтический (спонгиозный, губчатый) тип строения. В этом слу­
чае количество воздухоносных клеток невелико, они похожи на
небольшие полости, ограниченные трабекулами, и располагаются
в основном около пещеры; 3) склеротический (компактный) тип
строения. Сосцевидный отросток образован исключительно
плотной костной тканью. Если пневматический тип строения
сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии
ребенка, то диплоэтический и склеротический являются следст­
вием нарушения обменных процессов или результатом перене­
сенных общих и местных воспалительных заболеваний и т. д. В
настоящее время существует мнение, что на процесс пневматиза­
ции сосцевидного отростка оказывают определенное влияние не­
которые генетические или конституциональные факторы, а также
связанные с ними резистентность и органотканевая реактивность.
Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что
все его воздухоносные клетки вне зависимости от их распростра­
нения и расположения сообщаются друг с другом и с пещерой,
которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пещера - единственная
воздухоносная полость, наличие которой не зависит от типа
строения сосцевидного отростка. У взрослых пещера лежит на
глубине 2-2,5 см от наружной поверхности сосцевидного отрост­
ка. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пеще­
ру отделяет костная пластинка (tegmen antri), при разрушении ко­
торой гнойным процессом воспаление может перейти на мозго68
вые оболочки. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и воз­
духоносные клетки, является продолжением слизистой оболочки
барабанной полости.
На внутренней задней поверхности сосцевидного отростка
имеется углубление в виде желобка. Там лежит сигмовидная ве­
нозная пазуха, через которую осуществляется отток венозной кро-1/
ки из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка
задней черепной ямки отделена от клеточной системы сосцевидно­
го отростка посредством тонкой, но достаточно плотной костной
пластинки (lamina vitrea). В ряде случаев гнойное воспаление кле­
ток может привести к разрушению этой пластинки. Иногда травма
сосцевидного отростка может привести к нарушению целости
стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению.
Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный костно­
кортикальный слой, поверхность которого шероховата, в особен­
ности в нижнем отделе, где прикрепляется m. sternocleidomastoideus. На внутренней стороне верхушки отростка имеется глубо­
кая борозда, где прикрепляется двубрюшная мышца. Через эту
борозду гной иногда прорывается из клетбк'отрезка под шейные
мышцы. В пределах наружной поверхности сосцевидного отро­
стка располагается треугольной формы гладкая площадка, полу­
чившая название треугольника Шипо. В переднее-верхнем углу
этого треугольника находится ямка в виде площадки (planum
mastoidea), которая соответствует наружной стенке antrum. В
этой области и производится трепанация кости в поисках пещеры
при мастоидитах у взрослых и антритах у детей.
Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется за счет
a. auricularis posterior (ветвь a. carotis externa). Венозный отток про­
исходит в одноименную вену, впадающую в v. jugularis extema.
Иннервируется сосцевидная область чувствительными нер­
вами из верхнего шейного сплетения: n. auricularis magnus et
n.occipitalis minor. Двигательным нервом для рудиментарной за­
ушной мышцы (m. auricularis posterior) является одноименная ве­
точка лицевого нерва.
Клиническая физиология уха
Клиническая физиология уха складывается из понятий слу­
ховой и вестибулярной рецепции.
69
Основные свойства слухового анализатора.
К основным свойствам слухового анализатора относится его
способность различать высоту звука, громкость и тембр, вклю­
чающий основной тон и обертоны.
Функции наружного, среднего и внутреннего уха, звукопроведение и звуковосприятие
Периферический отдел слухового анализатора выполняет две
основные функции: (1) звукопроведение, т. е. доставку звуковой
энергии к рецепторному аппарату; это преимущественно механи­
ческая (физическая) функция; (2) звуковосприятие - превращение
(трансформация) физической энергии звуковых колебаний в
нервное возбуждение. Соответственно этим функциям различают
звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты.
Методы исследования
Наружный осмотр и пальпация уха
Осмотр начинают со здорового уха. Осматривают ушную ра­
ковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область,
область кпереди слухового прохода. В норме ушная раковина и ко­
зелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружного от­
верстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную
раковину кзади и кверху, взявшись I и II пальцами левой руки за
завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо
оттянуть аналогично правой рукой. Для осмотра заушной области
правой рукой оттягивают правую ушную раковину кпереди. Обра­
щают внимание на заушную складку, в норме она хорошо контурируется. Затем I пальцем левой руки пальпируют сосцевидный от­
росток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса,
верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевид­
ного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а ощупы­
вание производят I пальцем правой руки.
Отоскопия
После сбора анамнеза, осмотра и пальпации ушной раковины
и сосцевидной области при помощи ушной воронки (ушного зер­
кала) и лобного рефлектора (осветителя) производят отоскопию.
70
*
Ушная воронка позволяет осмотреть наружный слуховой проход,
барабанную перепонку, в ряде случаев просвечивающиеся через
неё элементы барабанной полости, а при наличии перфорации - и
слизистую оболочку барабанной полости.
Чтобы определить состояние наружного слухового прохода,
голову больного поворачивают в противоположную сторону, ис­
следующий оттягивает ушную раковину кверху и кзади и при
помощи ушной воронки осматривает хрящевую и костную части,
а также барабанную перепонку с её элементами.
Если в слуховом проходе имеется сера, её удаляют ватным
тампоном, смоченным в вазелиновом масле.
При отоскопии необходимо соблюдать осторожность, так как
правильно рассчитать расстояние в наружном слуховом проходе
трудно и инструментами (особенно опасен пинцет) легко причи­
нить боль и даже повредить барабанную перепонку.
Рис. 21. Отоскопия
Основное внимание следует сосредоточить на барабанной пе­
репонке; в норме ее окраска серо-пепельная, перламутровая либо
цвета голубого неба. На барабанной перепонке видны следующие
образования: 1) беловато-желтая молоточковая полоска (stria mallearis), идущая по радиусу от центра кпереди и кверху, она соот­
ветствует прикреплению рукоятки молоточка к барабанной пере­
понке; в ряде случаев вдоль молоточковой полоски розовой нитью
проходит кровеносный сосуд; 2) молоточковый выступ (prominen­
tia mallearis) - беловато-желтый бугорок на верхнем конце моло­
точковой полоски; 3) световой рефлекс (световой конус) - отра71
жение света от барабанной перепонки в виде блестящего тре­
угольника в ее передненижнем сегменте, который вершиной об­
ращен к центру. Такое отражение происходит вследствие полу­
чившегося перпендикуляра между лучами и треугольным участ­
ком барабанной перепонки. Вместе с другими деталями он указы­
вает на нормальное состояние всей полостной системы среднего
уха. Поэтому барабанную перепонку можно назвать «зеркалом»
среднего уха. Световой рефлекс может быть типичным (в норме),
укороченным, менять свое положение вплоть до полного исчезно­
вения, если давление на барабанную перепонку со стороны бара­
банной полости становится пониженным (отрицательным), что
непосредственно бывает при нарушении проходимости слуховой
трубы; 4) задняя и передняя молоточковые складки, идущие от
молоточкового выступа кзади и кпереди в виде слегка изогнутой
матового цвета полоски на границе напрягающей и ненапрягаю­
щей частей барабанной перепонки. У некоторых людей на пере­
понке заметна короткая белая полоска, - это просвечивающийся
через перепонку длинный отросток наковальни.
Исследование функции слухового анализатора
Исследование слуха проводят с помощью речи, камертонов,
аудиометра.
Речевое исследование слуха
Исследование шепотной и разговорной речью. Обследуемого
ставят на расстояние 6 м от себя. Исследуемое ухо должно быть
направлено в сторону врача, а противоположное ухо медицин­
ская сестра закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию
слухового прохода II пальцем; при этом III палец слегка потирает
II, что создает шуршащий звук, который заглушает ухо.
Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять
услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, для
этого пациент не должен смотреть на врача.
Врач шепотом произносит слова с низкими и высокими зву­
ками.
Если пациент не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает
расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эта процедура повто­
ряется до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все про­
износимые слова.
72
Количественное выражение данного исследования произво­
дится в метрах, указывающих расстояние, с которого обследуе­
мый слышит слова.
Исследование разговорной речью проводится по тем же пра­
вилам.
Исследование камертонами
В практической деятельности врача для камертонального ис­
следования слуха достаточно иметь два камертона: один с низким
звуком (128 колебаний в секунду - С 128), другой с высоким зву­
ком - С2048.
1. Исследование воздушной проводимости. Звучащий ка­
мертон, удерживая за ножку двумя пальцами, подносят к наруж­
ному слуховому проходу на расстояние 0,5-1 см и секундомером
измеряют время, в течение которого обследуемый слышит звуча­
ние данного камертона. Во время исследования камертоном со­
вершают легкие колебательные движения, чтобы не наступала
адаптация слухового анализатора.
2. Исследование костной проводимости. Костную проводи­
мость исследуют камертоном С 128, так как вибрация камертонов
с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более
высокой частотой прослушиваются через воздух ухо. Звучащий
камертон С128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку
сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеря­
ют секундомером, ведя отсчет от момента удара камертона о тенар ладони.
Камертоном С 128 выполняют следующие опыты:
1. В основе опыта Вебера - определение латерализации звука
камертона по костной проводимости. В норме звук камертона оба
уха воспринимают одинаково. При поражении звукопроводящего
аппарата латерализация звука происходит в больное ухо, а при по­
ражении звуковоспринимающего аппарата - в здоровое ухо.
2. В основе опыта Ринне лежит сравнение воздушной и кост­
ной проводимости. В норме воздушная проводимость больше, чем
костная, примерно в два раза - такой опыт Ринне обозначается по­
ложительным знаком (+). При поражении звукопроводящего аппа­
рата воздушная проводимость меньше, чем костная, - такой опыт
Ринне обозначается отрицательным знаком (-). Если поражен звуко­
73
воспринимающий аппарат, воздушная проводимость больше, чем
костная, но время восприятия больным ухом укорочено в зависимо­
сти от степени поражения. Такой опыт Ринне обозначается положи­
тельным, но укороченным, малым, слабым (+ укороченный).
3. Опыт Швабаха а) опыт Швабаха I - сравнение костной
проводимости больного и здорового уха. В норме костная прово­
димость одного и другого здорового уха одинакова (совпадает).
Разбежка допускается в 2 - 4 с. Такой опыт Швабаха обозначает­
ся «норма» (N). При поражении звукопроводящего аппарата ко­
стная проводимость больного уха больше в зависимости от сте­
пени поражения, и такой опыт Швабаха обозначается «удлинен­
ный» с указанием количества секунд. Если поражен звуковос­
принимающий аппарат, костная проводимость больного уха уко­
рочена в зависимости от степени поражения, и такой опыт Шва­
баха обозначается «укороченный» с указанием, на сколько се­
кунд. б) опыт Швабаха II - камертон С 128 устанавливают на лоб
больного и просят сказать, когда он перестанет воспринимать
звук. После этого ножку камертона ставят да лоб врача и сравни­
вают длительность восприятия звука. Если врач (если он, конеч­
но, нормально слышит) воспринимает звук камертона дольше,
чем больной, то у больного имеет место нарушение звуковоспри­
нимающего аппарата (например, неврит слуховых нервов).
4. Опыт Желле - определение подвижности подножной пла­
стинки стремени при тугоухости звукопроводящего типа. Оливой
баллона Политцера закрывают слуховой проход, камертон С -128
устанавливают на сосцевидный отросток. Сгущая и разряжая
воздух в слуховом проходе, со слов больного, отмечают характер
восприятия звука: с перерывами (положительный опыт Желле),
без перерыва (отрицательный опыт Желле), т. е. говорящий об
анкилозе стремени.
Камертон С2048 применяется для определения восприятия
высоких частот.
Данные камертональных исследований фиксируются в виде
общепринятого слухового паспорта.
Исследование проходимости слуховых труб
Исследование основано на продувании и прослушивании
шума воздуха, проходящего через слуховую трубу испытуемого.
74
При выполнении исследования один конец отоскопа помещается
в наружный слуховой испытуемого, второй - врача. Последова­
тельно выполняют 4 способа продувания слуховой трубы.
Способ Тойнби позволяет определить проходимость слухо­
вой трубы при совершении глотательного движения, выполнен­
ного при закрытом рте и носе.
Способ Валъсалъвы. Обследуемого просят сделать глубокий
вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при
плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха
слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную
полость, это сопровождается легким треском, который ощущает об­
следуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум.
Способ Политцера. Для выполнения этого метода применя­
ют большой резиновый баллон Политцера с резиновой трубкой,
на которую надевают наконечник, имеющий форму оливы (см.
рис. 8). Оливу баллона вводят в одну половину носа больного.
Пальцами левой руки врач зажимает обе ноздри и фиксирует
оливу. Больного просят сказать «раз-два-три» и в момент произ­
несения слова «три», врач резко и сильно сжимает баллон, воздух
устремляется в носоглотку и попадает в обе слуховые трубы.
Продувание слуховых труб при помощи катетеризации.
Проводится с использованием специального катетера, который
вводится в соответствующую половину носа до носоглотки, по­
сле предварительной анестезии. Последние два метода находят
широкое применение в качестве лечебных воздействий.
Основные понятия к теме № 4
• Отоскопия - исследование наружного слухового прохода и
барабанной перепонки с помощью ушной воронки или отоскопа с
волоконной оптикой, вводимых в отверстие наружного слухового
прохода.
• Наружное ухо - наружная часть звукопроводящего аппа­
рата слухового анализатора, состоящая из ушной раковины и
слухового прохода.
75
• Среднее ухо - система воздухоносных полостей звукопро­
водящего аппарата слухового анализатора, состоящая из бара­
банной полости, клеток сосцевидного отростка и слуховой трубы.
• Функции слуховой трубы- вентиляционная и дренажная.
• Методы исследования вентиляционной функции- моно­
метрия, тимпанометрия.
• Сальпингоманипулятор и сальпингоскоп- приборы для ис­
следования глоточного устья слуховой трубы.
• Спиральный (кортиев) орган- слуховой рецептор, располо­
женный на всем протяжении базиллярной мембраны, состоит из
нейроэпителиальных, поддерживающих и столбиковых клеток.
• Воздушное звукопроведение- слуховые раздражители дос­
тигают слуховые рецепторы через естественные пути т.е. через
наружное и среднее ухо.
• Костное звукопроведение- слуховые раздражители дости­
гают слуховые рецепторы через кости черепа посредством инер­
ционного и компрессионного механизмов.
• Пороговая тональная аудиометрия- определение порогов
воздушной и костной проводимости в широком диапазоне частот
электрофизиологическим методом.
• Надпороговая тональная аудиометрия- определение ФУНГ
для дифдиагностики кохлеарного и ретрокохлеарного уровня по­
ражения слухового анализатора.
• Речевая аудиометрия- определение процента разборчиво­
сти речи для дифдиагностики кохлеарного и ретрокохлеарного
уровня поражения слухового анализатора.
Контроль теоретической подтовки студентов
1. Тестовый контроль (см. сборник контрольных тестов по
оториноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
- Клиническая анатомия наружного и среднего уха.
- Анатомическое обоснование проникновения инфекции из
среднего уха в полость черепа.
- Анатомо-функциональная связь носа, носоглотки и средне- •
го уха, физиология наружного и среднего уха.
76
- Клиническая анатомия кохлеарного аппарата, топографиче­
ские взаимоотношения кохлеарного аппарата с полостью черепа
и средним ухом.
- Физиология кохлеарного аппарата.
- Методы исследования слуха, особенности исследования
слуха у детей.
- Методика камертонального исследования: костная и воз­
душная проводимость, опыты Ринне, Вебера, Швабаха, Бинга,
Федеричи, Желе.
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное
пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, JI.A. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 368 с.
3. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха /
Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов. - М.: Медицина, 2003. - 320 с.
77
Тема № 5
Анатомия, физиология, методы исследования
вестибулярного анализатора
Цель занятия:
Углубить знания студентов по анатомии и физиологии вести­
булярного аппарата, обращая особое внимание на его связь с цен­
тральной нервной системой. Освоить наиболее распространенные
методы исследования функции вестибулярного анализатора.
По окончании изучения темы студенты должны:
Знать:
1.
2.
3.
4.
Анатомию вестибулярного аппарата;
Физиологию вестибулярного аппарата;
Методику вестибулометрии;
Дифференцировать поражения лабиринта и мозжечка;
Уметь:
1. Выявлять спонтанный нистагм;
2. Проводить прессорную пробу;
3. Исследовать вестибулярные тонические рефлексы (пальце-пальцевая, указательная, реакция промахивания по Барани);
4. Исследовать статическое равновесие в позе Ромберга;
5. Проводить вращательную пробу Барани;
6. Проводить пробу с двойным вращением (проба Воячека);
7. Исследовать калорическую пробу по Н.С.Благовещенской
с холодной (25°) и горячей водой (49°), а также с водой 19°;
8. Составлять вестибулярный паспорт;
Быть ознакомленными:
1. С возможностью поражения вестибулярного аппарата при
заболеваниях среднего уха (тимпаногенное);
2. С возможностью поражения вестибулярного аппарата при
воспалительном процессе в субарахноидальном пространстве (менингогенное), гипертоническом кризе (кровоизлиянии в лабиринт);
3. С возможностью поражения вестибулярного аппарата в
результате воздействия вредных производственных факторов
!шум и вибрация) и ототоксических препаратов (стрептомицин);
78
4.
С применением 4-х штанговых качелей Хилова, купулометрии, выявлением позиционного и оптокинетического нистагма в це­
лях определения профпригодности и дифференциальной диагности­
ки периферических и центральных вестибулярных нарушений.
Методические указания по освоению материала
Анатомо-топографические особенности строения внут­
реннего уха
Внутреннее ухо (auris interna) состоит из костного лабиринта
(labyrinthus osseus) и включенного в него перепончатого лабирин­
та (labyrinthus membranaceus).
Костный лабиринт находится в глубине пирамиды височной
кости, латерально он граничит с барабанной полостью, к которой
обращены окна преддверия и улитки, медиально - задней череп­
ной ямкой с которой сообщается посредством внутреннего слу­
хового прохода (meatus acusticus intemus), водопровода улитки, а
также слепо заканчивающегося водопровода преддверия (aquaeductus vestibuli). Лабиринт подразделяется на три отдела: средний
- преддверие (vestibulum), кзади от него система из трех полу­
кружных каналов. Преддверие, центральная часть лабиринта, фи­
логенетически наиболее древнее образование, представляющее
собой небольшую полость.
Полукружные каналы. Различают три полукружных канала в
трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Перепончатый лабиринт представляет собой замкнутую сис­
тему каналов и полостей, которая в основном повторяет форму
костного лабиринта. По объему перепончатый лабиринт меньше
костного, поэтому между ними образуется перилимфатическое
пространство заполненное перилимфой. Перепончатый лабиринт
подвешен в перилимфатическом пространстве при помощи со­
единительнотканных тяжей, которые проходят между эндостом
костного лабиринта и соединительнотканной оболочкой пере­
пончатого лабиринта. Это пространство весьма незначительно в
полукружных каналах и расширяется в преддверии и улитке. Пе­
репончатый лабиринт образует эндолимфатическое пространст­
во, которое анатомически замкнуто и выполнено эндолимфой.
Перилимфа и эндолимфа представляют гуморальную систе­
му ушного лабиринта; эти жидкости различны по биохимическо­
79
му составу. Перилимфа сообщается с субарахноидальным по­
средством водопровода улитки и представляет собой видоизме­
ненную (главным образом, по составу белка) спинномозговую
жидкость. Эндолимфа, находясь в замкнутой системе перепонча­
того лабиринта, непосредственного сообщения с мозговой жид­
костью не имеет. Обе жидкости лабиринта функционально тесно
связаны между собой.
С анатомической и физиологической точек зрения, во внут­
реннем ухе различают два рецепторных аппарата: (1) слуховой,
находящийся в перепончатой улитке и (2) вестибулярный аппа­
рат, объединяющий мешочки преддверия и три перепончатых
полукружных канала.
Перепончатая улитка расположена в барабанной лестнице,
она представляет собой спиралеобразный канал - улитковый ход с
находящимися в нём рецепторным аппаратом - спиральным, или
кортиевым органом. На поперечном разрезе (от верхушки улитки
к ее основанию через modiolus) улитковый ход имеет треугольную
форму; он образован преддверной, наружной и тимпанальной
стенками. Преддверная стенка обращена к лестнице преддверия;
она представляет собой очень тонкую мембрану - membrane Reissneri. Наружная стенка образованна спиральной связкой с распо­
ложенными на ней тремя видами клеток сосудистой полоски. Со­
судистая полоска обильно снабжена капиллярами, но они не кон­
тактируют непосредственно с эндолимфой, заканчиваясь в бази­
лярном и промежуточном слоях клеток. Эпителиальные клетки
сосудистой полоски образуют латеральную стенку эндокохлеарного пространства, а спиральная связка - стенку перштимфатического пространства. Тимпанальная стенка обращена к барабанной
лестнице и представлена основной мембраной (membrana
basilaris), соединяющей край спиральной пластинки со стенкой ко­
стной капсулы. На основной мембране лежит спиральный орган периферический рецептор кохлеарного нерва. Сама мембрана
имеет обширную сеть капиллярных кровеносных сосудов. Улит­
ковый ход заполнен эндолимфой и посредством ductus reuniens
сообщается с sacculus. Основная мембрана представляет образова­
ние, состоящее из эластических упругих и слабо связанных друг с
другом поперечно расположенных волокон (их насчитывают до 24
ООО). Длина этих волокон увеличивается по направлению от ос­
новного завитка улитки (0,15 см) к области верхушки (0,4 см);
протяженность мембраны от основания улитки до ее верхушки 32
мм. Приведенное строение основной мембраны имеет важное зна­
чение для уяснения физиологии слуха (см. рис. 22).
Рис. 22. Фронтальный разрез улитки
Спиральный (кортиев) орган состоит из нейроэпителиальных
внутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и
питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и
внутренних столбиковых клеток, образующих кортиевы дуги.
Внутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд внут­
ренних волосковых клеток (количеством до 3 500); снаружи от на­
ружных столбиковых клеток расположены ряды наружных волос­
ковых клеток (в количестве до 20 ООО). Всего у человека насчиты­
вают около 30 ООО волосковых клеток. Волосковые клетки охваты­
ваются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток
спирального ганглия. Клетки кортиева органа связаны друг с дру­
гом, как это обычно наблюдается в строении эпителия. Между ни­
ми имеются внутриэпителиальные пространства, заполненные
жидкостью, получившей название кортилимфы. Кортилимфа имеет
тесную связь с эндолимфой и довольно близка к ней по химиче­
скому составу, однако имеет и существенные отличия, составляя по
современным данным, третью внутриулитковую жидкость, обу­
словливающую функциональное состояние чувствительных клеток.
Считают, что кортилимфа выполняет основную трофическую
81
функцию кортиева органа, поскольку он не имеет собственной васкуляризации. Однако к этому надо относиться критически, ибо на­
личие капиллярной сети в базилярной мембране допускает наличие
и функциональное значение в нем собственной васкуляризации,
исходящей из базилярной мембраны (см. рис. 23).
.
Рис. 23. Спиральный орган
Над кортиевым органом расположена покровная мембрана
(membrana tectoria), которая так же, как и основная, отходит от края
спиральной пластинки. Она представляет собой мягкую, упругую
пластинку, состоящую из протофибрилл, имеющих продольное и
радиальное направление. Эластичность этой мембраны различна в
поперечном и продольном направлениях. В покровную мембрану
проникают волоски нейроэпителиальных (наружных, но не внут­
ренних) волосковых клеток. При колебаниях основной мембраны
происходит натяжение и сжатие этих волосков, что является мо­
ментом трансформации механической энергии в энергию электри­
ческого нервного импульса. Впрочем, взгляд этот достаточно уста­
рел и сейчас пересматривается на основе новых наблюдении, полу­
ченных при электронномикроскопических исследованиях.
Перепончатые полукружные каналы и мешочки преддверия.
Перепончатые полукружные каналы расположены в костных ка­
налах. Они меньше по диаметру и повторяют их строение, т е.
имеют ампулярные и гладкие части (колена) и подвешены к пе­
82
риосту костных стенок поддерживающими соединительноткан­
ными тяжами, в которых проходят сосуды.
Исключение составляют ампулы перепончатых каналов, ко­
торые почти полностью выполняют костные ампулы. Внутренняя
поверхность перепончатых каналов выстлана эндотелием, за ис­
ключением ампул, в которых расположены рецепторные клетки.
На внутренней поверхности ампул имеется небольшой круговой
выступ - гребень, который состоит из двух слоев клеток - опор­
ных и чувствительных волосковых, являющимися перифериче­
скими рецепторами вестибулярного нерва. Длинные волоски
нейроэпителиальных клеток склеены между собой и на crista ampullaris составляют образование в виде круглой кисточки, покры­
тое желеобразной массой (сводом). Механическое смещение
движением эндолимфы при угловых ускорениях в сторону ампу­
лы или гладкого колена перепончатого канала является раздра­
жением нейроэпителиальных клеток, которое передаётся на
окончания ампулярных веточек вестибулярного нерва.
В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешоч­
ка с заложенными в них отолитовыми аппаратами. Они называ­
ются macula utriculi и macula sacculi и представляют собой не­
большие возвышения на внутренней поверхности обоих мешоч­
ков, выстланных нейроэпителием. Этот рецептор также состоит
из опорных и волосковых клеток. Волоски чувствительных кле­
ток, переплетаясь своими концами, образуют сеть, которая по­
гружена в желеобразную массу, содержащую большое число кри­
сталлов, имеющих форму паралелепипедов. Кристаллы поддер­
живаются концами волосков чувствительных клеток и называют­
ся отолитами, они состоят из фосфата и карбоната кальция (аррагонит). Волоски волосковых клеток вместе с отолитами и желе­
образной массой составляют отолитовую мембрану. Давление
отолитов (сила тяжести) на волоски чувствительных клеток, а
также смещение волосков при прямолинейных ускорениях явля­
ются моментом трансформации механической энергии в электри­
ческую в нейроэпителиальных волосковых клетках.
Оба мешочка соединены между собой посредством тонкого
канала, который имеет ответвление - эндолимфатический проток.
Последний выходит на заднюю поверхность пирамиды, где слепо
заканчивается расширением в дубликатуре твёрдой мозговой
оболочки задней черепной ямки.
83
Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки располо­
жены в пяти рецепторных областях: по одной в каждой ампуле
трёх полукружных каналов и по одной в двух мешочках преддве­
рия каждого уха.
Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через
внутреннюю лабиринтную (a. vestibularis), являющуюся ветвью а.
basilaris. Во внутреннем слуховом проходе лабиринтная артерия
делится на три ветви: преддверную артерию, прддверно-улитковую
артерию и улитковую артерию. Венозный отток из внутреннего уха
идёт по трём путям: венам водопровода улитки, венам водопровода
преддверия и венам внутреннего слухового прохода.
Иннервация внутреннего уха
Периферический (рецепторный) отдел слухового анализатора
образует орган Корти (спиральный орган). В основании костной
спиральной пластинки улитки расположен ganglion spiralie, или
спиральный узел, каждая ганглиозная клетка которого имеет два
отростка - перифирический и центральный. Периферические от­
ростки идут к рецепторным клеткам. Центральные являются во­
локнами слуховой (улитковой) порции VIII нерва. В области мос­
то-мозжечкового угла VIII нерв входит в мост и на дне четверто­
го желудочка делится на два корешка: верхний (вестибулярный)
и нижний (улитковый). Волокна улиткового нерва заканчиваются
в слуховых бугорках, где находятся дорсальные и вентральные
ядра. Таким образом, клетки спирального ганглия вместе с пери­
ферическими отростками, идущими к нейроэпителиальным волосковым клеткам органа Корти, и центральными отростками,
заканчивающимися в ядрах продолговатого мозга, составляют I
нейрон слухового анализатора. От вентрального и дорсального
слуховых ядер в продолговатом мозгу начинается II нейрон слу­
хового анализатора. При этом меньшая часть волокон этого ней­
рона идет по одноименной стороне, а большая часть в виде striae
acusticae переходит на противоположную сторону. В составе бо­
ковой петли волокна II нейрона доходят до оливы, откуда начи­
нается III нейрон, идущий к ядрам четверохолмия и медиального
коленчатого тела. IV нейрон идет к височной доле мозга и окан­
чивается в корковом отделе слухового анализатора, располагаясь
преимущественно в поперечных височных извилинах Гешля.
84
Вестибулярный анализатор построен аналогичным образом.
Во внутреннем слуховом проходе расположен вестибулярный
ганглий, клетки которого имеют два отростка. Периферические
отростки идут к нейроэпителиальным волосковым клеткам ампу­
лярных и отолитовых рецепторов, а центральные составляют вес­
тибулярную порцию VIII нерва. В ядрах продолговатого мозга
заканчивается первый нейрон. Различают четыре группы ядер:
латеральные ядра Дейтерса; медиальные треугольные Швальбе и
верхнеугловые Бехтерева, нисходящие Роллера. От каждого ядра
идет с преимущественным перекрёстком второй нейрон.
Высокие адаптационные возможности вестибулярного анали­
затора обусловлены наличием множества ассоциативных путей
ядерного вестибулярного комплекса. С позиции клинической ана­
томии задачи диагностики заболеваний, следует отметить пять свя­
зей вестибулярных ядер с ядрами центральной нервной системы.
1) Вестибулоспинальные связи, начинаясь от латеральных
ядер; в составе вестибулоспинального тракта они заканчиваются
в двигательных ядрах спинного мозга, обеспечивая связь вести­
булярных рецепторов с мышечной системой.
2) Вестбулоглазодвигательные связи осуществляются через
систему заднего продольного пучка: от медиального и нисходя­
щего ядер идет перекрещенный путь, а от верхнего ядра - не пе­
рекрещенный, к глазодвигательным ядрам.
3) Вестибуловегетативные связи осуществляются от нижних
отделов медиального треугольного ядра к ядрам блуждающего
нерва, диэнцефальной области и др.
4) Вестибуломозжечковые пути проходят во внутреннем от­
деле нижней ножки мозжечка и связывают вестибулярные ядра с
ядрами мозжечка.
5) Вестибулокортикальные связи обеспечиваются системой
вертикальных волокон, идущих от всех четырех ядер к зритель­
ному бугру.
Прерываясь в последнем, названные волокна идут к височ­
ной доле коры головного мозга, где вестибулярный анализатор
имеет рассеянное представительство. Кора и мозжечок выполня­
ют регулирующую функцию по отношению к вестибулярному
анализатору.
Особенности кровоснабжения и иннервации лабиринта со­
стоят в том, что:
85
1) ветви лабиринтной артерии не имеют анастомозов;
2) рейсснерова мембрана лишена капилляров;
3) в crista ampullaris полукружных каналов и в пятнах utriculus и sacculus подэпителиальная капиллярная сеть находится в
непосредственном контакте с нейрочувствительным эпителием;
4) в нервных рецепторах преддверия и полукружных каналов
к каждой чувствительной клетке подходит не одно, а несколько
нервных волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не вле­
чет за собой гибели клетки;
5) в кортиевом органе к каждой чувствительной клетке под­
ходит только одно концевое нервное волокно, не дающее ответв­
лений к соседним клеткам, поэтому дегенерация нервного волок­
на ведет к гибели соответствующей клетки;
6) и главное: существует афферентная и эфферентная иннер­
вация клеток, т. е. иннервация, осуществляющая центростреми­
тельный и центробежный, поток.
95% афферентной (центростремительной), иннервации пада­
ет на внутренние волосковые клетки. Наоборот, основной эффе­
рентный поток направлен на наружные волосковые клетки.
Методы исследования
Исследование функции вестибулярного анализатора
Последовательное исследование вестибулярного аппарата
производится, начиная с методов физиологической нагрузки и
кончая методами специальной экспериментальной нагрузки.
1. Опрос. Типичными жалобами больных с расстройством
вестибулярного аппарата будут жалобы на ощущение головокру­
жения, тошноту, рвоту, расстройство походки (связь с вегетатив­
ными центрами и мозжечковой системой).
2. При внешнем осмотре можно бывает отметить бледность
лица, повышенную потливость (вестибуло-вегетативная дуга).
3. Выявление спонтанного нистагма. Нистагм - это непроиз­
вольное ритмичное подергивание глазных яблок в той или иной
плоскости (вестибуло-глазодвигательная дуга). Для выявления нис­
тагма просят больного фиксировать взгляд на пальце врача, от­
стоящем от лица больного на расстоянии 30 см. Отмечают появле­
ние нистагма при взгляде в ту или иную сторону. Если нистагм
возникает только при взгляде в сторону его быстрого компонента
(вестибулярный нистагм имеет быстрый и медленный компоненты)
- это нистагм первой степени. Если же он продолжает наблюдаться
при взгляде прямо - это нистагм второй степени; и если он продол­
жает сохраняться также и при взгляде в сторону медленного ком­
понента, то это нистагм третьей степени. Направление нистагма
определяют по его быстрому компоненту. Например, «нистагм
вправо», значит быстрый компонент направлен вправо и он указы­
вает на сторону перераздраженного лабиринта.
4.
Указательные пробы. Пальце-носовая. Просят больного с
закрытыми глазами, последовательно отводя обе руки в стороны,
касаться кончика своего носа. В случае раздражения, например,
правого лабиринта больной будет промахиваться обеими руками
влево. Это отличает промахивание в случаях поражения области
задней черепной ямки. В этих случаях больной будет промахи­
ваться только одной рукой на стороне поражения.
Пальце-пальцевая проба. Просят больного с закрытыми гла­
зами, поднимая свои указательные пальцы от колен, касаться ука
зателъных пальцев врача, сидящего напротив. В случае раздраже­
ния лабиринта (например, правого) больной будет промахиваться
обеими руками влево.
