“Артериальная гипертония”.

“Артериальная гипертония”.
Артериальная гипертония (АГ) – состояние, при котором повышается АД (более
чем 140/90 мм рт. ст.) у лиц, не получивших антигипертензивную терапию.
Для диагностики АГ используются повторные (минимум два) измерения
артериального давления (АД).
По современным критериям больные АГ в России составляют 40 % взрослого
населения.
Отправным пунктом дифференциации и диагностики АГ является их
этиологическая классификация.
Причины повышения АД.
I. Первичная (эссенциальная) АГ.
В России распространен термин “гипертоническая болезнь”. Диагноз
устанавливается только после исключения всех возможных причин формирования
вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии.
II. Вторичные (симптоматические)АГ.
1. Почечная АГ.
А. Поражения почечной паренхимы:
- острый и хронический нефриты;
- хронический пиелонефрит;
- поликистоз;
- диабетический гломерулосклероз.
Б. Поражение почечных артерий:
- атеросклероз;
- фибромышечная дисплазия;
- болезнь Такаясу.
В. Мочекаменная болезнь.
Г. Опухоли, продуцирующие ренин.
2. Гемодинамические АГ.
- аортальная недостаточность;
- атеросклероз аорты;
- коарктация аорты.
3. Эндокринная АГ.
- синдром Кушинга;
- синдром Кона (первичный альдостеронизм);
- феохромоцитома;
- акромегалия;
- тиреотоксикоз;
- гипотиреоз.
4. АГ, обусловленные органическим поражением нервной системы.
- опухоль головного мозга;
- энцефалиты;
- менингиты;
- шейный остеохондроз;
- черепно-мозговая травма.
5. Лекарственные АГ.
При наличии АГ всегда требуется дифференциальная диагностика.
При обследовании пациента с АГ необходимо:

подтвердить наличие АГ и оценить степень повышения АД (достигается
многократными измерениями АД в различной обстановке; АГ диагностируется,
если АД выше либо равно 140/90 мм рт. ст.);
 исключить вторичный характер АГ;
 установить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (курение,
употребление алкоголя, употребление пищи с высоким содержанием жиров, легко
усвояемых углеводов, поваренной соли, пол, возраст, сахарный диабет и др.);
 установить признаки поражения органов-мишеней (сердце, почки, сосуды,
сетчатка) и сопутствующих им заболеваний (стенокардия, перенесенный ИМ,
инсульт, симптомы сердечной и почечной недостаточности, снижение зрения,
памяти, интеллекта);
 оценить степень риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Он зависит не
только от уровня АД, но и от имеющихся сопутствующих факторов риска,
поражения органов - мишеней, наличия сопутствующей клинической патологии.
Чем выше риск, тем хуже прогноз;
 определить тактику терапии.
Важное значение имеет тщательно собранный анамнез. При первичном расспросе
больного с АГ следует знать давность повышения АД, привычный для пациента уровень
АД, индивидуальный и семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, наличие
факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, эффективность терапии, собрать
лекарственный анамнез. Необходимо помнить, что некоторые препараты повышают АД
(нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, циклоспорин,
глюкокортикоиды, эритропоэтин, кокаин).
При физическом осмотре пациента с АГ, помимо измерения АД, необходимо
выявлять: возможные признаки вторичной гипертонии:
- кушингоидный вид;
- аускультация абдоминальных шумов;
- аускультация прекордиального шума;
- ослабленный пульс и снижение АД на бедренных артериях и др.
Признаки поражения органов- мишеней:
- последствия перенесенного инсульта;
- расширение границ сердца влево, нарушения ритма, отеки;
- похолодание конечностей, трофический изменения кожи, ослабление или
ассиметрия пульса на периферических артериях.
О вторичной АГ можно думать при:
- развитии гипертензии у молодых лиц (до 30 лет) и высокой гипертензии у лиц
старше 60 лет;
- гипертензии, рефрактерной к терапии;
- высокой злокачественной гипертензии;
- клинических признаках, не вписывающихся в общепринятые критерии
гипертонической болезни;
- приеме оральных контрацептивов, глюкококортикоидов, циклоспорина,
нестероидных противовоспалительных средств, кокаина.
