Загрузил zoldarina8

Аллергические реакции в детском возрасте

реклама
Аллергические реакции в детском возрасте.
Аллергия- это типовая форма измененной иммунологической реактивности
организма,
сопровождающаяся
структурнофункциональными
повреждениями
клеток
и
характеризующаяся
специфическим,
избирательным повышением чувствительности организма к повторным
воздействиям аллергена.
Аллергены это вещества антигенной (АГ), и неантигенной (гаптены)
природы, а также некоторые физические факторы (высокая и низкая
температура, ультрафиолетовое облучение, ионизирующая радиация и т.д.).
КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЛЕРГЕНОВ
А. По происхождению и природе:
I. Экзогенные аллергены (экзоаллергены):
1. Неинфекционные :
• животные и растительные пищевые продукты ( молоко, куриные яйца,
шоколад, цитрусовые, земляника, рыбы, злаковые, орехи, бобовые, мёд);
• лекарственные (пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты и др.);
• пыльца цветущих растений ( пух тополя, одуванчик, амброзия).
• пылевые ( домашняя и библиотечная пыль, как продукт жизнедеятельности
домашнего клеща),
• эпидермальные (шерсть);
• яды животных;

химические соединения (химические чистящие средства, стиральный
порошок и др);
2. Инфекционные:
 бактерии, вирусы, грибки и продукты их жизнедеятельности
II. Эндогенные аллергены (эндоаллергены, аутоаллергены),
а) естественные (первичные): хрусталик и сетчатка глаза, ткани нервной
системы, щитовидной железы, мужских половых желез, возникающие в
результате нарушения естественной иммунологической толерантности
(нарушения гистогематических барьеров);
б) вторичные (приобретенные), индуцированные из собственных тканей под
влиянием внешних воздействий ( в результате повреждающего действия
физических, инфекционных и других экзогенных факторов):
● инфекционные: поврежденная под действием микроорганизма ткань;
комплексные микроорганизм+ткань, вирус+ткань;
● неинфекционные : холодовые, ожоговые, при облучении.
Б. Пути проникновения аллергенов в организм:
1. Воздушный.
2. Алиментарный.
3. Контактный.
4. Парентеральный.
5. Трансплацентарный.
Условия развития аллергии могут быть:
• внешними (количество аллергена, длительность и характер его действия)
• внутренними, которые представлены в обобщенном виде реактивностью
организма. Она зависит от наследственных особенностей строения и
функционирования систем организма, и тех свойств, которые организм
приобретает в процессе своей жизни.
КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
Типы аллергических реакций
I. В зависимости от того, каким образом инициируются аллергические
реакции, выделяют:
1. В- лимфоцитозависимые (гуморальные) аллергические реакции могут
быть перенесены от сенсибилизированного организма к другому, при
помощи сыворотки, содержащей гуморальные антитела – «пассивная
аллергия»;
2. Т- лимфоцитозависимые
(клеточные) – аллергии могут быть «пассивно» перенесены от одного
организма к другому сенсибилизированными Т-лимфоцитами.
II. По скорости развития клинических проявлений после повторного
воздействия антигена на сенсибилизированный организм выделяют:
А) немедленный тип – через несколько секунд или минут.
Б) поздний тип (отсроченный) –через несколько часов, но не более 56ч.
(некоторые формы сывороточной болезни, гемолитическая анемия);
В) замедленный тип аллергии – начинают выявляться через несколько
часов или дней (реакция отторжения трансплантата, туберкулиновая проба,
контактный дерматит).
В основу классификации Кука (R.A. Cooke, 1947) положено время
появления реакции после контакта с аллергеном: реакции немедленного типа
развиваются в течение 15—20 мин, замедленного типа — через 1—2 сут.
ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
В патогенезе аллергических реакций различают три стадии:
I стадия — иммунологическая (или период сенсибилизации) образование
антител (АТ),
II стадия — патохимическая (или период образования и активации
медиаторов аллергии),
III стадия — патофизиологическая (стадия функциональных и структурных
повреждений, стадия клинического проявления повреждения).
