1. Блок вопросов Модуля № 2. ОПИСАТЬ: границы отделов и областей переднебоковой стенки живота, что на них проецируется; Две горизонтальные линии (верхняя (бикостальная) соединяет между собой нижние точки 10-ых ребер, т.е. реберных дуг, а нижняя (биспинальная) – передние верхние подвздошные ости) делят переднебоковую стенку живота на три отдела: надчревье, чревье и подчревье Надчревье (эпигастриум) сверху ограничено верхней границей переднебоковой стенки живота, а снизу – верхней (бикостальной) горизонтальной линией. Чревье (среднечревье, мезогастриум) на большем протяжении сверху ограничено верхней горизонтальной линией, а снизу – нижней (биспинальной) горизонтальной линией. По бокам чревье ограничено боковыми границами переднебоковой стенки живота. Подчревье (гипогастриум) сверху ограничено нижней горизонтальной линией, а снизу – нижней границей переднебоковой стенки живота. Таким образом, в надчревье выделяют три области: собственно надчревная (подложечная), правая и левая подреберные. Подложечная область сверху ограничена реберными дугами и основанием мечевидного отростка, снизу – бикостальной линией, по бокам – наружными краями прямых мышц живота. Левая и правая подреберные области сверху и снаружи ограничены реберной дугой, снизу – бикостальной линией, изнутри отделены наружным краем соответствующей прямой мышцы живота от подложечной области. В среднечревье также выделяют три области: пупочную, правую и левую боковые. Пупочная область сверху от подложечной области отделена бикостальной линией, снизу ограничена биспинальной линией, по бокам – наружными краями прямых мышц живота. Левая и правая боковые области сверху от подреберных областей отделены бикостальной линией, снизу ограничены биспинальной линией, снаружи – наружной границей переднебоковой стенки живота, изнутри – наружными краями прямых мышц живота отделены от пупочной области. В подчревье также выделяют три области: надлобковую, левую и правую паховые (подвздошно-паховые). Надлобковая область сверху ограничена биспинальной линией, отделяющей ее от пупочной области, снизу ограничена верхним краем лобкового симфиза, снаружи – наружными краями прямых мышц живота. Левая и правая паховые (подвздошно-паховые) области сверху ограничены биспинальной линией, отделяющей их от боковых областей, снизу и снаружи – паховыми связками, изнутри – наружными краями прямых мышц живота отделены от надлобковой области. Желудок преимущественно проецируется на подложечную область, однако дно желудка большей частью соответствует левой подреберной области. Кроме того, в левой подреберной области осуществляют пальпацию селезенки. Большая часть правой доли печени и желчный пузырь обычно проецируются на правую подреберную область, левая доля печени – на подложечную область. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки пальпируется в подложечной области, а конечный отдел – в пупочной области. На пупочную область обычно проецируется основная часть поперечной ободочной кишки. Восходящая ободочная кишка преимущественно проецируется на правую боковую область, нисходящая часть этой кишки – на левую боковую область. Пальпацию слепой кишки и червеобразного отростка осуществляют в правой паховой области, пальпацию сигмовидной кишки – в левой паховой области. Матку и мочевой пузырь пальпируют в надлобковой области. 2. обоснование первичной хирургической обработки ран переднебоковой стенки живота, классификацию этих ран, их опасность, особенности диагностики, возможную тактику хирурга, обосновать подбор инструментов и шовного материала; Раны переднебоковой стенки живота могут быть проникающими и непроникающими. Проникающие раны переднебоковой стенки живота – это те, при которых наблюдается нарушение целостности париетальной брюшины, то есть проникновение в брюшную полость. Эти раны являются гораздо более опасными по сравнению с непроникающими, так как при них могут быть повреждены органы брюшной полости и в брюшную полость извне или изнутри (содержимое желудочно-кишечного тракта) может быть занесена инфекция. Какова рана, можно определить с помощью ее зондирования. При всех проникающих ранениях, а также при подозрении на внутреннее кровотечение, каковое может возникать и без проникновения в брюшную полость, показано выполнение срединной лапаротомии и ревизия содержимого брюшной полости. В остальных случаях ограничиваются проведением обычной первичной хирургической обработки раны: рану обеззараживают, иссекают в пределах здоровых тканей, осуществляют окончательную остановку кровотечения, ткани послойно ушивают. Осуществление первичной хирургической обработки имеет много общего с выходом из абдоминальной операции. Выход из операции, в процессе которой выполнялся брюшно-стеночный доступ, должен осуществляться послойно. Первый ряд швов накладывают на брюшину. Так как ее легко проколоть, для прокола брюшины используются только колющие иглы. При ушивании брюшины желательно использовать рассасывающийся шовный материал, так как края брюшины достаточно быстро склеиваются между собой. Использование на брюшину непрерывного шва (простого непрерывного или шва Мультановского) позволяет сэкономить время и шовный материал. Затем ушивают элементы среднего слоя с подхватом внутрибрюшной фасции и предбрюшинной клетчатки. Если требуется ушить мышцы, то иглу рационально использовать колющую, пинцет – анатомический или лапчатый, шовный материал – рассасывающийся. При этом можно использовать непрерывный шов. Если в качестве элемента среднего слоя ушивают белую линию живота, то более целесообразно использовать нерассасывающийся материал (из-за относительно длительного процесса заживления) и П-образные швы, позволяющие укрепить это слабое место. После этого накладывают шов на элементы поверхностного слоя: кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасции. Иглу при этом используют режущую (способную преодолевать значительное сопротивление тканей), пинцет – хирургический или лапчатый. В качестве кожного шва обычно используют простой узловой шов, в качестве шовного материала при этом часто используют достаточно толстый шелк. Если подкожная клетчатка в месте наложения шва достаточно толстая, то ее целесообразно ушить отдельно (с захватом поверхностной фасции), а на кожу наложить внутрикожный шов. Кроме того, на переднебоковой стенке живота можно использовать шов Донати. 3. особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока в областях переднебоковой стенки живота; Ткани этой области можно условно разделить на три слоя: поверхностный, средний и глубокий. К поверхностному слою относятся: 1) кожа; 2) подкожная клетчатка и 3) поверхностная фасция. Особенностью поверхностной фасции является то, что в нижних отделах переднебоковой стенки живота она состоит из поверхностного и глубокого листков. Более выраженным является глубокий листок (фасция Томпсона). Этот листок поверхностной фасции делит подкожную клетчатку на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой подкожной клетчатки имеет ячеистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу абсцесса), а глубокий слой имеет рыхлое, слоистое строение (в нем воспалительные процессы протекают по типу флегмоны). Глубокий слой подкожной клетчатки более выражен, чем поверхностный слой, поэтому воспалительные процессы в подкожной клетчатке переднебоковой стенки живота чаще протекают по типу флегмоны. Элементы среднего слоя, которые рассекает хирург в процессе лапаротомии, отличаются в зависимости от места выполнения разреза. При срединной лапаротомии в качестве единственного элемента среднего слоя рассекается белая линия живота. При парамедианных и параректальных доступах, выполняемых в чревье и надчревье, в качестве элементов среднего слоя рассекаются передний и задний листки футляра прямой мышцы живота. При трансректальных и поперечных доступах, выполняемых в пупочной и подложечной областях, рассекаются: передний листок футляра прямой мышцы; сама прямая мышца живота (или обе прямые мышцы, вместе с белой линией – при поперечном разрезе); задний листок футляра прямой мышцы. При выполнении оперативных доступов в надлобковой области (ниже дугообразной линии, например – доступа Пфанненштиля) задний листок футляра прямой мышцы живота отсутствует, так как в этом месте апоневрозы всех широких мышц смещаются кпереди от прямой мышцы и формируют только передний листок ее футляра. При выполнении доступов в подреберных, боковых и паховых областях (например, доступов Волковича-Дьяконова, Мак Бурнея или Кохера) в качестве элементов среднего слоя разъединяют: наружную косую мышцу живота (ниже спиноумбиликальной линии – ее апоневроз); внутреннюю косую мышцу живота; поперечную мышцу живота. При любом лапаротомическом доступе приходится разъединять одни и те же элементы глубокого слоя: 1) внутрибрюшную (поперечную) фасцию - тонкая; 2) предбрюшинную клетчатку – рыхлое, слоистое строение; 3) париетальную брюшину. В подкожной клетчатке вокруг пупка располагаются параумбиликальные (околопупочные) вены. Их расширение называется «головой Медузы». Симптом «головы Медузы» обычно возникает как проявление портальной гипертензии (повышения давления в воротной вене), так как параумбиликальные вены участвуют в формировании порто-кавального анастомоза (анастомоза между воротной веной и полыми венами). На переднебоковой стенке имеются также кава-кавальные анастомозы (между верхней и нижней полыми венами) – это анастомозы между верхними и нижними надчревными венами, между поверхностной надчревной и грудонадчревными венами Иннервация кожи осуществляется межреберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, п. iliohypogastricus. Снизу, из передней области бедра в паховую область живота вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis. Первая направляется в пупочную область, вторая идет в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу паховых грыж Лимфоотток от подкожной клетчатки верхней половины живо та осуществляется в подмышечные, надчревные, грудные лимфа тические узлы, из нижней половины живота — в поверхностные паховые. 4. особенности формирования листков футляра прямой мышцы живота, проекцию и практическое значение дугообразной линии и полулунной линии; Прямые мышцы живота располагаются в футлярах, листки которых (передние и задние) образуются путем сращения апоневрозов наружных косых, внутренних косых и поперечных мышц живота. Дугообразная линия – это линия, ниже которой отсутствуют задние листки футляров прямых мышц живота. Эта линия проецируется ниже пупка на 4- 5 см. Ниже этой линии (в надлобковой области) имеются только передние листки футляров прямых мышц живота, образованные за счет сращения апоневрозов наружных косых, внутренних косых и поперечных мышц живота. Между прямыми мышцами живота эти листки в свою очередь срастаются между собой с образованием белой линии живота (в подчревье белая линия живота является более толстой и узкой, чем в верхних отделах переднебоковой стенки живота). Ниже дугообразной линии прямые мышцы живота сзади покрыты непосредственно внутрибрюшной (поперечной) фасцией. Выше дугообразной линии апоневроз внутренней косой мышцы живота делится на два листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, срастаясь с апоневрозом наружной косой мышцы живота, образует передний листок футляра прямой мышцы живота. Задний листок футляра прямой мышцы живота (выше дугообразной линии) образуется путем сращения глубокого листка апоневроза внутренней косой мышцы живота с апоневрозом поперечной мышцы живота. Место перехода поперечной мышцы живота в апоневроз называется полулунной (Спигелиевой) линией. Белая линия живота выше дугообразной линии образуется за счет сращения между собой передних и задних листков футляров левой и правой прямых мышц живота. Верхняя часть белой линии является более «слабым» ее местом, так как в надчревье эта линия более тонкая и широкая, чем в нижних отделах. 5. границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка, стенки и содержимое пахового канала, пупочные складки (над чем формируются), ямки между ними, возможные названия паховой грыжи в зависимости от механизма ее формирования, топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с бедренными грыжами, между врожденными и приобретенными паховыми грыжами; Границами паховой области : -сверху : биспинальная линия, - снизу и латерально :паховая связка, - медиальную границу составляет наружный край прямой мышцы живота Паховый канал: содержимое у мужчин- семенной канатик, у женщин – круглая связка матки. Передняя стенка пахового канала -апоневроз наружной косой мышцы живота, Задняя стенка – внутрибрюшная (поперечная) фасция, Верхней стенкой – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота, нижней стенкой – паховая связка Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошнолобковый тракт. В паховой области выделяют паховый треугольник, которыйявляется нижней частью паховой области. · Снизу ограничен паховой связкой; · изнутри – наружным краем прямой мышцы живота. · Верхней границей пахового треугольника является горизонтальная линия, соединяющая слева и справа точки, расположенные между верхней и средней третями паховой связки. Нижней частью пахового треугольника (и паховой области в целом) -паховый промежуток, расположенный над нижней третью паховой связки. Его нижненаружная и медиальная границы соответствуют таковым у паховой области и пахового треугольника. Верхней границей пахового промежутка является проекция нижних, нависающих краев внутренней косой и поперечной мышц живота. Паховые грыжи могут формироваться через ямки, находящиеся на задней поверхности переднебоковойстенки живота, в ее нижней части. Эти ямки располагаются в непосредственной близости от пупочных складок. По средней линии от мочевого пузыря вверх (к пупку) идет срединная пупочная складка, формирующаяся над облитерированным мочевым протоком. Кнаружи от этой складки слева и справа находятся левая и правая медиальные пупочные складки, формирующиеся над облитерированными пупочными артериями. Еще более латеральное положение занимают левая и правая латеральные пупочные складки, формирующиеся над нижними надчревными сосудами. Между срединной и медиальными пупочными складками находятся надпузырные ямки. Эти ямки прецируются над лобковым симфизом и через них иногда могут формироваться надпузырные (внутренние косые) паховые грыжи. Между медиальной и латеральной пупочными складками слева и справа находятся медиальные паховые ямки. Эти ямки, как и поверхностное паховое кольцо, проецируются над нижней третью паховой связки, и через них могут формироваться прямые паховые грыжи. Кнаружи от латеральных пупочных складок слева и справа находятся латеральные паховые ямки. Эти ямки проецируются над средней третью паховой связки и именно через них проходит естественное содержимое пахового канала. Поэтому чаще всего паховые грыжи формируются через латеральную паховую ямку (такие грыжи называют косыми, или наружными косыми исходя из пути формирования грыжи), и именно эти ямки считаются глубоким паховым кольцом. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденная паховая грыжа формируется при незаращении влагалищного отростка брюшины и повторяет ход естественного содержимого пахового канала. У мальчиков грыжевое содержимое при врожденных паховых грыжах опускается в мошонку и, так как влагалищный отросток брюшины сращен с яичком, яичко в этой ситуации пальпируется как образование, сращенное с грыжевым мешком. Все врожденные паховые грыжи повторяют ход влагалищного отростка брюшины, то есть проходят через латеральную паховую ямку и являются по своей сути косыми (это даже не указывается в диагнозе, так как другими они быть не могут). Приобретенные паховые грыжи также могут опускаться в мошонку, но они самостоятельно прокладывают себе дорогу, и яичко при таких грыжах будет пальпироваться как образование, не сращенное с грыжевым мешком. Паховые грыжи обычно проявляются как выпячивание на переднебоковой стенке живота, и их следует дифференцировать с бедренными грыжами. В отличие от бедренных грыж, паховые грыжи формируются над паховой связкой (а бедренные - под ней) (!). 6. особенности «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка), возможные названия грыжи в зависимости от места ее формирования; 1. Бедренный канал, его глубокое кольцо. Это место выхода из брюшной полости крупного сосудисто-нервного пучка. При появлении грыжи выходное отверстие находится на переднее-наружной поверхности бедра ниже паховой складки. 2. Белаялиния живота. Грыжи могут образовываться по всей ее длине, но наиболее часто – в области пупка. Здесь фасции прямых мышц живота не прижаты плотно друг к другу, а расходятся в стороны на расстояние до трех сантиметров, огибая пупочную ямку. В результате получается два треугольника, сторонами которых являются сухожильные апоневрозы и верхняя или нижняя четверть пупочного кольца. Это самые слабые участки белой линии живота, практически лишенные фасциального и мышечного слоев. 3. Пупочное сухожильное кольцо. В период внутриутробного развития через него осуществлялась связь плода с плацентой посредством трех крупных сосудов, мочевого и желточного протоков. После рождения они запустевают, превращаясь в соединтельнотканные тяжи, пространство между которыми заполняется жировой клетчаткой. Ни мышечного, ни фасциального слоев здесь нет. Поэтому пупочные грыжи наблюдаются очень часто. 4. Паховый канал. Его стенками являются поперечная и внутренняя косая мышцы живота, апоневроз поперечной и наружной косой мышц, а также паховая связка. Паховые грыжи могут быть косыми или прямыми, прощупываться на уровне пахового канала или опускаться в мошонку у мужчин или под кожу большой половой губы у женщин. 5. Спигелева линия – это место перехода мышечных волокон в сухожильные у поперечной мышцы живота. Приобретенными слабыми местами передней брюшной стенки являются послеоперационные рубцы после любых хирургических вмешательств. 7. классификацию герниотомий при паховых грыжах, указать конкретные примеры (по авторам) с описанием сути операции, дать их сравнительную характеристику, оценить преимущества эндоскопических герниотомий; Методики герниотомий (грыжесечений) по поводу паховых грыж: – укрепление передней стенки пахового канала (по Ру, Черни, Краснобаеву, Мартынову, ЖираруСпасокукоцкому со швами Кимбаровского и др.); – укрепление задней стенки пахового канала (по Бассини, Кукуджанову, Постемпскому и др.). При хирургическом лечении косых паховых грыж обычно используют методы, направленные на укрепление передней стенки пахового канала. Методы Ру, Черни и Краснобаева выполняются без вскрытия пахового канала. По Ру подшивается апоневроз наружной косой мышцы и внутренняя косая мышца живота к паховой связке. Обычно применяется у детей. По Черни несколькими швами сужают поверхностное паховое кольцо и несколько швов накладывают на образующуюся складку апоневроза наружной косой мышцы (внутреннюю косую мышцу не подхватывают). По Краснобаеву поверхностное паховое кольцо сужается одним швом, на складку апоневроза наружной косой мышцы накладывают еще несколько швов, затем эту складку фиксируют к паховой связке. Жирар предложил кпереди от естественного содержимого пахового канала сшивать между собой верхнюю стенку этого канала (нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота) и его нижнюю стенку (паховую связку). Это же ранее предлагал делать и Бобров. Заслуга Жирара состоит в том, что он первым предложил формировать дубликатуру из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Для этого верхний листок апоневроза этой мышцы подшивается к паховой связке, а нижний листок укладывается на него и фиксируется. Таким образом, на паховую связку Жирар накладывал два ряда швов, что приводило к ее травматизации и разволокнению. Спасокукоцкий предложил накладывать на паховую связку только один ряд швов, одномоментно подшивая к ней нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота и верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота (способ ЖирараСпасокукоцкого). Недостатком этого способа является сопоставление разнородных тканей (мышц и связки), так как они плохо срастаются между собой и создают предпосылки для возникновения рецидива. Поэтому Мартынов предложил ограничиться только формированием дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы живота, а Кимбаровский предложил использовать особый шов, наложение которого сопровождается подворачиванием верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота между нижними краями внутренней косой и поперечной мышц и паховой связкой. При хирургическом лечении прямых паховых грыж (при значительном расширении глубокого пахового кольца) обычно используют более травматичные для семенного канатика, однако более надежные в этой ситуации методы, направленные на укрепление задней стенки пахового канала. Способ Бассини предусматривает подшивание нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота (с подхватом внутрибрюшной фасции) к паховой связке позади естественного содержимого пахового канала. При этой методике для укрепления задней стенки пахового канала используется также наружный край прямой мышцы живота. При тяжелых формах паховых грыж можно воспользоваться методикой Кукуджанова, особенностью которой является удаление излишков растянутой внутрибрюшной фасции и использование кисетного шва для укрепления задней стенки пахового канала. В настоящее время все более широкое применение находят эндоскопические методы герниотомии с использованием синтетических материалов для укрепления «слабых» мест переднебоковой стенки живота. В целом, преимущества эндоскопических герниотомий по сравнению с «классическими» методиками следующие: уменьшается процент рецидивов и других осложнений, меньшая травматизация тканей, рубцы от проколов малозаметны, сокращение времени пребывания в стационаре, быстрое восстановление трудоспособности, что дает значительный экономический эффект. 8. обоснование герниотомий при пупочных грыжах и грыжах белой линии, указать конкретные примеры (по авторам) с описанием сути операции, дать их сравнительную характеристику; Пупочные грыжи формируются через пупочное кольцо, которое обычно располагается на середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем лобкового симфиза. Пупок представляет из себя сращение всех тканей переднебоковой стенки живота. Пупочные грыжи довольно часто возникают у детей, но, как правило, лечатся консервативно (из-за достаточно быстрого развития тканей переднебоковой стенки ребенка до 3-х лет), если только они не являются ущемленными, что требует хирургического вмешательства. Принципы хирургического лечения пупочных грыж и грыж белой линии во многом схожи. При этом можно воспользоваться продольным или поперечным разрезом поверхностных тканей. Поперечный разрез при возможности выбора является предпочтительным, так как соответствует силовым линиям натяжения. При выполнении поперечного разреза на уровне пупка, последний желательно огибать снизу, чтобы уменьшить вероятность повреждения круглой связки печени (и пупочной вены в ней). Продольным разрезом кожи обычно пользуются при хирургическом вмешательстве по поводу множественных грыж белой линии, что позволяет обеспечить доступ ко всем грыжам одновременно. Апоневротическую ткань также можно рассекать в продольном или поперечном направлении. Поперечный разрез апоневротической ткани первым предложил Дьяконов. Поперечный разрез апоневроза является предпочтительным (при возможности выбора), так как после него натяжение между краями раны будет гораздо меньшим, чем после продольного разреза (при продольном разрезе края раны расходятся из-за давления, которое оказывают широкие мышцы живота на футляры прямых мышц), следовательно, вероятность рецидива 206 уменьшается. Однако продольное рассечение апоневроза находит применение при хирургическом лечении множественных грыж белой линии (метод Сапежко). Грыжевые ворота чаще всего укрепляются с помощью П-образных швов, которые предложил в этой ситуации использовать Мейо. Эти швы позволяют наложить края раны друг на друга и сформировать дубликатуру. Метод Мейо-Дьяконова (рис. 5.2.5) предусматривает накладывание верхнего лоскута на нижний с помощью П-образных швов (после поперечного рассечения апоневроза). У детей достаточно часто при хирургическом лечении пупочных грыж применяется метод Лексера, при котором для укрепления грыжевых ворот используется кисетный шов. При сопутствующем диастазе (расхождении) прямых мышц живота может быть использовать метод Напалкова, характеризующийся формированием двух дубликатур после продольного рассечения передних листков футляров прямых мышц живота. При этом выполняется два разреза и формируются четыре края раны. По методу Напалкова вначале формируется задняя дубликатура путем наложения друг на друга медиальных краев ран, а затем – передняя дубликатура, путем наложения латеральных краев ран. Грыжи белой линии живота делятся на надчревные (формирующиеся в подложечной области), околопупочные (в пупочной области) и подчревные (в надлобковой области). Учитывая особенности белой линии, чаще такие грыжи бывают надчревными. 