ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 4» ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА на тему: УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ЛЕЧЕБНО ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ ПРИ ДИАТЕЗАХ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Выполнила Студентка 4 курс, 44 группа Специальность 34.02.01 Сестринское дело Шестопалова Ю.Ю.________________ «____» июня 2021 г. Руководитель Лебедева Н.В.________________ (Ф.И.О. подпись) «____» июня 2021 г. Пушкино 2021 Оглавление Введение......................................................................................................... 3 Глава 1. Основная характеристика диатеза ................................................ 4 1.1. Аномалии конституции ......................................................................... 6 1.2. Причины возникновения диатеза у детей раннего возраста ............. 8 1.3. Факторы риска ...................................................................................... 10 1.4. Классификация диатезов ..................................................................... 11 1.4.1. Экссудативно-катаральный аллергический диатез ....................... 11 1.4.2 Лимфатико-гипопластический диатез ............................................. 12 1.4.3 Нервно-артрический диатез .............................................................. 14 1.5 Клинические проявления диатеза ....................................................... 16 1.6. Осложнения. ......................................................................................... 20 1.7. Методы диагностики ........................................................................... 23 1.8. Лечение диатеза.................................................................................... 25 1.9 Питание при диатезе ............................................................................. 27 1.10. Профилактика диатез ......................................................................... 30 Глава 2. Аналитическая Выявление проблем .......................................... 32 2.1 Сестринский уход. ................................................................................ 48 2.2. Этапы сестринского процесса ............................................................ 50 Глава 3. Исследовательская работа. Анкетирование .............................. 58 Вывод............................................................................................................ 45 Список литературы ..................................................................................... 59 Введение Актуальность проблемы диатеза. Диатез — генетически детерминированная особенность обмена веществ, метаболическая индивидуальность, определяющая своеобразие реактивности организма и предрасполагающая к определенной группе заболеваний. Под диатезом мы понимаем не аномалию, не отклонение от нормы, не «аномалию конституции» или какое-то патологическое состояние. Это — особенность нормы. Иными словами, диатез — метаболическая составляющая конституции человека. Конституция же человека это три группы свойств — морфологические, физиологические и биохимические. И только биохимическая составляющая конституции человека представляет собой диатез, или предрасположенность. В большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем и для их решения и успешной помощи пациенту, необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы. Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным. Первичный приоритет имеет проблему, требующую экстренного или первоочередного решения. Задачи: 1. Провести анализ литературных и интернет источников по теме исследования; 2. Провести анализ современных подходов к оказанию помощи детям с диатезом; 3. разработать анкету и провести анкетирование по выявлению факторов риска развития у детей диатеза; 4. разработать и провести анкетирование по организации помощи детям с диатезами; 5. выявить и описать деятельность медицинской сестры организации помощи детям с диатезами; 6. разработать памятки для проведения беседы с матерями по оказанию помощи при диатезах у детей. Глава 1. Основная характеристика диатеза 1.1. Диатез Диатезы (греч. diathesis предрасположение) — одна из форм реактивности организма, характеризующаяся своеобразными реакциями на обычные раздражители, предрасположением к тем или иным заболеваниям и представляющая собой совокупность наследственных и приобретенных свойств организма. Если считать, что диатезов столько, сколько людей, то по сути медицина перестает быть наукой, а превращается в искусство. Но благодаря тому, что существуют дискретные, одинаковые группы людей с определенными одинаковыми особенностями обмена веществ, у нас появляется возможность выделять типы диатезов. А это уже прерогатива медицины как науки. Сколько типов диатезов существует? Мы привыкли встречать в основном четыре типа диатеза: аллергический, экссудативно-катаральный, нервно-артритический, лимфатико-гипопластический, или лимфатический. М.С. Маслов выделял в свое время 10 типов диатеза. Существуют маркеры аллергического, атопического, или реагинового диатеза. Самый главный маркер — гиперпродукция иммуноглобулина Е. Отличие аллергического диатеза от экссудативно-катарального диатеза в том, что проявления аллергического диатеза имеют три фазы: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую. В то время как при экссудативнокатаральном диатезе отсутствует иммунологическая фаза, а имеются только патохимическая и патофизиологическая фазы. Поэтому экссудативнокатаральный диатез не следует относить к группе иммунных диатезов. Маркерами лимфатико-гипопластического диатеза являются изменения в иммунной системе, лимфоцитоз, повышение миграционной активности лейкоцитов, гиперплазия вилочковой железы, увеличение содержания лимфоцитов, определенные морфологические особенности у детей. Маркеры нервно-артритического диатеза: гиперурикемия, уратурия, повышенные умственные способности. Накопление мочевой кислоты в организме способствует повышению умственных способностей, за что нужно расплачиваться целой группой различных заболеваний. Темперамент человека ассоциирован тоже с определенными группами антигенов. Депрессия — следствие нарушений биохимических процессов. То есть диатез — биохимическая, метаболическая составляющая конституции человека. Именно она определяет судьбу человека, предрасположенность его к тем или иным заболеваниям. Тревожность также имеет свои биохимические особенности. Эти типы диатезов сгруппированы по Вельтищеву. Наша модификация его классификации включает иммунодиатезы, дисметаболические диатезы, органотопические диатезы, неврогенные, психогенные. У психиатров также много работ по разным диатезам. Поэтому от данного понятия отказываться нельзя. Нервно-артритический диатез составляет различные нарушения обмена пуринов, в первую очередь, подагра и сходные состояния типа синдрома Леша-Найхана. Ещё более гетерогенным представляется лимфатико- гипопластический (лимфатический) диатез, который включает большую группу недифференцированных первичных иммунодефицитов, случаи тимомегалии различной этиологии и др. Сами диатезы, как правило, не имеют клинических проявлений, и их можно рассматривать как пограничные состояния, «предболезнь», которая может под воздействием повреждающих факторов трансформироваться в болезнь или не проявиться вообще. Для выявления диатезов необходимо проанализировать семейный (генеалогический) анамнез ребёнка и выполнить лабораторные исследования для выявления маркёров предполагаемого диатеза (например, повышенной концентрации IgE при атопическом диатезе, мочевой кислоты при мочекислом диатезе, наличие определенных Аг главного комплекса гистосовместимости (HLA) при диабетическом или аутоиммунном диатезе). Врождённые аномалии, замедленное созревание отдельных систем (особенно ферментных), неустойчивость обменных процессов, перинатальная патология ЦНС, эндокринная дисфункция, неблагоприятные условия жизни, нерациональное вскармливание могут вызывать манифестацию некоторых диатезов уже в раннем возрасте. К таким специфически «детским» диатезам, чаще называемым аномалиями конституции, относят экссудативно-катаральный (атопический), лимфатикогипопластический (лимфатический) и нервно-артритический (мочекислый) диатезы, а также их комбинированные формы и индивидуальные варианты аномалий конституции. При этом под конституцией понимают комплекс морфологических, функциональных и реактивных свойств организма, определяющих характер реакции последнего на внешние воздействия. Диатез не является конкретным заболеванием, это целый комплекс симптомов и изменений, связанных с аномалиями конституции – генетически обусловленной особенностью организма. Эти особенности выражаются в склонности к определенным заболеваниям. По своей сути диатез — это «предболезнь», которая характеризуется предрасположенностью к негативным реакциям на раздражители (пищевые компоненты, бытовая химия, медицинские препараты и пр.) и возможностью преобразовываться в заболевание под воздействием таких негативных реакций. 1.1. Аномалии конституции Классическое определение аномалий конституции дал в 1926 г. отечественный педиатр М.С. Маслов: «Об аномалиях конституции мы говорим тогда, когда функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, индивидуальными, а сам врождёнными, организм обладает унаследованными, а такими иногда и приобретёнными свойствами, которые предрасполагают его к патологическим реакциям на внешние вредности, делают его в какой-то степени склонным, предрасположенным к известным заболеваниям и к тяжёлому течению у него болезней». Ю.Е.