В I стадии отмечается повышенная чувствительность к впервые
попавшему в организм аллергену — сенсибилизация.
В эту стадию в организме в ответ на введение аллергена начинают
образовываться АТ (через 10-14 дней) при реакции гиперчувствительности
немедленного типа (ГНТ), или появляются лимфоциты при реакции
гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), способные
взаимодействовать с данным аллергеном, обладающие, как и антитела,
уникальным свойством: "узнавать свой" аллерген при повторном его
попадании в организм.
При повторном воздействии на уже сенсибилизированный к нему организм
аллерген (АГ) соединяется с образовавшимися АТ образуется комплекс «
АГ+ AT».
С этого момента начинается II стадия ( патохимическая), включающая
ряд биохимических процессов с выделением медиаторов аллергии при (ГНТ):
гистамина, серотонина, брадикинина, ацетилхолина, гепарина, и др.; или
лимфокинов (при взаимодействии аллергена с сенсибилизированным
Тлимфоцитом (ГЗТ) Данный процесс происходит в результате:
1.аллергической альтерации комплексом АГ+AT тканей, богатых тучными
клетками (сосудов кожи, серозных оболочек, рыхлой соединительной ткани и
др.).
2. происходит угнетение механизмов их инактивации (уменьшается
активность гистаминазы, холестеразы и др.)
III стадия (патофизиологическая стадия ) аллергических реакций
начинается с момента появления клинических симптомов, особенности
которых зависят от преимущественного вовлечения органа- мишени, что, в
свою очередь, определяется преимущественным развитием гладкой
мускулатурыи и фиксации АТ на ткани. Данная стадия характеризуется
расстройством кровообращения, спазмом гладкой мускулатуры бронхов,
кишечника, изменением состава сыворотки крови, нарушением ее
свертываемости, цитолизом клеток и др. Эта стадия проявляется действием
медиаторов, высвобождающихся в патохимическую стадию. По
функциональным свойствам медиаторы могут представлять собою вещества,
обладающие: вазоактивным действием, способностью вызывать сокращение
гладкой мускулатуры, стимулировать периферические нервные окончания,
хемотаксическим действием, иммунотропным действием, ферментативной
активностью и пр. Один и тот же медиатор может проявлять разные виды
активности.
В основе действия медиаторов имеется приспособительное, защитное
значение:
1. увеличение диаметра и проницаемости мелких сосудов способствует
выходу в ткани иммуноглобулинов и комплемента, обеспечивающих
инактивацию и элиминацию аллергена;
2. усиление хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов приводит к развитию
воспалительных реакций;
Если количество медиаторов и их соотношение оказываются неоптимальными, то это приводит к их повреждающему действию:
1. повышение проницаемости микроциркуляторного русла ведет к выходу
жидкости из сосудов с развитием отека и серозного воспаления с
повышением содержания эозинофилов, падения артериального давления и
повышения свертывания крови;
2. развивается бронхоспазм и спазм гладких мышц кишечника, повышение
секреции желез.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕКЦИИ I ТИП
(реагиновый, реакция немедленного типа, IgE опосредованный,
анафилактический )
Развитие данного типа аллергии связано с образованием цитотропных
антител, получивших название реагины. Эти антитела относятся к классу IgE
и IgG4.
Этиология
Аллергеном для этого типа реакции являются чужеродные сыворотки и
сывороточные препараты, пенициллины, сульфаниламидные препараты,
местные анестетики и другие средства.
Путь проникновения, как правило, парентеральный.
Патогенез
Иммунологическая стадия развивается после первичного контакта с
аллергеном. Первое поступление аллергена активирует иммунную систему,
что приводит к синтезу В лимфоцитами (при участии Т-хелперов)
IgE (реагины), которые затем фиксируются на поверхностной мембране
тканевых ( тучные клетки) и кровяных базофилов. Не исключено, что
некоторое количество таких рецепторов имеется также на поверхности
тромбоцитов, макрофагов и ГМК (гладкомышечных клеток).