9. классификацию лапаротомических доступов (в т.ч. - с названиями по авторам), дайте их сравнительную характеристику; Лапаротомические разрезы в зависимости от их направления можно разделить на пять групп : 1) продольные (вертикальные): срединная лапаротомия, парамедианная лапаротомия, трансректальная лапаратомия, параректальная лапаротомия (доступ Леннандера). Преимущества срединной лапаротомии: широкое операционное поле и малая травматизация тканей, так как по средней линии переднебоковой стенки живота отсутствуют мышцы. Преимущества парамедианной лапаротомии: малой травматизацией тканей (мышцы при ее выполнении не рассекаются). Так как при парамедианной лапаротомии передний и задний листок футляра прямой мышцы живота рассекаются не на одном уровне (задний листок футляра прямой мышцы рассекается после смещения прямой мышцы в латеральном направлении), послеоперационные грыжи после этой лапаротомии возникают реже, чем после срединной лапаротомии. Преимущества трансректальной лапаратомии: послеоперационные грыжи наблюдаются редко, быстрого заживления послеоперационной раны. Преимущества параректальной лапаротомии: малая травматизация тканей (так как наружная и внутренняя косые мышцы живота по наружному краю прямой мышцы живота представлены своими апоневрозами, что может происходить и с поперечной мышцей живота). Для профилактики послеоперационной грыжи (при выполнении параректальной лапаротомии) задний листок футляра прямой мышцы живота следует рассекать после смещения прямой мышцы в медиальном направлении. Возвратившись в свое исходное положение после осуществления выхода из операции, эта мышца будет являться препятствием для формирования грыжи. При соблюдении этого правила, послеоперационные грыжи после выполнения доступа Леннандера возникают гораздо реже, чем после срединных разрезов. Недостатки продольных разрезов: все продольные разрезы, не соответствуют силовым линиям натяжения (сокращение прямых мышц живота способствует расхождению краев раны и условия для заживления раны не самые благоприятные); риск формирования послеоперационной грыжи. При трансректальной лапаротомии также повреждается прямая мышца живота. 2) поперечные (горизонтальные); нижняя поперечная лапаротомия (доступ Пфанненштиля, модификация доступа Пфанненштиля). Недостатки: рассечение прямых мышц живота, вероятность повреждения нижних надчревных сосудов при выполнении классического доступа Пфанненштиля. При выполнении попеременного доступа Пфанненштиля не рассекается прямая мышца живота, а лишь отсепаровывается по белой линии, соответственно сужается операционное поле. Преимущества: хорошее кровоснабжение мышцы, быстрое заживление послеоперационной раны. 3) косые; доступ Волковича-Дьяконова и Мак Бурнея (к червеобразному отростку), правосторонняя подреберная лапаротомия (доступ Кохера). Преимущества доступа Волковича-Дьяконова: уменьшает риск формирования послеоперационных грыж (что характерно для всех переменных доступов). Недостатки доступа Волковича-Дьяконова: сужение операционного поля. Недостатки доступа Кохера: не соответствуют направлению не только мышечных волокон, но и направлению подреберных сосудисто-нервных пучков, повреждение межреберных артерий и нервов, страдает трофика тканей, ухудшаются условия для заживления раны, могут возникать послеоперационные грыжи. 4) угловые; Недостатки: травматичен по сравнению с подреберной Преимущества: обеспечивает более широкое операционное поле, облегчающее выполнение оперативного приема, в меньшей степени повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки. 5) комбинированные 10. возможные доступы к печени (и желчному пузырю), к червеобразному отростку, сравните доступы к конкретному органу по их достоинствам и недостаткам; Угловая лапаротомия -два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла ( в качестве доступа к печени) В этом случае угловая лапаротомия выполняется как соединение верхнего срединного и правого поперечного разрезов. Недостатки: травматичен по сравнению с подреберной Преимущества: обеспечивает более широкое операционное поле, облегчающее выполнение оперативного приема, в меньшей степени повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки. Правостороннюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) можно использовать к печени или желчному пузырю. Переменный доступ Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку и доступ Мак Бурнея. Преимущества доступа Волковича-Дьяконова: уменьшает риск формирования послеоперационных грыж (что характерно для всех переменных доступов). Недостатки доступа Волковича-Дьяконова: сужением операционного поля 11. границы поясничной области и ее отделов, треугольника Пти и ромба ЛесгафтаГрюнфельта; Верхняя граница поясничной области отделяет ее от задней области груди и проходит через концы 11-ых и 12-ых ребер, по нижним краям 12-ых ребер до пересечения с остистым отростком 12-ого грудного позвонка. Боковыми (наружными) границами этой области являются вертикальные линии, проведенные от концов 11-ых ребер вниз, до пересечения с подвздошными гребнями. Эти границы отделяют поясничную область от переднебоковой стенки живота. Нижняя граница поясничной области проходит по гребням подвздошных костей и крестцу, отделяя поясничную область от ягодичной области. Наружные края мышц, выпрямляющих позвоночник, делят каждую половину поясничной области на наружный (латеральный) и внутренний (медиальный) отдел. Левый и правый внутренние отделы в совокупности составляют срединный отдел поясничной области Треугольник Пти- дефект поверхностного мышечного слоя, расположенный в нижней части поясничной области. -Нижняя граница треугольника-подвздошный гребень. -Медиальная граница- край широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), а -латеральная граница – край наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis externus). - Дно- внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus. Ромб Лесгафта-Грюгфельта -дефект среднего мышечного слоя, расположенным в верхней части поясничной области. три стороны этого дефекта: 1. нижняя медиальная граница - наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник; 2. нижняя латеральная граница - верхний край внутренней косой мышцы живота; 3. верхняя медиальная граница - нижний край нижней задней зубчатой мышцы. 4. верхняя латеральная граница - нижний край 12-ого ребра. Дном поясничного ромба (четырехугольника) является апоневроз поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis), также имеющий дефект – отверстие, пропускающее подреберный сосудистонервный пучок. 12. особенности послойного строения поясничной области, «слабые» места этой области и их практическое значение; І. Поверхностный слой: 1. Кожа – более толстая, менее подвижная, чем на переднебоковой стенке; 2. Подкожная клетчатка – имеет тенденцию к ячеистому строению; 3. Поверхностная фасция – в нижних отделах делится на поверхностный и глубокий листок, изолируя пояснично-ягодичную жировую подушку. ІІ. Средний (мышечный) слой: А. Медиальных отделов поясничной области: 1. Поверхностный листок грудопоясничной фасции; 2. Мышца, выпрямляющая позвоночник – находится в костно-фиброзном ложе между листками грудопоясничной фасции; 3. Глубокие мышцы (большая и малая поясничные, квадратная мышца поясницы). Внутрибрюшная фасция образует для большой поясничной мышцы футляр, по ходу которого патологическое содержимое может распространяться вначале в малый таз, а затем, через мышечную лакуну (по футляру подвздошно-поясничной мышцы) – на переднюю поверхность бедра Б. Латеральных отделов поясничной области: 1. Поверхностные мышцы (широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота); 2. Мышцы среднего слоя (нижняя задняя зубчатая мышца, внутренняя косая мышца живота); 3. Глубокий слой мышц (поперечная мышца живота и ее апоневроз). ІІІ. Глубокий слой (забрюшинное пространство). Слабые места: Ø Треугольник Пти- дефект поверхностного мышечного слоя, расположенный в нижней части поясничной области. Воспалительные процессы, протекающие в подкожной клетчатке поясничной области (в ее нижнем отделе) через треугольник Пти могут распространиться вглубь, в межмышечные щели поясничной области. При наличии болезненности в области правого треугольника Пти следует предположить воспаление ретроцекально (ретроперитониально) расположенного червеобразного отростка. Ø Ромб Лесгафта-Грюгфельта -дефект среднего мышечного слоя, расположенным в верхней части поясничной области. По ходу подреберного сосудистонервного пучка воспалительные процессы из забрюшинного пространства через ромб Лесгафта-Грюнфельта могут распространяться в межмышечные щели поясничной области. 13. особенности топографической анатомии забрюшинного пространства: перечислите органы, крупные сосуды, нервы, фасции, клетчаточные пространства (чем они ограничены), возможные пути распространения воспалительных процессов; К органам забрюшинного пространства относятся: почки, надпочечники, брюшные отделы мочеточников, те части поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, которые располагаются ретроперитониально, брюшная аорта и ее ветви, в том числе – почечные и общие подвздошные артерии, нижняя полая вена (смещена вправо, аорта – влево, поэтому левая почечная вена длиннее, чем правая, а левая почечная артерия обычно бывает короче, чем правая), брюшные отделы симпатических стволов и симпатические нервные сплетения, расположенные на передней поверхности аорты (вокруг чревного ствола и верхней брыжеечной артерии – солнечное сплетение, вокруг нижней брыжеечной артерии – нижнее брыжеечной сплетение). Мочеточник, проходя по передней поверхности больших поясничных мышц, пересекается с бедренно-половым нервом, что обусловливает возможность иррадиации боли (при соответствующей локализации камня в мочеточнике) в наружные половые органы и на внутреннюю поверхность бедра. В забрюшинном пространстве образуются непарная, полунепарная вены и грудной лимфатический проток. Парааортальные лимфатические узлы относятся к наиболее крупным лимфоузлам забрюшинного пространства, они располагаются вдоль аорты. К образованиям забрюшинного пространства относится забрюшинная фасция, листки которой делят клетчатку рассматриваемого пространства на три слоя. Самый поверхностный (задний) слой называется «собственно забрюшинная клетчатка». Спереди этот слой ограничен забрюшинной фасцией и ее задним листком, который на уровне почки называется позадипочечной фасцией, а позади мочеточника – позадимочеточниковой фасцией. Средний слой клетчатки забрюшинного пространства составляют околопочечная клетчатка (между предпочечной и позадипочечной фасциями) и околомочеточниковая клетчатка (между предмочеточниковой и позадимочеточниковой фасциями). Самый глубокий слой забрюшинной клетчатки называется околоободочной клетчаткой(спереди ограничена париетальной брюшиной и позадиободочной фасцией, а сзади – забрюшинной фасцией и ее передним листком, представленным предпочечной и предмочеточниковой фасциями) Пути распр-я гн.процессов: плевра,предбрюш.кл.пр-во передне-бок.стенки живота,кл. малого таза, кл.поддиафрагмального пространства, околомочеточн.клка. 14. обоснование люмботомий (по Федорову, по Бергманну-Израэлю) – к какому органу (или органам) они выполняются, определите их проекцию, перечислите разъединяемые слои, оцените их достоинства и недостатки; Люмботомия по Федорову осуществляется для доступа к почкам, а по БергманнуИзраэлю – к почкам и мочеточникам. Разрез Фёдорова. ведут от точки пересечения нижнего края 12-ого ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (задней почечной точки), к пупку, однако до пупка не доводят, а заканчивают по наружному краю прямой мышцы живота. Таким образом, доступ Федорова выполняется в наружных отделах поясничной области и переднебоковой стенки живота. Разрез Бергманна. Разрез ведут от середины 12-ого ребра косо вниз и кпереди, параллельно подвздошному гребню и паховой связке, выше них на 3-4 см. При необходимости разрез доводят до нижней трети паховой связки, что позволяет обеспечить внебрюшинный доступ не только к почке, но и к большей части мочеточника. Разрез Федорова имеет то преимущество, что дает лучший доступ к ножке почки и надпочечникам, а при доступе Бергманна-Израэля можно обнажить мочеточники. К недостаткам этих доступов можно отнести рассечение мышц задне-боковой стенки живота, а иногда и прямой мышцы. Кроме того, при рассечении мышц иногда повреждается XII подреберный нерв и подвздошно-подчревный нерв, что влечет за собой парез косых и поперечной мышц живота. Слои: При люмботомии послойно рассекают элементы поверхностного, среднего и глубокого слоев. К поверхностному слою относятся: кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Средний слой: поверхностный, средний и глубокий мышечные слои. Ø поверхн.