Міністерство охорони здоров’я України Донецький національний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології Зав. кафедри, д. мед. н, професор Астаков В.М. Викладач: Живченко К.А. Історія хвороби Сініченко Олексій Сергійович 4 курс 9 група Паспортна частина ПІБ Жмишенко Валерія Миколаївна Вік 25 років професія бухалтер на заводі Дата надходження 02.02.2021 Дата курації 15.02.2021г. Скарги на момент надходження: підвищення артеріального тиску до 150/80 - мм рт. ст. тягнуча біль внизу живота, головний біль, відчуття тяжкості в області потилиці, «мушки» в очах відтік ніг. Скарги на момент курації ті ж, підвищення артеріального тиску купується призначеної медикаментозною терапією. Діагноз при вступі - Вагітність 32 тижні., Хронічна артеріальна гіпертензія. На обліку не перебуває. Анамнез 1.Спадковість. Вагітність у матері протікала без ускладнень. Многоплодия батьків і найближчих родичів не було. На цукровий діабет, серцево-судинними захворюваннями, вадами розвитку ніхто з найближчих родичів не страждає. Пацієнтка відзначає наявність у матері і у бабусі по материнській лінії наявність хронічної артеріальної гіпертензії. 2. Анамнез життя. Народилася першою, єдиною дитиною в сім'ї. Розвивалася відповідно за паспортним віком. У школу пішла з 7 років. Освіта середньо-технічна. Професійних шкідливостей на місці роботи немає. Умови побуту задовільні. Шкідливих звичок не має. 3. Перенесені загальні захворювання: Простудні захворювання, в дитячому віці скарлатина, вітряна віспа. В анамнезі аппендектомія. Туберкульоз, ВІЛ, СНІД, малярію, венеричні захворювання заперечує. 4. Переливання крові не було. 5. менструальної функції: менструації з 14 років, регулярні Менструації по 4 дня, наступають через 40 днів, помірні, хворобливість в 1-й день. 6. Статеве життя: почалася з 21 років, полягає в першому шлюбі, шлюб реєстрований, вік чоловіка 26 років, здоровий. 7. Перенесені гінекологічні захворювання: У 2013 році лікувалася з приводу уреоплазмозом. На момент курації аналіз на уреоплазмоз негативний. 8.Попередні вагітності: 1-ша в 2018 році, пологи без ускладнень. 2-а вагітність до моменту курації протікала на тлі екстрагенітальної патології, гістаціонної артеріальної гіпертензії. а) Дата останньої менструації: 10. 06. 202 - 15. 06. 2020 б) протягом першої половини вагітності: без патології в) дата першого ворушіння плода - 13 жовтень Перебіг цієї вагітності: Перша половина: Нудота з ранку, на 4-6 тижні. Перше ворушіння плоду 13. 10. 20г. Друга половина вагітності: до надходження в клініку зазначалося періодичне підвищення артеріального тиску до 150/90 мм рт ст., тиск знижувався самостійно, без застосування медикаментозної терапії. Після надходження в клініку був призначений Допігіт по 1 т. Х 2 р / сут., Останні 2 тижні до моменту курації по 3 т. / Сут. Оглянута терапевтом, пред'являла скарги на підвищення артеріального тиску до 140/80, набряклість кистей рук і ніг. Рекомендовано: продовження прийому допігіта, Магне Б6 по 1 К.Х 3 р. / Сут., Артіхол по 2 т. Х 3 р. / Сут, динамічне спостереження, консультація окуліста і невропатолога. Дані огляду окуліста - очне дно без змін. Дані огляду невропатолога - стан задовільний. Група крові II (А), резус "+". Загальна прибавка маси тіла - 16 кг. З моменту надходження до моменту початку курації лікування тривало відповідно до призначень лікарів. 15.02.2021г в 17.00 в зв'язку зі стійким підвищенням артеріального тиску до 170/110 мм рт ст було призначено в/в вливання розчину сульфату магнію, в зв'язку з відсутністю лікувального ефекту від проведеної терапії і погіршенням загального стану хворої було показано розродження шляхом кесаревого розтину в нижньому сегменті в ургентному порядку. Консультації - у терапевта, проведена психопрофілактична підготовка до пологів. На грип, ГРЗ під час вагітності не боліла, підвищень температури не було. Кровотеч не було. Об'єктивне дослідження А. Загальне дослідження. 