ПОНЯТНЫМ я з ык о м практическая медицина Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Уважаемые подписчики! Книга публикуется в ознакомительных целях! Запрещено публиковать на сторонних каналах, группах и сайтах! Наш канал в телеграме MEDKNIGI «Медицинские книги». ССЫЛКА В ТЕЛЕГРАМЕ : @medknigi Echo made easy Second Edition Atul Luthra MBBS MD DNB Diplomate National Board of Medicine Consultant Physocian and Cardiologist New Delhi JA Y P E E B R O T H E R S M E D IC A L P U B L IS H E R S (P ) L T D New Delhi Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi ЭхоКГ ПОНЯТНЫ М языком Атул Лутра Перевод с английского под редакцией Ю. А. Васюка практическая медицина М о с к в а 2011 Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi УДК ББК 616.12-008.3-073-96 54.101 Л 96 Л утр а А. Л96 ЭхоКГ понятным языком: [пер. с англ.]/Атул Лутра; пер. с англ, под ред. Ю.А. Басюка. — М.: Практическая медицина, 2011. — 272 с.: ил. ISBN 978-5-98811-192-4 В книге описываются базовые принципы ультразвукового исследования сердца и клинического применения различных методов, включая двумер­ ную эхокардиографию, М-режим, допплеровское исследование и цветную допплер-эхокардиографию. Рассматриваются нормальные изображения и параметры различных структур. Отдельные главы посвящены ультразвуковым особенностям различных кардиологических заболеваний, включая кардиомиопатии, ишемическую болезнь сердца, гипертензивные расстройства, врожденые и приобретен­ ные пороки сердца, заболевания эндокарда и перикарда, внутрисердечные заболевания. Особое внимание уделено ошибкам в диагностике и их при­ чинам. Книга хорошо иллюстрирована. Для кардиологов, врачей функциональной диагностики. УДК 616.12-008.3-073-96 ББК 54.101 Н а у ч н о -п р а кт и ч е с ко е и з д а н и е Главны й р едактор к а н д . м е д . н а у к Д .Д . П р о ц е н ко В ы п у с к а ю щ и й р е д а к т о р I Е. Б ел о усова Р е д а к т о р Н. Л . Е пл ан ова Корректор Т. Е. Б ел о усова К о м п ь ю т е р н а я в е р с т к а Э . Ф . Гулямова П о д п и с а н о в п е ч а т ь 1 8 . 0 7 . 2 0 1 1 . Ф о р м а т 8 4 х 1 0 8 / 32. О б ъ е м 8 , 5 ф и з .п е ч .л ./ 7 авт.л . Б у м а г а м е л о в а н н а я . П е ч а т ь о ф с е т н а я . Г а р н и т ур а т и п а "Г р о т е ск ". Издательский дом О тпечатано в ти п ограф и и : практическая м едицина Тел./ф акс: E-m ail: + 7 (4 9 5 )3 2 4 -9 3 -2 9 PRINTING HOUSE + 7 (4 9 5 )9 8 1 -9 1 -0 3 J S C „ S a p n u s a la “ m e d p rin t@ m a il.ru - р е д а к ц и я T e l. + 3 7 0 2 7 8 0 5 8 8 te z e y @ o b o o k .s u - п р о и з в о д ст в о F ax. + 3702780590 w w w .m e d p rin t.ru in f o @ s a p n u s a la .lt w w w .s a p n u s a la .lt © Jaypee Brothers Medical Publishers, 2007 ISBN 978-5-98811-192-4 (рус.) Еще ISBN больше книг на нашем телеграм - канале©MEDKNIGI "Медицинские книги" практическая медицина. 2011 81-8448-084-9 (англ.) @medknigi С одерж ание Список сокращ ений............................................................. X Предисловие ко второму изданию .................................. XI Предисловие к первому издаению..................................XII Благодарности................................................................... XIV 1. Что такое эхокардиография Физическая природа ультразвука...............................1 Физические принципы допплеровского исследования..............................................................5 2. Стандартная эхокардиография Двумерная эхокардиография..................................... 12 М-режим эхокардиограф ии........................................ 13 Постоянно-волновое допплеровское исследование.............................................................15 Импульсное допплеровское исследование.............................................................16 Клиническое применение............................................17 3. Цветная допплер-эхокардиография Физические принципы.................................................. 19 Техника выполнения..................................................... 21 Преимущ ества...............................................................23 Ограничения................................................................... 23 Клиническое применение........................................... 24 4. Зхокардиографические позиции Трансторакальная эхокардиография........................ 29 Чреспищеводная эхокардиография.......................... 