6. Исследование походки с закрытыми глазами. В пустом по­
мещении просят больного из одного угла комнаты с закрытыми
глазами пройти в другой угол комнаты. В случае раздражения
лабиринта (например, правого) больной будет отклоняться влево.
Фланговая походка-движение по фронту с закрытыми глазами,
последовательно переставляя ноги сначала вправо несколько ша­
гов, а затем влево. Эта проба производится с целью дифферен­
циации поражения лабиринта от поражения задней черепной ям­
ки, когда движение в сторону пораженной черепной ямки бывает
затруднено или невозможно.
7. Вращательная проба на кресле Барани сообщает угловые
ускорения полукружным каналам. Вследствие перемещения
столбика эндолимфы и смещения cupula происходит раздражение
нервных окончаний соответствующего вестибулярного рецепто­
ра. Это раздражение передаётся в центры, со стороны которых
следует ряд рефлекторных реакций (нистагм, нарушение равно­
весия, промахивание, тошнота, сердцебиение, потливость и т.д.).
87
При нормальном состоянии полукружных каналов после 10кратного вращения появляется нистагм в сторону, противопо­
ложную вращению: вращение вправо - нистагм влево и наоборот.
Длительность нистагма от 20 до 30 с, направление зависит от то­
го, какой канал находится в плоскости вращения.
Во время вращения происходит перемещение эндолимфы: в
сторону ампулярного колена - ампулопетально - вызывает нистагм
в сторону того же лабиринта; к гладкому концу - ампулофугально
- даёт нистагм в противоположную сторону (закон Эвальда).
После остановки кресла при вращении влево в каналах неко­
торое время по инерции продолжается движение эндолимфы: в
левом канале от ампулы, в правом - к ампуле; в обоих каналах
cupula смещается влево, нистагм наступает вправо. Этот нистагм
наблюдается вследствие остановки вращения и называется послевращательным. Таким образом, при вращении влево раздра­
жается преимущественно правый лабиринт (нистагм будет впра­
во), а при вращении вправо - левый лабиринт (нистагм влево).
8. Калорическая проба проводится с целью исследования
функционального состояния каждого лабиринта в отдельности.
При калоризации уха холодной водой (15 - 20С°) появляется
нистагм в противоположную уху сторону, при калоризации горя­
чей водой (40 - 42°С) -- нистагм в туже сторону. Это связано со
смещением эндолимфы в первом случае в сторону гладкого коле­
на - ампулофугально, а во втором - в сторону ампулы - ампуло­
петально при определённом положении головы.
9. В последнюю очередь производят исследование с помо­
щью «фистульной» пробы, наличие которой свидетельствует о
дефекте костной стенки лабиринта. Надавливая на область козел­
ка большим пальцем правой руки, создают повышенное давление
в слуховом проходе и барабанной полости. При наличии фистулы
больной испытывает резкое головокружение и наблюдается вы­
раженный нистагм.
Основные понятия к теме № 5
• Отолитовый отдел вестибулярного аппарата - рецепторные
образования в мешочках преддверия, воспринимающие прямоли­
нейное ускорение и пространственное расположение тела.
• Функция полукружных каналов - восприятие рецепторами
ампул полукружных каналов углового ускорения.
• Вестибулярные тонические рефлексы - пробы ВодакаФишера (концы пальцев проверяющего и обследуемого устанав­
ливаются друг против друга на максимально близком расстоя­
нии) и Барани (указательная) позволяют дифференцировать гар­
моничное отклонение рук, промахивание с дисгармоничным.
• Исследование статического равновесия - поза Ромберга.
• Исследование динамического равновесия - походка по
прямой линии вперед и назад, фланговая походка.
• Спонтанный нистагм - ритмичные колебания глаз из чере­
дующихся медленного и быстрого компонентов.
• Нистагм положения - позиционный нистагм, который по­
является в разных положениях и имеет разное направление (Nylen I, II, и 111).
Контроль теоретической подготовки студентов
1. Тестовый контроль (см. сборник контрольных тестов по
отриноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
- Анатомия полукружных каналов и преддверия.
- Как определяется функциональное состояние вестибуляр­
ного аппарата (полукружных каналов). Законы Эвальда.
- Как определяется функция отолитового аппарата.
- Как проводится вращательная проба, ее физиология, мето­
дика проведения, оценка полученных результатов.
- Калорическая проба, ее физиология, методика проведения,
оценка полученных результатов.
- Дифференциальный диагноз вестибулярных и мозжечковых
нарушений.
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное
пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, JI.A. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 368 с.
89
Тема №6
Болезни носа
Цель занятия:
Изучить этиологию, клинику, диагностику, профилактику и
принципы лечения острых и хронических воспалительных забо­
леваний полости носа, перелома костей носа, гематомы, абсцесса
перегородки носа, носового кровотечения, острых синуситов.
По окончании изучения темы студенты должны:
Знать:
1. Клинику переломов костей носа, гематомы и абсцесса пе­
регородки носа, принципы их лечения.
2. Этиологию, клинику, диагностику, профилактику и лече­
ние острого и хронического ринитов, острых синуситов.
3. Дифференциальную диагностику различных форм хрони­
ческого ринита (катарального, гипертрофического, атрофическо­
го); основные методы их лечения.
4. Этиологию носовых кровотечений, принципы неотложной
помощи при них. Показания, технику выполнения и осложнения
пункции верхнечелюстной пазухи.
5. Клинику и классификацию хронических синуситов.
6. Профилактику заболеваний околоносовых пазух.
Уметь:
1. Применять клинические методы исследования (осмотр,
пальпацию, переднюю и заднюю риноскопию) у больных с забо­
леваниями наружного носа и полости носа.
2. Выполнять переднюю и заднюю тампонаду носа, оказы­
вать первую помощь больному с носовым кровотечением.
3. Проводить наружный осмотр и пальпацию проекции око­
лоносовых пазух.
4. Оценивать рентгенограммы околоносовых пазух носа.
5. Заполнять амбулаторную карту больного с J10Pпатологией в соответствии со схемой в методическом указании
для студентов медико-профилактического факультета.
6. Выписывать основные лекарственные препараты, приме­
няющиеся в оториноларингологии.
90
Б ы ть озн ак ом лен н ы м и :
1. С влиянием заболеваний полости носа на состояние око­
лоносовых пазух, среднего уха, нижние дыхательные пути.
2. С особенностью клиники и лечения одонтогенных гайморита.
3. С эффективностью применения гальванокаустики, ультра­
звуковой дезинтенграции и криовоздействия при хронических
ринитах.
4. С необходимостью своевременного вскрытия абсцесса пе­
регородки носа для профилактики деформации наружного носа и
интракраниальных осложнений.
Методические указания по освоению материала
Деформации перегородки носа
Этиология деформации перегородки носа может быть обу­
словлена физиологическими, травматическими и компенсатор­
ными факторами. Физиологическое искривление наступает при
несоответствии в росте носовой перегородки и костной рамки, в
которую она вставлена. Рост перегородки несколько опережает
рост лицевого скелета, поэтому возникает ее искривление.
Травматическое искривление перегородки носа обусловлено
неправильным срастанием ее отломков после травмы. Компенса­
торное искривление возникает при давлении на перегородку со
стороны одной половины носа различных образований: полипов,
увеличенной средней или нижней раковины, опухоли и др.
Следует обратить внимание на то, что различают три вида де­
формации перегородки носа: искривление, гребень и шип. Нередко
встречается их сочетание. Деформация перегородки носа суживает
носовые ходы и тем самым затрудняет дыхание через нос.
Лечение искривления перегородки носа хирургическое: подслизистая резекция искривленной части перегородки или септопластика.
Показания к операции: затруднения носового дыхания через
одну или обе половины носа, обусловленные деформацией пере­
городки полости носа; вторичные патологические изменения, вы­
званные искривлением, такие как головная боль, гайморит, этмоидит и т.д.
91
Г ем атом а и абсц есс перегородки носа
Причиной гематомы является травма носа, в результате ко­
торой происходит скопление крови между хрящем и костью пе­
регородки с одной стороны и надхрящницей и надкостницей с
другой стороны. Очень редко кровоизлияние происходит при ин­
фекционных заболеваниях (грипп). Она может быть одно - или
двухсторонней. Чаще локализуется в хрящевой части перегород­
ки. Клиника - нарушение носового дыхания различной степени
выраженности, на которую дети могут не акцентировать внима­
ния. Общее состояние не страдает, болевые ощущения незначи­
тельные или отсутствуют. При позднем обращении происходит
инфицирование и нагноение гематомы. Через несколько суток в
гнойный процесс вовлекается четырехугольный хрящ, который
может разрушаться. При этом возникают перфорации перегород­
ки, западение спинки носа. В диагностике гематомы и абсцесса
имеют значение характерные жалобы и анамнез заболевания. При
эндоскопии носа выявляется выбухание слизистой оболочки пе­
регородки носа багрово-синюшного или желтого цвета, при зон­
дировании мягкое флюктуирующее образование, при пункции
кровь или гнойный экссудат. Лечение свежей гематомы (1-2 су­
ток) можно ограничить пункцией и тампонадой полости носа.
При абсцессе перегородки носа производят немедленное вскры­
тие и дренирование с помощью перчаточной резины или марле­
вой турунды. Назначают антибиотики системно.
Фурункул носа
Фурункул носа - острое воспаление волосяной сумки или саль­
ной железы. Микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные
железы кожи, чаще нижней трети носа и его преддверия (нередко
вносится руками), вызывает острое, как правило, гнойное воспале­
ние. Возникновению фурункула носа способствуют некоторые об­
щие заболевания - диабет, нарушение общего обмена веществ, ги­
повитаминоз, а также переохлаждение организма. Если два или
больше фурункула сливаются и образуют карбункул, местная и об­
щая воспалительная реакция значительно возрастает.
Клиническая картина. Следует обратить внимание на то, что
постоянными симптомами фурункула носа являются резкая боль в
92
«
области воспалительного очага, ограниченный, покрытый гиперемированной кожей конусовидный инфильтрат, на верхушке которо­
го обычно через 3-4 дня появляется желтовато-белого цвета головка
гнойник. В течение 4-5 последующих дней происходит созревание
гнойника и разрешение воспаления. Общая реакция организма в
легких случаях течения фурункула отсутствует либо незначительна.
Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие карбункула,
как правило, сопровождается субфебрильной или фебрильной температурой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, увеличением и болез­
ненностью регионарных лимфатических узлов.
Лечение. В легких случаях течения фурункула носа, когда
местная реакция незначительна, а общее состояние остается нор­
мальным, лечение проводится амбулаторно: как правило, оно
консервативное. Назначаются антибактериальный препарат
внутрь (эритромицин, тетрациклин, сульфаниламиды и др.), по­
ливитамины, местно кварц и УВЧ, кожу вокруг фурункула обра­
батывают борным спиртом. До периода созревания фурункула
местно применяется ихтиоловая или бальзамическая мазь.
Противопоказано при выраженном вокруг фурункула (кар­
бункула) инфильтрате назначать физиотерапию, так как её мест­
ное согревающее и сосудорасширяющее действие может явиться
причиной прогрессирования тромбоза и распространения тром­
бов по венозным путям в полость внутрь черепа. В тяжелых слу­
чаях (развитие сепсиса и др.) целесообразно применение внутри­
венно лазеротерапии
Классификация ринита (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1997).
I. Острый ринит
1. Инфекционный
а) специфический
б)неспецифический
2. Аллергический (сезонный)
3. Травматический
II. Хронический ринит
1. Инфекционный
а)специфический
б) неспецифический
2. Катаральный
93
3. Аллергический (круглогодичный) с патоморфологически­
ми формами:
а) вазодилататорная
б)гиперсекреторная
в) отечная
г)полипозная
д) смешанная
4. Вазомоторный с патоморфологическими формами:
а) вазодилататорная
б) гиперсекреторная
в) отечная
г)полипозная
д) смешанная
5. Гипертрофический с патоморфологическими формами:
а) кавернозная
б) фиброзная
в)сосочковая
г) полипозная
д) костная
е) смешанная
6. Атрофический
7. Озена
Острый ринит представляет собой острое неспецифическое
воспаление слизистой оболочки полости носа. У детей протекает
в виде острого ринофарингита. Нередко воспалительный процесс
распространяется на гортань и трахею, т.е. имеет характер острой
респираторной инфекции. В этиологии острого ринита основное
значение имеет понижение местной и общей резистентности ор­
ганизма и активация микрофлоры в полости носа. Обычно это
происходит при общем или местном переохлаждении, которое
нарушает защитные нервно-рефлекторные механизмы. Возбуди­
телями чаще всего являются вирусы, эпидермальный и золоти­
стый стафилококки, палочка инфлюэнцы, пневмококк. При ал­
лергическом рините воспаление слизистой оболочки полости но­
са возникает в результате контакта с антигеном и возникновения
каскада клеточных реакций с освобождением вазонейроактивных
полипептидов. При травме изменения в полости носа могут огра­
ничиваться одной половиной. Следует обратить внимание на то,
94
что для острого ринита характерно острое начало и три стадии
течения заболевания. 1 стадия раздражения длится в течение 1-2
суток и сопровождается ощущением сухости, жжения, щекотания
в носу, часто в глотке, чиханьем. Одновременно появляется не­
домогание, познабливание, тяжесть в голове, субфебрильная или
фебрильная температура тела. Слизистая оболочка гиперемирована, сухая; постепенно нарастает набухание слизистой оболочки
и сужение носовых ходов. Дыхание через нос ухудшается, появ­
ляется закрытая гнусавость голоса, респираторная гипосмия. 2
стадия характеризуется нарастанием воспаления, из носа отмеча­
ется большое количество серозных выделений из-за повышенной
проницаемости капилляров. За счет повышенной функции бока­
ловидных клеток и слизистых желез слизистой оболочки выделе­
ния приобретают серозно-слизистый характер. Исчезают сухость
и жжение в полости носа. 3 стадия наступает на 4-5 сутки забо­
левания и характеризуется появлением слизисто-гнойного отде­
ляемого за счет форменных элементов крови (лейкоцитов, лим­
фоцитов) и отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Эти
признаки указывают на кульминацию развития острого ринита. В
последующие дни количество выделений из носа постепенно
уменьшается и исчезает совсем. Носовое дыхание и обоняние
восстанавливаются. Продолжительность заболевания колеблется
в среднем в пределах 8-14 суток. У новорожденных понижена
приспособляемость к ротовому дыханию, он не может самостоя­
тельно удалять отделяемое из полости носа. Это не позволяет ре­
бенку сосать грудь, поэтому он быстро утомляется, недоедает,
худеет, плохо спит. Возможны рвота, метеоризм, аэрофагия и по­
нос. В связи с тем, что дышать ртом легче при запрокинутой на­
зад голове, появляется ложный опистотонус с напряжением род­
ничков. Вследствие затекания отделяемого в глотку и одновре­
менного воспаления слизистой оболочки глотки появляется ка­
шель. Диагноз ставится на основании перечисленных признаков
и эндоскопии полости носа. Необходимо дифференцировать ост­
рый катаральный ринит с специфическим при дифтерии, кори,
скарлатине, гонореи, сифилисе. Лечение основывается на приме­
нении сосудосуживающих (деконгестантов) и противомикробных
препаратов. Первые устраняют мучительный симптом нарушения
носового дыхания. Назначают взрослым 0,5-1% отривин, тизин,
ксилен, санорин, нафтизин, галазолин, которые обладают альфа95
адреномиметическим действием. Детям до трех лет применяют
1% эфедрин. Во избежание медикаментозного ринита курс лече­
ния не более 7-10 дней. Сморкаться следует только после закапы­
вания сосудосуживающих капель и через одну половину носа и
слегка приоткрытом рте. Это позволит избежать забрасывания
инфекции в слуховую трубу и развитие острого среднего отита.
Хороший сосудосуживающий и антимикробный эффект оказыва­
ет препарат полидекса (комбинация антибиотика с антигистаминным и сосудосуживающим препаратом) с фенилэфрином (ка­
пли для носа). Эффективным средством лечения является мест­
ный ингаляционный антибиотик биопарокс по 4-6 раз в сутки. С
целью стимуляции специфического и неспецифического иммуни­
тета назначают назальный спрей ИРС - 19. Применяют местно
УФО, УВЧ, сухое тепло, отвары трав (ромашка, зверобой), вод­
ный раствор фурациллина, изотонический хлорид натрия. Внутрь
назначают парацетамол, аспирин. В домашних условиях можно
применять горячие ножные ванны, горчичники на икроножные
мышцы, горячее питье. При своевременном лечении и хорошей
реактивности организма наблюдается абортивное течение остро­
го ринита в течение 3-4 дней.
Хронические формы ринитов
Основные формы хронического ринита - катаральная, гипер­
трофическая и атрофическая.
Этиология и патогенез
Возникновение хронического ринита, как правило, связано с
дисциркуляторными и трофическими нарушениями в слизистой
оболочке полости носа. Это может быть вызвано следующими
причинами:
1) частые острые воспаления в полости носа (в том числе
при различных инфекциях)
2) раздражающие воздействия внешней среды (чаще всего
пыль, газ), сухость или влажность воздуха, колебание его темпе­
ратуры и т. д.
3) общие заболевания - сердечно-сосудистые, почек, дисменорея, частый копрстаз, алкоголизм.
4) местные процессы - обтурация хоан аденоидами, гнойное
отделяемое при воспалении околоносовых пазух.
96
5) наследственные предпосылки.
6) пороки развития и дефекты носа.
7) может быть симптомом другого заболевания (хроническо­
го гнойного синуита, инородного тела носа).
Таким образом, сочетание воздействия некоторых экзоген­
ных и эндогенных факторов в течение различного времени может
обусловить появление той или иной формы хронического ринита.
Профилактика этого заболевания включает сонацию околоносо­
вых пазух и носоглотки, лечение общих заболеваний, оздоровле­
ние условий труда, внедрение мер личной защиты при наличие
вредных воздействий на производстве, закаливание организма и
профилактический осмотр оториноларингологом.
Клиническая картина
1) Хронический катаральный ринит
Основные симптомы хронического ринита при его катараль­
ной форме - затруднение носового дыхания и выделения из носа
(ринорея) - выражены умеренно. Значительное нарушение дыха­
ния через нос обычно возникает периодически, чаще на холоде,
однако, заложенность одной половины носа более постоянна.
При риноскопии определяются пастозность и отечность слизи­
стой оболочки, нередко с цианотичным оттенком, и небольшое ее
утолщение в области нижней раковины (см. рис. 24).
2) Хронический гипертрофический ринит
Основными признаками гипертрофической формы ринита
являются постоянное затруднение носового дыхания, слизистое и
слизисто-гнойное отделяемое, разрастание и утолщение слизи­
стой оболочки носа, главным образом всей нижней раковины и в
меньшей мере средней, т.е. в местах локализации кавернозной
ткани. Гипертрофированная нижняя раковина нередко давит на
носовую перегородку, что может рефлекторно вызывать голов­
ную боль, нервные расстройства. У некоторых больных отмеча­
ется полипозное перерождение слизистой оболочки, чаще в об­
ласти средней раковины; может также возникать застойный отек
в области задних концов нижних носовых раковин. Образованию
поллипов и отечности способствует аллергизация организма (см.
рис. 25, 26).
97
Рис. 24. Хронический катаральный ринит
Рис. 25. Хронический гипертрофический ринит
3) Атрофический ринит
Простой хронический атрофический процесс слизистой обо­
лочки носа может быть диффузным и ограниченным. Часто
встречается незначительно выраженная атрофия слизистой обо­
лочки, в основном дыхательной области носа. Возникновение ат­
98
рофического процесса в носу обычно связывают с длительным
действием пыли, газов, пара и т.д. Особенно сильное влияние
оказывает минеральная пыль (силикатная, цементная), табачная и
др. (см. рис. 27).
Рис. 26. Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин
Рис. 27. Хронический атрофический ринит
Диагностика
К частым симптомам заболевания относятся скудное вязкое
слизистое или слизисто гнойное отделяемое, которое обычно при99
липает к слизистой оболочке и высыхает, в результате чего возни­
кают корки. Больные жалуются на сухость в носу и глотке, пони­
жение в той или иной степени обоняния. В связи с отторжением
образующихся корок нередко возникает небольшое носовое крово­
течение, обычно из зоны Киссельбаха. При передней и задней ри­
носкопии видны в зависимости от степени выраженности атрофии
более или менее широкие носовые ходы, уменьшенные в объеме
раковины, покрытые бледной суховатой истонченной слизистой
оболочкой, на которой местами имеются корки или вязкая слизь.
Лечение
При различных формах хронического ринита оно включает:
1) устранение возможных эндо- и экзогенных факторов, вы­
зывающих и поддерживающих насморк;
2) лекарственную терапию, применительно к каждой форме
ринита;
3) хирургическое вмешательство по показаниям;
4) физиотерапию и климатолечение
Озена
Следует обратить внимание на то, что озена представляет собой
атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полос­
ти носа, сопровождающийся образованием секрета, засыхающего в
зловонные корки, которые плотным слоем покрывают слизистую
оболочку. В отличие от простого атрофического насморка при озене
атрофический процесс характеризуется распространением на кост­
ные стенки полости носа, особенно на кость раковин, продуцирова­
нием быстро засыхающего отделяемого с сильным специфическим
запахом, которого не бывает при атрофическом насморке.
Этиология и патогенез
В нашей стране озена встречается относительно редко, в ос­
новном у женщин; начало ее относится к молодому возрасту. Оп­
ределенное значение в этиологии заболевания имеют социальнобытовые условия.
При этом заболевании более чем у 80% больных имеет место
инфицирование
организма
клебсиеллой
озены
(АбельЛевенберга) и одновременно у большинства больных наблюдает­
ся железодефицитная анемия.
100
Заболевание продолжается всю жизнь; в период менструа­
ций оно обостряется, во время же беременности и лактации, а
также к старости симптомы его заметно смягчаются.
Для паталогоанатомической картины в начале заболевания
характерно наличие в подэпителиальном слое густого круглокле­
точного инфильтрата. Слизистая оболочка истончается и уплот­
няется. Костный поверхностный слой носовых раковин содержит
множество остеокластов.
Клиническая картина
Больные озеной жалуются на сильную сухость в носу, обра­
зование большого количества корок, наличие неприятного для
окружающих характерного запаха, затруднение носового дыха­
ния и резкое снижение или отсутствие обоняния.
При риноскопии в обеих половинах носа хорошо видны бу­
роватые или желто-зеленые корки, которые покрывают слизи­
стую оболочку носа и часто заполняют почти всю его полость,
могут распространяться на носоглотку, средний отдел глотки и
даже на гортань и трахею. После удаления корок носовая полость
представляется расширенной, местами на слизистой оболочке
имеется желто-зеленый экссудат. В начале заболевания атрофи­
ческий процесс поражает в основном нижнюю раковину, но затем
захватывает, как правило, все стенки.
Наряду с учетом клинических проявлений заболевания опре­
деленное значение в диагностике озены имеет бактериологиче­
ский метод, а также серологический - реакция связывания ком­
племента.
Лечение
Патогенетическое лечение озены включает 1) железокомпен­
сирующие препараты; 2) антимикробная терапия антибиотиками;
3) симптоматическое лечение направлено на устранение тяжелых
проявлений озены - корок и зловонного запаха.
Основные понятия к теме № 6
• Острый ринит - острые воспалительные изменения слизи­
стой оболочки, сопровождающиеся расстройством функций носа.
• Классификация хронического ринита - катаральный, ги­
пертрофический, атрофический и вазмоторный.
101
• Виды гипертрофии раковин - полиповидная, фиброзная,
папилломатозная, гиперваскулярная, костная и комбинированная
гипертрофия, которая захватывает всю раковину (диффузная) или
только ее часть (ограниченная).
• Гематома перегородки носа - скопление крови между
надхрящницей и хрящом перегородки носа.
• Абсцесс перегородки носа - нагноение посттравматической гематомы, или результат перихондрита хряща, кариеса мо­
ляра или одонтогенной кисты.
• Виды тампонады носа - передняя и задняя с целью оста­
новки носового кровотечения
Контроль теоретической подготовки студентов
1. Тестовый контроль (см. сборник контрольных тестов по
оториноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
- Фурункул носа, принципы лечения и возможные осложне­
ния.
- Классификация хронических ринитов, принципы их лече­
ния.
- Гематома и абсцесс перегородки носа, их осложнения,
принципы лечения.
- Носовые кровотечения: этиология, клиника, методы лече­
ния (консервативное, хирургическое).
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное
пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 368 с.
3. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха /
Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов. - М.: Медицина, 2003. - 320 с.
102
Тема №7
Болезни околоносовых пазух
Цель занятия:
Изучить этиоиатогенез клинику, диагностику, осложнения,
принципы лечения и профилактику воспалительных заболеваний
околоносовых пазух.
По окончании изучения темы студенты должны.
Знать:
1. Клинику и методы диагностики острых синуситов.
2. Показания, технику выполнения и осложнения пункции
верхнечелюстной пазухи.
3. Клинику и классификацию хронических синуситов.
4. Профилактику заболеваний околоносовых пазух.
Уметь:
1. Собирать жалобы и анамнез заболевания.
2. Проводить наружный осмотр и пальпацию проекции око­
лоносовых пазух.
3. Выполнять переднюю, среднюю и заднюю риноскопию
носа, анемизацию и анестезию его слизистой оболочки.
4. Оценивать рентгенограммы околоносовых пазух носа.
5. Оформлять амбулаторную карту больного.
Быть ознакомленными:
1. С особенностью клиники и лечения одонтогенных гайморита.
2. С возможностью развития риносинусогенных орбиталь­
ных и внутричерепных осложнений.
3. С основными клиническими проявлениями фронто­
базальных травм.
Методические указания по освоению материала
Болезни околоносовых пазух
Классификация воспалительных заболеваний околоносовых
пазух позволяет придерживаться единой трактовки при выработ­
103
ке методов лечения. Воспаления пазух делятся на острые (до 1
мес.), подострые (до 6-8 недель) и хронические (свыше 8 нед.).
По причине их возникновения выделяют риногенные, стоматогенные, гематогенные и травматические. Риногенное инфици­
рование пазух предполагает распространение инфекции из по­
лости носа через естественное соустье в среднем носовом ходе.
При стоматогенном синусите (гайморите) инфекция распростра­
няется из области кариозных зубов или альвеолярного отростка
верхней челюсти. Гематогенное инфицирование может иметь ме­
сто при гриппе, кори, скарлатине, дифтерии или при септикопиемии. Синусит может возникнуть при механической травме носа и
пазух, баротравме пазух, огнестрельной травме. Нередко наблю­
даются сочетанные травмы носа, околоносовых пазух, костей ли­
цевого и мозгового черепа.
По характеру возбудителя наблюдаются вирусные, бактери­
альные аэробные, бактериальные анаэробные, грибковые и сме­
шанные синуситы.
По характеру воспаления выделяют катаральный (серозный),
гнойный, геморрагический и некротический синусит.
По патологоанатомическим изменениям слизистой оболочки
различают
катаральный.
гнойный,
пристеночногиперпластический, полипозный, фиброзный, кистозный и сме­
шанный синусит.
По тяжести течения наблюдаются неосложненные (легкие и
среднетяжелые) и осложненные (тяжелые и очень тяжелые) формы.
По распространенности воспалительного процесса выделяют
моносинусит (изолированное поражение), комбинированный си­
нусит (гаймороэтмоидит), гемисинусит (поражение всех пазух на
одной стороне) и пансинусит (поражение всех пазух).
Патологоанатомические изменения при острых синуситах
протекают по типу катарального или гнойного. Признаком ката­
рального воспаления является серозное и отечное пропитывание
слизистой оболочки, благодаря чему она инфильтрируется и
утолщается, просвет пазухи резко суживается. Микроскопически
- легкая инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами и полинуклеарами, преимущественно вокруг сосудов и желез, в со­
единительной ткани - небольшие полости с экссудатом. При ост­
рых гнойных воспалениях гиперемия, отек и гнойные наложения
на слизистой оболочке. Микроскопически - цилиндрический
104
'
реснитчатый эпителий большей частью сохранен, интенсивно
инфильтрирован полиморфноядерными лейкоцитами.
Хронические гнойные синуситы делятся на отечную, грану­
лезную и фиброзную формы. Отечная форма напоминает ката­
ральную, но с круглоклеточной инфильтрацией. Между волокна­
ми соединительной ткани псевдокисты, реже кисты (закупорка
желез). Гранулезная, или инфильтративная форма характеризует­
ся резкой инфильтрацией, сосочковой гипертрофией с гиалинозом базальной мембраны. Местами метаплазия эпителия в куби­
ческий или даже плоский. Фиброзная форма представляет как бы
продолжение инфильтративной, преобладает фиброз соедини­
тельной ткани. Слизистая оболочка склерозирована, тонка, эпи­
телий метаплазирован. Изменения в костных стенках протекают
по типу диффузного утолщения или истончения с прободением и
секвестрацией. Распространение инфекции за пределы пазухи
идет гематогенным (лимфогенным) путем, по тромбированным
перфорирующим венам, прямым через кость и через дегисценции. Носовые полипы состоят из широкопетлистой, тонковолок­
нистой соединительнотканной стромы, в которой содержатся
многочисленные лимфоидные и плазматические клетки, а также
наполненные серозной жидкостью полости с гиалинозом базаль­
ных мембран. Поверхность их покрыта мерцательным цилиндри­
ческим, отчасти плоским эпителием. Иногда полипы изобилуют
железами (аденоматозные полипы), грануляционной тканью
(грануляционные полипы), сосудами (ангиоматозные полипы).
Клиника
Следует обратить внимание на то, что различают общие сим­
птомы в виде повышения температуры тела (чаще в пределах 38
градусов) и плохого общего самочувствия.
Местные субъективные симптомы наиболее выражены при
остром воспалении или обострении хронического. Это боль в
проекции пораженных пазух различной интенсивности - от сла­
бой до сильной. Может отмечаться головная боль в лобно­
височной области. В некоторых случаях боли отсутствуют. Почти
всегда наблюдаются нарушение носового дыхания и обоняния на
стороне поражения пазухи.
105
Местные объективные симптомы характеризуются измене­
ниями слизистой оболочки (гиперемия и отек) и наличием слизистогнойных выделений из среднего или верхнего носового ходов. Если
поражаются передние околоносовые пазухи то указанные измене­
ния имеются в среднем носовом ходе, если поражаются задние па­
зухи типичные изменения имеют в верхнем носовом ходе, если име­
ется гемисинусит - в среднем и верхнем носовых ходах. Пальпация
лицевой стенки пораженной пазухи нередко болезненна, иногда на­
блюдается припухлость в проекции той или иной пазухи.
Диагностика синусита основывается на основании жалоб,
анамнеза заболевания, объективных данных и дополнительного
исследования. К последним относятся рентгенография, ЯМРтомография и КТ-томография околоносовых пазух, при которых
определяется снижение пневматизации пораженного синуса, при­
стеночное утолщение слизистой оболочки, киста, уровень жидко­
сти. Как скрининговый метод диагностики можно рассматривать
ЭХО-графию пазух, который выявляет дополнительные волны
отражения ультразвука при наличии экссудата, гипертрофии сли­
зистой оболочки. При наличии объективных и рентгенологиче­
ских данных производится диагностическая пункция пазухи. Ча­
ще всего пунктируют верхнечелюстную пазуху иглой Куликов­
ского, реже трепанопункция лобной пазухи с помощью специ­
ального прибора. С целью выявления отделяемого применяют
зондирование лобно-носового канала и клиновидной пазухи. Оп­
тимальное место пункции в/ч пазухи находится в верхней точке
нижнего носового хода на расстоянии 2,5 см кзади от переднего
конца нижней носовой раковины; иглу вводят не глубже 5-7 мм
после пальпаторного ощущения проваливания. После прокалы­
вания содержимое пазухи отсасывают шприцем, после чего дос­
товерно определяют характер воспаления (см. рис. 28). Альтерна­
тивой диагностической пункции является аспирационный метод с
помощью синус-катетера «ЯМИК», основанный на герметизации
полости носа в переднем и заднем отделах и создании в ней от­
рицательного давления с последующим отсасываем содержимого
пазух через естественные соустья (см. рис. 29).
Лечение острого синусита включает применение сосудосу­
живающих капель в нос (0,05-0,1% нафтизин, полидекса - капли
для носа и др.), физиотерапию (сухое тепло, СВЧ, УВЧ, гелийнеоновый лазер) и общую антибактериальную терапию (ампи­
106
циллин, эритромицин, амоксиклав, сумамед. Дренирование со­
держимого пазух осуществляют с помощью повторных лечебных
пункций каждые 2 дня или «ЯМИК»-методом.
Рис. 28. Пункция верхнечелюстной пазухи
Рис. 29. Синус-катетер «ЯМИК»
Лечение хронического синусита в стадии обострения проводят
консервативными или хирургическими методами. Консервативное
лечение такое же, как и при остром синусите. Лечение будет эффек­
тивным при устранении причины заболевания: хирургическая кор­
рекция искривления перегородки носа, резекция гипертрофирован­
ного переднего конца средней носовой раковины, удаление аденои­
107
дов и др. При неэффективности консервативного лечения выполня­
ют операции: эндоназальное или экстраназальное вскрытие пора­
женной пазухи с удалением патологически измененных тканей и
созданием хорошего сообщения с полостью носа. В современных
условиях наибольшее предпочтение отдают эндоназальным микроэндоскопическим операциям через средний носовой ход.
Воспаления в/ч пазухи, возникшие в результате инфицирова­
ния со стороны зубов и парадонтальных патогенных очагов, от­
носятся к одонтогенным или более правильно к стоматогенным.