1. Загальний стан задовільний, самопочуття задовільний, свідомість ясна, положення активне, статура правильна, конституція нормостенічна. Зростання - 165 см. Вага - 65 кг. Температура тіла - 36,8. Шкірні покриви тілесного кольору, помірно вологі, тургор в нормі. Відзначається набряклість ніг в обл. гомілки і кістей рук. Форма живота кругла. Стриї на бічних поверхнях живота. Молочні залози збільшені, м'які, соски збільшені, пігментовані. Щитовидна залоза пальпується безболісна, м'якої консистенції, без вузлів, симптомів тиреотоксикозу немає. 2. Органи дихання. При огляді верхніх дихальних шляхів патологічні зміни не виявлені. Грудна клітка конічної форми, обидві її половини однаково беруть участь в акті дихання, грудна клітка при пальпації еластична, резистентна, безболісна. Тип дихання - грудне. Частота дихання - 16 разів / хв., Дихання ритмічне. При перкусії грудної клітки звук над симетричними ділянками легень ясний, однакової сили. Ширина полів Креніга - 7 см. Екскурсія легень - 3 см вгору, 3 см вниз. При топографічної перкусії межі легень відповідають нормі. При аускультації над усією поверхнею легень везикулярне дихання. 3. Органи кровообігу. При огляді серцевий горб відсутній, втягнення в області серця немає. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї зліва на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії, шириною 2 см, помірної висоти, сили, резистентності. Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруги, частота - 72 уд / хв. АТ при дослідженні до вагітності 140/90 мм рт.ст., під час вагітності від 100/60 до 150/80 мм рт.ст. Межі відносної серцевої тупості в межах норми. При аускультації тони сардца ясні, ритмічні, частота серцевих скорочень 72 уд / хв, серцевих шумів немає. 4. Органи травлення. Апетит не порушений, жування і ковтання не утруднить, стілець регулярний, оформлений. Слизова рота рожева, волога, чиста. При поверхневій і глибокій пальпації живота патологічних змін немає. Печінка не пальпується, при перкусії кордону печінки в нормі. Селезінка не пальпується. 5. Органи сечовиділення. Сечовипускання безболісне. Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. У сечі виявлено білок 0,098 г / л 6. Нервова система і органи чуття. Свідомість ясна, поведінка адекватне, сон не порушений, зоровий, слуховий, смаковий аналізатори - без патології. Б. Спеціальне акушерське дослідження. 1. Розміри тазу. Distantia spinarum - відстань між передніми верхніми остюкамиклубовими кістками, норма-25-26 см. У породіллі - 24 см. Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребенів клубових кісток, норма28-29 см. У породіллі - 28 см. Distantia trochanterica - відстань між великими вертелами стегнових кісток, норма-30-31 см. У породіллі - 32 см. Conjugata externa - прямий розмір таза, від середини верхненаружного краю лобкового симфізу до надкрестцової ямки, норма-20-21 см. У породіллі - 20 см. 2. крижовий ромб - майданчик на задній поверхні крижів: верхній кут складає поглиблення між остистихвідростком V поперекового хребця і початком середнього крижового гребеня; бічні кути відповідають задневерхнім остям клубових кісток; нижній-верхівці крижів; зверху і зовні ромб обмежується виступами великих спинних м'язів, знизу і зовні - виступами сідничних м'язів. Норма10х10 см або 11х11 см.