Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Кафедра госпитальной хирургии З.М. Сигал, Ф.Г. Бабушкин, А.Н. Никифорова, Б.Б. Капустин ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШВЫ Учебное пособие Ижевск 2009 УДК 617,5 – 089 (075.8) ББК 54.54Я73 С35 Авторы − составители: заслуженный деятель науки РФ и УР, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, д. м. н., профессор Сигал 3. М. ; к. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Никифорова А.Н.; к.м.н., старший преподаватель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Бабушкин Ф.Г.; заведующий кафедрой госпитальной хирургии, доцент Капустин Б.Б. С 35 Хирургические швы. Учебное пособие (Авт.-сост. З.М. Сигал, Ф.Г. Бабушкин, А.Н. Никифорова, Б.Б. Капустин. − Ижевск, 2009. − 136 с.) В учебном пособии представлены кожные швы, мышечные швы; швы фасций и апоневрозов, сухожилия; способы соединения кости; кишечные швы, швы печени и желчных протоков; сосудистые швы и швы нервов. Для контроля усвоения материала разработаны задания в тестовой форме. Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов лечебного факультета, изучающих вопросы оперативной хирургии. ОГЛАВЛЕНИЕ. ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………… 2 3 ГЛАВА 1 КОЖНЫЙ ШОВ…………………………..……... ГЛАВА 2 МЫШЕЧНЫЙ ШОВ……………………...……... 13 ГЛАВА 3 ШОВ ФАСЦИЙ И АПОНЕВРОЗОВ…...……… 21 ГЛАВА 4 ШОВ СУХОЖИЛИЯ………..………………..… 26 ГЛАВА 5 ШВЫ НА КОСТИ……………………..………... 37 ГЛАВА 6 МЕХАНИЧЕСКИЙ ШОВ………………..…….. 43 ГЛАВА 7 КИШЕЧНЫЕ ШВЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ …... 45 ГЛАВА 8 ШОВ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И БРЮШИНЫ 95 ГЛАВА 9 ШОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА……………….. 96 ГЛАВА 10 ШОВ ПЕЧЕНИ………………………..………... ГЛАВА 11 СОСУДИСТЫЕ ШВЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ… 105 ГЛАВА 12 ШОВ НЕРВА, КЛАССИФИКАЦИЯ……...…… 120 ГЛАВА 13 ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ…….……... РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА………………………………..…….. 97 124 136 ВВЕДЕНИЕ Соединение тканей может производиться ручным наложением швов, созданием механического шва с использованием различных сшивающих аппаратов либо склеиванием (полимеризация жидких мономеров после контакта с тканевыми жидкостями, сопровождающаяся быстрым затвердеванием). Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. Выбор того или иного метода зависит от вида тканей, сложности операции и оснащенности клиники. Применяют преимущественно узловые и непрерывные швы. В зависимости от проведения нити узловые швы подразделяются на 2 группы: - вертикальные; - горизонтальные. Вертикальные узловые швы бывают круговыми (циркулярными) и П-образными. Горизонтальный узловой шов обычно накладывают П-образно. В зависимости от количества слоев, захваченных в шов, он может быть двух вариантов: - плоскостной непрерывный шов; - объемный непрерывный шов. Разновидностями плоскостного непрерывного шва являются: - кисетный шов; - полукисетный шов по А. А. Русанову: - Z-образный шов. Объемный непрерывный шов имеет ряд разновидностей: -обвивной (рантовидный) шов применяют наиболее часто для наложения на сосуды и полые органы; 2 - обвивной (матрацный) шов используют для соединения краев сосудов и кожи; - крестообразный встречный обвивной шов предназначен для предупреждения прорезывания тканей; - непрерывный шов с захлестом применяют для точного сопоставления краев раны, например, интимы сосудов; - непрерывный вворачивающий шов, например, шов Шмидена накладывают на полые органы; - непрерывный полиспастный шов используют для сближения ребер после разреза по межреберью. Глава 1. КОЖНЫЙ ШОВ. Показания: травмы кожных покровов, а такжевыполнение других оперативных вмешательств с рассечением кожи. Требования: - отсутствие выраженного натяжения при сопоставлении краев раны; - учитывание глубины, протяженности раны, а также степени расхождения ее краев; - хорошее кровоснабжение краев раны кожи; - отсутствие признаков местной инфекции или некроза тканей. Хирургические инструменты: общие хирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы. Шовный материал: при наложении кожных швов применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил). Так же часто используется съемный скобочный шов. Менее часто применяются швы с использованием нерассасывающихся материалов (полипропилен, полиамид) как косметические, так и узловые. Техника: в хирургической практике часто используют простой узловой шов, а также другие варианты узловых швов: шов Донатти, шов Аллговера, П-образный узловой и др. 3 Швы на кожу могут быть как узловыми, так и непрерывными. Узловые вертикальные швы используют наиболее часто для закрытия послеоперационных ран. Техника выполнения кругового узлового шва на кожу (рис.1). Узловой шов может выполняться одномоментно или поэтапно. В первом случае алгоритм движений следующий: - хирургическим пинцетом фиксируют сшиваемый край раны с одной стороны; - вкол иглы производят с той же стороны; - прошивают край кожи и подкожной жировой клетчатки; - пинцетом фиксируют край кожи с другой стороны и прокалывают иглой; - выкол иглы производят таким образом, чтобы через кожу провести острие и часть тела; - фиксируют иглу пинцетом за тело у поверхности кожи; - размыкают концы иглодержателя; - иглу продвигают вперед пинцетом; - фиксируют иглу за тело у поверхности кожи иглодержателем и окончательно выводят ее на поверхность; - завязывают узел. Простой узловой шов. Это наиболее распространенный вид шва должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, что позволяет меньше травмировать ткани. 4 Рис.1. Вид простого узлового шва. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа (рис.2). Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи. Завязанный узел должен располагаться у точки вкола или выкола, но не над самой раной. 5 1 2 Рис.2: 1- наложение кожного шва с массивным захватом подлежащих тканей; 2 - вид раны после затягивания узла. Узел располагается в точке вкола или выкола. При поэтапном шве кожной раны алгоритм действий тот же, но выполняется в полном объеме только с одной стороны. Другой край кожной раны прошивают с использованием аналогичной техники. Подобное сшивание тканей «с выколом» целесообразно использовать при значительном диастазе краев раны. Следует иметь в виду, что при выполнении узлового шва края кожи могут завернуться внутрь, препятствуя ее заживлению. Поэтому перед завязыванием узла кожу фиксируют двумя хирургическими пинцетами выше и ниже шва так, чтобы ее края были вывернуты наружу. Для закрытия чистых поверхностных ран на открытых участках тела, например, на лице следует применять непрерывный однорядный интрадермальный шов по Холстеду. При выраженной подкожной жировой клетчатке рекомендуется использовать двухрядный шов ХолстедаЗолтана. 6 Техника выполнения непрерывного внутрикожного (косметического) шва Холстеда. Для правильного наложения внутрикожного шва вкол иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее последовательно проводят в толще дермы, захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место вкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с другой. Одновременно потягивают за концы нити в разные стороны, сближая края раны. Начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства. При ушивании глубокой раны вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответствовало размеру иглы и степени ее кривизны. Шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и выкол стежка с каждой стороны следует располагать симметрично. Концы нити выводят на кожу, натягивают до сближения краев раны и удерживают в этом положении. После этого накладывают интрадермальный шов по правилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с одной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел. В ряде случаев (при послеоперационной ране значительной длины) применяют непрерывный шов с захлестом (по Мультановскому). Шов Мультановского. Непрерывный обвивной шов Мультановского часто применяют для сшивания ран волосистой части головы кегтутом. При этом отпадает необходимость удалять стежки, достигаются удовлетворительный косметический эффект и быстрое восстановление микроциркуляции в краях раны (рис.3). 7 Рис. 3. Шов Мультановского. Односторонний матрацный шов. Вкол и выкол производят с одной стороны раны через всю толщу кожи, с другой стороны иглой только захватывают мягкие ткани на той же глубине, а на поверхность кожи ее не выводят. Применяют для фиксации отдельных особо чувствительных мест и при затруднениях в сопоставлении краев кожной раны (рис.4). Рис. 4. Односторонний матрацный шов. При затруднениях в сопоставлении краев кожной раны могут быть применены матрацные швы. Горизонтальный матрацный или П-образный шов. Его накладывают, если нужно приподнять края раны. Он отличается от вертикального матрацного шва тем, что нить на поверхности кожи ложится параллельно линии разреза (рис.5). 8 Рис.5. Наложение П-образного шва на кожу. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости (рис.6). Рис.6. «Остаточная полость» при наложении кожного шва на глубокую рану. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Этого можно избежать зашиванием раны в несколько этажей (рис.7). 9 Рис. 7. При глубокой ране можно применять ее поэтажное ушивание. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти) (рис. 8). Прерывистый шов, при наложении которого иглу выводят из ткани на ту же сторону края раны, где ее вводят. При этом нить ложится перпендикулярно краям раны. Следующий стежок делают на другом крае раны. Сопоставление краев раны очень хорошее. Обычно применяют вертикальные матрацные швы Мак-Миллана или Донатти. Шов Мак-Миллана отличается только тем, что, помимо подкожной клетчатки дополнительно захватывают часть глубжележащих тканей. Рис. 8. Вертикальный матрацный шов по Донатти. При этом первый вкол делается на расстоянии 2 см от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на расстоянии 2 см симметрично вколу. При проведении иглы в 10 обратном направлении вкол и выкол находятся на расстоянии 0.5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов, - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставить края раны при большом их диастазе. 1.1 ВНУТРИКОЖНЫЕ ШВЫ. Показания: скрытые (внутрикожные) швы предпочтительнее при пластических операциях (снижается натяжение по краям раны, отсутствуют шовные метки на коже). Требования: при наложении внутрикожных непрерывных швов (могут быть как истинно внутрикожные, так и подкожные) стежки накладывают, не выводя нить на поверхность кожи, параллельно ей и на одинаковой глубине. Следует, однако, хорошо помнить, что неточное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы. Шовный материал: применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил) и нерассасывающиеся материалы (полипропилен, полиамид). Техника поверхностного однорядного внутрикожного непрерывного шва. Шов начинают на одном конце раны, вкалывая иглу в кожу до середины дермы, в 1 см от края раны. Продолжают накладывать шов параллельно кожной поверхности на одинаковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковое количество дермы. Место вкола иглы всегда располагается против места ее выкола так, чтобы затягивании нити эти две точки совпадали. при 11 Если шов накладывается не на одинаковой высоте, то края эпителиального слоя точно не сближаются. Применяют при поверхностных кожных ранах, распространяющихся до подкожной клетчатки; для более полного сближения краев раны наклеивают стерильные полоски «Steril-strip», они же обеспечивают фиксацию нити. Непрерывный внутрикожный шов применяется в последнее время как альтернатива узловому для зашивания ран. Его особенностями являются очень хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции в краях раны. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности (рис.9). Рис.9. Наложение внутрикожного шва при использовании монофиламентной нити. Чтобы избежать разрыва нити, ее следует подтягивать после каждого выкола иглы. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться синтетической мононитью. Если Вы пользуетесь полифиламентной нитью, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу (рис.10). Нить в последующем удаляется частями между этими выколами. 12 Рис.10. При использовании полифиламентной нити необходимо через каждые 6-8 см выколоться на кожу. Кожный шов должен накладываться очень тщательно, особенно у женщин, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет и авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставлять больным не только моральные, но и физические страдания. Глава 2. МЫШЕЧНЫЙ ШОВ. Показания: оперативные вмешательства с рассечением мышц. Требования: - швы должны накладываться только после установления способности мышцы к сокращению; - обе сшиваемые поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности; - швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения регенераторных способностей мышечных волокон; - техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца; 13 - необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца; - при сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности; - шов должен обладать гемостатическими свойствами; - обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж; - по возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы; - нити не должны прорезываться; - края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы. Хирургические инструменты: общехирургические – атравматические иглы, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, пуговчатые крючки, скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы. Шовный материал: применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил) и нерассасывающиеся материалы (полипропилен, полиамид). Техника: для сшивания мышц, расслоенных вдоль хода волокон можно применять обычные узловые или непрерывные кетгутовые швы, причем захватывают не более 1 см мышечной ткани с каждой стороны и швы затягивают слабо, только до соприкосновения краев раны, чтобы не вызывать атрофии мышечных волокон. Узловой шов, наложенный на мышцу прорезается, поэтому в этих случаях применяют П-образный мышечный шов с фасциальной пластинкой. Основной принцип техники шва на скелетную мышцу максимально бережное отношение к ним. Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных сосудов и нервов. Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы: 14 - круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон; - круговой узловой шов по ходу мышечных волокон; - горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон; - горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных волокон; - вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон; - вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон; - дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну-Гаккеру); - крестообразный шов. Варианты швов, накладываемых на мышцы в зависимости от их повреждения. На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон: - мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон; - мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон; - мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении. В тех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколько вариантов швов: - редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия; - редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см); - вертикальные П-образные швы накладывают на 15 расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва не более 1 см.; - крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см. При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов. При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1-1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны - 3 см; ширина поперечника шва - 2 см). Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы (рис.11, 12). Рис.11. П-образный горизонтальный шов, наложенный на мышцу. Рис.12. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентивным швами держалками 16 При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотинная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно развиваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дистальной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений в настоящее время используют способ А.В. Резникова (1997), заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы, но и культей пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их эпиневральное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0, нить не завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают в суставе для сближения культей мышц. После этого в глубине раны накладывают серию П - образных швов рассасывающимися нитями. Швы проводят через эпимизий и перимизий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие швы на мышцы поэтапно завязывают. После создания оптимальных условий фиксируют ранее проведенный шов через эпиневрий. Сближение поверхностных слоев мышцы также выполняют с помощью серии П-образных кетгутовых швов. ВТОРИЧНО-МЫШЕЧНЫЕ ШВЫ. Показания: расхождение первично-наложенных швов после операций при развитии воспаления и других факторов, способствующих нарушению целостности швов. Требования: - в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев раны должна быть максимальной; - в гранулирующей ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала (шелк, капрон), но и из кетгута. Наличие в ране инородных тел может создать условия для нагноения, поэтому вторичные швы должны быть съемными независимо от применяемого метода. Хирургические инструменты: общехирургические – скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, атравматические иглы. 17 Шовный материал: рассасывающиеся нити - кетгут, биосин, монософ, викрил. Техника: при лечении гнойных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, возможны различные варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране. Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины раны и ее характера. Простой узловой шов, обычный петлеобразный или матрацный шов в этих случаях часто не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, максимальная адаптация стенок). Поэтому применяют специальные вторичные швы - шов Спасокукоцкого (рис.13), вертикальный петлеобразный шов (рис.14), многостежковый обвивной шов (рис.15). Рис.13. Шов Спасокукоцкого. Для соприкосновения краёв, стенок раны удобным оказался шов Донатти, который с успехом был применён как вторичный шов Б.В. Лариным и назван им вертикальным петлеобразным швом (рис.14). Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краёв раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному шву, при этом обеспечивается хороший косметический результат. Петлеобразный шов обычно применяют при неглубоких и широких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляции. 18 Рис.14. Вертикальный петлеобразный шов (шов ДонаттиЛарина). При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К.Гостищев разработал методику многостежкового обвивного шва (рис.15). Рис.15. Многостежковый обвивной шов. 19 Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину. Шов под дном раны накладывают поэтапно с применением другой, круговой «грыжевой иглы» несколькими отдельными стежками. Противоположную стенку раны прошивают большой хирургической иглой. Шов удобен тем, что он съёмный, при этом в глубине тканей не остаются шёлковые или кетгутовые нити и достигается тесное соприкосновение краёв, стенок и дна раны. Другие варианты вторичных швов. Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П- образных вторичных швов с дополнительным сближением краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых валиках, пуговицах и др. Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаративными возможностями), применяют вторичнопровизорные швы. На рану накладывают шёлковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а первично-затянутые швы снимают. Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пластыря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делают, лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 11,5 см, затем стянуть их шелковыми лигатурами, проведенными через предварительно нанесенные отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краев гранулирующей раны позволяет удерживать их в 20 соприкосновении более длительное время, не вызывая раздражения кожи и отслойки эпидермиса. Глава 3. ШОВ ФАСЦИЙ И АПОНЕВРОЗОВ. Показания: наложение швов на фасции и апоневрозы при оперативных вмешательствах на внутренних органах с рассечением фасций и апоневрозов, травмы кожных покровов с нарушением целостности фасций и апоневрозов. Требования: - тесное соприкосновение соединяемых краев; - при сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке наложения швов, широкая мобилизация приводит к нарушению питания апоневроза и некрозу; - швы накладывают на расстоянии 0,5-1 см друг от друга; - узлы завязывают туго, не допуская послабления нити при завязывании второго узла, сохранение переднего и заднего листков фасций, покрывающей соответствующие поверхности апоневроза. Скрепляя его волокна между собой, фасциальные пластинки играют «цементирующую» роль. После их удаления значительно снижается эластичность и прочность апоневроза (в частности, апоневрозов широких мышц живота, широчайшей мышцы спины, большой приводящей мышцы и др.); - хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза для исключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов; - простота и надежность; - исключение разволокнения; - обеспечение максимальной прочности соединения; - механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное для образования прочного соединительнотканного рубца. Требования к швам, накладываемым на рыхлые фасции: 21 - плотное соприкосновение краев; - исключение прорезывания нитей; - предупреждение ишемии соединяемых участков; - предупреждение развития лигатурных свищей; - на прочные утолщенные фасциальные листки преимущественно накладывают узловые круговые вертикальные и П-образные швы. Требования, предъявляемые к швам на собственную фасцию: - прочность; - надежность; - исключение прорезывания нитей; - предупреждение образования полостей между фасцией и подлежащими тканями и органами. Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, хирургические иглы. Шовный материал: фасции могут быть ушиты кетгутом или шелком. Как правило, шов апоневроза накладывается нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил). Однако, в последние годы все больше хирургов рекомендуют использовать для шва апоневроза рассасывающиеся мононити (максон, полидиоксанон). Техника: обычно применяют узловые швы. Швы на фасцию. Виды применяемых швов для соединения краев фасции зависят от толщины и плотности соответствующей пластинки. На тонкие рыхлые фасции (поверхностную фасцию; такие виды собственной фасции, как перимизий, влагалища сосудов и нервов, футляры мышц, внутриполостные фасции и др.) швы накладывают в следующих вариантах: - узловые круговые швы; - узловые П-образные швы; - непрерывные П-образные швы на поверхностные фасции, находящиеся на открытых участках тела. 22 Швы на апоневроз. Края апоневроза могут быть соединены следующими способами: - с помощью краевого шва; - «внахлест»; - с образованием дубликатуры. Варианты кругового шва, накладываемого на апоневроз: 1) узловые круговые швы, наложенные нерассасывающимся материалом на расстоянии 5-7 мм друг от друга; 2) использование П-образных швов наиболее рационально, так как ими захватывают участок тканей большой площади. В результате увеличивается площадь непосредственного контакта соединяемых тканей и соответственно уменьшается натяжение на каждую единицу этой площади; 3) края рассеченного апоневроза могут быть соединены с помощью непрерывного обвивного шва. Однако применение такого варианта с большой степенью вероятности может привести к формированию грубого послеоперационного рубца. При соединении краев апоневроза «внахлест» могут быть использованы узловые круговые или П-образные швы по ранее сформулированным правилам. Формирование дубликатуры из апоневроза производят обычно двухрядным узловым круговым швом. Простой узловой шов апоневроза. Иглу вкалывают, отступив на 0,8-1 см от края разреза, и выкалывают на симметричном участке противоположного края. Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемых участков апоневроза. Обычно рана апоневроза зашивается отдельными узловыми швами (рис.16). 23 Рис.16. Простой шов апоневроза узловым швом. Могут быть применены и непрерывные швы. При использовании непрерывного обвивного шва нити остаются в ране (рис.17), поэтому необходимо применять рассасывающие материалы. Если требуется наложить съемный шов на апоневроз, лучше воспользоваться непрерывным матрацным швом (рис.18). Оба конца нити в этом случае выводятся на кожу. При наложении дополнительно съемного внутрикожного шва каждая нить должна маркироваться, так как снимать эти швы приходится в разное время (нить с апоневроза удаляется через 34 недели). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается надежность в заживлении, и, следовательно, предупреждается образование послеоперационной грыжи. 24 Рис.17. При использовании полидиоксанона возможно ушивание апоневроза однорядным непрерывным швом. Рис.18. Непрерывный матрацный шов апоневроза. Снимается через 3-4 недели. П-образный шов с образованием дупликатуры апоневроза. Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыжевых ворот. Для его наложения необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассеченного апоневроза и проводят нить через всю его толщину. Свободными концами нити противоположный лоскут прошивают изнутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи. При затягивании нитей один край апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дупликатуру. Свободную часть этого лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту. 25 При этом соприкосновении листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца. П-образный выворачиваемый узловой шов апоневроза. Шов накладывают при значительном расхождении краев апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном крае апоневроза, а выкалывают на симметричном участке другого края, затем на этом же крае, отступив 1,5-2 см, ее вновь вкалывают, а выкалывают на симметричном участке другого края апоневроза. При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями. Глава 4. ШОВ СУХОЖИЛИЯ Показания: - свежие ранения, при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия показано наложение первичного шва сухожилия независимо от локализации повреждений; - применение отсроченного шва для восстановления сгибателей или разгибателей. Швы на сухожилия. Топографо-анатомические особенности сухожилий мышцсгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны. Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками: - располагаются сравнительно поверхностно; - на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ; - концы после пересечения далеко не расходятся; - поперечное сечение уплощенное. Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия: - располагаются относительно глубоко; - покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костнофиброзных тоннелях; 26 - их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние; - поперечное сечение круглой или овальной формы. Требования: - необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия; - при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану; - при закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия; - при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности; - экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий; - шов должен быть простым и технически легко выполнимым; - шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия; - при наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей; - шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения. Хирургические инструменты: общехирургические иглодержатели, атравматические иглы, скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки. Шовный материал: сухожилия могут быть ушиты кетгутом или шелком, нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил), рассасывающимися мононитями (максон, полидиоксанон). Техника: швы на сухожилия мышц - разгибателей 27 отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации. Швы на сухожилия мьшц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом. Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением, поэтому нужно особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, так как проходят основные артерии, питающие сухожилие. через нее Классификация швов сухожилий. В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы. - узловые циркулярные швы (рис.19); - лигатурные швы (используемые в качестве опоры); - П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.20); - крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис.21,22); - петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис.23,24,25,26). Рис.19. Узловой циркулярный шов Роттера. 28 Рис.20. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: 1 – многостежковый, 2 – простой с проведением нити на поверхности сухожилия. Рис.21. Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха. Рис.22. Шов с крестообразным ходом нити: шов Масона. Рис.23. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова. 29 Рис.24. Петлевидный шов Вильмса. Рис.25. Шов Казакова. Рис.26. Шов Казакова-Розова. Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы: - швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис.27, 28); - внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис.29); - внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис.30,31); - прочие швы. 30 Рис.27. Швы с узлами: узлы снаружи на одной стороне. Рис.28. Швы с узлами: узлы снаружи на разных сторонах. 1 2 Рис.29. Внутриствольные швы: 1 - шов Малевича; 2 - шов Николадони 31 Рис.30. Внутриствольный шов Дройера Рис.31. Внутриствольный шов Кюнео Сравнительная оценка швов на сухожилия. «Идеального» шва сухожилий не существует. Каждый из многочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостатки. При прочих равных условиях для соединения плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение следует отдавать шву Розова. Преимущества шва Розова: - чрезвычайная простота наложения; - прочность соединения концов сухожилия; - незначительный разволокняющиий эффект Недостатки шва Розова: - сдавление части кровеносных сосудов в сухожилия; - возможность соскальзывания с конца сухожилия. толще Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео. 32 Преимущества шва Кюнео: - прочность соединения концов сухожилия; - отсутствие тенденции к соскальзыванию. Относительные недостатки шва Кюнео: - возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия; - вероятность разволокнения. Наложение швов отвремени получения травмы: - первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 часов после повреждения; - ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4-6 нед. после повреждения; - поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед. и более после повреждения. Виды сухожильного шва в зависимости от особенностей хирургической техники: - швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят П-образный шов (шов Брауна), обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий (рис.32); - внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят шов Ланге (рис.20), обладающий, согласно испытаниям Малевича, наибольшей устойчивостью к разрыву. Упрощенную модификацию шва Ланге, заслуживающую внимания, предложил Фриш (рис.33). Сухожильный шов Дрейера по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивают отдельно, после чего нити завязывают двумя узлами (рис.34); - внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий. К этой группе принадлежит шов Кюнео. Обычно им сшивают сухожилия, имеющие круглую форму (рис.31). 33 Рис.32. П-образные сухожильные швы по Брауну. Рис.33. Шов по Фришу Рис.34. Сухожильный шов по Дрейеру Существует несколько видов наложения сухожильного шва, которые можно применять в зависимости от уровня и характера повреждения (рис.30, 31). Рис.35. Шов Беннела: 1 - перекрестный внутренний шов, 34 Рис.36. Шов Излена. Рис.37. Шов Вердана. Наиболее простой из них шов Шварца. Этот шов накладывают в тех случаях, когда из-за разволокнения концов сухожилия другой шов применить трудно. На оба конца накладывают циркулярные лигатуры, соединяемые друг с другом узловатыми швами. Шов Беннела. Применяют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,01 см, которая вызывает минимальную реакцию тканей. Необходимо избегать перекручивания проволоки. Тончайшей иглой проводят перекрёстные швы, как указано на рис. 35. Таким образом, швы скрыты в ткани сухожилия. Дополнительно накладывают несколько узловых швов. Этот вид шва показан при одинаковом диаметре концов сухожилия. Двойной шов под прямым углом выполняют быстрее и применяют в тех случаях, когда приходится сшивать несколько сухожилий сгибателей, например на уровне лучезапястного сустава. Шов Излена. Иглы, продетые параллельно через один и другой концы сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались. Шов напоминает второй вариант шва Кюнео, но с меньшим количеством погружного материала (рис. 36). 35 Шов Фридриха и Ланге. Две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идет вне сухожилия. Навстречу ей идет другая нить, которая также делает один виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы. Шов Вердана. Иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить (рис.37). Погружной шов (проволока из нержавеющей стали) пресекает сухожилия поперечно, делает один завиток и проходит внутриствольно. Аналогичным образом прошивают другой конец. Отрезки сухожилия сближают и завязывают лишь одним погружным швом. Как и при других методах, основной шов сухожилия дополняют тонкими поверхностными швами, наиболее полно сближающими концы сухожилия. Преимущества метода Вердана: - мышцы-сгибатели находятся в постоянном тонусе, приближающемся к нормальному; - натяжение шва на месте соединения концов сухожилия минимально, что облегчает процесс заживления; - благодаря такой фиксации сухожилия с помощью поперечной иглы избегают иммобилизации пальцев в положении максимального сгибания, что облегчает последующее функциональное лечение. Один из наиболее часто применяемых в настоящее время швов сухожилий - шов Кюнео. Особенность этого шва состоит в том, что нить составляет как бы одно целое с сухожилием. При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов и хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения. Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия дельными швами с применением рассасывающихся нитей с условным 36 диаметром 6/0-7/0. Особенно важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия. В зависимости от времени производства операции после травмы различают первичный и вторичный шов сухожилия. Показанием к наложению первичного шва в первые 6 - 8 часов с момента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т.п.). При условии применения антибиотиков первичный шов сухожилия даже через 20 часов после ранения дает хороший результат (В.И.Розов). Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных ранах и размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия. Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2-3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3-4 месяца. Глава 5. ШВЫ НА КОСТИ. Показания: при свежих переломах костей в условиях полной асептичности раны отломки костей можно скрепить с помощью швов. Шов на кости применяют в основном при косых переломах. Требования к швам кости: - точное соприкосновение костных отломков; - плотное сопоставление отломков; - прочная, надежная фиксация швами отломков на весь период, необходимый для полного сращения; - сохранение надкостницы в зоне шва; - широкий оперативный доступ к месту наложения шва; - наружная иммобилизация конечности до полной консолидации костной мозоли; 37 - широкий оперативный доступ к месту наложения шва; - высвобождение концов кости из мягких тканей; - выведение (по возможности) концов кости из раны; - обработка концов кости и придание им конгруэнтной формы; - тщательный гемостаз в ране. Хирургические инструменты: проволока, винты, пластинки, штифты из специальной нержавеющей стали. Шовный материал: для проведения шовного материала шилом, тонким сверлом или шаровидным бором в кости предварительно проделывают отверстия (каналы). В качестве шовного материала используют проволоку из специальных немагнитных, нержавеющих сортов стали (марки 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭК-2, ЭЯТ-1), нихрома, титана, тантала диаметром 0,7 - 0,8 мм. Возможно также применение хромированного кетгута и синтетических нитей (капрон, летилан, лавсан и др.) сечением 0,7-1 мм. Существуют следующие варианты шва кости: - круговой узловой шов (швы); - П-образный шов; - восьмиобразный (крестообразный) шов; - трапециевидный шов; - комбинированный шов. Круговой узловой шов на кости. После обнажения линии перелома, обработки и сопоставления костных отломков с учетом вышеописанных правил, отступя от линии перелома на 1-1,5 см, проделывают сквозные отверстия перпендикулярно толщине кости. После проведения шовного материала через костные каналы стягивают концы кости и закрепляют нити (проволоку) (рис.38). 38 Рис.38. Схема кругового узлового шва на кости. П-образный шов на кости. Тонким сверлом проделывают каналы через оба конца кости на расстоянии 2-2,5 см друг от друга. Глубина перпендикулярных каналов не должна превышать половину поперечного сечения кости. От края кости следует отступать не более 2,5 см. Проволоку или нить проводят через оба костных канала в виде буквы «П» (рис.39). Проведение нити через костномозговой канал трубчатых костей не вызывает технических трудностей. Через губчатое вещество плоских костей шов накладывают с помощью толстой режущей иглы большого радиуса. Рис. 39. Схема П-образного шва на кости. Крестообразный (восьмиобразный) шов на кости. Сквозные отверстия в кости проделывают с помощью шаровидного бора. При этом парные отверстия находятся друг от друга на расстоянии 1,5-2 см. Затем через них проводят шовную нить (проволоку), образующую фигуру в виде «8» (креста) (рис.40). 39 1 2а 2б Рис.40. Этапы наложения восьмиобразного (крестообразного) шва на кость: 1) крестообразный шов с проведением нити через четыре отверстия, 2) краевой восьмиобразный шов (а – до затягивания узла, б – после затягивания узла). Трапецевидный шов кости. Производят обнажение и сопоставление отломков. В зоне наибольшей толщины кости, отступя от концов отломков на 22,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия только в наружной костной пластинке. Затем с помощью тех же боров проделывают отверстия в толще кости так, чтобы в зоне меньшей толщины кости места выхода боров находились от краев перелома на расстоянии 1-1,8 см. После этого проволоку изгибают в виде буквы «П» и проводят через костные каналы и губчатое вещество кости с образованием фигуры в виде трапеции (рис.41). 40 Рис.41. Схема наложения трапециевидного шва на кость. Комбинированные швы на кости. Комбинированные швы на кости накладывают в следующих вариантах: - сочетании кругового и крестообразного швов для повышения прочности соединения концов кости; - при комбинации круговых швов со спицей (скобкой) (рис.42). Рис.42. Схема комбинации тонкой стальной спицы (скобы) и костных швов. Для соединения краев надколенника может быть применен круговой (кисетный) шов через его собственную связку (рис.43). 41 1 2 Рис.43. Схема фиксации отломков надколенника: 1 – с помощью кисетного шва, 2 – кисетного шва, дополненного узловыми швами. После сопоставления отломков надколенника толстую шелковую нить проводят через сухожилия, окружающие надколенник, и крепко завязывают. Ткани, прилежащие к передней поверхности надколенника, сшивают отдельными узловыми швами с помощью нерассасывающегося материала. Сравнительная оценка швов на кости. Преимущества кругового узлового шва: - простота и надежность; - быстрота наложения. Недостатки: при отклонении плоскости шва от перпендикуляра к линии перелома возможна девиация костных отломков. Преимущества П-образного шва: - относительная простота наложения; - прочность Недостатки: - возможность скола края кости в зоне поперечного хода нити; - вероятность «складывания» костных отломков из-за неравномерного распределения усилия. 