Они чаще всего обусловлены анатомо-топографическими осо­
бенностями этой области: низкое расположение дна пазухи, ис­
тончение или отсутствие костной пластинки между корнями ма­
лых и больших коренных зубов. Стоматогенный гайморит по
данным различных авторов встречается в 3 до 24% от всех гай­
моритов. Следует заметить, что они встречаются значительно
чаще, чем распознаются. Гайморит у таких больных возникает
при остеомиелите и околокорневых кистах верхней челюсти,
перфорации дна пазухи при погрешностях удаления зубов и про­
талкивании в пазуху корней зубов, корневых игл и пульпэкстракторов, при хронических периодонтитах. В патогенезе стоматогенного гайморита существенную роль играет снижение реактив­
ности организма, микробная сенсибилизация при хроническом
воспалительном очаге в парадонтальных тканях.
Особенностями клиники стоматогенного гайморита являются:
- частые боли в области причинного зуба и дна пазухи с ир­
радиацией по ходу ветвей тройничного нерва, которые предшест­
вуют развитой клинике гайморита
- боли при пальпации клыковой ямки и перкуссии причин­
ного зуба
- нередко наблюдается припухлость щеки
- одностороннее поражение в/ч пазухи
- выделения из соответствующей половины носа имеют
гнойный ихорозный характер
- более частый переход острого гайморита в хронический, по
сравнению с банальным риногенным
- более частое развитие осложнений - флегмона щеки, глаз­
ницы, тромбоз мозговых синусов и др.
Необходимо дифференцировать хронический стоматогенный
гайморит с новообразованием верхней челюсти и пазухи.
108
Лечение может быть консервативным и хирургическим. Но при
этом
обязательна
ликвидация
этиологического
гнойно­
воспалительного очага: удаление зуба, кисты верхней челюсти и т.д.
Кисты гайморовой пазухи
Следует обратить внимание на то, что они бывают истинны­
ми или ретенционными, когда происходит закупорка слизистых
желез и развитие соединительной ткани при хроническом отечно­
катаральном гайморите. Киста выстлана многослойным кубиче­
ским реснитчатым эпителием. Содержимое ее вязкое, тягучее,
янтарного цвета с примесью форменных элементов и кристаллов
холестерина, удаленное при пункции быстро сворачивается на
воздухе. Второго рода кисты, «псевдокисты» образуются в глу­
бине слизистой оболочки между волокнами соединительной тка­
ни, раздвинутыми отеком. Они наполнены прозрачной серозной
жидкостью, часто янтарного цвета, на воздухе быстро не свора­
чивается как при ретенционных кистах; гистологически оболочка
такой кисты не имеет характерной эпителиальной выстилки.
Начало заболевания обычно относят к перенесенному гриппу
или ОРВИ. Наиболее характерным симптомом является упорная
головная боль в лобно-височной области различной интенсивно­
сти, в зависимости от величины кисты. Выделения из носа и за­
трудненное носовое дыхание наблюдаются примерно у половины
больных, поэтому риноскопически часто не находят характерных
для гайморита изменений в среднем носовом ходе. В отдельных
случаях может наблюдаться периодическое обильное кратковре­
менное истечение жидкости из одной половины носа, что указы­
вает на спонтанное опорожнение кисты.
В диагностике основное значение имеет выявление на рентге­
нограмме придаточных пазух носа округлой, четко очерченной
нежной тени в нижней половине пазухи. Установлению диагноза
способствует диагностическая пункция в/ч пазухи и отсасывание ее
содержимого, если игла попадает в просвет кисты. Для установле­
ния диагноза нередко применяется контрастная гайморография введение контраста в пазуху с последующим рентгенологическим
исследованием, когда определяется дефект заполнения пазухи с чет­
кими ровными контурами или гомогенная округлая тень по размеру
кисты. Лечение кист чаще хирургическое: удаление кисты экстрана­
зальным или эндоназальным эндоскопическим доступом.
109
Кистозное растяжение придаточных пазух носа. Это заболе­
вание характеризуется накоплением содержимого в пазухах и
растяжением их стенок вследствие закрытия выводных отвер­
стий. Содержимое растянутой пазухи может быть серозным (гидцеле), слизистым (мукоцеле) и гнойным (пиоцеле). В некоторых
случаях в растянутой пазухе содержится лишь воздух (пневмоси­
нус). Чаще всего поражается лобная, реже - решетчпатая и еще
реже - клиновидная и в/ч пазухи.
В этиопатогенезе кистозного растяжения пазухи имеет значение
нарушения сообщения пазухи с полостью носа. Это нарушение со­
общения может быть первичным при травме пазухи с кровоизлия­
нием в слизистую оболочку и последующим рубцеванием. Нарушение сообщения пазухи с полостью носа может быть и вторичным
при хроническом воспалительном процессе в пазухе. В результате
накопления патологического содержимого происходит истончение
слизистой оболочки и резорбция костной ткани.
Клиника кистозного растяжения пазух в раннем периоде проте­
кает незаметно. Анамнез заболевания может колебаться от 1-2 лет
до 15-20 лет. К ранним симптомам относятся тяжесть и боли в об­
ласти пораженной пазухи. Наиболее характерные симптомы: при­
пухлость в области пазухи и смещение глазного яблока, ограниче­
ние его подвижности, диплопия. Припухлость за счет растяжения и
деформации костных стенок покрыта нормальной кожей и не спаяна
с подлежащими тканями. При наличии дефекта кости может быть
флюктуация эластичного образования. Пиоцеле может приводить к
образованию свища с ходом в пазуху. Риноскопические изменения
нередко отсутствуют. При поражении лобной пазухи может наблю­
даться разрушением ее задней стенки и присоединением мозговых
симптомов: головная боль, рвота, менингеальные симптомы, пуль­
сация припухлости. Могут развиваться внутричерепные (менингит)
и внутриглазничные (абсцесс орбиты) осложнения.
Диагностика заболевания на ранних стадиях трудна. Харак­
терно незаметное, безболезненное, безлихорадочное течение, на­
личие травмы или синусита в анамнезе. В установлении диагноза
имеют значение характерные местные симптомы, а также глаз­
ные и мозговые симптомы. Основную роль играет рентгенологи­
ческое исследование пазух в различных проекциях, в настоящее
время - КТ черепа. Дифференциальный диагноз проводят с доб­
рокачественным или злокачественным новообразованием пазухи.
110
»
Лечение - хирургическое эндоназальным или экстраназаль­
ным доступами.
Травмы околоносовых пазух
Наиболее часто повреждаются лобные пазухи, реже - в/ч,
решетчатые и совсем редко клиновидные. Травмы могут быть
изолированными, комбинированными (2 и более пазух), а также
сочетанными с повреждением других отделов лицевого и мозго­
вого черепа, глаз. Повреждение церебральных стенок пазух и си­
товидной пластинки отягощает течение заболевания и является
причиной грозных осложнений (менинго-энцефалит). В связи с
этим травмы околоносовых пазухи различают проникающие и не
проникающие в полость черепа; выделяют открытые (при ране­
нии кожи) и закрытые (без повреждения кожи).
Клиническая картина сопровождается коммоционным син­
дромом: потеря сознания, головокружение, расстройство психики
- возбуждение или заторможенность, рвота, застой на глазном
дне, положительные менингеальные симптомы. В ряде случаев
наблюдается носовая или раневая ликворея.
В момент травмы и в дальнейшем частым симптомом явля­
ется носовое кровотечение.
Местные симптомы могут не отражать тяжести повреждения
и зависят от того, какая пазуха повреждается. Типичные симпто­
мы - припухлость и кровоизлияние, наружная рана с ходом в по­
врежденную пазуху, деформация стенок пазух. При закрытых по­
вреждениях единственным симптомом может быть подкожная
эмфизема, когда через трещину воздух проникает в клетчатку
век, лба, щеки. Это выявляется при пальпации - крепитирующий
звук. Опасно присоединение инфекции и развитие гнойного си­
нусита, а также ее распространение по ходу раневого канала в
орбиту и полость черепа.
Диагностика должна быть комплексной, с привлечением
невролога, окулиста, нейрохирурга, стоматолога. Для установле­
ния диагноза применяют сбор анамнеза ( какой травмирующий
предмет, механизм травмы, направление удара и т.д.), внешний
осмотр, пальпация, зондирование раны, эндоскопия полости носа
и других ЛОР-органов. Обязательная рентгенография околоносо­
вых пазух в различных проекциях.
Лечение. Остановка кровотечения и противошоковые меро­
приятия, обеспечение адекватного дыхания и питания. При за­
111
крытой травме околоносовой пазухи, когда имеются лишь тре­
щины, без смещения костных отломков и нарушения дренажной
функции соустий вскрытие пазухи не показано. Однако такой
больной нуждается в наблюдении. При открытых повреждениях
стенок пазух со смещением костных отломков, подозрение на но­
совую или раневую ликворею, инфицирование пазухи показано
хирургическое вмешательство, нередко по срочным показаниям.
Хирургические подходы типичны для каждой пазухи.
Основные понятия к теме №7
• Этиопатогенез синуситов - инфекция (аэробы, анаэробы,
вирусы, грибы), повреждение стенок пазух, новообразования па­
зух, пери- одонтогенные процессы, структурные нарушения в по­
лости носа с нарушением аэрации и вентиляции пазух, аллергия,
снижение иммунологической реактивности организма при общих
заболеваниях (диабет, анемия и др.).
• Классификация хронических синуситов - экссудативный
(гнойный, катаральный, серозный), продуктивный (пристеночногиперпластический, полипозный), холестоатомный, некротиче­
ский и атрофический (Б.С.Преображенский, 1956).
• Методы дренирования пазух - зондирование, метод пере­
мещения, пункция, катеризация и ЯМИК-метод.
Контроль теоретической подготовки студентов
1. Тестовый контроль (см. сборник контрольных тестов по
отриноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Решение задач (см. сборник ситуационных задач по ото­
риноларингологии для самостоятельной подготовки студентов к
практическим занятиям. - Рязань, 2007).
3. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
- Клинические формы острых синуситов.
- Методы диагностики воспалительных заболеваний около­
носовых пазух.
- Особенности клиники одонтогенного гайморита.
- Принципы лечения острого синусита.
112
- Показания к пункции верхнечелюстной пазухи, техника, ос­
ложнения.
- Классификация хронических синуситов.
- Клиника и лечение хронического синусита.
- Показания к хирургическому лечению на околоносовых па­
зухах.
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное
пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 368 с.
113
Тема №8
Болезни глотки
Цель занятия:
Изучить этиопатогенез, клинику, диагностику, лечение и
профилактику фарингита, ангины, хронического тонзиллита, паратонзштлярного абсцесса, аденоидов, СОАС.
По окончании изучения темы студенты должны:
Знать:
1.
цевого
2.
3.
4.
5.
6.
томии.
7.
Клинику аденоидов у детей, их влияние на состояние ли­
скелета и всего организма.
Лечение и профилактику хронического тонзиллита.
Клинику паратонзиллярного абсцесса.
Классификацию хронических фарингитов.
Дифференциальную диагностику различных форм ангин.
Технику амбулаторных операций - аденотомии, тонзиллоКлинику СОАС.
Уметь:
1. Выполнять фарингоскопию и заднюю риноскопию (эпи­
фарингоскопию).
2. Диагностировать фарингиты, ангины, паратонзиллярный
абсцесс.
Быть озакомленным:
1. С рентгенологическими методами исследования в отори­
ноларингологии.
2. С техникой амбулаторных хирургических вмешательств
на верхних дыхательных путях.
Методические указания по освоению материала
Гипертрофия небных и глоточной миндалин
А) гипертрофия небных миндалин.
Гипертрофия небных миндалин, также как и носоглоточной,
чаще бывает в детском возрасте. При этом она обычно сочетается с
114
аденоидами, что является отражением общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. В этом случае миндалины имеют мягкую конси­
стенцию, гладкую поверхность, а при гистологическом исследова­
нии обнаруживается большое количество фолликулов с многочис­
ленными митозами. Элементы воспаления наблюдаются ограни­
ченно в окружении лакун и на поверхности. В других случаях ги­
пертрофия небных миндалин развивается в результате острых по­
вторных воспалений. Бактерии, обычно вызывающие тонзиллит и
аденоидит (H.influenzae, Str.pneumonia) не индуцируют гумораль­
ный иммунитет. Этому же способствует сниженное содержание
эндогенного а-интерферона, чрезвычайно снижен синтез уинтерферона тканью НМ, снижена активность NK-клеток. Низкая
способность лимфоидной ткани к синтезу полноценных антител
ведет к гиперплазии небных и глоточной миндалин в ответ на бак­
териальную и вирусную инфекции с развитием лимфаденопатий.
При этом в паренхиме миндалин обнаруживается значительное ко­
личество соединительнотканных элементов и мало фолликулов, в
которых процессы деления клеток ограничены (см. рис. 30).
Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать
ротовому дыханию и проглатыванию пищи, бывает затруднена
речь. В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, имеют­
ся и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена. При этом
ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна.
Диагностика
Диагноз устанавливается при фарингоскопии. Простую ги­
пертрофию небных миндалин нужно дифференцировать с хрони­
ческим гипертрофическим тонзиллитом. Значительное увеличе­
ние небных миндалин бывает при лимфосаркоме, лейкемии,
лимфогранулематозе.
Лечение
Лечение при выраженных формах гипертрофии небных мин­
далин хирургическое: производят частичное их удаление - тонзиллотомию, при которой отсекают часть миндалины, высту­
пающую за пределы небных дужек. При небольшой гипертрофии
лечение можно не проводить. Иногда применяют вяжущие и
прижигающие средства с целью уменьшения набухлости - по­
лоскание 0,5% раствором бикарбоната натрия, раствором танина
в разведении 1:1000, смазывание миндалин раствором Люголя
или 3-5% раствором ляписа.
115
/
Рис. 30. Гипертрофия нёбных миндалин III степени
Б) Гипертрофия глоточной (носоглоточной миндалины аденоиды).
Аденоидные разращения встречаются обычно в возрасте от 3
до 15 лет, но бывают и у более младших детей, а также у взрос­
лых. Аденоидные разращения локализуются в области заднего
отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь ее купол и рас­
пространяться по боковым стенкам книзу к глоточным устьям
слуховых труб. Они обычно прикрепляются широким основани­
ем, имеют неправильную округлую форму и разделены глубокой
расщелиной по средней саггитальной линии. Обычно аденоиды
мягкой консистенции, имеют бледно-розовую окраску (см. рис.
31). У взрослых они более плотные, в редких случаях могут быть
склерозированными, что объясняется частым их воспалением.
Клиническая картина обычно хорошо выражена. Основ­
ными признаками аденоидов являются нарушение носового ды­
хания, серозные выделения из носа, нарушение функции слухо­
вых труб, частые воспаления, как в носоглотке, так и в полости
носа. Гипертрофия носоглоточной миндалины вызывает застой­
ную гиперемию в окружающих мягких тканях. В связи с этим
увеличенные задние концы носовых раковин, особенно нижних,
сами по себе могут значительно нарушать носовое дыхание и
сдавливать глоточные устья слуховых труб. Это же явление вле­
чет за собой рецидивирующие риниты, которые переходят в хро­
нический катаральный ринит. Регионарные шейные, затылочные
и подчелюстные лимфатические узлы могут быть увеличены.
Аденоидные разращения ограничивают подвижность мягкого не­
116
ба в связи с давлением аденоидной массы на небную занавеску и
ее застойной гиперемией, что нарушает правильную фонацию и
артикуляцию. При длительном течении заболевания у детей воз­
никают нарушения в развитии лицевого скелета.
Рис. 31. Аденоиды III степени
Диагностика обычно не представляет больших затруднений.
Жалобы на постоянное или периодическое (только во время сна)
затруднение носового дыхания, выделения из носа, головную боль,
периодическое или постоянное нарушение слуха на одно или оба
уха являются достаточным основанием, чтобы предположить нали­
чие аденоидов. Наряду с отмеченной симптоматикой заболевания
данные задней и передней риноскопии, пальцевое исследование
носоглотки, а в необходимых случаях простая и контрастная рент­
генография позволяют установить точный диагноз.
Заболевание нужно дифференцировать с гипертрофией носо­
вых раковин, искривлением перегородки носа, опухолями, руб­
цовым процессом, хоанальным полипом, врожденной недоста­
точностью носоглотки, а иногда и с болезнью крови, что может
сопровождаться инфильтрацией, увеличением и деструкцией
лимфаденоидной ткани в носоглотке.
Лечение, как правило, хирургическое. Консервативные методы
применяются лишь при небольшом увеличении миндалины или на­
личии противопоказаний к операции. Удаление аденоидов (адено­
томия) производится в тех случаях, когда увеличенная миндалина
нарушает носовое дыхание (чаще в возрасте 5-7 лет). Противопока­
заниями к хирургическому вмешательству являются болезни крови,
117
тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные
болезни. Операция производится аденотомом Бекмана без анестезии
у детей и под местным обезболиванием у взрослых.
Классификация тонзиллитов
I. Острый тонзиллит (ангина)
II. Хронический тонзиллит: по Б.С.Преображенскому
• простая форма
• токсико-аллергическая форма I и II степени.
Ангины - общее острое инфекционное заболевание, при ко­
тором местное воспаление поражает лимфаденоидную ткань раз­
личных миндалин глотки. В большинстве случаев бывает ангина
небных миндалин.
Этиология: возбудителями ангины могут быть кокки, палочки
вирусы, спирохеты, грибы и др. Основная этиологическая роль при­
надлежит (З-гемолитическому стрептококку группы А. К частым
возбудителям ангины следует отнести золотистый стафилококк.
Пути проникновения экзогенного возбудителя в слизистую
оболочку миндалин:.
- воздушно-капельный;
- алиментарный;
- контактный;
- аутоинфекция (чаще при хроническом тонзиллите).
Патогенез:
- пониженные адаптационные способности организма к холоду;
- резкие сезонные колебания условий внешней среды (тем­
пература, влажность, питание и др.);
- травма миндалин;
- конституциональная предрасположенность к ангинам (на­
пример у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией).
Основным предрасполагающим фактором являются хрони­
ческие воспалительные процессы в полости рта, носа и околоно­
совых пазух.
I.
II.
III.
Классификация ангин Б.С.Преображенского
Катаральная (см. рис. 32)
Фолликулярная (см. рис. 33)
Лакунарная (см. рис. 33)
118
Фибринозная
Г ерпетическая
Флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс)
Язвенно-некротическая (гангренозная)
Смешанные формы
Среди клиницистов ангины подразделяют на банальные и
атипические. Для банальных ангин характерно наличие четырех
признаков:
1) Наличие выраженных симптомов общей интоксикации
организма
2) Наличие патологических изменений в небных миндалинах
3) Длительность не более семи дней
4) Первичный фактор - бактериальная или вирусная инфекция
К атипическим ангинам относят: ангину СимановскогоВенсана (язвенно-некротическую) и ангины, возникающие при
системных заболеваниях крови и лейкозе.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Рис. 32. Катаральная ангина
Патологоанатомические изменения при ангинах:
- При катаральной ангине миндалины гиперемированы, сли­
зистая оболочка набухшая, пропитана серозным секретом. Эпи­
телиальный покров инфильтрирован лейкоцитами и лимфоцита­
ми, разрыхлен.
- При фолликулярной ангине возникают лейкоцитарные ин­
фильтраты в фолликулах, в некоторых из них появляется некроз.
Слияние нагноившихся фолликулов приводит к образованию
мелких абсцессов.
119
Рис. 33. Фолликулярная (справа) и лакунарная (слева) ангина
- При лакунарной ангине скапливается сначала серозно­
слизистое, а затем гнойное отделяемое. Постепенно он выступает
через устья лакун на поверхность миндалин в виде налетов, кото­
рые могут образовывать сливные налеты. Они легко снимаются
шпателем.
- При фибринозной ангине часть эпителиального покрова
отсутствует, его заменяет фибринозный пласт. Он с трудом сни­
мается шпателем.
- При герпетической ангине серозный экссудат образует подэпителиальные пузырьки, которые, лопаясь, оставляют дефекты
эпителиальной выстилки.
- При флегмонозной ангине нарушается дренаж лакун, па­
ренхима отечная. В фолликулах - некроз. Сливные налеты обра­
зуют гнойник внутри миндалины.
- При язвенно-некротической ангине некроз распространяет­
ся на эпителий и паренхиму миндалины. На миндалинах возни­
кают язвенные дефекты с грязно-серым налетом.
Клиническая картина
Катаральная ангина начинается остро. В горле появляется
ощущение жжения, сухости, першения, небольшая боль при гло­
тании. Беспокоит общее недомогание, головная боль, субфебри­
литет. Фарингоскопически: разлитая гиперемия миндалин и краев
небных дужек. Миндалины увеличены, покрыты тонкой пленкой
слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Болезнь
длится 3-5 дней.
120
Фолликулярная ангина. Небольшой продромальный период.
Болезнь начинается с повышения температуры до 38-39°С. Сразу
появляется сильная боль в горле при глотании. Боль отдает в ухо.
Повышена саливация. За счет интоксикации возникают головная
боль, слабость, лихорадка, озноб. СОЭ 30-40 мм/час. Следы белка в
моче. Регионарные лимфузлы увеличены, болезненны при пальпа­
ции. Появляются носовой оттенок голоса, гнусавость, однотонность.
Фарингоскопически: разлитая гиперемия, инфильтрация
мягкого неба и дужек, увеличение и гиперемия миндалин. На по­
верхности миндалин - нагноившиеся фолликулы. Они вскрыва­
ются на 2-3 день болезни. Болезнь длится 5-7 дней.
Начало болезни и общие симптомы при лакунарной ангине
такие же, как и при фолликулярной ангине. Течение более тяже­
лое. Фарингоскопически: на гиперемированной поверхности
миндалин появляются участки желто-белых налетов. Налет легко
снимается. В период отделения налетов (2-5 день) состояние
больного улучшается. Болезнь длится 5-7 дней.
Лечение
Постельный режим в первые дни заболевания. Изоляция
больного. Больному выделяются отдельная посуда и предметы
ухода. Пища должна быть мягкой, нераздражающей, питатель­
ной. Полезно обильное питье.
Срок нетрудоспособности 10-12 дней.
В лечении ангины необходимо использовать антибиотики.
Длительность приема антибиотиков 3-5 суток. Препараты назна­
чаются для приема внутрь. Доза зависит от возраста, массы тела
больного, от тяжести течения заболевания. Противопоказано на­
значение препаратов ототоксического действия.
Для предупреждения кандидоза назначают нистатин. Кроме
общей терапии назначают полоскание теплым раствором соды
или поваренной соли, фурацилина, перманганата калия, настойки
календулы, отваром ромашки.
На подчелюстную область накладывают согревающий компресс.
Язвенно-некротическая ангина Симановского-Плаут-Венсана
Относится к атипическим ангинам. Возбудителем считают
симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта.
121
Предрасполагающие факторы: снижение общей и местной
резистентности организма; хронические инфекции; болезни кро­
ветворных органов; недостаток в пище витаминов В и С.
Местные причины: кариозные зубы; болезни десен.
Морфологические изменения: некроз зевной поверхности
одной миндалины, образование язвы и формирование на ее дне
рыхлой фибринозной мембраны. Под мембраной - зона некроза
лимфаденоидной ткани. По периферии некроза - зона реактивно­
го воспаления.
Клиника: Жалобы на ощущение инородного тела при глота­
нии, гнилостный запах изо рта. Температура тела обычно нор­
мальная. В крови умеренный лейкоцитоз. На стороне поражения
увеличены регионарные лимфузлы. Глотание безболезненно. При
фарингоскопии: на поверхности миндалины серовато-желтые или
серовато-зеленые массы. После их снятия обнаруживается изъ­
язвленная поверхность (см. рис. 34). Болезнь длится 1-3 недели.
Затяжное течение распространяет процесс некроза на более
глубокие ткани, на соседние участки. Разрушаются десны, твер­
дое небо, выпадают зубы.
Лечение: уход за полостью рта, осторожное очищение язвы
от некроза, дезинфицирующие полоскания, обработка поверхно­
сти язвы раствором йода, ляписа, неосальварсаном. При тяжелом
течении используют антибиотики.
Рис. 34. Ангина Симановского
122
Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз)
Возбудитель пока не найден. Согласно вирусной теории лимфотропный вирус, которого сопровождают бактерии листереллы. Путь заражения - воздушно-капельный и контактный.
Входные ворота - полость носа и глотки.
Клиника: обычно болеют дети и лица молодого возраста.
Симптомы: лихорадка, ангиноподобные изменения в глотке, аденоспленомегалия. В крови лейкоцитоз, много атипичных мононуклеаров. Они обнаруживаются в крови на третий день болезни.
Инкубационный период 4-5 дней. Температура повышается
до 40°С и держится до четырех недель. Лимфузлы увеличены на
шее, паховые, подмышечные и др. Они плотные, при пальпации
безболезненные.
Изменения в глотке напоминают одну из банальных ангин.
Налет на миндалинах остается долго.
У детей: заложенность носа, гнусавость голоса, затруднение
дыхания, дегтеобразный стул, кожная пурпура, поражение ЦНС и
ПНС.
Лечение: постельный режим, калорийная диета, антибиоти­
ки, полоскание дезинфицирующими или вяжущими средствами,
кортикостероидная терапия, тонзилэктомия, аденотомия.
Агранулоцитарная ангина
Агранулоцитоз считают реакцией кроветворения на различ­
ные раздражения - инфекционные, токсические, лучистой энер­
гией. Агранулоцитоз может быть результатом системного забо­
левания крови.
Клиника: продромальный период 1-2 дня. При молниеносной
и острой формах заболевание начинается с высокой лихорадки, оз­
ноба. В глотке - некротические и язвенные изменения. Гангренознонекротический распад тканей сопровождается их отторжением.
Жалобы на сильную боль в горле, нарушения глотания, гни­
лостный запах изо рта. Общее состояние тяжелое. В крови - лей­
копения с резким уменьшением палочкоядерных нейтрофилов.
Нередко нейтрофилы падают до нуля. Болезнь длится 4-5 дней.
Лечение: активация кроветворной системы и борьба со вто­
ричной инфекцией. Прием стимуляторов лейкопоэза, переливание
123
крови, витаминотерапия, кортикостероидная терапия., тщательный
уход за полостью глотки и рта. Осторожное удаление некротических
масс и обработка этих участков 5% раствором перманганата калия.
Полоскание горла антисептическими растворами.
Ангина при лейкозе
Является одним из первых проявлений заболевания. Форма ан­
гины может быть разнообразной. Налеты в глотке беловато- и серовато-желтые, трудно отделяются. Глотание затруднено. Гнилостный
запах изо рта. Увеличение лимфузлов характерно для хронической
формы заболевания. В крови высокое содержание лейкоцитов, ане­
мия, большое количество молодых и атипичных клеток.
Лечение: под наблюдением гематолога. Антибиотики - для
предотвращения вторичной инфекции. Цитостатики. Кортикосте­
роиды. Трансфузии лейкоцитарной массы. Рентгенотерапия.
Паратонзиллярный абсцесс (перитонзиллярный, перитонзиллит или флегмонозная ангина) представляет собой нагноение
околоминдаликового пространства, располагающегося вокруг
небной миндалины ( см. рис. 35).
Рис. 35. Паратонзиллярный абсцесс справа
(передне-верхняя локализация)
Этиология и патогенез
Этиологически значимым возбудителем является р- гемолити­
ческий стрептококк группы А. В основном это заболевание является
124
осложнением ангины или хронического тонзиллита. Инфицирова­
ние околоминдаликовой клетчатки происходит контактным путем в
результате расплавления капсулы миндалины. Он также может раз­
виваться при скарлатине и дифтерии, травме и инородном теле мин­
далины, а также вследствие одонтогенной этиологии.
Развитию паратонзиллярного абсцесса способствует сниже­
ние местного или системного иммунитета.
Патологическая анатомия. В развитии паратонзиллярного
абсцесса выделяют 3 стадии:
1. экссудативно-инфильтративная
2. стадия нагноения
3. стадия обратного развития.
По локализации патологического процесса в околоминдали­
ковой клетчатке нужно различать: передневерхний, переднениж­
ний, задневерхний, задненижний и боковой. Последний наиболее
тяжелый поскольку располагается глубоко и при спонтанном
вскрытии способствует распространению инфекции в парафарингеальное пространство. Процесс бывает односторонним, реже двухсторонним.
Клиника
На 4-5 день ангины или обострения хронического тонзиллита
возникает интенсивная спонтанная односторонняя боль в глотке с
иррадиацией в ухо, повышенная саливация, тризм челюстей, гну­
савость голоса, попадание пищи в нос. Нередко больные отмеча­
ют ощущение удушья, которое, однако, является ложным. На
стороне поражения выявляется зачелюстной лимфаденит.
Состояние больных тяжелое, вследствие нарушения питания
выражены интоксикация, обезвоживание. При осмотре создается
впечатление глубоко страдающего человека. Отмечаются воспа­
лительные изменения крови: лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Тем­
пература повышается до 38,5 и выше.
Клиника бокового паратонзиллярного абсцесса отличается от
таковой при переднем или заднем. У таких больных преобладают
симптомы со стороны шеи (отек, кривошея) над симптомами со
стороны глотки. Может быть самопроизвольный прорыв в парафарингеальное простраство. При неадекватном лечении в после­
дующем может развиваться медиастинит, сепсис.
Необходимо проводить дифференциальный.диагноз с рожей,
для которой характерны резкая гиперемия слизистой оболочки
125
глотки с пузырьками. При токсической форме дифтерии наблюдает­
ся отек шеи, резкая интоксикация при невысокой температуре, не­
резкий тризм, поражение сердечно-сосудистой системы. От паратонзиллярного абсцесса необходимо отличать опухоли глотки и шеи
с вторичными воспалительными явлениями, лимфогрануломатоз,
гумозную инфильтрацию. Последняя развивается медленно, мало­
болезненна и имеет медно-красный цвет. Твердый шанкр характери­
зуется плотными краями, гладким изъязвлением и сальным дном.
Лечение больных паратонзиллярным абсцессом комплесное.
В тяжелых случаях требуется госпитализация в ЛОР-стационар.
Необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия,
антигистаминные препараты. При развитии стадии нагноения
производится вскрытие.
Парафарингеальный абсцесс - гнойник окологлоточного
пространства. Следует обратить внимание на то, что топографоа­
натомические особенности окологлоточного пространства за­
трудняют своевременную диагностику, усложняют течение, а
расположение гнойника вблизи крупных сосудов делают его
опасным заболеванием. Парафарингеальное пространство выпол­
нено рыхлой соединительнотканной клетчаткой, ограничено из­
нутри стенкой глотки и небной миндалиной, спереди восходящей
ветвью нижней челюсти с внутренней крыловидной мышцей,
сзади с предпозвоночной фасцией и снаружи глубокой фасцией
околоушной слюнной железы. В его переднем отделе находится
внутреннее венозное крыловидное сплетение которое связано с
менингеальными венами и пещеристым синусом; заднем - внут­
ренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена, а также блуж­
дающий, подязычный, языкоглоточный и добавочный нервы.
Инфицирование окологлоточного пространства: тонзилогенное, одонтогенное, отогенное и со стороны околоушной железы.
Клиника
Наблюдается выпячивание мягкого неба, боковой стенки глотки,
тризм челюстей, припухлость мягких тканей в области угла нижней
челюсти, болезненность по ходу внутренней яремной вены, потря­
сающие ознобы и повышение температуры тела до 40 градусов.
При несвоевременном лечении развиваются осложнения:
тромбоз внутренней яремной вены, сепсис, медиастинит и внут­
ричерепные.
126
Лечение
Таким больным показана неотложная госпитализация с про­
ведением антибактериальной терапии и срочного хирургического
вмешательства.
Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс - скопление
гноя в рыхлой клетчатке заглоточного пространства. Его грани­
цами являются: спереди - адвентиция задней стенки глотки и
сзади - предпозвоночная фасция (см. рис. 36). В рыхлой клетчат­
ке грудных детей постоянно находятся лимфатические узлы:
эпифарингеальные, мезофарингеальные и гипофарингеальные.
Нагноение указанных лимфоузлов при недостаточно сформиро­
ванном иммунитете вызывает абсцессы соответствующей лока­
лизации. У взрослых лимфоузлы обычно атрофируются. Выде­
ляют следующие формы ретрофарингеальных абсцессов:
1. травматические (при повреждении задней стенки глотки);
2. нагноение ретрофарингеальных лимфоузлов после ринофаринтгита, ангины, острого среднего и наружного отита и паротита;
3. при детских инфекциях (кори и скарлатине);
4. нисходящие абсцессы из близлежащей области (туберку­
лезный и сифилитический спондилит).
*
Рис. 36. Заглоточный абсцесс
Клиника зависит от возраста, этиологии, величины абсцесса
и реактивности организма. Течение абсцесса острое, симптомы
нарастают быстро и гнойник созревает в течение 7-10 суток, ино127
гда 5-6 дней. Следует обратить внимание на то, что наиболее
ранний симптом - боль при глотании, резкое затруднение носо­
вого, гнусавость и храп во сне. При спускании гнойника книзу
нарушается ротовое дыхание, еще больше затрудняется глотание,
наблюдается потеря в весе. Температура повышается до 38-39
град. При неадекватном лечении развиваются осложнения: зад­
ний медиастинит, тромбоз внутренней яремной вены, внутриче­
репные осложнения, арозивное кровотечение из внутренней сон­
ной артерии. При сдавлении гноя позади гортани и трахеи разви­
вается удушье. Иногда гнойник самопроизвольно вскрывается в
нос, рот, иногда наружный слуховой проход.
Диагноз легко ставится при фарингоскопия. При пальцевом
исследовании определяется флюктуация.
Прогноз при своевременном лечении и вскрытии - благопри­
ятный.