Вельтищев (1985) описывает диатез как полигенно (многофакторно) наследуемую склонность к заболеваниям, объективно распознаваемые отклонения от нормального фенотипа Общими причинами развития аномалий конституции считают следующие факторы: гетерохронизм в созревании форменных элементов крови, ферментов и функций печени, почек и других органов; нарушение, замедление и извращение иммунного ответа; гипо- и дискортицизм, приводящие к расстройству эндокринной регуляции обменных и иммунологических процессов. Критерии, позволяющие относить детей к группе риска по формированию аномалий конституции, следующие. • Отягощённая наследственность. • Заболевания, приём лекарственных средств, плохое питание матери во время беременности. • Неблагоприятное течение беременности и родов. • Инфекционные заболевания и применение большого количества лекарственных средств. • Неправильное вскармливание. Общие клинические проявления всех аномалий конституции: • нарушение адаптации, как функциональной, так и социальной; • снижение всех защитных сил организма и частые заболевания; • респираторные заболевания, протекающие с астматическим компонентом, бронхиальная астма; • экссудативные и любые другие высыпания на коже; • увеличение лимфатических узлов, миндалин, аденоиды; • нарушения обмена, пара или дистрофия. К специфическим аномалиям конституции детского возраста относят : экссудативно-катаральный, лимфатико-гипопластический и нервноартритический диатезы. Виды диатезов у новорожденных: Педиатры акцентируют внимание на следующих разновидностях диатеза у детей до года, новорождённых и детей 2 - 3 лет: гипертензивный диатез — генетическая предрасположенность к гипертонической болезни; нефропатический диатез — предрасположенность к инфекциям почек (пиелонефриту); экссудативно-катаральный диатез — наследственная склонность к аллергии (аллергический диатез у детей); оксалатный (щавелевокислый) — предрасположенность к мочекаменной и желчнокаменной болезни; лимфатико-гипопластический диатез — склонность к нарушению обмена веществ; диабетический — предрасположенность к сахарному диабету; нервно-артрический диатез (мочекислый) — склонность к нарушениям со стороны нервной системы и некоторых органов; атеросклеротический — предрасположенность к нарушению липидного обмена, склонность к атеросклерозу сосудов; эрозивно-язвенный — предрасположенность к язвенной болезни желудка и ДПК; психоастенический — склонность к аномалиям поведения, психическим расстройствам и заболеваниям; геморрагический диатез у детей — наследственная предрасположенность к болезням, связанным с повышенной кровоточивостью. Например, геморрагический диатез у детей может в дальнейшем проявиться геморрагическим васкулитом, тромбоцитопенией, болезнью Верльгофа. 1.2. Причины возникновения диатеза у детей раннего возраста Фактором риска развития диатеза у детей раннего возраста является неблагоприятное течение беременности: токсикозы, инфекционные заболевания матери, фармакологическая нагрузка в период беременности, нарушение пищевого режима будущей мамой, вредные привычки; гипоксия плода, асфиксия в родах. Диатезу подвержены дети с отягощенной наследственностью, перинатальной патологией ЦНС, низкой или повышенной массой тела при рождении, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие дисбактериозом кишечника. Доказана связь между диатезом и ранним инфицированием ребенка респираторно-синцитиальным вирусом. Диатез у ребенка может манифестировать при несоблюдении режима дня, нерациональном питании, дефектах ухода, хронических инфекциях, вакцинации, эмоциональном стрессе и др. Именно в возрасте от рождения до года чаще всего проявляется диатез у грудных детей. Признаки склонности к аллергии, инфекционным заболеваниям и т. д. возникают на фоне: незрелости пищеварительной системы; повышенной проницаемости стенок кишечника; недостатка ферментов, способных расщеплять поступающую в организм пищу. Нерасщепленные до основания белки, поступая в кровяное русло, вызывают выработку иммуноглобулинов и выброс гистамина. Причем диатез у грудничков характеризуется тем, что производство гистамина запускается не только в присутствии антител, но и под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды. Например, понижение или повышение температуры помещения может спровоцировать выброс гистамина. При этом организм крохи отличается повышенной чувствительностью к нему, а инактивация гистамина несовершенна. Именно потому, что гистамин высвобождается не только в ответ на появление в организме чужеродных белков-аллергенов, диатез у грудных детей, как и в любом ином возрасте, не следует полностью отождествлять с аллергией. Выделяют следующие основные предпосылки проявления предрасположенности к аллергическим реакциям в самом раннем возрасте: генетические особенности; системные заболевания будущей мамы; прием некоторых лекарственных препаратов матерью в период вынашивания ребенка; употребление во время беременности продуктов-аллергенов; ранний отказ от кормления грудью; искусственное вскармливание. 1.3. Факторы риска Фактором риска развития диатеза у детей раннего возраста является неблагоприятное течение беременности: токсикозы, инфекционные заболевания матери, фармакологическая нагрузка в период беременности, нарушение пищевого режима будущей мамой, вредные привычки; гипоксия плода, асфиксия в родах. Диатезу подвержены дети с отягощенной наследственностью, перинатальной патологией ЦНС, низкой или повышенной массой тела при рождении, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие дисбактериозом кишечника. Доказана связь между диатезом и ранним инфицированием ребенка респираторно-синцитиальным вирусом. Диатез у ребенка может манифестировать при несоблюдении режима дня, нерациональном питании, дефектах ухода, хронических инфекциях, вакцинации, эмоциональном стрессе и др. Именно в возрасте от рождения до года чаще всего проявляется диатез у грудных детей. Признаки склонности к аллергии, инфекционным заболеваниям и т. д. возникают на фоне: незрелости пищеварительной системы; повышенной проницаемости стенок кишечника; недостатка ферментов, способных расщеплять поступающую в организм пищу. Нерасщепленные до основания белки, поступая в кровяное русло, вызывают выработку иммуноглобулинов и выброс гистамина. Причем диатез у грудничков характеризуется тем, что производство гистамина запускается не только в присутствии антител, но и под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды. Например, понижение или повышение температуры помещения может спровоцировать выброс гистамина. При этом организм крохи отличается повышенной чувствительностью к нему, а инактивация гистамина несовершенна. Именно потому, что гистамин высвобождается не только в ответ на появление в организме чужеродных белков-аллергенов, диатез у грудных детей, как и в любом ином возрасте, не следует полностью отождествлять с аллергией. 1.4. Классификация диатезов Рассмотрим наиболее часто встречающиеся формы диатеза: Термин «экссудативно-катаральный диатез» в клиническую педиатрию ввёл в 1905 г. А. Черни обусловленной гиперпродукцией IgE . В семьях этих детей отмечают частые аллергические заболевания у родственников. 1.4.1. Экссудативно-катаральный аллергический диатез Экссудативно-катаральный аллергический диатез - это склонность малыша к воспалительным заболеваниям и аллергической реакции на определенные продукты питания, реагенты, медицинские препараты. В его основе, по определению Г. Н. Сперанского, лежит наследственная подготовленность, наклонность организма к воспалительным затяжным процессам и развитию аллергических реакций. Экссудативно-катаральный диатез - своеобразное состояние организма ребёнка, сопровождающееся склонностью кожи и слизистых оболочек к возникновению инфильтративно-десквамативных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена, склонностью к аллергическим реакциям, воспалительным и инфекционным заболеваниям. Экссудативно-катаральный диатез выявляют у 40-60% детей первого года жизни, даже у находящихся на естественном вскармливании. В большинстве случаев проявления экссудативно-катарального диатеза постепенно исчезают (при рациональном отношении к нему родителей и врачей) к 2-3 годам. Однако у 20-25% этих детей в дальнейшем развиваются аллергические заболевания, что свидетельствует о том, что под маской экссудативно-катарального диатеза протекал аллергический (атопический) диатез. Выявлен ряд особенностей и отклонений в реактивности организма детей с экссудативно-катаральным диатезом. Неадекватность кожно-сосудистых реакций, аномалии развития капилляров, нарушение кислотно-щелочного равновесия и аминокислотного обмена; изменение соотношения белковых фракций и активности ферментов крови, понижение гистаминопектической активности, повышение чувствительности к гистамину. Имеет значение нарушение обмена триптофана и пиридоксина. При экссудативно-катаральном диатезе могут иметь место некоторые наследуемые энзимопатии, которые сочетаются с ними. Проявления экссудативно-катарального диатеза могут наблюдаться уже с первых месяцев жизни. Чаще всего это кожные проявления (упорные опрелости, молочный струп, себорея волосистой части головы). Со стороны слизистых оболочек — склонность к слущиванию эпителия кишечника и мочевыводящих путей, нередко «географический язык». Позднее развиваться экзема, а в более старшем возрасте — нейродермит, почесуха, которые сопровождаются сильным зудом. Под влиянием различных экзогенных аллергенов и инфекции у детей развивается ложный круп, астматический компонент при респираторных инфекциях, течение пневмонии принимает затяжной характер, возникают хронические очаги инфекции в носоглотке. У детей, страдающих экссудативно-катаральным диатезом, в дальнейшем часто развивается бронхиальная астма. У грудных детей нередко отмечается непереносимость молока матери с развитием диспептических явлений. 1.4.2 Лимфатико-гипопластический диатез Понятие «лимфатико-гипопластический диатез» в клиническую практику ввели австрийский патолог А. Пальтауф и педиатр Т. Эшерих в 18891890 гг. Лимфатико-гипопластический диатез - аномалия конституции, сопровождающаяся диффузной гиперплазией лимфоидной ткани (генерализованное увеличение лимфатических узлов и вилочковой железы), дисфункцией эндокринной системы, резким изменением реактивности организма и снижением иммунитета и адаптации ребёнка к условиям внешней среды. Распространённость лимфатико-гипопластического диатеза ниже, чем экссудативно-катарального, и составляет 10-12%, а среди больных сепсисом и пневмонией - 30%. Лимфатико-гипопластический диатез характеризуется сниженной адаптацией хромаффинного аппарата надпочечников к различным влияниям окружающей среды. Отмечаются аномалии в развитии вилочковой железы, иммунологической предрасположение реактивности к развитию организма аллергических ребенка (создается реакций и процессов аутоагрессии). Проявления: дети пастозны, бледны, мускулатура развита слабо. Возникновение лимфатико-гипопластического диатеза связывают с первичным повреждением коры надпочечников. Гипокортицизм приводит к развитию артериальной гипотензии и мышечной гипотонии, непереносимости стрессовых ситуаций; в результате активации гипофиза возникает снижение образования АКТГ и повышение - СТГ. Кроме того, дисфункция может быть генетически обусловленной или вызванной неблагоприятными условиями внутри- и внеутробного развития (длительной гипоксией, асфиксией в родах, тяжёлыми заболеваниями, интоксикациями и т.