Рисунок 1
Алгоритм диагностики артериальной гипертензии
(И. Е. Чазова)
АД выше 140/90 мм рт. ст.
при повторных измерениях
по методу Короткова.
Подозрение на
симптоматическую АГ
II этап: исследования по показаниям
 УЗИ почек, щитовидной железы,
УЗДГ периферических сосудов;
 рентгенография черепа и
“турецкого седла”,
радиоизотопное исследование
почек, надпочечников;
 МР- и компьютерная
томография, аортография;
 кровь: ренин, ангиотензин,
альдостерон, адреналин,
норадреналин, мочевая кислота,
АКТГ, Т3, Т4, ТТГ;
 моча: адреналин, норадреналин,
дофамин и др. метаболиты,
альдостерон, 17-КС, 17-ОКС
Вторичный генез доказан
Этиотропное лечение
I этап: обязательные исследования
 жалобы, анамнез;
 АД на руках и ногах;
 пальпация и аускультация
сердца и магистральных
артерий; рентгенологическое
исследование сердца и легких;
 ЭКГ в двенадцати отведениях;
 осмотр глазного дна;
 натрий, калий, глюкоза,
мочевина, креатинин, общий
холестерин крови;
 общий анализ крови;
 общий анализ мочи;
 ЭхоКГ (если гипертрофия
левого желудочка не
выявляется на ЭКГ, а ее
диагностика влияет на решение
вопроса о назначении терапии)
Нет данных за наличие
симптоматических АГ
Гипертоническая болезнь
(эссенциальная гипертония)
Вторичные артериальные гипертензии.
АГ, вызванная заболеванием почек, является наиболее частой формой вторичной
гипертонии. Помимо нарушения функции почек, пациенты с почечной АГ имеют
повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений.
В зависимости от происхождения различают ренопаренхиматозную и
реноваскулярную гипертонию.
Ренопаренхиматозная гипертония.
Диагноз отражает связь между поражением почечной ткани и повышением АД.
Артериальная гипертония является спутником и осложнением в первую очередь
хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ этот симптом
малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Но развитие АГ у молодых
людей (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими
симптомами пиелонефрита (мочевой синдром, дизурические расстройства, температурная
реакция, рентгенологические признаки в виде ассиметричного поражения и деформации
чашечно-лоханочной структуры почек) должны побудить к поиску почечной гипертонии.
При повторных анализах мочи выявляются незначительная протеинурия, лейкоцитурия,
реже эритроцитурия. Важным критерием является бактериурия. АГ (преимущественно
диастолическая) нарастает при обострениях заболевания и снижается на фоне
антибактериальной терапии.
Достаточно непростой является проблема дифференциации хронического
диффузного гломерулонефрита и гипертонической болезни.
Сходными признаками этих заболеваний является высокое АД, “малая”
протеинурия, левожелудочковая недостаточность. Признаки различия отмечаются в том,
что при гипертонической болезни гипертония предшествует мочевому синдрому, при
хроническом гломерулонефрите соотношение обратное. Преходящие нарушения
мозгового кровообращения, церебральные кризы гораздо чаще при гипертонической
болезни. Азотемия при гипертонической болезни проявляется после 55 лет, при
гломерулонефрите – значительно раньше (37-40 лет).
Для распознавания поликистоза почек существенное значение имеют
анамнестические сведения о наследственности, результаты физикального исследования
(кифоз, сколиоз, увеличение размеров почек), лабораторные данные (изменение мочевого
осадка), урография и артериография почечных сосудов и данные о поликистозе других
органов (печени, селезенки, легких).
Таблица 1
Дифференциально-диагностические признаки хронического
пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и гипертонической
болезни.