42 Преимущества крестообразного (восьмиобразного) шва: - относительно равномерное распределение стягивающего усилия; - большая прочность шва. Недостатки: техническая сложность и трудоемкость. Преимущества трапециевидного шва: - возможность моделирования стягивающего усилия в зависимости от толщины костных отломков; - прочность шва. Недостатки: относительная трудоемкость. Глава 6. МЕХАНИЧЕСКИЙ ШОВ. Показания: важную роль играет малая потеря крови при использовании сшивающих аппаратов, повышение асептичности операции и значительное сокращение времени наложение шва. Скрепочный шов. Скрепочный шов получает все большее распространение в мире. Механический шов при вмешательстве на различных органах заметно облегчает технику операций. При этом, благодаря применению специальных конструкций аппаратов и формы скрепок, достигается достаточная надежность соединения тканей. Наиболее совершенные виды сшивающих аппаратов, производимых фирмой «USSC», удобны в обращении и позволяют контролировать такие параметры шва, как степень компрессии тканей, их сопоставление, а также обеспечивают сохранение питания соединенных друг с другом тканей. Это дает возможность полностью отказаться от перитонизации швов (так называемый открытый механический шов). Использование наиболее распространенных отечественных сшивающих аппаратов (УКЛ, ПКС, УО, УДО), работающих на принципе затягивания винтового механизма, требует дополнительной перитонизации шва. Принцип скрепочного шва заключается в наложении двух рядов скрепок, которые плотно соединяют сшиваемые ткани. Скрепки обычно 43 накладываются в шахматном порядке (рис.44). Скрепки инертны к тканям организма, не рассасываются и сохраняются в течение всей жизни. Одной из наиболее важных проблем механического шва является выбор материала, из которого изготовляются скрепки. Ранее широко использовавшиеся танталовые скрепки, заменяются более прочными титановыми. К тому же, последние не мешают выполнению в послеоперационном периоде таких исследований, как компьютерная томография. Последним словом в технологии механического шва является применении синтетических рассасывающихся скрепок (Polysorb) которые в сроки около 180 суток полностью растворяются в организме. Принцип соединения тканей металлическими и рассасывающимися скрепками разный (рис. 45). Скрепки широко применяются не только для ушивания тканей и наложения анастомозов, но для лигирования (клипирования) сосудов, бронхов, протоков, ушивания апоневроза, кожи. Рис. 44. Скрепочный шов заключается в наложении двух рядов скрепок в шахматном порядке. Рис.45. 1) вид металлической скрепки и принцип соединения ткани 2) синтетическая рассасывающаяся скрепка соединяет ткани по-другому. 44 Рис.46. Наложение скобок Мишеля Наложение одиночных швов с помощью металлических скобок Мишеля показано на рис.46. Глава 7. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ. Операции на органах пищеварения занимают в хирургической клинике первое место среди всех оперативных вмешательств. Одной из главных причин неблагоприятных исходов операций является несостоятельность кишечного шва. Адекватность выполнения шва имеет большое значение как для непосредственного исхода операции, так и для отдаленных результатов ее. Кишечные швы - понятие собирательное, относящееся к соединению тканей любого отдела пищеварительного тракта, начиная с пищевода и закачивая прямой кишкой. Это связано с тем, что особенности, свойственные различным отделам желудочно – кишечного тракта, не оказывают решающего влияния на характер заживления соустий. Процесс заживления хирургических ран на различных отделах пищеварительного тракта в своих основных чертах идентичен. 45 Показания: травматизация отделов желудочно-кишечного тракта, опухоли, ранения. Требования: - накладывать с помощью круглых игл; - сопоставлять однородные ткани; - полностью совмещать одинаковые сегменты кишечной стенки; - обеспечивать полную герметичность; - обеспечивать достаточную механическую прочность; - сближать абсолютно свободные поверхности, не спаянные с соседними тканями (шов, наложенный на натянутых тканях, приводит к несостоятельности в среднем на 3-4-ый день после операции), сохранять васкуляризацию соединенных поверхностей (нити должны проводиться параллельно сосудам кишечника); - обеспечивать безукоризненный гемостаз сшиваемых поверхностей; - минимально сужать просвет кишки. Хирургические инструменты: общехирургические наборы для операции, ранорасширители, элекрокоагуляторы, дренажные трубки. Шовный материал: для наложения сквозных и непрерывных швов используют рассасывающийся материал как для внутреннего, так и для наружного ряда. Для узловых швов может быть использован как рассасывающийся шовный материал, так и нерассасывающийся (капрон). Классификация кишечных швов. I. По используемым средствам: - ручные швы; - механические швы (с использованием сшивающих аппаратов). II. По отношению к просвету кишки: 1) непроникающие (асептические) - нить не проникает в просвет кишки: - серозный – захватывается только серозная оболочка; - серозно-мышечный - захватываются серозная и мышечная оболочки: - серозно-мышечно-подслизистый - без захвата слизистой оболочки. 2) проникающие (инфицированные) - нить проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки: - сквозные - прошивание через все слои; - мышечно-подслизисто-слизистый шов; - подслизисто-слизистый шов; - шов слизистой оболочки III. По количеству рядов: - однорядные с использованием рассасывающихся нитей; - многорядные (двух-, трех- и даже четырехрядные), которые захватывают либо каждый из футляров отдельно, либо оба футляра вместе. IV. Пo методике наложения: - отдельные узловые; - П-образные; - непрерывные (накладывают одной длинной нитью) швы; - непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, которую после каждого стежка завязывают в узел) швы. V. По сопоставлению тканей после затягивания шва: - краевые швы - в шов проходит край разреза стенки кишки; - вворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками; выворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками; - комбинированные вворачивающиеся-выворачивающиеся швы. VI. По используемому шовному материалу: - кетгутовые; - шелковые; - синтетические; а) монофильные; б) полифильные; - вязаные; - крученые. VII. Пo используемым иглам: - обычные; - атравматические. VIII. По способам наложения швов и формирования анастомозов: - открытый способ, который осуществляется при вскрытом просвете полого органа; - закрытый способ, при котором швы накладывают до вскрытия просвета пищеварительного тракта. Анатомические стенки кишки. Стенка тонкой кишки состоит из слизистого, подслизистого, мышечного слоев. Со всех сторон петли тонкой кишки покрыты брюшной. Двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула покрыта брюшиной со всех сторон. Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку, ее стенки, распологающуюся на тонкой субсерозной основе. Толстая кишка по-разному покрыта брюшиной: интраперитонеально расположены петля сигмовидной кишки, слепая, поперечная ободочная кишки; остальные части (восходящая, нисходящая ободочные, прямая кишка) сращены с задней брюшной стенкой и не покрыты брюшиной. На покрытые брюшиной указанные отрезки тонкой и толстой кишок можно наложить серозно-мышечные швы, препятствуя тем самым проникновению инфекции из просвета кишки в брюшную полость. При наложении кишечных швов на части кишки, покрытых серозной оболочкой, может произойти прорезывание этих швов и нарушение герметичности. Основные принципы наложения кишечных швов: - строгое соблюдение широкого серо-серозного соприкос49 новения сшиваемых поверхностей и адаптация краев подслизистого слоя; - техника наложения кишечного шва должна учитывать футлярный принцип строения пищеварительного канала; - методика наложения швов должна содействовать первичному натяжению краев соустий, как пищеводных и желудочных, так и кишечных, включая анастомозы толстого кишечника; - сопоставление слизистых оболочек, что защищает линию шва, от проникновения постоянно обитающих в просвете кишечной трубки бактерии; - принцип минимального травмирования слизистой оболочки (отказ от сквозных обвивных швов, применении атравматичных игл, ограниченное использование кишечных зажимов и анатомических пинцетов при формировании соустья); - размер захваченного в шов участка слизистой (чем ближе к краю разреза проведен шов, тем менее наносится слизистой оболочке травма); - сила затягивания шва (чем больше сила затягивания, тем обширнее некроз и быстрее прорезывание шва); - направление стежков шва (обвивной краевой шов слизистой в большей степени способствует возникновению краевого некроза, чем шов, стежки которого накладываются параллельно линии соустья); - количество слоев, через которые проходит шовная нить (сквозной шов слизистой более травматичен, чем шов проведенный через слизисто-подслизистый слой или через один субмукозный слой). Для оценки качества кишечного шва необходимо использоватьследующие его характеристики: - механическая прочность; - проницаемость для микроорганизмов; - адаптация слоев кишечной трубки; - соприкосновение слизистых оболочек; - образование вала из ушитых тканей; - степень сужения соустья сразу после наложения швов; - фитильность лигатур; - интенсивность воспалительной инфильтрации в зоне швов; - ригидность анастомоза в первые дни после операции; - образование микроабсцессов; - степень спаечного процесса; - продолжительность регенерации тканей в зоне шва; - функциональная полноценность анастомоза; - частота несостоятельности шва; - течение послеоперационного периода. Выбор вида шва базируется, в основном, на результатах экспериментов, анализе клинического материала, традиционно сложившихся представлениях. Непрерывный шов. Сведения об узловом и непрерывном кишечном шве противоречивы. Сторонники непрерывного шва (рис.47) относят к достоинствам его большую герметичность, лучший гемостаз, экономию времени при формировании анастомоза, меньшую вероятность выпадения слизистой оболочки между швами. Недостатки непрерывного шва состоят в невозможности быстрого прорезывания шва в просвет кишки, а вследствие длительной задержки лигатур в стенке кишечной трубки в области операционной раны возникают нагноительные процессы, что способствует удлинению сроков регенерации. Кроме того, возникновению анастомозитов и перианастомозитов способствует ухудшение кровоснабжения, что наблюдается при применении непрерывного шва. Важно отметить также то, что стягивание краев раны непрерывным швом травмирует железы и вызывает сужение просвета кишки в области анастомоза. Узловой шов. Преимуществом узлового шва (рис.48) является возможность сохранения герметичности при развязывании одного узла за счет держащих соседних швов; узловые швы оказывают равномерное и незначительное натяжение нитей по периметру анастомоза, в меньшей степени нарушают кровообращение в линии соустья, незначительно деформируют просвет анастомоза. Рис.47. Непрерывный шов. Рис.48. Узловой шов. 52 Двухрядный шов. Рис. 49. Двухрядный шов Однорядный шов. Рис. 50. Однорядный шов. Классифицируя швы (в частности двухрядные) по глубине захвата тканей стенки кишки можно выделить три разновидности, представленные на рис.51: а - серозно-серозные – в шов захвачена только брюшина; б - серозно-мышечные – захвачены брюшина и мышечная оболочка; в - сквозные – в шов захвачены брюшина, мышечная оболочка и подслизистый слой. Рис.51. Разновидности кишечных швов. Краевой узловой шов Жобера. Иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края раны со стороны серозной оболочки и выкалывают у края слизистой оболочки. На другом краю раны эту же нить проводят со стороны слизистой оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и выкалывая на серозной оболочке на расстоянии 1 см от края (рис.52). При завязывании узла захватываемый в шов избыток тканей наружного футляра способствует вворачиванию краев раны и соприкосновению их серозных оболочек. Рис.52. Сквозной краевой кишечный шов Жобера. Сквозной краевой шов Гамби (Gambee). Шов накладывают в тех случаях, когда нет опасности сужения анастомоза. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки на расстоянии 1,5-2 см от края. Проведя нить через все слои, иглу вкалывают на той же стенке со стороны слизистой оболочки и выкалывают на границе подслизистого слоя и мышечной оболочки. На другом краю раны нить проводят в обратном направлении: вкалывают иглу на границе мышечной оболочки и подслизистого слоя и выкалывают со стороны слизистой оболочки, после чего нить проводят изнутри кнаружи на серозную оболочку (рис.53). 56 Рис.53. Сквозной краевой непрерывный шов Гамби (Gambee). Краевой непрерывный шов Альберта. Это внутренний краевой непрерывный шов, который накладывают через все слои кишки. Всегда является швом первого ряда. Шов Микулича-Радецкого. Непрерывный обвивной вворачивающий шов. Лигатуру прошивают через оба кишечных края, но при этом после наложения каждого стежка нить затягивают со стороны просвета полого органа, что приводит к вворачиванию краев разреза до полного соприкосновения серозных поверхностей. При этом нить проводится через края сшиваемых стенок по принципу слизистая-серозная, серозная, слизистая (рис.54). Рис.54. Непрерывный вворачивающий кишечный шов. Недостаток шва заключается в том, что по мере ушивания отверстия в стенке кишки затягивать нить со стороны просвета становится все тяжелее, а последние стежки приходится затягивать снаружи или заканчивать ушивание другим швом. Шов Шмидена (скорняжный шов). Непрерывный переменный обвивной (сквозной) вворачивающий шов. При использовании данного шва достигаются идеальная герметизация кишечной раны и остановка кровотечения из подслизистого слоя. Длинную нить проводят через все слои кишки в одном направлении. Иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки кнаружи и выкалывают на серозной оболочке. Вначале прошивают один край со стороны слизистой оболочки кнаружи, затем – также со стороны слизистой оболочки кнаружи, другой стороны. После проведения нити через оба края ее затягивают с наружной стороны (рис.55). Рис.55. Шов Шмидена Шов Коннеля. Сквозной непрерывный П-образный вворачивающий шов. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки на расстоянии 0,5-0,7 см от края разреза. Нить проводят через все слои стенки кишки. Иглу выкалывают на слизистой оболочке с той же стороны (рис.56). При таком проведении лигатуры происходит хорошее вправление внутрь. Ширина стежка не должна превышать 1,2-1,3 см, т.