Хронический тонзиллит
Этиология и патогенез
Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хро­
ническое воспаление небных миндалин встречается намного ча­
ще, чем всех остальных вместе взятых, поэтому под термином
«хронический тонзиллит» всегда подразумевают хронический
воспалительный процесс в небных миндалинах. По данным раз­
ных авторов, хронический тонзиллит среди взрослого населения
встречается в 4-10% случаев, а среди детского - около 12-15%.
Предпосылками к возникновению и развитию хронического
тонзиллита являются анатомо-топографические и гистологические
особенности миндалин, наличие условий вегетирования в их лаку­
нах микрофлоры, нарушение биологических процессов и защитно­
приспособительных механизмов в миндалиновой ткани. Это выра­
жается, в частности, в том, что в отличие от других миндалин лим­
фаденоидного глоточного кольца в небных имеются глубокие щели
- лакуны (крипты), которые пронизывают толщу миндалины, вет­
вятся в ней. Их просветы всегда содержат отторгнувшиеся эпите­
лиальные клетки, лимфоциты и микрофлору. Часть зевных отвер­
стий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена
или закрыта рубцовой тканью после острых воспалений в глотке.
Эти условия способствуют задержке дренирования лакун, что в
128
свою очередь ведет к активации постоянно имеющейся в лакунах
микрофлоры и множественному нагноению в них. Понижение об­
щей и местной реактивности, чаще всего связанное с переохлажде­
нием или ухудшением сопротивляемости организма после перене­
сенной инфекции (ангина, корь, скарлатина и др.), часто являются
причинами начала хронического тонзиллита.
При хроническом тонзиллите в миндалинах могут встречать­
ся ассоциации непатогенных микробов. В детском возрасте в
удаленных миндалинах нередко находят аденовирусы, которые
могут играть определенную роль в этиологии и патогенезе хро­
нического тонзиллита. Таким образом, хронический тонзиллит
следует относить к собственно инфекционным заболеваниям,
обусловленным, в большинстве случаев, аутоинфекцией.
Наиболее часто хронический тонзиллит начинается после ан­
гины. При этом острое воспаление в тканях миндалин не претер­
певает полного обратного развития, воспалительный процесс
продолжается и переходит в хроническую форму. В редких слу­
чаях хронический тонзиллит начинается без предшествующих
ангин. Возникновению и развитию его часто способствует посто­
янное аутоинфицирование из хронических очагов инфекции (ка­
риозные зубы, хроническое воспаление в области носа и около­
носовых пазух и др.), а также бактериальная и тканевая местная и
общая аутоаллергия.
Паталогоанатомические изменения при хроническом тонзил­
лите локализуются в эпителиальном покрове зевной поверхности
и стенок лакун миндалин, в их паренхиме и строме, а также в паратонзиллярной клетчатке. Поэтому по величине миндалин нель­
зя судить о наличии или отсутствии хронического тонзиллита.
Учитывая, что лимфоциты, составляющие основную массу па­
ренхимы миндалин, являются клетками воспаления, гистологиче­
ски бывает трудно отличить здоровую ткань от воспаленной.
Гистологические изменения в миндалинах характеризуются обра­
зованием гнездных инфильтратов из лимфоидных и плазматиче­
ских клеток. Появление скоплений сегментоядерных лейкоцитов
и их распад указывают на формирование абсцесса. При хрониче­
ском тонзиллите морфологические изменения затрагивают все
отделы миндалины.
129
Клиническая картина и классификация
Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита
являются частые ангины в анамнезе. «Безангинная форма» по
данным разных авторов встречается лишь у 2-4% больных хро­
ническим тонзиллитом. Следует отметить, что ни один из при­
знаков хронического тонзиллита не является полностью патагмоничным. Для диагностики заболевания необходима совокупная
оценка всех симптомов. Нельзя ставить диагноз хронического
тонзиллита в момент обострения (ангины), поскольку все фарин­
госкопические симптомы будут отражать остроту процесса, а не
его хроническое течение.
Чаще всего обострения хронического тонзиллита бывают 2-3
раза в год, однако, нередко ангины возникают 5-6 раз в год. Наи­
более частой является жалоба больных на частые ангины в анам­
незе. Другие жалобы - неприятный запах изо рта, ощущение не­
ловкости или инородного тела при глотании, сухость, покалыва­
ние и др. бывают не только при хроническом тонзиллите, но и
при различных формах фарингита, кариозных зубах и т.д. Дети
чаще жалуются на покалывание или небольшую стреляющую
боль в ухе при нормальной отоскопической картине.
Нередки жалобы на быструю утомляемость, вялость, голов­
ную боль, понижение трудоспособности, субфебрильную темпе­
ратуру. У многих больных кроме ангин в анамнезе жалоб нет.
Фарингоскопическими признаками хронического тонзиллита
являются местные проявления длительного воспаления в минда­
линах. При внешнем осмотре небных миндалин и окружающей
ткани наиболее часто определяются признаки Гизе - гиперемия
краев небных дужек (см. рис. 37), Преображенского - валикооб­
разное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев перед­
них и задних дужек (см. рис. 38), Зака - отечность верхних отде­
лов передних и задних дужек (см. рис. 37). При одновременном
течении хронического тонзиллита и хронического фарингита эти
признаки имеют меньшее значение. Нередким симптомом забо­
левания являются сращения и спайки миндалин с небными дуж­
ками и треугольной складкой. Размер миндалин не имеет сущест­
венного значения в диагностике. Миндалины при хроническом их
воспалении могут быть разрыхлены, особенно у детей. Важным и
одним из наиболее частых признаков хронического тонзиллита
является наличие жидкого казеозного или в виде пробок гнойно­
130
го содержимого в лакунах миндалин, иногда имеющего неприят­
ный запах (см. рис. 39). Нужно иметь в виду, что в норме минда­
лины содержат эпидермальные пробки, которые бывает трудно
отличить от паталогических. Среди местных признаков хрониче­
ского тонзиллита довольно частым является увеличение регио­
нарных лимфатических узлов. Увеличение и болезненность при
пальпации этих узлов указывают на высокую активность воспа­
лительного процесса в миндалинах.
Простая форма хронического тонзиллита характеризуется
указанными выше признаками при отсутствии регистрируемых
явлений интоксикации и аллергизации организма. При простой
форме в период между ангинами хронический тонзиллит не про­
является видимым нарушением общего состояния больного. Вто­
рая форма хронического тонзиллита - токсико-аллергическая диагностируется при возникновении клинически регистрируемых
нарушений защитно-приспособительных механизмов организма.
Критериями этой формы наряду с теми, что имеются при простой
форме, являются симптомы интоксикации и аллергизации - пе­
риодическое появление субфебрильной температуры тела, повы­
шение утомляемости, ухудшение работоспособности, периодиче­
ские боли в суставах и сердце, функциональные расстройства по­
чек, нервной и других систем. При этой форме могут периодиче­
ски наступать гематологические, биохимические, иммунологиче­
ские и другие паталогические изменения.
Рис. 37. Справа признак Гизе; слева - признак Зака
Одновременно с хроническим тонзиллитом у больного могут
быть и другие заболевания, которые следует классифицировать
131
как сопутствующие или как сопряженные. Течение сопутствую­
щих заболеваний отягощается наличием хронического инфекци­
онного очага в миндалинах.
Рис. 38. Признак Преображенского
Одновременно с хроническим тонзиллитом у больного могут
быть и другие заболевания, которые следует классифицировать
как сопутствующие или как сопряженные. Течение сопутствую­
щих заболеваний отягощается наличием хронического инфекци­
онного очага в миндалинах.
шШШк
Рис. 39. Миндалины разрыхлены,
в лакунах видны казеозные пробки
Хронический тонзиллит следует дифференцировать с гипер­
трофией небных миндалин, доброкачественными и злокачествен­
ными опухолями, камнем миндалины, хроническим фарингитом,
132
туберкулезом и сифилитическим процессом миндалин, лептотрихозом, грибковым поражением миндалины.
Лечение
1. Консервативное лечение больных простой формой хрони­
ческого тонзиллита вне обострения должно быть комплексным и
проводиться несколькими курсами. Курс лечения может вклю­
чать промывание лакун миндалин растворами антисептиков и на
другой день физиотерапию (УВЧ или СВЧ) на область регионар­
ных лимфатических узлов и одновременно УФ-облучение на
миндалины. Такое лечение проводится в течение месяца (12-15
сеансов каждого вида лечения), затем делают перерыв на три ме­
сяца и курс лечения повторяют. Вместо УВЧ (СВЧ) и УФоблучения можно назначить ультразвуковое воздействие.
2. Если после проведения двух курсов лечения регистриру­
ется отчетливое улучшение, целесообразно провести третий курс.
3. Отсутствие обострений хронического тонзиллита в течение
двух лет после такого лечения и нормализация объективных данных
позволяет перевести пациента в контрольную группу, а затем, осу­
ществляя индивидуальный подход, осматривать его один раз год.
4. При отсутствии эффекта после двух курсов консерватив­
ного лечения больных простой формой и одного курса лечения
больных токсико-аллергической формой I степени хронического
тонзиллита показана тонзиллэктомия.
5. Токсико-аллергическая форма II степени является прямым
показанием к удалению миндалин.
6. У больных хроническим тонзиллитом с сопутствующими за­
болеваниями в ряде случаев оправдано проведение курсов консерва­
тивного лечения; при отсутствии эффекта показана тонзиллэктомия.
Тозиллэктомия - полное удаление миндалин с прилежащей
соединительной тканью - капсулой. Выполняется по/следующим
показаниям:
1) хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической
формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного ле­
чения;
2) хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II
степени;
3) хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;
4) тонзиллогенный сепсис.
133
С и ндр ом обстр ук ти вн ого апноэ сна (С О А С )
В практике оториноларинголога встречаются пациенты,
страдающие храпом высокой интенсивности и частоты в сочета­
нии с остановкой дыхания во время сна и жалующиеся на днев­
ную сонливость. Храп, как синдром, встречается у 19% населе­
ния, среди которых 605 мужчин и 40% женщин в возрасте от 41
до 60 лет. Храп, возникающий как на вдохе, так и при выдохе,
является следствием изменения конфигурации ВДП от носоглот­
ки до гортаноглотки. Звук, возникающий при храпе, продуциру­
ется за счет вибрации мягких тканей глотки, мягкого неба и
язычка и имеет четкие акустические характеристики, отличаю­
щие его от других дыхательных звуков.
Следует обратить внимание на то, что чаще всего с жалобами
на храп обращаются грузные пациенты с короткой шеей и круп­
ным языком, у которых отмечается отложение жировой ткани в
области латеральных стёрок глотки. Приводящее к сужению ды­
хательной трубки. Нередко храпят дети с увеличенными минда­
линами и суженными носовыми ходами.
В диагностике необходимо выделять обструктивный храп,
являющийся результатом частичной обструкции ВДП с клиниче­
ской гиперсомнией в течение дня и наличием четких полисомнографических признаков в виде возникновения реакции пробуж­
дения (активации) и кислородной десатурации свыше 4 %, и пер­
вичный храп, не сопровождающийся клинической симптомати­
кой в виде гиперсомнии, эпизодов апноэ и гииопноэ. Полисомнография - запись ЭЭГ, электроокулограммы (ЭОГ), ЭКГ, электромиограммы, исследуется носовое дыхание, движения мышц
грудной клетки и живота, уровень насыщения крови кислородом,
интенсивность и частота храпа и положение тела. Эндоскопиче­
ские исследования показали, что при храпе без апноэ вибрация
мягкого неба всегда сочетается с циркулярным сужением носо­
глоточной области, а при храпе с апноэ присоединяется коллапс
ротоглотки и гортаноглотки.
Храп всегда сигнализирует о грозной опасности - нарушени­
ях дыхания во сне. В зависимости от этиологии различают:
•
дыхательную недостаточность при поражении дыхатель­
ного центра
134
• дыхательную недостаточность при поражении грудной клет­
ки, нарушении функции дыхательных мышц, патологическими про­
цессами в легочной ткани, обструктивных заболеваниях легких
• синдром повышенного сопротивления ВДП. Характери­
зующийся сильным храпом и гиперсомнией.
Храп является основным симптомом синдрома обструктивного
апноэ сна (СОАС). СОАС определяется как повторяющееся во
время сна эпизоды обструкции ВДП. Сопровождающиеся сниже­
нием уровня насыщения крови кислородом. СОАС - проблема бо­
лее серьезная, чем сам храп. Им страдает от 2 до 10% населения.
Развитие СОАС связывают с анатомической узостью ВДП и
недостаточной активацией мышц-дилататоров, что ведет к спаде­
нию воздушного просвета во время сна и остановке дыхания с
соответствующими изменениями газового состава крови в виде
гипоксемии, десатурации и гиперкапнии, последующей реакцией
пробуждения и развивающимися вследствие этого нарушениями
сна, который становится поверхностным и фрагментарным.
К факторам, вызывающим расстройство сна и дыхания во
время сна относятся:
• искривление перегородки носа
• гипертрофия носовых раковин
• аденоиды
• гипертрофия небных миндалин и язычка
• макроглоссия, гипертрофия корня языка
• ОПуХОЛИ
• челюстно-лицевые аномалии
• избыточный вес
Апноэ считают, если дыхательные движения отсутствуют не
менее 10 сек с наличием кислородной десатурации более 4%. Ап­
ноэ подразделяют на три формы: обструктивную, центральную и
смешанную. Апноэ - потенциально летальное состояние, фактор
риска для развития сердечно-сосудистой патологии. Диагноз
СОАС выставляют, когда в течение часа сна наблюдается более
10 эпизодов апноэ или гипопноэ. При остановке дыхания с выра­
женной кислородной десатурацией может наблюдаться повыше­
ние А/Д, инсульт, инфаркт миокарда. Со временем ухудшается
память, страдает интелект, становятся раздражительными, сни­
жается работоспособность.
135
Лечение
Пациентом не рекомендуется принимать снотворные и успо­
коительные средства, снижающие тонус дыхательной мускулату­
ры. Алкоголь вызывает вазодилатацию и сопротивление полости
носа, подавляет деятельность дыхательного центра и снижает
мышечный тонус, задерживает реакцию пробуждения и удлиняет
эпизод апноэ. Многим достаточно похудеть, т.к. избыточный вес
ведет к ослаблению респираторной функции во время сна за счет
снижения активности диафрагмы и сужения ВДП.
Медикаментозная терапия малоэффективна и направлена на
устранение сопутствующей симптоматики.
Популярный метод лечения - применение во время сна SIРАР-терапии, обеспечивающей постоянство просвета глотки и
поступление воздуха через гибкую трубку и носовую маску, соз­
дания в ВДП постоянного положительного давления и препятст­
вия коллапса.
При неэффективности перечисленных методов или отказа
больного от них применяется хирургическое лечение - пластика
мягкого неба и язычка (увулопалатопластика) с использованием
скальпеля, лазера или радиохирургического воздействия (сомнопластика). Одновременно устраняются все факторы, вызывающие
обструкцию в полости носа и глотке.
Основные понятия к теме № 8
1. Катаральная ангина - острое инфекционное заболевание
небных миндалин, сопровождающееся гиперемией, отеком и лим­
фоцитарно-лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки.
2. Лакунарная ангина - острое инфекционное заболевание
небных миндалин с скоплением гнойно-фибринозного экссудата
в лакунах, который распространяется на свободную поверхность
и образует широкие сливные налеты.
3. Фолликулярная ангина - острое инфекционное заболева­
ние небных миндалин с образованием лейкоцитарных инфильт­
ратов и некроза в фолликулах, которые сливаясь образуют мел­
кие абсцессы.
4. Хронический тонзиллит - хронический воспалительный
процесс в небных миндалинах, сопровождающийся характерны­
ми местными (признак Гизе, Преображенского, Зака, гнойное со­
держимое в лакунах) и общими проявлениями (симптомы инток­
сикации и аллергизации I и II ст.).
136
5. Паратонзиллярный абсцесс - острое инфекционное воспа­
ление околоминдиликовой клетчатки, которое распространяется
из воспалительных инфильтратов небных миндалин, зубочелюст­
ной системы, среднего уха или развивается вследствие травмы,
острых инфекций (корь, скарлатина и т.д.).
6. Аденоиды - физиологическое увеличение носоглоточной
миндалины у детей 3-15 лет (редко у взрослых), сопровождаю­
щееся нарушением носового дыхания, функции слуховых труб,
изменением тембра голоса и лицевого скелета, частыми респира­
торными инфекциями, а также проявлениями со стороны ЦНС
(нарушение сна, утомляемость, головная боль) и других внутрен­
них органов (куриная грудь, анемия).
Контроль теоретической подготовки студентов
1. Тестовый контроль (см. сборник контрольных тестов по
отриноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Решение задач (Сборник ситуационных задач по оторино­
ларингологии для самостоятельной подготовки студентов к прак­
тическим занятиям. - Рязань, 2007).
3. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
- Хронический тонзиллит: этиология, патогенез, клиника,
классификация.
- Лечение и профилактика хронического тонзиллита.
- Дифференциальная диагностика различных форм ангин и
дифтерии глотки.
- Паратонзиллярный абсцесс, клиника, лечение.
- Аденоиды, клиника, лечение.
- Классификация хронических фарингитов, клиника, лечение.
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное по­
собие для студентов мед. вузов / ВТ. Пальчун, Л.А. Лучихин, М.М.
Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. - 368 с.
3. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха /
Ю.М. Овчинников, В.П.Гамов - М.: Медицина, 2003. - 320 с.
137
Тема №9
Болезни гортани
Цель занятия:
Изучить этиологию, патогенез, клинику, лечение воспа­
лительных заболеваний и опухолей гортани.
По окончании изучения темы студенты должны:
^Знать:
1. Клинику, методы диагностики и лечения острых и хрони­
ческих воспалительных заболеваний гортани.
2. Клинику стенозирующих ларинготрахеобронхитов у де­
тей, дифференцировать истинный и ложный круп у детей.
3. Клинику и принципы лечения опухолей гортани.
4. Знать принципы оказания медицинской помощи ранен­
ным в гортань на этапах эвакуации.
5. Технику хирургических вмешательств при остром стенозе
гортани и трахеи: коникотомию, трахеостомию, ларингостомию.
Уметь:
1. Выполнить непрямую ларингоскопию и выявить воспали­
тельное или опухолевое заболевание гортани.
2. Назначить лечение при острых стенозах гортани и трахеи.
3. Оказывать помощь больными с трахеостомой.
Быть ознакомленными:
1.
С техникой коникотомии и трахеостомии при остром сте­
нозе гортани и трахеи
Методические указания по освоению материала
Острый катаральный ларингит
Как самостоятельное заболевание острый катаральный ла­
рингит возникает в результате активизации флоры, сапрофитирующей в гортани, под влиянием переохлаждения, раздражения
никотином, злоупотребления алкоголем, перенапряжения голосо­
вых складок.
138
Клиническая картина
Заболевание характеризуется появлением охриплости, пер­
шения, саднения и сухости в горле. Температура чаще нормаль­
ная, реже повышается до субфебрильных цифр. Одновременно с
этими субъективными ощущениями возникает в начале болезни
сухой кашель, а затем с мокротой. Нарушение голосообразова-'
тельной функции выражается в виде различной степени дисфонии вплоть до афонии. В ряде случаев возникает затруднение,
обусловленное скоплением слизисто-гнойных корок и при­
пухлостью слизистой оболочки.
Диагностика
Основывается на данных опроса и клинического обследова­
ния. При ларингоскопии определяется гиперемия слизистой обо­
лочки гортани. В большинстве случаев гиперемия носит разлитой
характер, но более выражена она в области голосовых складок
(см. рис. 40).
ilk,
%л
Ч -Ч*.
\
Д
I
Рис. 40. Катаральный ларингит
Лечение
В первую очередь должно предусматривать щажение органа.
Больному необходимо соблюдать голосовой режим (режим мол­
чания) до стихания острых воспалительных явлений; необходимо
прекратить прием острой, холодной пищи, спиртных напитков и
курение. Применяют согревающий компресс на шею. Ле­
карственная терапия направлена на ликвидацию воспалительного
процесса в гортани и предупреждение осложнений. В связи с
139
этим следует назначить аэрозоль или ингаляции растворов анти­
биотиков: 200000 ЕД пенициллина + 250 000 ЕД стрептомицина
+ 5,0 мл изотонического раствора хлорида натрия. В ряде случаев
целесообразно дополнить указанный состав 2 мл суспензии гид­
рокортизона. Прогноз при своевременном обращении больного к
врачуТГ рано начатом лечении благоприятный; в ряде случаев за­
болевание переходит в хроническую форму.
Флегмонозный ларингит
Флегмонозный ларингит — инфильтративно-гнойное воспале­
ние подслизистого слоя, возможно, мышечного и связочного аппа­
ратов и надхрящницы гортани. Заболевание встречается сравни­
тельно редко. Этиологическим фактором является инфекция. Встре­
чается в виде двух форм: инфильтративной и абсцедирующей.
Клиническая картина. Больные жалуются на резкую боль при
глотании. При различной форме ларингита возможно нарушение
дыхательной функции гортани вплоть до асфиксии. Температура
высокая. При обследовании выявляется воспалительная реакция
региональных лимфатических узлов. При ларингоскопии опреде­
ляется гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани,
значительное увеличение в объеме пораженного участка, где
видны участки некроза. Подвижность отдельных элементов гор­
тани бывает резко ограниченной.
Диагностика
Основывается на клинике заболевания и ларингоскопических
данных.
Лечение
Госпитализация обязательна. При нарастающем стенозе про­
изводят трахеостомию. Начиная с раннего периода заболевания
назначают общую и местную антибактериальную и противо­
воспалительную терапию. При наличии абсцесса необходимо его
вскрыть гортанным ножом, В тех случаях, когда флегмона рас­
пространяется на мягкие ткани шеи, делают наружные разрезы,
обязательно с широким дренированием гнойных полостей. Боль­
ной должен соблюдать строгий постельный режим.
Прогноз обычно благоприятный при своевременном и пра­
вильном лечении, однако становится тяжелым в связи с развита140
ем осложнений (абсцедирующая пневмония, сепсис, флегмона
шеи) и при быстром развитии стеноза гортани.
Острый стенозирующий ларинготрахеит (подскладочный
ларингит, ложный круп) — разновидность острого катарального
ларингита, развивающегося в подголосовой полости. Наблюдает­
ся у детей обычно в возрасте от 2 до 5 лет. Начало заболевания,
как правило, связано с острым воспалением слизистой оболочки
носа или глотки. Ложный круп чаще бывает у детей, склонных к
ларингоспазмам, страдающих диатезом.
Клиническая картина
Ложный круп начинается обычно внезапно, среди ночи, при­
ступом лающего кашля. Ребенок просыпается, мечется в постели.
В этот момент дыхание становится свистящим, резко затруднен­
ным, выражена инспираторная одышка. Ногти и видимые слизи­
стые оболочки становятся цианотичными. От испуга у ребенка
кашель еще больше усиливается. При осмотре определяется втяжение мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных про­
странств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от
нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная
потливость, дыхание становится почти нормальным и ребенок за­
сыпает, а утром просыпается почти здоровым.
Лечение._Общегигиенические мероприятия: вентиляция и ув­
лажнение воздуха комнаты, где находится ребенок. Рекомендует­
ся больному давать пить теплое молоко, боржом. На шею ставят
горчичники. Хороший эффект дают горячие ножные ванны, они
не должны быть длительными — 3— 5 минут, не более, посколь­
ку более продолжительные могут вызвать обратную реакцию —
прилив крови к гортани. Для разжижения мокроты назначают
внутрь прием отхаркивающих средств.
Приступ удушья можно остановить, прикоснувшись шпате­
лем к задней стенке глотки и вызвав тем самым рвотный рефлекс.
Прогноз при ложном крупе обычно благоприятный, однако
ухудшается при тяжелом стенозе и необходимости трахеотомии.
Острый стеноз гортани
Стеноз гортани — сужение ее просвета, которое препятству­
ет проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.
141
Следует обратить внимание на то, что острое сужение дыха­
тельного пути в области гортани немедленно вызывает тяжелое
нарушение всех основных функций жизнеобеспечения вплоть до
полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возни­
кает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени.
Он, как правило, является симптомом многих заболеваний.
Основными патофизиологическими факторами немедленной
врачебной оценке при остром стенозе гортани, являются: степень
недостаточности внешнего дыхания и реакции организма на ки­
слородное голодание. При стенозе гортани начинают действовать
приспособительные механизмы (компенсаторные и защитные). В
основе патологии лежат гипоксия и гиперкапния, которые нару­
шают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что при­
водит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов, верх­
них дыхательных путей и легких. Это раздражение концентриру­
ется в соответствующих отделах центральной нервной системы и
как ответная реакция происходит мобилизация резервов.
Причинами острого стеноза гортани могут быть местные вос­
палительные заболевания: отек гортани, острый инфильтративный и
абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная
ангина; местные невоспалительные процессы: различные виды
травм (гематома), инородные тела и т. д.; острые инфекционные за­
болевания; грипп, корь, скарлатина, дифтерия и др.; общие забо­
левания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.
Клиническая картина довольно характерна. В зависимости от
степени стеноза появляется шумное напряженное дыхание; при ос­
мотре наблюдается западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Все это связано
с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. У
больного с выраженным стенозом появляются страх, двигательное
возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступает гиперемия
лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секреторная
функция желудка и мочевыделительная функция почек. В случае
продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и
ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одно­
временно нарастает инспираторная одышка.
В течении острого стеноза можно выделить четыре стадии: I
- компенсации; II - субкомпенсации; III - декомпенсации; IV - ас­
фиксии.
142
В стадии компенсации наблюдается урежение и углубление
дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдо­
хом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосовой
щели в пределах 6-7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при
ходьбе появляется одышка.
В стадии субкомпенсации появляется в покое инспираторная
одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц; при
этом отмечаются втяжение межреберных промежутков, мягких тка­
ней яремной и надключичных ямок, стридор (дыхательный шум);
бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен,
напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное.
Ширина голосовой щели в пределах 4-5 мм.
В стадии декомпенсации дыхание становится поверхностным,
частым, больной занимает вынужденное полусидячее положение,
руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет.
Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает
бледно-синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончи­
ка носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным,
артериальное давление снижено, ширина носовой щели 2-3 мм.
В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание ста­
новится прерывистым или прекращается совсем. Ширина голосо­
вой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной
деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупы­
вается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мел­
ких артерий. В короткое время (1-3 мин.) наступает потеря соз­
нания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и
быстро наступает остановка сердца. Быстрое наступление стенозирования усугубляет тяжесть общего состояния, т.к. не успевают
развиться компенсаторные механизмы.
Лечение. Проводится в зависимости от причины и стадии
острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной
стадиях возможно применение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в разделе лечения отеков гортани.
При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима сроч­
ная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.
Трахеостомия выполняется после предварительной местной
анестезии 1% раствором новокаина, вводимого в подкожную
клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от срединной
143
линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез ко­
жи, подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща
протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным
на уровне 2-3 полуколец трахеи, последующий ход операции од­
нотипен. Далее мягкие ткани раздвигаются по средней линии ту­
пым путем, перешеек щитовидной железы смещается тупо, либо
(чаще) пересекается между лигатурами. Освобождается передняя
стенка трахеи. С помощью шприца с иглой в трахею вводится 0,5
мл 10% раствора лидокаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекаются 11 и III полукольца трахеи-, средней - III,и IV и
нижней - IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается
(или вырезается) окошко размером 0,7—0,8 см, к которому под­
шивается кожа (см. рис. 41). В сформированную таким образом
стому вводится трахеотомическая трубка (см. рис. 42). Выпол­
ненная таким образом операция называется трахеотомия. Основ­
ными осложнениями трахеостомии могут быть: 1) геморрагия с
последующей аспирационной пневмонией, поэтому необходим
тщательный гемостаз лигированием сосудов; 2) формирование
трахеопищеводного свища, что может произойти в момент вскры­
тия трахеи при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в нее;
3) подкожная эмфизема, при которой необходимо распустить кож­
ные швы, а в случае, если эмфизема продолжает нарастать - ввести
через трахеостому трубку с раздувной манжеткой.
Интубацию в настоящее время делают редко, так как приме­
нение ее при больших объемных процессах в гортани затруднено.
В целом по эффективности она уступает трахеостомии. Однако в
условиях реанимационного отделения возможно применение ин­
тубации эластическими трубками для эндотрахеального наркоза.
Хондроперихондриты гортани - воспаление надрящницы и
хрящей гортани. Они бывают первичными, как инфекция прони­
кает гематогенно при тифе, кори. При вторичных хондроперихондритах инфекция распространяется со стороны слизистой
оболочки. Они могут быть при туберкулезе, сифилисе, раке и
травмах гортани.
Патологическая анатомия - мелкоклеточная инфильтрация и
серозное пропитывание надхрящницы, затем нагноение с отслаи­
ванием надхрящницы.
144
Рис. 41. Этапы трахеотомии
Рис. 42. Введение трахеотомической трубки
Клиника
Следует обратить внимание на то, что выделяют общие (тем­
пература, слабость) и местные симптомы. Местные симптомы за­
висят от локализации процесса: изменения в проекции щитовид­
ного, персневидного, черпаловидного и надгортанного хрящей.
Припухлость, некроз могут определяться со стороны полости
гортани или мягких тканей шеи.
145
Диагноз ставится на основании анамнеза заболевания, дан­
ных наружного обследования, ларингоскопии и рентгенографии
гортани.
Проводится лечение основного заболевания. Применяются
массивные курсы антибиотиками широкого спектра действия. По
показаниям проводится вскрытие гнойников с удаление некротизированных тканей.
Хронический стеноз гортани
Хронические стенозы возникают в результате стойких мор­
фологических изменений в гортани или соседних с ней областях.
Развиваются они обычно медленно и постепенно.
Причины хронического стеноза разнообразны. Наиболее час­
тыми являются: 1) хондроперихондрит травматический, инфекци­
онный. лучевой; 2) нарушение, подвижности перстне­
черпаловидных суставов; 3)нарушение функции нижнегортанных
нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии,
сдавления опухолью и т.д.; 4)рубцовые мембраны гортани; 5)
опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.
Клиническая картина
В основном соответствует стадии, стеноза.
Ларингоскопическая картина при хроническом стенозе зави­
сит от этиологии и патогенеза заболевания. При осмотре уточня­
ются ширина просвета и подвижность каждой половины гортани,
особенности нарушения ее контуров и внешний вид патологиче­
ского процесса.
Диагностика
Основывается на анамнезе и данных непрямой и прямой
(особенно у детей) ларингоскопии.
Лечение
Достаточно стойкое восстановление просвета гортани дает
метод реконструкции стенок гортани кожно-мышечным лоску­
том.
Прогноз зависит от основного заболевания, вызвавшего сте­
ноз. В отношении функций гортани — часто удается хирургиче­
ским путем в той или иной мере восстановить их.
146
Р анения гортани и ш ейной части трахеи
Классификация
Колотые, резаные, ушибленные, огнестрельные ранения гор­
тани и трахеи, связанные с одновременным ранением лица и шеи,
целесообразно называть наружными. При воздействии ранящего
предмета через естественные пути их называют внутренними.
В зависимости от прободения стенок различают проникаю­
щие и непроникающие. При наличии только входного отверстия
они являются слепыми. При наличии также и выходного отвер­
стия они называются сквозными.
Клиника
Контузионно-коммоционные и шоковые явления выражены в
виде непродолжительной потери сознания, тошноты и рвоты. Кро­
вотечения при ранениях гортани и трахеи могут быть наружными,
внутриполостными и внутритканевыми. По времени возникнове­
ния они бывают первичными и вторичными (через 1-2 недели).
Расстройства дыхания, голосообразования и речи могут возникать
непосредственно, так и через различные сроки. Характерным сим­
птомом проникающих ранений гортани и трахеи является проник­
новение воздуха в межтканевое пространство (эмфизема).
Диагноз ставится на основании наружнего и внутреннего ос­
мотра. Учитываются функциональные нарушения: нарушения го­
лоса и дыхания. Для определения границ повреждения и наличия
инородных тел производится рентгенография шеи.
Лечение включает борьбу с кровотечением и нарушением
дыхания. В экстренных случаях не нужно забывать о временном
прижатии рукой сонной артерии. В стационаре производится хи­
рургическая обработка раны с лигированием сосудов и ревизией
органов шеи, при необходимости - трахеотомия.
Туберкулез гортани - характеризуется образованием туберку­
лезного процесса в дыхательных путях. Он возникает вторично при
туберкулезе легких и очень редко как первичное заболевание.
Патологические изменения характеризуются образованием
эпителиоидных бугорков с гиганскими клетками Лангерганса.
При прогрессировании процесса наблюдается творожистый рас­
пад бугорков с образованием язв и грануляций.
147
Симптомы туберкулеза гортани проявляются легкой утом­
ляемостью и охриплостью голоса, а инода - полной афонией.
Другим частым симптомом является боль как самостоятельная,
так и при разговоре и глотании. Кашель и кровохарканье встре­
чаются редко.
Диагноз ставится на основании полного клинического об­
следования фтизиатром и оториноларингологом.
Лечение проводится общее и местное: применяются ПАСК,
фтивазид, стрептомицин и др. Основой местного лечения являет­
ся прижигание инфильтратов и язв различными кислотами (трихлоруксусная кислота, 80 % молочная кислота и др.). Применяет­
ся 10—20 % мазь из пирогалловой кислоты и внутрь йодид калия
по 2—3 г/сут в течение 4-8 нед.
Склерома
Склерома является эндемическим заболеванием, встречаю­
щимся преимущественно в Западной Украине, Западной Бело­
руссии и примыкающих к ним областях.
Склерома относится к хроническим заболеваниям, пора­
жающим слизистую оболочку в основном верхних дыхательных
путей. Встречается она обычно у лиц молодого возраста.