м: широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота. Ø средний слой мышц:нижняя задняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота Ø глубокий слой мышц:поперечная м живота и ее апоневроз элемента глубокого слоя. При разведении краев рассеченной поперечной мышцы и ее апоневроза обычно нарушается целостность внутрибрюшной (поперечной) фасции –При этом хирург попадает в полость живота, а именно – в забрюшинное пространство. Собственная забрюшинная клетчатка (поверхностный слой клетчатки забрюшинного пространства) смещается в стороны и рассекается достаточно плотная позадипочечная фасцию. 15. обоснование операций на почках и мочеточниках (нефротомии, нефрэктомии, пиелотомии, уретеротомии) - показания, какие доступы используются, суть каждой операции, возможные ошибки и осложнения; При проведением нефрэктомии доступ по Федорову или Бергманну. После рассечения позадипочечной фасции почку вывихивают в рану. Обнажают сосудистую ножку почки, выделяют в ней артерию и вену. Мочеточник стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый почечный сосуд на игле Дешана или диссекто ром подводят по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. При удалении почки обработку компонентов почечной ножки: вначале перевязывают и пересекают мочеточник, затем – почечную артерию, затем – почечную вену (при злокачественной опухоли почки- перевязать почечную вену с лимфатическими сосудами, при водянке почки – вначале перевязать почечную артерию). Перевязав затем сосуды у почки или наложив на них зажим Фёдорова, сосуды пересекают. На мочеточник накладывают зажим насколько можнодистальнее лоханки, а ниже зажима — прочную лигатуру. Между ними моче точник пересекают и удаляют почку. Культю мочеточника погружают в мягкие ткани. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж. Пиелотомия (Pyelotomy) хирургическое рассечение почечной лоханки. Данная операция обычно проводится для удаления камня из почки или хирургического дренирования лоханки с помощью катетера или специальной трубки. Нефротомия При этом почка рассекается на две половины по линии Цондека, проходящей на 1 см кзади от выпуклого края почки.На почку накладывается П-образный или матрацный шов с использованием анатомического пинцета, колющей иглы и толстого рассасывающегося материала (для уменьшения травматизации почки и прорезающего эффекта). При наложении шва на лоханку и мочеточник соблюдаются принципы наложения кишечных швов. Однако сквозные швы при этом не используются, чтобы избежать контакта шовного материала с мочой, так как это способствует камнеобразованию. Уретротомия Показания: мочевые камни, стриктуры мочеиспускат. канала у самцов. Жеребцов, быков и др. крупных животных оперируют в стоячем положении, мелких — в спинном. Применяют наркоз, проводниковую, низкую сакральную или инфильтрац. анестезию. Оперируют обычно над местом расположения мочевого камня, к-рое устанавливают катетером. Делают линейный разрез тканей непосредственно над мочевым камнем или над катетером, введённым в канал. Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, оттягиватель полового члена, луковичнокавернозную мышцу, кавернозное тело мочеиспускат. канала и слизистую оболочку канала. 16. обоснование паранефральной блокады (показания, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения); Показания: почечная или печеночная колика, перитонит, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, то есть необходимость воздействия на солнечное сплетение. Положение Пациента: на противоположном боку, под который подкладывается валик. Нога, на которой лежит пациент, должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах. Паранефральная блокада должна выполняться в задней почечной точке, расположенной в месте пересечения нижнего края 12-ого ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. После обработки места выполнения манипуляции антисептиком и создания «лимонной» корочки» иглу вкалывают перпендикулярно к поверхности кожи. Продвижению иглы должно предшествовать введение анестетика. Глубина вкола:следует ориентироваться на чувство «провала» (преодоления сопротивления), которое возникает при проколе позадипочечной фасции. После этого продвижение иглы нужно остановить и отсоединить шприц от иглы. Если вкол иглой был осуществлен правильно, то острие иглы должно находиться в околопочечной клетчатке. При этом должны наблюдаться колебательные движения наружной части иглы (вверх и вниз) в такт дыханию пациента. Такое движение иглы связано с тем, что позадипочечная фасция сращена с диафрагмой. При выдохе диафрагма поднимается вверх, тянет за собой позадипочечную фасцию и острие иглы – наружная часть иглы при этом будет опускаться вниз благодаря рычагу, роль которого выполняет 12- ое ребро. При вдохе игла возвращается в исходное положение. После того, как врач убедился в наличии колебательных движений иглы, к ней присоединяют шприц и вводят анестетик. Возможные осложнения 1. Введение иглы в паренхиму почки. При этом обычно возникает сопротивление введению анестетика, при повреждении внутрипочечных сосудов обратно в шприц будет поступать кровь. 2. Повреждение иглой почечных сосудов. При этом анестетик вводится свободно, обратно в шприц поступает артериальная или венозная кровь. 3. Прокол почечной лоханки. При этом анестетик вводится свободно, обратно в шприц поступает моча. 4. Прокол восходящей ободочной кишки (справа) или нисходящей ободочной кишки (слева). При этом анестетик вводится свободно, при отсоединении шприца ощущается кишечный запах. Если симптомов осложнений не наблюдается, врач вводит через иглу около 80 мл анестетика, который должен полностью заполнить околопочечную клетчатку. При этом пациент, как правило, ощущает появление распирающей боли в пояснице, что подтверждает правильность выполнения манипуляции и свидетельствует о заполнении околопочечной клетчатки. Учитывая, что размеры фасциальной капсулы почки индивидуальны, объем вводимого анестетика также может значительно отличаться. После заполнения околопочечной клетчатки анестетик начнет распространяться по пути наименьшего сопротивления в сторону солнечного сплетения – к конечному месту своего действия 17. особенности расположения внутренних органов брюшной полости и варианты покрытия их брюшиной; Ретроперитонеально: поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники, мочеточник, брюшная часть аорты, полая вена, нервн.сплет, звенья лимфатической системы, Мезоперитонеально: восходящая часть 12пк, 12п-тощий изгиб, слепая кишка, прямая кишка, печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка, ампула. Интраперитонеально: желудок, тонкая кишка, начальный отдел 12ПК, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, селезенка, аппендикс, надампулярный отдел прямой к 18. особенности кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока органов брюшной полости; Венозный отток от желудка, как и от других органов брюшной полости, кроме печени, осуществляется в систему воротной вены (от печени венозный отток происходит по печеночным венам в нижнюю полую вену). Воротная вена приносит к печени около 75 % крови, она обычно образуется из селезеночной, верхней и нижней брыжеечной вены. Селезеночная вена собирает кровь от селезенки, желудка и поджелудочной железы. В верхнюю брыжеечную вену оттекает кровь от тонкой кишки и правой половины толстой кишки. Нижняя брыжеечная вена собирает кровь от левой половины толстой кишки. В иннервации органов брюшной полости принимают участие ветви сплетений забрюшинного пространства, в том числе - солнечного. Для иннервации желудка важное значение имеют ветви блуждающих стволов, в иннервации желчного пузыря участвуют ветви диафрагмального нерва. Поэтому при патологии желчного пузыря боль может иррадиировать по ходу этого нерва, а надавливание между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы может сопровождаться болью в правом подреберье. Регионарные лимфатические узлы располагаются в связках и брыжейках брюшной полости. Потому при резекции тонкой кишки по поводу поражения ее злокачественной опухолью следует прибегать к сегментарному (клиновидному) способу мобилизации, сопровождающемуся удалением лимфатических узлов вместе с сегментом брыжейки. 19. образования брюшины верхнего и нижнего этажа брюшной полости, их практическое значение, технику и цель выполнения приема Губарева; К образованиям брюшины верхнего этажа брюшной полости относятся три сумки: сальниковая, печеночная и преджелудочная. Сальниковая сумка - самая изолированная, ограничена: · спереди малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой, · снизу - верхней стенкой поперечной ободочной кишки и ее брыжейкой, · слева - желудочно-селезеночной связкой. · сзади- сальниковой сумки является задний листок париетальной брюшины, на значительном протяжении покрывающий тело и хвост поджелудочной железы. · сверху – брюшина, покрывающая диафрагму и поверхность печени. Эта сумка сообщается с остальной частью брюшинной полости только посредством сальникового (Винслова, межвенозного) отверстия. Сальниковое отверстие (foramen epiploicum) находится позади печеночно-двенадцатиперстной связки. В толще этой связки находятся жизненно-важные образования: воротная вена, спереди и кнаружи от нее - желчные протоки, спереди и кнутри - печеночные артерии. Зачастую хирург вводит в это отверстие указательный палец и пережимает печеночно-двенадцатиперстную связку (при этом одновременно сдавливаются воротная вена, поставляющая к печени около 75 % крови, и собственная печеночная артерия), что обеспечивает временную остановку кровотечения из печени. Патологическое содержимое редко попадает в сальниковую сумку через сальниковое отверстие, так как оно может быстро закрываться спайками. Чаще патологическое содержимое оказывается в сальниковой сумке при перфоративных язвах задней стенки желудка. Для удаления этого содержимого необходимо обеспечить доступ в сальниковую сумку. Это можно сделать через печеночно-желудочную связку, брыжейку поперечной ободочной кишки и даже со стороны поясничной области, путем рассечения заднего листка париетальной брюшины. Однако самым безопасным и при этом достаточно широким доступом в сальниковую сумку является рассечение желудочно-ободочной связки (мобилизация желудка по большой кривизне на уровне сальниковых ветвей желудочно-сальниковых артерий). Печеночная сумка охватывает правую долю печени, состоит из двух пространств: под · Подпеченочное пространство - между висцеральной поверхностью правой доли печени и правым краем брыжейки поперечной ободочной кишки. Патологическое содержимое может попадать в это пространство при деструктивном поражении желчного пузыря. · Правое поддиафрагмальное пространство располагается между диафрагмой и диафрагмальной поверхностью правой доли печени. Сзади оно ограничено правой коронарной связкой печени, от левого поддиафрагмального пространства отделено серповидной связкой. В правое поддиафрагмальное пространство патологическое содержимое чаще всего попадает из правого бокового канала (когда пациент лежит на спине). · Левое поддиафрагмальное пространство- наиболее изолированной частью преджелудочной сумки и располагается между диафрагмой и диафрагмальной поверхностью левой доли печени, сзади ограничено левой коронарной связкой. Основная часть преджелудочной сумки имеет всего две стенки: 1. Переднюю (представленную париетальной брюшиной переднебоковой стенки живота) 2. Заднюю (малый сальник, передняя стенка желудка и начало большого сальника) В нижнем этаже Париетальный листок брюшины образует складки и углубления — ямки. Эти углубления — место возможного образования забрюшинных грыж. Так, между двенадцатиперстно-тощим изгибом справа и верхней дуоденальной складкой слева имеются небольшой величины верхнее и нижнее дуоденальные углубления, recessus duodenales superior et inferior. В месте впадения подвздошной кишки в слепую брюшина образует складки, ограничивающие верхнее и нижнее илеоцекальные углубления, recessus ileocaecales superior et inferior. В нижнем этаже брюшинной полости брюшина, спускающаяся в полость малого таза, покрывает не только верхний и частично средний отделы прямой кишки, но и органы мочеполового аппарата. +У мужчин между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis, ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками, plicae rectoveslcdles. У женщин между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. Оно ограчено по бокам прямокишечноматочными складками, plicae rectouterinae. Между маткой и мочевым пузырем образуется пузырно-маточное углубление, excavdtio vesicouterina. Длинная складка брюшины, получила название большого сальника, omentum majus, который по происхождению является задней (дорсальной) брыжейкой желудка. Четыре листка брюшины большого сальника срастаются по два в две пластинки — переднюю и заднюю, которые срастаются с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Для ревизии нижнего этажа брюшной полости используют прием Губарева. Целью этого приема является нахождение двенадцатиперстно-тощего (дуоденоеюнального) изгиба. Прием Губарева начинают с того, что отбрасывают большой сальник и сращенную с ним поперечную ободочную кишку вверх, изолируя тем самым верхний этаж брюшной полости от нижнего этажа. После этого петли тонкой кишки смещаются вправо, частично освобождая левый брыжеечный синус. Затем хирург своей правой рукой с отведенным большим пальцем скользит по корню брыжейки тонкой кишки снизу - вверх, справа налево, продолжая смещать подвижную часть тонкой кишки. Рука хирурга остановится, когда между его большим и указательным пальцами окажется фиксированная часть тонкой кишки – она и будет соответствовать переходу двенадцатиперстной кишки в тощую. После нахождения дуоденоеюнального изгиба можно осмотреть дуоденоеюнальный карман (углубление), представляющее переход париетальной брюшины в висцеральную. В этом кармане чаще всего (по сравнению с четырьмя другими карманами) может происходить ущемление петли тонкой кишки – формирование внутренней грыжи (ущемление в дуоденоеюнальном кармане называется грыжей Трейца). Кроме того, обнаружение дуоденоеюнального изгиба позволяет последовательно осмотреть петли тощей и подвздошной кишки вплоть до подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. При этом участки тонкой кишки осматриваются хирургом и передаются из одной руки в другую. Последовательно перебирая участки тонкой кишки и дойдя таким образом от дуоденоеюнального изгиба до илеоцекального угла, хирург будет уверен, что все петли тощей и подвздошной кишки им осмотрены. 20. синтопию содержимого печеночно-двенадцатиперстной связки, стороны треугольника Калло, обоснуйте пережатие этой связки; В составе печёночно-дуоденальной связки проходит собственная печеночная артерия, общий желчный проток и формирующие его пузырный и общий печеночный протоки. прием Прингла (пережатие печеночно-дуоденальной связки, введя указательный палец в сальниковое отверстие. При этом происходит пережатие не только собственной печеночной артерии, но и воротной вены, приносящей к печени около 75 % крови.) Тремя границами пузырно-печеночного ( треугольника Калло) являются: •снизу пузырный проток и стенка желчного пузыря; •сверху нижний край правой доли печени; •медиально общий печеночный проток. В этой области проходят: •правая печеночная артерия, •пузырная артерия. 21. классификации кишечных швов, требования к этим швам, дайте определение швам Ламбера, Шмидена, Пирогова, Матешука, Альберта и Черни, сравните их, оцените достоинства механических кишечных швов, приведите примеры используемой аппаратуры; Шов Шмидена: сквозной («гемостатичный», относительной асептичный, непрерывный, вворачивающися); при затягивании этого шва края раны вворачиваются в просвет полого органа и склеиваются между собой благодаря выпоту фибрина (инфицированная часть оказывается погруженной вовнутрь). Чтобы наложить такой шов, необходимо последовательно подхватывать края раны изнутри наружу, т.е. со стороны слизистой оболочки. Шов Ламбера серо-серозный (асептичный, не гемостатичный, однорядный) от ближнего к руке с иглодержателем края раны вблизи от дальнего ее угла отступают 2-3 мм и, осуществляя вкол и выкол, подхватывают этот край за серозу и мышечный слой. Затем так же подхватывают противоположный край раны. Всего осуществляется два вкола и два выкола, которые должны находиться на линии, перпендикулярной оси раны. Расстояние между стежками -4-5 мм. После того, как нить проведена через ткани кишечной стенки, концы ее связываются между собой (простым узлом). При завязывании узла в шве Ламбера края раны соприкасаются своими серозными поверхностями, поэтому шов и является серо-серозным. Концы нитей обрезаются с помощью ножниц (их следует держать таким образом, чтобы они не заслоняли узелок и позволили сформировать «усики» длиной 2- 3 мм). Шов Ламбера обладает «чистотой», герметичностью (если правильно соблюдено расстояние между стежками), проходимость органа в месте наложения этого шва должна оцениваться индивидуально для каждого случая, но гемостатичность этому шву не свойственна. Шов Пирогова (Бира) (однорядный,узловой, серо-м-подслиз, асептичный, гемостатичный) оптимальный шаг между стежками в 4-5 мм. Достоинством не сопровождается сужением просвета полого органа. Чтобы выполнить стежок этого шва, необходимо осуществить вкол через серозу ближнего к руке с иглодержателем края раны, а выкол – через подслизистую основу. Затем противоположный край раны на том же уровне подхватывается через подслизистую, а выкол осуществляется через серозу. Концы нити связываются между собой с формированием узелка, смещенного к одному краю раны. - шов Матешука (однорядный,серо-м-подслиз, узлы вовнутрь,асептичный, гемостатичный) первый вкол должен осуществляться через подслизистую, выкол – через серозу, а затем: вкол – через серозу противоположного края раны, выкол – через подслизистую. Этот шов обладает всеми достоинствами шва Пирогова, если не считать некоторых затруднений при завязывании последних узлов. поверх шва Пирогова обычно накладывают ряд швов Ламбера (в результате получается двухрядный шов Черни(двурядный, гемостатичный), более надежен в плане асептичности, но сопровождается сужением просвета полого органа, большей затратой времени и шовного материала). Шов Альберта (двурядный,сквозной,) обладает гемостатичностью и асептичностью. Герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального расстояния между стежками и наличием двух рядов швов. Недостатки этого шва по сравнению с однорядными швами состоят в дополнительном расходе времени и шовного материала, а также – в сужении просвета полого органа. Сшивающий аппарат -хирургический инструмент для механического наложения швов (анастомоза), используется при проведении оперативных вмешательств на внутренних органах и сосудах. Использование сшивающего аппарата позволяет: 1. сократить время оперативного вмешательства; 2. свести к минимуму травматизацию тканей и кровопотерю; 3. накладывать надежные и прочные швы при резекциях; 4. создать оптимальные условия для скорейшей регенерации тканей в послеоперационном периоде. Преимущества аппаратного шва: 1)минимальная травматичность (аппаратный шов всегда отличался более мягким и менее травматичным воздействием на ткани, чем наложение такого же количества ручных швов); 2)минимальная инвазивность (время, в течение которого остается открытым просвет кишки, значительно уменьшается, снижается потенциальная вероятность загрязнения брюшной полости); 3)упрощение оперативной техники (удобство использования в труднодоступных местах, упрощение мобилизации и анастомозирования при несоответствии диаметров концов кишки и др.); 4)многие авторы подчеркивают высокую надежность аппаратного анастомоза. Наибольшее повсеместное распространение получили скрепочные сшивающие аппараты. Основная часть из них была разработана путем простой адаптации к лапароскопической хирургии уже существующих степлеров для возможного введения через узкие троакарные порты, другая часть сконструирована заново. Принцип аппаратного шва заключается в соединении тканей с помощью металлических скрепок (скобок), которые, в зависимости от области применения, имеют различную форму. В современных зарубежных моделях используются титановые скобы. 22. классификацию кишечных анастомозов, перечислите требования к этим анастомозам, сравните их, определите порядок наложения ручных швов при их формировании; Выделяют три типа анастомозов 1) «конец в конец»; 2) «бок в бок» 3) «конец в бок» Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец» (за исключением резекции илеоцекального угла). При формировании анастомоза принято выделять следующие его элементы: внутренние (задние) губы – это те края раны, после сшивания которых между собой образуется задняя стенка анастомоза, и наружные (передние) губы – после сшивания которых формируется передняя стенка. Начинают формирование любого типа анастомоза всегда с задней стенки. Ряды швов должны следовать в направлении сзади наперед. Если хирург использует двухрядные швы для формирования обеих стенок анастомоза, то последовательность наложения швов для формирования любого типа анастомоза следующая: 1) первым между швами-держалками накладывается ряд асептического шва (чаще всего – шов Ламбера) на задние губы анастомоза; ( асептичный ряд на внутренние губы) 2) те же губы (уже сопоставленные) ушиваются швом, который должен обеспечивать гемостатичность (чаще всего – швом Жоли); гемостатичный ряд 3) после этого приступают к сшиванию передних губ анастомоза швом Шмидена или другим швом, обеспечивающим гемостатичность по передней стенке анастомоза; гемостатичный ряд на наружные губы 4) после обработки линии предыдущего шва раствором антисептика, смены перчаток и инструмента, приступают к наложению последнего ряда – асептического шва (чаще всего – Ламбера) на переднюю стенку анастомоза. асептичный ряд для завершения формирования передней стенки. При формировании анастомоза «бок в бок» вначале формируют культи приводящего и отводящего отделов кишки. Культя кишки формируется, как и 245 передняя стенка анастомоза, наложением двух рядов швов: первый ряд обеспечивает гемостатичность (самые гемостатичные – сквозные швы), а второй ряд обеспечивает асептичность. В качестве асептичного ряда при формировании культи помимо шва Ламбера можно использовать Z-образный, кисетный или полукисетные швы. После формирования анастомоза его обязательно нужно проверить на проходимость и герметичность. Проверка на проходимость осуществляется пальпаторно (за счет инвагинации стенок приводящего и отводящего отделов кишки). Проверка на герметичность проходит путем продавливания жидкого содержимого от приводящего к отводящему отделу. Во время таких операций в обязательном порядке необходимо осуществлять профилактику спаечной болезни. Для этого нужно периодически поливать кишку теплым физиологическим раствором, не допуская потери блеска. В противном случае происходит выпот фибрина и если две такие поверхности соприкоснутся, то между ними образуется спайка. 