ГАПОУ РК «Петрозаводский базовый медицинский колледж» «Утверждаю» зам директора по учебно- воспитательной работе Базегская Е.Б._____________ УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Работа выполнена студентом (кой) Харитоновой Кристины __3___курса___353_ группы__2__бригады Специальность: «Cестринское дело» Сроки курации: ________по_________ Оценка преподавателя _____ Наименование лечебного учреждения ГБУЗ БСМП ____________ Дата и время поступления 17.02.2022 15:00 ______ Дата и время выписки 23.02.2022 ______________ Переведен в отделение ______________________ Отделение пульмонологическое Виды транспортировки Санитарным транспортом _ Группа крови 1 _____ резус принадлежность положительная Индивидуальная непереносимость лекарств (название препарата, характер побочного действия)______________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Сбор данных Ф.И.О. Иванов Павел Викторович _______________________________ Пол м ______________ Возраст 70 _______________________________ Полных лет, для детей до года - месяцев (подчеркнуть) Постоянное место жительства: город, село(подчеркнуть), вписать адрес, указав для приезжих: область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона г. Петрозаводск, ул. Чистая д.2, кв. 9, 89535470885_________ Место работы, профессия, должность. Для учащихся - место учебы, для детей название детского учреждения, школы для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ - да, нет (подчеркнуть). не работает ________________________________________ Страховка: 12655534503135 _______________________________________ Кем направлен больной: врачом скорой помощи _____________________ Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через сколько часов после заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). Врачебный диагноз: Бронхиальная астма ______________________________________ Источник информации (подчеркнуть) (пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники ________________________________________________________ ___ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ _____________________________________________________________ Возможность пациента общаться: да, нет Жалобы пациента:__жалуется на приступы удушья , которые усиливаются в ночное время , кашель, с отхождением вязкой, стекловидной мокроты в конце приступа . Отмечает нарушение сна, подъём температуры до 38.4_____________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ____________________________________________________ Сон: нормальный, беспокойный, бессонница Аппетит (подчеркнуть) сохранен, снижен, повышен, отсутствует. Стул: оформлен, запор, недержание. Диурез: мочеиспускание - свободное, затруднено, учащено, болезное; цвет мочи - обычный, изменен («мясные помои», цвета пива, мутная, осадок) История заболевания: (когда и как началось, как протекало, проводимые исследования и лечение) Первый приступ случился ночью 2 дня назад, на следующий день приступы усилились, поднялась температура. Принимал таблетки парацетамол для снижения температуры и сальбутамол. _______________________________________________________________ _ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ История жизни: Условия, в которых рос и развивался____жильё благоустроенное, с горячей водой._______________________ _______________________________________________________________ Образование:_______Средне- профессиональное ____________________________________________ Условия труда, проф. вредности:___________________________________ Жилищно-бытовые условия:______Благоустроенная квартира ________________________________ Перенесенные заболевания (болезни раннего детства, ранения, травмы, переливания крови, операции, аллергии, прививки: __В детстве болел ветрянкой , есть аллергия на собак, был перелом ноги . Ранений не было, операций не было._____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________ Отношение к алкоголю, наркотикам (подчеркнуть: не употребляет, употребляет умеренно, избыточно)__________________________ ________________________________________________________ Образ жизни, духовный статус (уровень культуры: низкий, средний, высокий; особенности верования, развлечение, отдых, моральные ценности), привычки в плане питания, физических упражнений, отдыха, сна: уровень культуры – средний, отдых - пассивный, особенности верования, развлечение, моральные ценности – средние ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _______________________________________ Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе). Социальные отношения________________пенсионер_______________________ ________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Материальное положение____удовлетворительное_________________________________ _________________________________________________________ Общественная деятельность____мало активен______________________________ ___________________________________________________________ 1, Наследственность - наличие у кровных родственников (подчеркнуть): сахарный диабет, артериальная гипертензия, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, онкозаболевания, заболевания сердца, желудка, печени, почек, органов дыхания, щитовидной железы, психического расстройства. _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Объективное обследование Физикальные данные (нужное подчеркнуть) 1. Состояние: тяжёлое _________________________________ 2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует. 3. Поведение: адекватное, неадекватное 4. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее. 5. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное. 6. Рост: 180 7. Вес: 80 8. Речь: (подчеркнуть) нормальная, отсутствует, нарушена 9. Зрение (подчеркнуть) нормальное, отсутствует, снижено 10.Слух (подчеркнуть) нормальный, отсутствует, снижен 11 .Температура тела 38.0 12.Состояние кожи и слизистых: кожа бледная Тургор Влажность нет Цвет (обычный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) Дефекты (пролежни) Отеки нет 13. Дыхательная система Число дыхательных движений 30 _________________ Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть), ритмичное Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая 14.Сердечно-сосудистая система: Пульс (симметричный, ритмичный, аритмичный, частота 90 ____ наполнение ________ напряжение напряжен _________________ АД на двух руках: на левой 160/100 ________ на правой _______ 159/90 15.Пищеварительная система: Зубы: ______________________________________ Язык_______________________________________ Живот___мягкий не напряжен ___________________________________________________________________ __________________________________________________________ 18.Эндокринная система: Видимое увеличение щитовидной железы: есть, нет Экзофтальм: есть, нет 19.Костно-мышечная система: Деформация скелета нет Деформация суставов нет Атрофия мышц нет 20.Нервная система Походка: замедленная Тремор есть Парезы, параличи: нет 21.Оценка психоэмоционального статуса больного: Настроение : агрессивное __________________________________ Реакция на общение: адекватная, негативная, гнев, недовольство, благодарность и т.д. ____________________________________, Отношение к факту своей болезни: недоуменное, безразличное, тревога, страх, депрессия, негативизм, позитивное отношение и т.д. Интеллект пациента ( по Вашему мнению): уровень образования, средне-профессиональное особенности общения, память снижена Наличие четкой установки на выздоровление: есть, нет Другие проблемы пациента (социальные, духовные)_________________ нет_________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сестринский анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований (сравнить с нормальными показателями) __общий клинический анализ крови ,__общий анализ мокроты , анализ крови на С- реактивный белок, анализ крови на общий иммуноглобулин_Е, спирометрия, пульсоксиметрия, ренгенография органов грудной клетки. ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________ Нарушенные потребности Основные потребности Обоснование Дышать Пить приступы удушья приступы удушья Есть Выделять Быть чистым Поддерживать состояние кашель с гнойной мокротой Одеваться, раздеваться Избегать опасности ! Поддерживать температуру тела подъём температуры до 38.4 Спать, отдыхать приступы удушья по ночам Двигаться Общаться Поклоняться Работать, играть, учиться Проблемы пациента Физиологические______приступы удушья, экспираторная одышка, кашель с гнойной мокротой , температура _______________________________, дыхательная недостаточность____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _______Психологические____-Страх из-за возможности возникновения повторных приступов.___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________ Социальные_________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Приоритетные_________приступы удушья, температура , кашель с гнойной мокротой, нарушение сна ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _____________________________________________ Потенциальные__пневмония, гиперинфляция легких ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _______________________________________________ Карта сестринского ухода Проблемы пациента:___приступы удушья, одышка, кашель с гнойной мокротой , температура, дыхательная недостаточность ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ __________________________________________ Цели краткосрочные___купировать приступ удушья ( в теч. 1 часа) уменьшить одышку (в теч. 5 дней) снизить температуру (в теч. 2х часов) уменьшить кашель (в теч. 5 дней) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________Цели долгосрочные__к моменту выписки___научить пациента справляться с начальными признаками удушья, устранить кашель с мокротой и одышку ,нормализовать_температуру __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________ План сестринских вмешательств ____- Успокоить пациента. - Придать удобное положение (сидя с упором на руки). - Расстегнуть стесняющую одежду. - Научить пациента правильному дыханию (удлинённый и глубокий выдох). - Обеспечить доступ свежего воздуха. __- Использовать дозированные