МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Дальневосточный федеральный университет» Школа биомедицины Ю.П. Гумовская, Т.А. Кожевникова, И.В. Ковалева, Т.М. Агапова, Е.В. Гусева, Г.В. Михайлов МОРФОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Для студентов специальности 31.05.01 «Лечебное дело», 30.05.02 «Медицинская биофизика», 30.05.01 «Медицинская биохимия», 33.05.01 «Фармация» очной форма обучения Учебное электронное издание Учебно-методическое пособие Владивосток 2021 г. Учебное пособие УДК ББК Авторы: Ю.П. Гумовская – к.м.н, доцент департамента фундаментальной медицины Т.А. Кожевникова– к.м.н, доцент департамента фундаментальной медицины И.В. Ковалева – к.б.н., доцент департамента фундаментальной медицины Т.М. Агапова– к.м.н, доцент департамента фундаментальной медицины Е.В. Гусева – старший преподаватель департамента клинической медицины Г.В. Михайлов – ассистент департамента фундаментальной медицины Ю.П. Гумовская, Т.А. Кожевникова, И.В. Ковалева, Т.М. Агапова, Е.В. Гусева, Г.В. Михайлов. Морфология дыхательной системы: для студентов специальности 31.05.01 «Лечебное дело», 30.05.02 «Медицинская биофизика», 30.05.01 «Медицинская биохимия», 33.05.01 «Фармация» очной форма обучения: учебно-методическое пособие [Электронный ресурс] / Школы биомедицины ДВФУ. – Электрон. дан. – Владивосток: Дальневост. федерал. ун-т, 2021. – [51 с.]. – Acrobat Reader, Foxit Reader либо любой другой их аналог. – Режим доступа: Посвящено изучению строения органов дыхательной системы, их топографии, гистологии, физиологии, кровоснабжению, иннервации, лимфооттоку функционированию. Пособие иллюстрировано схемами и рисунками, что облегчает усвоение материала. Предназначено для студентов медицинских специальностей, врачей разных специальностей и аспирантов. Ключевые слова: анатомия, человек, бронхи, альвеолы, кровоснабжение, топография органов, клетка. Публикуется по решению Ученого совета Школы биомедицины ДВФУ Редактор … Компьютерная верстка … Опубликовано: … Формат PDF Объем … МБ [Усл. печ. л. …] Подготовлены редакционно-издательским отделом Дальневосточный федеральный университет 690950, Владивосток, ул. Суханова, 8 © Ю.П. Гумовская., 2021 © Т.А. Кожевникова, 2021 © И.В. Ковалева, 2021 © Т.М. Агапова, 2021 © Е.В. Гусева, 2021 © Г.В. Михайлов, 2021 Оглавление АНАТОМИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ……………………………… Спланхнология. …………………………………………………………….. Область носа…………………………………………………………………. Глотка………………………………………………………………………… Лимфатическое глоточное кольцо…………………………………………. Гортань………………………………………………………………………. Голосообразовательная функция гортани (фонация)…………………….. Трахея………………………………………………………………………... Главные бронхи…………………………………………………………….. Легкие………………………………………………………………………... Бронхиальное дерево……………………………………………………….. Альвеолярное дерево………………………………………………………. Топография легких…………………………………………………………. Плевра………………………………………………………………………. Средостение………………………………………………………………… ГИСТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ………………………… ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ ДЫХАНИЯ………………………………….. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………….. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ………. ТИПОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ…. ПРИМЕРНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ…………………………………………………………………… Обязательная анатомическая терминология……………………………… 4 4 4 8 10 11 14 16 17 17 20 21 21 23 24 25 31 36 37 38 46 50 3 АНАТОМИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Спланхнология Спланхнология (лат. splanchnologia, от греч. Splanchna - «внутренности») - учение о внутренностях (дыхательная, пищеварительная системы и мочеполовой аппарат). Внутренние органы располагаются в грудной, брюшной полости, в забрюшинном пространстве и в области головы и шеи. По строению внутренние органы делятся на трубчатые (полые) и паренхиматозные (железы). Трубчатые органы имеют общий план строения. Стенка состоит из трех оболочек: 1. Слизистая (tunika mucosa) - эпителий; - соединительнотканная основа слизистой 2. Подслизистая основа (tunika submucosa) - железы; - лимфоидная ткань. 3. Мышечная (tunika muscularis) - внутренний – круговой слой; - наружный – продольный слой. 4. Адвентициальная (tunika adventitia) или серозная (tunika serosa) Паренхиматозные органы построены из: - паренхима (др.-греч. παρέγχυμα, буквально - налитое рядом) - собственное вещество крупных желез - строма (от греч. στρῶμα - подстилка) – соединительная ткань, которая содержит сосуды, нервы, лимфатические сосуды, выполняет опорную и трофическую функции. Структурно-функциональная единица органа - это наименьшая часть органа, способная выполнять все его функции. Топография органов Голотопия (holotopia; греч. holos - цельный + topos - место, положение) - локализация, местоположение в теле (его части или органе) определенной точки. В какой области или полости расположен орган. Скелетотопия (скелет + греч. topos место, положение) расположение органов в теле человека относительно элементов скелета. Синтопия (син- + греч. topos место, положение) топографическое отношение органа к соседним анатомическим образованиям. С какими органами граничит. Дыхательная система (systema respiratorium) Дыхательные пути делятся на: - верхние (носовая полость, глотка); - нижние (гортань, трахея, бронхи). Область носа (region nasi) Выполняет функцию проведения воздуха, обоняния, является резонатором. Проходя через полость носа, воздух очищается, согревается и увлажняется. Различают: - наружный нос (nasus externus); 4 - полость носа (cavitas nasi); Наружный нос - трехгранная пирамида (рис.1): - корень носа (radix nasi); - спинка носа (dorsum nasi); - верхушка носа (арех nasi); - крылья носа (alaris); - ноздри (nares); -перегородка носа (septum mobilis nasi). Рис.1 Наружный нос. Наружный нос: 1. хрящевая часть - треугольные хрящи (cartilago nasi lateralis) - парные верхние латеральные хрящи - большие хрящи крыльев (cartilago alaris major) - парные нижние латеральные хрящи - сесамовидные хрящи (cartilagines alares minores) - непостоянные, разной величины малые хрящи крыльев 2. костный скелет носа с носовыми отростками (processes nasales) лобной кости и носовыми костями, к которым снизу и сбоку примыкают лобные отростки верхнечелюстной кости (рис.2). Рис.2. Хрящи наружного носа. Мышцы наружного носа: - для расширения входа в нос (mm. levatores alae nasi) - сужения носовых отверстий (mm. compressores nasi et depressores alae nasi). Кровоснабжение наружного носа: - угловая артерия (a. angularis) - из передней лицевой артерии (a. faciales anterior). - дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi), являющаяся концевой ветвью глазничной артерии (a. ophthalmica), - из системы внутренней сонной артерии. Соединяясь между собой в 5 области корня наружного носа, угловая артерия и артерия спинки носа образуют анастомоз между системами внутренней и наружной сонных артерий. Венозный отток от мягких тканей наружного носа: -в лицевую вену (v. facialis), которая формируется из угловой вены (v. angularis), наружных носовых вен (vv. nasales externae), верхней и нижних губных вен (vv. labiales superior et inferior) и глубокой вены лица (v. faciei profunda). Затем лицевая вена впадает во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna). Обратите внимание: Клиническое значение: угловая вена сообщается с верхней глазной веной (v. ophthalmica superior), которая впадает в пещеристый синус (sinus cavernosus). Возможность распространения инфекции из воспалительных очагов наружного носа в пещеристый синус и развитие тяжелейших орбитальных и внутричерепных осложнений. Лимфоотток: подчелюстные и подбородочные узлы. 1. 2. 3. 4. 5. Иннервация: обонятельная иннервация (n. olphactorius) - обонятельным нервом; двигательная (n. faciales) - веточками лицевого нерва; чувствительная: 3.1. первая ветвь тройничного нерва, глазной нерв - (n. ophtalmicus); 3.2. вторая ветвь тройничного нерва, верхнечелюстной нерв - (n. maxillaris) симпатическая (вегетативная) - верхний шейный симпатический узел ПСС парасимпатическая (вегетативная) через крылонебный ганглий лицевого нерва. Полость носа (cavum nasi) Полость носа имеет четыре стенки: - нижнюю; - верхнюю; - медиальную; - латеральную. Нижняя стенка (дно полости носа) образована: - нёбные отростки верхней челюсти (processus palatinus); - горизонтальные пластинки нёбной кости (lamina horizontalis) - резцовый канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят носонёбный нерв (n. nosopalatinus) и носонёбная артерия (a. nosopalatina). Верхняя стенка полости носа, или крыша (свод): - носовые кости (os nasale), - решетчатая (продырявленная, ситовидная) пластинка решетчатой кости (lamina cribrosa ossis ethmoidalis), - передняя стенка клиновидной пазухи. Медиальная стенка, или перегородка носа (septum nasi): Костный отдел - перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpendicularis); - сошник (vomer). Хрящевой отдел: 6 - хрящ перегородки носа (cartilago septi nasi) – четырехугольный хрящ. Латеральная стенка (боковая, наружная) полости носа (рис.3): - лобный отросток верхней челюсти (processus frontalis); - медиальная стенка верхней челюсти; - слезная кость (os lacrimale); - глазничная (бумажной) пластинка решетчатой кости (lamina orbitalis os ethmoidalis); - перпендикулярная пластинка нёбной кости (lamina perpendicularis os palatinum); - медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости (lamina medialis processus pterygoidei os sphenoidale); - нижняя носовая раковина (сoncha nasalis inferior). Рис.3. Латеральная стенка носа, носовые ходы. Обратите внимание: У новорожденного решетчатая пластинка (lamina cribrosa) представляет собой фиброзную пластинку, которая окостеневает к трем годам жизни. Полное формирование и окостенение перегородки носа заканчивается к 10 годам. У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным состоянием. Это влечет за собой нарушение грудного вскармливания, так как без носового дыхания ребенок не может сосать. У детей младшего возраста короткая и широкая слуховая труба расположена горизонтально. В таких условиях даже при небольших воспалительных явлениях в полости носа значительно затрудняется носовое дыхание, что создает возможность забрасывания инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в среднее ухо и возникновения острого воспаления среднего уха. Стенки носовой полости и околоносовых пазух покрыты: Слизистой оболочкой, плотно сращенной с надкостницей и надхрящницей. Слизистая оболочка носа (греч. rhinos – нос; ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа) представлена многослойным плоским ресничным эпителием. При колебании реснички мерцают в сторону выхода из носовой полости. Многочисленные слизистые железы выделяют слизь, которая увлажняет воздух, задерживает микробы, ослабляет их жизнедеятельность. В подслизистой носовой полости находятся густые венозные сплетения, которые могут быть, при определенных условиях, источником носового кровотечения. Околоносовые пазухи (рис.4) Придаточные пазухи носа (околоносовые синусы) (sinus paranasales): - верхнечелюстная (гайморова) пазуха (sinus maxillaris) (парная) в верхней челюсти; 7 - лобная пазуха (парная) (sinus frontalis) в лобной кости; - решётчатый