д.). Поражение стенок III желудочка и области гипофиза вследствие гипоксии или асфиксии в родах может привести к нарушению центральной регуляции желёз внутренней секреции, в том числе коры надпочечников, дисфункции симпатоадреналовой системы. Снижение надпочечниками синтеза приводит минералокортикоидов и катехоламинов к вторичной и глюко-кортикоидов дискортицизму, преобладанию (компенсаторной) гиперплазии лимфоидной ткани, в том числе вилочковой железы. У детей отмечают неустойчивость водно-солевого обмена, непереносимость стрессовых ситуаций, легко возникающие расстройства микроциркуляции, высокую проницаемость сосудистых стенок. Следствием этого являются быстрое развитие токсикозов, гиперпродукция слизи в бронхиальном дереве, раннее развитие обструктивного синдрома. В ряде случаев лимфатико- гипопластический диатез включает наследственный дефект иммунной системы (неклассифицируемый иммунодефицит) со снижением как гуморального, так и клеточного иммунитета, что способствует развитию частых ОРВИ и тяжело протекающих бактериальных заболеваний. Лимфатико-гипопластический диатез формируется к 2-3 годам жизни и, как правило, заканчивается к пубертатному периоду. Отмечается увеличение лимфатических узлов и гиперплазия аденоидной ткани носоглотки. Дети склонны к частым инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей. Характерны поражения слизистых оболочек в виде ринофарингитов, отитов, трахеобронхитов , конъюнктивитов с длительным течением. В крови выявляется выраженный лимфоцитоз. Астматические состояния; описаны случаи внезапной смерти детей, которые связывают с недостаточностью функции надпочечников. Рентгенологически определяется задержка инволюции вилочковой железы. Лимфатико–гипопластический вид появляется вследствие нарушения в работе надпочечников и увеличения лимфатических узлов. У таких детей наблюдается склонность к инфекционным заболеваниям и аллергии. Часто наблюдается патология лимфоузлов и слабая работа функции вилочковой железы. 1.4.3 Нервно-артрический диатез Понятие «нервно-артритический диатез» в клиническую практику ввёл Дж. Комби в 1901-1902 гг. Перегрузка белковыми (в первую очередь мясными) продуктами рациона беременной и ребёнка раннего возраста. Семейно-генетический анамнез свидетельствует о том, что в семьях пробандов с одинаковой частотой (18-22%) выявляют неврастению, подагру, моче- и желчно-каменную болезни. В этих семьях в 2,5 раза чаще наблюдают атеросклероз и ишемическую болезнь сердца, эссенциальную артериальную гипертензию, мигрень, СД, заболевания органов дыхания, желудка и двенадцатиперстной кишки. Нервно–артрический диатез – это склонность к возникновению сахарного диабета, ожирения, гипертонии, воспаления суставов и сильной нервной возбудимости. Нервно- артрический вид не проявляет себя вплоть до 6 лет. Нервно-артритический диатез (НАД) – это конституционная аномалия, которая обусловлена нарушением метаболизма мочевой кислоты и пуринов. Проявляется неврастеническим, метаболическим, кожным и спастическим синдромами. Клиника зависит от присутствующего синдрома, симптоматически чаще всего наблюдаются гипертонус ЦНС, ацетонемическая рвота, расстройства стула. При диагностике НАД наибольшую ценность имеют анамнестические данные и результаты лабораторных исследований крови и мочи. Лечение включает в себя коррекцию рациона, психоэмоциональных и физических нагрузок. Проводится симптоматическая терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса, по показаниям назначаются гепато-протекторы и витаминные препараты. Заболевание сложно диагностируется. Развиваются: экзема, бронхиальная астма, заболевания желче- и мо-чевыводящих путей. Этот диатез предрасполагает к развитию ожирения, сахарного диабета, атеросклероза, гипертонической болезни, подагры и обменных артритов. Нервно-артритический или мочекислый диатез – это аномалия конституции, которая характеризуется склонностью к нарушению метаболизма мочевой кислоты и пуринов. Впервые данный термин ввел французский педиатр Жюль Комби в 1902 году. НАД – наименее распространенный вариант из всех форм диатезов, заболеваемость составляет 2-4% от общего количества детей. Лица мужского и женского пола страдают в равной степени, однако большинство характерных осложнений (ожирение, ацетонемическая рвота) чаще возникают у девочек. Клинические проявления зависят от возраста пациентов. В старшем возрасте нервно-артритический диатез нередко приводит к метаболическим заболеваниям, отложению солей в суставах, образованию камней в желчном пузыре и почках. 1.5 Клинические проявления диатеза На первом месяце жизни у детей с экссудативно-катаральным диатезом появляются «гнейс» (себорейные корочки на голове), стойкие опрелости на ягодицах и в кожных складках, позже покраснение и инфильтрация кожи щёк («молочный струп»), эритематозные пятна на открытых частях тела, зудящая узелковая сыпь (строфулюс) на конечностях. Язык приобретает вид «географической карты». В более старшем возрасте появляются различные аллергические высыпания. Тургор тканей снижен. Для таких детей типична паратрофия; кривая прибавки массы тела неустойчивая, избыточная масса тела легко сменяется недостаточной. Обычно увеличены регионарные лимфатические узлы, затяжные блефариты, конъюнктивиты, риниты, отиты, ОРВИ, на втором году жизни может появиться обструктивный бронхит. Течение обострение может метеорологическим, экссудативно-катарального диатеза быть фактором вызвано инфекционным, любым вакцинацией, волнообразное, - пищевым, нервно-психическим стрессом. Нередко наслаиваются инфекционные поражения кожи. Диагноз экссудативно-катарального диатеза ставят по данным анамнеза и результатам объективного обследования. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с атопическим диатезом. Прогноз благоприятный. При истинном атопическом (аутоиммунном) диатезе возможно развитие аллергических заболеваний и аутоиммунных процессов. Дети с лимфатико-гипопластическим диатезом обычно рождаются крупными, пастозными, быстро растут, легко теряют и набирают массу тела; тургор тканей и мышечный тонус у них снижены. Обращает внимание вялость и адинамия, симулирующие отставание в психомоторном развитии, быстрая утомляемость, сниженное АД. Дети плохо переносят смену обстановки, семейные неурядицы. Частые респираторные заболевания протекают тяжело, нередко сопровождаются гипертермией, нарушением микроциркуляции и нейротоксикозом. Высыпания на коже (у 30% детей) аналогичны таковым при экссудативно-катаральном диатезе, но располагаются обычно на ягодицах и нижних конечностях. Характерны возникновение опрелостей в кожных складках, мраморность кожи. Телосложение диспропорциональное, с длинными конечностями, распределение подкожной жировой клетчатки неравномерное (больше на нижней части туловища). Большинство детей с лимфатико-гипопластической аномалией конституции составляют группу «часто болеющих». У них обычно увеличены все группы периферических лимфатических узлов и миндалины («периферический лимфатизм»), нередко выявляют гепато-спленомегалию. У 70% детей увеличена вилочковая железа (по данным рентгенологического исследования). У таких детей выявляют множественные признаки дизэмбриогенеза: гипоплазию сердца и крупных сосудов, почек, наружных половых органов, эндокринных желёз, малые пороки развития, что и позволяет называть этот диатез лимфатико-гипопластическим. Неврастенический синдром наблюдают наиболее часто (84%). На первом году жизни он проявляется преобладанием процессов возбуждения: дети часто беспокойны, крикливы, пугливы, мало и плохо спят. Стимулирующее воздействие на ЦНС продуктов пуринового обмена способствует более раннему психическому и эмоциональному развитию. Дети быстро овладевают речью, проявляют любознательность, интерес к окружающему, хорошо запоминают прочитанное или рассказанное, рано начинают читать. Однако внешнее благополучие и хорошее развитие детей сопровождаются эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, ночными страхами, СВД, упорной анорексией. Кроме того, возможны тики, логоневроз, навязчивый кашель, привычные рвоты, аэрофагия, энурез. Клинические проявления зависят от возраста больных и представлены разнообразными синдромами: неврастеническим, обменным, спастическим, кожным. Редкими проявлениями этой формы диатеза могут быть стойкий субфебрилитет, непереносимость запахов и различные идиосинкразии. В первые месяцы жизни ребёнка часто отмечают плохую прибавку массы тела, неустойчивый стул. В результате снижения аппетита легко развивается дистрофия, но возможно, особенно у девочек-подростков, и избыточное развитие подкожной жировой клетчатки вплоть до ожирения. Гиперплазия лимфаденоидной ткани выражена менее отчётливо, чем при других диатезах, но обычно пальпируются все группы лимфатических узлов (умеренно увеличенные, плотные). Дети с лимфатико-гипопластическим диатезом обычно рождаются крупными, пастозными, быстро растут, легко теряют и набирают массу тела; тургор тканей и мышечный тонус у них снижены. Обращает внимание вялость и адинамия, симулирующие отставание в психомоторном разви-тии, быстрая утомляемость, сниженное АД. Дети плохо переносят смену обстановки, семейные неурядицы. Частые респираторные заболевания протекают тяжело, нередко сопровождаются гипертермией, нарушением микроциркуляции и нейротоксикозом. Высыпания на коже (у 30% детей) аналогичны таковым при экссудативно-катаральном диатезе, но располагаются обычно на ягодицах и нижних конечностях. Характерны возникновение опрелостей в кожных складках, мраморность кожи. Телосложение диспропорциональное, с длинными конечностями, распределение подкожной жировой клетчатки неравномерное (больше на нижней части туловища). Большинство детей с лимфатико-гипопластической аномалией конституции составляют группу «часто болеющих». У них обычно увеличены все группы периферических лимфатических узлов и миндалины («периферический лимфатизм»), нередко выявляют гепато-спленомегалию. У 70% детей увеличена вилочковая железа (по данным рентгенологического исследования). У таких детей выявляют множественные признаки дизэмбриогенеза: гипоплазию сердца и крупных сосудов, почек, наружных половых органов, эндокринных желёз, малые пороки развития, что и позволяет называть этот диатез лимфатикогипопластическим. Нервно-артритический диатез - генетически обусловленное нарушение обмена веществ, в первую очередь мочевой кислоты и пуриновых оснований, проявляющееся повышенной возбудимостью ЦНС, спастическми и аллергическими симптомами. Нервно-артритический диатез наблюдают у 25% детей, т.