Національний медичний університет імені О.О. Богомольця Кафедра клінічної фармакології та клінічної фармації Завідувач кафедри – проф. М.В.Хайтович ПРОТОКОЛ ЕФЕКТИВНОСТІ ТА БЕЗПЕЧНОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ПІБ хворого Адаменко Надія Яківна Вік 88 років Дата курації 10.02.2022 Діагноз: основний: Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 1ст., ризик помірний. ІХС: дифузний кардіосклероз ускладнення основного захворювання: СН І ст супутній: Церебросклероз, ХДЄ. Хронічний простий коліт, н/ремісія. Кісти обох нирок Куратор: студентка 5 курсу ф-т 1 медичного група 7108 ПІБ Колода Яна Миколаївна Викладач: Афанасьєва І.О. Київ-2022 1. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ПАЦІЄНТА (ПАСПОРТНІ ДАНІ) ПІБ: Адаменко Надія Яківна Дата народження: 26.08.1934 Стать: жіноча Місце проживання: м. Київ, вул. Г.Сковороди 17, кв. 35 Місце роботи: пенсіонер Спеціальність, посада: вчитель української мови та літератури Інвалідність Дата (число, місяць, рік, година і хвилини) поступлення в клініку: 01.02.2022 о 10:40 Початок курації: 01.02.2022 Кінець курації: 21.02.2022 2. СКАРГИ Хвора скаржиться на головні болі при підвищенні цифр АТ, періодичне запаморочення, турбує відчуття серцебиття та перебоїв в роботі серця, задишку при фізичному навантаженні. Також турбує порушення сну. 3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (коротко) Надія на гіпертонічну хворобу хворіє протягом 7 років. Періодично проходила курси стаціонарного лікування. Для обстеження та проведення курсу лікування госпіталізована на діагностичне ліжко ЛДВ 4. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (коротко) Хворіла на грип, ангін, вірусний гепатит А, хронічний холецистит. Туберкульоз, малярію, венеричні захворювання заперечує. 5. АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ І ЛІКАРСЬКИЙ АНАМНЕЗ (вказати на які лікарські засоби були побічні реакції) Медикаментозна алергія відсутня. Перенесених операцій не було. 6. ДАНІ ОБ'ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ (коротко лише патологічні зміни) Межі серця: (межі відносної серцевої тупості) права межа – l. Parasternalis dextrae. Верхня межа – ІІІ ребро. Ліва межа – на 1.0 см ліворуч l. Medioclavicularis sinistrae. Аускультативно на верхівці вислуховуються 2 тони, діяльність серця ритмічна, мелодію веде І тон, тони дещо ослаблені, за тембром не змінені, розщеплень, роздвоєнь, додаткових тонів не відзначається. На основі серця: ритмічна двочленна мелодія, акцент ІІ тону на аорті. Пульс 72 в хвилину, однаковий на обох руках, ритмічний, задовільного наповнення та напруження. АТ 140/80 мм рт. ст. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок: Язик вологий, не обкладений. Форма живота: симетричний, видимої перистальтики немає. Бере участь в акті дихання. Живіт при пальпації м’який, чутливий по ходу товстого кишківника. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Відходження газів після випорожнення нормальне. Нирки права та ліва не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовипускання регулярне, безболісне. 7. ДАНІ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ З ІНТЕРПРЕТАЦІЄЮ РЕЗУЛЬТАТІВ (лише патологічні зміни) дата Нв Ер 01.02 136 Глюко за 5,5 біліру бін 12,6 4,6 2 АЛ Т 19 Аналіз крові Тром е п Ле й 5,0 АС Т 31 с л м 4 ШО Е 10 222 1 3 64 28 Холесте рин 4,5 ВЛ П Т Г Сечови на 5,3 Креати нін 70 Заг.біл РМ ок П 70,2 Нега т. цукор - ЛК 2-3 ЕР - Інтерпретація: Загальний аналіз крові без змін. Аналіз сечі дата колір Р-ція Пит.