лабиринт (парный) передние, средние, задние ячейки решётчатой кости (cellulae ethmoidales); - клиновидная (основная) пазуха (sinus sphenoidalis) (непарная) в теле клиновидной (основной) кости. Рис.4. Околоносовые пазухи. Сообщения носовых ходов: Верхний носовой ход – клиновидная пазуха, задние ячейки решетчатой кости. Средний носовой ход – гайморова, лобная пазухи, передние и средние ячейки решетчатой кости, крылонебная ямка. Нижний носовой ход – с глазницей через носослезный канал. Обратите внимание: У новорожденного имеются только две пазухи – верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Но эти пазухи представлены лишь зачатками. Верхнечелюстная пазуха у новорожденного имеется лишь в виде дивертикула слизистой оболочки носа в виде щели длиной 10 мм, шириной и высотой 2–3 мм. В возрасте 3-4 лет верхнечелюстные пазухи хорошо выражены, по форме соответствуют таковым у взрослых. До конца 2-го года жизни ребенка нижняя стенка пазухи располагается выше места прикрепления нижней носовой раковины, к 7 годам - на уровне середины нижнего носового хода и к 12-14 годам - на одном уровне с дном носовой полости. Ячейки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, представляет собой группу мелких, неправильной формы ячеек, содержащих воздух, выстланных слизистой оболочкой с рыхлым подслизистым слоем. Окончательная их пневматизация заканчивается к 7-8 годам. Полное развитие заканчивается к 12-14 годам, когда решетчатые ячейки принимают окончательный вид. Лобная пазуха у новорожденных отсутствует. Начиная с 1 года жизни, пазуха медленно развивается и к 3 годам достигает 4-6 мм, высота - 4-8 мм, ширина - 5-6 мм, объем 0,3 мл. К 6 годам пазуха имеет объем около 1 мл при высоте 16-18 мм, длине 10-13 мм и ширине 11-12 мм. В развитии лобной пазухи выделяют 3 периода усиленного роста: 7-8; 12-13 и 15-17 лет. В ряде случаев может формироваться лишь одна лобная пазуха, иногда обе они отсутствуют. Размеры клиновидной пазухи у ребенка 6-8 лет достигают 2-3 мм. 8 Глотка (pharyngs) (рис.5,6) Глотка (pharynx) – относится к полым органам. Начальная часть дыхательных путей и пищеварительной трубки. В глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей. Топография: – голотопия: область головы и шеи; – скелетотопия: от основания черепа до VII шейного позвонка; – синтопия: спереди – ротовая, носовая полости и гортань, сзади – глубокие мышцы шеи, справа и слева – сосудисто-нервные пучки шеи. В полости глотки различают три отдела: - верхний (pars nasalis, epipharynx) – носовая часть, или носоглотка, которая сообщается через хоаны с полостью носа и через слуховую трубу со средним ухом. - средний (pars oralis, mesopharynx) – ротовая часть, или ротоглотка- сообщается через зев с ротовой полостью. - нижний (pars laryngea, hypopharynx)– гортанная часть, или гортаноглотка-сообщается через вход в гортань с гортанью и продолжается в пищевод. Особенности строения стенки: 1. Слизистая оболочка покрыта мерцательным эпителием, ротоглотка и гортаноглотка многослойным плоским неороговевающим эпителием. 2. Подслизистая основа в верхней трети заменена фиброзной пластинкой, так называемой глоточно-базилярной фасцией, выполняющей функцию скелета для мышц глотки. 3. Мышечная оболочка образована поперечно-полосатыми мышцами: тремя констрикторами (верхний, средний и нижний) и двумя дилятаторами (шилоглоточная и небноглоточная мышцы). 4. Наружная оболочка – адвентиция. Лимфоэпителиальное кольцо. Отверстия, ведущие в полость глотки, окружены скоплениями лимфоидной ткани, которая представлена миндалинами. Имеются парные миндалины: трубная (tonsilla tubaria), расположенная вблизи отверстия слуховой трубы, небная (tonsilla palatina) и непарные: язычная (tonsilla lingualis) и глоточная (tonsilla pharyngea), лежащая в верхней стенке глотки. Комплекс этих миндалин образует лимфоэпителиальное кольцо. Миндалины относят к органам иммунной системы, они выполняют защитную функцию, являясь барьером на пути проникновения инфекции. Рис.5 Мышцы глотки 9 Рис.6. Глотка, лимфатическое глоточное кольцо. Лимфатическое глоточное кольцо (вальдейерово лимфатическое кольцо, лимфаденоидное глоточное кольцо, лимфоидное кольцо, Пирогова - Вальдейера кольцо) Кольцо состоит из миндалин - скопления лимфоидной ткани: -двух нёбных миндалин (tonsilla palatina); - двух трубных миндалин (tonsilla tubaria), находящихся в области слуховых труб; - глоточной миндалины (tonsilla pharyngea); - язычной миндалины (tonsillar lingualis); - лимфоидных гранул и боковых лимфоидных валиков на задней стенке глотки. Комплекс этих миндалин образует лимфоэпителиальное кольцо. Миндалины относят к органам иммунной системы, они выполняют защитную функцию, являясь барьером на пути проникновения инфекции. Обратите внимание: Увеличение глоточной миндалины называется аденоидами. Аденоиды затрудняют носовое дыхание, поэтому довольно часто их удаляют хирургическим путем. Кровоснабжение глотки: - артериальное - восходящая глоточная из щитошейного ствола и лицевая - из системы наружной сонной артерии; - венозное - во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток - в глубокие и задние шейные лимфатические узлы. Иннервация глотки: - двигательная - языкоглоточный нерв IX пара (n. glossopharyngeus), ветви блуждающего нерва X пара (n. vagus) - чувствительная - языкоглоточный нерв IX пара (n. glossopharyngeus), ветви блуждающего нерва X пара (n. vagus) - парасимпатическая – Х пара - симпатическая – постганглионарные волокна нейронов верхнего шейного узла ПСС. 10 Гортань (larynx) Гортань относится к полым органам, служит для проведения воздуха из глотки в трахею и совместно с ротовой полостью является органом звукообразования и членораздельной речи. Особенности строения стенки: 1. Слизистая оболочка покрыта реснитчатым эпителием за исключением области голосового аппарата. 2. В подслизистой основе имеется большое количество эластических и фиброзных волокон, образующих фиброзно-эластическую мембрану, состоящую из двух частей: четырехугольной мембраны, нижний конец которой образует преддверные связки, и эластического конуса, верхний край которого заканчивается голосовыми связками. Преддверные и голосовые связки, покрытые слизистой оболочкой, образуют одноименные складки. 3. Средняя оболочка образована хрящами, соединяющими их суставами и связками и поперечно-полосатыми мышцами. Скелет гортани составляют хрящи (cartilagines laringis) (рис.7): I.Непарные: a. перстневидный хрящ (cartilago cricoidea); - дуга (arcus), - пластина (lamina) расширенная задняя часть b. щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea); - верхние и нижние рога (cornila) - четырехугольные пластинки c. надгортанный хрящ (cartilago epiglotica) или надгортанник (epiglottis). - стебелек (petiolus epiglottis) - узкая нижняя часть Рис.7. Хрящи гортани 11 a. b. c. II. Парные: черпаловидные хрящи (cartilagines arytaenoidea); рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae); клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi). Рис.8. Связки гортани Обратите внимание: У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ или возвышение – кадык, или Адамово яблоко (prominentia laryngea, s. pomum Adami). У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпаторное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область конической связки (lig. Conicum, s. cricothyreoideum), которую рассекают (коникотомия) при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии. У новорожденных гортань расположена выше, чем у взрослых. Надгортанник соприкасается с язычком. Поэтому ребенок может одновременно глотать и дышать. Диаметр подсвязачного пространства у новорожденных около 4 мм. Узкий просвет гортани способствует быстрому возникновению отека и сужения гортани. Суставы гортани (парные): 1. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyreoidea). Движения - вперед или назад, увеличивает или уменьшает натяжение голосовых складок, изменяя высоту голоса. 2. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea). Движения вперед, назад, медиально и латерально - определяют ширину голосовой щели. Связки гортани (рис.8): - щитоподъязычная срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis); - щитонадгортанная (lig. thyreoepigtotticum); - подъязычно-надгортанная (lig. hyoepigtotticum); - перстнетрахеальная (lig. cricotracheate); - перстнещитовидная (lig. cricothyroideum); - голосовая связка (lig. vocate); - черпалонадгортанная (lig. aryepigtotticum); 12 Мышцы гортани Мышцы гортани делятся на две большие группы - наружные и внутренние. Наружные мышцы поднимают гортань во время акта глотания, опускании ее при дыхании, разговоре, пении. Представлены тремя парами мышц: - грудино-щитовидными (m. sternothyroideus); - щитовидноподъязычными (m. thyrohyoideus); - нижними сжимателями глотки (m. constrictor pharyngis inferior) Внутренние, или собственные, мышцы гортани делятся на три группы: -мышцы, расширяющие голосовую щель (абдукторы голосовых складок) - парные задние перстнечерпаловидные мышцы; - мышцы, суживающие голосовую щель (аддукторы голосовых складок) - парные латеральная перстнещитовидная мышца и щиточерпаловидная мышца и непарная поперечная черпало-черпаловидная мышца; - мышцы, натягивающие голосовые складки - парные щиточерпаловидные и перстнещитовидные мышцы. Полость гортани (cavitas laryngis) (рис.9) Три этажа гортани: 1.преддверие гортани (vestibulum laryngis) – от входа в гортань до складок преддверия (plica vestibularis); 2.желудочки гортани (ventriculi laryngis) – углубление между преддверными и голосовыми складками (plica vocalis); 3. подголосовая полость, простирающаяся от голосовых складок до трахеи. Рис.9. Части гортани Голосовая щель (rima vocalis) - пространство между голосовыми складками. Голосовые связки. Голосовая складка, истинные голосовые складки (лат. plica vocalis) - складка слизистой оболочки гортани, содержащая голосовую связку и голосовую мышцу. Голосовые складки начинаются от голосовых отростков черпаловидных хрящей и прикрепляются на внутренней поверхности щитовидного хряща. Мышечная основа голосовых складок – это щиточерпаловидные мышцы, их медиальная часть также носит названия голосовой мышцы, m. vocalis. Они имеют особое мышечное строение - пучки продолговатых волокон идут в разных взаимно противоположных направлениях, начинаются у края мышцы и оканчиваются в её глубине. Поэтому, голосовые складки могут колебаться как всей своей массой, так и одной какой-либо частью. Покрыты слизистой оболочкой, выстланной многослойным плоским неороговевающим эпителием и практически отсутствует подслизистый слой, желез нет. Над голосовыми складками, параллельно им располагаются складки преддверия (ложные голосовые складки). В профессиональной лексике (и в старых пособиях) часто используют термин «голосовые связки» или «связки» вместо «складки». Ложные голосовые складки (вестибулярные складки, складки преддверия) - две складки слизистой оболочки, которые покрывают подслизистую ткань и небольшой мышечный пучок. В норме ложные 13 голосовые складки принимают участие при смыкании и размыкании голосовой щели, но двигаются вяло и не подходят вплотную друг к другу. Преддверные складки участвуют при выработке ложносвязочного голоса и гортанном пении. Обратите внимание: Голосовые складки интенсивно