38 Перспективные направления в эхокардиограф ии.................................................. 40 Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi VI ЗхоКГ понятным языком 5. Нормативные значения и показатели Понятие о норме в эхокардиографии....................... 42 Последовательность исследования.......................... 42 Что считать нормой?.................................................... 43 Варианты нормы............................................................44 Нормальные значения.................................................. 46 Нормальные клапаны................................................... 52 6. Дисфункция желудочков Систолическая дисфункция левого желудочка.... 56 Диастолическая дисфункция левого желудочка ...67 Дисфункция правого желудочка............................... 72 7. Кардиомиопатии Дилатационная кардиомиопатия...............................77 Рестриктивная кардиомиопатия................................82 Гипертрофическая кардиомиопатия......................... 85 8. Ишемическая болезнь сердца Показания к проведению эхокардиографии при ишемической болезни сердца....................... 92 Эхокардиографические признаки ишемии миокарда.................................................................... 93 Инфаркт миокарда....................................................... 94 Дисфункция левого желудочка.................................. 99 Дисфункция правого желудочка..............................101 Острая митральная недостаточность..................... 102 Разрыв межжелудочковой перегородки................104 Аневризма левого желудочка.................................. 105 Пристеночный тромб левого желудочка................106 Острый выпот в перикарде...................................... 107 Аномалии коронарных артерий................................ 107 Дифференциальная диагностика............................108 Стресс-эхокардиография...........................................108 Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi ЭхоКГ понятным языком VII 9. Артериальная гипертония Показания..................................................................... 112 Эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка......................... 112 Дифференциальная диагностика при гипертрофии левого желудочка..................115 Клиническое значение гипертрофии левого желудочка................................................... 116 10. Легочная гипертензия Нормальные показатели...........................................118 Эхокардиографические признаки.......................... 118 Причины легочной артериальной гипертензии............................................................123 Дифференциальная диагностика.......................... 124 11. Заболевания аорты Размеры аорты ...........................................................126 Аневризма синуса Вальсальвы...............................128 Атероматозные бляшки в а о р те .............................129 Дилатация корня а ор ты ............................................129 Аневризма аорты........................................................130 Отсутствие септально-аортального продолжения...........................................................133 Расслоение а ор ты ..................................................... 133 12. Врожденные заболевания сердца Дефект межжелудочковой перегородки...............137 Дефект межпредсердной перегородки.................139 Открытый артериальный проток.............................143 Тетрада Ф алло............................................................ 145 Синдром Эйзенменгера............................................147 Расчет величины шунтирования.............................148 Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi VIII ЗхоКГ понятным языком 13. Клапанные пороки сердца Митральный стеноз................................................... 151 Пролапс митрального клапана................................ 161 «Молотящая створка» митрального клапана..... 164 Кальциноз митрального кольца..............................167 Митральная регургитация.........................................169 Трикуспидальный стеноз..........................................176 Трикуспидальная регургитация............................... 180 Аномалия Эбш тейна................................................. 186 Аортальный стеноз.................................................... 