У породіллі - 10х10 см. 3. Індекс Соловьйова - окружність лучезапястного суглоба, що дозволяє судити про товщину кісток таза, в нормі-14 см і менше. У породіллі - 14 см. 4. Висота дна матки над лоном - 34 см. 5. Коло живота - 101 см. 6. Передбачувана маса плода - 3434 гр (по Жорданія) 7. Довжина плоду, прямий розмір голівки (тазомером) - 32 см 8. Зовнішнє акушерське дослідження. 1-й прийом: мета-визначення висоти стояння дна матки (34 см) і частини плоду, що розташовується в дні матки (тазовий кінець - велика менш щільна і округла, ніж голівка, частина плоду). 2-й прийом: мета-визначення положення і членорасположенія плода (спинка-рівномірна майданчик, дрібні частини - невеликі виступи, часто змінюють положення); визначення позиції і виду - друга позиція, передній вид. Матка розслаблена, не реагує скороченням у відповідь на роздратування пальпацией. 3-й прийом: мета - визначення передлежачої частини плоду - голівка (щільна, округлої форми, частина плоду, з виразними контурами при пальпації рухома - відчувається її балотірованіе). 4-й прийом: підтверджується 3-й прийом, визначається рівень стояння передлежачої частини плоду (над входом в малий таз). 8. Серцебиття плоду: ясне, ритмічне, 142 уд / хв, вислуховується праворуч, нижче пупка. 9.Родовая діяльність на момент курації відсутня. 10. Піхвові дослідження. Зовнішні статеві органи при огляді ціанотичні. При внутрішньому піхвовому дослідженні: піхва вузьке, без патологічних змін; шийка матки вкорочена до 2 см, В. Лабораторні дані. Аналіз крові на HBS-антиген негативний Аналіз крові на ВІЛ-антитіла негативний. Аналіз крові на групу крові і резус-факторгруппа крові II (А), RH +. Аналіз крові на резус-антитіла негативний Аналіз калу на яйця-глист негативний. Біохімічний аналіз крові: Загальний білок 59 г \ л при нормі 65-85г \ л сечовина 3,9 ммоль \ л при нормі 2,5-8,9ммоль \ л креатинін 62 ммоль \ л при нормі 44-100ммоль \ л холестерин 8,2ммоль \ л при нормі 3,9-6,5ммоль \ л білірубін 7,0ммоль \ л при нормі 8,5-20,5 ммоль \ л Загальний аналіз крові: 11.02.2021. Гемоглобін 123г \ л при нормі 120-140г \ л Кольоровий показник 3,3 10 в 12 ступені при нормі 3,9-4,7 тромбоцити 221 Лейкоцити 7,7 на 10 в дев'ятому ступені при нормі 4-9 на 10 в дев'ятому ступені ШОЕ 15 мм \ год при нормі 2-15мм \ ч Клінічний аналіз сечі: 10.02.21 Колір насичено жовтий прозорість-помутніння рН кисла білок 0,167г \ л при нормі сліди Клінічний аналіз сечі: 09.02.21 Колір насичено жовтий прозорість-помутніння рН кисла білок 0,033 г \ л при нормі сліди Ультразвукове дослідження Один плід, в головному передлежанні. Відповідає 32-му тижні вагітності, плацента по передній стінці, товщина плаценти 3,4 см. Кількість навколоплідних вод помірне. Передбачувана маса плода 2450.Рубцових змін на матці не виявлено. БПР 84 мм. ЛЗ 117 мм. ОЖ 291 стегно 63 мм. Число серцевих скорочень 148 М'язовий тонус в нормі. Висновок: вагітність 32 тижні. Головне передлежання. Раннє дозрівання плаценти. Контроль УЗД через 2 тижні. Діагноз та його висновок: Клінічний діагноз: Вагітність 32 тижні. Поєднана прееклампсія середнього ступеня тяжкості на тлі хронічної артеріальної гіпертензії Обґрунтування діагнозу: Наявність вагітності можна довести присутністю у пацієнтки достовірних ознак вагітності, а саме: 1 Прощупуються частини плода-прі пальпації визначаються головка, спинка, дрібні частини плода. 2 Ясно прослуховуються серцеві тони плода, які носять ясний ритмічний характер, з частотою 140 ударів на хвилину. 3 Руху плода, що відчуваються вагітної 4 Положення плода в матці у вагітної при пальпації живота методами акушерського зовнішнього дослідження, визначається як поздовжнє, передлежить-головка, в першій позиції, передньому вигляді. Головка знаходиться низько над входом в малий таз. 5 При піхвовому дослідженні даної вагітної визначається передлежачої частина-головка, яка знаходиться низько над входом в малий таз. 6 Наявність даних кардіомоніторного дослідження, з яких випливає реєстрація нормальної серцевої діяльності плода. 