Клиническая
характеристика
Возраст больных
Боли в поясничной
области
Дизурические
расстройства
Хронический
пиелонефрит
Преимущественно
детский и
молодой, у
мужчин часто
пожилой
Типичны
Хронический
гломерулонефрит
Преимущественно
молодой
Гипертоническая
болезнь
Преимущественно
средний
Типичны
Не типичны
Типичны
Редки
Отсутствуют
Клиническая
характеристика
Температурная
реакция
Отеки
Изменения в моче
Изменения на
экскреторных
урограммах
Изменения на
радиоренограммах
Хронический
пиелонефрит
Сопутствует
Хронический
гломерулонефрит
Отсутствует
Гипертоническая
болезнь
Отсутствует
Отсутствуют
Бактериурия,
лейкоцитурия,
выявляются
одновременно
или раньше АГ
Типичны
Протеинурия,
эритроцитурия,
цилиндрурия,
выявляются
одновременно или
раньше АГ
Изменения
мочевыводящих путей
отсутствуют
Отсутствуют
Незначительная
протеинурия, реже –
эритроцитурия –
появляются на фоне
длительной АГ
Симметричны
Отсутствуют или
симметричны
Изменения
чашечнолоханочного
аппарата,
препятствия
оттоку мочи
Чаще
ассиметричны
Отсутствуют
В основе развития реноваскулярной АГ лежит окклюзивное поражение почечной
артерии и ее основных ветвей врожденного и приобретенного характера. Наиболее частой
причиной стеноза почечной артерии является атеросклероз и фиброзно-мышечная
дисплазия.
Из клинических признаков обращают на себя внимание:
- ортостатическая гипотония;
- ассиметрия давления и пульса;
- шумы при аускультации над почечными артериями;
- картина глазного дна, соответствующая злокачественной гипертонии;
- при экскреторной урографии – уменьшение одной почки;
- необъяснимая или впервые возникшая азотемия;
- начало на фоне облитерирующих заболеваний периферических сосудов;
- внезапное утяжеление АГ, особенно у пожилых.
Диагностика гемодинамических АГ затруднений обычно не вызывает. На первый
план выступают проявления основного патологического процесса. АГ часто
систолическая и обычно не доминирует.
Коарктация аорты – врожденный порок этого крупного сосуда, заключающийся
в сужении или полном перерыве его ниже места отхождения левой подключичной
артерии. Этот порок развития диагностируется в раннем детском возрасте. Характерны
жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, пульсацию в голове, носовые
кровотечения, одышку, боли в грудной клетке, связанные с давлением колотералей на
окружающие ткани. Одновременно слабость, боли и судороги в мышцах ног, зябкость
стоп. Интенсивная пульсация сосудов шеи, головы. АД на руках повышено, на нижних
конечностях – понижено. При аускультации – систолический шум у основания сердца,
проводящийся на сосуды шеи, спину. При рентгенологическом исследовании – аортальная
конфигурация сердца и узурация нижних краев IV-VIII ребер.
Перечисленные признаки позволяют уже при обычном осмотре заподозрить
коарктацию аорты, а затем с помощью инвазивных методов уточнить ее характер.
Одной из частых ошибок является диагностика гипертонической болезни у
пациентов с атеросклерозом аорты. Отличительными признаками АГ при выраженном
атеросклерозе являются ее систолический характер, пожилой возраст больных,
проявления ИБС, загрудинная пульсация, акцент II тона над аортой с металлическим
оттенком, систолический шум над аортой.
При недостаточности клапанов аорты характерно изолированное повышение
систолического давления на фоне низкого диастолического давления. Систолическое
давление на ногах превышает систолическое давление на руках на 45-80 мм рт. ст.
У лиц пожилого возраста чаще встречается изолированная систолическая
гипертония. С возрастом она повышается и является фактором риска сердечнососудистых осложнений АГ. Эта форма гипертонии чаще встречается в возрасте старше
60 лет, особенно у женщин с избыточной массой тела.