188 Аортальная регургитация........................................ 202 Стеноз легочной артерии........................................ 212 Недостаточность клапана легочной артерии..... 216 14. Заболевания перикарда Перикардиальный вы пот......................................... 220 Тампонада сердца..................................................... 225 Констриктивный перикардит................................... 227 15. Заболевания эндокарда Причины.......................................................................231 Предрасполагающая патология сердца............... 232 Показания для проведения эхокардиографии ....233 16. Внутрисердечные образования Опухоли сердца......................................................... 240 Миксома левого предсердия...................................241 Внутрисердечные тромбы........................................ 246 Тромб в желудочках сердца.................................... 249 17. Тромбоэмболии Показания для проведения эхокардиографии при транзиторной ишемической атаке/инсульте.......................................................253 Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi ЭхоКГ понятным языком IX Когда нужно проводить эхокардиографию.......... 254 Когда нужно проводить чреспищеводную эхокардиографию..................................................255 Когда НЕ нужно проводить эхокардиографию..................................................255 Тромбоэмболия при митральном стенозе........... 256 18. Системные заболевания Сахарный диабет....................................................... 257 257 Гипотиреоз......................................... Хроническая анем ия.................................................257 Хроническая почечная недостаточность.............. 258 Онкологические заболевания.................................258 Коллагенозы................................................................258 ВИЧ-инф екция............................................................258 Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi С п и с о к СОКРАЩЕНИЙ Рлд Рпп — давление в легочной артерии — давление в правом предсердии РСист. пж — систолическое давление в правом желудочке Ряв — давление в яремной вене АР — аортальная регургитация ВТЛЖ — выносящий тракт левого желудочка ВТПЖ — выносящий тракт правого желудочка ГД — градиент давления ГЛЖ — гипертрофия левом желудочке ГПЖ — гипертрофия правом желудочке ЗСМК — задняя стенка митрального клапана КМП — кардиомиопатия ЛЖ — левый желудочек — левое предсердие — межпредсердная перегородка МПП — межпредсердная перегородка МР — митральная регургитация ПЖ — правый желудочек ПП — правое предсердие ПСМК — передняя створка митрального клапана СЛА — стеноз легочной артерии ТР — трикуспидальная регургитация ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография ЛП МЖП Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi П редисловие ко второму изданию Сейчас, когда я пишу предисловие ко второму изданию «ЭхоКГ понятным языком», мысленно я возвращаюсь ко времени, когда был скептически настроен к работе над книгой. Я сомневался, нужно ли ее писать и тот ли я человек, который должен это делать. Но теперь благо­ даря признательности читателей, поддержке издателей и подбадриванию моего отца я с огромным удовольствием представляю вам значительно улушченный вариант книги. Первая попытка редко бывает самой удачной, по­ скольку всегда есть возможности для совершенство­ вания. В этом отношении были полезными замечания рецензентов и моих коллег. Благодаря им текст был структурирован и стал удобнее для восприятия. Благо­ даря работе профессионального художника рисунки стали более выразительными, а благодаря улучшенной цветопередаче иллюстрации теперь точнее совпадают с реальной «картинкой» эхокардиаографии. Цветная допплерография — последнее достижение в ультра­ звуковых методиках — в первом издании была описана недостаточно подробно. Сейчас ей посвящена отдельная глава с цветными иллюстрациями. Я искренне надеюсь, что и дальше буду получать отзывы читателей, так как только они — не только благодарные, но и критикующие — заставляют меня двигаться вперед. Желаю вам приятного путешествия по страницам этой книги и приглашаю делиться со мной своими впечатлениями. А тул Л утра atulluthra@sify.com Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Предисловие к первому изданию Ультразвук перевернул