23. обоснование резекции тонкой кишки (показания, этапы, особенности в конкретных ситуациях, возможные ошибки и осложнения); Показания: ее ранения, несовместимые с сохранением, некроз стенки при грыжевом ущемлении, опухоли После выполнения оперативного доступа (чаще всего – срединной лапаротомии) и проведения ревизии определяют уровень резекции (он зависит от показания к операции, например, при некрозе участка кишки от видимо измененного участка отступают в сторону приводящего и отводящего отдела на 10-15 см), обеспечивают изоляцию части кишки, проводят ее мобилизацию (при злокачественной опухоли – клиновидную, в остальных случаях, по возможности – краевую), подготавливают полый орган к вскрытию, удаляют часть кишки, осуществляют энтероэнтеростомию, проверяют анастомоз на герметичность и проходимость, ушивают дефект брыжейки, проводят повторную ревизию, контроль на гемостаз и заключительную профилактику спаечной болезни, осуществляют выход из операции. При выполнении резекции тонкой кишки наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец». Однако при наличии факторов, затрудняющих его использование (например, существенное отличие диаметров приводящего и отводящего отделов кишки, угроза непроходимости), обычно формируют энтероэнтероанастомоз «бок в бок». Во время операции постоянно осуществляют профилактику спаечной болезни, для чего серозные поверхности поливают теплым физиологическим раствором. Резекцию тонкой кишки можно выполнять эндоскопически, с использованием аппаратного шва. 24. классификацию и обоснование гастростомий по Витцелю, Штамму-Сенну-Кадеру и Топроверу (показания, доступ, отличия, возможные ошибки и осложнения); Гастростомия(наложение свища на желудок) тех случаях, когда пациент не может питаться через рот. · Временная гастростомия направлена на формирование трубчатого свища, когда пациент временно не может питаться через естественные пути, например, при рубцовом ожоге пищевода. К временным гастростомиям относятся способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера. · Постоянная гастростомия направлена на формирование постоянного (губовидного) свища и применяется при неоперабельных опухолях желудка или пищевода. К постоянным гастростомиям относиться способ Топровера. Оперативный доступ: верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия, в результате выполнения которой хирург попадает в преджелудочную сумку. Гастростомия по Витцелю отличается от гастростомии по ШтаммуСенну-Кадеру способом фиксации трубки к передней стенке желудка. По Витцелю с помощью серо-серозных швов для трубки формируется канал, расположенный вдоль оси желудка, конец трубки погружается в полость желудка и фиксируется затягиванием единственного кисетного шва. Второй конец трубки выводится на переднебоковую стенку живота через контрапертуру, выполняемую по наружному краю левой прямой мышцы живота. Обязательным этапом любой гастростомии является гастропексия (подшивание передней стенки желудка к внутренней поверхности переднебоковой стенки живота). Гастропексия направлена на устранение подвижности желудка в передне-заднем направлении, так как желудок, сместившись кзади, может потянуть за собой трубку, наружная часть которой может занести с собой инфекцию в брюшную полость. Таким образом, гастропексия выполняется для профилактики перитонита. При гастростомии по Штамму-Сенну-Кадеру в области дна желудка накладывают нескольких (2 или 3) кисетных швов, один внутри другого. В центре внутреннего кисета делают разрез, соответствующий диаметру трубки (гастротомия), вставляют трубку и затягивают кисеты (вначале – внутренний, затем – наружные). Таким образом, из передней стенки желудка формируется для трубки канал, обращенный в просвет органа. Способ Штамма-Сенна-Кадера обычно используется при выполнении гастростомии у детей, так желудок ребенка имеет меньшие размеры, что затрудняет использование методики Витцеля. Гастростомия по Топроверу схожа с гастростомией по Штамму-Сенну-Кадеру использованием нескольких кисетных швов для вормирования канала из передней стенки желудка. Однако эти операции отличаются тем, что при гастростомии по Топроверу кисетные швы затягиваются в обратной последовательности (вначале – наружный, затем – внутренние), в результате чего формируемый канал оказывается обращенным к переднебоковой стенке живота, а не в просвет желудка. При гастростомии по Топроверу слизистая желудка подшивается непосредственно к краям кожной раны, сам губовидный свищ представляет из себя незаживающую рану, так как слизистые поверхности при соприкосновении не срастаются. Перед кормлением с этой раны снимается асептическая повязка, в нее вводится трубка, попадающая в просвет желудка, через трубку вводится питательный раствор, затем трубка вынимается, а на рану опять накладывается асептическая повязка. Осложнения: · перитонит · внутр. кровотечение · спаечная болезнь 25. классификацию и обоснование резекций желудка по Бильрот-1, Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера (показания, доступ, отличия, возможные ошибки и осложнения); В зависимости от того, какой анастомоз формирует хирург при этой операции, выделят резекцию желудка по Бильрот-1 и по Бильрот-2. Резекция по Бильрот-1 предусматривает формирование наиболее физиологичного анастомоза гастродуоденального, по типу «конец в конец» Противопоказания: наличие натяжения между оставшимися частями желудка и двенадцатиперстной кишки, а также угроза непроходимости анастомоза (из-за малого диаметра двенадцатиперстной кишкиВ таких случаях Бильрот-2 : сформировать передний впередиободочный гастроеюноанастомоз по типу «бок в бок». Бальфур: для снижения продолжительности операции и уменьшения травматизации желудка предложил формировать гастроеюнальный анастомоз не «бок в бок» (как в классическом варианте), а «конец в бок», оставив его впередиободочным Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера: формируется гастроеюноанастомоз, но этот анастомоз накладывается по типу «конец в бок». Такое усовершенствование позволяет сэкономить время, затрачиваемое на полное ушивание культи желудка, и сопровождается меньшей травматизацией желудка, так как не приходится дополнительно рассекать его переднюю стенку. Одной из особенностей проведения резекции желудка по способу Бильрот-2 (включая модификации этой операции) является необходимость формирования культи двенадцатиперстной кишки. Ø Первый ряд швов при этом должен обеспечивать гемостатичность (этот ряд – сквозной), Ø второй – асептичность. При формировании любого типа анастомоза вначале формируют его заднюю стенку (первый ряд – асептичный, второй – гемостатичный на внутренние губы анастомоза), а затем – заднюю стенку (первый ряд – гемостатичный, второй – асептичный на наружные губы анастомоза). Перед наложением последнего (асептичного) ряда швов предыдущий ряд обрабатывают антисептиком, меняют перчатки и инструменты для соблюдения принципа асептичности, анастомоз проверяют на герметичность и проходимость. При проведении резекции по способу Бильрот-2 формируют «шпору» для предотвращения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Для этого подтягивают приводящий отдел тощей кишки вверх путем подшивания его к культе желудка в направлении малой кривизны. При этой же операции необходимо ушить дефект брыжейки поперечной ободочной кишки, чтобы другая петля тонкой кишки не могла попасть в верхний этаж брюшной полости и ущемиться. Осложнения после резекции желудка: перитонит, внутреннее кровотечение, спаечная болезнь, развитие послеоперационной грыжи. Осложнения (анастомоз) : развал анастомоза, его непроходимость, демпинг-синдром – слишком быстрое опорожнение желудка. Проявляется демпинг-синром. 26. обоснование и сравнение различных ваготомий, дренажных операций на желудке; Ваготомия (пересечению блуждающих стволов или их ветвей). Показания: повышенная секреция желудочного сока Ø стволовая (тотальная) – пересекают блуждающие стволы; Ø селективная гастральная (иссекают длинные и короткие желудочные ветви блуждающих стволов); Ø селективная проксимальная (иссекают только короткие желудочные ветви блуждающих стволов). Оперативный доступ: верхняя левосторонняя парамедианная лапаротомия. Стволовая ваготомия :снижение секреции желудочного сока, ухудшается моторная функция желудка и страдает парасимпатическая иннервация других органов брюшной полости. Селективнная гастральная ваготомия: не нарушается иннервация соседних органов, недостаток – нарушение моторной функции желудка. Селективная проксимальная ваготомия моторная функция желудка нарушается в меньшей степени. Тем не менее, вместе с ваготомией обычно выполняют дренажную операцию на желудке, направленную на недопущение застоя содержимого в этом органе. Выделяют следующие дренажные операции на желудке: 1. пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле и др.); 2. гастродуоденостомия (формирование соустья между желудком и двенадцатиперстной кишкой); 3. гастроеюностомия (формирование соустья между желудком и тощей кишкой). При пилоропластике по ГейнекеМикуличу (изменении формы привратника) часть привратника желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают одним разрезом вдоль их оси (без рассечения слизистой), а затем эту рану ушивают в поперечном направлении, что ведет к расширению привратника. Пилоропластика по Финнею сочетает собственно пилоропластику с гастродуоденостомией (после П-образного разреза). При пилоропластике по Жабуле также выполняют гастродуоденостомию (губы анастомоза формируются после поперечного рассечения желудка и двенадцатиперстной кишки). Осложнения– демпинг-синдром. 27. обоснование швов, накладываемых на печень (в том числе – Кузнецова-Пенского), их достоинства и недостатки, подбор инструментов и шовного материала; Обычно паренхиматозные органы ушивают колющими или даже тупыми иглами с использованием достаточно толстого рассасывающегося шовного материала. Тупые иглы, проходя через паренхиму органа, не повреждают, а раздвигают внутриорганные образования. Толстый шовный материал, имея большую площадь соприкосновения с тканью, оказывает меньшее на нее давление, тем самым осуществляется профилактика прорезывания стежков. С той же целью используются прокладки. Широко используются П-образные швы, которые в меньшей степени прорезываются и имеют больший гемостатический эффект по сравнению с простым узловым швом. Шов Кузнецова-Пенского накладывается тупой прямой иглой с двойной нитью через всю толщу печени по принципу матрацного шва. Затем на висцеральной и диафрагмальной поверхности этого органа одна из двух нитей подтягивается и рассекается (для удобства выпускаются специальные иглы, заряженные двумя нитями разного цвета). После связывания каждого отрезанного конца с соседним отрезком образуется ряд сквозных стежков, вплотную прилежащих друг к другу. Достоинства: между двумя нитями, протягиваемыми иглой, нет внутриорганных образований, все они оказываются захваченными в стежок. Недостатки: часть узлов оказывается на диафрагмальной поверхности печени, что нежелательно в связи с раздражением диафрагмы. При необходимости временно остановить кровотечение из печени хирург может ввести указательный палец в сальниковое отверстие 28. обоснование антероградной и ретроградной холецистэктомии (показания, возможные доступы, оперативные приемы, возможные ошибки и осложнения), преимущества лапароскопической холецистэктомии; Холецистэктомия –удаление желчного пузыря оперативный доступ6 верхняя срединная лапаротомия, доступ Кохера (правостороннюю подреберную лапаротомию) или угловой доступ Так как желчный пузырь обычно бывает покрыт брюшиной мезоперитониально, его изоляция достигается обкладыванием влажными салфетками непосредственно в операционной ране. Если желчный пузырь находится в наполненном состоянии, его следует пунктировать и отсосать содержимое. Выделяют два основных способа проведения холецистэктомии: 1. антеградный («от дна к шейке»): первоначальное выделение желчного пузыря, а потом перевязку и пересечение пузырной артерии и пузырного протока 2. ретроградный («от шейки к дну», более безопасный): удаление желчного пузыря в направлении от его шейки к дну, после предварительной перевязки и пересечения пузырного протока и пузырной артерии. Для этого вначале надсекается печеночно-двенадцатиперстная связка по ее правому краю, выделяется общий желчный проток (ductuscholedochus) до места его образования за счет слияния общего печеночного (ductushepaticuscommunis) и пузырного протока (ductuscysticus) - тем самым отыскиваются две нижние стороны треугольника Калло. Верхней стороной этого треугольника является искомая пузырная артерия (a. cystica). Важно не перепутать пузырную артерию с правой печеночной. Чтобы этого не произошло, артерию следует отпрепарировать до стенки желчного пузыря. Над лигатурой должна оставаться достаточной длины «культя» артерии, что уменьшает вероятность соскальзывания лигатуры. При возникшем кровотечении нельзя «слепо» захватывать кровеостанавливающим зажимом печеночнодвенадцатиперстную связку, так как при этом можно повредить содержимое этой связки печеночные артерии, печеночные желчные протоки и воротную вену. Перед обработкой пузырной артерии вначале удобнее перевязать и пересечь пузырный проток. Пузырный проток нельзя перевязывать слишком близко к другим желчным протокам, чтобы не вовлечь их в лигатуру. Однако не следует оставлять культю протока длиной более 1 см, так как в ней могут образовываться желчные камни. Поэтому пузырный проток обычно перевязывают на расстоянии 4-5 мм от места образования общего желчного протока. После обработки пузырного протока и пузырной артерии надсекают брюшину по краям желчного пузыря и его удаляют, а поверхность печени в районе пузырного ложа опять покрывают брюшиной, то есть осуществляют перитонизацию. Если сопоставить края рассеченной брюшины не представляется возможным из-за значительных размеров пузырного ложа, то для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника на питающей ножке.В подпеченочном пространстве, как правило, оставляют дренаж, операционную рану ушивают. 