Важное значение в структуре вторичных АГ имеют эндокринные формы,
связанные чаще всего с поражением надпочечников, гипофиза, щитовидной железы.
При патологии надпочечников:
- поражение коры надпочечников: первичный альдостеронизм, синдром и болезнь
Иценко-Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников;
- поражение мозгового слоя надпочечников: феохромоцитома;
При патологии гипофиза: акромегалия.
При поражении щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз.
Первичный альдостеронизм (синдром Кона).
Аденома коры надпочечников - 70 %.
Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников – 30 %.
Первичный альдостеронизм чаще наблюдается у женщин в возрасте 35-50 лет.
Клинические проявления: АГ чаще высокая, стабильная, но иногда отмечается
кризовое течение, мышечная слабость, миалгия, парестезии, судороги, полиурия,
никтурия, щелочная реакция мочи, умеренная протеинурия, гипоизостенурия. Развивается
гипокалиемия, метаболические изменения на ЭКГ. В плазме крови – высокий уровень
альдостерона и низкая активность ренина.
Для подтверждения диагноза уточняют функциональное состояние надпочечников
и используют методы топической диагностики (рентгеновская компьютерная и магнитнорезонансная томография).
В основе болезни Иценко-Кушинга лежит гиперсекреция АКТГ, обусловленная
аденомой передней доли гипофиза, и сопровождающаяся двухсторонней гиперплазией
надпочечников. В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит аденома или рак
надпочечников.
В 15-20 % случаев могут быть АКТГ продуцирующие внегипофизарные опухоли.
Во всех случаях основные клинические проявления синдрома и болезни ИценкоКушинга обусловлены гиперкортицизмом.
АГ наблюдается во всех формах гиперкортицизма, чему способствует высокий
уровень кортизона и повышенная секреция дезоксикортикосткрона.
АГ носит постоянный характер с тенденцией к постепенному возрастанию. Кризы,
как правило, не наблюдаются. Изменяется внешний вид больного: происходит
перераспределение жира с преимущественным его отложением на лице (“лунообразное
лицо”), груди, животе с одновременным истончением дистальных отделов конечностей,
красные стрии, гирсутизм, отечный синдром. Наблюдается стероидный остеопороз,
стероидный диабет. В крови и моче – повышение уровня кортизона. Для уточнения
диагноза: дексаметазоновые пробы, уровень АКТГ в плазме крови.
Распространенность феохромоцитомы до 1 % среди больных с АГ. Более чем в 80
% случаев – это доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечника,
продуцирующая катехоламины. У 10 % феохромоцитома локализуется вне
надпочечников.
У 10 % прослеживается семейная предрасположенность.
Выделяют следующие варианты течения АГ:
- кризовое – гипертонические кризы на фоне нормального или повышенного АД;
- постоянная (стабильная) АГ без гипертонических кризов.
Гипертонический криз сопровождается:
- головной болью;
- ощущением сердцебиения;
- выраженной потливостью, похолоданием конечностей;
- расстройством зрения и слуха;
- тремором, чувством сильного страха.
Кризовое течение может осложниться нарушением мозгового кровообращения,
отеком легких.
Продолжительность криза чаще не более 30-60 минут.
С диагностической целью для провокации криза используют пальпацию брюшной
стенки, выявлении при кризе гипергликемии и глюкозурии.
Отмечается повышение содержания катехоламинов и метаболитов в крови и моче.
Положительные результаты пробы с празозином и ортостатические пробы. Проводится
УЗИ, компьютерная томография надпочечников, забрюшинной клетчатки.
АГ наблюдается на фоне недостаточности уровня тиреоидных гормонов
(гипотиреоз). Чаще болеют женщины в возрасте 40-60 лет. Больше повышается
диастолическое АД, чем систолическое. В 30-60 % выявляется брадикардия. Наличие
клинических симптомов гипотиреоза, АГ, определение в крови уровня гормонов
щитовидной железы и ТТГ позволяют правильно поставить диагноз.