е. значительно реже, чем вышеперечисленные диатезы. В первые месяцы жизни ребёнка часто отмечают плохую прибавку массы тела, неустойчивый стул. В результате снижения аппетита легко развивается дистрофия, но возможно, особенно у девочек-подростков, и избыточное развитие подкожной жировой клетчатки вплоть до ожирения. Гиперплазия лимфаденоидной ткани выражена менее отчётливо, чем при других диатезах, но обычно пальпируются все группы лимфатических узлов (умеренно увеличенные, плотные). Неврастенический синдром наблюдают наиболее часто (84%). На первом году жизни он проявляется преобладанием процессов возбуждения: дети часто беспокойны, крикливы, пугливы, мало и плохо спят. Стимулирующее воздействие на ЦНС продуктов пуринового обмена способствует более раннему психическому и эмоциональному развитию. Дети быстро овладевают речью, проявляют любознательность, интерес к окружающему, хорошо запоминают прочитанное или рассказанное, рано начинают читать. Однако внешнее благополучие и хорошее развитие детей сопровождаются эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, ночными страхами, СВД, упорной анорексией. Кроме того, возможны тики, логоневроз, навязчивый кашель, привычные рвоты, аэрофагия, энурез. Синдром обменных нарушений. Этот синдром выражается в преходящих, часто ночных, суставных болях (за счёт кристаллизации урата натрия во внутрисуставной жидкости), в то же время подагрический артрит никогда не развивается в детском возрасте. Характерны дизурические расстройства, не связанные с переохлаждением или инфекцией, салурия (обычно смешанного характера - выявляют ураты, оксалаты, фосфаты). Необходимо отметить возможность появления при этой форме диатеза периодической ацетонемической рвоты. Ацетонемическая рвота развивается у детей в возрасте 2-10 лет (чаще у девочек) и полностью прекращается к пубертатному периоду. Причинами развития приступа могут быть погрешность в диете, стрессовая ситуация, физическая перегрузка. Рвота возникает внезапно или после короткого (до суток) периода предвестников (недомогание, головная боль, отказ от еды, запах ацетона изо рта, запор, слабоахоличный стул). Рвота быстро становится неукротимой, часто сопровождается жаждой, обезвоживанием, интоксикацией, гипертермией, потерей массы тела, возбуждением, одышкой, тахикардией, в редких случаях - симптомами менингизма и судорогами. Выдыхаемый воздух, рвотные массы имеют запах ацетона. Приступ длится от нескольких часов до 1-2 сут, редко до 1 нед. В большинстве случаев рвота прекращается так же внезапно, как и началась; ребёнок быстро поправляется. После приступа в течение нескольких дней можно пропальпировать увеличенную печень. В крови выявляют ацидоз, накопление ацетона и кетоновых тел, аммиака, часто низкую концентрацию глюкозы, натрия и хлора, а также нейтро-фильный лейкоцитоз со снижением количества эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов, умеренное увеличение СОЭ. В моче в момент приступа выявляют ацетон, после приступа выражена уробилинурия. Спастический синдром проявляется бронхоспазмом, мигренеподобными головными болями, склонностью к артериальной гипертензии и кардиалгиям, почечными, печёночными и кишечными коликами, запорами, развитием спастического мембранозного колита. Лишь у части детей отмечают склонность к ОРВИ с навязчивым чиханьем, кашлем, явлениями бронхоспазма. В крови выявляют повышение концентрации мочевой кислоты. В моче повышена концентрация уратов, оксалатов 1.6. Осложнения. Осложнения диатеза негативно влияют на организм. Часто возникает экзема или бактериальные поражения кожи. Патология провоцирует развитие аллергического дерматита, бронхиальной астмы, поллиноза. Проявление симптомов дисбактериоза тоже один из элементов диатеза. Предрасположенность к диатезу у детей обычно проявляется в возрасте от 3 до 6 месяцев, у большинства через несколько лет она исчезает. Осложнением экссудативно-катарального диатеза могут стать аутоиммунные процессы и аллергические заболевания, такие как бронхиальная астма, аллергический бронхит, аллергический ринит, атопический дерматит, нейродермит, экзема. Нервно-артритический диатез может осложниться артритом, подагрой, нефропатией, мочекаменной болезнью, сахарным диабетом. При резком повышении уровня мочевой кислоты развивается ацетонемический криз, в тяжелом случае – с нарушениями дыхания. Осложнения лимфатико-гипопластического диатеза наиболее опасны. На фоне диатеза такого типа могут развиться тяжелые хронические патологии эндокринной системы, в том числе и надпочечников, отклонения в работе сердечно-сосудистой системы, которые могут быть несовместимы с жизнью. Летальность у детей первого года жизни, страдающих лимфатикогипопластическим диатезом, составляет 10%. Чувствительность тканей детей к гистамину более высокая, чем у взрослых. Гистамин может высвобождаться как в результате поступления в кровь чужеродных Аг (коровьего молока, яиц, цитрусовых, клубники и др.), так и под воздействием метеотропных факторов, неблагоприятной экологической обстановки, дефицита витаминов, при инфекционных заболеваниях и т.д. В таком случае развитие аллергических реакций проходит, минуя иммунологическую фазу. Функциональная незрелость желёз внутренней секреции, в частности дискортицизм, приводит к своеобразным нарушениям обмена преобладанию минералокортикоидов над глюкокортикоидами, нестабильному водно-солевому обмену, метаболическому ацидозу. Низкая иммунологическая активность организма способствует частым заболеваниям и компенсаторной гиперплазии лимфоидного аппарата, кожи, зуда, себорейных чешуек. Как правило, диатез диагностируется в возрасте от трех до шести месяцев и уже через полтора- два года исчезает. Осложнения лимфатико-гипопластического диатеза – следствие нарушения работы вилочковой железы, отвечающей за регуляцию образования лимфацитов и состояния иммунной системы в целом. В числе симптомов этого вида диатеза отмечают значительное увеличение лимфатических узлов, дисфункцию надпочечников в различной степени, частые аллергические реакции, а также острые вирусные и респираторные заболевания. В младенчестве диатез характеризуется непропорциональным телосложением, большой массой, нехарактерной для детей данного возраста. Со временем у малышей с лимфатико-гипопластический диатезом наблюдается замедленное развитие, поздняя адаптация речи, сохраняется нетипичный вес, малоподвижность и медлительность. При инфекционных заболеваниях могут присутствовать токсикозные признаки – тошнота, рвота, головокружение, лихорадка. Кроме того, велика вероятность нарушения обмена веществ – в частности нехватка кальция, калия, магния и других электролитов. Одна из самых распространенных причин экссудативно- катарального диатеза - нарушение строения организма (патология кожного покрова и слизистых оболочек). Внешне такой диатез проявляет себя в виде аллергических реакций различного характера, раздражений, детских экзем, сухости кожи, зуда, себорейных чешуек. Как правило, диатез диагностируется в возрасте от трех до шести месяцев и уже через полтора-два года полностью исчезает. Осложнения нервно-артритического диатеза по большей части обусловлено гормональным нарушением обмена веществ, сопровождающимся нестабильностью нервной системы. Диагностика этого заболевания на ранней стадии практически невозможна – симптомы нервноартритического диатеза в отдельных ситуациях схожи с поведением обычного ребенка в период эмоционального возбуждения. Человеку, не являющемуся медицинским специалистом, сложно определить, где проявление болезни, а где – обычные детские капризы. К симптомам неврологического диатеза следует относить кожные высыпания, проявляющиеся вследствие эмоциональных переживаний, боли и слабость в коленях и спине, а также ночные страхи, частые позывы к мочеиспусканию, недержание, анорексия, заикание и частые приступы рвоты. К сожалению, до конца это явление до сих пор не изучено, однако можно с уверенностью сказать, что проявления диатеза подлежат коррекции. Следуя указаниям врача, пациент может не только свести к минимуму последствия заболевания, но также полностью блокировать реакцию уже после возникновения первых признаков рецидива диатеза. 1.7. Методы диагностики Диагностику основывают на наличии нарушений обмена веществ в семейном анамнезе, признаках повышенной возбудимости ЦНС ребёнка, выраженных нарушениях обмена веществ, наклонности к спазмам, аллергическим заболеваниям. Дифференциальную диагностику проводят с хронической туберкулёзной интоксикацией (при положительной пробе Манту), синдромом минимальной мозговой дисфункции. Кожные высыпания, характерные для аллергического диатеза, на щеках младенцев и на других частях тела – это один из первых признаков конституционной аномалии наследственного характера. Родителям и другим лицам, осуществляющим уход за грудничком, важно не пропустить следующие изменения: сухость дермы; сыпь чешуйки желтоватого оттенка на волосистой части головы; воспаление слизистых; шелушение кожи; мокнущие участки кожных покровов; опрелости. Диатез на лице и теле грудничка вызывает дискомфорт и беспокойство ребенка. Если щеки или другие участки кожных покровов лица и тела младенцев покрываются сыпью, возникают другие признаки диатеза у детей, лечение выбирают в зависимости от того, к какой именно патологии есть предрасположенность, что послужило причиной такой реакции. Прежде чем лечить диатез у ребенка, специалист проведет опрос, осмотр, назначит необходимые лабораторные тесты, инструментальную диагностику. Когда правильно установлен диагноз, и понятен тип диатеза у грудных детей, можно быть уверенным в успехе лечения заболевания, к которому существует склонность. Антенатальная гипоаллергенное профилактика питание беременной, диатезов у детей предупреждение включает гестозов и экстрагенитальных заболеваний. В постнатальном периоде важная роль принадлежит грудному вскармливанию ребенка, исключению из питания аллергизирующих продуктов, проведению профилактического массажа, закаливающих процедур, гимнастики, санации очагов хронической инфекции. Вакцинация детям с диатезами должна проводиться по индивидуальному графику, только в период ремиссии и после специальной подготовки. При соблюдении лечебно-профилактического режима прогноз диатеза у детей благоприятный: в большинстве случаев его проявления исчезают к переходному возрасту. Профилактику возникновения аномалий конституции следует начинать ещё до рождения ребёнка и продолжать после родов. Регулярное наблюдение за здоровьем женщины, особенно во время беременности. Предупреждение или лечение гестозов и любых заболеваний будущей матери. Соблюдение беременной охранительного гигиенического режима. Правильное ведение родов и раннее прикладывание ребёнка к груди. Естественное вскармливание с осторожным, медленным и постепенным введе-нием продуктов его коррекции (каждый новый компонент питания вводят отдельно, начиная с малых количеств). Исключение из рациона кормящей матери и ребёнка облигатных аллергенов, экстрактивных веществ, пряных, острых, копчёных блюд. Использование только натуральных тканей для одежды детей, детского мыла при мытье ребёнка и стирке его белья. Закаливание, массаж, гимнастика. Применение адаптогенов при поступлении в детские учреждения. Строгое соблюдение инструкций при вакцинации или составление индивидуального графика профилактических прививок. 