растут на первом году жизни и в период мутации. Примерно к 12 годам устанавливаются половые различия в длине голосовых связок. У девочек они короче, чем у мальчиков. У 1213-летних мальчиков их длина 13-14 мм, а в переходном возрасте она увеличивается на 6-8 мм и к 20 годам достигает 22-25 мм. У девочек рост голосовых связок протекает медленнее. Топография гортани Голотопия: передняя область шеи. Скелетотопия: IV-VII шейные позвонки. Синтопия: спереди – щитовидная железа, подподъязычные мышцы шеи; сзади – гортаноглотка; латерально - сосудисто-нервные пучки. Голосообразовательная функция гортани (фонация) (рис.10) Голосообразование осуществляется на выдохе. Сила голоса обусловлена шириной голосовой щели – чем шире щель, тем сильнее звук. При обычном дыхании голосовая щель широко раскрыта и имеет форму равнобедренного треугольника, основание которого обращено кзади (к черпаловидным хрящам), а вершина - кпереди (к щитовидному хрящу). Вдыхаемый и выдыхаемый воздух при этом беззвучно проходит через широкую голосовую щель При фонации истинные голосовые связки находятся в сомкнутом состоянии. Струя выдыхаемого воздуха, прорываясь через сомкнутые голосовые связки, несколько раздвигает их в стороны. Высота издаваемого звука зависит от числа колебаний голосовых связок в 1 секунду, от длины, толщины и напряжения голосовых связок. Чем длиннее голосовые связки, чем они толще и чем меньше напряжены, тем ниже звук голоса. Изменение высоты голоса обеспечивается работой мышечного аппарата гортани. При произнесении (или пении) низких звуков натяжение голосовых связок невелико (натягивающая голосовую связку перстне-щитовидная мышца не работает). Активна голосовая щито-черпаловидная мышца, которая при своем сокращении становится толще и тем самым увеличивает толщину голосовой связки. Повышение звука достигается увеличением натяжения голосовых связок посредством сокращения перстне-щитовидной мышцы. После максимального сокращения перстне-щитовидной мышцы дальнейшее увеличение натяжения голосовых связок невозможно. Тогда начинает действовать другой механизм - укорочение колеблющейся части голосовых связок. Это достигается посредством сокращения поперечной мышцы, которая плотно прижимает черпаловидные хрящи друг к другу, вследствие чего задние концы голосовых связок лишаются возможности колебаться. Колеблется только передняя часть голосовых связок, которые, укоротившись, как прижатые пальцем струны скрипки, начинают издавать более высокий звук. Для дальнейшего повышения голоса вновь начинает усиливаться натяжение уже укороченных голосовых связок. Частота колебаний голосовых связок обусловливает высоту основного тона. Наряду с основным тоном в гортани образуются и добавочные тоны, или обертоны, количество и сила звучания которых зависят от особенностей строения гортани, а также от величины и формы 14 резонаторных полостей надставной трубы (глотки, полости рта, носовой полости). Определенное сочетание обертонов и обусловливает индивидуальную «окраску» голоса, или тембр, наличие которого позволяет узнавать людей по голосу. Диапазон голоса. Голос человека может изменяться по высоте приблизительно в пределах двух октав. Для обычной разговорной речи достаточно 4-6 тонов. Диапазоны голоса, т. е. пределы возможных изменений голоса по высоте, у разных людей различны. Диапазон голоса у детей значительно меньше, чем у взрослых. С возрастом диапазон детского голоса увеличивается (почти одинаково у мальчиков и девочек). При шепоте голосовые складки смыкаются не на всем протяжении, а лишь в передних 2/3. В заднем отделе остается треугольная щель, через которую проходит струя воздуха, образуя шум, называемый шепотным голосом. шепотное произнесение может осуществляться не только на выдохе, но и на вдохе. Рис. 10. Голосовая щель Кровоснабжение гортани: - артериальное: верхняя гортанная (а. laryngea superior) ветвь наружной сонной артерии, нижняя гортанная (а. laryngea inferior) из системы подключичной артерии; - вены следуют с одноименными артериальными стволами и сливаются во внутренние яремные вены. Лимфоотток - в верхние узлы яремно-сонной области; в предгортанные и предтрахеальные узлы, в узлы, расположенные по ходу возвратных нервов и далее в узлы средостения. Иннервация: - двигательная - ветви блуждающего нерва X пара (n. vagus) - чувствительная - ветви блуждающего нерва X пара (n. vagus) - парасимпатическая – Х пара - симпатическая – постганглионарные волокна нейронов верхнего шейного узла (truncus simpathicus). Обратите внимание: Границей верхних и нижних дыхательных путей являются голосовые складки. 15 Трахея (tracheae) (рис.11) Трахея – полый орган дыхательной системы - продолжение гортани. Рис. 11. Трахея. Длина трахеи в среднем 10-13 см. Особенности строения стенки трахеи: Слизистая оболочка – покрыта мерцательным эпителием. Подслизистая основа – рыхлая соединительная ткань, смешанные железы. Хрящи трахеи – 16-20 гиалиновых полуколец, соединенных фиброзными связками. Задняя стенка – перепончатая и содержит пучки гладких мышечных волокон; Наружная оболочка – адвентиция. Топография трахеи Голотопия – передняя область шеи, верхнее средостение. Скелетотопия - VII шейного позвонка до уровня тел IV-V грудных позвонков. Синтопия: спереди – щитовидная железа, дуга аорты, подподъязычные мышцы шеи, тимус; сзади – пищевод; латерально – сосудисто-нервные пучки шеи, медиастенальная плевра. Кровоснабжение: артериальное - нижняя щитовидная (a. thyroidea inferior) и внутренняя грудная артерий (a. thoracica interna), бронхиальные ветви грудной аорты (rami bronchiales aortae thoracicae); венозное – одноименные вены. Лимфоотток – претрахеальные, паратрахеальные, верхние глубокие шейные и передние медиастинальные узлы. Иннервация: - чувствительная - ветви блуждающего нерва X пара (n. vagus); - парасимпатическая – Х пара; - симпатическая – постганглионарные волокна шейных и верхних грудных узлов отходящими от симпатического ствола (truncus sympathicus). 16 Рис. 12. Главные бронхи. Главные бронхи (bronchi principals) (рис. 12) Трахея делится на два главных бронха - правый и левый. Место деления трахеи bifurcatio tracheae. Главные бронхи, правый и левый (bronchi principals dexter et sinister) отходят на месте bifurcatio tracheae почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого. Топография: Голотопия: среднее средостение; Скелетотопия: V-VI грудные позвонки. Синтопия: – правый бронх входит в ворота легкого над легочной артерией, граничит с верхней полой, непарной и легочной венами, блуждающим нервом, трахеобронхиальными лимфоузлами; - левый бронх соприкасается с дугой аорты, легочным стволом, нисходящей аортой, пищеводом, блуждающим нервом и легочными венами и входит в ворота ниже легочной артерии. Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. Левый бронх почти вдвое длиннее правого. Хрящевых колец в правом 6-8, а в левом 9-12. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и, таким образом, является как бы продолжением трахеи. У женщин главные бронхи более узкие и короткие, чем у мужчин. Легкие (pulmones, рneumon) (рис. 13) Внешнее строение легких. По форме легкое напоминает конус, где различают: - верхушку (apex); - основание (basis). Поверхности: - реберная выпуклая поверхность (facies costalis); 17 - диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica); - медиальная поверхность (facies medialis). На медиальной поверхности различают: - позвоночную часть (pars vertebralis); - средостенную часть (pars mediastinalis); - сердечное вдавление (impressio cardiaca). Левое глубокое сердечное вдавление дополняется сердечной вырезкой (incisura cardiaca). Края: - передний край (margo anterior), отделяющий реберную и медиальную поверхности; - нижний край (margo inferior) - на стыке реберной и диафрагмальной поверхностей. На реберной поверхности правого легкого: - горизонтальная щель (fissura horizontalis); - косая щель (fissura obliqua). Борозды в правом легком отделяют: - верхнюю, среднюю и нижнюю доли (lobi superior, medius et inferior). Рис. 13. Легкие. Внешнее строение. В левом легком верхняя и нижняя доли, отделенные горизонтальной щелью. Доли легкого делятся на сегменты. Сегмент легкого – это участок легочной ткани, вентилируемый одним сегментарным бронхом и кровоснабжаемый одной артерией. Сегменты отделены друг от друга соединительнотканными перегородками, которые можно выделить хирургическим путем. Представители разных специальностей (хирурги, рентгенологи, анатомы) выделяют разное число сегментов (от 4 до 12). Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и в левом легком различают по 10 сегментов. Сегменты правого легкого (рис. 14) В верхней доле правого легкого различают три сегмента: 1. segmentum apicale (SI), верхушечный сегмент; 2. segmentum posterius (SII), задний сегмент; 3. segmentum anterius (SIII), передний сегмент. 18 Средняя доля имеет два сегмента: 4. segmentum laterale (SIV), латеральный сегмент; 5. segmentum mediate (SV), медиальный сегмент. В нижней доле различают 5 сегментов: 6. segmentum apicale (superius) (SVI), верхний сегмент; 7. segmentum basale mediate (cardiacum), (SVII) медиальный базальный сегмент; 8. segmentum basdle anterius (SVIII), передний базальный сегмент; 9. segmentum basale laterale (SIX), латеральный базальный сегмент; 10. segmentum basale posterius (SX), задний базальный сегмент. Сегменты левого легкого Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов: 1. segmentum apicoposterius (SI+II), верхушечный сегмент; 2. segmentum posterius (SII), задний сегмент; 3. segmentum anterius (SIII), передний сегмент; 4. segmentum lingulare superius (SIV), верхний язычковый сегмент; 5. segmentum lingulare inferius (SV), нижний язычковый сегмент. В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов, которые симметричны сегментам нижней доли правого легкого и потому имеют те же обозначения: 6. segmentum apicale (superius) (SVI), верхний сегмент; 7. segmentum basale medidle (cardidcum) (SVII), медиальный базальный сегмент; 8. segmentum basale anterius (SVIII), передний базальный сегмент; 9. segmentum basale laterale (SIX), латеральный базальный сегмент; 10. segmentum basale posterius (SX), задний базальный сегмент. Рис. 14. Сегменты легкого Ворота легких (hilus pulmonum) (рис. 15) Ворота легких – место входа главных бронхов, легочных артерий, нервов и выхода вены, лимфатических сосудов. Эти образования составляют корень легкого (radix pulmonum). Правое легкое (BAV) бронх (bronchus), легочная артерия (a. pulmonalis), легочные вены (vv. pulmonales) Левое легкое (ABV) легочная артерия (a. pulmonalis), бронх (bronchus), легочные вены (vv. pulmonales) 19 Рис. 15. Ворота легких. Легкие покрыты тонким висцеральным листком плевры, через которую просвечивают более темные участки соединительной ткани, находящейся между основаниями долек. На медиальной поверхности висцеральная плевра не покрывает ворота легких (hilus pulmonum), а спускается ниже их в виде дупликатуры под названием легочных связок (ligg. pulmonalia). Легкое состоит из дыхательных путей – бронхиальное дерево и легочной паренхимы – альвеолярное дерево (ацинус). Бронхиальное дерево (arbor bronchialis) (рис.16) Бронхиальное дерево (arbor bronchialis), служит для проведения воздуха при вдохе и выдохе; газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Бронхиальное дерево образовано последовательно делящимися бронхами и бронхиолам: 1. главные бронхи – правый и левый; 2. долевые бронхи (bronchus lobaris) - в правом - 3, в левом - 2; 3. сегментарные бронхи (bronchus segmentalis); 4. сегментарные ветви (субсегментарные) – 9-10 порядков; 5. дольковые бронхи; 6. концевые бронхиолы (bronchioli terminales). По мере уменьшения калибра бронхов строение их стенки меняется: уменьшается хрящевой компонент и увеличивается мышечный компонент. В стенке бронхиол хрящ отсутствует. Слизистая оболочка на всем протяжении бронхиального дерева покрыта мерцательным эпителием. За исключением концевых бронхиол. 