вага білок 01.02 Ж 5,5 1025 Інтерпретація: Загальний аналіз сечі без змін. солі - ЕКГ (08.02..): R-R 0,92 P-Q 0,16 QRS 0,12 ЧСС 65 QT 0,40 Інтерпретація: ритм синусовий, регулярний, електрична вісь серця – нормальне положення. Помірні зміни перевантаження міокарду передньо-базально-бокових відділів ЛШ. Синдром ранньої реполяризації міокарду шлуночків. ЕхоКГ (08.02.): Аортальни й клапан Висх . аорт а 3.3 ЛП П Ш МШ П Стінк а ЛШ ФК КД Р КС Р КД О КС О Е/ А 3.9 5 2.9 0.95 0.85 58 % 4.9 3.4 113 47 0.4 Інтерпретація: Випинання МПП в порожнину ЛП в діастолу близько 1 см. Дещо знижений кінез МШП, незначний фіброз, знижена ФК УЗД ОЧП (09.02.): Хронічний холецистит. Незначна пієлоектазія праворуч. Кісти обох нирок (1.2 - 1.9 см). УЗД щитоподібної залози (09.02.): Аутоімунний тиреоїдит. ТКУЗДГ (08.02): Магістральний кровоток у всіх судинах голови та шиї. Еластичність стінок судин знижена, стінки ущільнені. Тип кривої «гіпертонічний». По пр. ЗСА в обл. біфуркації потовщення КІМ 0.14 см, по задній стінці кальцинат 0.20 х 0.71 см. По лів. ЗСА в обл. біфуркації потовщення КІМ 0.12 см. Ознаки венозного застою. 8. ОБҐРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ Враховуючи : Скарги хворого на на головні болі при підвищенні цифр АТ, періодичне запаморочення, турбує відчуття серцебиття та перебоїв в роботі серця, задишку при фізичному навантаженні. Також турбує порушення сну. Анамнез захворювання : Надія хворіє на гіпертонічну хворобу 7 років. Періодично проходила курси стаціонарного лікування. Дані лабораторного та інструментального досліджень : за даними ЕКГ (помірні зміни перевантаження міокарду передньо-базально-бокових відділів ЛШ. Синдром ранньої реполяризації міокарду шлуночків), ЕхоКГ (Випинання МПП в порожнину ЛП в діастолу близько 1 см. Дещо знижений кінез МШП, незначний фіброз, знижена ФК), ТКУЗДГ (Тип кривої «гіпертонічний». По пр. ЗСА в обл. біфуркації потовщення КІМ 0.14 см, по задній стінці кальцинат 0.20 х 0.71 см. По лів. ЗСА в обл. біфуркації потовщення КІМ 0.12 см. Ознаки венозного застою.) та УЗД ОЧП Можна поставити клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 1ст., ризик помірний. ІХС: дифузний кардіосклероз, СН Іст. Церебросклероз, ХДЄ. Хронічний простий коліт, н/ремісія. Кісти обох нирок 9. ФАРМАКОТЕРАПІЯ А) Загальна клініко-фармакологічна застосовуються характеристика Особливості фармакокінетики (вказати: Дозовий біодоступність, № режим, МНН (АТС) Tmax, Vd, % з/п шлях зв'язку з білком, введення шляхи метаболізму, Т1/2) Біодоступність – 100% Вінпоцетин Tmax – 2-4 год 2,0 в/в Vd- 246,7 ± 88,5 л Психостимулювальні крапельно % зв'язку з 1. та ноотропні на 200 мл білком- 66% засоби.Вінпоцетин. фіз.розчину Метаболізується у АТX-код N06BX18 печінці. Виділяється з організму лікарських засобів, Особливості фармакодинаміки (вказати механізм дії) Препарат збільшує церебральну фракцію серцевого викиду, знижує судинний опір у головному мозку (селективно збільшує кровообіг ГМ) ; збільшує захоплення глюкози і O2 і споживання цих речовин тканиною головного мозку, що нирками (приблизно 60 %) та кишечником (приблизно 40 %). Т1/2-4–5 годин. Мельдоній 5.0 в/в стр. 2. Кардіологічні препарати. Код АТС С01Е В22 3. Нетіазидні діуретики з помірною вираженою активністю. Сульфонаміди, прості. Код АТС С03В А11 4. Еналаприл Послаблює шкідливу дію цитотоксичних реакцій, спричинених стимулюючими амінокислотам. Інгібує агрегацію тромбоцитів, зменшує патологічно підвищену вʼязкість крові (покращує кровообіг ГМ) Стрктурний аналог гаммабутиробетаїну,попередника карнітину; знижує біосинтез карнітину і транспорт дволанцюгових жирних кислот крізь Біодоступністьмембрани клітин; 100 % відновлює рівновагу Tmax- 1-3 год Vd – 88,01± 8, 56 л процесів доставки кисню і його споживання в % зв'язку з клітинах; попереджає білком- 78% порушення транспорту Шляхи АТФ; активізує NОметаболізму : синтетазу : зменшується печінка периферичний опір та Ренальна покращуються реологічні екскреція. властивості крові. Т1/2- 5,56 – 6,55 Антистресова дія – год 1т вранці Біодоступність 93 %. Тmax – 1-2 год. Vd – 230-260 нг/ мл % зв'язку з білком- вище 75% Метаболізується в печінці. Виводиться нирками 