клиническую практику, обе­ спечив пятое измерение физикальному исследованию после осмотра, пальпации, перкусии и аускультации. Эхокардиография — ультразвуковое исследование серд­ ца — очень полезный, широко доступный, экономически эффективный и неинвазивный метод диагностики. Его применение быстро расширяется, и все больше врачей обращаются к нему для решения спорных клинических вопросов. Работая над рукописью, я неоднократно задавался двумя вопросами: действительно ли такая книга нужна? должен ли быть ее автором именно я? В конце концов, я все же пришел к выводу, что необходимость в под­ робном практическом рукводстве по эхокардиографии конечно же есть и что клиницист-преподаватель вроде меня должен справиться с этой задачей. Книга начинается с базовых принципов ультра­ звукового исследования и клинического применения различных методов, включая двумерную эхокардиогра­ фию, М-режим, допплеровское исследование и цветную допплер-эхокардиографию. Затем рассматриваются нор­ мальные изображения и параметры различных структур. Отдельно обсуждаются ультразвуковые особенности различных кардиологических заболеваний, включая врожденые и приобретенные пороки сердца, поражения коронарных артерий и гипертензивные расстройства. Особое внимание уделено ошибкам в диагностике, диф­ ференцированию кажущихся сходными изображений, их причинам и клинической значимости. Понятно, что рисунки и диаграммы не смогут точно передать динами­ ческое изображение на экране. Однако они специально созданы для того, чтобы в памяти отложилась характер­ ная картина. Учитывая специфику книги и стремление Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi ЭхоКГ понятным языком XIII к простоте, трудные темы, такие как комбинированые врожденные пороки сердца, протезированные клапаны сердца и чреспищеводная эхокардиография, в книге не рассматри ваются. Книга предназначена в первую очередь изучающим кардиологию студентам, а также врачам, желающим больше узнать об эхокардиографии. Если кому-то она поможет в освоении эхокардиографии и включении ее в свою повседневную практику, я буду считать свою миссию успешно выполненной. А тул Л у тр а Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Б лагодарности Я очень благодарен моим школьным учителям, помогав­ шим мне в освоении устного и письменного английского языка, моим преподавателям в медицинском колледже, учившим меня теории и практике медицины, моим кар­ диологическим пациентам, чьи эхокардиограммы стиму­ лировали мое серое вещество и делали меня мудрее, авторам книг по эхокардиографии, которые я свободно цитировал на страницах своей рукописи, издательство Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd., которое дове­ рило мне работу над книгой и обеспечило редакторскую помощь на всех этапах работы, моей жене Арти и доче­ рям Анките и Аасте, которые предоставили мне время для работы над книгой, моим читателям, положительно отозвавшимся о первом издании книги и подтолкнувшим меня к ее совершенствованию. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi ФИЗИЧЕСКАЯ ПРИРОДА УЛЬТРАЗВУКА Звук представляет собой механические колебания га­ зообразной, жидкой или плотной среды. Каждый звук характеризуется определенной частотой, скоростью и ин­ тенсивностью. Частота звука представляет собой число циклов разрежения и сжатия в секунду. Единицей измере­ ния частоты звука является герц (Гц) и его производные. 1 Гц соответствует 1 циклу в секунду. Также используются понятия кГц (1 кГц = 103 Гц) и МГц (1 МГц = 106 Гц). Часто­ та звука воспринимается человеческим ухом как высота звука. Длина волны — это расстояние, которое проходит звук за один цикл разрежения и сжатия, что соответствует расстоянию между двумя последовательными пиками. Частота и длина волны взаимосвязаны. Поскольку звук преодолевает определенное расстояние за секунду, чем больше циклов звуковых колебаний в секунду (больше частота), тем короче длина волны (рис. 1.1). Скорость звука = ЧастотахДлина волны. Скорость звука измеряется в метрах в секунду (м/с) и определяется свойствами среды, в которой звук распространяется. В мягких тканях скорость звука со­ ставляет 1540 м/с. Интенсивность или громкость звука измеряется в децибелах. Чем выше интенсивность звука, тем больше расстояние, на котором он слышен. Звук с частотой выше, чем воспринимаемая челове­ ческим ухом (более 20 кГц), называется ультразвуком. Методика, использующая ультразвук для