20 Рис. 16. Бронхиальное дерево Альвеолярное дерево (arbor alveolaris) (рис. 17) Ацинус - структурно-функциональная единица респираторного отдела легкого. Альвеолярное дерево или ацинус: дыхательные бронхиолы (bronchiole respiratorii); альвеолярные ходы (ductus alveolares); альвеолярные мешочки (sacculi alveolares); альвеолы (alveoli pulmonis). Рис. 17. Альвеолярное дерево. Общее количество ацинусов в легких человека достигает 150 000.На стенках альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков располагается несколько десятков альвеол. Общее количество альвеол у взрослого человека достигает 300-400 млн. Поверхность всех альвеол при максимальном вдохе у взрослого человека может достигать 100-140 м2, а при выдохе она уменьшается в 2-2,5 раза. Стенки альвеол выстланы однослойным эпителием, покрытым тонкой пленкой вещества (сурфактант), препятствующего их спадению. Альвеолы густо окружены капиллярной сетью. Через их стенки в кровь поступает кислород, а из крови – углекислый газ. 21 Топография легких (рис. 18) Голотопия: грудная полость Рис. 18. Голотопия легких. Скелетотопия (границы легких) (рис. 19): Верхушки легких спереди выступают на шею выше ключицы на 3-4 см, сзади - лежат на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница легких определяется в точке пересечения ребра с условно проводимыми линиями на груди. Нижняя граница правого легкого: по окологрудинной линии (linea parasternalis) - верхний край VI ребра; по среднеключичной линии (linea medioclavicularis) (mamillaris) – нижний край VI ребра; по передней подмышечной линии (linea axillaris anterior) - VII ребро; по средней подмышечной линии (linea axillaris media) - VIII ребро; по задней подмышечной линии (linea axillaris posterior) - IX ребро; по лопаточной линии (linea scapularis) - X ребро; по околопозвоночной линии (linea paravertebralis) XI ребро. Нижняя граница левого легкого отличается: по окологрудинной линии (linea parasternalis) - IV ребро, по остальным линиям как у правого легкого. Рис. 19. Скелетотопия легких. 22 Синтопия (рис. 20): правое легкое – сердце, верхняя полая вена, правая подключичная артерия, пищевод, позвоночник; левое легкое – дуга аорты, грудная аорта, сердце, левая подключичная артерия. Рис. 20. Синтопия легких. Кровоснабжение: Бронхиального дерева: артериальное - бронхиальные артерии rr. bronchiales от грудной части аорты (из аорты, аа. intercostales posteriores и a. subclavia); венозное - vv. bronchiales, впадающие отчасти в vv. azygos et hemiazygos, а отчасти - в vv. Pulmonales Альвеолярного дерева: Кровоснабжается сосудами малого круга кровообращения Иннервация - plexus pulmonalis, которое образуется ветвями n. vagus et truncus sympathicus. Плевра (рис. 21) Плевра – серозная оболочка, которая покрывает каждое легкое. Плевра бывает: висцеральная (pleura visceralis); париетальная, пристеночная (pleura parietalis). Плевральная полость (cavitas pleuralis) - щелевидное пространство прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками. Париетальная, пристеночная (pleura parietalis) плевра делится: между 23 реберная плевра (pleura costalis); диафрагмальная плевра (pleura diaphragmatica); медиастенальная плевра (pleura mediastinalis). Рис. 21. Плевра висцеральная и париетальная. Плевральные синусы или пазухи (recessus - пространства, свободные от легких в местах перехода пристеночной плевры с одной поверхности легких на другую: реберно-диафрагмальный синус (recessus costodiaphragmaticus). Наиболее выражен по средней подмышечной линии, глубина до 9 см. диафрагмально-медиастинальный синус (recessus phrenicomediastinalis) реберно- медиастинальный синус (recessus costomediastinalis) Между висцеральным и париетальным листками плевры существует пространство 5 - 10 мкм. Оно заполнено плевральной жидкостью. Давление в нем меньше атмосферного на 3 мм ртутного столба при выдохе и на 6 мм ртутного столба при вдохе. Отрицательное давление обусловлено наличием силы эластической тяги легких. Появляется после первого вдоха новорожденного, когда воздух заполняет альвеолы и проявляется сила поверхностного натяжения жидкости альвеол. Благодаря отрицательному давлению в плевральной щели легкие всегда находятся в расправленном состоянии. В норме в плевральных полостях давление отрицательное Обратите внимание: При ранениях легких или грудной клетки воздух может попасть в плевральную щель (пневмоторакс). В связи со снижением отрицательного давления легкие полностью или частично спадаются. Одновременное открытое ранение обоих плевральных мешков делает невозможным естественное дыхание. Пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость. Ателектаз - спадение альвеол. 24 Средостение (mediastinum) (рис. 22) Средостение – это комплекс органов, расположенных между медиастинальными плеврами, грудиной и грудным отделом позвоночного столба. Рис. 22. Средостение Средостение (хирургически): 1. верхнее (mediastinum superius) располагается выше горизонтальной плоскости, соединяющей угол грудины (место соединения рукоятки с телом) с межпозвоночным хрящом, лежащим между телами IV и V грудных позвонков. В нем находятся- тимус, плечеголовные вены, дуга аорты, верхняя часть пищевода, соответствующий отдел грудного лимфатического протока, симпатический ствол, блуждающий и диафрагмальные нервы 2. нижнее (mediastinum inferius): переднее (mediastinum anterius) располагается между внутригрудной фасцией и передней стенкой перикарда. В нем находятся внутренние грудные сосуды, окологрудные, передние средостенные и перикардиальные лимфатические узлы среднее (mediastinum medium) ограничено передним и задним листками перикарда. В нем расположены -сердце, бифуркация трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. заднее (mediastinum posterius) расположено между задним листком перикарда и позвоночником. грудная часть нисходящей аорты, пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы. 25 ГИСТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Гистофизиологически дыхательная система включает легкие (респираторный отдел) и систему воздухоносных путей (кондукторный отдел), которые связывают участок газообмена с внешней средой (рис. 23). Рис. 23 Дыхательная система. Развитие Легкие развиваются из эпителия передней кишки и мезенхимы. Зачаток их закладывается в начале 2-го месяца. До 4-го месяца внутриутробного развития формируется бронхиальное дерево. С 4-го по 6-й месяц возникают респираторные бронхиолы. С 6-го месяца до 2-х лет жизни происходит формирование ацинусов. Вплоть до 8 лет увеличивается количество альвеол. С 8 лет до периода полового созревания происходит интенсивный линейный рост легких. Кондукторный отдел включает: носовые хоаны, носоглотку, трахею и бронхиальное дерево вплоть до терминальных бронхиол, включительно. Трахеобронхиальное дерево имеет единый план строения. Стенка полых органов кондукторного отдела состоит из 4-х оболочек: - слизистая - подслизистая - фиброзно-хрящевая - адвентиция Однако, по мере уменьшения диаметра бронхов наблюдается постепенная редукция фиброзно-хрящевой и подслизистой оболочки. В мелких бронхах фиброзно-хрящевая оболочка утрачивается совсем, а подслизистая оболочка фактически становится адвентицией. 26 Рис. 24. Строение стенки трахеи Трахея (рис. 24). 1.Однослойный многорядный мерцательный эпителий слизистой 2.Собственная пластинка слизистой 3.Подслизистая основа 4.Простые слизистые железы 5.Гиалиновые полукольца фиброзно-хрящевой оболочки 6.Надхрящница 7.Адвентициальная оболочка Слизистая оболочка выстлана однослойным многорядным мерцательным эпителием, в котором различают 4 типа клеток: - реснитчатые, - бокаловидные, - камбиальные, - эндокринные. Взаимодействие реснитчатых и бокаловидных клеток формирует муко-цилиарный клиренс. Эндокриноциты регулируют местный гомеостаз. Собственная пластинка слизистой оболочки представлена рыхлой соединительной тканью и содержит продольно расположенные эластические волокна, которые сопровождают трахеобронхиальное дерево на всем протяжении и отвечают за эластическую тягу легких. Мышечная пластинка отсутствует. Подслизистая основа представлена рыхлой соединительной тканью с большим количеством трубчато-альвеолярных желез, которые, продуцируя секрет, дополняют функцию бокаловидных клеток. Фиброзно-хрящевая оболочка состоит из незамкнутых полуколец гиалинового хряща, которые на дорзальной поверхности фиксируются пучками гладкомышечных клеток и волокнисто-эластической связкой. Связка предотвращает перерастяжение просвета, а мышца позволяет его регулировать. Адвентиция - соединительная ткань с большим количеством жировых клеток, кровеносных сосудов и нервов. Бронхиальное дерево (рис. 25) Динамика изменения структуры стенки бронхов по мере уменьшения их калибра: 27 - главные бронхи - в слизистой оболочке появляется мышечная пластинка с циркулярным и продольным расположением гладкомышечных клеток. В фиброзно-хрящевой оболочке кольца гиалинового хряща замкнутые. - крупные бронхи - увеличивается количество эластических волокон и гладких мышечных клеток в мышечной пластинке слизистой оболочки; хрящевой скелет фиброзно-хрящевой оболочки начинает фрагментироваться в виде крупных пластин. - средние бронхи - слизистые железы подслизистой оболочки постепенно редуцируются и собираются в небольшие группы; гиалиновый хрящ фиброзно-хрящевой оболочки фрагментируется в небольшие островки и постепенно замещается эластическим. Рис. 25. Средние, мелкие бронхи - мелкие бронхи - слизистая собирается в складки за счет нарастания толщины мышечной пластинки, эпителий двурядный; полностью исчезают подслизистые железы и островки гиалинового хряща. Таким образом, в составе мелкого бронха сохраняются только две оболочки: слизистая и адвентициальная. - терминальные бронхиолы выстланны однослойным однорядным кубическим эпителием, в котором появляются секреторные клетки Клара (защищают эпителиальную выстилку от окислительных загрязнений и воспалений, расщепляют отработанный сурфактант), безресничные клетки (предположительно, хеморецепторные) и клетки со щеточной каемкой, функция последних состоит во всасывании избытка сурфактанта (рис. 26). Рис. 26. Терминальная бронхиола (препарат, окр. г/э) 28 Респираторный отдел представлен системой ацинусов (рис. 27). Функции ацинусов заключаются в насыщении крови кислородом и освобождении от углекислого газа. Рис. 27. Респираторная, терминальная бронхиолы Ацинус является структурно-функциональной единицей респираторного отдела. Каждый ацинус подвешен на терминальной бронхиоле и включает в себя респираторные бронхиолы, которые в свою очередь переходят в альвеолярные ходы и слепо заканчиваются альвеолярными мешочками, сплошь покрытыми альвеолами. Рис. 28. Клеточный состав альвеолы Рис. 29. Клеточный состав альвеолы (препарат) Клеточный состав альвеолы (рис. 28, 29): - альвеолоциты 1-го типа (респираторные клетки); - альвеолоциты 2-го типа (секреторные клетки, вырабатывающие сурфактант); - пылевые клетки - легочные макрофаги. Аэрогематический барьер (рис. 30): система морфологических структур между полостью альвеолы и полостью капилляра соматического типа, тесно прилегающих друг к другу своими стенками. 