1.8. Лечение диатеза Немедикаментозные методы лечения диатезов у детей включают диетотерапию, организацию тщательного ухода и рационального режима дня, физиотерапевтическое воздействие. Детям с экссудативно-катаральным и аллергическим диатезом рекомендуется грудное вскармливание, в более старшем возрасте: соблюдение элиминационной диеты, исключающей причинно-значимого агента. Из медикаментов показан прием антигистаминных (мебгидролин, кетотифен) и седативных (валериана) препаратов, витаминов группы В; если на фоне диатеза диагностируется дисбактериоз, назначаются пробиотики (бифидум- и лактобактерии). Местная терапия при экссудативно-катаральном диатезе включает ванны с отрубями, ромашкой, чередой, корой дуба; нанесение негормональных противовоспалительных мазей на пораженные участки кожи. Хороший эффект дают курсы общего ультрафиолетового облучения. Возможно проведение специфической гипосенсибилизации малыми дозами антигенов под контролем аллерголога-иммунолога. В терапию лимфатикогипопластического диатеза включаются регулярные курсы приема растительных и синтетических адаптогенов (элеутерококка, пентоксила), витаминов; массаж, закаливание, гимнастика. При возникновении надпочечниковой недостаточности назначаются глюкокортикоиды. В рационе детей с нервно-артритическим диатезом необходимо ограничение продуктов, богатых пуринами (шоколада, какао, печени, сельди, горошка, шпината), жирной пищи. В комплексную терапию включаются седативные и желчегонные средства, витамины В6 и В12, гимнастика. При развитии ацетонемической рвоты необходимо проведение пероральной или парентеральной регидратации, промывание желудка, постановка очистительной клизмы. Перед удалением корочек, возникающих у детей при диатезе, необходимо размочить их вазелиновым маслом, нафталановой мазью, кремом Унна (на основе цинка). Толстый слой предварительно разогретого масла или крема наносится на пораженный участок кожи, покрывается мягкой чистой марлей, а сверху - бумагой (ни в коем случае не полиэтиленовой пленкой!). Поверх повязывается косынка или надевается тонкий чепчик. Через несколько часов корочки легко снимаются при купании, кожа при этом не повреждается, В случае нового обильного появления корочек процедура повторяется - это так называемая окклюзионная повязка, рекомендуемая официальной медициной. Кожу в местах опрелости обрабатывают 1% водным раствором зеленки или фукорцином. Для профилактики опрелости кожные складки необходимо обрабатывать после каждого подмывания кремом под подгузник или специальным маслом. При воспалении можно применять детский крем с пантенолом. Купать детей, страдающих диатезом следует без мыла и марганцовки, можно добавить отвар череды, отвар коры дуба, отруби. Быстрое распространение сыпи, появление гнойных выделений служит поводом для немедленного обращения за медицинской помощью. При наличии инфекционных осложнений к терапии подключаются антибиотики. Местное и системное медикаментозное лечение. Местное лечение подразумевает под собой применение местных, локальных препаратов. Системное- использование таблетированных медикаментозных препаратов внутрь. Местные глюкокортикостероиды (МГК) – основные препараты в лечении атопического дерматита. Позволяют убрать местное аллергическое воспаление кожи. К препаратам данной группы относятся: элоком, целестодерм, локоид, кутивейт, дермовейт и др. Длительность применения МГК следует минимизировать настолько, насколько позволяет клиническая ситуация. Непрерывный курс терапии МГК у детей не должен превышать 2 недели. При присоединении бактериальной или грибковой инфекции, что часто бывает при диатезе, можно использовать МГК в комбинации с антибактериальными и противогрибковыми препаратами. Второй группой препаратов, применяющихся при атопическом дерматите, являются топические ингибиторы кальциневрина. К ним относятся: пимекролимус, такролимус. Они разрешены для длительной терапии и имеют меньше побочных эффектов. Могут применяться в комбинации с МГК. 1.9 Питание при диатезе Диатез у детей хорошо поддается лечению при соблюдении рекомендованной диеты. В период грудного вскармливания ее должна придерживаться мама малыша. Исключаются продукты-аллергены (сладкое, цитрусовые, яйца, мед и пр.). Во время введения прикорма во избежание развития диатеза следует отслеживать кожные реакции малыша на новый продукт, и при появлении признаков заболевания исключать его на три-пять месяцев, до следующей попытки. После введения прикорма основу меню должны составлять каши, нежирное мясо и рыба, овощи и фрукты. Употребление сладкого и продуктов с высоким содержанием пищевых добавок нужно максимально ограничить. Очень часто еще в младенческом возрасте у детей начинают проявляться диатезные реакции организма. В большинстве своем, они могут быть вызваны неправильным питанием. Нельзя забывать, что питание имеет важное значение не просто с первого дня жизни малыша, но и с того момента, как началось внутриутробное развитие эмбриона. Поэтому беременные женщины должны осознавать, что их будущий ребенок получает те же продукты питания, что и они. Если мать строит свой рацион преимущественно из вредной пищи, то у малыша могут произойти трансформации в организме и начаться диатез. Нередко экссудативнокатаральный диатез возникает вследствие затянувшейся аллергической реакции на пищевые раздражители: яйца, молоко, экзотические фрукты, ягоды, цитрусовые, клубника, помидоры и шоколад. Негативная реакция может наблюдаться также в результате грудного вскармливания, при условии, что мать ребенка употребляла данные продукты незадолго до кормления, у детей главная роль отводится строгому соблюдению диеты и определенного образа жизни. Основной метод лечения аллергических диатезов у детей – выявление и устранение аллергенов. Назначается гипоаллергенная диета, прием ферментов, антигистаминных средств, препаратов кальция, в качестве местной терапии применяются негормональные индифферентные мази, ванны с лекарственными травами (ромашка, череда). Разрабатывается индивидуальный график вакцинации с учетом аллергического статуса ребенка. Специалистам удалось установить, какие продукты могут влиять на здоровье детей, вызывая такую реакцию организма, как диатез. Одним из наиболее главных аллергенов можно назвать коровье молоко. В нем содержатся до двадцати различных компонентов, которые вызывают аллергические реакции детского организма при искусственном вскармливании. Здесь следует отметить, что при подобном способе вскармливания любой продукт может вызвать диатез у ребенка. В данном случае следует брать во внимание тот факт, что в возникновении аллергии важную роль играет не только состав самого продукта, но и индивидуальная переносимость. Необходимо заметить, что все продукты детского питания можно условно разделить на три основные группы: пища с высокой, средней или низкой степенью аллергенности. Чаще всего у самых маленьких появляются аллергические реакции на белки, содержащиеся в пище, при грудном или искусственном вскармливании. Обычно при наличии аллергического диатеза у грудничков на коже появляется сыпь. В медицинской практике этот патологический процесс называется аллергическим или экссудативно-катаральным. К категории продуктов высокой аллергенности относят: икру, рыбу, яйца; рожь, пшеницу; помидоры, перец, морковь; дыня, гранат, манго, киви, хурма, ананас, все цитрусовые; малина, клубника и земляника; кофе натуральных сортов, шоколад, какао; грибы; мед; орехи. Продукты со средними аллергенными свойствами – это такая пища, как: коровье молоко; сливочное масло; мясо говядины; птица; рис, бобы, гречка, овес, соя; свекла, картофель; вишня, черника, клюква, шиповник, черная смородина; абрикосы, персики. К продуктам с низкими аллергенными свойствами необходимо отнести следующие: • кисломолочная продукция; • индюшатина; • мясо кролика; • свинина (обезжиренная); • подсолнечное масло (рафинированное); • крупы (пшенная, перловая, кукурузная); • цветная капуста; • белокочанная капуста; • огурцы и кабачки; • укроп и петрушка; • белые и зеленые яблоки, груши; • смородина (красная, белая). У новорожденных, детей младшего возраста могут возникать индивидуальная перекрестная или многокомпонентная непереносимость продуктов, относящихся к тем или иным группам по аллергенности. Для перекрестной аллергии может быть характерно проявление непереносимости белков, которые содержатся в молочных смесях, а также тех смесей и продуктов питания, имеющих в своем составе соевые белки. Нерациональное, несбалансированное питание при беременности или кормлении грудью. Также отрицательно может сказаться несоблюдение режима питания, диатез у малыша может быть спровоцирован употребление беременной или кормящей матерью следующих продуктов: мед, молоко, яйца, маринованные продукты, икра, ягоды. Следует помнить, что при составлении рациона питания для Вашего малыша Вам лучше всего руководствоваться теми советами, которые дают педиатры. Не нужно давать ребенку слишком много смеси, так как по составу они могут быть различны. Многие смеси имеют высокую концентрацию сахара, который может спровоцировать высыпание и – как следствие – диатез. Необходимо знать, что если у Вас ребенок в возрасте до одного года, то для него фактором аллергии, как правило, является пища. Но аллергены присутствуют также в воздухе. 