Синтез АТ в достаточном количестве для развития гиперчувствительности
длится более 1й недели. Состояние организма, характеризующееся
фиксацией IgЕ+АТ к специфическим аллергенам на поверхности тучных
клеток, обозначается как сенсибилизация.
Патохимическая стадия.
При повторном попадании того же аллергена в организм происходит его
взаимодействие с фиксированными на поверхности клеток мишеней
первого порядка (тучных клеток и базофилов) молекулами IgE . При этом
запускаются два параллельных и взаимосвязанных процесса:
1. Дегрануляция тучных клеток и выделение первичных медиаторов
аллергии: биогенных аминов:
- гистамин и серотонин вызывают спазм гладких мышц, повышают
проницаемость сосудов, стимулируют секрецию желез, локализованных в
слизистой носа, бронхов и желудка,
-аденозин
– стимулирует высвобождение медиаторов из тучных
клеток, вызывает бронхоконстрикцию, ингибирует агрегацию тромбоцитов;
- хемотаксических факторов (эозинофильный хемотаксический фактор
анафилаксии (ЭХФ), вызывающий хемотаксис эозинофилов,
- ферментов (включая протеазы и кислые гидролазы), которые способствуют
собствуют генерации кининов (брадикинина) и активации С3акомплемента;
• протеогликанов (в том числе и гепарина).
- медленно реагирующая субстанция,
-анафилотоксин.
2. Синтез и освобождение вторичных медиаторов активированными
(первичными медиаторами) макрофагами, эозинофилами, нейтрофилами и
тромбоцитами – (освобождаемых из клеточных мембран под влиянием
фосфолипаза А2 липидных медиаторов, таких как:
- производные арахидоновой кислоты (именно эти высокоактивные
медиаторы являются ответственными за клиническую манифестацию
реакций 1го типа)
- лейкотриены (ЛТВ4 – высокоактивный хемотаксический фактор для
нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов;
- простагландины (ПГD2 – вызывает интенсивный бронхоспазм и активирует
секрецию слизи),
- тромбоцитактивирующий фактор (ФАТ – стимулирует агрегацию
тромбоцитов, освобождение гистамина и бронхоспазм, усиливает
сосудистую проницаемость и вазодилятацию, обладает провоспалительным
эффектом, + хемотаксический эффект для нейтрофилов и эозинофилов);
-цитокины.(катионные белки, активные формы кислорода (АФК), пероксидаза и т.д.
Патофизиологическая стадия.
Секреция клетками медиаторов аллергии обусловливает местные и общие
повреждения:
• в очаге прямое повреждение клеток и неклеточных структур (нарушение
функции органов и систем;
• при поступлении медиаторов в кровоток, развивается системная
реакция аллергический шок: во всех органах и тканях происходит снижение
тонуса гладкой мускулатуры артериол, что приводит к падению АД (вплоть
до коллапса), понижению температуры тела и др.;. Возможна смерть от
сосудисто-дыхательной недостаточности.
Экстравазальные гладкие мышцы, наоборот, сокращаются- сужение просвета
бронхиол, спазм кишечника (вплоть до непроходимости).
Клинические проявления реакции возникают обычно через 15—20 мин
после контакта сенсибилизированного организма со специфическим аллергеном (отсюда и название «реакция немедленного типа»). Аллергическая
реакция немедленного типа, возникающая при парентеральном поступлении
аллергена, обозначается термином «анафилаксия». Т.к. IgE синтезируются в
лимфатической ткани слизистых оболочек и лимфоузлов (пейеровы бляшки,
мезентериальные и бронхиальные), поэтому при реагиновом типе мишенями
повреждения являются: органы дыхания, кишечник, конъюнктива.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ II ТИПА
(цитотоксический, цитолитический тип)
При этом типе образующиеся AT IgG или IgM взаимодействуют с Аг,
находящимися на поверхности клеток или других тканевых (неклеточных)
компонентов собственных тканей человека.
Этиология
Различают три категории антигенов, вызывающих цитотоксическую
аллергию и три разных механизма, ее опосредующих:
1 . Компоненты клеточных мембран, имеющие антигенные детерминанты
(мембран клеток крови, сперматозоидов, селезенки, почки, печени, сердца,
мозга, глаза, щитовидной железы); эти антигены характерны для патогенеза
таких состояний, как аутоаллергическая форма гемолитической анемии,
лейкопении, тромбоцитопении и др.