29 Рис. 30. Строение альвеолы Состав аэрогематического барьера (рис. 31): 1) истонченная безъядерная часть цитоплазмы альвеолоцита 1-го типа, 2) базальная мембрана стенки альвеолы, 3) базальная мембрана стенки гемокапилляра, 4) истонченная безъядерная часть цитоплазмы эндотелиоцита гемокапилляра, 5) слой сурфактанта, лежащий на поверхности альвеолоцита 1-го типа. Толщина аэрогематического барьера в среднем 0,5 мкм. Сурфактант (от англ. surface active agent — «поверхностно-активное вещество или антиателектатический фактор, поверхностно-активный фактор) смесь поверхностно-активных веществ, выстилающая лёгочные альвеолы изнутри (то есть находящаяся на границе воздухжидкость). Препятствует спадению (слипанию) стенок альвеол при дыхании за счёт снижения поверхностного натяжения плёнки тканевой жидкости, покрывающей альвеолярный эпителий. Сурфактант секретируется специальной разновидностью альвеолоцитов II типа из компонентов плазмы крови . На 1 м2 альвеолярной поверхности приходится около 50 мм3 сурфактанта. Толщина его плёнки составляет 3% общей толщины аэрогематического барьера. Основное количество сурфактанта вырабатывается у плода после 32-й недели беременности, достигая максимального количества к 35-й неделе. Состав сурфактанта. Лёгочный сурфактант - эмульсия фосфолипидов, белков и углеводов; 80% составляют глицерофосфолипиды, 10% - холестерин и 10% - белки. Главный поверхностно-активный компонент - дипальмитоилфосфатидилхолин - ненасыщенный фосфолипид. Примерно половину белков сурфактанта составляют белки плазмы (преимущественно альбумины) и IgA. Сурфактант содержит ряд уникальных белков, способствующих адсорбции дипальмитоилфосфатидилхолина на границе двух фаз. Функции сурфактанта: - Способствует вдоху. Снижение поверхностного натяжения на границе «вода-воздух» главная функция сурфактанта. Сурфактант уменьшает поверхностное натяжение, это увеличивает податливость лёгких, облегчая их расширение при вдохе. - Сурфактант способствует поддержанию относительно одинаковых размеров альвеол в ходе респираторного цикла, что важно для нормального газообмена. - Препятствует спадению альвеол и стабилизирует их в расправленном виде, препятствует развитию ателектаза при выдохе. - Защищает стенки альвеол от повреждающего действия окислителей и перекисей. -Обладает бактериостатической активностью. Бактерии, проникающие в альвеолы с воздухом, опсонизируются сурфактантом, что облегчает их фагоцитоз альвеолярными макрофагами. 30 - Очищает поверхность альвеол от попавших с дыханием инородных частиц. Обволакиваемые сурфактантом пылевые частицы транспортируются из альвеол в бронхиальную систему, из которой они удаляются со слизью. - Регулирует скорость адсорбции О2 по границе раздела фаз газ – жидкость и интенсивность испарения Н2О с альвеолярной поверхности. - Уменьшает проницаемость легочной мембраны, что является профилактикой развития отека легких в связи с уменьшением выпотевания жидкости из крови в альвеолы. Рис. 31. Обмен кислорода в альвеолах Мукоцилиарный аппарат (рис. 32) - совокупность ресничного эпителия и желез. Служит для удаления частиц пыли, попадающих с вдыхаемым воздухом, с поверхности слизистой оболочки, то есть играет защитную роль Реснички двигаются с частотой приблизительно 1000 колебаний/мин. В норме секрет бронхов содержит около 95% воды, а остальное составляют микромолекулы (электролиты, аминокислоты) и макромолекулы (липиды, углеводы, нуклеиновые кислоты, муцин, иммуноглобулины, альбумины и ферменты. Оптимальные реологические свойства и объем слизи являются необходимым условием для ее нормального движения. Рис. 32. Мукоциллиарный аппарат 31 ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ ДЫХАНИЯ. Общие принципы. Дыхание – это совокупность процессов, обеспечивающих поступление во внутреннюю среду организма кислорода, использование его для окислительных процессов, и удаление из организма углекислого газа. Дыхание - сложный, циклически протекающий физиологический процесс, который обеспечивает газообмен (О2 и СО2) между окружающей средой и организмом в соответствии с его метаболическими потребностями. Взрослый человек, находясь в состоянии покоя, совершает в среднем 14 дыхательных движений в минуту, однако частота дыхания может претерпевать значительные колебания (от 10 до 18 за минуту). Взрослый человек делает 15-17 вдохов-выдохов в минуту, а новорождённый ребёнок делает 1 вдох в секунду. Вентиляция альвеол осуществляется чередованием вдоха (инспирация) и выдоха (экспирация). При вдохе в альвеолы поступает атмосферный воздух, а при выдохе из альвеол удаляется воздух, насыщенный углекислым газом. В покое человек потребляет в минуту 250 мл О2 и выделяет 230 мл СО2. При физической работе большой мощности потребность в кислороде существенно возрастает и максимальное потребление кислорода (МПК) достигает у высокотренированных людей около 6 - 7 л/мин. У физически хорошо развитого человека частота дыхания уменьшается до 6-8 вдохов/мин. Легкие выполняют 2 группы функций: 1. Газообменная функция - главная. Учитывая, что функциональная единица легкого – ацинус и в обоих легких насчитывается до 300 тыс. ацинусов, именно эта функция выполняется ими. Ацинус включает дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы и делящиеся дихотомически. Дыхательные бронхиолы переходят в альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки. Диаметр альвеол составляет 0,3-0,4 мм. Суммарная площадь всех альвеол достигает 80 м2, их число - около 300-350 млн. 2. Негазообменные функции легких: 1.Участвуют в процессах терморегуляции. 2.Легкие выполняют защитную функцию - являются барьером между внутренней и внешней средой организма, в них образуются антитела, осуществляется фагоцитоз, вырабатываются лизоцим, интерферон, лактоферрин, иммуноглобулины; в капиллярах задерживаются и разрушаются микробы, агрегаты жировых клеток, тромбоэмболы. 3.Участвуют в процессах выделения (удаление С02), посредством легких осуществляется выделение воды (около 0,5 л/сут) и некоторых летучих веществ: этанола, эфира, закиси азота, ацетона, этилмеркаптана. 4.Инактивируют БАВ: более 80% брадикинина, введенного в легочный кровоток, разрушается при однократном прохождении крови через легкое, происходит превращение ангиотензина I в ангиотензин II под влиянием ангиотензиназы (АПФ); в легких инактивируется 90-95% простагландинов группы Е и Р. 5.Служат резервуаром воздуха для голосообразования. 6.Легкие участвуют в выработке биологически активных веществ (БАВ): гепарина, тромбоксана В2, простагландинов, тромбопластина, факторов свертывания крови VII и VIII, гистамина, серотонина. Процесс дыхания можно разделить на несколько этапов: - внешнее дыхание (легочная вентиляция, вентиляция легких) - обмен газов между атмосферным и альвеолярным воздухом; - газообмен между кровью легочных капилляров и альвеолярным воздухом (диффузия газов в легких); - транспорт газов кровью; - обмен газов между кровью и клетками организма (диффузия газов в тканях); 32 - внутреннее дыхание (клеточное дыхание, тканевое дыхание) - утилизация кислорода в тканях, т. е. его участие в окислительно-восстановительных реакциях. Этот процесс протекает в митохондриях. Внутренне дыхание изучается в курсе биохимии. Система внешнего дыхания включает легкие и малый круг кровообращения (обеспечивают артериализацию крови), грудную клетку с дыхательной мускулатурой (обеспечивают дыхательный акт) и систему регуляции дыхания (дыхательный центр и другие отделы ЦНС). Главная цель внешнего дыхания - обеспечение постоянства парциальных давлений дыхательных газов в артериальной крови. Биомеханика внешнего дыхания. Дыхательный цикл состоит из двух фаз - вдох и выдох. Соотношение вдоха и выдоха - 1: 1,2. Вдох (инспирация) - активный процесс. Механизм вдоха: импульс из дыхательного центра сокращение инспираторных дыхательных мышц. Основную инспираторную группу мышц составляют диафрагма, наружные межреберные и внутренние межхрящевые мышцы; вспомогательные мышцы — лестничные, грудиноключично-сосцевидные, трапецевидная, большая и малая грудные мышцы. Сокращение мышц приводит к увеличению объема грудной клетки - возрастание отрицательного давления в плевральной полости - увеличение объема легких - снижение внутрилегочного давления ниже атмосферного - поступление воздуха в легкие. Спокойный выдох (экспирация) - процесс пассивный, протекает без сокращения скелетных мышц. Экспираторную группу мышц составляют абдоминальные (внутренняя и наружная косые, прямая и поперечная мышцы живота) и внутренние межреберные. Работа дыхательной мускулатуры в процессе инспирации и экспирации направлена на преодоление сил сопротивления легких, грудной клетки и органов брюшной полости. Эти силы делятся на эластические (упругие) и неэластические (вязкие). Эластическая тяга легких - сила, с которой легкие постоянно стремятся уменьшить свой объем и зависит от: - эластичности легочной ткани; - тонуса бронхиальных мышц (на вдохе он снижается в связи с увеличением симпатического тонуса, на выдохе - увеличивается в связи с усилением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы); - поверхностного натяжения жидкости, выстилающей стенки альвеол (составляет около 70 80% силы эластической тяги легких). Сила поверхностного натяжения жидкости альвеол зависит от сурфактанта (образуется пневмоцитами II типа). Эластическая тяга легких создает отрицательное давление в плевральной полости. Неэластические (вязкие) сопротивления делят на: 1. Неэластическое сопротивление тканей (обусловлено силой трения органов грудной и брюшной полостей, составляет около 10—20 %). 2.Аэродинамическое сопротивление воздухоносных путей (составляет около 80 - 90 %, связано с трением воздуха в процессе прохождения по воздухоносным путям. Оно существенно увеличивается при возрастании скорости воздушного потока). При переходе ламинарного потока в турбулентный (при приступах бронхиальной астмы) сопротивление дыханию резко увеличивается. Аэродинамическое сопротивление наиболее выражено на уровне средних бронхов. При спокойном дыхании основное сопротивление эластическое. При форсированном дыхании в связи с увеличением скорости воздушного потока резко увеличивается значимость неэластического сопротивления. 33 Статические и динамические показатели функции легких. Легочные объемы и емкости. К легочным объемам относятся: 1. ДО (дыхательный объем) – объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при спокойном дыхании; он равняется в среднем 400–500 мл. ДО обеспечивает вентиляцию легких, поддерживает постоянство альвеолярного воздуха, участвует в газообмене. 2. РО вд. (резервный объем вдоха) – объем воздуха, который можно вдохнуть при максимальном вдохе после обычного вдоха; равняется 1500–3000 мл. Определяет способность легких к добавочному расширению. 