индивидуальные ингаляторы –ДАИ (сальбутамол, беротек) по назначению врача, - или ингаляция бета-2 агонистов короткого действия (беродуал, беротек), глюкокортикоидов (пульмикорт) через небулайзер - При отсутствии эффекта по назначению врача ввести медикаменты парентерально (эуфиллин2,4% 5-10 мл, преднизолон 30-90 мг - под контролем АД.) - Контролировать цвет кожи, частоту дыхания, пульс, АД, показатели пиклоуметрии и пульсоксиметрии _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ______________________ Оценка принимаемых лекарств название 1. Фармакологическое действие Эуфиллин кортизон Расслабляет мускулатуру бронхов, увеличивает мукоцилиарный клиренс, стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц, стимулирует дыхательный центр, повышает его чувствительность к углекислому газу и улучшает альвеолярную вентиляцию, что в конечном итоге приводит к снижению тяжести и частоты эпизодов апноэ. Расслабляет Способствует накоплению гликогена в печени, повышает содержание глюкозы в крови, увеличивает выведение азота в мочой. Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и противоаллергическое действие, обладает иммунодепрессивной активностью. увеличивает мукоцилиарный клиренс, стимулирует сокращение диафрагмы, улучшает Со стороны нервной системы: функцию головокружение, головная боль, бессонница, дыхательных и межреберных возбуждение, тревожность, раздражительность, мышц, стимулирует дыхательный тремор. центр, повышает его чувствительность к углекислому Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, тахикардия (в том газу и улучшает альвеолярную числе у плода при приеме беременной в III вентиляцию, что в конечном триместре), аритмии, кардиалгия, снижение итоге приводит к снижению артериального давления, увеличение частоты приступов тяжестистенокардии. и частоты эпизодов Со стороны пищеварительной системы: апноэ. мускулатуру бронхов, 2.Побочные эффекты 3.Способ применения гастралгия, тошнота, рвота, гастроэзофагеальный рефлюкс, изжога, обострение язвенной болезни, диарея, при длительном приеме - снижение аппетита. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, лихорадка. Прочие: боль в груди, тахипноэ, ощущение приливов к лицу, альбуминурия, гематурия, гипогликемия, усиление диуреза, повышенное потоотделение. Со стороны сердечно-сосудистой системы: отеки, артериальная гипертензия. Со стороны водно-электролитного баланса: увеличение экскреции калия вплоть до развития гипокалиемического алкалоза, отрицательный азотистый баланс. Со стороны эндокринной системы: гипергликемия, повышение аппетита, увеличение массы тела, синдром Иценко-Кушинга, аменорея. Со стороны костно-мышечной системы: остеопороз, асептический некроз костей. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: психические и неврологические нарушения, повышение внутричерепного давления. Со стороны свертывающей системы крови: повышение свертываемости крови и увеличение риска развития тромбоэмболических осложнений. 3. таблетки Внутрь Внутрь Время приема 1-3 раза в день после еды. (утром,днём,вечером) 2 раза в день. Утром (в6-8 час) и вечером (17-18 час) Доза 150мг 4. Особенности введения (приема) 30т-150мг Форма выпуска 300мг 80т-25мг• название 1. Фармакологическое действие 2. Побочные эффекты 3. Способ применения 4. Особенности введения (приема) Время приема Доза _ - Форма выпуска • Реализация Независимые действия _ смена постельного белья, изменение положения больного в постели, Контролировать цвет кожи, частоту дыхания, пульс, АД, показатели пиклоуметрии и пульсоксиметрии,__ Научить пациента правильному дыханию (удлинённый и глубокий выдох.______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Зависимые действия медсестры___________________по назначению врача вводить лекарственные препараты пациенту ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ________ Взаимозависимые действия медсестры__________________подготовка к участию в _ лабораторных исследованиях ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ________________ Оценка результатов сестринских вмешательств Оценка пациентом___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________ Оценка медсестрой______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________ КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДАТА 17.02 18.02 19.02 20.02 21.02 22.02 Сознание: ясное спутанное спутанное отсутствует отсутствует + + + + + + Сон: нормальный отсутствует отсутствует + + + + + + Настроение Кожа: без изменений гиперемированная цианоз + + + + бледная Гиперемированная Циваноз Боль + + + Отеки Дыхание/ЧДД Кашель Мокрота Одышка ПУЛЬС АД Уровень сахара в крови(лля больных сахарным диабетом) Вес Суточный диурез Прием пиши: самостоятельно требует помощи Двигательная активность 1 самостоятельно I требует помощи: трость + - - 26 + + + + - - - - 25 26 + + - - - + + - - - + + - - - 90 160/100 85 86 70 75 65 159/90 140/90 130/85 130/80 130/85 80 норм 80 79 норм 78 78 норм - 20 19 19 норм 78 норм норм костыль каталка Личная гигиена: самостоятельно требует помощи Стул Мочеиспускание Сан. Обработка: душ ванна частичная