2. Экзогенные неклеточные антигены, адсорбированные на клеточной
поверхности (чаще всего лекарственные вещества, структурные компоненты
микроорганизмов). При реакции антител с такими антигенами, осевшими на
поверхности клеток, «обезвреживаются» не только чужеродный АГ, но и
повреждаются сами нормальные клетки. По такому типу развиваются
аутоаллергические формы миокардита, энцефалита, тиреоидита, гепатита.
3. Неклеточные структуры тканей (антигены базальной мембраны
клубочков почек, коллагена, миелина), вовлечение которых в аллергические
реакции сопровождается повреждением и гибелью расположенных рядом
клеток.
Патогенез
Иммунологическая стадия. В ответ на появление измененных клеток ( В
лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, синтезирующие
IgG и IgM) в течение 2-3х недель, также образуются антитела IgG или IgM.
Патохимическая стадия.
Ig специфически взаимодействуют с изменёнными АГ на поверхности клеток
и неклеточных структур организма , что вызывает повреждение или гибель
клеток по одному из трех цитотоксических механизмов:
1) комплементозависимый цитолиз ( т.е. лизис клеток , опосредованный
системой комплемента ). Под влиянием этих компонентов комплемента
увеличивается проницаемость мембраны клетки, идет увеличение
концентрации натрия внутри клетки, а значит и воды, с выходом ионов
калия. В связи с этим быстро и значительно повышается внутриклеточное
осмотическое давление. Клетка гипергидратируется и разрывается ( в
основном это клетки крови лейкоциты, эритроциты, тромбоциты).
2) активация фагоцитоза клеток, покрытых опсонинами антителами G4.
Несущая антиген клетка поглощается фагоцитирующими макрофагами,
которые позволяют им распознавать комплексы АГ+АТ на клетке.
3) активация клеток киллеров.
К антителам, фиксированным на поверхности клетки-мишени,
присоединяются так называемые Т- киллеры
Патофизиологическая стадия.
Стадия клинических проявлений аллергических реакций второго типа
формируется ряд клинических синдромов аллергического характера:
1. поражения крови иммунные эритро-,-лейко-, тромбоцитопении;
агранулоцитоз;
2. поражения лёгких и почек при синдроме Гудпасчера;
3. аллергические или инфекционно-аллергические формы миокардита,
энцефалита, гепатита, тиреоидита, полиневрита;
4. острое отторжение трансплантата;
5. гемолитическая болезнь новорождённых;
6. некоторые формы тиреотоксикоза.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ III ТИП
(иммунокомплексный, преципитиновый, тип Артюса)
Характерно образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК АГ
+ АТ), в состав которых входят IgG и IgM, в различных биологических
жидкостях, в том числе и плазмы крови. Эти антитела называют
преципитирующими за их способность образовывать преципитат при
соединении с соответствующим антигеном in vitro.
Этиология
1. Экзогенные ( при инъекциях сыворотки или плазмы крови; вакцинации;
укусах некоторых насекомых; некоторые химические вещества при
вдыхании веществ, содержащих белки – хинидин, героин; инфекционные
агенты бактерии, вирусы, паразиты, грибки); или
2. Эндогенные (образующиеся в самом организме и продуцирующие
антитела против собственных тканей, например, при развитии инфекций,
гельминтозах, опухолевом росте, парапротеинемиях и др.).
Патогенез
В организме постоянно происходят иммунные реакции с образованием
комплекса АГ+АТ, т.к. в организм постоянно попадают какие то
АГ извне или образуются эндогенно, но эти реакции являются выражением
защитной или гомеостатической функции иммунитета и не сопровождаются
повреждением. ЦИКи необходимы для быстрого и эффективного
фагоцитоза. Но хорошо фагоцитируются ИК определенного размера. ЦИК —
маленькие, они образуются при избытке антигена и при относительной
недостаточности антител.