3. РО выд. (резервный объем выдоха) – объем воздуха, который можно выдохнуть при максимальном выдохе после обычного вдоха и выдоха; равняется 1500–2000 мл. Он определяет степень постоянного растяжения легких. 4. ОО (остаточный объем) – объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха, равняется 1000–1500 мл. Из легочных объемов складываются легочные емкости. К ним относятся: 1. ОЕЛ (общая емкость легких) – количество воздуха в легких после глубокого вдоха; равняется 5000–6000 мл. Включает ДО, РО вд., РО выд. и ОО. ОЕК отражает вместимость легких. 2. ЖЕЛ (жизненная емкость легких) – включающая в себя дыхательный объем (ДО), резервный объем вдоха (РОвд) и резервный объем выдоха (РОвыд): остаточный объем (ОО). Жизненная емкость легких – это максимальное количество воздуха (л), которую может вдохнуть человек после максимально глубокого выдоха. Этот показатель измеряется прибором, который называется спирометр. Нормальная жизненная емкость легких взрослого человека. У мужчин равняется 4500–5000 мл, у женщин – 3500–4000 мл. У тренированных людей показатели ЖЕЛ намного выше. 3. ФОЕЛ (функционально-остаточная емкость легких) – количество воздуха в легких после обычного выдоха. (ФОЕЛ=РОвыд+ОО) равняется 2500–3000 мл. ФОЕ – это альвеолярный воздух. Легочная вентиляция (л/мин) - минутный объем дыхания – объем воздуха, проходящий через легкие за минуту (МОД = ДО х ЧД). Альвеолярная вентиляция – объем воздуха, проходящий через альвеолярное пространство за минуту (ДО - объем мертвого пространства) х ЧД. Максимальная вентиляция легких (МВЛ) - объем воздуха, который мог бы пройти через легкие за минуту при максимально интенсивном (частом и глубоком) дыхании. Нормативные показатели: Дыхательный объем (ДО) - 400~500 мл; Резервный объем вдоха (РОвдоха), вдыхается после спокойного вдоха - 1900—3300 мл; Резервный объем выдоха (РОвыдоха), выдыхается после спокойного выдоха - 700—1000 мл; Остаточный объем (ОО) остается в легких после глубокого выдоха - 1100—1200 мл; Объем мертвого пространства (воздух воздухоносных путей) - 140—150 мл; Общая емкость легких (ОЕЛ) - 4200—6000 мл; Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) обеспечивает относительное постоянство состава альвеолярного воздуха, т.к. в 5 раз больше ДО - 1800-2200 мл; Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) -4500-5000 мл (муж.), 3000-3500 мл (жен.); Частота внешнего дыхания (ЧД) - 12—16 раз в мин.; Минутный объем дыхания (МОД) - 6-10 л/мин; Максимальная вентиляция легких (МВЛ) - до 180 л/мин; Коэффициент вентиляции легких (КВЛ). 34 Спирограмма (рис. 33). Для измерения ЖЕЛ и её компонентов существуют методы: Спирометрия – с помощью водяного или сухого спирометра Спирография – с помощью спирографа на основе анализа кривой дыхательных движений – спирограммы По сути, спирография и спирометрия – одно и то же. Единственная разница между этими понятиями заключается в том, что спирометрией можно назвать сам процесс выполнения исследования, а при спирографии его результат выдается в виде графика, точно описывающего функцию легких. Сегодня эти понятия идентичны и взаимозаменяемы. Рис. 33. Спирограмма. Диффузия газов в легких (рис. 34) В легких происходит газообмен между альвеолярным воздухом и кровью. Диффузия газов идет по градиенту парциальных давлений и напряжений. Кислород (О2) движется из легких в кровь, а углекислый газ (СО2) – из крови в легкие. рО2 (парциальное давление кислорода) в альвеолярном воздухе 100 мм рт. ст., а в притекающей неоксигенированной крови парциальное напряжение О2, равное 40 мм рт. ст. Поэтому О2 диффундирует из альвеолярного воздуха в кровь, пока концентрация или парциальное напряжение О2 в крови не станут такими же, как в альвеолах. После чего устанавливается динамическое равновесие. рСО2 (парциальное давление углекислого газа) в альвеолярном воздухе в среднем равно 40 мм рт. ст., а в притекающей неоксигенированной крови парциальное напряжение СО2 составляет 46 мм рт.ст. Поэтому СО2 будет диффундировать из крови в альвеолы легких до выравнивания концентраций. Рис. 34. Диффузия газов в легких. Термины: Гиперкапния - увеличение СО2 в крови. Гипоксия - недостаток кислорода в тканях. Гипокапния - уменьшение СО2 в крови. Гипероксия - увеличение О2 в альвеолярном воздухе. Типы вентиляции легких во многом зависят от напряжения газов. 35 1. Нормовентиляция или эйпноэ - PCO2 в альвеолах и артериальной крови поддерживается на уровне 40 мм ртутного столба. 2. Гипервентиляция - PCO2 больше 40 мм ртутного столба. 3. Гиповентиляция - PCO2 меньше 40 мм ртутного столба. 4. Повышенная вентиляция - увеличение минутного объема легких независимо от напряжения углекислого газа и кислорода. 5. Эупноэ - вентиляция с ощущением комфорта. 6. Тахипноэ - увеличение частоты дыхания. 7. Брадипноэ - уменьшение частоты дыхания. 8. Гиперпноэ - увеличение глубины дыхания. 9. Апноэ - остановка дыхания, может возникать при гипоксии вследствие снижения оксигенации головного мозга. 10. Диспноэ - одышка. 11. Ортопноэ - одышка в связи с застоем крови в малом круге кровообращения. 12. Асфиксия - остановка дыхания в связи с параличом дыхательного центра. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алипов Н.Н. Основы медицинской физиологии. Учебное пособие. - 3-е изд.- М., «Практика», 2016. - 496с. 2. Афанасьев, Ю.И.; Кузнецов, С.Л.; Юрина, Н.А. Гистология, цитология и эмбриология; М.: Медицина; Издание 6-е, перераб. и доп. - 2004. - 768 c. 3. Брин, В.Б. Физиология человека в схемах и таблицах: Учебное пособие / В.Б. Брин. СПб.: Лань, 2018. - 608 c. 4. Быков В. Л., Юшканцева С. И. Гистология, цитология и эмбриология. Атлас; ГЭОТАРМедиа - 2013. - 296 c. 5. Жункейра Л. К., Карнейро Ж. Гистология. Атлас; ГЭОТАР-Медиа - 2009. - 576 c. 6. Косицкий, Г.И. Физиология человека: Учебник для вузов / Г.И. Косицкий и др. - М.: Альянс, 2015. - 544 c. 7. Мотавкин П.А. Курс лекций по гистологии. - Владивосток, Медицина ДВ. - 2007. 359 с. 8. Нормальная физиология: учебник / под ред. Б. И. Ткаченко. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 9. Нормальная физиология: учебник / под ред. К.В. Судакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 10. Нормальная физиология: учебник / под ред. Л. З. Теля, Н. А. Агаджаняна - М.: Литтерра, 2015. 11. Нормальная физиология: учебник/под ред. Б.И. Ткаченко- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014688с. 12. Привес М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. — СПб.: СПбМАПО, 2018. — 720 c. 13. Сапин М. Р. Анатомия человека. Атлас. В 3 томах. Том 1. Учение о костях, соединениях костей и мышцах. Учебное пособие. — М: Практическая Медицина, 2017. — 424 c. 14. Сапин, М.Р. Анатомия и физиология человека (с возрастными особенностями детского организма). Учебник / М.Р. Сапин. - М.: Academia, 2018. - 704 c. 15. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека: в 4 т. / Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников, А. Я. Синельников. М.: Новая волна, 2015. 36 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ. 1. Классификация дыхательных путей. 2. Функции дыхательных путей. 3. Функции дыхательной паренхимы. 4. Морфологические структуры органов дыхательной системы, выполняющие защитную функцию. 5. Чем представлен мукоцилиарный аппарат? 6. Функции мукоцилиарного аппарата. 7. Чем образована дыхательная паренхима? 8. Что относится к верхним дыхательным путям? 9. Что относится к нижним дыхательным путям? 10. Носовая полость: стенки, носовые ходы и их сообщения. 11. Глотка: части, строение стенок, сообщения, топография. 12. Гортань: строение стенок, отделы, эластический конус, складки, голосовая щель, топография, строение. 13. Трахея и главные бронхи: особенности строения, топография. 14. Функция хрящевых пластинок в стенках дыхательных путей. 15. Легкие: наружное и внутреннее строение, бронхиальное дерево, функциональноструктурная единица легкого. 16. Строение бронхиального дерева. 17. Количество сегментарных бронхов. 18. Какие бронхи относятся к «крупным»? 19. Какие бронхи относятся к «средним»? 20. Какие бронхи относятся к «мелким»? 21. Локализация реснитчатого и дыхательного эпителия в легких. 22. Какие изменения в строении бронхов отмечаются по мере уменьшения их калибра? 23. В стенках каких морфологических образований легких присутствуют мышечные клетки? 24. В бронхах какого калибра лучше развит мышечный слой? 25. Отличие бронхиол от бронхов. 26. Структурно-функциональная единица легкого. 27. Строение ацинуса. 28. Определение сегмента легкого. 29. Определение доли легкого. 30. Среднее количество долек в сегменте. 31. Среднее количество ацинусов в дольке. 32. Функции стромы легкого. 33. Строение стенки альвеолы. 34. Что такое сурфактант? 35. Функции сурфактанта. 36. Где находится сурфактант? 37. Топография висцеральной и париетальной плевры. Полость плевры, плевральные синусы. 38. Средостение: границы, содержимое. Показать на рентгенограммах грудной полости в прямой и боковой проекциях теневой рисунок органов средостения. 39. Источники и этапы развития органов дыхания 40. Основные функции кондукторного и респираторного отделов. 41. Гисто-физиология кондукторного отдела: трахея и бронхи. 42. Респираторный отдел легких и его значение. 43. Ацинус, как структурно-функциональная единица респираторного отдела. 44. Клеточный состав стенки альвеолы. 45. Понятие о аэрогематическом барьере. 46. Механизм вдоха и выдоха. Внутриплевральное давление и его значение. Пневмоторакс. 37 47. Вентиляция легких: легочные объемы и емкости. Минутный объем дыхания. 48. Состав и парциальное давление газов во вдыхаемом, выдыхаемом и альвeолярном воздухе. Газообмен между альвeолярным воздухом и кровью. Газообмен между кровью и тканями. 49. Перенос газов кровью. Кислородная емкость крови. ТИПОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ 1. Дыхательные пути делятся на: 1) верхние; 2) средние; 3) нижние; 4) наружные. 2. К верхним дыхательным путям относятся: 1) полость носа; 2) носоглотка; 3) пищевод; 4) гортань. 3. К нижним дыхательным путям относятся: 1) гортань; 2) ацинус; 3) трахея; 4) бронхи. 4. Правый главный бронх делятся на: 1) верхнедолевой; 2) среднедолевой; 3) нижнедолевой; 4) сегментарный. 5. Долевые бронхи делятся на: 1) сегментарные; 2) внутридолевые; 3) внутридольковые; 4) главные. 6. Укажите количество сегментарных бронхов? 1) 10/10; 2) 10/9; 3) 11/10; 4) 2/3. 7. Функции дыхательных путей? 1) согревание, увлажнение воздуха; 2) очистка воздуха; 3) газообмен; 4) участие в обмене веществ. 8. Укажите функции дыхательной паренхимы: 1) газообмен; 2) водно-солевой обмен; 3) липидный обмен; 4) кроветворная. 9. Отличие строения стенок бронхиол от бронхов: 1) не содержат гладкомышечных клеток; 2) не содержит хрящевых пластинок; 3) хрящевые пластинки переходят в полукольца и кольца; 4) хрящевые пластинки утолщаются. 38 10. По мере уменьшения калибра бронхов в их стенке: 1) утончаются хрящевые пластины; 2) утончается мышечный компонент; 3) утолщаются хрящевые пластины; 4) увеличивается мышечный компонент. 11. Структурно-функциональная единица легкого? 1) ацинус; 2) альвеола; 3) дыхательная бронхиола; 4) сегмент. 12. Ацинус состоит из: 1) дыхательных бронхиол 13 порядков; 2) дыхательных ходов; 3) дыхательных мешочков; 4) альвеол. 13. У каких двух морфологических образований стенка покрыта дыхательным эпителием? 