Симптомы. Следует обратить внимание на то, что в течении
склеромы различают три стадии развития процесса: I стадия —
узелково-инфильтративная;
II
стадия
—
диффузноинфильтративная, или специфическая: III стадия — рубцовая, или
регрессивная. В некоторых случаях наблюдается так называемая
атрофическая форма, характеризующаяся атрофией слизистой
оболочки. Одним из основных признаков склеромных ин­
фильтратов является отсутствие их изъязвлений. Инкубационный
период заболевания очень длительный, само же течение может
продолжаться несколько десятилетий. Диагноз ставится на осно­
вании клинико-эпидемиологического, морфологического (клетки
Волковича, гиалиновые шары Микулича), серологического ( с
склеромным антигеном) и бактериологического исследования
(палочка Фриша-Волковича).
Лечение бывает двух видов: 1) консервативное 2) хирургиче­
ское лечение заключается в иссечении инфильтратов и рубцов, в
148
удалении их путем электрокоагуляции, при криовоздействии
жидким азотом и др.
Сифилис
Сифилис гортани наблюдается как проявление общего за­
болевания организма. Твердый шанкр в гортани встречается
крайне редко. Инфицирование непосредственно самой гортани
может произойти в результате травмы пищей или каким- либо
предметом.
Лечение специфическое противосифилитическое.
Основные понятия к теме№ 9
?
1
• Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит - воспале­
ние слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов вирусной
этиологии, которое сопровождается симптомами стеноза, дисфонии и выраженной интоксикации.
• Отек гортани - симптом воспаления, травмы слизистой
оболочки гортани или общих аллергических реакций, инфекци­
онных заболеваний, сердечно-сосудистой и почечной недоста­
точности.
• Стеноз гортани - сужение ее просвета, приводящее к за­
труднению дыхания. Классифицируется на острый (до суток),
подострый (несколько суток) и хронический (более недели).
• Трахеотомия - рассечение хрящей трахеи (горлосечение).
• Трахеостомия - создание временного или стойкого соустья,
обеспечивающего сообщение полости трахеи с окружающей сре­
дой. Выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.
• Показания к трахеостомии:
- устранение непроходимости верхнего отдела дыхательного
тракта
- дренирование и туалет нижних дыхательных путей
- обеспечение перехода на ИВЛ
• Ларингофиссура - рассечение гортани по средней линии
щитовидного хряща с диагностической (взятие биопсии) или ле­
чебной целью (удаление опухоли, рубцов).
• Ларингостома - создание временного или стойкого сооб­
щения полости гортани с окружающей средой при этапном хи­
рургическом лечении.
149
Контроль теоретической подготовки студентов
1. Тестовый контроль (см. сборник контрольных тестов по
отриноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Решение задач (Сборник ситуационных задач по оторино­
ларингологии для самостоятельной подготовки студентов к прак­
тическим занятиям. - Рязань, 2007).
3. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
- Клиника, этиология, лечение острого ларингита.
- Дифференциальная диагностика истинного и ложного кру­
пов.
- Клинические формы хронического ларингита, принципы
лечения.
- Этиология, клиника и лечение флегмонозного ларингита.
- Этиология, клиника хондроперихондрита гортани, лечеб­
ные мероприятия при хондроперихондрите гортани.
- Клинические стадии стеноза гортани.
- Лечебная тактика при острых стенозах гортани.
- Трахеостомия, показания, техника выполнения, ослож­
нения.
- Доброкачественные и злокачественные опухоли гортани.
Клиника, диагностика, лечение.
- Виды операций при хронических стенозах гортани.
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное
пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 368 с.
3. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха /
Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов. - М.: Медицина, 2003. - 320 с.
150
Тема № 10
Болезни слухового анализатора
Цель занятия:
Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и ме­
тоды лечения острого гнойного среднего отита, хронического
гнойного среднего отита, мастоидита
По окончании изучения темы студенты должны:
Знать:
1. Этиологию, патогенез, клинику и лечение острого гнойно­
го среднего отита, хронического гнойного среднего отита, мас­
тоидита, их классификацию.
Уметь:
1. На основании сбора анамнеза заболевания и клинического
обследования поставить диагноз острого гнойного среднего оти­
та, хронического гнойного среднего отита, мастоидита.
2. Выполнять промывание наружного слухового прохода,
продувание ушей, пневмомассаж барабанной перепонки, накла­
дывать повязку и согревающий компресс на ухо.
Быть ознакомленными
1. С социальной значимостью и реабилитацией больных с
кондуктивной тугоухостью.
2. С возможными осложнениями хронического гнойного
среднего отита.
3. С методами хирургического лечения хронического гной­
ного среднего отита и мастоидита.
Методические указания по освоению материала
В соответствии с патологоанатомическими изменениями вы­
деляют следующие клинические формы ОСО.
1.
Острый серозный или катаральный средний отит. Воспале
ние носит черты иммунного. При этом наблюдается отек, гипере­
мия и лейкоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация слизистой обо­
151
лочки среднего уха, преимущественно слуховой трубы. Нарушают­
ся ее вентиляционная и дренажная функции, создается отрицатель­
ное давление в барабанной полости и наступает разрежение возду­
ха (ex vacuo). Это приводит к еще большему расширению сосудов,
скоплению транссудата. При этой форме СО процесс часто имеет
затяжное или рецидивирующее, а нередко - хроническое течение.
В иностранной литературе его описывают как туботимпанит.
2. Острый некротический средний отит. Эта форма в основ­
ном наблюдается при скарлатине и кори. Для него характерно тя­
желое течение с высокой температурой тела, интоксикацией, дест­
рукцией структур и стенок среднего уха, развитие осложнений (пе­
реход воспаления на лицевой нерв, лабиринт и полость черепа).
3. Острый гнойный средний отит (банальный). В начале гипе­
ремия и отек подэпителиального слоя слизистой оболочки, расши­
ряются сосуды и накапливается экссудат серозный, затем гнойный.
В дальнейшем указанные изменения резко нарастают, утолщенная
с кровоизлияниями слизистая оболочка выполняет все полости
среднего уха. Отдельные ячейки сосцевидного отростка не сооб­
щаются с антрумом из-за резких изменений слизистой оболочки,
что в дальнейшем может привести к многокамерной эмпиеме, за­
тем - к разрушению кости (мастоидит). Таким образом, в отличие
от катаральной формы ОГСО характеризуется:
- бурным течением;
- выраженной общей реакцией организма;
- образованием гнойного экссудата.
Клиника острого гнойного среднего отита
Клинические симптомы этого заболевания условно можно
разделить на местные и общие. В диагностике ОГСО основное
значение имеют местные симптомы, которые бывают субъектив­
ными и объективными.
А. Субъективные симптомы
1. Боль в глубине уха.
2. Понижение слуха.
3. Шум в ухе.
Б. Объективные симптомы
При ОСО барабанная перепонка гиперемируется и утолщает­
ся, опозновательные пункты ее (контур рукоятки молоточка, ко­
152
роткого отростка, свуетовой конус) не обозреваются. В дальней­
шем может наблюдаться выбухание, а затем и прободение бара­
банной перепонки. Если отток гноя из барабанной полости нару­
шен и он выделяется под давлением, то при отоскопии видим
пульсирующий рефлекс - выделение гноя в такт с пульсом.
Общие симптомы
В начале ОГСО температура тела, как правило, повышается
до 38-39. Общее состояние больного ухудшается, нарушается сон
и аппетит. При исследовании периферической крови выявляется
лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
В клиническом течении ОГСО можно выделить 3 периода
1.
Первый период (доперфоративный). Для него характерны
гиперемия, инфильтрация барабанной перепонки (см. рис. 43).
При адекватном лечении и хорошей резистентности организма
может наблюдаться обратное развитие клинических симптомов
ОСО и выздоровление.
Рис. 43. Доперфоративная стадия
острого гнойного среднего отита
2. Второй период (перфоративный). В этом периоде появля­
ется перфорация барабанной перепонки и гноетечение из уха (см.
рис. 44). При этом стихает боль в ухе, нормализуется Т тела. Ото­
скопически определяется перфорация барабанной перепонки, не­
редко - пульсирующий рефлекс.
3. Третий период (репаративный). Барабанная перепонка по­
степенно приобретает нормальный вид, перфоративное отверстие
153
рубцуется. Отмечается улучшение и в дальнейшем восстановле­
ние слуха. В типичном случае продолжительность ОГСО состав­
ляет 2-4 недели, но может иметь отклонение в силу различных
причин (неадекватное лечение, нарушение реактивности орга­
низма, чрезвычайно вирулентная флора и т.д.).
I Я !h
Рис. 44. Перфоративная стадия
острого гнойного среднего отита
Остановимся на особенностях клинического течения и диаг­
ностики ОГСО у детей. Наблюдается преобладание симптомов
общей интоксикации над местными. Заболевание начинается вне­
запно и быстро. Т тела поднимается до 40 и выше. Дети беспо­
койны, нарушается сон, отказываются от пищи и жидкости (так
как при глотании усиливаются боли в ухе), может наблюдаться
диспепсия. Это сопровождается потерей веса. У грудных детей за
счет незаросшей fissura petro-squamosa могут быть явления менингизма: рвота, положительные менингеальные знаки, запроки­
дывание головы, выпячивание родничков. При подобной клини­
ческой картине до 4-5 месяцев ребенок не локализуют боль и
только беспомощно ворочают головой.
Из-за большей толщины барабанной перепонки у детей нет
яркой гиперемии и выпячивания барабанной перепонки, затруд­
нен самопроизвольный прорыв гноя. Трудности диагностики
также обусловлены узким наружным слуховым проходом.
В крови более выражены лейкоцитоз (20 тыс.) и СОЭ (40 и
более мм/час).
Высока вероятность развития антрита. Поскольку латераль­
ная стенка антрума тонкая, у них часто возникает субпериостальный абсцесс. Образованию субпериостального абсцесса способ­
ствует наличие в раннем детском возрасте fissura squamo154
mastoidea, идущая от антрума до границы чешуи височной кости
с затылочной костью.
У пожилом и старческом возрасте имеет место длительное,
латентное течение ОГСО из-за сниженной реактивности орга­
низма и наличия сопуствующих заболеваний.
Острый мастоидит
Мастоидит - это острое воспалительное заболевание слизи­
стой оболочки воздухоносных ячеек сосцевидного отростка с де­
струкцией кости.
В этиологии мастоидита играют роль те же микробы, что и при
ОГСО. До 2-х лет можно говорить только об антрите, поскольку по­
скольку у них есть только антрум. Наиболее часто развивается мас­
тоидит у детей от 3 до 7 лет. Его развитию способствуют затруднен­
ный отток экссудата из полостей среднего уха, нерациональная ан­
тибактериальное лечение ОГСО и запоздалый парацентез.
Симптомы и течение мастоидита
На исходе ОГСО ( через 2-3 недели от его начала ) вновь от­
мечается подъем температуры до 38 и выше, ухудшение самочув­
ствия, появление чувство пульсации и боли за ухом и соответст­
вующей половины головы.
Наблюдается припухание кожи в области сосцевидного от­
ростка, сглаженность заушной складки за ухом, оттопыривание
ушной раковины кпереди. При отоскопии можно видеть вновь
усиление гноетечения, пульсирующий рефлекс. Барабанная пере­
понка выглядит утолщенной, медно-красного цвета. Характерный
сипмтом для мастоидита - нависание задне-верхней стенки на­
ружного слухового прохода в костном отделе (Шварца).
Для уточнения диагноза большое значение имеет рентгено­
графия височной кости по Шюллеру и Майеру, на которых опре­
деляется снижение прозрачности клеточной структуры сосцевид­
ного отростка, разрушение перегородок между ячейками и обра­
зование патологической полости.
При пневматическом типе строения сосцевидного отростка
возможен прорыв гноя через кортикальный слой в области на­
ружной стенки антрума (fossa mastoidea). Это называется субпериостальным абсцессом. У детей первых лет жизни гной может
155
распространяться под надкостницу по fissura mastoidea-squamosa,
которая идет сверху вниз вдоль сосцевидного отростка и перехо­
дит внутрь антрума. При этом в области площадки сосцевидного
отростка наблюдается гиперемия, инфильтрация, а также резкая
болезненность и флюктуация при пальпации.
Аналогичный процесс может иметь место в области воздухо­
носных ячеек скулового отростка и чешуи височной кости, кото­
рые не всегда развиты. В этом случае мы говорим о зигоматиците
или сквамите. Диагноз ставится на основании характерной кли­
нической картине и данных рентгенологического исследования.
В некоторых случаях воздухоносные ячейки распространя­
ются на каменистую часть височной кости, вплоть до верхушки
пирамиды (петрозит). У таких больных помимо клиники ОГСО,
наблюдается тригетатгнит, парез отводящего нерва и боль в ретробульбарной области. Это наблюдается вследствие того, что гассеров узел тройничного нерва располагается на передне-верхней
поверхности, а отводящий нерв проходит в области верхушки
пирамиды.
Остановимся на верхушечной форме мастоидита, которая
наблюдаются при хорошем развитии воздухоносных ячеек в об­
ласти верхушки сосцевидного отростка.
Мастоидит Бецольда
При этой форме происходит прорыв гноя в области внутрен­
ней части нижней поверхности сосцевидного отростка. Гной не
может выйти наружу, так как этому препятствуют мышцы, прикре­
пляющиеся сбоку от места вскрытия на верхушке сосцевидного от­
ростка ( т . stemocleidomastoideus, splenius, longissimus capitis), a
также глубокая шейная фасция. Поэтому гной прокладывает себе
дорогу внутрь и вниз и, следуя по ходу влагалищ больших сосудов,
ведет к образованию гнойных затеков на шее вплоть до средосте­
ния или к образованию абсцессов вдоль передней (заглоточные
абсцессы) или задней поверхности позвоночника. Общий вид шеи
и уха совершенно иной, чем в том случае, когда гной прорывается в
fossa mastoidta; при Бецольдовском мастоидите не замечается ника­
ких особенных изменений на поверхности сосцевидного отростка,
а также в отношении положения ушной раковины. Под сосцевид­
ным отростком появляется диффузная, совершенно твердая ин156
фильтрация мягких тканей, через которую никогда не удается про­
щупать флюктуации. Больные жалуются на боли при движениях
головы в области прикрепления мышц, они держат голову непод­
вижно и наклоненной в больную сторону.
Мастоидит Чителли (1901)
*
1
Гной прорывается в области incisura mastoidea. Анатомиче­
ской основой такого мастоидита является:
- низкое располажение наружного отверстия emissarium mastoideum;
- расхождение височно-затылочного шва, который пересека­
ет sulcus sygmoideus;
- наличие добавочного шило-сосцевидного отверствия, через
который проходит дополнительный emissarium mastoideum.
По этим необычным анатомическим путям, образовавшийся
на почве мастоидита перисинуозный абсцесс, может прорваться в
область incisura mastoidea и вызвать мастоидит Чителли. Он
весьма сходен с Бецольдовским мастоидитом. Существенным от­
личием является то, что сама верхушка сосцевидного отростка
остается свободной и прощупывается. Наблюдается инфильтра­
ция на шее под сосцевидным отростком, гной распространяется
вдоль затылочной кости и мягких тканей наружной поверхности
основания черепа и может давать внутричерепные осложнения.
Поэтому, при операции необходимо элиминировать все гнойные
затеки интракраниально и снаружи.
Другим местом прорыва гноя в области верхушки является
ее наружная поверхность, которая в норме состоит из плотной
кости и покрыта тремя мышцами (m. stemocleidomastoideus, splenius, longissimus capitis). Такая форма заболевания называется
мастоидит Орлеанского К.А.
Симптомы:
1. на наружной поверхности верхушки сосцевидного отрост­
ка формируется плотная, не флюктуирующая припухлость, по­
крытая гиперемированной кожей.
2. припухлость распространяется книзу вокруг прикрепле­
ния m. stemocleidomastoideus.
3.
спонтанная боль, усиливающаяся при повороте головы
вследствие миозита.
157
4.
надавливание на инфильтрат вызывает усиления гноете­
чения из уха, что отличает его от мастоидита Бецольда.
Мастоидит Бецольда и Орлеанского клинически очень похо­
жи по внешним проявлениям, но последний не вызывает опасе­
ния перехода на средостение или окологлоточное пространство.
Мастоидит Муре (mastoiditis jugodigastrica Mouret)
Прорыв гноя происходит через regio digastrica, т.е. в том мес­
те, где находится incisura mastoidea (digastrica), bulla digastrica и
sulcus occipitalis, кпереди от которой находится foramen stylomastoideum. Ha incisura mastoidea и bulla digastrica прикрепляется
сухожилие заднего брюшка двубрюшной мышцы - эта часть re­
gio digastrica очень плотная. Передняя часть regio digastrica между
bulla digastrica и foramen stylomastoideum более тонкая и является
местом прорыва гноя. Эта же зона содержит много точечных от­
верстий для прохождения сосудов и является, по данным Муре,
дном глубокой подантральной или подлабиринтной зоны зоны.
Кроме того, рядом с sulcus occipitalis лежит processus jugularis за­
тылочной кости, который часто имеет ячеистое строение. Ячейки
его находятся в непосредственной связи с вышеупомянутой по­
дантральной зоной. Таким образом, и этот отросток часто вклю­
чается в зону прорыва. Отсюда и произошло название mastoiditis
jugodigastrica Mouret. Этот участок прорыва граничит с fossa ju­
gularis, т.е. местом расположения луковицы внутренней яремной
вены и с подоколоушным пространством, где проходят IX, X, XI
черепномозговые нервы, лицевой нерв, шейный симпатический
ствол и внутренняя сонная артерия. Прорвавшись в указанном
участке, гной оказывается плотно прикрытым снаружи задним
брюшком m. digastricus и stemocleidomastoideus и в эту сторону
распространяться не может. В связи с этим путь распространения
гноя может идти либо по лимфатическим путям к глубоким шей­
ным лимфатическим узлам, вызывая нагноение последних, либо
вовлекать в процесс вышеуказанные анатомические образования
(тромбоз луковицы внутренней яремной вены, парез IX, X, XI че­
репномозговых нервов). Нагноение может распространяться вниз
к позвоночнику и окологлоточному пространству, вызывая медиастинит или парафарингеальный абсцесс.
158
Для такого мастоидита характерна спонтанная боль в облас­
ти шеи и при надавливании, кривошея, боль при глотании, ощу­
щение неловкости или постороннего тела, припухлость на задней
или боковой стенках глотки, иногда опорожнение гноя и образо­
вание свища на стенке глотки.
t
{
1
Лечение острого гнойного среднего отита
Режим больного должен быть домашним, в тяжелых случаях
- постельным. Следует запретить больному сморкаться и назна­
чить больному сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, називин, отривин и т.д.), что улучшает вентиляционную и
дренажную функции слуховой трубы.
В первом периоде основной задачей является ослабление бо­
ли в ухе. С этой целью назначают 5% р-р карбол-глицериновых
капель, отинум и отипакс, которые обладают местноанестези­
рующим, антисептическим и противовоспалительным эффекта­
ми. Болеутоляющие и противоспалительные препараты можно
назначать внутрь (аспирин, анальгин, парацетамол).
Из физиотерапевтических средств назначают УВЧ, микро­
волны, соллюкс, сухое тепло. При бурном течении можно при­
кладывать пузырь со льдом.
Назначают адекватные дозы антибиотиков пенициллинового,
тетрациклинового ряда, макролиды внутрь или в инъекциях Же­
лательно их применять в соответствии с чувстивтельностью вы­
деленной микрофлоры.
Во втором периоде необходимо 2-3 раза производить чистку
наружного слухового прохода с помощью ватного тампона. Затем
закапывают в теплом виде растворы нормакса, ципрофлоксацина
или 3% р-р борного спирта, хлоргексидина,' 1% диоксидина,
0,01% мирамистина, эктерицида. Для уменьшения пролапса сли­
зистой оболочки барабанной полости предварительно можно
применять 0,1% р-р нафтизина, адреналина.
В третьем периоде заканчивается курс лечения антибиотика­
ми, противовоспалительными и обезболивающими препаратами.
Особое внимание уделяется восстановлению слуховой функции.
Для этого проводят продувание слуховой трубы по методу Тойн­
би, Вальсальва, Политцера или катетером. Хороший эффект ока­
зывает пневмомассаж барабанной перепонки. При этом восста­
навливается подвижность слуховых косточек, барабанной пере­
понки и предотвращается развитие спаечного процееса.
159
Остановимся на таком хирургическом вмешательстве, как
парацентез. Это разрез барабанной перепонки (миринготомия) в
задне-нижнем квадранте с помощью парацентезной иглы под ме­
стным или общим (у детей) обезболиванием. Показания:
- выраженные местные и общие симптомы заболевания в 1
периоде;
- затяжное и вялое течение 1 периода;
- недостаточный отток гноя из барабанной полости при ма­
ленькой перфорации;
- появление осложнений (мастоидит, менингит и т.д.).
Лечение мастоидита
Различают консервативное и хирургическое лечение. Кон­
сервативное лечение при мастоидите осуществляют такое же, как
и во 2 стадии ОГСО. Если оно не приводит к излечению в тече­
ние недели, то показано хирургическое вмешательство - простая
трепанация сосцевидного отростка. Ее также называют антротомией, антромастоидотомией. Цель операции - вскрыть антрум,
пораженные клетки сосцевидного отростка и удалить патологи­
ческое содержимое (некротизированная кость, грануляции). Аб­
солютным показанием к операции при мастоидите являются:
- субпериостальный абсцесс;
- атипичные формы (верхушечно-шейные формы мастои­
дита, зигоматицит, петрозит и сквамит);
- внутричерепные осложнения;
- лабиринтит;
- паралич лицевого нерва.
Хронический гнойный средний отит (ХГСО)
Воспаление среднего уха до 3 недель является острым, до 3
месяцев - подострым, свыше 3 месяцев - хроническим.
ХГСО является одной из актуальных проблем оториноларинго­
логии. Это объясняется тем, что из общего числа больных с заболе­
ваниями ЛОР-органов 48,8% обращаются по поводу ХГСО (Тарасов
Д.И. и др., 1977). Распространенность этого заболевания до настоя­
щего времени остается высокой - 13,7-20,9 на 1000 населения. Ве­
лико его социальное значение, поскольку до сих пор наблюдаются
отогенные внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс мозга),
160
сопровождающиеся высокой летальностью и инвалидностью. ХГСО
является также одной из частых причин тугоухости.
Существенную роль в его возникновении играют социальнобытовые условия, культурный уровень населения и состояние спе­
циализированной помощи. По мере развития оториноларингологии
и социально-экономических условий жизни населения в целом
уменьшилась распространенность ХСО, частота его деструктивных
форм и развития отогенных осложнений. Стали более распростра­
ненными длительно текущие катаральные формы ХСО, особенно у
детей, которые также сопровождаются развитием тугоухости.
ХСО представляет собой заболевание всего организма. Сле­
дует обратить внимание на то, что наиболее отчетливо наблюда­
ются нарушения со стороны иммунного статуса, которые прояв­
ляются в недостаточности как местного, так и системного имму­
нитета, а также аллергическом компоненте в течении воспали­
тельного процесса. У таких больных нередко отмечаются голов­
ная боль, слабость, обусловленные изменениями церебральной
церебральной гемодинамики.
Для ХГСО характерно наличие стойкой перфорации бара­
банной перепонки, постоянного или периодического гноетечения
из уха.
ХГСО чаще всего является следствием ОГСО или острого
мастоидита. Это наблюдается при неадекватном лечении ОГСО,
тяжелом течении его некротических форм при кори, скарлатине,
тифах. Если при ОГСО чаще встречается пневмококк, палочка
инфлюэнца, то при при ХГСО - патогенный стафилококк в ассо­
циации с протеем, кишечной и синегнойной палочкой и микро­
бами. Может быть анаэробная флора - bacteroides fragiles, peptostreptococcus intermedius, clostridium. Анаэробная флора более
присуща холестоатоме.
При длительном течении ХГСО и особенно при длительном
местном или общем применении антибиотиков, кортикостероидов, а
также у ослобленных больных нередко высеваются грибы. Послед­
ние ухудшают течение отита, а иногда приводят к осложнениям.
Этиологическим фактором специфического ХГСО могут
быть туберкулезная микобактерия и спирохета. Они наблюдают­
ся у больных туберкулезом и сифилисом 2 и 3 стадии.
Помимо высоковирулентной инфекции, переходу ОГСО в
ХГСО способствует изменение иммунологической реактивности
161
организма, наличие тяжелых соматических заболеваний (диабет,
туберкулез и т.д.).
Существенное значение в патогенезе ХГСО имеет состояние
ВДП: полости носа, околоносовых пазух, носоглотки. Так, нали­
чие искривления перегородки носа, заболевания околоносовых
пазух, аденоидных разращений способствует нарушению венти­
ляционной, дренажной и защитной функции слуховой трубы. В
результате тубарной дисфункции в барабанной полости скапли­
вается транссудат с последующей активацией микрофлоры.
Патоморфология хронического гнойного среднего отита
Основными морфологическими проявлениями ХГСО явля­
ются хронический катаральный процесс слизистой оболочки, ка­
риес слуховых косточек и пристеночный кариес, рост грануля­
ций, рубцевание слизистой оболочки, эпидермизация полостей
среднего уха, развитие холестоатомы.
В аттико-антральной области воспаление быстро приобрета­
ет характер гнойного, затем кариозно-гнойного процесса. Соче­
тание ферментативной активности бактерий и лейкоцитов грану­
ляционной ткани обуславливает резорбцию костной ткани.
В гипо- мезотимпанальных отделах воспалительный процесс
имеет катаральный или катарально-гнойный.
При длительном течении и измененной иммунологической
реактивности воспаление слизистой оболочки может сопровож­
даться разрастанием грануляций. В дальнейшем эти грануляции
организуются и могут формироваться полипы.
Наиболее опасной формой хронического воспалительного
процесса в среднем ухе является холестоатома. При ее биохими­
ческом исследовании выявляется холестерин, отсюда и ее назва­
ние. Согласно современным представлениям, холестоатома раз­
вивается вследствие врастания базальных клеток многослойного
плоского эпителия кожи слухового прохода в участках краевой
перфорации барабанной перепонки. По своему внешнему виду
называется «жемчужной опухолью». При холестоатоме значи­
тельно возрастает вероятность кариеса и развития внутричереп­
ных, лабиринтных осложнений, пареза лицевого нерва не только
за счет активности ферментов, но и механического давления.
162
Клиническое течение ХГСО
В зависимости от локализации перфорации барабанной пе­
репонки и особенностей клинического течения ХГСО делится на
мезотимпанит, эпитимпанит и эпимезотимпанит. При мезотимпаните перфорация находится в натянутой части барабанной пе­
репонки - передняя, задняя, субтотальная. Считается, что наблю­
дается катаральное, катарально-гнойное воспаление слизистой
оболочки без поражения костной ткани. Может быть рост грану­
ляций и образование полипов. Ввиду сказанного мезотимпанит
считается доброкачественной формой ХГСО (см. рис. 45).
■
Рис. 45. Мезотимпанит
При эпитимпаните перфорация локализуется в расслаблен­
ной части, она краевая. Для него характерны кариозногарнуляционный процесс и развитие холестоатомы (см. рис. 46).
Рис. 46. Эпитимпанит
163
Эпимезотимпанит - тотальное поражение барабанной и не­
редко антромастоидальной полости. Перфорация захватывает как
натянутую, так и расслабленную части. Для этой формы заболе­
вания типичны большие разрушения слуховых косточек, костных
стенок среднего уха с последующими внутричерепными ослож­
нениями (см. рис. 47).
Рис. 47. Эпимезотимпанит
Клинические симптомы делятся на объективные и субъ­
ективные
Объективные: гной, стойкая перфорация барабанной пере­
понки с омозолелыми краями различной локализации и размеров,
кариозное поражение слуховых косточек; гиперемия, отек, гра­
нуляции, рубцовые изменения слизистой оболочки барабанной
полости. При зондировании аттика с помощью пуговчатого зонда
Шнейдера выявляются холестоатома, оголенная кость или ее раз­
рушение с глубоким ходом в направлении основания средней че­
репной ямки, антрума. На ренгенограммах височной кости по
Шюллеру и Майеру обнаруживаются склероз, патологическая
полость, снижение прозрачности ячеек сосцевидного отростка.
Субъективные симптомы:
1. понижение слуха по звукопроводящему типу;
2. шум в ухе, чаще низкочастотный;
3. головная боль - как результат нарушения церебральной
гемодинамики в височной доли, поэтому она чаще носит локаль­
ный характер или всей половины головы.
4. в период обострения процесса - нарушение самочувствия,
слабость, могут быть боли в ухе тупые, ноющие.
164
Широко применяют бактериологическое исследование отде­
ляемого из уха. Характер слуховых нарушений определяют при
речевом, камертональном и аудио метрическом исследовании.
При вращательной, калорической пробах выявляются вестибу­
лярные нарушения различной степени выраженности: нормо- гипо- или гиперрефлексия. Для фистулы между лабиринтом и сред­
ним ухом характерен положительный фистульный (прессорный)
симптом: нистагм при повышении давления в наружном слухо­
вом проходе в больную сторону с отклонением головы и тулови­
ща в противоположную. Клинические симптомы ХГСО также
должны знать врачи общей практики, что позволит своевременно
направить больного к оториноларингологу и избежать опасных
для жизни осложнений.
Лечение ХГСО
Лечение может быть местным и общим. Местное лечение
включает консервативную терапию и хирургическое вмешатель­
ство. Местное лечение предусматривает тщательное удаление па­
тологического содержимого из среднего уха с помощью отсоса,
промывания теплыми растворами антисептиков (фурациллин) и
зонда с накрученной ватой. При анаэробной инфекции применя­
ется р-р 2-3% перекиси водорода, орошение среднего уха возду­
хом или кислородом.
В ухо назначаются капли (1%диоксидин) или антибиотиков
(нормакс, ципромед).
Широко используются кортикостероидные препараты (дексаметазон) в виде капель, мази, порошков, которые уменьшают
проницаемость сосудов, миграцию лейкоцитов и экссудацию.
Уменьшению вязкости гнойного и мукоидного экссудата, расще­
плению протеинов и усилению фагоцитоза способствуют химотрипсин и муколитический препарат мукосольвин.
При грибковой инфекции применяют противогрибковые
препараты - спиртовой раствор нитрофунгина, мазь нистатина,
при анаэробной инфекции - р-р метронидазола, клиндамицина,
хлорамфеникола.
Для воздействия на грануляции используют нитрат серебра
(5-30%): тушируют с помощью зонда с ватой. Большие грануля­
ции можно удалять хирургической ложкой, а сформировашиеся
полипы - ушной полипной петлей.
165
Широко распространено физиотерапевтическое лечение:
УВЧ, микроволны, низкоэнергетический гелий-неоновый лазер.
С целью неспецифической иммуномодуляции назначают
продигиозан по схеме, витамины группы В, биогенные стимуля­
торы (алоэ, ФиБС), солкосерил в инъекциях, аутогемотерапию.
С целью устранения дисфункции слуховой трубы проводят
продувание баллоном Политцера, катетером. В последнем случае
через глоточное устье вводят вышеуказанные лекарственные
средства (дексаметазон). В домашинх условиях рекомендуют
продувание слуховых труб методом Тойнби, Вальсальва.
Для улучшения подвижности барабанной перепонки и цепи
слуховых косточек применяют пневмотубомассаж баллоном По­
литцера или специальным прибором.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии приме­
няют хирургическое лечение.
Показания к операции:
- с целью санации гнойного очага; это же позволяет избежать
развития осложнений со стороны полости черепа, лабиринта; произ­
водится радикальная операция на среднем ухе. При этой операции
вскрывается и удаляется патологическое содержимое из антромастоидальной и барабанной полостей, они открываются в наружный
слуховой проход. В результате создается одна открытая полость.
Поэтому операция еще называется общеполостной.
- по жизненным показаниям при отогенных внутричерепных
осложнениях (гнойный менингит, абсцесс мозга); производится
РО с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней
черепных ямок - расширенная радикальная.
В настоящее время в отохирургии широкое распространение
получило функциональное направление. При этом, наряду с са­
нацией полостей среднего уха, предусматривается возможность
сохранения или улучшения слуха. Слухосохраняющие операции
- консервативно-радикальная и модифицированная радикальная
операция на среднем ухе, аттикоантротомия. При этих операциях
сохраняются не измененные процессом слуховые косточки, лате­
ральная стенка аттика, часть задней стенки наружного слухового
прохода (мостик). Для улучшения слуха производится микрохи­
рургическая операция: тимпанопластика одномоментно с ради­
кальной или вторым этапом после ее выполнения. При этом за­
крывается дефект барабанной перепонки аутоматериалом: фасци­
166
ей, кожей, перихондрием хряща ушной раковины. При необхо­
димости замещается разрушенные слуховые косточки (
т.н.оссикулопластика) и восстанавливается передача звуковых
колебаний на овальное окно (см. рис. 48).
ф '
Рис. 48. Виды тимпанопластик (слева - направо: 1,2,3 типа)
Основные понятия к теме № 10
• Хронический гнойный мезотимпанит - хроническое воспале­
ние слизистой оболочки мезо- гипотимпанума с иммунным компо­
нентом, которое характеризуется наличием стойкой перфорации в
натянутой части барабанной перепонки, вязким слизисто-гнойным
отделяемым без запаха и относительно благоприятным течением.
• Хронический гнойный эпитимпанит - хроническое воспале­
ние слизистой оболочки эпитимпанума, которое характеризуется
наличием стойкой перфорации в расслабленной части барабанной
перепонки и гнойным отделяемым с неприятным запахом, перехо­
дом воспаления на кость и образованием холестоатомы в атгикоантральной области, неблагоприятным течением заболевания.