Стадия сенсибилизации. Высокий уровень преципитирующих IgG и IgM
выявляется на 5-7е сутки после появления Аг в организме.
Патохимическая стадия. Под влиянием комплекса и в процессе его удаления
образуется ряд медиаторов для фагоцитоза и переваривания комплекса.
Медиаторы аллергии (в соответствии с их эффектами) можно объединить
в несколько групп.
1. Повреждающие клетки и неклеточные структуры
(мембраноатакующие комплексы – С 5678, С56789, С3b56789; ферменты
фагоцитов и разрушенных клеток, АФК и свободные радикалы).
2. Индуцирующие воспалительную реакцию в зоне аллергии (факторы
повреждения клеток и неклеточных структур, стимуляторы фагоцитоза,
факторы хемотаксиса, ФНО, кинины, лейкотриен В4, факторы
комплемента С3а, С3b, С5а (анафилотоксины), С4b2а3b, С5, С5b67).
3. Повышающие проницаемость стенок сосудов и базальных мембран
(гистамин, серотонин, лейкотриены С4, D4, факторы комплемента С3а,
С5а.
4. Активирующие тромбообразование (факторXII – Хагемана),
тромбоксан А2.
Иммунные комплексы, образованные в результате соединения антигена
с антителом, откладываются в стенке сосуда и взаимодействуют с
комплементом. Образуются фрагменты комплемента, которые обладают
хемотаксической способностью и стимулируют активность нейтрофилов.
Активированные нейтрофилы фагоцитируют иммунные комплексы и при
этом выделяют лизосомальные ферменты и факторы повышения
проницаемости. В местах отложения иммунных комплексов усиливается
протеолиз. Активируется калликреин-кининовая система. В результате
происходит повреждение тканей и возникает острое воспаление.
Патофизиологическая стадия. Клинические признаки заболевания
появляются на 10-14 е сутки.
1. Если иммунные комплексы образуются в крови или лимфе, а затем
фиксируются в различных тканях и органах, то развивается системная
форма аллергии (сывороточная болезнь).
2. В тех случаях, когда иммунные комплексы формируются вне сосудов и
фиксируются в определённых тканях, развиваются местные формы аллергии
(например, мембранозный гломерулонефрит, васкулиты, альвеолит, феномен
Артюса).
ДИАГНОСТИКА
Существует несколько методов диагностики аллергии.
1.Кожные пробы
Наиболее простым методом диагностики и мониторинга
гиперчувствительности I типа являются кожные пробы ( скарификационные
пробы). Небольшие количества предполагаемого аллергена, или его
экстракта (пыльца, трава, экстракт орехов, и др.) вводятся интрадермально (в
толщу кожи) в пределах зон на внутренней поверхности предплечья .
Если пациент сенсибилизирован по отношению к исследуемому аллергену,
то воспалительная реакция развивается в течение 30 минут. Этот ответ может
варьировать от легкого покраснения кожи на месте введения аллергена до
появления выраженной крапивницы.
2.Определение уровня общего и специфических IgE,для диагностики
состояния гиперчувствительности I типа. Определение числа специфических
для проверяемого аллергена IgЕ, содержащихся в сыворотке пациента при
помощи колориметрического или радиометрического иммунологического
анализа., при помощи радиоаллергосорбент теста (RAST)
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИИ
1. Этиотропное:
-прекращение поступления и элиминация аллергена;
Специфическое для ГНТ гипосенсибилизация (дробное, непрерывное
длительное введение аллергена больному в возрастающих дозах).
2. Патогенетическое:
- выявить ведущий тип аллергической реакции и оказать блокирующее
действие на развитие каждой стадии.
В иммунологическую стадию применяют препараты, регулирующие
иммунный ответ. В патохимическую стадию: при реагиновом типе- блокада
высвобождения медиаторов из тучных клеток. При цитотоксическом и
иммунокомплексном типах- препараты, ингибирующие активность
протеолитических ферментов. В патофизиологическую стадию лечение
зависит от типа аллергии.
3. Симптоматическое: устранения симптомов
Скачать