в постели Полная независимость Осмотр на педикулез/чесотку посетители - I МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К НАПИСАНИЮ "СЕСТРИНСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ" В начале Государственной практики каждый студент(ка) получает на курацию пациента для систематического наблюдения и ухода. При этом он (а) знакомится с пациентом и данными его обследования, на основании чего выявляет проблемы пациента, а затем составляет план своей деятельности, после чего осуществляет реализацию запланированных мероприятий с учетом специфики заболевания. Студент должен уметь применять знания общих и профессиональных компетенций, полученных на протяжении учебы, а также должен уметь документировать этапы сестринского процесса. Все это фиксируется в "Сестринской истории болезни". ОФОРМЛЕНИЕ История болезни пишется на стандартных форматах бумаги, допускается от руки, либо печатным шрифтом. Необходимо оставить место для полей (сшивания), страницы пронумеровать. Титульный лист оформляется согласно приложенному образцу. Записи должны быть подробными, обоснованными, грамотно сформулированы. При оформлении необходимо разделять этапы работы. При оценивании истории болезни учитывается аккуратность, грамотность, умение клинически мыслить, соблюдение этапности. Студент должен выявить нарушенные потребности, идентифицировать проблемы пациента, хорошо ориентироваться в вопросах по истории болезни. Вся работа студента по уходу за пациентом ведется под руководством непосредственного руководителя - старшей медсестры, курируется методическим руководителем - преподавателем. I этап - сбор информации Главная роль в исследовании принадлежит расспросу. Источником информации является: сам пациент, который излагает свои проблемы члены семьи пациента его коллеги, друзья, случайные прохожие, т.е. люди, которые присутствовали при развитии заболевания врачи, медсестры, лаборанты и т.п. медицинская документация (амбулаторная карта, выписка из истории болезни, лабораторные данные и др.), где можно получить необходимые сведения о состоянии здоровья пациента в прошлом, использовавшихся методиках лечения, достигнутого результата В истории болезни студент отражает на примере одного больного все четыре этапа сестринского процесса, давая обоснования своим действиям, демонстрируя - как собранная информация используется для идентификации проблем пациента в планировании и выполнении ухода, особенно ухода за больным. Указать в учебной истории болезни паспортные данные: имя, отчество и возраст. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Выявление проблем пациента Физиологических. Социальных. Психологических. Духовных. Приоритетных. Потенциальных. II этап - выделяются приоритетные проблемы пациента, к которым ставятся цели: краткосрочная (временная до 7 дней и реальная) долгосрочная (действия медсестры по профилактике данной проблемы). III этап - планирование сестринского вмешательства Целью данного этапа является составление индивидуального плана ухода. В плане сестринского вмешательства определяются приоритеты обслуживания. Действия медсестры должны быть направлены на достижение краткосрочной цели. При удовлетворенном состоянии пациента медсестра дает рекомендации по профилактике данной проблемы (достижение долгосрочной цели). IVэтап - реализация сестринского вмешательства Спланировав все мероприятия, медсестра приступает к их реализации. Типы сестринских вмешательств: независимые зависимые взаимозависимые V этап - оценка результатов сестринского вмешательства Оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медсестре установить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности. Медсестра отмечает прогресс в улучшении состояния здоровья пациента, изменения в сторону ожидаемых результатов и достижение поставленных целей (полный, частичный, нулевой результат). Очень важна оценка реакции пациента на сестринский уход, качество оказанной помощи, полученных результатов. Ежедневная работа студентов с пациентом фиксируется в дневнике наблюдений. Оценка принимаемых лекарственных средств осуществляется студентом согласно таблицам. Особое внимание уделяется в истории болезни следующему разделу "Рекомендации при выписке по реабилитации". Студент должен дать рекомендации по питанию больного, рациональному режиму дня, его социальному поведению, обучить элементам лечебной физкультуры, массажа. Студенту необходимо также вести работу по пропаганде здорового образа жизни. Кроме оформления сестринской истории требуется защита истории болезни, которая проводится на практической части Итоговой аттестации по специальности по следующей схеме: 1. Представить "своего пациента" (паспортные данные, специфичность симптомов). 2. Дать общую характеристику истории заболевания, рассказать о выявленных проблемах пациента. 3. Подробнее рекомендуется остановиться на планировании и реализации. Здесь необходимо пояснить целесообразность ваших действий. 4. При оценке результатов реализации проблем пациента необходимо сделать вывод об эффективности ваших действий (полный, частичный, нулевой результат).