• Тотальный тимпанит - хроническое воспаление слизистой
оболочки и кости всех этажей барабанной полости и аттико­
антральной области.
• Мастоидит - воспаление костной ткани сосцевидного от­
ростка первичное (травматический, сифилитический, туберкулез­
ный, при сепсисе, актиномикозе) или вторичное (на фоне острого
гнойного среднего отита).
167
Контроль теоретической подготовки студентов
1. Тестовый контроль (Сборник контрольных тестов по отриноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
- Хронический мезотимпанит.
- Хронический эпитимпанит.
- Лечение хронического гнойного среднего отита.
- Мастоидит, симптомы, дифференциальная диагностика.
- Атипичные формы мастоидита.
Л итература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное
пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 368 с.
3. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха /
Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов. - М.: Медицина, 2003. - 320 с.
168
Тема № 11
Болезни вестибулярного аппарата
Цель занятия:
Изучить этиопатогенез, клинику лабиринтитов и болезни
Меньера, а так же оказание экстренной помощи больным с выше
указанными заболеваниями.
Знать:
Клинику лабиринтита, врачебную тактику ведения больных с
лабиринтитом, возможные осложнения лабиринтита. клинику бо­
лезни Меньера, оказание помощи больному при приступе болез­
ни Меньера.
Уметь:
Оказать экстренную помощь при приступе болезни Меньера.
Быть ознакомленными:
С медикаментозными и хирургическими методами лечения
болезни Меньера.
Методические указания по освоению материала
Лабиринтит или воспалительное заболевание внутреннего
уха, которое сопровождается разлитым или ограниченным пора­
жением периферических отделов звукового и вестибулярного
анализаторов.
Путь проникновения инфекции при остром гнойном среднем
отите (ОГСО) в подавляющем большинстве через разрыхленные
воспалением лабиринтные окна без нарушения их целостности
путем диффузии токсинов - диффузный серозный лабиринтит.
Аналогичный путь возможен при обострении хронического
гнойного мезотимпанита. При нарушении их целостности в ре­
зультате прогрессирования процесса и резкого повышения давле­
ния в перилимфатическом пространстве (т.е.изнутри) или в ре­
зультате расплавления перепончатых образований окон гнойным
процессом в барабанной полости возникает диффузный серозный
или гнойный лабиринтит.
169
По иному проникает инфекция при хроническом гнойном
эпитимпаните с холестоатомой, кариесом. В этом случае патоло­
гический процесс вызывает разрушение костной капсулы лаби­
ринта в области горизонтального полукружного канала или промонториума.
Возможен переход инфекции из среднего уха на лабиринт
через кровеносные и лимфатические сосуды.
Распространение инфекции во внутреннее ухо со стороны
мозговых оболочек (нисходящий, ликворогенный) наблюдается
по преформированным анатомическим путям: перилимфатический проток и внутренний слуховой проход. Не исключена воз­
можность перехода процесса через водопровод преддверия и эндолимфатический мешок.
Развитие воспаления внутреннего уха возможно при травме
(механическая, химическая, термическая) с повреждением или
без нарушения целостности костной капсулы и перепончатых об­
разований лабиринта.
Патогенетическими факторами, определяющими механизм
возникновения и развития лабиринтита, являются:
1. Реактивность организма, местная и общая
2. Вирулентность микрофлоры при среднем отите
3. Характер воспаления среднего уха (острый, хронический)
4. Патанатомические особенности ГСО (экссудативная, гра­
нулирующая, некротическая)
5. Пути проникновения инфекции из среднего уха в лаби­
ринт.
Следует обратить внимание на то, что различают серозный,
гнойный и некротический лабиринтиты. Серозный лабиринтит раз­
вивается в ответ на воздействие бактериальных токсинов (допуска­
ется и участие микрорганизмов) чаще при остром, реже при хрони­
ческом отите, или при менингите. Токсины диффундируют через
перепончатые образования лабиринтных окон без нарушения их це­
лостности или при ХГСО с кариесом и холестоатомой - через гра­
нуляционный вал фистулы лабиринта. Морфологические изменения
при серозном лабиринтите сводятся к эндолимфатическому гидропсу с преципитацией в перилимфатическом пространстве в легких
случаях. В тяжелых случаях преципитации отмечаются и в эндолимфатическом пространстве. Изменения физико-химических
свойств жидких сред лабирнинта приводят к набуханию, вакуолиза170
,
1*
ции и распаду нейроэпителиальных клеток. Угасание слуховой и
вестибулярной функций чаще подвергаются обратному развитию.
При длительном течении возможны склеротические изменения в
перилимфатическом пространстве и различной степени дегенерация
в нейроэпителиальных элементах.
Гнойный лабиринтит представляет собой следующую ста­
дию после серозного. Эта форма вызывается уже бактериальной
инвазией из среднего уха или субарахноидального пространства.
При ограниченном лабиринтите (чаще в области горизон­
тального канала) под влиянием гранулирующего остеита разру­
шается костная капсула с развитием пролиферативного процесса
в соединительнотканных тяжах. В период обострения присоеди­
няется экссудативная форма (серозная или гнойная), которая мо­
жет его переводить в диффузный процесс.
При хроническом диффузном лабиринтите отмечается медлен­
но прогрессирующий остеит костной капсулы с внедрением в него
грануляционной и фиброзной ткани. Нарастает гидропс лабиринта с
последующей дегенерацией нейроэпителиальных элементов.
При туберкулезном лабиринтите изменения проявляются в 2
формах: пролиферативной и экссудативно-некротической. При пер­
вой форме развиваются туберкулы, разрушающие перепончатый и
костный лабиринт. При второй форме отмечается безостановочный
разрушительный процесс с образованием больших секвестров.
Сифилитическое поражение лабиринта проявляется как менингонейролабиринтит, остеит височной кости. Морфологически гидропс, нарастающая дегенерация перепончатого лабиринта, уча­
стки пролиферации фиброзной ткани наряду с резорбцией кости.
Симптоматика, ее диагностическое значение
Общепатологические симптомы: лихорадка, головная боль,
нарушение общего состояния для лабиринтитов не типичны. В
противном случае они подозрительны в отношении возможного
распространения воспалительного процесса в полость черепа.
Только во время лабиринтных атак отмечается плохое самочув­
ствие из-за выраженных вестибулярных расстройств.
Симптомы со стороны слухового анализатора проявляются в
форме субъективного шума и нарушения слуха. Стойкая глухота
звуковоспринимающего характера, в особенности наступившая
внезапно, на фоне вестибулярных расстройств у больного гнойным
171
средним отитом, - ценный диагностический симптом, свидетельст­
вующий о гнойном диффузном характере воспаления в лабиринте.
Резкое угнетение слуховой функции близкое к глухоте, может на­
блюдаться и при диффузном серозном лабиринтите. Отличитель­
ным моментом в данном случае яваляется постепенно нарастаю­
щий и преходящий, функциональный характер потери слуха. По­
нижение слуха при серозных и ограниченных гнойных лабиринтитах часто выражено умеренно, а в случае легкой формы острого се­
розного воспаления возможно его полное восстановление, что под­
черкивает обратимость его функциональных изменений.
Симптомы со стороны вестибулярного анализатора являются
наиболее объективными и основаны на безусловных рефлексах;
это тонические рефлексы, которые удерживают туловище в соот­
ветствующем положении. В сохранении равновесия принимают
участие также зрение и проприоцептивная чувствительность, ко­
торые могут коррегировать вестибулярные расстройства.
В силу имеющихся анатомических связей вестибулярного
аппарата с передними рогами спинного мозга, ядрами глазодви­
гательных нервов, с подкорковыми образованиями стволовой
части мозга, с мозжечком и корой головного мозга декомпенсаторные лабиринтные явления выражаются в дезориентации в
пространстве (головокружение), в нарушении статического и ди­
намического равновесия, нистагме и сочетанном отклонении
обеих рук (промахивание). Все эти симптомы проявляющиеся
самостоятельно, без воздействия извне, носят название сптонтанных, самопризвольных или эндогенных.
Спонтанные вестибулярные симптомы. Головокружение бы­
вает от едва ощутимого до такого, что которое лишает человека
возможности находиться на ногах, усиливается при всякой по­
пытке движения, даже в лежачем положении носит вращатель­
ный характер.
Расстройство равновесия наблюдается в покое и при движе­
нии. Характерные нарушения:
1. покачивание или падение в позе Ромберга в сторону мед­
ленного компонента
2. изменение направления падения при изменении положе­
ния головы
3. шаткая походка с отклонением в сторону медленного
компонента при широко расставленных ногах в отличие от запле172
1
^
I--------------------------—
тающейся при нарушении проприоцептивной чувствительности.
Однако и эти симптомы в определенной мере субъективны, т.к.
после нескольких исследований больной может корригировать
патологические проявления.
Нистагм как результат ответной реакции подкорковых и кор­
ковых отделов анализатора в связи с нарушением функции одно­
го из лабиринтов. Симптом чрезвычайно важен, т.к. имеет объек­
тивный характер.
Особенности лабиринтного нистагма:
1. состоит из 2 неодинаковых компонентов.
2. усиливается при отведении глаз в сторону быстрого ком­
понента и ослабляется при повороте глаз в стонону медленного
компонента.
3. ритмичен.
4. мелко-среднеразмашистый, не бывает крупноразмаши­
стым.
5. горизонтальный или горизонтально-ротаторный, не быва­
ет вертикальным или диагональным как при поражении стволо­
вой части мозга.
6. направление нистагма: несколько часов в больную сторо­
ну, затем в здоровую. Более убедителен нистагм, когда направлен
в здоровую сторону. Если нистагм в больную сторону, то нужно
убедиться, что это не мозжечковый нистагм. Двухсторонний нис­
тагм может быть при ограниченном лабиринтите, как следствие
меняющегося давления грануляций на фистулу. В случае возник­
новения лабиринтогенного абсцесса мозжечка нистагм имеет
особенности лабиринтного при направлении его в здоровую сто­
рону, а при направлении его в больную сторону - мозжечкового.
7. Нистагм 3-х степеней.
Спонтанное отклонение рук и промахивание в горизонталь­
ной плоскости - проявление нарушения нормальных тонических
при нарушении функции одного лабиринта. При этом происходит
сочетанное отклонение обеих рук и промахивание в сторону мед­
ленного компонента нистагма.
Поствращательный нистагм при лабиринтите сопровождает­
ся угнетением (если 1:2 или 2:3) того, с которого длительность
укорочена. Если соотношение 1:3, то можно предположить выпа­
дение функции одного лабиринта. Если нистагм укорочен с обеих
сторон (1:1 = 10-12 сек), то это может указывать на некротиче­
173
ский лабиринтит (секвестрация) или на стадию лабиринтной
компенсации.
Посткалорический нистагм продолжительностью 60-90 сек в
результате воздействия 50-70 мл холодной (22-27) или горячей
(43-45) воды обусловлен анатомическим расположением гори­
зонтального и фронтального каналов и подчиняется законам
Эвальда: под влиянием холода (опущение жидкости в горизон­
тальном от ампулы и фронтальном к ампуле) горизонтально­
ротаторный нистагм направлен в противоположную сторону. При
использовании горячей воды получается обратное. Пожительные
стороны калорической пробы: можно применять любому боль­
ному в положении лежа, исследуется каждый лабиринт в отдель­
ности, не требуется сложное оборудование, кроме шприца Жане.
Отрицательные стороны : возможны индивидуальные отклонения
от принятых норм при нормальном состоянии лабиринта, труд­
ность оценки функции при ушных полипах и холестоатоме. Воз­
можна проверка возбудимости лабиринта во время операции пу­
тем приложения ваты с эфиром (холод).
Прессорный нистагм - лабиринтный нистагм под влиянием
сгущения и разрежения воздуха в слуховом проходе. Наблюдает­
ся при наличии фистулы в полукружном канале, в большинстве
случаев в горизонтальном под воздействием давления возникает
нистагм при взгляде прямо в одноименную сторону и обратную при разрежении воздуха, что подчинено закону Эвальда. Поэто­
му, он получил название фистульного симптома.
Симптомы со стороны лицевого нерва - при некротическом
лабиринтите периферический парез лицевого нерва, т.е. лабирин­
тогенный парез свидетельствует о секвестрации лабиринта.
Диагноз тимпаногенного лабиринтита в типичном случае не
представляет трудности. Необходимо учитывать:
1. Решить вопрос о воспалительном характере поражения
внутреннего уха или иное сходное невоспалительное заболевание
лабиринта, или заболевание цнс.
2. Установить тимпаногенную природу лабиринтита.
3. Выяснить форму лабиринтита.
Дифференциальный диагноз с абсцессом мозжечка и невриномой VIII пары черепномозговых нервов.
Лечение лабиринтитов как консервативное, так и хирургиче­
ское, но чаще комплексное.
174
Проводят дегидратационную терапию: 40% глюкозу и 40%
уротропин в/в, 25% сернокислую магнезию в/м, диакарб и фуросемид внутрь, а также антибиотики в соответствии с чувстви­
тельностью к высеваемой флоре.
Основное в лечении - элиминация воспалительного очага в
среднем ухе. При ОГСО - парацентез или оперативное лечение в
соответствии с показаниями при ХГСО. Безусловным показанием
к операции на лабиринте одновременно с операцией на среднем
ухе является секвестрация лабиринта или гнойный лабиринтит с
лабиринтогенным абсцессом мозжечка или гнойным менингитом.
В этих случаях выполняется радикальная операция на ухе и рас­
ширенная операция на лабиринте.
При ограниченных лабиринтитах с явной клиникой (фис­
тульный и др.симптомы), которые в большинстве случаев вызы­
ваются кариесом, холестоатомой показана санирующая операция
на ухе без вскрытия лабиринта. Лучше оперировать сразу, т.к. нет
смысла выжидать.
При вторичном серозном лабиринтите (на почве ограничен­
ного лабиринтита) или первичном (индуцированном) серозном
лабиринтите, который может развиваться при ОСО или обостре­
нии хронического мезотимпанита тактика хирургического разная.
В первом случае лечение хирургическое после 6-8 дней лечения
антибиотиками. Во втором случае лечение консервативное.
При первичном (индуцированном) серозном лабиринтите во­
прос о радикальной операции должен решаться только в соответ­
ствии с состоянием среднего уха.
При остром гнойном неосложненном лабиринтите показана
только радикальная операция после консервативного лечения и пе­
рехода в спокойное, латентное состояние, но с тщательным наблю­
дением с целью выявления ранних симптомов внутричерепного ос­
ложнения (люмбальная пункция при повышении температуры,
ежедневный анализ картины крови, неврологического статуса).
Болезнь Меньера
Этиология и патогенез
Под этим названием понимают определенный симптомокомплекс, описанный в 1861 г. французским врачом Проспером Меньером и вскоре признанный самостоятельной нозологической формой.
175
Этиология этого заболевания остается нераскрытой. В лите­
ратуре существует много различных теорий о сущности болезни
Меньера. Чаще всего упоминаются следующие причины ее воз­
никновения: 1) ангионевроз, вегетативная дистония, нарушение
обмена эндолимфы и ионного баланса внутрилабиринтных жид­
костей; 2) вазомоторные и нервно-трофические расстройства; 3)
инфекция и алллергия; 4) нарушение питания, витаминного и
водного обмена.
В настоящее время патогенетической основой болезни Мень­
ера считается повышение давления эндолимфы и отек лабиринта,
обусловленный нарушением вегетативной иннервации сосудов
лабиринта.
Клиническая картина
Проявления болезни описаны Меньером настолько исчерпы­
вающе, что за последнее столетие только несколько углубились
сведения, касающиеся особенностей поражения слуховой и вес­
тибулярной функции. Болезнь Меньера характеризуется класси­
ческой триадой: 1) приступы системного лабиринтного голово­
кружения, сопровождающиеся тошнотой; 2) снижение слуха на
одно ухо; 3) шум в этом же ухе. Следует отметить, что со време­
нем все чаще стали описывать двусторонность тугоухости при
болезни Меньера. Приступы головокружения возникают среди
полного здоровья, сопровождаются тошнотой, иногда рвотой.
Как правило, в момент приступа усиливается шум в больном ухе,
возникает ощущение заложенности и оглушения.
Объективным признаком приступа является спонтанный
нистагм, который исчезает вскоре после окончания приступа. В
момент приступа равновесие нарушено, нередко значительно, так
что больные не успевают удержаться на ногах. Любая попытка
изменить позу приводит к ухудшению состояния и усилению
тошноты и рвоты. Приступы возникают в любое время дня, но
чаще ночью или утром. Провоцирующим моментом может быть
физическое или психическое перенапряжение. Приступы могут
повторяться с различной частотой.
Диагностика
Кохлеарные нарушения в картине болезни являются ведущи­
ми. Шум в ухе усиливается во время приступа и не прекращается
176
от сдавления сонной артерии. Типичны для болезни Меньера гипоакузия преимущественно в области низких частот, повышение
порогов костной проводимости, изменчивость слуха (его флюктуа­
ция). Феномен флюктуации является одним из ведущих диагности­
ческих признаков, - когда на фоне прогрессирующей тугоухости
наблюдаются периоды значительного улучшения слуха.
Вестибулярные расстройства во время приступа болезни
Меньера протекают по периферическому типу: 1) головокружение
в виде системного (в одну сторону) вращения окружающих пред­
метов или иллюзия такого же вращения самого больного; 2) горизонтально-ротаторный
спонтанный нистагм; 3) двустороннее
отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма; 4) в
позе Ромберга отклонение в сторону медленного компонента нис­
тагма, зависящее от положения головы; 5) спонтанные нарушения
гармоничны и направлены в сторону медленного компонента нис­
тагма; 6) на стороне поражения понижена возбудимость лабиринта,
что сочетается со слуховыми расстройствами; 7) относительная не­
продолжительность вестибулярного криза.
Различают три степени тяжести заболевания: 1) тяжелая приступы обычно частые, продолжительностью более 5 часов,
протекающие со всем комплексом статокинетических и вегета­
тивных расстройств, стойкая резкая тугоухость на больное ухо,
трудоспособность потеряна; больные с такой формой плохо реа­
гируют на консервативное лечение, ремиссии кратковременны; 2)
средняя - приступы тоже довольно часты, продолжительностью
до 5 часов; 3) легкая - приступы могут быть частыми, непродол­
жительными, часто с длительными перерывами, трудоспособ­
ность между приступами не снижена.
Лечение
Признанная полиэтилогичность болезни Меньера и появление
в связи с этим многочисленных теорий патогенеза заболевания оп­
ределили многообразие методов лечения. Наибольшее распростра­
нение в межприступный период получили средства, воздействую­
щие на вегетативную нервную систему и сосудистый тонус, а так­
же метаболическая терапия. В частности, необходимо устранение
воспалительного процесса вирусной, аллергической, токсической и
физико-химической природы; лечение анаболическими препарата­
ми, витаминами и минералами; лечение препаратами, влияющими
177
на гипоталамическне структуры (психотропные средства, транкви­
лизаторы), а также противоаллергическими препаратами.
В последние десятилетия большое распространение получи­
ли хирургические методы лечения. Их можно разделить на три
группы: 1) хирургические вмешательства на нервах и нервных
сплетениях - перерезка барабанной струны, разрушение нервного
сплетения на промонториуме, разрушение шейного звездчатого
узла; 2) хирургические вмешательства на лабиринте, направлен­
ные на нормализацию давления жидкостей лабиринта - вскрытие
мешочков преддверия через окно преддверия и улучшение кро­
воснабжения внутреннего уха -удаление остеофитов, сдавли­
вающих позвоночную артерию; 3) внутричерепные операции, при
которых производится перерезка вестибулярной порции VIII нер­
ва, либо разрушают его рецепторные окончания в лабиринте; интракраниально производится вскрытие и шунтирование эндолимфатического мешка на задней поверхности пирамиды.
Основные понятия к теме № 11
1. Лабиринтит - воспалительное заболевание внутреннего
уха, которое сопровождается разлитым или ограниченным пора­
жением периферических отделов звукового и вестибулярного
анализаторов.
2. Классификация лабиринтитов: ограниченный и диффуз­
ный (серозный, гнойный, некротический и смешанная форма).
3. Болезнь Меньера (гидропс лабиринта) - характеризуется
классической триадой: 1) приступы системного лабиринтного го­
ловокружения, сопровождающиеся тошнотой; 2) снижение слуха
на одно ухо; 3) шум в этом же ухе.
Теоретический контроль
1. Тестовый контроль (Сборник контрольных тестов по отриноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
• Этиопатогенез лабиринтитов.
• Клиника тимпаногенного лабиринтита.
• Лечение лабиринтитов.
178
• Патогенез и клиника болезни Меньера.
• Оказание врачебной помощи при приступе болезни Менье­
ра.
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное
пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, JI.A. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 368 с.
3. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха /
Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов. - М.: Медицина, 2003. - 320 с.
179
Тема № 12
Риногенные орбитальные осложнения
Цель занятия:
1. Изучить этиопатогенез, клинику, диагностику, тактику
лечения и профилактику риногенных орбитальных осложнений.
2. Ознакомиться с особенностями проведения стационарных
хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях и ухе.
По окончании изучения темы студенты должны:
Знать:
1. Этиопатогенез, клинику, диагностику и тактику лечения
риногенных орбитальных осложнений.
2. Пути проникновения инфекции из околоносовых пазух в
полость орбиты.
3. Клинику, диагностику, показания и виды хирургических
вмешательств при риносинусогенных внутриорбитальных ос­
ложнениях.
4. Принципы ведения послеоперационного периода у боль­
ных после типичных операций на околоносовых пазухах.
Уметь:
1.
Собирать анамнез заболевания и распознавать клиниче­
ские проявления при риногенных орбитальных осложнениях.
Быть ознакомленными:
1.
С техникой выполнения типичных операций на верхних
дыхательных путях (при хроническом тонзиллите и хроническом
синусите) и ухе (при мастоидите и хроническом гнойном среднем
отите).
Методические указания по освоению материала
Риносинусогенные орбитальные осложнения
Их классифицируют на негнойные и гнойные осложнения
мягких тканей век и орбитальной клетчатки. К негнойным ос­
ложнениям относят реактивный отек век, периостит орбиты. К
180
гнойным осложнениям относят субпериостальный и_ретрх>бульбарный абсцессы, флегмона орбиты. Частота орбитальных ос­
ложнений колеблется от 0,5% до 8,4% от всех синуситов, лечен­
ных в стационарах. Возбудителями чаще всего являются стрептостафилококки, представители кишечной группы и анаэробы. Пу­
ти распространения инфекции: контактный через разрушенную
костную стенку пазухи, гематогенный по ходу венозного оттока.
Причиной орбитальных осложнений у взрослых наиболее часто
являются обострения хронических синуситов, а именно - фрон­
тита. У детей чаще причиной инфицирования орбиты являются
острые синуситы, а именно - этмоидит и гайморит.
Клиника глазничных осложнений проявляется характерными
общими и местными симптомами, выраженность которых зави­
сит от характера процесса в пазухе, вида осложнения и локализа­
ции гнойно-воспалительного очага в орбите.
Наименее выраженные проявления наблюдаются при реак­
тивном отеке век и периостите орбите: отек век, воспалительные
инфильтрация тканей и инъекция сосудов коньюктивы. Наруше­
ние общего состояние и повышение температуры тела зависят от
выраженности процесса в пазухах.
При субпериостальном абсцессе наблюдается выраженная
локальная воспалительная инфильтрация кожи, а также клетчатки
орбиты со смещением глазного яблока книзу и кнаружи, гипере­
мия коньюктивы. Общее состояние средней тяжести, у детей тяжелое с повышением температуры тела до 38-39 град.
Наиболее тяжелое и опасное течение имеет флегмона орби­
ты. Общее состояние тяжелое, температура тела достигает 39-40
град, нередко наблюдаются головная боль, тошнота, рвота, озно­
бы, резкая слабость и угнетение психики за счет выраженной
гнойной интоксикации. Местно наблюдаются выраженный эк­
зофтальм и офтальмоплегия, отек, гиперемия и хемоз коньюкти­
вы, сильные боли в глазнице; возможно развитие слепоты.
В диагностике имеют значение симптомы синусита и характер­
ные изменения в орбите, которые имеют прогрессирующее течение.
Обязательны рентгенография и диагностические пункции околоно­
совых пазух, а также определение полей и остроты зрения, общее
клиническое обследование. При несвоевременном выявлении и ле­
чении возможны развитие сепсиса и внутричерепных осложнений.
Лечение таких больных проводят в ЛОР-стационаре совме­
стно с окулистом. При негнойных осложнениях на фоне острых
181
синуситов возможна консервативная терапия. В случае гнойного
поражения орбиты и хронического гнойного синусита необходи­
мо срочное хирургическое вмешательство на пораженных пазу­
хах с обязательной элиминацией очага в орбите через пазуху или
с помощью дополнительной орбитотомии. Проводится массивная
антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Риносинусогенные внутричерепные осложнения
Различают негнойные и гнойные внутричерепные осложне­
ния. К первым относят арахноидит передней черепной ямки и серозный менингит (менинго-энцефалит). К второй группе осложhISSS относят тромбоз мозговых синусов и сепсис..гнойный ме­
нингит (менинго-энцефалит) и внутричерепные абсцессы (экстрадуральный, субдуральный и внутримозговой). Частота внутри­
черепных осложнений - 0,5% - 5% от всех синуситов, госпитали­
зированных в стационары.
Этиология. В большинстве случаев интракраниальные ослож­
нения развиваются на фоне обострения хронических синуситов,
реже - острых. Первое место отводится лобным пазухам, второе решетчатым, третье - верхнечелюстным и четвертое - клиновид­
ным пазухам. Нередко наблюдаются комбинированные и множест­
венные синуситы. Возбудителями чаще всего являются стрептостафилококки, представители кишечной группы и анаэробы. Могут
быть различные ассоциации микроорганизмов. Пути распростране­
ния инфекции контактный и ретроградный венозный через вены
диплоэ, крыловидное венозное сплетение и решетчатые вены.
Патогенез риногенных внутричерепных осложнений связан с
анатомо-топографическими взаимоотношениями пазух и перед­
ней черепной ямки, ослаблением иммунологической реактивно­
сти организма и вирулетностью патогенной микрофлоры.
Следует обратить внимание на то, что клиника зависит от
характера патологического процесса в пазухах, формы внутричёрепного осложнения и наличия сопутствующих заболеваний.
Рассмотрим клиническое течение гнойного менингита, кото­
рый может развиться при любой локализации процесса в пазухах.
Выделяют типичное, молниеносное и рецидивирующее течение
гнойного менингита. Он может быть первичным, когда развива­
ется самостоятельно на фоне синусита и вторичным, вследствие
внутричерепных абсцессов. Процесс заключается в скоплении
182
большого количества спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве с нейтрофильными лейкоцитами, повыше­
нием концентрации белка глобулиновых фракций и гнойным
пропитыванием мягких мозговых оболочек. Типичное начало
гнойного менингита острое, в течение 3-5 суток, с предшествую­
щими продромальными симптомами синусита, слабостью, голов­
ной болью и небольшим повышением температуры тела. Выде­
ляют общемозговые (сильная головная боль, тошнота, рвота, све­
тобоязнь, нарушение сознания вплоть до комы), обусловленные
резким повышением внутричерепного давления и гнойной инток­
сикацией. Основные симптомы - менингеальные (ригидность за­
тылочных мышц, с-м Брудзинского, положительный с-м Кернига). При вовлечении в воспалительный процесс прилежащей коры
мозга могут быть очаговые симптомы на стороне поражения: па­
рез глазодвигательного и отводящего нервов, конечностей, эпилептиформные припадки.
Диагноз устанавливают на основании комплексного обсле­
дования околоносовых пазух, общеклинического и неврологиче­
ского обследования и результатов исследования морфологиче­
ского состава ликвора. Крайне желательно бактериологическое
исследование содержимого пазух и ликвора. Наряду с рентгено­
графией пазух производят КТ черепа.
Лечение складывается из срочного хирургического вмеша­
тельства на пораженных пазухах с обнажением твердой мозговой
оболочки передней черепной ямки с целью декомпрессии полос­
ти черепа и исключения интракраниальных гнойников. Одновре­
менно проводится массивная антибактериальная, дегидратационная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
Риносинусогенный абсцесс мозга является наиболее тяжелым
осложнением синуситов. Он чаще всего локализуется в лобной доле
мозга, реже - лобно-теменной, лобно-височной областях.
Клиника складывается из общемозговых, менигеальных и
очаговых неврологических симптомов. Нередко единственным
симптомом является очаговая головная боль. Характерны усиле­
ние головной боли, появление тошноты и рвоты. Температура те­
ла в основном нормальная или субфебрильная, редко - высокая.
Очаговая симптоматика появляется поздно, так как передняя
часть лобной доли является «немой». Для поражения лобной до­
ли наиболее характерны изменения психики в виде неадекватно­
183
сти поступков (нарушение режима, просьба разрешить ходить),
смена настроения, необоснованная эйфория, иногда агрессив­
ность. При поражении задних отделов лобной доли может появ­
ляться нарушение речи (моторная афазия). При прогрессирова­
нии процесса нарастает внутричерепная гипертензия с нарушения
сознания вплоть до комы, появляется застойный сосок зрительно­
го нерва, брадикардия до 40. При больших абсцессах с поражени­
ем лобно-теменной и лобно-височных областей присоединяются
гемипарезы и эпилептиформные судороги на противоположной
стороне от абсцесса мозга. Т.О. клиника абсцесса лобной доли
мозга характеризуется микросимптомами и нестабильна.
В диагностике имеют значение данные комплексного обсле­
дования при малейшем подозрении на риногенный абсцесс мозга.
Для ликвора характерна белково-клеточная диссоциация, повы­
шение ликворного давления.
Установлению диагноза способствуют эхоэнцефалография,
электроэнцефалография, церебральная ангиография и в настоя­
щее время ЯМР и КТ головного мозга.
Лечение заключается в выполнении срочного хирургическо­
го вмешательства на пораженных пазухах с обнажением твердой
мозговой оболочки передней черепной ямки. Абсцесс мозга дре­
нируется с помощью пункции (закрытый метод) или вскрытия и
дренирования (открытый метод). При отдаленной локализации
абсцесса мозга, неэффективности ринохирургического дрениро­
вания и формировании соединительно-тканной капсулы вокруг
абсцесса применяется нейрохирургическое вмешательство : кост­
но-пластическая дрепанация с удалением абсцесса. Таким боль­
ным одновременно проводится массивная антибактериальная, де­
гид ратационная, дезинтоксикационная и симптоматическая тера­
пия. Прогноз заболевания зависит от своевременности установ­
ления диагноза и проведения адекватного хирургического и ме­
дикаментозного лечения, наличия сопутствующей соматической
патологии и возраста больного. Летальность при абсцессе мозга
вариабельна, может доходит до 20% и более.
Основные понятия к теме № 12
•
Риносинусогенные орбитальные осложнения: реактивный
отек клетчатки орбиты и век, периостит, субпериостальный абс­
184
цесс, абсцесс век, ретробульбарный абсцесс, флегмона орбиты,
тромбоз вен клетчатки орбиты.
• Симптомы флегмоны орбиты: экзофтальм, офтальмопле­
гия, отек и гиперемия и инфильтрация век, хемоз коньюктивы,
нарушение зрения, симптомы интоксикации и выраженная гипер­
термия, тошнота и рвота.
• Принципы лечения риносинусогенных внутриорбитальных
осложнений: санирующая операция на первичном очаге с дрени­
рованием внутриорбитальных очагов, а также интенсивная анти­
бактериальная, дезинтоксикационная, дегидратационная и сим­
птоматическая терапия.
• Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе - вскры­
тие верхнечелюстной пазухи через собачью ямку, удаление ее
слизистой оболочки и создание дополнительного сообщения с
полостью носа в нижнем носовом ходе.
Контроль теоретической подготовки студентов
1. Тестовый контроль (см. сборник контрольных тестов по
отриноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Решение задач (см. сборник ситуационных задач по отори­
ноларингологии для самостоятельной подготовки студентов к
практическим занятиям. - Рязань, 2007).
3. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
- Какие этиопатогенетические факторы играют ведущую
роль в развитии риносинусогенных орбитальных осложнений?
- Тактика ведения больных с риносину со генными внутриорбитальными осложнениями.
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное по­
собие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. - 368 с.
3. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха /
Ю.М.Овчинников, В.П.Гамов,- М.: Медицина, 2003. - 320 с.
185
Тема №13
Оториногенные внутричерепные осложнения
Цель занятия:
1. Изучить этиопатогенез, клинику, диагностику, тактику
лечения и профилактику оториногенных внутричерепных ослож­
нений.
2. Ознакомиться с особенностями проведения стационарных
хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях и ухе.
По окончании изучения темы студенты должны:
Знать:
1. Этиопатогенез, клинику, диагностику и тактику лечения
оториногенных внутричерепных осложнений.
2. Пути проникновения инфекции из околоносовых пазух и
уха в полость черепа.
3. Клинику, диагностику, показания и виды хирургических
вмешательств при ото- и риносинусогенных внутричерепных ос­
ложнениях.
4. Дифференциально-диагностические признаки диффузного
гнойного лабиринтита и абсцесса мозжечка.
5. Принципы ведения послеоперационного периода у боль­
ных после типичных операций на околоносовых пазухах и сред­
нем ухе.
6. Принципы ведения послеоперационного периода ведения
больных с внутричерепными осложнениями.
Уметь:
1.
Собирать анамнез заболевания и распознавать клинические
проявления при оториногенных внутричерепных осложнениях.