1.10. Профилактика диатеза Диатез у детей хорошо поддается лечению при соблюдении рекомендованной диеты. В период грудного вскармливания ее должна придерживаться мама малыша. Исключаются продукты-аллергены (сладкое, цитрусовые, яйца, мед и пр.). Во время введения прикорма во избежание развития диатеза следует отслеживать кожные реакции малыша на новый продукт, и при появлении признаков заболевания исключать его на три-пять месяцев, до следующей попытки. После введения прикорма основу меню должны составлять каши, нежирное мясо и рыба, овощи и фрукты. Употребление сладкого и продуктов с высоким содержанием пищевых добавок нужно максимально ограничить. Для достижения устойчивого результата при лечении диатеза у детей рекомендуется в качестве мер профилактики снижать воздействие на его организм аллергенов всех групп (не только пищевых). Для этого предлагается: • отказаться от содержания домашних животных; • регулярно проводить влажную уборку квартиры; • при выборе одежды для малыша отдавать предпочтение натуральным тканям; • максимально снизить количество мягких игрушек; • использовать гипоаллергенные средства для ухода за кожей и • волосами. В качестве профилактики диатеза минимизируют все провоцирующие аллергическую реакцию факторы и причины. Вывод ВЫВОД ПО ПЕРВОЙ ГЛАВЕ, КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ВСЕЙ ГЛАВЫ Глава 2. Выявление особенностей сестринской помощи при диатезе 2.1. База исследования С 2015 года, после присоединения отделения для детей раннего возраста к соматическому отделению, педиатрическое отделение работает как единое целое, оказывая лечебно-диагностическую помощь детям в возрасте от 0 до 18 лет. Развернуто отделение на 40 коек. Для госпитализации детей выделено два полубокса, оснащенных санузлами, и двенадцать палат. В структуре педиатрического отделения сохранились отдельные помещения для детей раннего возраста. В каждой палате имеются раковины для мытья рук, отдельная кровать, как для матерей, так и для детей, что делает пребывание в стационаре более комфортным. В палатах отделения для детей раннего возраста расположены 2-3 кровати, для старшего возраста - 4-5. Все палаты и полубоксы оснащены бактерицидными лампами. Пациенты, подлежащие госпитализации, поступают по направлению лечебных учреждений, самотеком и из службы экстренной помощи. В отделении осуществляется оказание первой медицинской помощи больным детям, оформление медицинской документации, лечение и обследование детей с различными заболеваниями: сахарный диабет 1-го типа, острый бронхит с обструктивным синдромом, бронхиальная астма в стадии обострения, затяжные пневмонии, заболевания мочеполовой системы, болезни желудочно-кишечного тракта и многие другие заболевания. - Пациентам педиатрического отделения проводят ряд обследований в условиях стационара: клинические и биохимические исследования крови и мочи, ультразвуковые исследования, ЭХО-КГ, НСГ, ЭКГ, Холтеровское мониторирование и СМАД (в возрасте от 7 лет), ФГДС, урографию, рентгенографию, компьютерную томографию. В процессе лечения пациентов педиатрического отделения широко используются физиотерапевтические методы: массаж, ЛФК, электрофорез, КУФ, УФО. В коллективе педиатрического отделения большинство сотрудников работает уже более 20-ти лет. Все медицинские сестры имеют высшую квалификационную категорию. С 2016 года заведует педиатрическим отделением Абрамян Маня Ервандовна, до этого времени она возглавляла педиатрическое отделение для детей раннего возраста. Помощь в лечении детей оказывают консультации узких специалистов: отоларинголога, офтальмолога, хирурга, невролога, дерматолога, инфекциониста. Педиатрическое отделение создают как структурное подразделение медицинского стационара. СВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ СТРУКТУРУ, ПЕРСОНАЛ КОЛИЧЕСТВО ДОЛЖНОСТИ И ЧЕМ ЗАНИМАЮТСЯ 2.2. Выявление особенностей сестринской помощи при диатезе 2.2.1. Результаты исследования медицинских сестер ВСЕ ДИАГРАММЫ КОТОРЫЕ КАСАЮТСЯ СЕСТЁР 2.2.2. Результаты исследования пациентов ДИАГРАММЫ С ПАЦИЕНТАМИ 1. Ваш возраст: а) до 20 лет; б) 20-25; в) 25-30; г) 30-45 лет при опросе мам у которых дети имеют заболевание диатез, были разбиты на возрастные группы. 10% 20-25 лет 25-35 лет 30% 60% 35-45 лет Рис. 1 Возраст матерей пациентов При анализе Рис. 1 выявлено, что возраст матерей детей которые имеют заболевание диатез, в основном 60% от 20-25лет, 30% в возрасте от 25-35 лет, 10% 35-45 лет. 2. Образование: а) высшее; б) среднее специальное; в) среднее. 35% 50% 15% высшее среднее среднее специальное Рис.2 Образование При анализе рис.2 выявлено: образование матерей детей больных диатезом: а) высшее 50%; б)среднее специальное 35%; в) среднее 15%. 3. Общественно профессиональная группа: а) рабочая; б) учащаяся; в) домохозяйка. 20% 20% 60% рабочая домохозяйка учащаяся Рис.3Профессиональная группа. При анализе рис.3 Выявлено, основная группа матерей: а) работающие 60%; б) учащиеся 20%; б) домохозяйки 20%. 4. Как вы оцениваете свои жилищно-бытовые условия: а) отличные; б) хорошие; в) удовлетворительные; г) плохие 10% 20% 20% 50% отлично хорошо удовлетворительно плохо Рис. 4. Жилищно бытовые условия. При анализе рис 4 выявлено, что жилищно бытовые условия в основном: а) отличные 20%; б) хорошие 50%; в) удовлетворительные 20%; г) плохие 10%. 5. Имеется ли в семье наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям? А) да; б) нет 35% 65% да нет Рис. 5. Предрасположенность к аллергическим заболеваниям. При анализе рис.5 выявлена предрасположенность к аллергическим заболеваниям в основном: а)есть у 65%; б)нет 35%. 6. Во время беременности употребляли продукты, в которых присутствуют аллергены: яйца, клубника, земляника, лимоны, шоколад, и т.д.? а) да; б) нет 5% 95% да нет Рис. 6.Употребление продуктов вызывающих аллергию. При анализе рис.6 выявлено употребление продуктов вызывающих аллергию в основном: а) употребляли 95%; б) не употребляли 5%. 7. Как проходила беременность? а) нормально; б) перенесла грипп; в) перенесла ОРВИ ; г) был поздний токсикоз; д) были угрозы прерывания беременности. 7% 3% 15% 75% нормально перенесла грипп поздний токсикоз были угрозы прерывания беременности Рис.7. Течение беременности. При анализе рис.7. выявлено прохождение беременности в основном: а) нормально75%; б) перенесла грипп 15%; в) поздний токсикоз 7%; г) угрозы прерывания беременности 3%. 8. Во время беременности принимали лекарства без рекомендации врача? а) да; б) нет 40% 60% да нет Рис. 8. Прием лекарственных средств . При анализе рис.8 выявлено, прием ЛС без назначения врача осуществляло:а) да 60%; б) нет 40%. 9. возраст вашего ребенка: а) до года; б) 1-3 года; в) старше 3 28% 48% 24% до года 1-3 года старше 3 Рис. 9. Возраст ребенка. При анализе рис.9. выявлен основной возраст детей: а) до года; б) 1-3года; в) старше 3 лет. 10 Какое питание было у ребенка а) грудное; б) искусственное; в) смешанное 27% 62% грудное 11% искусственное смешанное Рис 10. Какое питание было у ребенка. При анализе рис. 10. Выявлено преимущественное питание детей: а)грудное 27%; б) искусственное 11%; б) смешанное 62%. 11. До какого возраста кормите(ли) грудью? лет а) не кормила; б) продолжаете; в) до 1-3 месяца; г) до 3-6 месяцев; д) до 6-12 месяцев; е) дольше года 10% 5% 15% 20% 10% 40% не кормила продолжаю до 1-3 месяцев до 3-6 месяцев до 6-12 дольше года Рис 11.Грудное вскармливание. При анализе рис.11.Выявлено грудное вскармливание: а) не кормила грудью 5%; б)продолжают кормить 15%; в) 1-3 месяца10%; г)до 3-6 месяцев 40%; д)6-12 месяцев 20%; е) дольше года 10%. 12. Во время грудного вскармливания употребляли в пищу продукты, в которых присутствуют аллергены: цитрусовые, шоколад, клубника, и т.д.? а) да; б) нет 40% 60% да нет Рис 12.прием аллергенов во время грудного вскармливания. При анализе рис.12. Выявлено был ли прием продуктов с аллергенами: а) да, принимали 60%; б) нет, придерживались диеты 40%. 13. Как часто обращаетесь в поликлинику? а) больше раза в месяц; б) меньше раза в месяц; в) больше раза в пол. года; г) меньше раза в меньше раза в пол года 33% пол. года; д) больше раза в год. больше раза в месяц 22% меньше раза в месяц 11% больше раза в пол года 34% больше раза в месяц меньше раза в месяц меньше раза в пол года больше раза в год больше раза в пол года рис 13.Частота обращений в поликлинику. При анализе рис.13. Выявлена частота обращений женщин в поликлинику: а)больше 1 раза в месяц22%; б) меньще 1 раза в месяц 111%; в) больще 1 раза в пол года 34%; г) меньше 1 раза в пол года 33%; 14. Ведете ли Вы «пищевой дневник»? а) да; б) нет; в) не знаю что это. 10% 20% 70% да нет не знаю что это Рис 14.Ведение пищевого дневника. При анализе рис.14.Ведение пищевого дневника: а)да 10%; б) нет 20%; в) не знают что это 70%. 15. В каком возрасте проявились первые признаки диатеза? а) до месяца; б) 1-3 месяцев; в) 3-6 месяцев; г) 6-12 месяцев; д) больше года. 20% 20% 10% 20% 30% до месяца 1-3 месяцев 3-6 месяцев 6-12 месяцев больше года Рис 15. Признаки диатеза. При анализе рис.15.Выявлены проявления признаков диатеза а) до месяца 20%; б) 1-3 месяца 10%; в) 3-6 месяцев 30%; г) 6-12 месяцев 20%; д) больше года 20%. 16. Где проявились первые признаки диатеза? а) на лице; б) на голове; в) складках кожи; г) на туловище; д) на конечностях 20% 20% 10% 30% 20% на лице на голове складки кожи на туловище на конечностях Рис 16. Локализация признаков. При анализе рис. 16. Выявлена локализация первых признаков диатеза: а) на лице 20%; б) на голове 10%; в) в складках кожи 20%; г) на теле 30%; д) на конечностях 20%. 17. Как проявились признаки диатеза? а) покраснение; б) шелушение; в) опрелости; г) сыпь; г) гнейс (на голове) 10% 15% 20% 30% 25% покраснение шелушение опрелости сыпь гнейс рис 17. Проявление признаков диатеза. При анализе рис. 17. Выявлены виды проявления диатеза: а) покраснение 15%; б) шелушение 30%; в) опрелости 25%; г) сыпь 20%; д) гнейс 10%. 18. При грудном кормление были признаки диатеза? а) да; б) нет 10% 90% да нет Рис18. Признаки диатеза при грудном вскармливании. При анализе рис.18. Выявлены признаки диатеза при грудном вскармливании: а) да 10%; б) нет 90%. 19. У ребенка был дисбактериоз? а) да; б) не было 40% 60% да нет Рис 19.был ли дисбактериоз у ребенка. При анализе рис.19. Выявлено был ли дисбактериоз у ребенка: а) да 40%; б) нет 60%. 20. Давали ребенку лекарственные препараты без назначения врача? а) да; б) нет 20% 80% да нет Рис.20. Прием ЛС без назначения врача. При анализе рис. 20. Выявлено давали ребенку лекарственные средства Без назначения врача: а) да 20%; б) нет 80%. Вывод По результатам проведенного анкетирования была выявлена взаимосвязь диатезов с мышечным типом телосложения (остальные типы присутствуют в равной степени). У респондентов с диатезами выявлена повышенная раздражительность и эмоциональная лабильность в детстве (признаки НАД), в настоящий момент это уже не проявляется. Качество сна у исследуемых групп не различается. У опрошенных с диатезами отмечается более раннее освоение навыка чтения (все из них – раньше возрастной нормы 6-7 лет), склонность к психастении (снижение работоспособности отметила большая их доля), это позволяет предположить, что у студентов, имевших диагноз «диатез» повышена возбудимость ЦНС, наблюдается склонность к психастении и раннее психическое развитие. Также у них выявлена большая склонность к симпатикотонии, чем у группы без диатеза. Наряду с этим, в питании группы лиц с диатезом (склонной демонстрировать признаки НАД) преобладали не белки, а углеводы, т.