80%, з жовчю – 20 % Т1/2 18 год. 10 мг 2 Біодоступність Індапамід стимулюючи церебральний метаболізм. стимуляція симпатоадреналової системи, накопичення катехоламінів у головному мозку та надниркових залозах, захист внутрішніх органів від змін, які спричинені стресом.i Індапамід інгібує реабсорбцію натрію в кортикальному сегменті нирок. Це підвищує екскрецію натрію та хлоридів у сечу і меншою мірою екскрецію калію та магнію, підвищуючи таким чином діурез. Зменшує скоротливу здатність гладких м’язів судин, що пов’язано зі змінами трансмембранного обміну іонів (головним чином кальцію); стимує синтез простагландину PGE2 та простацикліну PGI2 (вазодилататор та інгібітор агрегації тромбоцитів). Пригнічення Засоби, що діють на ренін-ангіотензивну систему. Інгібітори АПФ, монокомпонентні. Код АТX С09А А02 рази на добу 60% Тmax – 4 год. Vd – 3 л/кг % зв'язку з білком- 50-60% Метаболізується в печінці шляхом гідроліза з утворенням еналаприлата. Виводиться нирками 60%, через кишечник – 40 % Т1/2 11 год. 75 мг на ніч Біодоступність 70% Тmax – 1-2 год. Vd – 170 мл/кг маси тіла % зв'язку з білком- 80-90% Метаболізується до активного метаболіту – саліцилової кислоти в стінці шлунка. Саліцилова кислота метаболізується в печінці. Виводиться нирками Т1/2 2-3 год. Біодоступність 80% Тmax – 2 год. Виводиться нирками Т1/2 6-8 год. Ацетилсаліцилова кислота 5. Антитромботичні засоби. Код АТС В01А С06 1 т 3 рази на добу Кратал 6. Комбіновані кардіологічні засоби. Код АТС С01Е Х. АПФ→зменшення утворення у тканинах і плазмі крові ангіотензину ІІ, додаткового зменшення секреції альдостерону і підвищення активності реніну плазми. пригнічення АПФ →підвищення активності калікреїн-кінінових систем, накопичення брадикініну→активація простагландинової системи → зменшення периферичного судинного опору→зниження артеріального тиску без компенсаторного підвищення частоти серцевих скорочень, зменшення постнавантаження на серце. Підвищення вивільнення NO →вазодилятація, протекція ендотелію судин. пригнічує агрегацію тромбоцитів шляхом блокування синтезу тромбоксану А2. Механізм її дії полягає у необоротній інактивації ферменту циклооксигенази (ЦОГ-1), інгібування синтезу PGE2, необоротне інгібування синтезу простагландинів G/H інгібує ренін-ангіотензинову та калікреїн-кінінову системи, процеси перекисного окиснення ліпідів, позитивно впливає на продукування циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ). Поліпшує кровопостачання та функціональний стан міокарда, збільшує «коронарний резерв», поліпшує скорочувальну та насосну функції серцевого м’яза, зменшує артеріальний 1 т 3 рази на добу Гліцисед 7. Засоби, що впливають на нервову систему. Код АТС N07Х Х. Тmax – 2 год Метаболізується в печінці. Виводиться нирками Т1/2 5 год. тиск та нормалізує частоту серцевих скорочень. Чинить ГАМК-ергічну, α1адреноблокуючу, антиоксидантну, антитоксичну дію; регулює діяльність глутаматних (NMDA) рецепторів, за рахунок чого зменшує психоемоційне напруження, агресивність. Покращує метаболічні процеси в тканинах мозку, чинить антидепресивну та седативну дію. Б) Очікувані ефекти у пацієнта № з/п 1 МНН Наприклад, пропранолол Показники, що Відомі методи враховуються для контролю (ЕКГ, оцінки аналіз крові тощо) фармакологічного ефекту у пацієнта А) Вплив на основне захворювання ЕКГ, вимірювання артеріального тиску ЧСС, рівень артеріального тиску, RR, PQ 1. Індапамід Вимірювання АТ, Ехо-КГ ЧСС, рівень артеріального тиску. 