При тиреотоксикозе развивается систолическая АГ при нормальных или
пониженных величинах диастолического АД. Диагностика тиреотоксикоза у больных с
яркими клиническими симптомами не вызывает затруднения.
Диагноз акромегалии, протекающей с АГ, как правило, не вызывает затруднений
из-за типичных изменений внешности больного. Но при медленном нарастании
симптомов, эти больные расцениваются как лица, страдающие гипертонической
болезнью. Диагноз подтверждается при рентгенографии области турецкого седла и
определении СТГ в крови.
Встречаются АГ, обусловленные заболеваниями нервной системы. Это
менингиты, энцефалиты, абсцессы, опухоли головного мозга. При этих патологических
процессах развивается внутричерепная гипертензия, проявляющаяся сильными
головными болями, брадикардией, застойными изменениями на рентгенограммах черепа.
Нейровегетативный вариант криза при гипертонической болезни напоминает
пароксизмальную гипертензию у больных с гипоталамическими расстройствами,
причиной которых может быть опухоль гипоталамуса, нейроинфекция, закрытые травмы
черепа, интоксикации.
Подъемы АД обычно умеренные, но с яркой симптоматикой гипоталамического
синдрома: беспокойство, страх, дрожь, озноб, потливость, тахикардия, полиурия.
У беременных женщин различают 3 типа гипертонии:
- хроническая АГ ( до или в первые 20 недель беременности);
- преэклампсия (АГ и протеинурия выше или равная 0,3 г/сут);
- гестационная АГ (изолированное повышение АД после 20 недель беременности).
Прогноз для женщин и плода при гестационной гипертонии наиболее
благоприятен.
Только после исключения вторичного характера АГ может быть поставлен диагноз
гипертонической болезни.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония).
Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным
проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с
наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено
известными причинами (симптоматическая артериальная гипертензия), а повышение АД
происходит вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный
уровень АД.
В основу классификации гипертонической болезни положены следующие
критерии:
- цифры АД;
- поражение органов-мишеней;
- факторы риска;
- ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния.
Таблица 2
Классификация гипертонической болезни по уровню АД
Категория
Оптимальное АД
Нормальное АД
Высокое нормальное АД
Гипертония
1 степень (мягкая)
2 степень (умеренная)
3 степень (тяжелая)
Изолированная
систолическая гипертония
Систолическое АД (мм рт.
ст.)
ниже 120
ниже 130
130-139
Диастолическое Ад (мм рт.
ст.)
ниже 80
ниже 85
85-89
140-159
160-179
выше или равно 180
выше или равно 140
90-99
100-109
выше или равно 110
ниже 90
Таблица 3
Факторы, влияющие на прогноз АГ
Факторы риска







Систолическое
АД
выше 140 мм рт. ст.,
диастолическое выше
90 мм рт. ст.
Мужчины старше 55
лет.
Женщины старше 65
лет.
Курение.
Общий
холестерин
выше 6,5 ммоль/л.
Сахарный диабет.
Семейный
анамнез
раннего
развития
сердечно-сосудистых
заболеваний.
Поражение органовКлинические состояния,
мишеней
сопутствующие АГ
Сердце:
Цереброваскулярные
 Гипертрофия левого заболевания:
желудочка
(ЭКГ,
 ишемический
ЭхоКГ,
инсульт;
рентгенография).
 геморрагический
Почки:
инсульт;
 Протеинурия и/или
 транзиторная
небольшое
ишемия мозга.
повышение уровня Заболевания сердца:
креатинина в крови.
 инфаркт миокарда;
Сосуды:
 стенокардия;
 Ультразвуковые или
 застойная
рентгенологические
сердечная
признаки
недостаточность.
атеросклеротически
х бляшек.
Другие
факторы, Сетчатка:
неблагоприятно влияющие на
 Генерализованное
прогноз:
или
очаговое
сужение
артерий
 Снижение
уровня
холестерина
сетчатки.
липопротеинов
высокой плотности.