е. можно сделать вывод, что изменение белкового обмена – часть общего метаболического синдрома, а не единственный патогенетический фактор НАД. Таким образом, независимо от вида диатеза, вероятность проявления признаков НАД при нем будет выше, чем без него, следовательно, любой диатез – прежде всего метаболически зависимая патология. Признаки НАД также могут проявлять-ся и у здоровых людей (метаболические нарушения вследствие стрессов несбалансированного питания). ВЫВОД ДОЛЖЕН ОСНОВЫВАТЬСЯ НА АНАЛИЗЕ ДИАГРАММ и Для обеспечения качественного ухода медицинские работники среднего звена должны знать этиологию, симптоматику и основные методы лечения болезни. Сестринский процесс содержит несколько базовых этапов: • сбор анамнеза; • выявление основных проблем пациента; • дифференциальная диагностика, то есть исключение патологий • организация ухода в стационарных условиях; • выполнение сделанных лечащим врачом назначений; • получение обратной связи, то есть оценка того, насколько эффективным является уход. Действия медицинской сестры. Прежде всего, требуется собрать данные о состоянии несовершеннолетнего пациента. При этом нужно выяснить: с какого возраста появились симптомы диатеза, какие факторы могут его провоцировать; какие лекарства используются для лечения. Так как ребенок не всегда может ответить на вопросы медицинского работника, особое значение приобретает опрос его родственников. Медицинской сестре важно помнить, что родители ребенка в силу волнения и растерянности не всегда способны дать исчерпывающие ответы на заданные вопросы. Важно постараться успокоить родителей, объяснить им ситуацию и постараться создать доверительную атмосферу во время сбора анамнеза. Медицинской сестре требуется выявить имеющиеся у пациента проблемы, например, нарушения сна, нарушения дыхания, подавленное состояние из-за вынужденного пребывания в больнице и т. д. После выявления проблем, медсестра должна разработать способы их ликвидации и проследить за тем, удалось ли достичь поставленной цели. Для постановки правильного диагноза, необходимо провести определенные диагностические процедуры, например, взять кровь и мокроту на анализ. Медсестра должна не только объяснить ребенку и его родственникам необходимость грядущей манипуляции и успокоить несовершеннолетнего пациента, но и получить у его родственников информированное согласие на вмешательство. 2.1 Сестринский уход. После того, как ребенку поставлен диагноз, врач назначает лечение и составляет план, по которому будет оказываться необходимая помощь. В задачи медсестры входит: • организация правильного ухода, гарантирующего быстрое выздоровление; • составление плана, по которому будет оказываться помощь; • отслеживание выполнения рекомендаций, данных лечащим врачом. К основным обязанностям медсестры можно отнести: • информирование пациента и его родителей относительно специфики заболевания и особенностей жизни с диатезом; • организация правильного питания больного и контроль за своевременным приемом медикаментов и посещением необходимых процедур; Медицинской сестре следует оказывать помощь и психологическую поддержку не только больному ребенку, но и его родителям, успокоить их и настроить на сотрудничество. Медсестра обязана информировать родственников об имеющихся рисках и способах их ликвидации: обучить родителей и ребенка (если позволяет его контролировать свое состояние; возраст) самостоятельно Медсестра должна не только следить за выполнением рекомендаций врача в момент пребывания ребенка в лечебном учреждении, но и объяснить родителям пациента, каким образом ухаживать за ребенком чтобы не провоцировать осложнения. Назначения врача родители не должны отменять самостоятельно. Сестринский процесс или методология сестринского дела. Этим термином ВОЗ определяет целую систему характерных видов сестринского вмешательства в сфере охраны здоровья отдельных людей, их семей или групп населения. Применительно к педиатрии сестринский процесс - это продуманный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем здорового и больного ребенка. Вместе с другими медицинскими работниками медсестра (медбрат) определяет задачи, их первоочередность, вид необходимого ухода; затем оцениваются полученные результаты. Информация, полученная при оценке, используется для работы в аналогичных ситуациях. Сестринский процесс - это серия действий, совершаемых медсестрой при осуществлении ухода. Может использоваться как основа ухода во всех лечебно-профилактических учреждениях, при оказании помощи в стационаре, на дому детям всех возрастных групп, с любыми диагнозами и в любом состоянии. Его основные особенности: • сестринская помощь направлена на удовлетворение потребностей ребенка и решение его проблем (греч. problema - задача, задание; вопрос, требующий разрешения); • система открытая и гибкая, меняющаяся в зависимости от состояния больного ребенка; • предусматривается тесное взаимодействие и постоянное сотрудничество с родителями или опекунами ребенка, самим больным и т.п.; • должен осуществляться целенаправленный и плановый подход при выполнении всех манипуляций. Специалист со средним медицинским образованием, работающий с детьми, обязан сочетать творческий подход с умелым использованием специальных навыков: • межличностных - навыков общения, умения слушать и воспринимать, сопереживать, создавать атмосферу доверия, получать информацию; • интеллектуальных - умения критически мыслить и анализировать, принимать решения; • технических (владение манипуляционной техникой, оборудованием и т.п.). С учетом современных требований определяются следующие основные характеристики сестринского процесса: 1) идентификация потребностей ребенка (универсальные, индивидуальные), 2) правовые основы поведения медсестры (профессиональные, этические, религиозные), 3) выполнение трудовых обязанностей (уход, лечение, неотложная помощь), 4) сестринская стратегия (мотивация, уважение, эффективность). Схематично шаги (этапы) сестринского процесса выглядят следующим образом: опрос -> сестринский диагноз (выявление проблем больного ребенка) -> план и цели ухода за ребенком -> осуществление (виды и регистрация сестринской деятельности) -> оценка эффективности. 2.2. Этапы сестринского процесса 1-й этап сестринского процесса –это сбор информации, подтверждение ее достоверности. Сбор информации, необходимой для оценки состояния здоровья больного, определяет направление сестринской помощи. В процессе сбора информации медсестра использует профессиональные знания и навыки общения с ребенком и родителями (информация нужна для наблюдения за больным ребенком в динамике, ею обмениваются с другими специалистами, участвующими в уходе). Основные источники информации - родители, родственники, медицинские и социальные работники, медицинская документация, а начиная с 5-6 лет - и сам больной ребенок. Информация от детей зачастую неточна, не соответствует действительности, но в любом случае надо стараться получить как можно больше данных. В сомнительных случаях сведения подтверждаются и дополняются данными, полученными из медицинской карты и от родителей больного ребенка. Если больной находится в тяжелом состоянии или малоконтактен , медсестре лучше обратиться вначале к медицинским документам. Во время беседы выясняются психологические особенности больного ребенка, соответствие развития возрасту, возможности контролировать поступки и принимать решения, а также взаимоотношения с окружающими. Уточняются сведения о его семейном и социальном окружении. При организации ухода за больным ребенком определяются меры, направленные на предотвращение травм и нанесение детьми самоповреждений. Медицинский работник должен уметь наблюдать, замечать признаки, указывающие на состояние больного: его положение, движения, мимику, жесты, желание общаться, аппетит, адекватность реакции на ситуацию и заданные вопросы; оценивать логику построения фраз, особенности голоса; отмечать ориентировку во времени и месте и т.д. Как метод наблюдение дает важную информацию для оценки тяжести состояния, физического и нервнопсихического статуса ребенка. 2-й этап сестринского процесса: на основе интерпретации и анализа полученных данных выявляются потребности и «проблемы» больного ребенка, устанавливаются факторы, явившиеся их причиной и способствовавшие их усугублению, уточняются возрастные возможности ребенка, которые могут помочь в организации ухода за ним. Ребенок и его родители часто сами осознают наличие проблем и потребность в помощи. Однако существуют проблемы, о которых они не подозревают и которые могут быть выявлены только медицинским работником. Проблемы пациента формулируются в виде четких и кратких заключений. В современной науке об уходе их называют «сестринским диагнозом». Эта концепция довольно нова, однако она развивается по мере накопления знаний в области сестринского дела. «Сестринский диагноз» профессиональный информационный инструмент для систематизации проблем пациента по видам. В детской практике их делят на два вида: • реальные или приоритетные проблемы - нарушения процессов жизнедеятельности и развития ребенка; связанные с уходом; психологические; социальные; • потенциальные проблемы - риск осложнений и неотложных состояний. Предлагается деление сестринских диагнозов на 5 классов. КЛАСС 1. Нарушения жизнедеятельности: 1. Дыхание - обструктивный синдром, кашель. 2. Кровообращение - сердечная недостаточность, артериальная гипертония. 3. Пищеварение - срыгивания, болевой синдром, диспепсия (желудочная - тошнота, изжога, отрыжка, рвота; кишечная - диарея, запор, метеоризм), парентеральное питание, гастро- или колоностома. 4. Мочевыделение - болевой, мочевой синдромы, почечная недостаточность. 5. Гомеостаз - обезвоживание, гипертермия. 6. Восприятие, ощущения - боль, сенсорные нарушения. 7. Движение и активность - мышечная гипотония, общее возбуждение. 8. Нервная система - менингиальный синдром, судороги, кома. 9. Кожа и слизистые - сыпи, опрелости, молочница и др. 10. Половые проблемы - гипоспадия, крипторхизм. 11. Общие (универсальные) проблемы - синдром интоксикации, нарушения сна, снижение аппетита (анорексия) или, наоборот, булимия, пере=охлаждение и др. КЛАСС 2. Проблемы ребенка (сестринские диагнозы, специфичные для детского возраста). Подклассы. 