2. Еналаприл ЕКГ, вимірювання АТ, Ехо-КГ ЧСС, рівень артеріального тиску, RR,PQ, ХОК, УОК. 3. Ацетилсаліцилова кислота Коагулограма Протромбіновий час 4. Кратал Вимірювання артеріального тиску, ЕхоКГ Рівень артеріального тиску, ХОК, УОК. ЕКГ Тривалість виконуваного фізичного навантаження при проведенні ВЕМ 5. Мельдоній А) Вплив на супутнє захворювання Очікуваний терапевтичний результат На ЕКГ подовжується RR, PQ; зменшується ЧСС; знижується артеріальний тиск Зниження артеріальний тиск, збільшення серцевого викиду, регрес гіпертрофії ЛШ. Зниження рівня АТ, збільшення ХОК, підвищення УОК. На ЕКГ подовжується RR, PQ Зниження протромбіноваго часу Зниження рівня АТ, збільшення ХОК, підвищення УОК. Збільшення тривалості виконуваного фізичного навантаження при проведенні ВЕМ Вінпоцетин 1. Гліцисед 2. Ультразвукова доплерографія судин шиї та ГМ Вимірювання артеріального тиску, ЧСС Показники мозкового кровообігу Показники артеріального тиску, когнітивні функції Покращення мікроциркуляції в головному мозку Підвищення розумової працездатності, зменшення психоемоційного напруження. АТ в межах норми В) Очікувані несприятливі побічні реакції (НПР) та заходи профілактики Критерії НПР у Заходи № Очікувані МНН безпеки (методи пацієнта профілактики з/п НПР контролю) Вінпоцетин Зниження Контроль Коректне 1. артеріального артеріального зниження дози тиску тиску препарату 2. Мельдоній Головний біль, Спостереження Анальгетики, інфекції за пацієнтом, раннє виявлення дихальних опитування, та лікування шляхів аускультація та інфекцій перкусія легень дихальних шляхів 3. Інпадамід Порушення Біохімічний Призначати електролітного аналіз крові (Na, препарат в обміну K, Ca) рекомендованих терапевтичних дозах 4. Еналаприл Сухий Контроль Заміна препарату артеріального при наявності нав'язливий тиску, ЧСС, кашлю, кашель, аускультація та призначати ортостатична перкусія легень препарат в гіпотензія, рекомендованих порушення терапевтичних ритму. дозах 5. Ацетилсаліцилова Виразки ФГДС ІПП кислота шлунково(пантопразол) кишкового тракту 6. Кратал Артеріальна Контроль Заміна гіпотензія, артеріального препарату, брадикардія тиску, ЧСС. призначати препарат в рекомендованих терапевтичних дозах 7. Гліцисед Погіршення Спостереження Заміна концентрації за пацієнтом, препарату, уваги, опитування призначати головний біль, препарат в дратівливість рекомендованих терапевтичних дозах, анальгетики С) Наявність у пацієнта факторів, що змінюють реакцію організму на лікарський засіб Еналаприл Не впливають - Інші (в т.ч. вік, стать, куріння тощо) Літній вік 2. Інапамід Не впливають - Літній вік 3. Мельдоній Кісти обох нирок - - 4. Кратал - - - Призначати оптимальні початкову та підтримувальну дози. Контроль електролітів крові (Na, K, Ca, Mg), концентрація сечовини та креатиніну. Призначати препарат в оптимальних дозах. Контроль сечовини та креатиніну плазми крові. - 5. Гліцисед - - - - 6. Ацетилсаліцилова кислота Вінпоцетин - - - - - - - - № з/п МНН Супутні захворювання Фармакогенетичні 1. 7. Заходи профілактики 10. ОЦІНКА ХАРАКТЕРУ МОЖЛИВОЇ ВЗАЄМОДІЇ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ 10.1. Проводиться шляхом попарного співставлення між собою препаратів, призначених пацієнту. Уточнюється характер взаємодії і механізм: фізико-хімічна (в шприці, в інфузаті, в травному тракті), фармакокінетична (на етапі всмоктування, зв'язку з білками плазми крові, в процесі біотрансформації, на етапі елімінації), фармакодинамічна (синергізм чи антагонізм). № 1 2 3 Фармакокінетична взаємодія лікарських засобів, призначених пацієнту Препарат 1 2 3 4 5 6 7 Еналаприл Х + + + + + + Індапамід + Х +/+ + + + Ацетилсаліцилова + +/Х + + + + кислота 4 5 Вінпоцетин Мельдоній + + + + + + Х + + Х + + + + 6 Кратал + + + + + Х + 7 Гліцисед + + + + + + Х «+» - комбінація ефективна та безпечна «-» - комбінація нераціональна (вказати чому, наприклад – фармакокінетична взаємодія альмагелю із тетрацикліном – зменшується всмоктування і відповідно біодоступність тетрацикліну) 1. Високі дози ацетилсаліцилової кислоти у комбінації з іАПФ спричиняють зниження клубочкової фільтрації. Фармакодинамічна взаємодія лікарських засобів, призначених пацієнту № Препарат 1 2 3 4 5 6 7 1 Еналаприл Х + + + + + + 2 Індапамід + Х + + + + + 3 Ацетилсаліцилова кислота + + Х + + + + 4 Вінпоцетин + + + Х + + + 5 Мельдоній + + + + Х + + 6 Кратал + + + + + Х + 7 Гліцисед + + + + + + Х «+» - комбінація ефективна та безпечна «-» - комбінація нераціональна (вказати чому, наприклад – фармакокінетична взаємодія альмагелю із тетрацикліном – зменшується всмоктування і відповідно біодоступність тетрацикліну) 10.2. Вказати можливий вплив харчування, куріння, вживання алкоголю на фармакокінетику та фармакодинаміку лікарських засобів у пацієнта. 