е. стежок должен располагаться параллельно краю раны. При этом место для иглы на одном краю раны должно строго соответствовать месту её вкола на другом краю. При несоблюдении этого условия стенки кишки вворачиваются плохо, линия шва гофрируется и собирается в складки. Нить затягивают после прошивания обоих стенок. Во время наложения стежков удерживает нить в натяжении. ассистент постоянно Рис.56. Шов Коннеля Шов Ревердена-Мультановского. Непрерывный сквозной обвивной шов взахлестку. Шов обеспечивает надежный гемостаз, чаще применяется для сшивания задних губ анастомоза. Накладывают его длинной кетгутовой нитью, которую проводят через обе стенки кишки и связывают. В последующем после прошивания обоих стенок иглу выкалывают через петлю нити, в результате чего при натяжении нити образуется захлестка, сдавливающая ткани. Ширина стежка не должна превышать 0,6-0,8 см (рис.57). Рис.57. Шов Ревердена-Мультановского. Шов Ламбера. Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватывают серозную и мышечную оболочки. Расстояние между местами вкола и выкола иглы не должно превышать 0,5 см. После прошивания обоих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное соприкосновение серозных оболочек, причем узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенки органа (рис.58). Серозно-мышечные швы Ламбера обеспечивают в основном не механическую прочность, а герметизацию линии шва. Рис.58. Кишечный шов Ламбера. Шов Пирогова. Отдельный краевой однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов с узелком, расположенным на серозной оболочке. При завязывании узла соприкасаются однородные ткани. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки кишки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой и подслизистым слоем другого края раны и выкалывают на серозной поверхности. При этом в шов захватывают серозную и мышечную оболочки, а также подслизистый слой, который обладает наибольшей механической прочностью. Рис.59. Шов Пирогова. Шов Пирогова-Матешука. Отдельный краевой однорядный серозно-мышечноподслизистый шов, отличающийся от шва Пирогова тем, что концы нитей завязывают со стороны просвета кишки, а срезают после наложения следующего шва. Шов показан при использовании нерассасывающего шовного материала (рис.60). Рис.60. Кишечный шов Пирогова-Матешука Шов Момбурга. Комбинация швов Ламбера и Пирогова. Иглу вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, отступив на 1,5 см от края раны, при этом в шов захватывают серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой. Затем на расстоянии 0,5 см от края раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают со стороны раны между подслизистым слоем и серозной оболочкой. На другом краю раны иглу вкалывают со стороны раны между слизистой оболочкой и подслизистым слоем, выкалывают на серозной поверхности кишки, после чего вновь вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, проводя иглу несколько глубже мышечной оболочки (рис.61). После завязывания узла происходит сопоставление краев раны, а также широкое соприкосновение их серозных оболочек. Рис.61. Кишечный шов Момбурга. Непрерывные швы. Русский шов. Непрерывный вворачивающийся шов, при котором обвивную нить проводят через серозный, мышечный и подслизистый слои, не проникая через слизистую оболочку. На одном краю раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают у основания слизистой оболочки, не захватывая последнюю. На другом краю раны иглу вкалывают в подслизистый слой по направлению к серозной оболочке (рис.62). Вначале затягивают нить из просвета раны, чем достигают вворачивания краев раны и соприкосновения их серозными оболочками. Последние затягивают снаружи, что обеспечивает тесное соприкосновение краев раны без выворачивания слизистой оболочки. Шов обеспечивает хорошую герметичность, механическую прочность. Рис.62. Русский шов. Шов Кушинга. Непрерывный П-образный вворачивающий серозномышечно-подслизистый шов. Накладывают длинной нитью параллельно краю раны. Иглу вкалывают через серозную оболочку. Нить проводят через серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. Иглу выкалывают в обратном направлении параллельно краю раны на расстоянии 1,2-1,4 см от места её вкола. Затем также прошивают другой край раны, причем место вкола иглы на этом краю должно находиться напротив места вкола её на противоположном краю (рис.63). При затягивании нити после наложения стежков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые поверхности соприкасаются серозными оболочками. Рис.63. Шов Кушинга. Кисетные швы. Простой кисетный шов. Это непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии, как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки. Шов накладывают длинной нитью и тонкой круглой круто изогнутой иглой. Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мышечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности (рис.64). Рис.64. Кисетный шов. 64 Двойной полукисетный шов. Шов применяют при необходимости погружения культи большого размера, чаще при обработке двенадцатиперстной кишки. Одной нитью накладывают серозно-мышечные швы на одну полуокружность кишки, другой нитью - на другую полуокружность. Прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой (места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга), образуя два Z-образных шва (рис.65). Рис.65. Двойной полукисетный кишечный шов. Шов Русанова. Z-образный шов. Отличается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении (рис.66). Рис.66. Шов Русанова. Z-образный шов. 65 Шов Альберта. Двухрядный шов, первый ряд которого (внутренний) представляет собой краевые сквозные швы, второй ряд (наружный) – отдельные серозно-мышечные швы Ламбера. Наиболее часто шов Альберта используется при ушивании задней стенки анастомоза (рис.67). Рис.67. Шов Альберта. Шов Черни. Двухрядный серозно-мышечный шов, обеспечивающий хороший гемостаз. Внутренний ряд накладывают в виде краевого, а наружный – узлового шва Ламбера. Вначале накладывают отдельные краевые серозно-мышечные (первый ряд), затем серозно-мышечные швы Ламбера (второй ряд), которые обеспечивают инвагинацию первого ряда швов и соприкосновение краев раны серозными оболочками (рис. 68). Рис.68. Шов Черни. 66 Шов Кирпатовского. Двухрядный шов, не проникающий в просвет кишки. Обеспечивает надежный гемостаз, адаптацию слизистых оболочек и герметичность. Первый (внутренний) ряд шва непрерывный П-образный шов подслизистого слоя. Второй (наружный) ряд шва представляет собой отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис.69). Рис.69. Шов Кирпатовского. Шов Вольфлера. Суть шва заключается в первоначальном наложении слизисто – слизистого шва с последующим наложением серозно-мышечно - подслизистого слоя. Этим достигают сближение края к краю всех слоев кишки поочередно (рис.71). Рис.70. Кишечный шов Вольфлера. Для достижения наибольшей герметичности кишечных швов длительное время применялись различные методики 2-3рядного шва. При этом для наложения первого ряда шва использовался вворачивающий шов Шмидена (рис.71) или шов с захлестом по Ревердену (рис.72), а для второго ряда - серозномышечный шов (рис.73). Шов Шмидена является сквозным непрерывным вворачивающим швом, при котором вкол иглы делается всегда со стороны слизистой изнутри просвета, а выкол - со стороны серозного покрова органа. 67 Рис.71. Вворачивающий кишечный шов Шмидена. Рис.72. Кишечный шов по Ревердену. Рис.73. Второй ряд серозно-мышечных швов. Однако герметичность шва отнюдь не служит гарантией от проникновения микробов через разрез кишки. Существует феномен 68 биологической проницаемости герметичного шва, которая тем выше, чем больше рядов швов. Происходит это, видимо, из-за нарушения кровоснабжения стенки кишки. Кроме этого, прохождению микробов из просвета кишки наружу могут способствовать фитильные свойства нити. Наряду с излишним травмированием кишки при зашивании, эти факторы являются основной причиной несостоятельности швов кишки. В настоящее время оптимальным способом зашивания раны кишки являются однорядные швы с использованием рассасывающихся нитей. Из однорядных швов чаще всего применяется внутриузелковый шов Матешука (рис.74). Этот шов захватывает лишь наружный футляр стенки кишки. Движение иглы при наложении этого шва следующее: подслизистая - сероза с одной стороны, сероза -подслизистая -с другой. При этом концы нитей завязываются со стороны просвета кишки, а срезаются после наложения следующего шва. Шов Матешука необходим, если Вы используете нерассасывающиеся шовные материалы. Рис.74. Однорядный внутриузелковый шов Матешука. Для ушивания раны кишки может быть использован и шов Пирогова (рис.75), который отличается от шва Матешука расположением узла на серозе. При этом движение иглы следующее: сероза – подслизистый слой с одной стороны, подслизистый слой - сероза – с другой. 69 Рис.75. Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова. Рис.76. Однорядный серозно-мышечный шов Ламбера. Когда происходит воспаление тканей вокруг шва, то расположение узла внутри облегчает отторжение нити в просвет кишки. При использовании рассасывающихся нитей вопрос о расположении узла не принципиален. И в первом и во втором случае следует избегать прокалывания всех слоев кишечной стенки, лучше проводить нить в подслизистом слое. Для наложения кишечного шва используется и однорядный серозно-мышечный шов Ламбера (рис.76). В последнее время для шва кишки наиболее широко применяется однорядный непрерывный шов (рис.77). При его применении вкол и выкол иглы располагаются на расстоянии 0,6-0,8 см от края раны. Такое же расстояние и между стежками. 70 Рис.77. Однорядный непрерывный серозно-мышечноподслизистый шов К сожалению, несмотря на явные преимущества однорядного шва, до сих пор большинство хирургов пользуются двух- и трехрядным швом. Герметичность закрываемого отверстия и сращение сшитых кишечных стенок достигается наложением общепринятого двухрядного, или двухъярусного, кишечного шва Альберта (рис.78), представляющего сочетание двух видов кишечных швов: через все слои и серо-серозного. Рис.78. Кишечный шов. 1 – шов Ламбера; 2 – глубокий (сквозной) шов; 3 – двухрядный шов Альберта. На схеме поперечного сечения кишки: а – серозная оболочка; б – мышечная оболочка; в – слизистая оболочка. 71 При серо-серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинный покров; при завязывании такой шов приводит в соприкосновение брюшинные покровы стенок. Для механической прочности вместе с брюшиной при швах Ламбера захватывают и мышечный слой кишечной стенки, почему его принято называть еще серозно мышечным. При накладывании глубокого шва вкол на каждой из сшиваемых стенок делают в брюшину, а выкол - через слизистую (или обратно); при этом шов проходит все три оболочки: серозную, мышечную и слизистую, и при завязывании приводит в соприкосновение каждую из них; образующийся валик из сшитых стенок обращен в просвет кишки. Черни рекомендовал краевой шов, при котором нить проходит через серозную оболочку, мышечный и подслизистый слои, не захватывая слизистой. Глубокие швы Альберта и Черни называют внутренними; эти швы, как правило, накладывают из рассасывающегося материала – кетгутовых ниток. Шов Ламбера называют наружным; его накладывают из нерассасывающегося материала - шелковых или капроновых ниток. Внутренние швы Альберта в ходе их выполнения загрязняются, а создаваемые ими в стенке кишки сквозные каналы могут служить путями проникновения кишечной флоры наружу. Поэтому назначение наружного шва Ламбера заключается в том, чтобы закрыть «грязный» шов и полностью изолировать его от полости брюшины. 7.4 ПРИМЕНЕНИЕ КИШЕЧНЫХ ШВОВ. Ушивание раны кишки. Доступ срединная лапаротомия. Поврежденные кишки временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывают обнаруженные раны. При небольшой колотой ране накладывают вокруг нее 72 кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просвет кишки. Рис.79. Наложение на кишечную рану серозно-мышечных узловых швов в поперечной к оси кишки направлении. Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом (рис.79): 1) внутренний, через все слои кишечной стенки - с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный, серозно-мышечный - узловыми швами. Во избежание сужения кишки продольные раны зашивают поперечном направлении. Брюшную полость тщательно осушают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо. Энтерорафия - шов кишки накладывается при ранении ее стенки. При этом, если продольная рана кишки не превышает 23 см, она растягивается в поперечном направлении в виде ромба и зашивается двухэтажным швом поперечно. При поперечной ране кишки она зашивается также в поперечном направлении. В продольном направлении рану зашивать нельзя, так как это приведет к сужению просвета кишки с возможностью развития кишечной непроходимости. 73 Формирование культи кишки При создании боковых соустий предварительным этапом является формирование кишечных культей. Этот оперативный прием применяется в настоящее время все реже, так как методом выбора считается восстановление кишечной трубки путем сшивания кишки «конец-в-конец». Однако есть операции, предусматривающие обязательное создание кишечной культи, например, предгрудинная пластика пищевода из тонкой кишки по методу Ру – Герцена. Существует несколько методов формирования кишечных культей: 1) по способу Дуайена (рис.85) - формирование культи с помощью кисетного шва состоит из следующих этапов: - раздавливание энтеротрибом кишки в поперечном направлении; - перевязка шелковой лигатурой кишки на пережатом участке; - накладывание кисетного шва, отступя 1/2 см от места перевязки; - пересечение кишки между двумя зажимами; - выведение конца кишки, подлежащего удалению, из брюшной раны с предварительным окутыванием его в целях асептики марлевой салфеткой; - прижигание культи йодной настойкой; - погружение культи с затягиванием кисетного шва; - накладывание Z – образного шва (необязательно). Рис.85. Формирование кишечной культи по Дуайену: 1 – наложены поперечная лигатура и кисетный шов; 2 – пересечение кишки по зажиму; 3 – погружение культи; 4 – формирование культи закончено. 