 Повышение
уровня
холестерина
липопротеинов низкой
плотности.
 Микроальбуминурия
при сахарном диабете.
 Нарушение
толерантности
к
глюкозе.
 Ожирение.
 Сидячий образ жизни.
 Повышение
уровня
фибриногена.
 Социальноэкономическое
положение (низкое).
Заболевания почек:
 диабетическая
нефропатия;
 хроническая
почечная
недостаточность
(уровень
креатинина выше
0,18 ммоль/л).
Заболевания сосудов:
 расслаивающаяся
аневризма аорты;
 поражение
периферических
сосудов
с
клиническими
симптомами.
Гипертоническая
ретинопатия:
 кровоизлияния или
экссудаты сетчатки;
 отек
соска
зрительного нерва.
Таблица 4
Распределение уровней риска сердечно-сосудистых осложнений.
Факторы риска
(поражение органовмишеней)
Ассоциированные
клинические состояния
Нет факторов риска,
помимо АГ
1-2 фактора риска
Больше либо равно 3
факторов риска, или
поражение органовмишеней, или сахарный
диабет
Сопутствующая
клиническая патология
Артериальное давление (мм рт. ст.)
Степень 1
Степень 2
Степень 3
140-159/90-99
160-179/100-109
Выше или равно
180/выше или
равно 110
Низкий риск
Низкий риск
Высокий риск
Средний риск
Средний риск
Высокий риск
Высокий риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Критерии для выделения стадий гипертонической болезни:
I стадия – умеренная АГ (не выше 160/95-100 мм рт. ст.) без признаков
гипертонии левого желудочка. Изменение глазного дна минимальны и непостоянны.
Иногда могут быть гипертонические кризы.
II стадия – АД 180-200/105-114 мм рт. ст. в сочетании с гипертрофией левого
желудочка. Изменения глазного дна, проявление церебральной сосудистой
недостаточности.
III стадия – высокое АД с признаками тяжелых необратимых изменений сердца,
мозга, сетчатки, почек.
Для пациентов с гипертонической болезнью характерны две группы жалоб:
 кардиалгии
- стенокардические боли как проявление ИБС, рано присоединяющейся к
гипертонической болезни;
- ноющие боли в области сердца при повышении АД;
 головные боли, чаще в области затылка, шум в голове, снижение умственной
работоспособности.
При объективном обследовании выявляется усиление верхушечного толчка, в
поздних стадиях – смещение его влево. Левая граница относительной тупости смещается
влево. Снижение интенсивности I тона у верхушки. Акцент II тона на аорте.
Систолические шумы во II межреберье справа и у верхушки сердца.
Гипертонические кризы.
Гипертонический криз (ГК) – повышение АД, сопровождающееся появлением или
значительным
усугублением
клинических
симптомов,
требующих
быстрого
контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения
органов-мишеней.
Классификация ГК:
 осложненный ГК подразумевает острое поражение органов-мишеней (острый
коронарный синдром, острая левожелудочковая недостаточность, инсульт,
эклампсия, артериальное кровотечение, расслоение аневризмы аорты);
 неосложненный ГК не связан с острым повреждением органов-мишеней.
Таблица 5
Согласно классификации А. Л. Мясникова выделяют 2 типа ГК.
Признаки
Начало ГК
Длительность
Симптомы
АД
ЧСС
Стадия ГБ
I тип
Внезапное
От нескольких минут до 2-3 часов
Пульсирующая головная боль,
беспокойство, туман перед
глазами, недостаток воздуха,
дрожь в теле, приливы к голове,
потливость, похолодания рук и
ног, колющие боли в области
сердца
Преимущественное повышение
систолического АД
Тахикардия
Начальные стадии ГБ
II тип
Постепенное
От нескольких часов до 4-5 дней
Тяжесть в голове, вялость,
оглушенность, головокружение,
шум в ушах, тошнота, рвота,
ангинозные боли, удушье,
застойные влажные явления в
легких
Преимущественное повышение
диастолического АД
ЧСС не изменена или замедлена
III стадия ГБ
ГК может развиться как при первичной артериальной гипертонии, так и при
вторичных гипертонических состояниях: феохромоцитоме, остром гломерулонефрите,
синдроме Иценко-Кушинга, стенозе почечных артерий и др.
Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:
- внезапное начало;
- индивидуально высокий подъем АД;
- наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.
При оказании помощи при ГК необходимо:
- создать строгий постельный режим, при угрозе отека легких – положение сидя;
- мониторинг АД, ЭКГ, оценка состояния больного в динамике каждые 10-15
минут;
- оценка эффективности проведенной терапии.
Неосложненный ГК обычно не требует госпитализации, но тем не менее, надо
быстро начать антигипертензивную терапию оральными препаратами с быстрым началом
действия.
Таблица 6
Лечение неосложненного ГК (Ж. Д. Кобалова, К. М. Гудков).
Препарат
Доза
Клонидин
0,075-0,15 мг
per os
Каптоприл
12,5-25,0 мг
per os или п/я
per os: 15-60 мин/6-8 час;
п/я: 15-30 мин/2-6 час
Карведилол
12,5-25,0 мг
per os
40-80 мг
per os
30-60 мин/6-12 час
Фуросемид
Начало/и
продолжительность
действия
30-60 мин/6-8 час
30-60 мин/4-8 час
Примечания
При необходимости –
повторный прием каждый час
до суммарной дозы 0,6 мг.
Побочные эффекты – вялость,
сухость во рту
Возможно чрезмерное
снижение АД при гиповолемии,
развитие почечной
недостаточности при
двустороннем стенозе
почечных артерий
Возможно развитие АВблокады, бронхообструкции
Применяется в основном при
застойной сердечной
недостаточности
Таблица 7
Лечение осложненного ГК
Клинические проявления криза
Гипертоническая энцефалопатия
Острое нарушение мозгового
кровообращения
Острая сердечная недостаточность
Острый коронарный синдром
Расслаивающая аневризма аорты
Выраженная вегетативная или
психоэмоциональная окраска
Лекарственные средства
Нифедипин п/я, дибазол в/в, сульфат магния;
дополнительно в/в – эуфиллин, диазепам,
маннитол, фуросемид
Магния сульфат в/в, нифедипин п/я, дибазол в/в
Нитраты, мочегонные, морфин
Нитраты, бета- адреноблокаторы, морфин
Морфин,
нитропруссид
натрия
+
адреноблокаторы
Пропранол п/я, диазепам п/я
бета-
Клинические проявления криза
Феохромоцитома
При беременности
ГК у пожилых
ГК у детей (чаще на фоне почечной
гипертонии)
Лекарственные средства
Фентоламин в/в
Дроперидол
Доксазосин
Гидралазин
Допегит
Лабеталол
Нифедипин
Магния сульфат
Клонидин per os
Индапамид per os
Нифедипин per os
Нифедипин per os
Лабеталол в/в
Никардипин в/в
Нитропруссид натрия в/в
Таблица 8
Основные лекарственные средства для купирования ГК
Препарат
Доза
способ
введения
Нитроглицерин
5-100
мкг/мин
в/в инфузия
Нитропруссид
натрия
0,25-10
мкг/кг/мин
Фуросемид
Клофелин
Начало/и
продолжитель
ность
действия
1-3 мин/5-15
мин
Побочные
действия
Противопоказания
Головная боль,
гиперемия
верхних отделов
тела,
головокружение
Систолическое АД
ниже 90 мм рт. ст. И
ЧСС менее 50
уд/мин,
констриктивный
перикардит,
повышенное
внутричерепное
давление, тяжелая
почечная или
печеночная
недостаточность
Немедленно/25 мин
Тошнота, шум в
ушах, рвота,
тиоционатная
интоксикация
Коарктация аорты,
артериовенозный
шунт
20-40 мг
в/в, в/м
5 мин/2-3 час
Потеря слуха при
частых
назначениях
Хронический
волчаночный