1) сегментарного бронха; 2) концевой бронхиолы; 3) дыхательной бронхиолы; 4) ацинуса. 14. По какому признаку стенка бронхиолы отличается от бронха? 1) отсутствие адвентиции; 2) наличие дыхательного эпителия; 3) отсутствие фиброзно-хрящевого слоя; 4) отсутствие мышечного слоя. 15. Перечислите основные элементы, входящие в состав ацинуса легких: 1) концевая бронхиола; 2) дыхательная бронхиола; 3) дыхательные ходы и мешочки; 4) альвеолы. 16. Дыхательные пути заканчиваются: 1) главными бронхами; 2) дольковыми бронхами; 3) концевыми бронхиолами; 4) дыхательными бронхиолами. 17. Верхний носовой ход сообщается: 1) с клиновидной пазухой; 2) с лобной пазухой; 3) с верхнечелюстной пазухой; 4) с ячейками решетчатой кости. 18. Средний носовой ход сообщается: 1) с клиновидной пазухой; 2) с лобной пазухой; 3) с верхнечелюстной пазухой; 4) с ячейками решетчатой кости. 19. Нижний носовой ход сообщается: 1) с клиновидной пазухой; 2) с лобной пазухой; 39 3) с верхнечелюстной пазухой; 4) с глазницей. 20. Перечислите части глотки: 1) носовая; 2) ротовая; 3) гортанная; 4) головная. 21. Глотка сообщается с ротовой полостью через: 1) хоаны; 2) зев; 3) слуховую трубу; 4) пищевод. 22. Глотка сообщается с носовой полостью через: 1) хоаны; 2) зев; 3) слуховую трубу; 4) верхний носовой ход. 23. Hижняя граница глотки проецируется на уровне: 1) V шейного позвонка; 2) VII шейного позвонка; 3) VIII шейного позвонка; 4) XII грудного позвонка. 24. Укажите особенности строения стенок носоглотки: 1) наличие поперечно-полосатой мускулатуры; 2) наличие глоточно-базилярной фасции; 3) наличие ворсинок слизистой оболочки; 4) наличие мерцательного эпителия. 25. К парным хрящам гортани относится: 1) щитовидный; 2) перстневидный; 3) надгортанный; 4) черпаловидный. 26. Части гортани: 1) глоточная; 2) желудочки; 3) преддверие; 4) подголосовая. 27. Скелетотопия гортани: 1) IV, V, VI шейные позвонки; 2) основание черепа VI шейный позвонок; 3) IIV шейные позвонки; 4) VII шейный-I грудной позвонок. 28. Особенности строения стенки трахеи: 1) наличие поперечно-полосатых мышц; 2) наличие хрящевых полуколец; 40 3) наличие мерцательного эпителия; 4) наличие многослойного плоского эпителия. 29. Голотопия трахеи: 1) передняя область шеи; 2) переднее средостение; 3) заднее средостение; 4) верхнее средостение. 30. Скелетотопия трахеи: 1) V шейный V грудной позвонки; 2) VII шейный VII грудной позвонки; 3) VII шейный V грудной позвонки; 4) VII шейный - I грудной позвонки. 31. Скелетотопия верхушки легкого: 1) на 3-4 см выше ключицы; 2) на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; 3) на 2-3 см выше I-го ребра; 4) на уровне остистого отростка V шейного позвонка. 32. Какими листками плевры образованы стенки плевральных карманов (синусов): 1) париетальными; 2) висцеральными; 3) париетальным и висцеральным; 4) вариантов нет. 33. Укажите отделы средостения: 1) верхнее; 2) медиальное; 3) нижнее; 4) латеральное. 34. Нижнее средостение делится на: 1) верхнее; 2) переднее; 3) среднее; 4) заднее. 35. К переднему средостению относятся: 1) внутренние грудные сосуды; 2) сердце; 3) дуга аорты; 4) окологрудинные лимфоузлы. 36. К среднему средостению относятся органы: 1) сердце; 2) легкие; 3) пищевод; 4) гортань. 37. Голосовая щель расположена: 1) между преддверной и голосовой складками; 2) между голосовыми складками; 3) между преддверными складками; 41 4) между гортанными складками. 38. Голосовая щель расположена: 1) в сагиттальной плоскости; 2) во фронтальной плоскости; 3) в горизонтальной; 4) ни в какой. 39. Плевральный синус это: 1) часть полости плевры; 2) полость, ограниченная париетальными листками плевры; 3) полость, ограниченная висцеральными и париетальными листками плевры; 4) часть грудной полости. 40. Функции гортани: 1) дыхательная 2) голосообразовательная 3) защитная 4) секреторная 41. К непарным хрящам гортани относятся: 1) черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea) 2) клиновидный хрящ (cartilago cuneiformis) 3) щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) 4) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) 42. Гортань граничит со следующими органами: 1. мышцы ниже подъязычной кости 2. паращитовидные железы (glandulae parathyroideae) 3. пищевод (esophagus) 4. щитовидная железа (glandula thyoidea) 43. Вход в гортань ограничивают: 1. черпало-надгортанные складки (plicae aryepiglotticae) 2. надгортанник (epiglottis) 3. перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) 4. черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae) 44. Корень легкого составляют: 1. главный бронх (bronchus principalis) 2. легочные вены (vv. pulmonales) 3. легочная артерия (a. pulmonalis) 4. лимфатические сосуды 45. Части париетальной плевры: 1. диафрагмальная (pars diaphragmatica pleurae) 2. позвоночная (pars vertebralis pleurae) 3. медиастинальная (pars mediastinalis pleurae) 4. реберная (pars costalis pleurae) 46. Эпителий слизистой оболочки трахеи 1.однослойный плоский 2.многослойный плоский неороговевающий 3.однослойный многорядный мерцательный 4.кубический 47.Морфофункциональные отделы дыхательной системы 1. передний, средний, задний 2. кондукторный, обменный, реверсивный 3. воздухопроводящий (кондукторный), респираторный 4. воздухопроводящий, обменный 48. Клетки, отсутствующие в эпителии трахеи 42 1. реснитчатые 2. базальные 3. бокаловидные 4. pit-клетки 49. Бокаловидные клетки синтезируют 1. компоненты сурфактанта 2. слизь 3. серотонин 4. дофамин 50. Эпителий слизистой оболочки терминальной бронхиолы 1. однослойный плоский 2. двухрядный призматический 3. многорядный мерцательный 4. однослойный кубический 51. Легочный ацинус начинается 1. терминальной бронхиолой 2. респираторной бронхиолой 3. альвеолярным ходом 4. мелким бронхом 52. Сурфактант вырабатывают клетки 1. альвеолоциты 1-го типа 2. эндокринные клетки 3. альвеолоциты 2-го типа 4. макрофаги 53. Клетки, появляющиеся в эпителии слизистой оболочки терминальных бронхиол 1. реснитчатые 2. эндокринные 3. клетки Клара 4. базальные 54. Клетки эпителия слизистой оболочки бронхов, выполняющие функцию одноклеточных эндоэпителиальных желез 1. реснитчатые 2. каемчатые 3. базальные 4. бокаловидные 55. В состав аэрогематического барьера входят 1. респираторный альвеолоцит, базальные мембраны альвеолоцита и эндотелиоцита, эндотелий, сурфактант 2. сурфактант, эндотелий, базальная мембрана, макрофаг 3. эндотелиоцит, респираторный альвеолоцит, тучная клетка 4. базальные мембраны эпителиоцита и эндотелиоцита 56. Эпителий мелких бронхов 1. однослойный многорядный мерцательный 2. однослойный двурядный мерцательный 3. однослойный плоский 4. однослойный однорядный призматический 57. В трахее, крупных и средних бронхах отсутствует 1. слизистая оболочка 2. подслизистая оболочка 3. мышечная оболочка 4. фиброзно-хрящевая оболочка 58. Функция клеток Клара 43 1. синтезируют компоненты сурфактанта 2. выделяют слизистый секрет 3. эндокринная 4. вырабатывают ферменты, расщепляющие сурфактант 59. Белково-слизистые железы отсутствуют 1. в носовой полости и гортани 2. в трахее 3. в крупных бронхах 4. в мелких бронхах 60. Функция секреторных альвеолоцитов 1. синтезируют компоненты сурфактанта 2. выделяют слизистый секрет 3. эндокринная 4. вырабатывают ферменты, расщепляющие сурфактант 61. В органах дыхания наиболее интенсивная физиологическая регенерация происходит 1. в слизистой оболочке 2. в фиброзно-хрящевой оболочке 3. в подслизистой оболочке 4. в адвентициальной оболочке 62. Значение сурфактанта 1. повышает поверхностное натяжение в альвеолах 2. снижает поверхностное натяжение в альвеолах 3. регулирует водный режим поверхности альвеол 4. снижает поверхностное натяжение в альвеолах, поддерживает нормальную проницаемость аэрогематического барьера и стабилизирует альвеолярную поверхность 63. Функция базальных клеток слизистой оболочки бронхов 1. эндокринная 2. выделяют слизистый секрет 3. камбиальная 4. фагоцитарная 64. Альвеолярные стенки имеют 1. адипоциты 2. альвеоциты 4 типа 3. поры Кона 4. альвеоциты 3 и 4 типа 65. Защитный барьер для антигена в слизистой оболочке воздухоносных путей обусловлен 1. наличием реснитчатых клеток 2. наличием бокаловидных клеток 3. иммуноглобулином А в слизистом секрете 4. стимулированием активности альвеолярных макрофагов 66. Структурно-функциональная единица респираторного отдела 1. ацинус 2. доля 3. альвеола 4. фолликул 67. Структурно-функциональная единица ацинуса 1. альвеолярный мешочек 2. доля 3. альвеола 4. фолликул 44 68. Толщина аэрогематического барьера 1. 1 см 2. 3 мкм 3. 0,5 мкм 4. 2 мм 69. В результате каких процессов осуществляется вентиляция легких 1. Периодических изменений объема грудной клетки 2. Поступления воздуха в воздухоносные пути 3. Входа воздуха из воздухоносных путей 70. За счет каких дыхательных мышц происходит увеличение объема грудной полости при спокойном дыхании 1. Диафрагмы 2. Наружных межреберных 3. Внутренних межреберных 4. Наружных межхрящевых 71. Чем обусловлено отрицательное давление в плевральной полости 1. Эластической тягой легких 2. Упругостью ткани стенок альвеол 72. Какими основными факторами обусловлена эластическая тяга легких 1. Тонусом бронхиальных мышц 2. Упругостью ткани альвеол вследствие наличия в них эластических волокон 3. Поверхностным натяжением пленки сурфактанта в альвеолах 4. Всем перечисленным 73. Как называется проникновение воздуха во внутриплевральное пространство 1. Гидроторакс 2. Пневмоторакс 3. Гемоторакс 4. Пиоторакс 74. Из каких объемов складывается функциональная остаточная емкость 1. Остаточный объем 2. Дыхательный объем 3. Резервный объем вдоха 4. Резервный объем выдоха 75. Из каких объемов складывается емкость вдоха 1. Остаточный объем 2. Резервный объем вдоха 3. Резервный объем выдоха 4. Дыхательный объем 76. Перечислите функции воздухоносных путей 1. Увлажнение вдыхаемого воздуха 2. Согревание воздуха 4. Бактерицидное действие с помощью лизоцима 5. Полный газообмен 77. Как транспортируется кислород от легких к тканям 1. В виде растворенного газа 2. В виде оксигемоглобина 3. В виде оксигемоглобина и в растворенном виде 4. В основном в связанном виде, и лишь менее 1 % в растворе 78. Инспираторными называются 1. Мышцы, при сокращении которых объем грудной полости увеличивается 2. Вспомогательные дыхательные мышцы 3. Мышцы брюшной стенки 45 4. Мышцы, при сокращении которых объем грудной полости уменьшается 79.экспираторными называются 1. Мышцы голосового аппарата 2. Мышцы, при сокращении которых объем грудной полости уменьшается 3. Наружные межреберные 4. Мышцы, при сокращении которых происходит активный вдох 80. Диафрагма относится к мышцам 1. Экспираторным 2. Вспомогательным 3. Инспираторным 4. Глотательным 81. Дыхательный объем – это 1. Объем спокойного выдоха после спокойного вдоха 2. Объем воздуха, находящегося в грудной полости при покойном дыхании 3. Объем воздуха, находящегося в воздухоносных путях при спокойном дыхании 4. Объем воздуха, который остается в легких после спокойного выдоха 82. Дыхательный объем в покое у здорового взрослого человека равен 1. 500 мл 2. 1000 мл 3. 3000 мл 4. 