2) по способу Мойнигена (рис.86). Состоит из следующих этапов: - кишка пересекается между двумя зажимами, скользя ножом по зажиму; - окутывание одного конца кишки марлевой салфеткой; - накладывание на втором конце кишки серозномышечных швов Ламбера через два наложенных друг на друга зажима; - последовательное удаление обоих зажимов, растягивание концов нитей в сторону и завязывание двумя узлами; - накладывание Z - образного шва поверх предыдущей лигатуры. Рис.86. Формирование кишечной культи по Мойнигену. 3) по способу Мошковича (рис.87) - формирование культи накладыванием непрерывного или узлового шва над внедренным вглубь кишки зажимом. Рис.87. Формирование кишечной культи по Мошковичу. Состоит из следующих этапов: - пересечение кишки между двух зажимов (скользя ножом по краю зажима); -внедрение зажима в просвет кишки; - серозно-мышечный шов над зажимом по возможности на большей протяженности поперечного сечения кишки; - снятие зажима; - ушивание угла кишки, откуда извлечен инструмент. При правильном выполнении техники из кишки не выступает никакого содержимого. Метод асептичен и удобен. 4) по способу Кляппа (рис.88) - отличается от предыдущего тем, что конец кишки повертывается вместе с зажимом, после чего накладываются серозно-мышечные швы. Закончив все поперечные швы, инструмент удаляется, после чего отверстие, откуда извлечен инструмент, ушивается дополнительными стежками. Рис.88. Формирование кишечной культи по Кляппу. 5) по способу Шмидена (рис.89) - формирование культи с помощью непрерывного двухэтажного шва. Состоит из следующих этапов: - пересечение кишки на расстоянии 1 см от наложенного зажима; - ушивание просвета кишки непрерывным кетгутовым, «скорняжным» швом; - погружение скорняжного шва с помощью погружного серозно-мышечного непрерывного шва тонким шелком. Рис.89. Формирование кишечной культи по Шмидену. Формирование анастомозов. Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец. Анастомоз конец в конец (рис.90,1) – прямое соединение концов полых органов с наложением двух- или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра (тонкой и толстой) этим видом анастомоза соединять не рекомендуется. Анастомоз бок в бок (рис.90.2) – наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться. Анастомоз конец в бок (рис.90,3) применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки. Анастомоз бок в конец – боковая поверхность более проксимального органа соединяется с концом более дистально расположенного органа. Применяется реже других (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз). При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее (например, илеотрансверзоанастомоз конец в бок – конец подвздошной кишки соединяется с боковой поверхностью поперечной; илеотрансверзоанастомоз бок в конец – образование анастомоза между боковой поверхностью подвздошной кишки с концом поперечной ободочной кишки. Рис.90: 1 – конец в конец; 2 – бок в бок; 3 – конец в бок. В клиниках госпитальной хирургии и общей хирургии ИГМА внедрен однорядный серо-серозномышечноподслизистый шов (патент РФ № 2180531). Рис.91. Схема однорядного серо-серозномышечноподслизистого шва. Формирование термино-терминальных желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов однорядным серо-серозномышечноподслизистым швом Анастомозируемые сегменты предварительно прошиваются аппаратами УО-40 или на них накладываются кишечные жомы. Под жомом или линией скрепочного шва производится циркулярное рассечение серозно-мышечной оболочки до подслизистого слоя и смещение выделенного серозно-мышечного футляра на 4-5 мм. (Рис.92). Рис.92. Рассечение и смещение серозно-мышечного футляра. Двумя краевыми серозно-мышечными швами-держалками выполняется фиксация сегментов пищеварительной трубки. Производится наложение одного ряда узловых серо-cерозномышечноподслизистых швов на заднюю губу анастомоза с захватыванием интрамуральных сосудов подслизистого слоя и расположением узлов на серозной оболочке без вскрытия просвета полых органов. Отступив на 0,8-0,9 см прошивается серозно-мышечный слой протяженностью 0,2-0,3 см с выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5-0,6 см. Через 0,3-0,4 см той же нитью дополнительным вколом захватывается серозный, мышечный и подслизистый слои, причем в пределах подслизистого слоя игла меняет направление, проходя при этом под интрамуральными сосудами на протяжении 0,2-0,3 см. Выкол осуществляется отступя 0,1 см от края подслизистого слоя предполагаемой линии пересечения в пределах предварительно выполненного футлярного смещения серозномышечного слоя. После этого нить проводится в обратном порядке через заднюю стенку противолежащего анастомозируемого сегмента: отступя 0,1 см от края подслизистого слоя на уровне его футлярного смещения производится вкол в край подслизистого слоя со сменой направления и захватом сосудов, с последующим выколом через мышечный и серозный слои на расстояние 0,3-0,4 см от края серозного слоя, с дальнейшим проведением нити отступя 0,2 см от вкола через серозно- мышечный слой на протяжении 0,2-0,3 см. Нити захватываются зажимами «на держалки» до окончательного формирования задней губы, после чего поочередно затягиваются (Рис.93). Рис.93. Формирование задней губы анастомоза. Аналогично накладываются узловые серо-серозномышечноподслизистые швы на переднюю стенку анастомоза: отступив на 0,8-0,9 см от края передней стенки прошивается серозномышечный слой протяженностью 0,2-0,3 см с выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5-0,6 см от края культи. Затем той же нитью, отступив от края культи на 0,3-0,4 см прошивается серозный, мышечный и подслизистый слои, в пределах подслизистого слоя игла меняет направление, проходя под интрамуральными сосудами на протяжении 0,2-0,3 см. Выкол осуществляется отступя 0,1 см от края подслизистого слоя в пределах предварительно выполненного футлярного смещения серозно-мышечного слоя. После этого нить проводится в обратном порядке через противолежащую анастомозируемую переднюю стенку: отступя 0,1 см от края подслизистого слоя на уровне его футлярного смещения производится вкол в подслизистый слой со сменой направления и захватом сосудов, с последующим выколом через мышечный и серозный слои на расстояние 0,3-0,4 см от края серозного слоя, с дальнейшим проведением нити отступя 0,2 см от вкола через серозно-мышечный слой на протяжении 0,2-0,3 см. Нити захватываются зажимами «на держалки» до окончательного формирования передней губы анастомоза. Следующим этапом производится отсечение дистальной и проксимальной культей в пределах подслизисто-слизистого футляра и при необходимости иссечение избытка пролабируемой слизистой оболочки. Последовательным затягиванием швов передней завершается формирование анастомоза (Рис.94.). губы Рис.94. Формирование передней губы анастомоза. При плановых операциях швы накладываются по всей окружности желудочно-кишечного анастомоза через 0,8-1,0см, межкишечного через 0,6-0,7 см. В экстренных ситуациях расстояние между швами не превышает 0,5-0,6 см. Глава 8. ШОВ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И БРЮШИНЫ. В настоящее время в среде хирургов обсуждается вопрос о необходимости шва жировой клетчатки и шва брюшины. Брюшина прекрасно заживает и без ее точной адаптации. Рис.91. При наложении шва на глубокую рану возможно аспирационное дренирование остаточной полости. При невыраженной рекомендуется. Возможно клетчатке сшивать ее не аспирационное дренирование остаточной полости (рис.91). Если Вы считаете необходимым сшить жировую клетчатку, то лучше использовать для этого непрерывный съемный шов. Если жировая клетчатка достигает значительной толщины, то во избежание образования карманов ее прошивают швами из рассасывающегося материала. Общий вид лапаротомной раны при ее ушивании с использованием съемных швов представлен на рис.92. Рис.92. Вид многоэтажного съемного шва. Наложены непрерывные швы на кожу, подкожную клетчатку, апоневроз. Глава 9. ШОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА Шов желчных протоков применяется после холедохотомии или при случайном повреждении протока. По возможности следует применять прецизионный непрерывный шов с захлестом, предполагающий точное сопоставление слоев стенки протока без захвата слизистой оболочки (рис.93). Рис.93. Прецизионный шов гепатикохоледоха. Особенно тщательно следует накладывать шов на тонкостенный гепатикохоледох. Для этого необходимо использовать рассасывающиеся монофиламентные нити малого диаметра – 5/0-7/0 и увеличительную технику. Такая методика отличается от традиционной повышенной герметичностью шва, минимальным количеством осложнений в раннем и отдаленном периоде. При наложении билиодигестивного анастомоза возможно применение однорядного узлового шва по В.В. Виноградову (рис.94) или непрерывного шва В.М. Буянова (рис.95). 96 Рис.94. Однорядный узловой билиодигестивный анастомоз по Виноградову. Рис.95. Однорядный непрерывный шов билиодигестивного анастомоза по Буянову. Глава 10. ШОВ ПЕЧЕНИ. До настоящего времени наложение шва печени остается сложной проблемой. Наиболее современным методом предупреждения кровотечения и желчеистечения из печени является ультразвуковая кавитация, обработка печеночной паренхимы горячим воздухом, нанесение на ткань печени фибринового клея. При такой методике шов печени не предполагается. Однако, из-за недостаточного распространения необходимой аппаратуры в настоящее время шов печени применяется очень широко. В основном используются различные методики 8- и П-образных швов (рис. 96,97). 97 Рис.96. Наложение 8-образного шва на печень. Рис.97. П-образный шов печени. При расположении раны поперечно по отношению к внутрипеченочным сосудам накладывают чрезсальниковый шов Кузнецова-Пенского (рис.98). При помощи тупой иглы больших размеров с двойной нитью прокалывают ткань печени, затем - второй раз в обратном направлении и завязывают соседние нити в противоположном направлении друг от друга. Печеночную ткань прорезывают, а более эластичные сосуды и желчные ходы лигируют. 98 Рис.98. Шов Кузнецова-Пенского. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом (рис.99). При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся нити и атравматические иглы. Рис.99. Ушивание ложа желчного пузыря. К настоящему времени разработаны и относительно широко внедрены в практику сшивающие аппараты, сконструированные специально для создания соустий на органах пищеварения. Это аппараты типа ПКС – для создания пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных соустий, СКмежкишечных соустий, СЖКжелудочно-кишечных анастомозов и т.д. В моделях первого поколения этих аппаратов применен принцип инвертированного шва Альберта - Ламбера, только первый его формируется танталовыми скрепками. В связи с открытием А.А. Запорожцем биологической проницаемости кишечника в физически герметичном шве был предложен ряд методик механического шва с косым расположением танталовых скрепок для создания лучших условий кровоснабжения сшитых стенок желудочнокишечного тракта и перитонизации шва в целях обеспечения его биологической герметичности. Н.Н Каншин предложил новый сшивающий аппарат для наложения компрессионного шва, создающего полную физическую и биологическую герметичность, надежный гемостаз. Отторжение силиконовых прокладок, создающих компрессию шва, вместе с танталовыми скрепками в просвет кишечника в раннем послеоперационном периоде освобождает анастомоз от шовного материала и обуславливает заживление соустья первичным натяжением. Механический шов позволяет модернизировать операцию – сокращать время ее выполнения с более строгим соблюдением асептики при формировании анастомоза, использовать малореактивный шовный материал (танталовые скрепки), создавать гемостатический шов, обеспечить герметичность соустья. Наряду с бесспорными достоинствами сшивающих аппаратов, были выявлены недостатки, присущие инвертированному шву. Кроме того, - это наличие в тканях анастомоза металлических скрепок, малая реактивность и способность к инфицированию которых замедляет их миграцию в просвет органа на многие годы, а формирующаяся вокруг скобок фиброзная ткань делает периметр анастомоза ригидным, что вызывает целый ряд нежелательных моторных и рефлюксных нарушения в органах пищеварений, подвергшихся оперативному вмешательству. Глава 11. СОСУДИСТЫЕ ШВЫ. Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях бывают органосохраняющими. Вот почему каждый врач, а тем более хирург, должен быть вооружен знанием топографической анатомии кровеносных сосудов и основных оперативных приемов, служащих для остановки кровотечения и восстановления кровоснабжения. Современный этап развития сосудистой хирургии характеризуется появлением совершенной вазографии с определением скорости, объема кровотока и уровня окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать развитие микрохирургии, позволяющей восстанавливать кровоток даже в сосудах диаметром 0,5-3 мм. Впервые сосудистый шов применил в 1759 г. Хелоуэл при ранении плечевой артерии. Однако в практической хирургии эта операция нашла применение лишь в XX столетии 105 благодаря разработке надлежащей техники сосудистого шва и внедрению способов предупреждения образования тромбов в сосудах после наложения швов. Сшивание венозных сосудов для образования анастомоза между воротной и нижней полой венами впервые в мире осуществил в эксперименте русский ученый Н.