нефрит
0,1-0,2 мг
в/в или в/м
0,15-0,3 мг
п/я
3-6 мин\2-8 час
Сонливость,
коллапс,
брадикардия
Сердечная
недостаточность,
депрессия
Препарат
Доза
способ
введения
Диазоксид
75-300 мг
в/в
болюсно
Сульфат магния
5-10 мл в/м
или в/в
струйно
15-25 мин/2-4
час
Пентамин
0,2-0,5-0,75
мг в/в
медленно в
20 мл физрра, или 0,3
мг в/м
5-10 мг в/в
5-15 мин/3-4
час
Фентоламин
Гидралазина
гидрохлорид
Начало/и
продолжитель
ность
действия
1-2 мин/4-12
час
10-20 мг в/в
10-50 мг
в/м
Немедленно/12 мин
10-20 (20-30)
мин/ 3-8 час
Побочные
действия
Противопоказания
Тахикардия,
тошнота,
покраснение
кожи,
гипергликемия
Угнетение
дыхания,
брадикардия,
АВ- блокада II
степени
Ортостатический
коллапс, атония
мочевого пузыря,
парез кишечника
Сердечная
недостаточность,
расслаивающая
аневризма аорты,
азотемия
Почечная
недостаточность,
гипотиреоз,
миастения
Пожилой возраст,
кровотечение,
инфаркт миокарда,
хирургические
вмешательства,
предродовой период
Головная боль,
Артериальная
приливы,
гипотензия,
тахикардия, боль в
стенокардия,
грудной клетке
инфаркт миокарда в
анамнезе
Тахикардия,
Системная красная
головная боль,
волчанка, сердечная
рвота, усиление
недостаточность
стенокардии
Целевые уровни АД:
Для всех категорий больных с АГ – ниже 140/90 мм рт. ст.
Для пациентов с сахарным диабетом – ниже 130/85 мм рт. ст.
Для пациентов с хронической почечной недостаточностью и протеинурией выше 1
г/сут – ниже 125/75 мм рт. ст.
Таблица 9
Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов.
Класс препарата
Рекомендации ЕОГ-ЕОК, 2003
Диуретики
- сердечная недостаточность;
- АГ у пожилых;
- изолированная систолическая АГ
Бета- блокаторы
- стенокардия;
- перенесенный инфаркт миокарда;
- сердечная недостаточность;
- беременность;
- тахиаритмии
Противопоказания и
меры
предосторожности
- подагра;
- сахарный диабет;
- нарушение функции
почек
- блокада проводящей
системы сердца;
- обструктивные
заболевания легких;
- сахарный диабет
Класс препарата
Рекомендации ЕОГ-ЕОК, 2003
Антагонисты кальция
дигидропиридиновые
(нифедипин, фелодипин,
амлодим и др.)
- АГ у пожилых;
- изолированная систолическая АГ;
- стенокардия;
- атеросклероз периферических
артерий;
- беременность;
- бронхиальная астма;
Антагонисты кальция
недигидропиридиновые
(верапамил, дилтиазем)
Ингибиторы АПФ
- стенокардия;
- суправентрикулярная тахикардия
Антагонисты
ангиотензивных
рецепторов
Альфа- адреноблокаторы
- сердечная недостаточность;
- дисфункция левого желудочка;
- перенесенный инфаркт миокарда;
- диабетическая нефропатия
- диабетическая нефропатия;
- протеинурия;
- гипертрофия левого желудочка;
- кашель при приеме ингибиторов
АПФ
- доброкачественная гиперплазия
простаты;
- нарушение толерантности к
глюкозе
Противопоказания и
меры
предосторожности
- острый инфаркт
миокарда
- блокада проводящей
системы;
- брадикардия.
- беременность;
- гиперкалиемия;
- двусторонний стеноз
почечных артерий
- беременность;
- лактация;
- двусторонний стеноз
почечных артерий
- ортостатическая
гипотония