Методические указания по освоению материаала
Риносинусогенные внутричерепные осложнения
Различают негнойные и гнойные внутричерепные осложне­
ния. К первым относят арахноидит передней черепной ямки и се­
розный менингит (менинго-энцефалит). К второй группе ослож186
gg|
нений относят тромбоз мозговых синусов и сепсис, гнойный ме­
нингит (менинго-энцефалит) и внутричерепные абсцессы (экстрадуральный, субдуральный и внутримозговой). Частота внутри­
черепных осложнений - 0,5% - 5% от всех синуситов, госпитали­
зированных в стационары.
Этиология. В большинстве случаев интракраниальные ос­
ложнения развиваются на фоне обострения хронических синуси­
тов, реже - острых. Следует обратить внимание на то, что первое
место отводится лобным пазухам, второе - решетчатым, третье верхнечелюстным и четвертое - клиновидным пазухам. Нередко
наблюдаются комбинированные и множественные синуситы.
Возбудителями чаще всего являются стрепто-стафилококки,
представители кишечной группы и анаэробы. Могут быть раз­
личные ассоциации микроорганизмов. Пути распространения
инфекции контактный и ретроградный венозный через вены диплоэ, крыловидное венозное сплетение и решетчатые вены.
Патогенез риногенных внутричерепных осложнений связан с
анатомо-топографическими взаимоотношениями пазух и перед­
ней черепной ямки, ослаблением иммунологической реактивно­
сти организма и вирулетностью патогенной микрофлоры.
Клиника зависит от характера патологического процесса в
пазухах, формы внутричерепного осложнения и наличия сопутст­
вующих заболеваний.
Рассмотрим клиническое течение гнойного менингита, кото­
рый может развиться при любой локализации процесса в пазухах.
Выделяют типичное, молниеносное и рецидивирующее течение
гнойного менингита. Он может быть первичным, когда развивается
самостоятельно на фоне синусита и вторичным, вследствие внут­
ричерепных абсцессов. Процесс заключается в скоплении большо­
го количества спинномозговой жидкости в субарахноидальном
пространстве с нейтрофильными лейкоцитами, повышением кон­
центрации белка глобулиновых фракций и гнойным пропитывани­
ем мягких мозговыз оболочек. Типичное начало гнойного менин­
гита острое, в течение 3-5 суток, с предшествующими продромаль­
ными симптомами синусита, слабостью, головной болью и не­
большим повышением температуры тела. Выделяют общемозговые
(сильная головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, нарушение
сознания вплоть до комы), обусловленные резким повышением
внутричерепного давления и гнойной интоксикацией. Основные
187
симптомы - менингеальные (ригидность затылочных мышц, с-м
Брудзинского, положительный с-м Кернига). При вовлечении в
воспалительный процесс прилежащей коры мозга могут быть оча­
говые симптомы на стороне поражения: парез глазодвигательного
и отводящего нервов, конечностей, эпилептиформные припадки.
Диагноз устанавливают на основании комплексного обсле­
дования околоносовых пазух, общеклинического и неврологиче­
ского обследования и результатов исследования морфологиче­
ского состава ликвора. Крайне желательно бактериологическое
исследование содержимого пазух и ликвора. Наряду с рентгено­
графией пазух производят КТ черепа.
Лечение складывается из срочного хирургического вмеша­
тельства на пораженных пазухах с обнажением твердой мозговой
оболочки передней черепной ямки с целью декомпрессии полос­
ти черепа и исключения интракраниальных гнойников. Одновре­
менно проводится массивная антибактериальная, дегидратационная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.
Риносинусогенный абсцесс мозга является наиболее тяжелым
осложнением синуситов. Он чаще всего локализуется в лобной доле
мозга, реже - лобно-теменной, лобно-височной областях.
Клиника складывается из общемозговых, менигеальных и
очаговых неврологических симптомов. Нередко единственным
симптомом является очаговая головная боль. Характерны усиле­
ние головной боли, появление тошноты и рвоты. Температура те­
ла в основном нормальная или субфебрильная, редко - высокая.
Очаговая симптоматика появляется поздно, так как передняя
часть лобной доли является «немой». Для поражения лобной до­
ли наиболее характерны изменения психики в виде неадекватно­
сти поступков (нарушение режима, просьба разрешить ходить),
смена настроения, необоснованная эйфория, иногда агрессив­
ность. При поражении задних отделов лобной доли может появ­
ляться нарушение речи (моторная афазия). При прогрессирова­
нии процесса нарастает внутричерепная гипертензия с нарушения
сознания вплоть до комы, появляется застойный сосок зрительно­
го нерва, брадикардия до 40. При больших абсцессах с поражени­
ем лобно-теменной и лобно-височных областей присоединяются
гемипарезы и эпилептиформные судороги на противоположной
стороне от абсцесса мозга. Т.О. клиника абсцесса лобной доли
мозга характеризуется микросимптомами и нестабильна.
188
В диагностике имеют значение данные комплексного обсле­
дования при малейшем подозрении на риногенный абсцесс мозга.
Для ликвора характерна белково-клеточная диссоциация, повы­
шение ликворного давления.
Установлению диагноза способствуют эхоэнцефалография,
электроэнцефалография, церебральная ангиография и в настоя­
щее время ЯМР и КТ головного мозга.
Лечение заключается в выполнении срочного хирургическо­
го вмешательства на пораженных пазухах с обнажением твердой
мозговой оболочки передней черепной ямки. Абсцесс мозга дре­
нируется с помощью пункции (закрытый метод) или вскрытия и
дренирования (открытый метод). При отдаленной локализации
абсцесса мозга, неэффективности ринохирургического дрениро­
вания и формировании соединительно-тканной капсулы вокруг
абсцесса применяется нейрохирургическое вмешательство : кост­
но-пластическая дрепанация с удалением абсцесса. Таким боль­
ным одновременно проводится массивная антибактериальная, дегидратационная, дезинтоксикационная и симптоматическая тера­
пия. Прогноз заболевания зависит от своевременности установ­
ления диагноза и проведения адекватного хирургического и ме­
дикаментозного лечения, наличия сопутствующей соматической
патологии и возраста больного. Летальность при абсцессе мозга
вариабельна, может доходить до 20% и более.
Отогенный менингит
Отогенный менингит является наиболее частым осложнени­
ем хронического гнойного среднего отита и значительно реже —
острого гнойного среднего отита. Следует обратить внимание на
то, что все случаи отогенного менингита могут быть разделены
на две группы: первичные — развившиеся вследствие распро­
странения инфекции из уха на мозговые оболочки различными
путями и вторичные — возникшие как следствие других ослож­
нений: лабиринтита, синустромбоза, субдурального или внутримозгового абсцессов. Отогенный менингит бывает серозным или
гнойным, хотя это деление является условным.
Клиническая картина
В клинической картине отогенного менингита различают
общие симптомы инфекционного заболевания, менингеальные и
в ряде случаев - очаговые симптомы.
189
К общим симптомам следует отнести подъем температуры
тела, изменения со стороны внутренних органов (сердечно­
сосудистой системы, дыхания, пищеварения), ухудшение общего
состояния больного.
Заболевание начинается обычно с подъема температуры до
38-40'С. Поскольку менингит развивается во время обострения
хронического или острого гнойного среднего отита, этот подъем
чаще возникает на фоне субфебрильной температуры. Темпера­
турная кривая наиболее часто носит постоянный характер. Свое­
временное начало лечения антибиотиками приводит к довольно
быстрому снижению температуры. Поэтому длительность темпе­
ратурной кривой обычно определяется интенсивностью терапии.
Изменения сердечно-сосудистой системы определяются вы­
раженностью интоксикации. Обычно наблюдается тахикардия,
соответствующая температуре, либо несколько превышая ее.
Сердечные тоны приглушены, на ЭКГ - явления нарушения тро­
фики. Дыхание учащено, но ритмичное. Язык сухой, может быть
обложен налетом. Кожные покровы бледные. Общее состояние
больного, как правило, тяжелое и только в редких случаях (не бо­
лее чем в 2-3%) может быть охарактеризовано как относительно
удовлетворительное.
К менингеальным симптомам относятся головная боль, рво­
та, мецингеальные знаки, нарушение сознания. В 90% случаев
наблюдается рвота. Рвота не связана с приемом пищи, возникает
чаще при усилении головной боли.
Уже в 1-й день заболевания и более отчетливо в последую­
щие 2-3 дня обнаруживаются два основных менингеальных сим­
птома: ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Ригид­
ность затылочных мышц выражается в сопротивлении задних
шейных мышц при попытке пассивно нагнуть голову больного
вперед. Больной и сам активно не может дотянуться подбородком
до грудины. Симптом Кернига: больному, лежащему на спине,
сгибают ногу (при полном ее расслаблении) под прямым углом в
тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются полностью
разогнуть ее в коленном суставе. Вследствие наступающего при
этом натяжения и раздражения нервных корешков возникает боль
и рефлекторное сокращение сгибателей голени, препятствующее
разгибанию в коленном суставе. Могут регистрироваться и дру­
гие менингеальные симптомы: внутричерепная гипертензия, све190
•
#<*
тобоязнь и др. Наряду с этим патогномоничным признаком ме­
нингита является повышение содержания белка, особенно глобу­
линов, и появление значительного количества нейтрофильных
лейкоцитов в спинномозговой жидкости.
Поэтому, при подозрении на менингит, наличие даже незна­
чительных менингеальных знаков является безусловным показа­
нием к люмбальной пункции.
Уже в самом начале заболевания отмечаются изменения соз­
нания: вялость, оглушенность. Затем через несколько часов или
дней нередко наступает затемнение сознания, иногда вплоть до
сопора в течение короткого времени. Реже заболевание начинается с потери сознания, развивающейся одновременно с подъемом
температуры. Возможно психомоторное возбуждение, сменяю­
щееся угнетением и сонливостью.
По тяжести и быстроте развития симптомов различают ост­
рую, молниеносную, рецидивирующую, стертую или атипичную
формы гнойного менингита.
Очаговые симптомы. Очаговые симптомы могут быть разде­
лены на две группы: симптомы поражения вещества мозга и че­
репных нервов. Появление очаговых симптомов связано с сопут­
ствующим энцефалитом или отеком мозга и требует дифферен­
цирования с абсцессом мозга. Черепные нервы вовлекаются в
процесс при преимущественной базальной локализации менинги­
та. Обычно поражаются глазодвигательные нервы.
В большинстве случаев отогенных менингитов глазное дно
не изменено.
В крови во всех случаях наблюдается нейтрофильный лейко­
цитоз. Всегда определяется высокое ликворное давление - от 300
до 600 (при норме до 180) мм вод.ст. Цвет ликвора изменен от
легкой опалесценции до молочного вида, часто он приобретает
вид мутной, зеленовато-желтой гнойной жидкости. Цитоз различей - от 200 до 30000 клеток в 1 мют. Во всех случаях преоблада­
ют нейтрофилы (80-90%).
Лечение
Внедрение в клиническую практику сначала сульфанила­
мидных препаратов, а затем и антибиотиков привело к значи­
тельному снижению летальности от менингита.
191
Элиминация инфекционного очага является обязательным
первоочередным мероприятием независимо от тяжести состояния
больного и распространенности изменений в ухе. При отогенных
внутричерепных осложнениях, обусловленных хроническим вос­
палением в среднем ухе, производится расширенная санирующая
операция уха.
Одновременно с операцией должна быть начата антибакте­
риальная терапия. Схемы лечения отогенного менингита анти­
биотиками многочисленны с точки зрения выбора антибиотиков,
их комбинаций, доз и способов применения. Наиболее часто пе­
нициллин сочетают с линкомицином, левомицетином, гентамицином и цефалоспоринами 3 поколения. Для подавления ана­
эробной микрофлоры, внутриклеточных патогенов (хламидии,
микоплазма) применяют метронидазол, меропенем, фторхинолоны. Во всех случаях проводят дегидратационную (маннитол, лазикс, кортикостероиды) и дезинтоксикационную (гемодез, рас­
твор Рингера) терапию.
В зависимости от общего состояния больного, деятельности
сердечно-сосудистой системы проводится симптоматическая тера­
пия (сердечные глюкозиды, тонизирующие средства, аналептики).
В подавляющем большинстве случаев при микробных фор­
мах отогенного менингита своевременное применение указанно­
го лечения приводит к выздоровлению.
Отогенные внутричерепные абсцессы
Экстрадуральным абсцессом называется скопление гноя ме­
жду твердой мозговой оболочкой и костью. Он возникает в ре­
зультате распространения воспалительного процесса из сосце­
видного отростка и барабанной полости в полость черепа и лока­
лизуется в средней либо в задней черепных ямках. Экстрадуральный абсцесс обычно является осложнением как острого среднего
отита, так и обострения хронического гнойного отита.
Клиническая картина
Бедна и такой абсцесс в основном диагностируется лишь во
время операции. Общие симптомы мало выражены. Температура
чаще нормальная или субфебрильная. Частота пульса почти все­
гда соответствует температуре. Анализы крови без отклонений от
нормы.
192
Головная боль при экстрадуральном абсцессе бывает нечас­
то, и в таких случаях она постоянная, не интенсивная и локализу­
ется при перисинуозном абсцессе в затылке и лбу, при абсцессе в
средней черепной ямке — в области чешуи височной кости, в за­
ушной области и в области козелка; при более глубоком распо­
ложении абсцесса с вовлечением гассерова узла или его ветвей
могут быть тригеминальные боли в области лица. При заднече­
репном экстрадуральном абсцессе боли локализуются в шее; ино­
гда при этом из-за боли и головокружения развивается кривошея.
Головная боль в части случаев сопровождается тошнотой, рво­
той, сонливостью. Общее состояние обычно удовлетворительное,
редко бывает тяжелым. Иногда наблюдаются менингеальные
симптомы: легкая ригидность затылочных мышц, симптом Кер­
нига, чаще более выраженный на стороне абсцесса; при этом со­
став ликвора нормален. Важным симптомом экстрадурального
абсцесса может быть обильное гноетечение из уха. Из дополни­
тельных методов исследования очень информативны КТ или
ЯМР-томография черепа.
Обязательный способ лечения экстрадурального абсцесса —
хирургический, он же позволяет поставить дифференциальный
диагноз с внутримозговым и субдуральным абсцессом. Показа­
нием к операции служат кариозный процесс в аттике, головная
боль, ухудшение общего состояния, обильное гноетечение из уха,
изменения на рентгенограммах височных в проекции Шюллера и
Майера или на КТ и ЯМР-томограммах черепа.
Субдуральный абсцесс
Развивается как осложнение хронического гнойного среднего
отита, особенно холестеатомного, значительно реже — острого.
Локализуется в средней или задней черепных ямках.
Близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболоч­
ке и веществу мозга иногда приводит к развитию двух групп
симптомов: менингеальных и очаговых, соответствующих лока­
лизации абсцесса.
Лечение субдурального абсцесса обязательно хирургическое.
Производится расширенная радикальная операция с обязатель­
ным обнажением сигмовидного синуса. Твердая мозговая обо­
лочка в месте гнойника бывает желто-белого или желто-зеленого
193
цвета, иногда выпячивается. В этом месте она обрабатывается на­
стойкой йода и пунктируется толстой иглой. После небольшого
отсасывания шприцем гноя, не вынимая иглы, крестообразным
разрезом вскрывают гнойник, вводят тонкий мягкий дренаж, ис­
пользуя для него перчаточную резину. Назначается антибактери­
альная, дегидратирующая, общеукрепляющая и другая терапия.
Заушная рана не зашивается.
Внутримозговой абсцесс (мозга и мозжечка)
Клиническая картина отогенного внутри мозгового абсцесса
складывается из трех групп симптомов: общих симптомов ин­
фекционного заболевания, общемозговых и очаговых симптомов.
Следует обратить внимание на то, что течение абсцесса мозга
делится на четыре стадии: начальную, латентную, явную и терми­
нальную. Начальная стадия (1-2 недели) может сопровождаться
легкой головной болью, подъемом температуры до 37,5°С, тошно­
той, рвотой, плохим самочувствием. Латентная стадия болезни
бедна симптомами. Могут отмечаться вялость больного, блед­
ность, отсутствие аппетита, периодическая головная боль. Темпе­
ратура может быть нормальной, как и формула крови. Эти первые
стадии наиболее часто протекают незаметно или их симптомы
приписываются обострению отита. Затем наступает явная стадия,
которая в ряде случаев проявляется внезапно при кажущемся об­
щем удовлетворительном состоянии больного. Общее состояние
больного обычно тяжелое или средней тяжести. Он вял, сонлив,
заторможен, безразличен к окружающему или сознание отсутст­
вует - кома; кожные покровы бледны, иногда с землистым или
желтушным оттенком, выражение лица страдальческое. Чаще все­
го отмечаются снижение аппетита, сухой язык, обложенный ко­
ричневатым налетом, запоры. В этой стадии абсцесса мозга появ­
ляются очаговые симптомы, что может быть результатом сле­
дующих процессов: разрушения вещества мозга гнойным процес­
сом, развития перифокального отека и негнойного энцефалита.
Основными локальными симптомами абсцесса височной до­
ли являются афазия и гемианопсия.
Следует обратить внимание на то, что наиболее важными оча­
говыми симптомами абсцесса мозжечка являются нарушения мы­
шечного тонуса, координации и появление спонтанного нистагма.
Менее постоянны дизартрия, парезы конечностей, судороги.
194
В терминальной стадии абсцесса появляются грубые нару­
шения со стороны сердечно-сосудистой системы, обусловленные
как общей интоксикацией, так и явлениями отека мозга с парали­
чом сосудистого центра.
Наиболее точным дополнительным методом диагностики абс­
цессов мозга является компьютерная томография, которая практи­
чески всегда выявляет и дает топику абсцессов любой локализации.
В крови наиболее часто возникает нейтрофильный лейкоцитоз.
Люмбальная пункция является надежным вспомогательным
методом исследования при подозрении на внутричерепное ос­
ложнение, при абсцессе мозга часто наблюдается белково­
клеточная и лимфоцитарно-лейкоцитарная диссоциация.
По данным люмбальной пункции могут быть диагностированы
менингит и отогенная гидроцефалия, но не всегда можно исключить
другие внутричерепные осложнения, в том числе и абсцесс. Давле­
ние спинномозговой жидкости при абсцессе обычно умеренно по­
вышено - 300-350 мм вод, ст. (норма от 70 до 180 мм вод. ст.).
Лечение отогенных абсцессов мозга и мозжечка хирургиче­
ское; оно включает расширенную санирующую операцию уха,
поиски и вскрытие абсцесса. Наряду с хирургическим, проводит­
ся активное антибактериальное, противоотечное и противовоспа­
лительное лечение, как при гнойном менингите.
Тромбофлебит сигмовидного синуса и внутренней ярем­
ной вены, сепсис
Причиной тромбофлебита сигмовидного и поперечного си­
нуса и следующего за ними сепсиса является гнойное воспаление,
чаще с кариесом и холестоатомой, среднего уха, особенно рас­
пространяющееся на сосцевидный отросток. Кариес каменистой
части височной кости и другие воспалительные заболевания кос­
тей черепа в редких случаях могут вызывать тромбоз синусов.
Местные симптомы выражены особенно четко при инфици­
рованном тромбе. Наблюдаются гиперемия и отек мягких тканей
над сосцевидным отростком, боли в этой области и болезенность
при пальпации, расширение поверхностных вен у заднего края
сосцевидного отростка. У ряда больных в редких случаях обна­
руживаются изменения со стороны сосудистого пучка на шее, ко­
торые сводятся к болезненности яремной вены при пальпации. В
195
более позднейстадии вена прощупывается как твердый шнур, что
свидетельствует о ее тромбозе. Увеличение лимфатических узлов
по ходу сосудистого пучка бывает при распространении тромба
на луковицу или саму яремную вену.
При тромбофлебите мозгового синуса первые часы и дни за­
болевания отмечается подъем температуры более чем в половине
случаев, в дальнейшем у подавляющего большинства больных
развивается картина сепсиса и температурная кривая становится
гектической с несколькими перепадами на 2 ° и более в течение
суток. Диагностика септических осложнений основана на сим­
птомах септикопиемии.
Пиемическая форма характеризуется наличием безлихорадочного и лихорадочного периодов. В лихорадочном периоде отмеча­
ются подъемы температуры до 40°С и более, которые держатся не­
сколько часов и сменяются периодами нормальной или даже пони­
женной температуры тела (так называемая септическая темпера­
турная кривая). Потрясающие ознобы, как правило, сопровождают
подъемы температуры. Падение температуры сопровождается
обильным потоотделением. Частота пульса, как правило, меняется
соответственно температуре тела. Вслед за этим могут развиться
воспалительные изменения в мозговых оболочках, веществе мозга,
септическая эмболизация, главным образом легких.
Септицемическая форма протекает обычно с температурой
постоянного типа. Ознобы и метастатические абсцессы и органах,
как правило, не характерны. Однако характерны изменения со
стороны внутренних органов: почек, печени, эндокарда, кишеч­
ника, селезенки. Имеются симптомы тяжелой интоксикации
нервной системы (бред, бессонница или сопор).
Для тромбоза поперечного синуса характерным считается
парез VI пары черепных нервов, обусловленный возможно, оте­
ком твердой мозговой оболочки на основании черепа. При огра­
ниченном менингите возможны парезы и других глазных мышц.
На рентгенограммах височных костей наблюдаются деструк­
тивные изменения сосцевидного отростка в направлении задней
черепной ямки.
Наибольшую диагностическую ценность имеет бактериоло­
гическое исследование крови в момент подъема температуры те­
ла. Если сепсис отсутствует, красная кровь не изменена. Часто
отмечается высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом вле­
во, появление юных форм клеток, увеличенную СОЭ.
196
При спинномозговой пункции определяется высокое ликворное
давление, но состав жидкости не изменен. Иногда получают ксантохромную жидкость за счет примеси эритроцитов, что наблюдается
при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга.
Хирургическое лечение при отогенном тромбофлебите сигмо­
видного синуса и сепсисе проводят безотлагательно (расширенная
санирующая операция на ухе с обнажением твердой мозговой обо­
лочки средней и задней черепных ямок). Проводят пункцию верх­
него и нижнего колена сигмовидного синуса. Если кровь не полу­
чают, скальпелем вскрывают переднюю стенку синуса и удаляют
тромб. В случае сохранения септической реакции в течение не­
скольких суток после операции, показаны перевязка внутренней
яремной вены на шее или раскрытие поперечного синуса. Проводят
антибактериальную, антикоагулянтную, дезинтоксикационную, дегидратационную и симптоматическую терапию.
То обстоятельство, что значительная часть лабиринта и кана­
ла лицевого нерва расположены в медиальной стенке пещеры и
барабанной полости, делает возможным при их кариесе переход
воспалительного процесса из нее на лабиринт и лицевой нерв.
Отогенный неврит лицевого нерва
Возникает при инфицировании или травме. У таких больных
поражение его наблюдается на уровне внутреннего слухового
прохода, барабанной полости или шилососцевидного отверстия
при интоксикации и наличии дегисценций костного канала, ка­
риесе кости, травме кости и сдавлении его костными отломками.
Первые 5-10 суток наблюдаются циркуляторные расстройства в
виде отека и набухания нерва, в дальнейшем развиваются необ­
ратимые дегенеративные изменения.
Клиника зависит от уровня его поражения. На участке между
барабанной струной и коленчатым узлом, что наиболее часто, на
стороне поражения имеет место двигательный паралич мышц ли­
ца, отсутствие вкуса в передних 2/3 языка, уменьшение слюноот­
деления, шум в ухе, нарушение восприятия низких звуков. При
постепенном развитии заболевания могут быть продромальные
симптомы: боли в ухе, покалывания или боли в области лица,
фибриллярные подергивания мимической мускулатуры, иногда
головокружение и нарушение сна.
197
Лечение консервативное и хирургическое. В первом случае
проводят противовоспалительную, дегидратационную, метаболи­
ческую терапию, физиолечение, электростимуляцию лицевого
нерва, иглорефлексотерапию.
Хирургическое лечение заключается в обнажении и деком­
прессии нерва с применением микроскопической техники на
уровне его поражения. Операцию на ухе проводят в соответствии
с показаниями: при остром гнойном среднем отите - парацентез
барабанной перепонки, при хроническом гнойном эпитимпаниете
- радикальная операция.
Исход заболевания зависит от характера процесса, степени
поражения нерва и своевременности лечения. Необходимо пре­
дупредить развитие контрактур мышц лица.
Основные понятия к теме № 13
• Оториногенные внутричерепные осложнения: первичный ин­
фекционный очаг находится в полостях среднего и внутреннего уха
или в околоносовых пазухах, который в силу анатомо­
топографической близости распространяется в полость черепа (вто­
ричный очаг) и относится к компетенции оториноларингологов.
• Пути распространения инфекции при отогенных внутриче­
репных осложнениях: контактный (по продолжению), гематоген­
ный (по восходящим венозным путям), лабиринтогенный (водо­
провод улитки и преддверия,), периневральный ( по внутреннему
слуховому проходу).
• Пути распространения инфекции при риносинусогенных
внутричерепных осложнениях: контактный, гематогенный (по
восходящим венам и крыловидному венозному сплетению), пе­
риневральный.
• Нозологические формы внутричерепных осложнений :
арахноидит, экстра-субдуральный абсцесс, синустромбоз мозго­
вых синусов, менингит и менинго-энцефалит, абсцесс мозга.
• Стадии абсцесса мозга: начальная, латентная, явная и тер­
минальная.
• Клиника оториносинусогенного абсцесса мозга: симптомы
отита, лабиринтита или синусита + симптомы нагноения, обще­
мозговые и очаговые.
198
• Риносинусогенные орбитальные осложнения: реактивный
отек клетчатки орбиты и век, периостит, субпериостальный абс­
цесс, абсцесс век, ретробульбарный абсцесс, флегмона орбиты,
тромбоз вен клетчатки орбиты.
• Принципы лечения оториносинусогенных внутричереп­
ных осложнений: санирующая операция на первичном очаге с
обнажением мозговых оболочек и дренированием внутричереп­
ных очагов, а также интенсивная антибактериальная, дезинтоксикационная, дегидратационная и симптоматическая терапия.
• Общеполостная (радикальная) операция на височной кос­
ти - создание общей полости, включающей наружный слуховой
проход, барабанную полость и клетки сосцевидного отростка.
• Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе вскрытие верхнечелюстной пазухи через собачью ямку, удаление
ее слизистой оболочки и создание дополнительного сообщения с
полостью носа в нижнем носовом ходе.
Контроль теоретической подготовки студентов
1. Тестовый контроль (см. сборник контрольных тестов по
отриноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Решение задач (см. сборник ситуационных задач по отори­
ноларингологии для самостоятельной подготовки студентов к
практическим занятиям. - Рязань, 2007).
3. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
- Каковы основные пути проникновения инфекции в полость
черепа при отогенных и риносинусогенных внутричерепных ос­
ложнениях.
- Какие этиопатогенетические факторы играют ведущую
роль в развитии риносинусогенных орбитальных осложнений.
- Какие встречаются внутричерепные осложнения риносинусогенного происхождения.
- Какие встречаются внутричерепные осложнения отогенного
происхождения.
- Каковы основные объективные симптомы отогенного и риносинусогенного гнойного менингита.
- Каковы основные изменения спинномозговой жидкости при
отогенном и риносинусогенном гнойном менингите и абсцессе мозга.
199
- С какими заболеваниями следует дифференцировать отогенный и риносинусогенный менингит.
- Клиника абсцессов головного мозга отогенного происхож­
дения (височная локализация).
- Какие четыре стадии различают в течение абсцессов мозга
и мозжечка.
- Клиника явной стадии абсцесса мозжечка.
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное
пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 368 с.
3. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха /
Ю.М.Овчинников, В.П. Гамов. - М.: Медицина, 2003. - 320 с.
200
Тема № 14
Новообразования ЛОР-органов
Цель занятия:
Изучить этиологию, патогенез, клинику, опухолей глотки и
гортани.
По окончании изучения темы студенты должны:
Знать:
1. Клинику и принципы лечения опухолей гортани.
Уметь:
1. Выполнить непрямую ларингоскопию и выявить опухоле­
вое заболевание гортани.
Быть ознакомленными:
1.
С техникой коникотомии и трахеостомии при остром сте­
нозе гортани и трахеи
Доброкачественные новообразования
1. Эпителиальные опухоли - папиллома, аденома, аденолимфома, так называемая смешанная опухоль; одонтогенные
опухоли - адамантинома и др.
2. Соединительнотканные опухоли - липома, фиброма, ан­
гиома, ангиофиброма, хондрома, остеома; одонтогенные - мягкая
одонтома, цементома и др.
3. Неврогенные опухоли - невринома, неврофиброма, параганглиома, хемодектома и др.
4. Миогенные опухоли.
Методические указания по освоению материала
Эти новообразования обычно растут медленно. Они не метастазируют и при полном удалении не рецидивируют. Клетки опу­
холи характеризуются высокой степенью дифференцировки и не
чувствительны к лучевой терапии. Некоторые из них способны
озлокачествляться.
201
П ром еж уточны е (местно деструнрую щ не) новообразования
1. Эпителиальные опухоли - мягкая папиллома у детей, базалиома, мукоэпидермоидная, цилиндрома.
2. Соединительнотканные - юношеская ангиофиброма носо­
глотки, экстрамедуллярная плазмоцитома.
Эти опухоли при одной и той же гистологической структуре
у одних больных протекают как доброкачественные, у других как злокачественные. Они имеют различную степень дифференцировки и чувствительность к ионизирующему излучению.
Злокачественные новообразования
1. Эпителиальные опухоли - различные виды рака: адено­
карцинома, плоскоклеточный ороговевающий и неороговеваюший рак, солидный рак, низкодифференцированный рак, одонтогенный рак и др.
2. Соединительнотканные опухоли - саркомы, ретикулярные
опухоли, одонтогенные саркомы и др.
3. Неврогенные опухоли - нейросаркомы, обонятельная невроэпителиома (эстезионевробластома), меланома и др.
4. Миогенные опухоли.
Эпителиальные злокачественные опухоли по мере увеличе­
ния дифференцировки становятся менее чувствительными и на­
оборот.
Соединительнотканные злокачественные опухоли характери­
зуются выраженным инфильтративным ростом и метастазированием и редко проявляют чувствительность к облучению. Еще
большей злокачественностью отличаются неврогенные опухоли,
проявляя исключительно малую чувствительность к облучению.
Из доброкачественных опухолей носа и пазух рассмотрим
наиболее типичные.
Ангиофиброма - это сосудистая опухоль или кровоточащий
полип. Наиболее часто локализуется на носовой перегородке в
хрящевом отделе. Имеет отчетливо выраженную ножку, ровную,
гладкую поверхность, цвет - синюшно-багровый. Клинически более или менее выраженное затруднение носового дыхания и
кровоточивость, которая периодически повторяется. Лечение удаление с помощью проволочной петли с последующим прижи­
ганием места прикрепления гальванокаутером. При наличии ши202
рокого основания целесообразно произвести резекцию соответст­
вующего участка носовой перегородки с новообразованием. Со­
храняется слизистая оболочка противоположной стороны.
Остеомы первично развиваются большей часть в лобной и
решетчатой пазухах, реже - в полости носа. Исключительно ред­
ко они встречаются в гайморовой пазухе. При больших остеомах
иногда не удается определить место первоначального развития.
Остеомы полости носа и пазух отличаются медленным ростом,
спустя годы они проявляются. Латентный период около 1-2 лет.
Клиника
В начальной стадии они ни чем не проявляются. Дальнейшие
симптомы определяются локализацией и размерами опухоли,
возможным прорастанием ее в глазницу и полость черепа, а так­
же степенью давления на соседние органы и ткани.
Наблюдаются такие симптомы, как головная боль, неприят­
ные ощущения в области пораженной пазухи, затруднение носо­
вого дыхания, потеря обоняния.
При рапространении опухоли из лобной пазухи в область
нижней стенки орбиты наблюдается смещение и нарушение под­
вижности глазного яблока, диплопия и понижение зрения. Нару­
шение зрения обычно носит стойкий характер.
При прорастании опухоли в полость черепа отмечается раз­
дражение мозговых оболочек, повышение внутричерепного дав­
ления и очень редко внутричерепные осложнения.
Диагноз в типичных и далеко зашедших случаях не пред­
ставляет сложностей. Трудности возникают при присоединении
гнойного синусита. В этих случаях решающее значение имеет
рентгенологическое исследование.
Прогноз в целом благоприятный, за исключением далеко за­
шедших случаев.
Лечение: оперативное вмешательство на пораженной пазухе
наружным доступом. На лобной пазухе - радикальная операция,
на решетчатой - операция Мура (боковая ринотомия), на верхне­
челюстной - операция Денкера. В некоторых случаях нетипич­
ные резекции лицевого скелета.
Злокачественные опухоли носа и пазух составляют 0,2-1,4
% среди других локализаций.
203
Основную массу составляют рак и саркома в возрасте старше
40 лет. Чаще имеет место плоскоклеточный рак. Отношение
мужчин к женщинам - примерно одинаковое или некоторое пре­
обладание женщин.
Определение распространенности первичной опухоли и метастазирование осуществляют по международной классификации
TNM. Распространенность первичной опухоли основывается на
знании анатомических частей - для полости носа : медиальная и
латеральная стенки, дно и свод; для околоносовых полостей
(гайморовой, лобной и основной ) каждая из ее стенок.
Отток лимфы и метастазирование от тканей полости носа и
околоносовых полостей осуществляется в основном в заглоточ­
ные и верхние глубокие шейные лимфатические лимфоузлы. С
передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфоузлы,
гайморовой пазухи - и к околоушным лимфоузлам.
Клиника на ранних стадиях не выражена или сопровождается
безобидными симптомами. Чаще обращаются с такими симпто­
мами как нарушение носового дыхания (одностороннее), припух­
лость лица, гнойные выделения из носа, боли. Кроме указанных
симптомов встречаются и другие: кровотечение из носа, экзоф­
тальм и слезотечение, прорастание опухоли в рот и гнусавость
голоса, увеличение шейных лимфатических лимфоузлов.