7 Ультразвукове дослідження, при якому визначається один плід в головному передлежанні, відповідний 32-му тижні вагітності. Про прееклампсії свідчать дані останнього вимірювання артеріального тиску (170/120 мм рт ст),. Про хронічної артеріальної гіпертензії свідчать дані анамнезу життя і динамічного вимірювання АД. Наявність протеїнурії, виявлене при лабораторному аналізі сечі. Етіологія і патогенез ускладнення вагітності вагітність анамнез спадковість патогенез А) Основна причина прееклампсії - спазм периферичних судин. Під час нормально протікає вагітності локальні вазоконстріктори руйнуються ферментами плаценти. У вагітних з прееклампсією знайдена їх недостатність. Локальні вазоконстріктори викликають спазм судин і зменшення плацентарного кровотоку. Звідси: зниження кровопостачання плода і затримка його розвитку. Циркуляція вазоконстрикторов в судинній системі вагітної. Звідси: артеріальна гіпертензія. Зниження ниркового кровотоку, що приводить до клубочкової гіпоксії. Звідси: протеїнурія, затримка води, набряки. Б) У даному конкретному випадку захворювання прееклампсією пусковим моментом могло послужити наявність у даної пацієнтки хронічної артеріальної гіпертензії в анамнезі. Внаслідок підвищення артеріального тиску відбувається спазм периферичних судин, далі ішемізація нирки, зниження ниркового кровотоку і як наслідок виникнення набряків і протеїнурії. План обстеження 1.УЗІ 2. заг. ан. сечі 3. ан. сечі за Зимницьким 4. заг. ан. крові 5. биохим. ан. крові 6. контроль артеріального тиску (щодня) План ведення: А) Вибір тактики лікування залежить від стадії прееклампсії вагітних. При легкій формі лікувальні заходи спрямовані на нормалізацію діурезу і підтримання оптимального рівня артеріального тиску. Для цього призначають постільний режим, стіл №5, а також регулярне вимірювання артеріального тиску і щоденний контроль кількості білка в сечі. Антигіпертензивну терапію застосовують в разі потреби. При середньому ступені тяжкості головним завданням є стабілізація стану вагітної, шляхом зниження рівня артеріального тиску. Для цих цілей використовують магнезіальних терапію. Якщо дозволяє термін гестації, після стабілізації стану жінки показано планове розродження. Лікування тяжкого ступеня прееклампсії вагітних направлено на запобігання розвитку еклампсії. У цьому випадку показано екстрене оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину з проведенням магнезіальною і дезінтоксикаційної терапії. Б) З огляду на наявність прееклампсії важкого ступеня тяжкості і відсутність умов для швидкого розродження через природні родові шляхи показано розродження шляхом кесаревого розтину в ургентному порядку. Медикаментозна терапія: Реланіум 2,0 в \ м н \ н полівітаміни Екстракт валеріани по 2 таб. 3 рази на день Настоянка Leanure 30 - 3р.в день Еуфілін 1 т. - 3 р. у день Свічки з папаверином per rect Но-шпа 1 т. - 3 р. у день Прогноз пологів, можливі ускладнення і образ дії при них: Пологи у даної пацієнтки слід вести вичікувально через природні родові шляхи, можна провести епідуральну анестезію. У всіх періодах пологів необхідно спостереження за станом породіллі і плоду. Потрібно проводити профілактику гіпоксії плода (метод Миколаєва). У випадки виникнення ускладнень з боку породіллі або плода терміново провести екстрене розродження кесаревим розтином або накладенням акушерських щипців. Тактика розродження залежить від періоду пологів, при якому виникло ускладнення. У третьому періоді пологів і в ранньому післяпологовому періоді необхідна профілактика виникнення кровотечі.