1. Развития - врожденные пороки; нарушения физического развития и нервно-психического развития. 2. Новорожденных - недоношенность, асфиксия, апноэ, транзиторная лихорадка, токсическая эритема, физиологическая желтуха. 3. Детей раннего возраста - рахит, анемия, атопический дерматит. 4. Вскармливания - гипогалактия, затруднения при кормлении грудью, отказ от груди, аэрофагия, срыгивания. КЛАСС 3. Проблемы ухода. 1. Питания - голодание, чрезмерное питание. 2. Гигиены - дефицит гигиенических навыков и санитарных условий. 3. Нарушения режима, диеты, отказ или несоблюдение режима приема лекарственного средства. КЛАСС 4. Психологические проблемы. 1. Больного ребенка - усталость, чувство отчаяния, безнадежности, нарушение речи, стресс, аутизм, нарушение самооценки и др. 2. Семейные проблемы - родителей, конфликты в семье. КЛАСС 5. Диагнозы риска. 1. Осложнений - высокий риск неправильного применения лекарств, инфекции, травм. 2. Ситуации неотложных состояний - высокий риск отравления, дефицита жидкости, удушья, кровотечения. 3. Риск нарушения развития - недоношенность, врожденные пороки, гипотрофия, задержка нервно-психического развития. 4. Риск возникновения заболеваний - рахита, анемии, атопического дерматита, бронхиальной астмы, гастрита. Сестринский диагноз нередко повторяет врачебный (медицинский) диагноз. Однако медицинский диагноз не призван дать медсестре информацию о том, как болезнь действует на ребенка и семью, членом которой он является. Формулирование и применение сестринского диагноза повышает на практике профессиональную ответственность и автономность мед-сестер, облегчает индивидуализацию сестринской помощи, способствует осуществлению непрерывной помощи и ухода не только в больнице, но и в амбулаторных условиях. 3-й этап - процесс планирования. При госпитализации разрабатывают первоначальный план ухода. Отталкиваясь от тяжести состояния больного (его динамики), устанавливаются приоритеты, т.е. определяется, какие потребности больного ребенка требуется удовлетворить в первую очередь. Разработка плана ухода - одно из условий непрерывности сестринской помощи. Его уточнение - обязательное условие при передаче сестринского дежурства. Такой план необходим при выписке, поскольку предвосхищает возможные проблемы у больного ребенка в домашних условиях в процессе восстановительного лечения. В процессе ухода за ребенком специалисты совместно обдумывают и уточняют первоначальный план действий. Медсестра может советоваться с коллегами или консультироваться у врача для подтверждения данных, полученных при обследовании, выборе оптимальной стратегии ухода, что позволяет выработать схему оказания помощи больному ребенку. При наличии нескольких проблем процесс планирования требует определения приоритетов. Устанавливают очередность решения проблем по следующим градациям: • неотложные, угрожающие жизни; • приоритетные - угрожающие здоровью, но не опасные для жизни (например, снижение способности к адаптации); • вторично-приоритетные проблемы, т.е. требующие минимальной поддержки и не имеющие прямого отношения к заболеванию и прогнозу. Обязательно предусматривается участие в процессе ухода и лечения родителей ребенка или самого больного (особенно это касается подростков). После определения приоритетов выявляются пути решения каждой проблемы, способы достижения цели. Цель - это ожидаемый результат, то, чего нужно достичь благодаря медицинскому вмешательству. Поставленная цель обусловливает необходимость решения конкретных задач сестринской помощи и ухода: • добиться улучшения состояния здоровья ребенка; • улучшить его возможности в плане самообеспечения; • предотвратить потенциальные угрозы здоровью; • облегчить ситуацию, в которой он находится. Цели могут быть краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные цели достигаются за короткое время (в течение 1-2 нед). На достижение долгосрочных целей требуется больше времени. О достижении краткосрочных целей можно говорить применительно к оказанию помощи детям в стационаре, долгосрочных - при уходе в условиях отделений и центров восстановительного лечения, на дому. При определении целей медицинский работник должен убедиться, что они соответствуют проблеме, их достижение реально, они важны и значимы для больного ребенка. Цель и ожидаемый результат не должны создавать препятствия лечению, проводимому другими специалистами. Достичь цели можно путем выполнения нескольких видов вмешательств, и медсестра при участии врача-педиатра может выбрать нужные варианты. При выборе возможных видов вмешательств должны соблюдаться основные требования к сестринской помощи: безопасность, соответствие возрасту и состоянию здоровья ребенка, согласованность с лечением, проводимым другими специалистами. Виды сестринских вмешательств: • зависимые - выполняются по назначению врача и под его наблюдением (например, раздача лекарств); • независимые. Их медсестра вправе выполнять по своей инициативе, применяя свои знания и умения; она планирует и выполняет их самостоятельно, без указаний и назначений врача (например, оказание помощи при выполнении ежедневных процедур: еда, туалет, обучение элементам ухода родителей и больного ребенка); • взаимозависимые действия медсестра выполняет в сотрудничестве с другими медицинскими работниками. План сестринского ухода в окончательном виде может иметь разные формы, но должен быть четким, ясным и учитывать следующее: • проблемы больного ребенка; • ожидаемый результат и сроки его достижения; • сестринские вмешательства; • оценку эффективности. Сестринский план должен быть понятен любому медицинскому работнику, оказывающему помощь больному ребенку, не дублировать другую медицинскую документацию, легко корректироваться. Можно использовать стандартный сестринский план, принятый в лечебно-профилактическом учреждении, измененный и дополненный с учетом конкретного больного. В план входит описание всех сестринских манипуляций. 4-й этап - реализация плана. Имеющийся конкретный план ухода за больным координирует работу медсестры (совместно с коллегами), обеспечивает преемственность медицинской помощи, сотрудничество с другими специалистами, способствует повышению качества сестринской помощи и более эффективному использованию рабочего времени. Это этап, в ходе которого медсестра выполняет намеченные сестринские вмешательства (манипуляции). Важно определить, нужна ли медсестре дополнительная помощь (например, когда медсестра не в состоянии одна выполнить манипуляцию; в некоторых случаях ей просто, может быть, не хватает опыта). В основе всех сестринских вмешательств лежат следующие принципы: • научная основа; • знание цели, сути вмешательства, заблаговременное уточнение плана действий; • индивидуальный подход, безопасность; • обеспечение конфиденциальности; • поощрение больного ребенка к выполнению самостоятельных действий. 5-й этап сестринского процесса - оценка результатов деятельности, в ходе которой медсестра определяет, достигнута ли цель и какова эффективность осуществления плана. На заключительном этапе медсестра под руководством врача (при определенных обстоятельствах - самостоятельно) выясняет необходимость дальнейших вмешательств, их изменения или прекращения; кроме того, фиксирует побочные эффекты или какие-либо неожиданные реакции как результат манипуляций. Если цель не достигнута или достигнута частично, формулируется заключение, например: «план помощи нуждается в пересмотре» или «план помощи должен быть продлен», так как для решения проблемы требуется больше времени. Если проблема была определена неверно, необходимо уточнить цели в соответствии с новым сестринским диагнозом, убедиться в их реальности и достижимости и, возможно, заново определить приоритеты. При внесении необходимых изменений медсестра выполняет уточненный план ухода, и сестринский процесс возобновляется. Заключительная оценка проводится перед выпиской или переводом ребенка в другое лечебно-профилактическое учреждение. Медицинская сестра принимает участие в коллективных лечебнопрофилактических действиях, осуществляет многоэтапный уход за ребенком и доврачебную помощь, то есть обладает широкой профессиональной самостоятельностью, мышление, чему стереотипы способствуют действий. Поэтому соответствующие соблюдение знания, стандартов сестринского дела является одним из главных элементов модернизации здравоохранения. Границы компетенции медсестры новой формации зависят от уровня ее образования с четким разграничением обязанностей сестринского и врачебного медперсонала Простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле: «пациент + специалист = один элемент профилактики, диагностики или лечения». Стандарты медицинской помощи повышают эффективность и качество оказания медицинских услуг. Прежде всего, это касается стандартов медицинских услуг, которые предоставляет медсестра, при этом высшей ценностью является работа с больным, а не с аппаратурой. Глава 3. Практическая значимость работы 3 диаграммы касающиеся памятки, каки оценили по инфомативности, красочности итд Заключение Строго по поставленным задачам Список литературы 1. Н. П. Шабалов. Диатезы и аномалии конституции как педагогическая проблема / Шабалов Н. П. // Российская военномедицинская академия: Педиатрия. – 2015. - № 5. - С. 72-76. 2. Ю. И. Ровда. Пуриноз (нервно-артритический диатез) и некоторые заболевания у детей и взрослых (уратная нефропатия, подагра, артериальная гипертензия, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го ти-па) / Ровда Ю. И., Казакова Л. М. // Кемеровская государственная меди-цинская академия // Мать и дитя в Кузбассе. - N°1(16). - 2018. – С. 3-8. 3. Болгова И. В. Клинико-психохарактерологические особенности детей с гиперурикемией : автореф. дис. на соискание степени кандидата мед. наук / И. В. Болгова ; ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». – Томск, 2018 – 20 г. 4. Выготский Л. С. Собрание сочинений : В 6 т. Т. 4. Детская психология. Под редакцией Д. Б. Эльконина/. – М.: Педагогика, 2017г. - 432 с., ил. – С. 235. 5. В.Д. Тульчинская, Н.Г. Соколова, Н.М. Шеховцова «Сестринское дело в педиатрии»- Ростов н/Д «Медицина» 2018 г. 6. А.М.Запруднов, К.И.Григорьев «Детские болезни» - Москва «Медицина» 2016г. 7. Н.В. Ежова, Е.М.Русакова,Г.И. Кащеева «Педиатрия» - Минск «Высшая школа» 2015г. 8. Г.В.Енгибарьянц «Педиатрия с детскими инфекциями» -Ростовна-Дону 2014г. 9. К.А.Святкина,Е.В.Белогорская,Н.П.Кудрявцева «Детские болезни» - Москва «Медицина» 214г. ПО АЛФАВИТУ И НУМЕРАЦИЯ НЕ МЕНЬШЕ 20 ИСТОЧНИКОВ