В. Экк (1877). Первое сообщение о наложении шва на вену в клинической практике принадлежит Черни (1881). Он остановил кровотечение из внутренней яремной вены, наложив на нее шов, но больной погиб через два дня. Показания для операций на артериях: - пороки развития и аномалии: коарктация аорты, незаращение артериального протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, гемангиомы; - аортоартерииты: болезнь Такаясу, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангиит; - атеросклероз и его последствия: ИБС, ишемическая болезнь мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий; - травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы; - окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы. Показания для операций на венах: - плохая выраженность подкожных вен в силу анатомических (большой слой подкожной клетчатки, слабая развитость венозных стволов) или функциональных (шок, гиповолемия) причин; - проведение длительной инфузионной терапии. Общие требования к наложению сосудистых швов: - соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета; - герметичность швов; - устранение причин для образования тромбов по линии шва; - уменьшение тромбирования сосуда. С этой целью можно использовать устройство для отбортовки концов сосудов 106 (Авт. св. № 1209180 от 08.10.85 на изобретение «Устройство для отбортовки концов сосудов» З.М. Сигала). Устройство содержит: стойки – 1 и 2, полувтулки – 3, коническую втулку – 4, внутри нее размещен эластический баллон – 5, надетый на трубку – 6, связанную с источником давления и выполненную с возможностью продольного перемещения внутри полувтулок. На выделенный конец пересеченного сосуда накладывают полувтулки, которые устанавливают на стойке. Затем в просвет сосуда вводят эластичный баллон насаженный на трубку, соединенную с источником давления. После этого стойки соединяют. При подаче давления эластичный баллон начинает раздуваться, часть сосуда, охваченная полувтулками, прижимается к их внутренней поверхности, а часть, которая свободна от них, начинает конусовидно расширяться. После заполнения эластичным баллоном полости конической втулки, он начинает приближаться круговым валиком к полувтулкам, увлекая за собой конусообразно расширенную часть сосуда. При этом происходит отбортовка свободной части сосуда интимой наружу. Требования при наложении швов на артерии: - шов на сосуды следует накладывать только в асептических условиях; - необходим широкий анатомический доступ к месту повреждения сосуда; 107 - стенки сосуда должны быть жизнеспособными, их кровоснабжение и иннервацию следует сохранить; - если длина повреждения не превышает 1/3 длины окружности артерии, а диаметр сосуда не меньше 4 мм, применяется боковой сосудистый шов; - при повреждении больше 1/3 длины окружности артерии и диаметре сосуда менее 4 мм накладывают циркулярный шов; артерия должна быть хорошо выделена из периартериальных тканей и пережата зажимами или турникетами; - для увеличения диаметра анастомоза концы сосуда можно пересечь под углом (способ Н.А. Добровольского); - шов должен накладываться без значительного натяжения, поэтому расстояние между концами поврежденного сосуда не должно превышать 3-4 см; - для уменьшения натяжения в области сосудистого шва производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения на протяжении до 10 см. Используют также сгибание конечности в близлежащем суставе и последующую иммобилизацию в заданном положении. Требования при наложении швов на вены: - использование непрерывного обвивного шва; - применение ручного сосудистого шва для соединения вен; - при наложении соустья между поверхностными и глубокими венами вначале прошивают снаружи внутрь вену, имеющую утолщенную стенку, а затем изнутри наружу – тонкостенную вену; - выбор атравматических игл производят в расчете на наиболее тонкостенный из анастомозируемых сосудов; - в отличие от шва на артерии венозный шов выполняют с меньшим натяжением; - по сравнению с артериями на вены можно накладывать более редкие стежки на расстоянии около 2 мм; - в некоторых случаях для повышения прочности 108 тонкостенной вены производят выворачивание ее концов с целью удвоения стенки. Критериями правильного выполнения операции наложения шва на сосуды являются: - хорошая пульсация сосудов; - хорошие показатели плетизмографии и ультразвукового исследования, изменение цвета и температуры кожи; - удовлетворительное состояние линии шва; - отсутствие отека дистального сегмента конечности. Хирургические инструменты: общехирургические – скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы; общеторакальные; специальные сердечно-сосудистые – диссекторы, игла Дешана, миниатюрные сосудистые инструменты. Шовный материал: шовный материал должен обладать тромборезистентными свойствами. Материалы рассасывающиеся: полисорб, бисин, максон, ПДС; нерассасывающиеся нити – 4/0 - 6/0: полипропилен, корален, гортекс. При протезировании используются только нерассасывающиеся материалы: полиоферины, корален, М-дес, гортекс. Техника выполнения сосудистого шва. При вскрытии влагалища сосуда изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Дешана под вену подводят поочередно две лигатуры: центральную и периферическую на расстоянии 1,5 - 2 см одна от другой. Между лигатурами сосуд пересекают, отступив 0,5 см от центральной. Этапы наложения сосудистого шва: - ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны; - мобилизация сосуда; - подготовка концов сосуда к наложению шва (наложение на концы сосуда резиновых турникетов или сосудистых зажимов); 109 - непосредственное наложение шва; - пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Классификация сосудистых швов: - обвивные швы Карреля, Морозовой, анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом; - выворачивающие: непрерывным матрацным швом удается добиться лучшего соприкосновения интимы; - инвагинационные, разработанные Мерфи; - различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов; - механические: кольца Донецкого, сосудо-сшивающий аппарат Гудова. Виды швов на сосуды. - круговой ручной (по способам А.Л. Морозовой, А.А. Полянцева, Карреля и др.); - инвагинационные швы (по способам Г.М. Соловьева, Мерфи); - швы с применением конструкций и протезов (по способам Д.А. Донецкого); - механический скрепочный шов. 11.1 Ручные круговые сосудистые швы. (могут быть как непрерывными, так и узловыми). Непрерывные сосудистые швы. Шов Морозовой – использование двух швов-держалок вместо трех упрощает методику Карреля, роль третьей держалки выполняет нить непрерывного обвивного шва. Концы сосуда соединяют двумя узловыми швами-держалками, наложенными на противоположные стороны. Между наложенными швами – непрерывный обвивной шов, причем шовную нить следует постоянно держать в натяжении, чтобы она выполняла роль третьего фиксирующего шва, увеличивая просвет сосуда (рис.106). 110 Рис.106. Шов Морозовой с двумя держалками: 1 – швы-держалки; 2 – непрерывный обвивной шов. Шов Блеллока-Полянцева – обвивной непрерывный шов с захлестом накладывают между П-образными держалками, что существенно улучшает адаптацию интимы. Недостатком этого шва является необходимость наличия длинных концов сшиваемого сосуда (рис.107). Рис. 107 Шов Блеллока-Полянцева. Шов Сапожникова - после иссечения центрального и периферического отрезков поврежденной артерии мобилизуют ее приводящий конец. На иссеченных лезвием концах по боковым поверхностям острыми ножницами производят насечки длиной около 2 мм с таким расчетом, чтобы все слои были рассечены на одном уровне. Это дает возможность вывернуть стенку сосуда в виде манжетки. Образовавшиеся манжетки сближают и сшивают 111 непрерывным швом через все слои. Просвет сосуда на месте соустья шире приводящего и отводящего отрезков - создает хорошие условия для циркуляции крови (рис.108). Рис.108. Шов Сапожникова. Наиболее простой методикой является непрерывного шва без захлеста (рис.109). наложение Рис.109. Различные этапы наложения сосудистого анастомоза непрерывным швом без захлеста: 1- швы-держалки; 2 – непрерывный шов без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов (рис.110). Рис.110. Этапы наложения сосудистого анастомоза непрерывным матрацным швом без захлеста. 1 - швы-держалки; 2 – непрерывный шов без захлеста. 112 Общий недостаток обоих швов – возможность гофрирования стенки стенки сосуда при завязывании нити. Особенно это нежелательно при сшивании поврежденного сосуда по типу конец-в-конец. Узловые сосудистые швы. Шов Литтмана - сосудистый анастомоз накладывают узловыми П-образными швами с узлами, расположенными с одной стороны от линии шва. Шов Жабулея-Бриана - после наложения двух швовдержалок накладывают П-образные швы, узлы которых завязывают с разных сторон от линии шва. Шов Хенкина - между швами-держалками очень редкие промежуточные узловые швы. Затем линию швов окутывают муфтой, выкроенной из стенки аутовены. Муфту подшивают к сосуду за адвентицию тремя швами сверху и тремя снизу. Это позволяет снизить вероятность образования тромба и сужения сосуда. Шов Джеболи-Гросса - выворачивающий П-образный шов может быть выполнен узловыми и матрацными швами, а также непрерывным матрацным швом. При микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва (рис.111). Рис.111. Наложение сосудистого анастомоза однорядным узловым швом: 1 - наложение швов-держалок; 2 – сопоставление интимы сосудов; 3 и 4 – наложение узловых швов. Преимущества узловых сосудистых швов: - хорошее сопоставление интимы сосудов; 113 - меньшая опасность сужения анастомоза в сравнении с непрерывными швами; - возможность применения у детей. Недостатки узловых сосудистых швов: - меньшая герметичность; - относительно высокая кровопотеря через линию швов; - большее время, необходимое для формирования анастомоза. 11.2 Инвагинационные сосудистые швы. Шов Мерфи – в один отрезок сосуда вводят другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Достигается герметичность анастомоза, но отсутствует соприкосновение интимы с интимой, поэтому в оригинальном варианте способ практически не применяют. Шов Соловьева – на центральном конце артерии на расстоянии 1,5 диаметров артерии от ее края, дважды захлестывая за адвентицию на равном расстоянии друг от друга, накладывают 4 шва на переднюю, заднюю и обе боковые поверхности. Этими же нитями, располагая их вдоль оси сосуда, прошивают край центрального конца через все оболочки снаружи внутрь, а затем - периферический конец изнутри кнаружи на расстоянии 1-2 мм от края. Потягивая за нити, сближают концы артерии; при этом центральный край выворачивается в виде манжетки интимой наружу. При завязывании узлов манжетку вправляют в периферический конец сосуда (рис.112). Преимущества шва Соловьева: - способ технически прост; - не требует овладения техникой сосудистого шва, специального инструментария и атравматических игл; - позволяет точно сопоставить интиму. Относительные недостатки шва Соловьева: - значительное сужение анастомоза и невозможность использовать этот вариант шва на мелких сосудах; - высокая кровопотеря через линию шва при соединении крупных сосудов. 114 1) 2) 3) Рис.112. Шов Соловьева. 1 – наложение швов; 2 – формирование «манжетки»; 3 – инвагинация «манжетки» Разновидностью сосудистого шва является шов Карреля (рис.113), относящийся к классическому циркулярному шву. Однако этот шов имеет ряд недостатков: он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца; нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность. Шов накладывают по способу Карреля: - вначале артерию прошивают тремя узловыми швами держалками на равном расстоянии друг от друга; - растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку линейной формы; 115 накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда на всем протяжении его стенки; - после прошивания каждой 1/3 окружности нить обвивного шва связывают с держалкой следующего; - расстояние между отдельными стежками шва и от края артерии 1 мм; если диаметр сосуда не превышает 3 мм, то шаг шва сокращают до 0,3-0,5 мм, расстояние от края раны 0,5-1 мм; - место вкола и выкола иглы должны находиться на одном и том же уровне во избежание деформации анастомоза или перфорации стенки артерии. Рис.113. Техника сосудистого шва по Каррелю. 1 - края сосуда сближены тремя фиксационными швами; 2 - сшивание сосуда непрерывным обвивным швом; 3 - сшивание сосуда узловыми швами. Горслей предложил непрерывный циркулярный шов, при котором соединяются кромки центрального и периферического отрезков сосуда, вывернутых так, чтобы их внутренние оболочки соприкасались друг с другом (рис.114). 116 Рис.114. Сосудистый шов по Горслею. 11.3 МЕХАНИЧЕСКИЕ ШВЫ. Швы с применением конструкций и протезов. Метод Пайра - в оба конца поврежденного сосуда помещают протезы из магния (возможно применение канюль из различных материалов или современных синтетических сосудистых протезов), которые фиксируют наружными лигатурами. Несомненным достоинством метода является простота и быстрота выполнения; к недостаткам следует отнести наличие двух внешних сдавливающих лигатур и инородного тела в просвете сосуда. Соединение концов сосуда с помощью колец Донецкого оригинальная модификация протезного метода (рис.115). Металлическое кольцо с 4 шипами вводят в просвет артерии и из него фиксируют вывернутые и натянутые стенки сосуда. Кольца изготовляют различных диаметров, что позволяет выполнить анастомозы «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». Шипы позволяют отказаться от внешних лигатур, но в просвете сосуда по-прежнему сохраняются инородные тела. Этот механический сосудистый шов обладает явными преимуществами по сравнению с ручным: он позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяет их просвета и не способствует тромбообразованию в области анастомоза. Для механического сшивания кровеносных сосудов сконструирован специальный аппарат. 117 Рис.115. Сосудистый шов с помощью колец Д.А.Донецкого. 