Рассмотрим особенности клинического течения поражения
гайморовой пазухи, где Huet, Stefani (1960) выделяют 3 этажа:
нижний, средний и верхний. Ohngren выделяет передне-нижнюю и
задне-верхнюю локализации опухолей с помощью линии условно
проведенной от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти.
Далее вертикальная линия через середину зрачка позволяет диффе­
ренцировать верхне-задне- внутреннюю и верхне-задне-наружные,
а также передне-нижне-внутреннюю и передне-нижне-наружную
локализации. При локализации опухоли в передне-нижневнутреннем отделе пазухи преобладает клиника невралгического
характера, ошибочно относимую за счет кариеса зубов. В верхнезадне-внутреннем отделе опухоль приводит к слезотечению, про­
растанию в решетчатый лабиринт, а далее в орбиту или полость че­
репа. При риноскопии можно видеть бугристое розоватое кровото­
чащее новообразование в среднем носовом ходе.
Классификация по стадиям:
Первичная локализация учитывает анатомических части (Т) 204
1. Стадия - опухоль не более 1 см и занимает одну из стенок
пазухи.
2. Стадия - опухоль не более 2 см и не более двух стенок
3. Стадия - опухоль более 3 см и двух стенок
4. Стадия - опухоль занимает большую часть пазухи и про­
растает в соседние области.
Метастазирование (N) N 0 - нет метастазов
N1 - односторонние смещаемые
N2 - двухсторонние смещаемые или ограничено, смещаемые
N3 - односторонние несмещаемые
N4 - двухсторонние несмещаемые
Метастазы в отдаленные органы (М) Мо - метастазы отсутствуют
M l - определяются отдаленные метастазы.
Диагноз вызывает трудности, особенно на ранних стадиях, ко­
гда опухоль небольшая и не прорастает в полость носа или другие
соседние образования. Используются такие методы исследования,
как целенаправленное собирание анамнеза, риноскопия (передняя и
задняя), фарингоскопия, пальцевое исследование носоглотки, рент­
генография обзорная или контрастная, томография, цитологическое
исследование пунктата,эндоскопия пазухи и биопсия.
Лечение комбинированное: ринотомия по Муру, которая от­
крывает доступ для резекции верхней челюсти, решетчатого лаби­
ринта и полости носа в сочетании с пред- или послеоперационной
телегамматерапией. При прорастании опухоли в орбиту производят
экзентерацию глазницы. Лучшие результаты при электрохирургиче­
ской резекции верхней челюсти. В случаях регионарных шейных
метастазов выполняется футлярно-фасциальное иссечение шейной
клетчатки или операция Крайля одновременно с основной операци­
ей или в два этапа. Средняя выживаемость в течение 5 лет у 40%
больных. Рецидивы в ближайшее время наблюдаются в 30-60%
Из опухолей глотки рассмотрим фиброму носоглотки
Обычно она встречается у юношей 10-20 лет, поэтому ее на­
зывают юношеской (ювенильной) фибромой. Очень редко может
встречаться у детей 6-7 лет и у взрослых. Она также может иметь
обратное развитие после 25 лет.
205
Наиболее частая локализация опухоли - тело основной кости
и область задних клеток решетчатого лабиринта (сфеноэтмоидального типа), которая прорастает в полость носа, гайморову па­
зуху, решетчатый лабиринт, орбиту и основную пазуху.
Нередко опухоль исходит из купола носоглотки и основной
части затылочной кости - носоглоточный, базиллярный или базосфеноидальный тип фибромы, что приводит к прорастанию в
основание черепа.
Опухоль может брать начало из области крылонебной ямки птеригомаксиллярный тип фибромы, которая прорастает не толь­
ко в полость носа, но и ретромаксиллярное пространство. Следу­
ет отметить, что опухоль прорастает не за счет инфильтративного
роста опухолевых элементов, а путем давления, деформации и
дистрофических изменений анатомических образований.
Макроскопически опухоль гладкая (иногда крупноузловая),
округлая, плотная и ярко-красная при преобладании сосудистых
элементов над фиброзными, и бледно-розовая при их обратном
соотношении. Величина опухоли разнообразная. Строма опухоли
- большое количество соединительно-тканных волокон различ­
ной толщины с причудливым рисунком и обилием сосудов, т.е.
гистологически - ангиофиброма.
Симптомы фибромы носоглотки
Довольно типичны, но на разных стадиях выражены неоди­
наково. На ранней стадии першение в глотке и небольшое за­
труднение носового дыхания. Позже - полное отсутствие дыха­
ния через одну и затруднение дыхания через другую половину
носа, ротовое дыхание и гнусавость голоса, аденоидный тип ли­
ца. Частый симптом - обильные спонтанные носовые кровотече­
ния, которые ведут к анемии.
При прорастании опухоли наблюдается деформация лица,
экзофтальм, головная боль, головокружение, иногда рвота, сни­
жение зрения,тугоухость.
Диагностика
Не вызывает затруднений, используется передняя и задняя
риноскопия, фарингоскопия, пальцевое исследование носоглотки,
рентгенография глотки в боковой проекции.
Лечение - сложное хирургическое с полным удалением опу­
холи из-за возможности рецидивирования. Хирургический дос­
206
туп может осуществляться через полость рта и глотку, трансмаксиллярно (по Денкеру) и посредством наружной ринотомии по
Муру с обязательной перевязкой наружной сонной артерии с од­
ной или обеих сторон.
Злокачественные опухоли глотки по гистологическому
строению разделены на следующие группы:
1. различные виды рака
2. соединительнотканные саркомы
3. обонятельная невроэпителиома (эстезионевробластома) и
меланобластома
4. ретикулосаркомы
5. лимфоэпителиомы (опухоль Шминке)
6. неклассифицируемые опухоли
По клиническому течению опухоли и характеру роста опухоли
делятся на экзофитную, эндофитно-язвенную и дольчатую формы.
Метастазирование по гематогенному (при лимфоэпителиоме
и ретикулосаркоме) и лимфогенному пути в заглоточные (осо­
бенно при опухолях носоглотки) и глубокие шейные (верхняя,
средняя и нижняя яремные группы) лимфоузлы. Мужчины боле­
ют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте.
Носоглотка
Ранняя симптоматика бедна и малохарактерна. К ранним сим­
птомам опухоли носоглотки относится гиперсекреция слизи, в ко­
торой бывает сукровичная примесь, выделения могут быть через
носоглотку и нос. В более поздних стадиях отмечаются жалобы на
нарушение носового дыхания и заложенность уха. Из носоглотки
опухоль быстро дает метастазы в регионарные лимфатические уз­
лы, прорастает в полость черепа через рваное отверстие черепа, что
сопровождается возникновением болей в челюсти, зубах, ухе одно­
именной стороны, появлением двоения и косоглазия. При распаде
опухолей этой локализации возникают сильные носовые кровоте­
чения. Диагноз опухоли носоглотки устанавливается на основании
отмеченных симптомов и данных эндоскопического, пальпаторного и рентгенологического исследований. Хирургическое лечение
при злокачественных опухолях носоглотки малоприменимо, эф­
фективность лучевого и химиотерапевтического воздействия зави­
сит от чувствительности к ним опухоли.
207
Р отоглотка
В среднем отделе глотки чаще встречаются рак и саркома.
Могут появляться легкие ощущения неловкости или инородного
тела, распирания, першения и др. В дальнейшем они мешают
проглатывать пищу, а затем и слюну. Эти симптомы вначале час­
то расцениваются больными как малозначащие, а врач нередко
считает их проявлением хронического фарингита или невроза.
Выраженность симптомов зависит от величины опухоли, ее
расположения и распада. Появление дисфагии, поперхивания пи­
щей, болевых ощущений, нарушений голоса, гнилостный запах изо
рта указывают на поздний период развития новообразования глотки.
Лечение. В раннем периоде возможно комбинированное —
хирургическое (резекция глотки через естественный путь или по­
средством оротомии) и лучевое лечение, в поздних стадиях —
только лучевое и химиотерапевтическое.
Г ортаноглотка
По сравнению с верхними отделами глотки гортаноглотка
чаще поражается злокачественными опухолями. Как правило,
здесь бывают эпителиальные новообразования. Начальный пери­
од развития опухоли этой локализации обычно остается неясным.
Даже после появления легких жалоб на различные неприятные
ощущения в глотке заболевание часто не распознается, так как
для прямой ларингоскопии нижние отделы глотки остаются не­
доступными. Можно лишь отметить некоторый застой слюны в
гипофаринксе. Относительно быстро возникают более выражен­
ные признаки дисфагии, что является показанием к контрастному
рентгенологическому исследованию и прямой гипофарингоско­
пии. В ряде случаев опухоль сдавливает черпаловидные хрящи и
может закрывать часть входа в гортань, при этом появляются
грубые симптомы дисфагии, нарушения голоса, а иногда и дыха­
ния. При лечении опухолей гортаноглотки предпочитают комби­
нированную терапию - оперативное удаление опухоли и регио­
нарных лимфатических узлов и впоследствии лучевого воздейст­
вия на пути лимфооттока.
208
О пухоли гортани
Среди доброкачественных опухолей гортани чаще всего
встречаются фибромы, папилломы, ангиомы и кисты.
Фиброма (фиброзный полип)
•
*
Обычно возникает из свободного края голосовой складки на
границе между передней и средней третью, растет очень медленно и чаще не достигает больших размеров. Форму имеет округ­
лую, основание может быть широким или в виде ножки. В зави­
симости от плотности волокон различают плотные и мягкие фибромы. Кровеносные сосуды бывают в изобилии, поэтому фибро­
ма может быть красного цвета той или иной интенсивности. В та­
ких случаях опухоль называют ангиофибромой. Поверхность
фибромы покрыта плоским эпителием.
Основным симптомом заболевания является охриплость и,
возможно, кашель. Голос может меняться, если фиброма на
длинной ножке и легко смещается.
Лечение хирургическое. Фиброму удаляют целиком гортан­
ными щипцами. Кровотечения не бывает. Рецидивы возможны,
если оставлен кусочек опухоли. Удаленное новообразование ис­
следуют гистологически, поскольку редко раковая опухоль имеет
внешний вид фибромы.
Папилломы
*
*'
Представляют собой одиночные или множественные сосочко­
вые выросты, внешне напоминающие цветную капусту. Чаще они
располагаются на голосовых складках или занимают ту или иную
часть слизистой оболочки гортани, могут распространяться на сли­
зистую оболочку трахеи (см. рис. 49). При больших размерах вы­
зывают удушье. Папилломы имеют белесоватый цвет, реже темнокрасный, что зависит от интенсивности кровоснабжения.
Наиболее часто папилломы бывают в возрасте от 1.5 до 5
лет, к началу полового созревания они нередко спонтанно исчезают, поэтому в этиологии их определенное значение отводят эн­
докринной системе.
Лечение хирургическое.
Рецидивы заболевания после лечения бывают часто, однако
склонность к ним индивидуальна: в одних случаях приходится
209
удалять папилломы несколько раз в год, в других — через не­
сколько лет; одиночные папилломы после лечения обычно не ре­
цидивируют.
Рис. 49. Папилломатоз гортани
Кисты
Встречаются в гортани редко, обычно они локализуются на
гортанной поверхности надгортанника, по его краю, в гортанном
желудочке. Как правило, кисты развиваются в результате заку­
порки слизистых желез, увеличиваются медленно, больших раз­
меров не достигают (см. рис. 50). Небольшие кисты обычно не
вызывают каких-либо симптомов и не требуют лечения.
Лечение хирургическое в тех случаях, когда киста нарушает
функции гортани. Обычно удаляют часть наружного отдела кисты,
после чего рецидива, как правило, не бывает. Крупные кисты горта­
ни удаляют, применяя хирургический подход через ларингофиссуру, или делают боковую, а иногда поперечную фаринготомию.
Ангиомы
Гортани берут свое начало из расширенных кровеносных
(гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. Они
могут локализоваться на голосовых, иногда на желудочковых или
черпалонадгортанных складках. Растут медленно, обычно быва210
Рис. 50. Киста левой голосовой складки
ют небольших размеров, редко - множественными. Редко опухоль
достигает больших размеров и свисает в просвет гортани, нару­
шая дыхание. Цвет гемангиом синюшный или красный, лимфангиомы имеют бледно-желтую окраску.
Лечение хирургическое.
Рак гортани
Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных пу­
тей рак гортани встречается наиболее часто. По отношению ко
всем другим локализациям он составляет более 4 %. У мужчин
рак гортани возникает во много раз чаще, чем у женщин; это от­
ношение равно примерно 12,5:1. Обычно эта опухоль бывает в
возрасте 50-60 лет, однако появление заболевания возможно у
детей и у лиц старческого возраста.
К этиологическим факторам рака гортани относятся многие
вещества, загрязняющие атмосферу, такие как дым, сажа, различ­
ная производственная пыль (анилиновые краски, хромовые и ра­
диоактивные вещества). Общепризнано канцерогенное действие
смолистых веществ и окиси углерода табачного дыма. Предрас­
полагающими факторами являются также избыточное раздраже­
ние химическими веществами, длительное профессиональное ре­
чевое напряжение, злоупотребление алкоголем и др.
Раковый процесс в гортани возникает первично и лишь редко
он может быть вторичным по продолжению, распространяясь со
стороны полости рта или щитовидной железы.
211
По месту роста рака различают его вестибулярную форму при
локализации в преддверии гортани (см. рис. 51), рак среднего отдела
при поражении голосовых складок (см. рис. 52) и рак подскладочного отдела гортани (см. рис. 53). Наиболее раннее и обширное метастазирование происходит при раковой опухоли преддверия гортани.
Оно выражено в значительно меньшей степени при раке нижнего
отдела гортани, а при раке голосовых складок метастазирование на­
ступает обычно поздно и лишь при обширном процессе.
Рис. 51. Рак вестибулярного отдела гортани
Рис. 52. Рак голосовой складки
В отличие от других локализаций рак гортани метастазирует
в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и как правило,
лишь в поздних стадиях, в частности в область лимфатических
узлов трахеи и корня легкого и очень редко в печень, позвоноч­
ник, почки, желудок.
212
Классификация
Наряду с характеристикой рака гортани по локализации,
этажам гортани, экзо- и эндофитности распространения, гистоло­
гическому строению существует клиническая международная
классификация по стадиям и системе TNM, где Т (tumor - опу­
холь) - степень распространения первичного процесса; N (nodus узел) - степень поражения метастазами регионарных лимфатиче­
ских узлов; М (metastasis - метастазы) - отдаленные метастазы.
Рис. 53. Рак подголосового отдела гортани
,
р
'
Симптомы
В подавляющем большинстве случаев наиболее ранним вы­
ражением рака гортани является охриплость, которая обусловле­
на вовлечением в процесс голосовых складок. Самая минималь­
ная опухоль на краю голосовой складки вызывает непроходящую
охриплость, что заставляет больного обращаться к врачу. Однако
при локализации опухоли вне голосовых складок охриплость мо­
жет долго не возникать, вплоть до II стадии заболевания. Нередко
и в таких случаях охриплость возникает ли на границе со здоро­
вой тканью. При несоответствии клинической картины и данных
гистологического исследования биопсию повторяют. Если повторные (не более 3 раз) биопсии не разрешили несоответствия
клинических и гистологических данных, то производят ларинго­
томию, иссекают всю опухоль и срочно ее исследуют (цитодиаг­
ностика). В зависимости от результатов гистологического иссле­
дования вырабатывают дальнейшую лечебную тактику.
213
Лечение хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое.
Первые два метода могут применяться самостоятельно, послед­
ний — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода лечения
зависит в основном от стадии заболевания, гистологического
строения и в определенной мере локализации раковой опухоли. В
I стадии предпочтительным является лучевой метод, во II стадии
может быть применен хирургический или лучевой метод, а более
рациональной является комбинация этих методов — удаление
опухоли в пределах здоровой ткани и лучевое воздействие на пу­
ти лимфоотгока. При заболевании III стадии предпочтительным
является комбинированный метод; первично проводят хирурги­
ческое лечение, а затем лучевое.
При увеличении лимфатических узлов производят удаление
или резекцию гортани одним блоком с клетчаткой глубоких
яремных узлов соответствующей половины шеи или операцию
Крайля, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют и яремную
вену. После заживления раны проводится лучевая терапия.
Саркома гортани
Эта злокачественная опухоль встречается редко, чаще у
мужчин в среднем возрасте, однако бывает и у детей. Опухоль
обычно исходит из подслизистого слоя или их надхрящницы.
Различают гистологические варианты саркомы: веретено­
клеточную, полиморфноклеточную, круглоклеточную, альвео­
лярную, лимфосаркому, фибросаркому и миосаркому. Более зло­
качественными являются лимфосаркома и альвеолярная саркома.
Чаще саркома локализуется на голосовых складках, величина ее
может быть различной. Поверхность опухоли относительно ров­
ная, цвет ее зависит от насыщенности сосудами. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы происходит в позднем
периоде, отдаленные метастазы встречаются редко.
Симптоматика и диагностика такие же, как при раке гортани.
Лечение возможно лучевое и хирургическое, как дополни­
тельный метод применяется и химиотерапия. В отдаленном после
лечения периоде часто наблюдаются рецидивы.
Лечение. В ранней стадии заболевания лечение комбиниро­
ванное - удаление опухоли с применением диатермокоагуляции,
затем лучевая терапия на пути лимфооттока.
214
О пухоли уха
Опухоли уха относятся к редко встречающимся заболеваниям.
К доброкачественным опухолям относятся папилломы, фибромы,
ангиомы, хондромы, остеомы (экзостозы) и др. Из опухолеподоб­
ных образований следует отметить различные кисты (атеромы, дер­
моиды и др.). Локализуются доброкачественные опухоли в основ­
ном в области наружного уха (наружный слуховой проход, задняя
поверхность ушной раковины). Однако некоторые из них могут воз­
никнуть в среднем и внутреннем ухе. Так, в полости и клетках сос­
цевидного отростка может быть обнаружена остеома; фиброма и ан­
гиома чаще диагностируются в барабанной полости.
Диагноз доброкачественных опухолей наружного уха не пред­
ставляет трудностей. Здесь большая роль принадлежит результатам
как визуального, так и гистологического исследования. Возникно­
вение доброкачественных новообразований в наружном слуховом
проходе, таких как остеомы (экзостозы), папилломы, ангиомы, при
значительном их увеличении всегда сопровождается нарушением
звукопроводящей функции слухового анализатора.
На рентгенограммах височных костей в случае экзостоза или
остеомы в костной части наружного слухового прохода будет оп­
ределяться тень, не распространяющаяся на среднее ухо.
Диагностика доброкачественных новообразований среднего
уха основывается в общем на длительности течения новообразо­
вания, результатах функционального и рентгенологического ис­
следований. Однако основным моментом в плане дифференци­
альной диагностики и лечения является гистологический метод.
Лечение. Доброкачественные опухоли наружного уха лечат
главным образом хирургическим путем. Если новообразование
сосудистое, целесообразно вначале провести курс склерозирующей терапии (вводить в опухоль спирт с формалином). Впослед­
ствии показана операция.
Лечение фибромы или остеомы среднего уха только хирур­
гическое.
Особого внимания заслуживает лечение так называемых
гломусных опухолей. Они развиваются из гломусов (клубочков),
нередко обнаруживаемых образований нервов, проходящих в
слизистой оболочке полостей среднего уха или адвентиции луко­
вицы яремной вены.
Гломусная опухоль развивается очень медленно, однако, во­
влекая в процесс находящиеся рядом нервы, приводит за счет
сдавления к деструкции образований среднего уха, а в части слу­
чаев и к значительным осложнениям. Наиболее рациональной ле­
чебной тактикой при этом заболевании может быть лучевая тера­
пия с последующим хирургическим вмешательством. Нередко
хороший эффект может быть достигнут криовоздействием.
Из злокачественных новообразований в наружном ухе у
взрослых чаще диагностируется рак, у детей саркома. Может раз­
виваться меланома. Опухоли наружного уха увеличиваются мед­
ленно, внешне напоминая гранулирующую кровоточащую язву.
В диагностике таких процессов основная роль принадлежит гис­
тологическому методу.
В среднем ухе из злокачественных опухолей у взрослых чаще
диагностируется рак, у детей — саркома. В зависимости от локали­
зации и распространенности рак может быть как первичным (пер­
вичный рак слуховой трубы), так и вторичным — при распростра­
нении опухоли из соседних областей (глотка, полость черепа и др.).
Следует иметь в виду, что рост опухоли в височной кости при­
водит довольно рано к ее секвестрации, а присоединение вторичной
инфекции - к появлению злокачественных гнойных выделений. Од­
новременно с этим возникают боль в ухе и головная боль.
В ранней стадии заболевания, когда опухоль не вышла за
пределы барабанной полости, прогноз относительно благоприят­
ный; в позднем периоде при вовлечении в процесс соседних ор­
ганов - неблагоприятный.
Лечение рака наружного уха может быть как лучевое, так и
хирургическое. Выбор метода зависит как от морфологической
структуры опухоли, так и от ее распространенности.
Терапия саркомы и меланомы только лучевая. В последнее
время небольшие меланомы с успехом могут быть ликвидирова­
ны криовоздействием.
Лечение рака среднего уха в ранней стадии комбинированное
(хирургическое и лучевое), в поздней - лучевое, применяется хи­
миотерапия. Терапия сарком предусматривает использование
только лучевого метода.
Из доброкачественных опухолей внутреннего уха на первом
месте стоит невринома VIII пары черепных нервов. Это новооб­
разование встречается в 11-13 % среди всех опухолей головного
мозга, чаще в возрасте от 30 до 40 лет. Эта опухоль не развивает­
ся у детей до периода полового созревания.
Заболевание характеризуется медленным и постепенным сни­
жением слуха вплоть до глухоты на одно ухо. Часто больной долго
не замечает односторонней тугоухости. Нередко с диагнозом «одно­
сторонний кохлеарный неврит» больные продолжают сохранять ра­
ботоспособность в течение 5—6 лет после начала заболевания.
Лечение - оперативное. Оно, как правило, приводит к выздо­
ровлению или к значительному улучшению и восстановлению
работоспособности.
Основные понятия к теме № 14
• Ларингэктомия - операция полного удаления гортани.
Контроль теоретической подготовки студентов
1. Программированный контроль (Сборник контрольных тес­
тов по отриноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Вопросы для контроля теоретической подготовки студен­
тов к занятию:
Доброкачественные и злокачественные опухоли гортани
Клиника, диагностика, лечение.
3. Решение ситуационных задач.
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное
пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 368 с.
Тема №15
Профессиональный отбор, профессиональная консультация,
экспертиза. Диспансеризация в оториноларингологии
Цель занятия:
Изучить влияние вредных профессиональных факторов на
верхние дыхательные пути, слуховой и вестибулярный анализатор.
Изучить противопоказания к выполнению различных видов
трудовой деятельности со стороны ЛОР-органов.
Изучить законодательные акты по врачебно-трудовой экс­
пертизе, профосмотру, профконсультации и диспансеризации в
оториноларингологии.
По окончании изучения темы студенты должны.
Знать:
1. Положение о медицинском освидетельствовании в воору­
женных силах РФ при заболеваниях ЛОР-органов.
2. Законодательные акты по профессиональному отбору и
диспансеризации в оториноларингологии.
3. Порядок и правила выдачи больничных листов, направле­
ния на КЭК и МСЭК, критерии определения инвалидности при
оториноларингологических заболеваниях.
Уметь:
1. Выявлять заболевания с временной и стойкой утратой
трудоспособности.
2. Определять симуляцию, диссимуляцию и аггравацию ту­
гоухости и глухоты.
Быть ознакомленными:
С работой оториноларинголога в военно-медицинской ко­
миссии.
Методические указания по освоению материала
Понятие профессионального отбора включает определение со­
стояния здоровых людей, возможности выполнять ими производст­
венные функции и подвергаться тем или иным производственным
воздействиям. Такому медицинскому отбору подлежат все трудя­
щиеся, включая подростков, поступающие на работу на заводы и
фабрики или в профессионально-технические училища и т.д.
Профессиональная консультация заключается в составлении
и даче любому лицу рекомендаций по выбору профессии с уче­
том состояния здоровья и, в частности, состояния ЛОР-органов.
Профессиональный отбор и профессиональная консультация
в зависимости от характера производства в течение года могут
неоднократно повторяться. Например, машинисты различных ви­
дов транспорта должны подвергаться двукратному или даже
троекратному в течение года медицинскому контролю. В ряде
случаев медицинский контроль осуществляется и более часто,
особенно если по характеру работы люди подвергаются резким
изменениям барометрического давления (летчики, водолазы, ра­
бочие кессонов и т.д.). Как правило, вопрос о пригодности лиц к
работе в тех или иных условиях решается врачами нескольких
специальностей с обязательным участием в комиссии оторинола­
ринголога и врача по промышленной санитарии.
Основными документами, которыми необходимо руководство­
ваться при профессиональном отборе, являются соответствующий
приказ министерства здравоохранения, список профессиональных
заболеваний и инструкции по применению этого списка.
В каждом конкретном случае при профотборе необходимо
учитывать не только состояние определенных органов и систем,
но и функцию этих органов. Так, нарушение функций верхних
дыхательных может носить временный или постоянный характер.
Например, затруднение носового дыхания при различных хрони­
ческих воспалительных процессах обусловливает дыхание через
рот. В условиях пыльного производства, работы, связанной с какими-либо химическими вредностями, выключение или сниже­
ние защитной функции носа может привести к возникновению
различных осложнений со стороны нижележащих дыхательных
путей: трахеи, бронхов и легких. Для ряда профессий носовое
дыхание обязательно должно быть нормальным - у летчиков, во­
долазов, музыкантов, играющих на духовых инструментах, ра­
ботников пищевой промышленности и т.д.
Абсолютно противопоказана работа в химической, пищевой
и парфюмерной промышленности лицам с хроническими дис­
трофическими процессами слизистой оболочки верхних дыха­
тельных путей (атрофический ринит, озена, хронический полипозный синусит и т. д.), при аллергических и вазомоторных рини­
тах. При отборе лиц на работу, связанную с большой функцио­
нальной нагрузкой на голосовой аппарат, загрязненным воздухом
абсолютными противопоказаниями являются озена, тяжелые
формы атрофического ринита, атрофического фарингита, хрони­
ческий ларингит, парезы и параличи голосовых мышц, опухоли.
Особого внимания требует профотбор лиц с различными на­
рушениями слуховой и вестибулярной функции внутреннего уха.
Однако следует учитывать, что требования эти применительно к
различным профессиям неодинаковы. Так, нормальный слух дол­
жен быть у летчиков, шоферов, машинистов транспорта, работни­
ков связи (радисты, телефонисты, телеграфисты), у испытателей
моторов и др. Нормальная функция вестибулярного аппарата
должна быть у лиц, профессия которых связана или может быть
связана с различными нагрузками на этот аппарат (летчики, мо­
ряки, верхолазы, лица, работающие с вращающимися предметами
или деталями машин, и пр.).
Определенное внимание при профотборе должно быть уде­
лено возможному влиянию на ухо производственного шума и
вибраций. Противопоказаниями к поступлению на работу, свя­
занную с такими вредностями, являются снижение слуховой
функции и нарушения вестибулярного анализатора. При хрони­
ческих воспалительных процессах в среднем ухе противопоказа­
на работа вне помещения, на транспорте, на высоте и т. д.
Профессиональная экспертиза лиц, работающих в условиях
вредностей, должна проводиться регулярно с целью своевременного
выявления начальных признаков профессиональных заболеваний.
Таким образом, правильное и четкое осуществление мероприя­
тий, способствующих раннему выявлению и предупреждению пато­
логических процессов, связанных с профессией, способствует со­
хранению здоровья трудящихся, предупреждению аварий, несчаст­
ных случаев и повышению производительности труда.
Экспертиза. Экспертиза применяется в социальном стра­
ховании, при трудоустройстве, в военной и судебной медицине. В
социальном страховании медицинская экспертиза осуществляет­
ся МСЭК и КЭК. В задачи МСЭК входит определение степени
трудоспособных лиц, в задачу КЭК — экспертиза временной не­
трудоспособности.
В настоящее время различают временную нетрудоспособность
и постоянную. Первая характеризуется нарушением здоровья, кото­
рое носит обратимый характер. Постоянная, или стойкая, нетрудо­
способность характеризуется необратимыми нарушениями часто не
только функции органа, но и анатомической его структуры. Вре­
менная нетрудоспособность чаще всего бывает связана с обостре­
нием хронических или острыми воспалительными заболеваниями
ЛОР-органов, травмами, интоксикациями и др.
Экспертиза нетрудоспособности начинается лечащим вра­
чом, который выдает больничный лист; продление его осуществ­
ляется КЭК и в дальнейшем при необходимости МСЭК решает
вопрос о степени стойкой нетрудоспособности. При определении
степени нетрудоспособности МСЭК руководствуется результа­
тами медицинского обследования лица, направляемого на экс­
пертизу. Эти данные вносятся в специальную карту, форма кото­
рой утверждена Министерством здравоохранения. При эксперти­
зе учитываются функциональные нарушения органов и степень
их компенсации. Следует строго индивидуально подходить к
профессии лица, проходящего экспертизу, для чего нередко на
МСЭК направляют дополнительную карту - так называемый са­
нитарный маршрут. В этой карте цеховой или санитарный врач
дает подробную санитарную характеристику участка работы того
лица, которое направлено на экспертизу. Другим важным мето­
дом в работе МСЭК, так же как и КЭК, является определение
связи возникшего нарушения функции того или иного органа с
производством. Иными словами, МСЭК устанавливает профес­
сиональный характер заболевания, например поражения звуково­
го анализатора у ткачей или вибрационной болезни у шахтеров. В
этих случаях либо решается вопрос об определении тру­
доспособности вообще (группа инвалидности), либо профессио­
нальной инвалидности. При стойкой нетрудоспособности, как
правило, определяется группа инвалидности, причем сроки ее за­
висят от характера поражения органа. В оториноларингологии
стойкая нетрудоспособность бывает при злокачественных опухо­
левых поражениях ЛОР-органов, при поражении вестибулярного
и слухового анализаторов и т.д. Военно-медицинская экспертиза
221
предусматривает определение состояния здоровья лиц и годность
их к службе в различных родах войск.
Судебно-медицинская экспертиза предусматривает освиде­
тельствование живых лиц, трупов, изучение вещественных дока­
зательств и других материалов, необходимых для органов следст­
вия и судопроизводства.
В оториноларингологической практике в ряде случаев при­
ходится сталкиваться с симуляцией, аггравацией и диссимуляцией. Симуляция - это сознательное и преднамеренное представле­
ние несуществующей болезни. Аггравация - преувеличение сим­
птомов существующего заболевания. Диссимуляция - попытка
скрыть или приуменьшить существующее заболевание.
Основные понятия к теме № 15
• Профессиональный отбор - определение состояния здоро­
вых людей, возможности выполнять ими производственные
функции и подвергаться тем или иным производственным воз­
действиям.
• Профессиональная консультация - составление и дача лю­
бому лицу рекомендаций по выбору профессий с учетом состоя­
ния его здоровья и, в частности, состояния ЛОР-органов.
• Экспертиза - социальная (МСЭК и КЭК), трудовая (при тру­
доустройстве), военная (при военно-медицинской комиссии) и су­
дебная (по представлению органов следствия и судопроизводства).
• Симуляция - сознательное и преднамеренное представле­
ние несуществующей болезни.
• Аггравация - преувеличение симптомов существующего
заболевания.
• Диссимуляция - попытка скрыть или приуменьшить суще­
ствующее заболевание.
Контроль теоретической подготовки студентов
1. Тестовый контроль (см. сборник контрольных тестов по
отриноларингологии. - Рязань, 2007).
2. Решение задач (Сборник ситуационных задач по оторино­
ларингологии для самостоятельной подготовки студентов к прак­
тическим занятиям. - Рязань, 2007).
222
3.
Вопросы для контроля теоретической подготовки студен
тов к занятию:
- Профессиональный отбор и профессиональная консультация.
- Военно-медицинская экспертиза в оториноларингологии.
- Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности
при заболеваниях JIOP-органов.
- Диспансеризация в оториноларингологии.
Литература
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология /
М.Р. Богомильский. - М.: Медицина, 2001. - 90 с.
2. Пальчун В.Т. Практическая оториноларингология: учебное
пособие для студентов мед. вузов / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин,
М.М. Магомедов. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2006. 368 с.
Содержание
Тема№ 1. Клиническая анатомия, физиология,
методы исследования носа и околоносовых пазух.................
3
Тема №2. Клиническая анатомия, физиология,
методы исследования глотки......................................................
27
Тема №3. Клиническая анатомия, физиология
и методы исследования гортани.................................................
42
Тема №4. Клиническая анатомия, физиология и методы
исследования слуховой трубы и кохлеарного аппарата...
56
Тема №5. Анатомия, физиология, методы исследования
вестибулярного анализатора.......................................................
78
Тема №6. Болезни носа.................................................................
90
#
Тема №7. Болезни околоносовых пазух.................................... 103
Тема №8. Болезни глотки............................................................. 114
Тема №9. Болезни гортани..........................................................
138
Тема№ 10. Болезни слухового анализатора............................ 151
Тема № 11. Болезни вестибулярного аппарата.......................
169
Тема № 12. Риногенные орбитальные осложнения................ 180
Тема №13. Оториногенные внутричерепные осложнения.... 186
Тем а№ 14. Новообразования ЛОР-органов............................
201
Тема №15. Профессиональный отбор,
профессиональная консультация, экспертиза.
Диспансеризация в оториноларингологии...............................
218
224
„