1. Алкоголь посилює гіпотензивний ефект еналаприлу. 2. Мельдоній має кардіопротектроний ефект проти алкоголю, а гліцисед зменшує токсичну дію алкоголю. 3. Вінпоцетин, індапамід не сумісні з алкоголем. Але хвора не має шкідливих звичок. Харчування хворої не змінює особливості фармакокінети та фармакодинаміки призначених ліків, але не варто вживати еналаприл з курагою, бананами та баклажанами, так як вони містять високий рівень К. Ацетилсаліцилову кислоту не можна поєднувати з цитрусовими соками (збільшення подразнення шлунку) та молоком (АСК втрачає свої властивості). Ацетилсаліцилову кислоту потрібно приймати після прийому їжі (вечері). 10.3. Вказати можливий вплив лікарських засобів, які приймає пацієнт, на засвоєння нутрієнтів, алкоголю тощо. Препарати, які приймає хвора, не впливають на засвоєння нутрієнтів. Шкідливих звичок пацієнтка не має, але дані препарати не вливають на засвоєння алкоголю (окрім вінпоцетину та індометацину, які не сумісні з алкоголем). 11. ВИПИСАТИ РЕЦЕПТИ НА ВСІ ПРИЗНАЧЕНІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ 1)Rp.: Sol. Vinpocetini 5% 2 ml D.t.d.N. 10 in ampl. S.Вводити в/в крапельно попередньо розчинивши в 200 мл 0.9 % натрій хлориду 2) Rp.: Sol. Meldonii 1% 5 ml D.t.d.N. 10 in ampl. S. Вводити в\в струминно 1 раз на добу 3) Rp.: Tab. Indapamidi 0,0025 N.30 D.S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на добу, вранці. 4) Rp: Tab. Enalaprili 0,005 N.20 D.S. Приймати внутрішньо по 1 таблетці вранці і ввечері, запиваючи достатньою кількістю води. 5) Rp: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,075 N20 D.S. Приймати внутрішньо 1 таблетку на ніч 6) Rp.: "Glicised" 0,1 D.t.d. N. 30 in tab. S. Приймати по 1 таблетці 3 раза на добу 7) Rp.: Tab. «Cratal» N.20 D. S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на день. 12. ВИСНОВОК ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ: Висновок (варіанти) 1. Фармакотерапія згідно з Іnternational Society of Hypertension (2020) та Наказом МОЗ України № 384 від 24.05.2012 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної та екстренної медичної допомоги. Артеріальна гіпертензія», відмічається покращення стану пацієнта. Нераціональне поєднання ліків відсутнє. Рекомендації: Продовжити курс лікування без змін тривалістю : 1 Вінпоцетін 1 міс. 2. Мільдоній 2 міс. 3. Індапамід 1 міс. 4. Еналаприл 3 міс. 5. Ацетілсаліцилова кислота 3 міс. 6. Кратал 1 міс. 7. Гліцисед 1 міс Консультація терапевта, кардіолога та невролога 1 раз на 3 місяці з проведенням ЕКГ, ЕхоКГ, ТКУЗДГ. Самостійний моніторинг АТ кожен день 2 рази на добу о 9:00 та 20:00 із записуванням показників. Рекомендується дотримуватись середземноморської дієти та виконувати дозовані фізичні навантаження. ДАТА 21.02.2022 ПІДПИС _______________________ 13. СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ (за останні 5 років) 1. International Society of Hypertension (2020). Hypertension Clinical Guidelines. Medscape, May 29. 2. Наказ МОЗ України № 384 від 24.05.2012 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної та екстренної медичної допомоги. Артеріальна гіпертензія», 3. «Побічні реакції на лікарські засоби – епідеміологія, фактори ризику, шляхи профілактики» - Хайтович М.В. 2016р. 4. «Клінічна психофармакологія» - Напрєєсенко О.К., Хайтович М.В., 2016р i