1 – конец сосуда проведен в кольцо; 2 – отбортованный конец сосуда пронизан острыми шипами кольца; 3 – отбортованный конец сосуда подводят к боковому отверстию другого сосуда, стенку которого прокалывают острыми шипами; 4 - шипы придавливают к кольцу и этим герметически соединяют стенки сосудов. Аппаратный шов. Аппаратный шов позволяет точно адаптировать интиму сшиваемых сосудов, создать очень прочный анастомоз и избежать его сужения в растущем организме, быстро выполняется, устойчив к инфекции, может применяться на мелких сосудах. Недостатки: механический шов противопоказан при значительной разнице диаметров сшиваемых сосудов, при патологически измененных или очень коротких концах артерий, в глубоких ранах. При наложении швов на сосуды диаметром менее 6 мм для достижения хорошего результата следует использовать микрохирургическую технику. Для механического сшивания кровеносных сосудов используется сосудосшивающий аппарат Гудова (рис.116). 118 Рис.116. Сосудосшивающий аппарат Гудова. 1 - отбортовка конца сосуда на втулку с танталовыми скобками; 2 – две втулки аппарата сближены, отбортованные концы сосуда вошли в соприкосновение; 3 – общий вид аппарата. Аппарат состоит из двух половин – скрепочной и упорной. Выделенные концы сосуда прижимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего на концы сосуда надевают кольца скрепочной и упорной частей аппарата и производят разбортовку концов сосуда. Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосуда промывают физиологическим раствором. Затем плавно соединяют скрепочную и упорную части аппарата и нажимают на затвор аппарата – происходит сшивание сосуда танталовыми скрепками (диаметром 0,15 мм), находящимися в скрепочной втулке. Осторожно снимают и освобождают сосуд от сдавливающих его зажимов. Применение этого аппарата весьма эффективно в случаях замещения крупных дефектов артерий гомотрансплантантом и мягкими протезами из синтетических волокон. 119 Глава 12 ШОВ НЕРВА. Шов нерва был разработан давно. Нелатон в 1863 году, а Лангер в 1864 году впервые применили шов нерва. Основное требование шва - точное сопоставление иссеченных пучков поврежденного нерва при наименьшей травматизации, как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. Показания: - невролиз; - шов нерва или нейрорафия; - резекция невромы; - операции при больших дефектах периферических нервов; - нейротомия. Требования: - использование атравматических игл с синтетическими нитями (10/0); - перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси. Количество швов зависит от толщины ствола нерва. Как правило, накладывают от 2 до 8 швов, играющих роль своеобразных направляющих; - первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края. П-образные швы прочнее, но могут сдавливать аксоны. Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические иглодержатели, атравматические иглы. Шовный материал: используют как нерассасывающиеся (объясняя это меньшей реакцией), так и рассасывающиеся шовные. Целесообразнее применять рассасывающиеся материалы. Этапы наложения шва на нервы: - обнажение нерва; - невролиз; - осмотр и определение границ резекции нерва; - мобилизация концов нерва и подготовка ложа; - резекция поврежденных участков нервного ствола; - наложение эпиневральных швов; - закрытие раны и иммобилизация конечности. Классификация. По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы. Эпиневральный шов (рис.117) - один из наиболее часто употребляемых способов соединения концов поврежденного нерва. Этот шов абсолютно показан при повреждении пальцевых нервов, частичном повреждении нерва или после иссечения пристеночной невромы. Рис.117. Виды эпиневральных швов: 1 – узловой шов Полянцева 121 Рис.117 (продолжение). 2 – П-образный шов Нажотта; а – наложены швы-держалки; б – сопоставление концов нервов; в – промежуточные швы; г – ушивание передней полукружности нерва. Периневральный шов - восстановление нерва путем сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед эпиневральным заключается в создании оптимальной регенерации нервных волокон. Нерв выделяют, как при наложение эпиневрального шва (рис.118). Удаляют эпиневрии на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков. На каждый пучок накладывают 2-3 шва. При наличии невромы проксимального конца эпиневрии рассекают выше невромы. Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки. Рис.118. Схема наложения эпиневрального шва: 1 - отделение эпиневрия на 5-8 мм с обоих концов; 2 – прошивание узловым швом ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ. Выберите один правильный ответ: 1) К сосудистому шву предъявляются все требования, кроме: А. атравматичности Б. герметичности В.профилактики нарушения тока крови Г. профилактики сужения просвета сосуда Д. профилактики нарушения разволокнения мышечного слоя стенки сосуда 2) При выполнения сосудистого циркулярного шва по Каррелю накладывают швы-держалки в количестве: А. одной Б. двух В. трех Г. четырех Д. швы-держалки не накладывают 3) При сшивании концов пищевода проведение иглы через все слои производится под углом к ране: А. меньше 90° Б. больше 90° В. 90° Г. не имеет значения 4) При сшивании стенок желудка проведение иглы через все слои производиться под углом к ране: А. меньше 90° Б. больше 90° В. 90° Г. не имеет значения 5) При сшивании стенок тонкой или толстой кишок проведение иглы через все слои производиться под углом к ране: А. меньше 90 град. Б. больше 90 град. В.90 град. Г. не имеет значения 6) Для наложения непрерывного кишечного шва, как правило, применяется: А. шелк Б. капрон В. кетгут Г. металлические скрепки Д. конский волос 7) Срастание серозной оболочки происходит: А. через 12 часов Б. через 24 часа В. через 36 часов Г. через 7 суток Д. более 7 суток 8) Герметичность кишечного обеспечивает наложение швов на: А. серозно-мышечный футляр Б. слизисто-подслизистый футляр анастомоза 9) Соединять серозные поверхности при наложении кишечного шва предложил: А. Черни Б. Ламбер В. Н.И. Пирогов Г. Шмиден Д. И.Д Кирпатовский 10) Прошивать все оболочки при наложении кишечного шва предложил: А. Пеан Б. Бильрот В. Альберт Г. Жели Д. Вольфлер 11) Двухрядный шов используется при операциях на: А. желудке Б. двенадцатиперстной кишке В. тонкой кишке - толстой кишке Г. всех вышеперечисленных органах 12) Трехрядный шов применяется при операциях на: А. желудке Б. двенадцатиперстной кишке В. тонкой кишке Г. толстой кишке Д. всех перечисленных органах 13) Срастание происходит: А. через 1 сутки Б. через 7-10 суток В. через 20 дней Г. через 1 месяц Д. более 1 месяца слизисто-подслизистого футляра 14) При ушивании прободной язвы желудка в первый ряд швов захватывают: А. слизисто-подслизистые слои Б. серозно-мышечно-подслизистые слои поперечно к оси желудка В. серозно-мышечные слои продольно к оси желудка Г. серозно-мышечные слои поперечно к оси желудка Д. все слои поперечно к оси желудка 15) При ушивании прободной язвы желудка во второй ряд швов захватывают: А. все слои Б. все слои с подведением сальника на ножке В. серозно-мышечные слои с подведением сальника на ножке Г. второй ряд не накладывают Д. серозно-мышечные слои с подшиванием свободного лоскута сальника 16) При множественных близкорасположенных ранах петли тощей кишки целесообразно выполнить: А. зашивание каждой раны однорядным кишечным швом (Ламбера или Бира) Б. зашивание каждой раны двухрядным кишечным швом (Шмиден + Ламбер или Жели + Ламбер) В. экономную резекцию кишки в пределах ранения Г. обширную резекцию кишки с захватом не менее 20 см приводящего и 20 см отводящего концов Д. обширную резекцию кишка с захватом не менее 20 см приводящего и 10 см отводящего концов 17) При точечной (колотой) проникающей ране тонкой кишки необходимо выполнить: А. наложение одного ряда отдельных узловых серозно мышечных швов Б. наложение серозно-мышечного кисетного шва с погружением краев раны в просвет кишки В. наложение двухрядного кишечного шва (Шмиден + Ламбер) Г. наложение двухрядного кишечного шва (Жели + Ламбер) Д. экономную резекцию кишки 18) После удаления желчного пузыря его ложе обычно закрывают: А. пластинкой фасции Б. частью мышцы от передней брюшной стенки В. частью большого сальника Г. остатками серозного покрова желчного пузыря Д. паренхимой печени с помощью стягивающих швов 19) Для ушивания раны печени можно использовать: А. одиночные кетгутовые швы Б. закрытие раны пластикой фасции В. мышцу Г. пластику свободным сальником Д. пластику сальником на ножке 20) Шов Кузнецова-Пенского используют для ушивания ран: А. кожи Б. мышц В. апоневроза Г. кишки Д. печени 21) Для остановки кровотечения из паренхиматозных органов целесообразно использовать шов: А. Кузнецова – Пенского Б. Шмидена В. Ламбера Г. Альберта Д. Оппеля 22) Основные принципы швов паренхиматозных органов: А. наложение редких швов в местах расположения наиболее крупных сосудов Б. использование П-образных швов, препятствующих прорезыванию тканей и способствующих сдавлению кровоточащих сосудов В. захват в шов фиброзной капсулы во избежание прорезывания швов Г. использование большого сальника с гемостатической целью, а также во избежание прорезывания швов Д. включение в шов лоскута мышцы 23) Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов называют швом: А. Альберта Б. Ламбера В. Пирогова-Бира Г. Черни Д. Шмидена 24) Двухрядный шов, состоящий из сквозного шва через все оболочки кишечной стенки и серозно-серозного шва, называют швом: А. Альберта Б. Ламбера В. Пирогова-Бира Г. Черни 25) Вворачивающий серозно-серозный шов называется швом: А. Альберта Б. Ламбера В. Пирогова-Бира Г. Черни Д. Шмидена 26) Вворачивающий сквозной шов оболочки кишечной стенки называют швом: А. Альберта Б. Ламбера В. Пирогова-Бира Г. Черни Д. Шмидена через все 27) При наложении кишечного анастомоза «конец в конец» используют последовательно отдельные швы (по авторам): А. Ламбер-Ламбер-Жели-Ламбер Б. Жели-Шмиден-Жели-Ламбер В. Ламбер-Жели-Шмиден-Ламбер 28) При наложении межкишечного анастомоза «бок в бок» используют последовательно отдельные швы (по авторам): А. Ламбер-Жели-Шмиден-Ламбер Б. Жели-Шмиден-Ламбер-Ламбер В. Ламбер-Шмиден-Ламбер-Жели Г. Жели-Жели-Ламбер-Ламбер Д. Шмиден-Жели-Ламбер-Ламбер 29) При наложении межкишечного анастомоза по Кирпатовскому в первый ряд швов захватывают: А. слизистую оболочку Б. подслизистую основу В. серозную и мышечную оболочки Г. все оболочки Д. серозную, мышечную оболочки и подслизистую основу 30) При наложении межкишечного анастомоза по Кирпатовскому во второй ряд швов захватывают оболочки кишки: А. все Б. серозную В. серозную и мышечную Г. серозную, мышечную оболочки и подслизистую основу Д. подслизистую основу 31) При ушивании точечных колотых ран тонкой кишки рационально применять: А. узловые серозно-мышечные швы Б. шов Шмидена В. кисетный серозно-мышечный шов Г. шов Альберта Д. шов Жели 32) Раны полых трубчатых органов ушивают в поперечном направлении: А. из-за удобства работы Б. для лучшей адаптации краев В. во избежание сужения просвета Г. в силу сложившейся традиции Д. для сохранения перистальтики 33) Резекция тонкой кишки в качестве операции выбора применяется при ране тонкой кишки: А. длиной 3-5 см Б. длиной более 1/3 окружности тонкой кишки В. длиной менее 2/3 окружности тонкой кишки Г. длиной более 2/3 окружности тонкой кишки Д. зона ушивается во всех случаях вне зависимости от размеров 34) При наложении «швов-держалок» обычно захватывают: А. все футляры стенки кишки Б. серозно-мышечный футляр В. слизисто-подслизистый футляр Г. все оболочки Д. серозно-мышечно-подслизистый футляр 35) При резекции тонкой кишки наиболее часто используют два вида энтероанастомозов: А. «конец в конец» Б. «конец в бок» В. «бок в конец» Г.- «бок в бок» 36) На наружные губы анастомоза при использовании непрерывного шва чаще применяется краевой шов: А. Альберта Б. Шмидена В. П.Я. Мультановского Г. Кохера Д. Н.И. Пирогова 37) Наиболее физиологичным анастомозом на тонкую кишку является: А. «конец в конец» Б. «бок в конец» В. «бок в бок» Г. «конец в конец» Д. все типы анастомозов имеют одинаковые свойства 38) Для ушивания передней губы анастомоза при резекции тонкой кишки по типу «конец в конец» используется сквозной шов по: А. Шмидену Б. Альберту В. Н.И. Пирогову Г. Жели Д. Черни 39) При наложении кишечного шва механическую прочность его создает: А. слизистая оболочка Б. подслизистая основа В. мышечная оболочка Г. серозная оболочка Д.слизистая и серозная оболочки 40) Однорядный кишечный шов можно применять при операциях на: А. пищеводе Б. желудке В. тонкой кишке Г. толстой кишке ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ: 1) Д 2) В 3) А 4) Б 5) В 6) В 7) Г 8) А 9) Б 10) Г 11) Г 12) Г 13) Б 14) Д 15) Б 16) В 17) Б 18) Г 19) А 20) Д 21) А 22) Б 23) В 24) А 25) Б 26) Д 27) В 28) А 29) Б 30) В 31) В 32) В 33) Б 34) Б 35) А 36) Б 37) Г 38) А 39) Д 40) Д РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА. Основная: 1. И.Н.Большаков, О.П.Большаков, В.Г.Владимиров, Н.С.Желтяков, Н.И.Каган, А.А.Коноплев, П.А.Самотесов, Г.М.Семенов, С.В. Чемезов. Типовые задания по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов медицинских ВУЗов (под редакцией В.Т.Владимирова, И.И.Кагана, И.Н.Большакова, О.П. Большакова. – М: ФГОУ «ВУНМИ Росздрава», 2006 – 224 с.). 2. Г.А.Буланов, В.Я.Овсянников. Основы топографической анатомии живота и абдоминальной хирургии. – Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской Государственной медицинской академии, 2003. Дополнительная: 1. В.М.Буянов, В.Н.Егиев, О.А.Удотов. Хирургический шов. Серия «Абдоминальная хирургия». Часть вводная. Москва. 1993. 2. В.Н. Егиев. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии, Москва, 2002, с.98. 3. Д.С. Жетимкаримов, Островский В.К. Анатомия и хирургия большого сальника и связок желудка, Ульяновск, 1999, с.99. 4. В.И. Корепанов, Кишечный шов, Москва, 1997, с.74. 5. В.И. Оскретков, Механический шов в абдоминальной хирургии, Барнаул, 2001, с.79. 136