29. обоснование оперативных вмешательств на желчных путях (холецистодуоденостомии, холедохотомии), показания, суть операции, возможные ошибки и осложнения); Холецистостомия - это наложение свища на желчный пузырь Ø холецистодуоденостомия - формирование соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой Ø холедохотомия - рассечение желчного протока (например, с целью удаления из него конкремента). После удаления камня желчный проток нужно ушить, то есть выполнить холедохораффию. При этом нельзя использовать сквозные швы, так как контакт шовного материала с желчью способствует образованию новых конкрементов. 30. обоснование антероградной и ретроградной аппендэктомии (показания, возможные доступы, оперативные приемы, возможные ошибки и осложнения), преимущества лапароскопической аппендэктомии; Аппендэктомия – это удаление червеобразного отростка (показание – аппендицит). оперативный доступ: косая переменная лапаротомия Волковича-Дьяконова, косой доступ Мак Бурнея, при подозрении на сальпингооофорит - средне-нижней правосторонняя парареректальная лапаротомия (доступом Леннандера) или, в тяжелых случаях, - средненижняя срединная лапаротомия Слепую кишку, выводят в рану и обкладывают влажными салфетками. Существуют два способа проведения аппендэктомии: 1. Антеградный: вначале проводят мобилизацию отростка, а затем – его отсечение между зажимом и затянутой лигатурой 2. Ретроградный: червеобразный отросток вначале отсекают (между зажимом и лигатурой), а затем мобилизуют (обескровливают). Культю отростка обрабатывают антисептиком и погружают в просвет слепой кишки путем затягивания ранее наложенного вокруг основания отростка кисетного шва. Кисетный шов должен быть «чистым», то есть накладываться с захватом серозного и, частично, мышечного слоев кишечной стенки. Для дополнительной перитонизации можно использовать Z-образный шов. При погружении культи червеобразного отростка необходимо оценивать индивидуальное расстояние от нее до илеоцекального угла (Боугиниевой заслонки), так как погружение культи отростка в просвет слепой кишки может привести к кишечной непроходимости. В таких случаях для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника. При проведении ревизии во время выполнения аппендэктомии следует осмотреть конечный отдел подвздошной кишки на предмет наличия незаращенного желточного протока (дивертикула Меккеля). При обнаружении этого образования его удаляют, так как дивертикулит может симулировать аппендицит или другую патологию в брюшной полости. 31. обоснование лево- и правосторонней гемиколэктомии (показания, суть операции, отличия, возможные ошибки и осложнения); Показаниями к резекции толстой кишки являются ее опухоли и другие заболевания. Резекцию толстой кишки осуществляют с соблюдением принципов, описанных выше. После выполнения оперативного доступа (продольной или поперечной лапаротомии) и проведения ревизии определяют уровень резекции, обеспечивают изоляцию части органа, проводят ее мобилизацию, подготавливают полый орган к вскрытию, удаляют часть кишки, формируют анастомоз, проверяют его и осуществляют выход из операции. Правосторонняя гемиколэктомия – это удаление правой половины толстой кишки (слепой, восходящей ободочной и правой половины поперечной ободочной). После выполнения правосторонней гемиколэктомии для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта необходимо сформировать анастомоз между подвздошной кишкой и оставшейся частью поперечной ободочной кишки (илеотрансверзоанастомоз). Его обычно формируют по типу «конец в бок» или «конец в конец». Левостороння гемиколэктомия предусматривает удаление левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной, полное или частичное удаление сигмовидной кишки. После удаления этих частей толстой кишки выполняют трансверзопроктостомию, то есть формируют анастомоз между оставшейся частью поперечной ободочной кишки и прямой кишкой. Если при левосторонней гемиколэктомии остается часть сигмовидной кишки, то для формирования анастомоза используют ее. При невозможности формирования анастомоза накладывают противоестественный (искусственный) задний проход (выводят кишку на переднебоковую стенку, обычно – через толщу прямой мышцы живота). С целью обеспечения оптимальных условий для заживления кишечной раны можно сформировать временный (разгрузочный) свищ толстой кишки (колостому). Если такой свищ накладывается на слепую кишку, то этот этап операции называется «цекостомия», на поперечную ободочную – «трансверзостомия», на сигмовидную – «сигмостомия». При наложении колостомы часть кишечного содержимого все-таки попадает в дистальный отдел кишки, а при формировании противоестественного заднего прохода все кишечное содержимое выходит через этот проход. Особенностями наложения кишечных швов на толстую кишку (при формировании анастомоза) является то, флора в ней отличается особой патогенностью, поэтому, если 244 диаметр толстой кишки позволяет, можно использовать не только двухрядные, но и трехрядные швы. При наложении сквозных швов на стенку толстой кишки следует следить за тем, чтобы подхватить слизистую оболочку, так как края слизистой могут смещаться в стороны от краев мышечной оболочки. Широко используется наложение механических (аппаратных) швов на толстую кишку 32. обоснование спленэктомии (показания, возможные доступы, суть операции, возможные ошибки и осложнения); Спленэктомия при разрыве селезёнки. Доступ— верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье па раллельно левой реберной дуге. Осуществляется пережатие селезёночной артерии, пройдя через проделанное отверстие между желудоч- но-ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой нож ке селезёнки, выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки, лигатурами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем — вены. Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и ле вую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, на тягивают таким образом диафрагмально-селезёночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. Про водят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, под ходящей иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют. Осложнение: повреждение хвоста поджелудочной железы, так как он располагается в непосредственной близости от ворот селезенки 33. обоснование панкреатодуоденальной резекции (показания, этапы выполнения, возможные ошибки и осложнения); Доступы: Ø трансперитонеальные (чрезбрюшинные): - через малый сальник; - через желудочно-ободочную связку; - путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки; - через брыжейку поперечной ободочной кишки; Ø экстраплевральный (со стороны поясницы). При злокачественных опухолях головки поджелудочной железы показана панкреатодуоденальная резекция – удаление головки поджелудочной железы и части двенадцатиперстной кишки. При выполнении этой сложной операции можно воспользоваться продольной или поперечной лапаротомией. Основная сложность состоит в восстановлении проходимости поврежденных при резекции образований. Для этого формируют три анастомоза: - билио-дигестивный (между желчными путями и пищеварительной трубкой), например, холедохоеюностомия; - панктеато-дигестивный (между оставшейся частью поджелудочной железы и пищеварительной трубкой), например, панкреатоеюностомия; - дигесто-дигестивный (между отделами желудочно-кишечного тракта), например, гастроеюностомия. Возможные ошибки и осложнения: если дигесто-дигестивный анастомоз будет располагаться выше двух других анастомозов, то из-за активации желчи и ферментов может возникнуть их несостоятельность. Поэтому этот анастомоз должен занимать самое нижнее положение по сравнению с билиодигестивным и дигесто-дигестивным. 34. размеры женского таза (их названия, как определяются, практическое значение); Выделяют следующие размеры: А.Размеры большого таза: 1. distantia spinarum; 2. distantia cristarum; 3. distantia trochanterica. Б.Размеры малого таза: 1. размеры входа в малый таз (прямой, поперечный, косые); 2. размеры полости малого таза (прямой, поперечный); 3. размеры выхода из малого таза (прямой, поперечный). В Женской Консультации с помощью тазомера у женщин определяют размеры таза среди которых выделяют: Ø distantia spinarum (расстояние между передними верхними подвздошными остями, около 24 см); Ø distantia cristarum (расстояние между наиболее удаленными точками подвздошных гребней, около 28 см); Ø distantia trochanterica (расстояние между большими вертелами бедренных костей, около 32 см). Вход в малый соответствует пограничной линии таза, выход из малого таза – промежности. Истинными размерами входа в малый таз являются: Ø прямой размер входа в малый таз (расстояние между верхне-задней точкой лобкового симфиза и мысом крестца, около 11 см); Ø косые (правый и левый) размеры входа в малый таз (расстояние между крестцово-подвздошным сочленением и противоположным лобковым бугорком, около 12 см); Ø поперечный размер входа в малый таз (поперечное расстояние между наиболее удаленными точками пограничной линии таза, около 13 см). О значении самого меньшего – прямого размера входа в малый таз, имеющего наибольшее значение для прохождения плода через родовые пути, можно судить путем измерения наружного прямого размера входа в малый таз (измеряется тазомером) и косвенно – по значению акушерской (диагональной) коньюгаты (измеряется при влагалищном исследовании): Ø наружный прямой размер входа в малый таз (расстояние от передневерхней точки лобкового симфиза до углубления между нижним поясничным позвонком и крестцом, около 21 см). Для определения значения истинного прямого размера входа в малый таз от этого значения отнимают около 10 см (с учетом индекса Соловьева, определяемого по длине окружности запястья); Ø акушерская (диагональная) коньюгата (расстояние от нижней точки лобкового симфиза до мыса крестца, около 12,5 см). Не меньшее значение имеют и размеры выхода из малого таза: Ø прямой размер выхода из малого таза (расстояние между нижней точкой лобкового симфиза и верхушкой копчика, измеряемое тазомером, около 9,5 см). Если подвижность копчика не утрачена вследствие травмы, то в процессе родов он смещается кзади на 1,5-2 см, увеличивая тем самым значение прямого размера выхода из малого таза до необходимых 11 см и более; Ø поперечный размер выхода из малого таза (расстояние между седалищными буграми, измеряемое сантиметровой лентой с добавлением нескольких сантиметров на толщину тканей в зависимости от индекса Соловьева, около 12 см). 35. особенности топографической анатомии верхнего этажа малого таза, углубления этого этажа (у мужчин и женщин), их практическое значение, обоснование пункции Дугласова пространства (показания, технику выполнения, возможные ошибки и осложнения); Верхний этаж малого таза (брюшинный),его ограничивают: Ø снизу -брюшина. Ø сверху -плоскостью, проведенной по пограничной линии таза, Ø снизу – брюшиной, покрывающей органы малого таза. У мужчин брюшина с задней стенки мочевого пузыря переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя тем самым прямокишечно-пузырное (ректовезикальное) углубление, куда скапливается патологическое содержимое, находящееся в брюшной полости, при наличии подвижности и при опущенном тазе. У женщин два углубления: 1. пузырно-маточное (утеровезикальное) 2. прямокишечноматочное (утероректальное,Дугласово пространство),его можно пунктировать со стороны заднего свода влагалища. Брюшина, ограничивающая снизу брюшинный этаж малого таза, отделяет его от среднего (подбрюшинного) этажа малого таза. 36. особенности расположения содержимого среднего этажа малого таза (органов, сосудов, нервов, фасций, клетчаточных пространств) Средний этаж- подбрюшинный Ø Снизу ограничен листками тазовой фасции, покрывающими сверху тазовую и мочеполовую диафрагму (верхняя фасция тазовой диафрагмы и верхняя фасция мочеполовой диафрагмы). Эти фасции являются производными внутрибрюшной фасции, поэтому именно средний этаж малого таза (собственно малый таз) является самой нижней частью полости живота. Мочеполовая диафрагма занимает переднее положение. Она представлена глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus), сверху и снизу покрытой фасциями. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище Тазовая диафрагма занимает заднее положение. Эту диафрагму образуют несколько мышц, покрытых фасциями. Самой крупной из мышц тазовой диафрагмы является мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani ,в формировании тазовой диафрагмы принимают участие наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и копчиковые мышцы (mm. coccygeus). У мужчин к органам среднего этажа малого таза относятся: предстательная железа (простата) и предстательный отдел мочеиспускательного канала (уретры), тазовые части мочеточников, внебрюшинная часть мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков, тазовых частей семявыносящих протоков и их ампулы. У женщин органами среднего этажа малого таза являются: внебрюшинная часть прямой кишки и мочевого пузыря, тазовые части мочеточников (как и у мужчин), кроме того – шейка матки и тазовый отдел влагалища. Фасциальная капсула прямой -капсулА Амюсса. В этой капсуле, кроме прямой кишки, находится околопрямокишечная (параректальная) клетчатка (парапроктус) и лимфатические узлы. Позади капсулы Амюсса, между нею и предкрестцовой (пресакральной) фасцией, располагается позадипрямокишечное (ретроректальное) клетчаточное пространство Между тазовым отделом прямой кишки и органами, занимающими переднее положение в малом тазу (у женщин – тазовой частью влагалища) находится брюшинно-промежностный апоневроз Денонвилье-Салищева, который располагается во фронтальной плоскости между брюшиной и нижним этажом малого таза (промежностью) и препятствует распространению патологических процессов. Кпереди от мочевого пузыря (у мужчин и женщин) находится два слоя клетчатки: предпузырная и предбрюшинная. Ø Предбрюшинная клетчатка прилегает к мочевому пузырю, в нее может попадать моча при разрыве мочевого пузыря. Ø Предпузырная (превезикальная) клетчатка кпереди от предбрюшинной клетчатки и отделена от нее предпузырной фасцией (листком внутрибрюшной фасции). Ø позадипузырная клетчатка -позади мочевого пузыря (у мужчин – кпереди от брюшиннопромежностного апоневроза) Ø околоматочное (параметральное) У женщин вокруг шейки матки, между листками широкой связки матки, находится клетчаточное пространство В этом пространстве кроме клетчатки находятся лимфатические узлы, мочеточники, маточные артерии и маточно-влагалищное нервное сплетение. Важное значение при выполнении операций на органах женского таза имеют связки(слева и справа): · крестцово-маточная связка (находится между маткой и крестцом, фиксирует перешеек матки); · прямокишечно-маточная связка (находится между маткой и прямой кишкой, участвует в фиксации матки); · круглая связка матки (в полости таза находится между краем матки и латеральной паховой ямкой, ниже собственной связки яичника); · широкая связка матки (состоит из переднего и заднего листков брюшины, находится между маткой и боковой стенкой таза, между ее листками содержится маточная труба и другие образования); · главная (кардинальная) связка матки (располагается у основания широкой связки матки, фиксирует перешеек матки); · связка, подвешивающая яичник (является верхне-боковой частью широкой связки матки, находится между трубным концом яичника и боковой поверхностью таза, содержит сосуды и нервы яичника); · собственная связка яичника (находится в широкой связке матки между краем матки и маточным концом яичника, ниже маточной трубы). 37. возможные места локализации воспалительных процессов в малом тазу и пути их распространения; Из клетчаточных пространств, расположенных в подбрюшинном этаже малого таза, воспалительные процессы могут распространяться: · из клетчаточных пространств вокруг органов – в латеральные клетчаточные пространства; · из латеральных клетчаточных пространств через над- и подгрушевидную щели – в ягодичную область; · из латерального клетчаточного пространства по ходу наружной подвздошной (затем – бедренной) артерии, через сосудистую лакуну – на переднюю поверхность бедра; · из латерального клетчаточного пространства через запирательный канал (по ходу запирательного сосудисто· по ходу мочеточника (по околомочеточниковой клетчатке) – в средний слой клетчатки забрюшинного пространства; · по ходу семявыносящего протока – в паховый канал; · по ходу предбрюшинной клетчатки (расположенной перед передней стенкой мочевого пузыря) – на переднебоковую стенку живота; · из позадипрямокишечной клетчатки – в собственную забрюшинную клетчатку забрюшинного пространства 38. проекции и обоснование возможных доступов к органам малого таза, сравнить эти доступы; Варианты доступов: 1. через переднебоковую стенку живота: - нижняя срединная лапаротомия; - доступ Пфанненштиля и др. 2. через промежность (перинеотомия): - чрезвлагалищные, трансвагинальные (передняя и задняя кольпотомия); - через мочеиспускательный канал (трансуретральный доступ); - чрезпрямокишечные (трансректальные) и др. 3. Чрезбрюшинные доступы:обеспечивают достаточно широкое операционной поле, что облегчает выполнение оперативного приема. перед операцией следует катетеризировать и опорожнить мочевой пузырь, что уменьшает вероятность его повреждения в ходе доступа. Недостатком чрезбрюшинных доступов является наличие вероятности повреждения органов брюшной полости и занесения в нее инфекции. 3. Внебрюшинные доступы сводят к минимуму такую вероятность, однако имеют и недостаток – при их выполнении операционное поле будет менее широким, чем при аналогичном чрезбрюшинном доступе. мочевой пузырь перед операцией также катетеризируют, опорожняют, а затем наполняют теплым физиологическим раствором. 4. В качестве брюшностеночных доступов к органам малого таза (матке, мочевому пузырю) наиболее широко используют доступ Пфанненштиля и нижнюю срединную лапаротомию 39. обоснование эпицистотомии и -стомии (показания, возможные доступы, технику выполнения, возможные ошибки и осложнения); При выполнении высокого сечения мочевого пузыря внебрюшинными доступами: нижним срединным разрезом или переменным доступом Пфанненштиля (нижним поперечным разрезом). При этом доступе послойно рассекают в поперечном направлении: кожу с подкожной клетчаткой и листками поверхностной фасции, передние листки футляров прямых мышц живота. При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) следует соблюдать осторожность, так как можно порвать нижние надчревные сосуды. После этого хирург меняет направление разреза на продольное и отсепаровывает ближайшую к себе прямую мышцу живота от белой линии. В процессе разведения прямых мышц живота разрывается внутрибрюшная фасция и хирург попадает в полость живота. При наполненном мочевом пузыре в верхней части операционной раны будет видна поперечная складка брюшины, образованная переходом ее с переднебоковой стенки живота на мочевой пузырь. Хирург тупым способом смещает предпузырную клетчатку, рассекает предпузырную фасцию (листок внутрибрюшной фасции) и раздвигает предбрюшинную клетчатку, соприкасающуюся с передней стенкой мочевого пузыря. Признаками мочевого пузыря в операционной ране являются характерный розовый цвет (может зависеть от цвета раствора, введенного в мочевой пузырь через катетер) и продольное расположение внутристеночных сосудов, видимых через стенку органа. На этом заканчивается оперативный доступ к мочевому пузырю. Перед рассечением стенки мочевого пузыря на нее на одном уровне накладываются два шва-держалки. Для этого стенка мочевого пузыря прокалывается колющей иглой с подхватом адвентициального и мышечного слоя, концы нитей не обрезаются. После этого через заранее введенный катетер мочевой пузырь опорожняют (чтобы его содержимое не излилось в рану) и рассекают его стенку между держалками в продольном направлении, соответствующем направлению мышечных волокон и сосудов. Рассекать мочевой пузырь следует скальпелем или лезвием, взятым на зажим, но не ножницами, потому что ножницы не только рассекают ткани, но и частично раздавливают их между своими браншами. Длина разреза должна соответствовать требованиям операции – быть большой, насколько это нужно, но при этом малой, насколько это возможно. При цистостомии через разрез стенки мочевого пузыря вводится резиновая трубка и фиксируется с помощью адвентициального кисетного шва, другой конец трубки выводится через операционную рану на переднебоковую стенку живота. При цистотомии после удаления опухоли или инородного тела из мочевого пузыря приступают к выполнению завершающего этапа оперативного приема – ушиванию стенки мочевого пузыря (цисторафии). Так как мочевой пузырь является полым органом, для ушивания его раны используются разновидности кишечных швов. При этом нужно соблюдать следующее правило – не прокалывать слизистую оболочку мочевого пузыря, так как контакт шовного материала с мочой способствует образованию мочевых камней. Из-за того, что сквозные швы на мочевой пузырь накладывать нельзя, для соблюдения гемостатичности следует использовать адвентициально-мышечно-подслизистые швы. Для соблюдения герметичности поверх первого ряда швов накладывают второй ряд – узловой, адвентицио-адвентициальный (с подхватом мышечного слоя). После проверки шва на герметичность, в предпузырной клетчатке оставляют дренаж и приступают к осуществлению выхода из операции. 40. особенности топографической анатомии прямой кишки, определение и значение капсулы Амюсса, обоснование операций при раке прямой кишки, болезни Гиршпрунга, расшифровать понятия «мегаколон», «колостомия», «противоестественный задний проход», возможные ошибки и осложнения; Прямая кишка - конечный отдел толстой кишки, начинающийся на уровне III крестцового позвонка. Заканчивается прямая кишка заднепроходным отверстием в анальной области промежности. · Кпереди от прямой кишки располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. · Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. Через переднюю стенку прямой кишки пальпи- руют предстательную железу, пунктируют прямокишечно-пузырное углубление, вскрывают тазовые абсцессы. В прямой кишке различают два отдела: тазовый и промежностный. Границей между ними служит диафрагма таза. · В тазовом отделе выделяют надампулярную часть и ампулу прямой кишки, являющуюся самой широкой ее частью, которая покыта интроперитонеально. На уровне ампулы прямая кишка покрыта брюшиной сначала спереди и с боков, ниже только спереди. Нижняя часть ампулы прямой кишки уже не покрыта брюшиной. Промежностный отдел называют заднепроходным каналом. По бокам от него располагается клетчатка седалищнопрямокишечных ямок. · Кровоснабжается прямая кишка непарной верхней прямокишечной артерией и парными средними и нижними прямокишечными артериями. · Вены прямой кишки образуют подкожное, подслизистое (в нижних отделах представлено клубочками вен геморроидальной зоны) и подфасциальное венозные сплетения. Венозный отток от прямой кишки осуществляется по верхней пря- мокишечной вене в систему воротной вены, а по средним и нижним прямокишечным венам - в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенке прямой кишки имеется портокавальный анастомоз. · Лимфоотток от надампулярной части и верхних отделов ампулы осуществляется в лимфоузлы, расположенные около нижней брыжеечной артерии, от остальной части ампулы лимфа оттекает во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы, от промежностного отдела лимфоотток осуществляется в паховые узлы. · Иннервация прямой кишки осуществляется из нижнего брыжеечного, аортального, подчревного нервных сплетений, а также половым нервом. При парапроктите гнойник вскрывают и дренируют, при этом необходимо учитывать локализацию гнойника Выделяют следующие разновидности парапроктитов: · подкожный (перианальный) – такой абсцесс обычно вскрывают радиальным по отношению к анусу разрезом; · подслизистый (обычно вскрывают со стороны прямой кишки); · ишиоректальный (локализуется в седалищно-прямокишечной ямке) - вскрывают со стороны прямой кишки или через промежность; · пельвиоректальный (локализуется в среднем этаже малого таза, над тазовой диафрагмой) обычно вскрывают со стороны прямой кишки; · параректальный (в капсуле Амюсса) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки; · ретроректальный (в позадипрямокишечной клетчатке) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки. При злокачественных опухолях прямой кишки показана ее резекция, в некоторых случаях – ампутация. Ампутации прямой кишки: сформировать противоестественный задний проход, Резекция: накладывают разгрузочную колостому Использовать аносохраняющую операцию можно только при условии тщательного удаления околопрямокишечной клетчатки (парапроктуса) и лимфатических узлов в пределах капсулы Амюсса. После удаления части кишки выполняют колопроктостомию – формируют колоректальный (обычно – сигморектальный) анастомоз. болезнь Гиршпрунга – врожденный аганглиозе (отсутствии иннервации) части кишечного тракта. Проявляется это заболевание патологическим сужением пораженного отдела кишечного тракта (чаще всего – прямой кишки) и расширением вышележащего отдела (мегаколон). Операция заключается в удалении пораженного отдела (резекции прямой кишки) с последующей колопроктостомией (формированием колоректального анастомоза)