150 мл 83. Резервный объем вдоха – это 1. Объем воздуха, вдыхаемый при спокойном дыхании 2. Общее количество воздуха, вдыхаемое при глубоком вдохе 3. Объем максимального вдоха после нормального вдоха 4. Объем воздуха, остающийся в легких после глубокого выдоха 84. Жизненная емкость легких - это 1. Максимальный объем воздуха, который может вдохнуть человек 2. Объем максимального выдоха после максимального вдоха 3. Объем максимального вдоха или максимального выдоха 4. Количество воздуха, которое может быть выпущено из легких после смерти 85. Общая емкость легких - это 1. Максимальное количество воздуха, которое может находиться в легких 2. Сумма объемов выдохнутого воздуха после максимального вдоха 3. Объем максимального вдоха или максимального выдоха 4. Количество воздуха, которое может быть выпущено из легких после смерти ПРИМЕРНЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ: 1. Во время первого кормления грудного ребенка, молоко начало вытекать из носовой полости. Какой недостаток развития у грудного ребенка? 1) волчья пасть (незаращение твердого неба); 2) заячья губа; 3) атрезия пищевода; 4) атрезия анального отверстия; 2. У больного фолликулярная ангина осложнилась острым отитом (воспалением среднего уха). Какие анатомические предпосылки существуют для этого? 1) лимфоэпителиальное кольцо Пирогова; 2) фаллопиева труба; 46 3) пороки развития глотки; 4) евстахиева труба; 3. У больного воспаление носослезного канала. В какую часть носовой полости может попасть инфекция? 1) верхний носовой ход; 2) нижний носовой ход; 3) средний носовой ход; 4) преддверие носовой полости; 4. У больного с острой респираторной вирусной инфекцией диагностирован левосторонний гайморит. Из какого анатомического образования распространилась инфекция? 1) общего носового хода; 2) левого верхнего носового хода; 3) левого нижнего носового хода; 4) левого среднего носового хода; 5. Больной А., 12 лет, попал в больницу с жалобами на внезапный кашель и возникновение удушья. При рентгенологическом обследовании органов дыхания выявлено наличие инородного тела в участке bifurcatio tracheae. На каком уровне расположено инородное тело? 1) С7-Тh1; 2) Th4-Th5; 3) Thl-Th2; 4) C6-С7; 6. В положении на спине шестимесячный ребенок задыхается. Пальпаторно на передней стенке трахеи к яремной вырезке грудины определяется опухолевидное образование, уходящее в переднее средостение. Какой орган может сдавливать трахею? 1) вилочковая железа; 2) щитовидная железа; 3) околощитовидные железы; 4) околощитовидные лимфатические узлы; 7. В клинику доставлен больной 10 лет, который накануне проглотил арахисовый орех, после чего появился беспрерывный кашель и симптомы затрудненного дыхания. Функция голосообразования не нарушена. Где достовернее всего может находиться это инородное тело? 1) левый главный бронх; 2) правый главный бронх; 3) трахея; 4) преддверная щель; 8. Больному, поступившему в торокальное отделение больницы, был поставлен диагноз – рак левого легкого. Была произведена операция пульмонэктомия (удаление легкого). Одним из этапов операции является перевязка и перерезка корня легкого в состав которого входят 47 артерии, вены и бронхи. В каком порядке, сверху вниз располагаются эти структуры в корне левого легкого? 1) легочная артерия, легочные вены, главный бронх; 2) легочная артерия, главный бронх, легочные вены; 3) главный бронх, легочная артерия, легочные вены; 4) главный бронх, легочные вены, легочная артерия; 9. Во время операции у пациента была удалена часть легкого, вентилируемая бронхом третьего порядка, который сопровождается ветвями легочной артерии и других сосудов. Какая часть легкого была удалена? 1) верхняя доля; 2) сегмент легкого; 3) легочная долька; 4) средняя доля; 10. При аускультации (выслушивании) легких у больного 46 лет был выявлен сегмент легкого с "бронхиальным дыханием". Такой дыхательный шум не выслушивается у здоровых людей. Врач сделал вывод, что в данном сегменте произошло нарушение структур альвеолярного дерева Какие анатомические структуры не относятся к элементам альвеолярного дерева? 1) внутрисегментарные бронхи. 2) альвеолярные ходы. 3) альвеолярные мешочки. 4) альвеолы. 11. При аускультации (выслушивании) легких у больного 37 лет было отмечено "везикулярное дыхание". Это нормальный шум, который выслушивается над грудной клеткой здоровых людей. Этот шум возникает в бронхиальном дереве и передается через нормально функционирующее альвеолярное дерево. Какие анатомические структуры не относятся к элементам бронхиального дерева? 1) конечные бронхиолы; 2) дыхательные бронхиолы; 3) дольковые бронхи; 4) сегментарные бронхи. 12. У больного ребенка выявлен СДР (синдром дыхательных расстройств), связанный с нарушением выделения сурфактанта, который выстилает: 1) стенку трахеи; 2) альвеолярную стенку; 3) бронхи; 4) бронхиолы. 13. У больного выражена одышка; рентгенологически выявлен экссудат в плевральной полости. Чтобы не повредить межреберные артерии, пункцию плевральной полости делают, учитывая уровень выпота: 1) по нижнему краю вышележащего ребра; 48 2) посередине между ребрами; 3) у головки ребра; 4) по верхнему краю нижележащего ребра. 14.Больной К., 19 лет, поступил в клинику с жалобами на сильный жар, резкую слабость, боли в правом боку, болезненный кашель, с выделением небольшого количества “ржавой” мокроты. Температура тела 39,50С. Число дыхательных движений 40/мин. При осмотре лица обращает на себя внимание цианоз губ и ушей и цианотический румянец справа. При дыхании крылья носа раздуваются. На верхней губе герпетическое высыпание. В правой подмышечной области перкуторный звук имеет характер притупленного тимпанита и при аускультации прослушивается крепитация. Рентгенологически-гомогенное затемнение соответственно верхней доли правого лёгкого. Вопросы: Какие рецепторы лёгких Вы знаете? Каков механизм одышки при воспалении лёгочной ткани? 15.Больная В., 17 лет, поступила в хирургическую клинику с травматической ампутацией левого бедра в верхней трети и обширным размозжением мягких тканей таза. Состояние больной крайне тяжёлое. Больная в сознании, но на окружающее не реагирует. Кожа и слизистые бледные, раны не кровоточат. Болевая чувствительность отсутствует. Пульс нитевидный. Артериальное давление не определяется. Дыхание едва приметное, 40/мин. Вопросы: Каков механизм увеличения частоты дыхания в данном случае? Какое влияние на глубину дыхания оказывает функциональное состояние дыхательного центра? 16.Больной А., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на периодически повторяющиеся приступы удушья и мучительного кашля. Приступы развиваются внезапно, чаще ночью. Во время приступов больной сидит в вынужденном положении, опираясь на ладони. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Дыхание свистящее, слышно на расстоянии. Особенно затруднён выдох. В конце приступа выделяется скудная мокрота. Вопросы: Как влияют симпатическая и парасимпатическая системы на просвет бронхов? Каков механизм развития этого вида одышки? 17.Миша С., 2 лет, доставлен в больницу в тяжёлом состоянии. Ребёнок задыхается. Кожа и видимые слизистые резко синюшны. Дыхание глубокое и редкое с участием вспомогательной мускулатуры. Вдох шумный со свистом. Во время вдоха происходит втяжение межрёберных промежутков, надключичных ямок, подчревных областей. Пульс 50/мин. Сознание сохранено. Отец ребёнка рассказал, что во время игры мальчик что-то взял в рот, стал кашлять и затем задыхаться. Дежурный врач извлёк из гортани ребёнка металлическую деталь от игрушки, после чего состояние ребёнка быстро нормализовалось. Вопросы: Какую вспомогательную дыхательную мускулатуру Вы знаете? Как изменится характер дыхания при сужении просвета дыхательных путей? 49 Обязательная анатомическая терминология Перегородка носа - septum nasi Верхняя носовая раковина - concha nasalis superior Средняя носовая раковина - concha nasalis media Нижняя носовая раковина - concha nasalis inferior Верхний носовой ход - meatus nasi superior Средний носовой ход - meatus nasi medius Нижний носовой ход - meatus nasi inferior Хоаны - choanae Гортань (на трупе) - larynx Выступ гортани - prominentia laryngea Щитовидный хрящ гортани - cartilago thyroidea laryngis Верхний рог щитовидного хряща - cornu superius cartilaginis thyroideae Нижний рог щитовидного хряща - cornu inferius cartilaginis thyroideae Дуга перстневидного хряща - arcus cartilaginis cricoideae Пластинка перстневидного хряща - lamina cartilaginis cricoideae Черпаловидный хрящ - cartilago arytenoidea Мышечный отросток черпаловидного хряща - processus muscularis cartilaginis arytenoideae Голосовой отросток черпаловидного хряща - processus vocalis cartilaginis arytenoideae Верхушка черпаловидного хряща - apex cartilaginis arytenoideae Надгортанник – epiglottis Щито-подъязычная мембрана - membrana thyrohyoidea Срединная щито-подъязычная связка - ligamentum thyrohyoideum medianum Перстне-щитовидный сустав - articulatio cricothyroidea Перстне-щитовидная связка - ligamentum cricothyroideum Перстне-трахеальная связка - ligamentum cricotracheale Перстне-черпаловидный сустав - articulatio cricoarytenoidea Межчерпаловидная вырезка - incisura interarytenoidea Вход в гортань - aditus laryngis Преддверие гортани - vestibulum laryngis Голосовая связка гортани - plica vocalis Складка преддверия (гортани) - plica vestibularis Желудочек гортани - ventriculus laryngis Подголосовая полость гортани - cavitas infraglottica laryngis Голосовая щель - rima glottidis Межперепончатая часть голосовой щели - pars intermembranacea rimae glottidis Межхрящевая часть голосовой щели - pars intercartilaginea rimae glottidis Перстнещитовидная мышца - musculus cricothyroideus Задняя перстне-черпаловидная мышца - musculus cricoarytenoideus posterior Поперечная черпаловидная мышца - musculus arytenoideus transversus Косая черпаловидная мышца - musculus arytenoideus obliquus Трахея - trachea Хрящи трахеи - cartilagines tracheales Кольцевые связки трахеи - ligamenta anularia tracheae Перепончатая стенка трахеи - paries membranaceus Бифуркация трахеи - bifurcatio tracheae Правый главный бронх - bronchus principalis dexter Левый главный бронх - bronchus principalis sinister Основание легкого - basis pulmonis Верхушка легкого - apex pulmonis Реберная поверхность легкого - facies costalis pulmonis Медиальная поверхность легкого - facies medialis pulmonis 50 Диафрагмальная поверхность легкого - facies diaphragmatica pulmonis Передний край легкого - margo anterior pulmonis Язычок левого легкого - lingula pulmonis sinistri Сердечная вырезка левого легкого - incisura cardiaca pulmonis sinistri Нижний край левого легкого - margo inferior pulmonis sinistri Ворота легкого - hilum pulmonis Корень легкого - radix pulmonis Верхняя доля легкого (правого, левого) - lobus superior pulmonis (dextri, sinistri) Средняя доля правого легкого - lobus medius pulmonis dextri Нижняя доля легкого (правого, левого) - lobus inferior pulmonis (dextri, sinistri) Косая щель легкого - fissura obliqua pulmonis Горизонтальная щель правого легкого - fissura horizontalis pulmonis dextri Плевральная полость - cavitas pleuralis Купол плевры - cupula pleurae Висцеральная (легочная) плевра - pleura visceralis (pulmonalis) Париетальная плевра - pleura parietalis Медиастинальная плевра - pleura mediastinalis Диафрагмальная плевра - pleura diaphragmatica Реберно-диафрагмальный синус - recessus costodiaphragmaticus Реберно-медиастинальный синус - recessus costomediastinalis 51