исследования Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 2 ЗхоКГ понятным языком Рис. 1.1. Взаимосвязь частоты звука и длины волны. (А) Высокая частота, меньшая длина волны. (В) Низкая частота, большая длина волны сердца, получила название эхокардиографии (ЭхоКГ). Ультразвук образуется благодаря свойству некоторых кристаллов совершать механические колебания под воз­ действием электричества. Данный эффект получил на­ звание пьезоэлектрического (давление-электричество) (рис. 1.2). Если подать электрическое напряжение на пьезоэлектрический кристалл, он начинает вибрировать. т Электрическое колебание Принятый сигнал Вибрация кристалла Переданный ультразвук Деформация кристалла Отраженный ультразвук Рис. 1.2. Пьезоэлектрический эффект Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Что такое эхокардиография 3 Ультразвуковой датчик содержит несколько кристаллов, которые передают образовавшиеся ультразвуковые волны через тело пациента. Большая часть ультразвуковых волн рассеивается или поглощается тканями, и лишь небольшая их часть отражается и улавливается датчиком. Отраженные волны деформируют пьезоэлектрические кристаллы с образо­ ванием электрического поля. Отраженный сигнал несет информацию о глубине и характере исследуемой ткани. В наибольшей степени отражение ультразвука проис­ ходит на границе тканей с различной плотностью. Вели­ чина электрического поля, образованного отраженными ультразвуковыми волнами, определяет интенсивность и яркость изображения на экране прибора. Структуры с высокой отражающей способностью (например, кости) в серошкальном изображении бу­ дут белого цвета, структуры с низкой отражающей способностью (например, мышцы) — серого цвета, не отражающ ие ультразвук структуры (например, воз­ дух) — черного цвета. Расположение на экране структуры, отразившей ультразвук, зависит от задержки между переданным и принятым ультразвуковым импульсом. Более глубоко расположенные структуры отображаются в нижней части изображения, тогда как поверхностные структуры — в верхней части экрана. Таким образом, изображение на экране имеет вид треугольника с верхней вершиной, образованной ультразвуковым датчиком (рис. 1.3). При распространении ультразвука в однородной среде происходит постепенное рассеивание и затухание сигнала в первоначальном направлении. При прохожде­ нии ультразвука через среды с различной плотностью на границе сред часть ультразвуковых волн отражается в обратном направлении. Именно отраженные ультразвуковые волны воспри­ нимаются датчиком и анализируются ультразвуковым Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi ЗхоКГ понятным языком Рис. 1.3. Ультразвуковой датчик располагается в верху изображе­ ния. (А) Правый желудочек в верхней части. (В) Левый желудочек в нижней части прибором. Длина ультразвуковой волны связана со скоростью и частотой следующим отношением (Длина волны = Скорость/Частота). Поскольку длина волны обратно пропорциональна частоте, чем выше частота ультразвука, тем короче длина волны. Чем короче длина волны, тем больше разрешающая и меньше проникающая способность. Таким образом, выТаблица 1.1. Особенности и области применения датчиков с различной частотой Частота, Проникающая Разрешающая Глубина Возрастная МГц способность способность исследования группа 2,5-3,5 Хорошая Меньшая Глубокие структуры Взрослые 5,0-7,5 Меньшая Хорошая Поверх­ ностные Дети Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Что такое эхокардиография 5 сокочастотные датчики (от 5,0 до 7,5 МГц) обеспечивают хорошее разрешение при исследовании поверхностных структур и у детей (табл. 1.1). Чем ниже частота ультразвука, тем больше длина волны. Чем больше длина волны, тем меньше разре­ шающая и больше проникающая способность. Таким образом, низкочастотные датчики (от 2,5 до 3,5 МГц) обеспечивают хорошую проникающую способность при исследовании более глубоких структур и у взрослых пациентов (табл. 1.1). ФИЗИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ДОППЛЕРОВСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ С эффектом Допплера мы встречаемся ежедневно, не осознавая этого. Представьте себе проезжающий мимо вас автомобиль с сиреной. Тон сирены более высокий при приближении автомобиля (более высокая частота), чем при его удалении (более низкая частота). Измене­ ние частоты (допплеровский сдвиг частоты) зависит от скорости автомобиля и изначальной частоты сирены. Анализ ультразвуковых волн, отраженных от границы тканей, дает информацию о глубине и отражающей способности тканей. Классическое допплеровское ис­ следование использует ультразвуковые волны, отражен­ ные от двигающихся эритроцитов. Эффект Допплера используется для получения информации о скорости кровотока. Скорость кровотока определяется по изме­ нению частоты посланного и принятого ультразвукового импульса. Сдвиг частоты (допплеровский сдвиг) про­ порционален отношению скорости кровотока к скорости звука и исходной частоте. Он вычисляется по следующей формуле: где Fd — допплеровский сдвиг; F0 — исходная частота; V — скорость кровотока; С — скорость звука. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 6 ЗхоКГ понятным языком Следовательно, скорость кровотока равна: F х С V = — ------- . F0 В более строгом виде формула имеет следующий вид: FD х С V = ------------------- • 2 F0 х Cos0 Исходная частота умножается на 2, так как доппле­ ровский сдвиг возникает дважды: при передаче импульса и при отражении. Косинус тета (Cose) вводится в формулу для учета угла между ультразвуковым лучом и кровотоком. Cose = 1, если ультразвуковой луч параллелен крово­ току. При этом регистрируется максимальная скорость. Cose = 0 при направлении ультразвукового луча перпен­ дикулярно кровотоку. При этом регистрируется нулевая скорость. Для корректного измерения угол между ультра­ звуковым лучом и кровотоком должен быть менее 20°. Важно учитывать, что в допплер-эхокардиографии максимальную скорость удается зарегистрировать при направлении ультразвукового луча параллельно иссле­ дуемому кровотоку. В противном случае максимальная скорость и, соответственно, градиент давления (см. ниже) будут недооценены. При этом в стандартной ЭхоКГ наилучшее качество изображения достигается при направлении ультразвукового луча перпендикулярно исследуемой структуре. Поскольку значение исходной частоты (2F0) находится в знаменателе формулы, максимальные значения скоро­ сти регистрируются при использовании низкочастотных датчиков (2,5 МГц). Чем выше максимальная скорость кровотока через стенозированный клапан, тем выше градиент давления. Очевидно, что при уменьшении от­ верстия клапана для обеспечения постоянного ударного Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Что такое эхокардиография ш объема требуется увеличение скорости. Увеличение скорости может быть измерено при использовании допплер-эхокардиографии. Градиент давления через клапан может быть вычислен с использованием упрощенного уравнения Бернулли: Д Р = 4 V2, где Р — градиент давления (в мм рт. ст.); V — макси­ мальная скорость кровотока (в м/с). Данное уравнение часто используется при допплерэхокардиографическом исследовании стенозов и недо­ статочности клапанов, а также внутрисердечных сбросов. Скоростные показатели кровотока дополняют анатоми­ ческую информацию по данным М-режима и двумерной ЭхоКГ. Анализ допплеровского сигнала обеспечивает информацию не только о скорости, но и направлении кровотока. Скорости, направленные к датчику, ото­ бражаются выше изолинии (положительные значения), а скорости, направленные от датчика, — ниже изолинии (отрицательные значения) (рис. 1.4). Рис. 1.4. Направление кровотока и полярность значений. (А) По направлению к датчику — положительное значение. (В) По на­ правлению отдатчика — отрицательное значение Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 8 ЭхоКГ понятным языком Отраженный допплеровский сигнал представляет со­ бой спектр скорости по времени. Площадь под кривой спектра обозначается как интеграл скорости кровотока. Значение интегральной скорости кровотока зависит от максимальной скорости и времени изгнания. Данный показатель может быть вычислен на большинстве эхо­ кардиографических приборов. Тщательный анализ спектра скорости дает инфор­ мацию о плотности потока. Плотность зависит от числа эритроцитов, движущихся с определенной скоростью. При равномерном или ламинарном характере крово­ тока большинство эритроцитов движется с одинаковой скоростью, одновременно ускоряясь и замедляясь. При этом спектр скорости имеет узкую границу и лишь небольшое число эритроцитов движется с другой ско­ ростью (рис. 1.5, А, С). Данное явление описывается как низкая вариабельность скорости. При турбулентном характере кровотока через стенозированный клапан наблюдается широкий разброс значений скоростей эритроцитов. При этом допплеровский спектр вы­ глядит «заполненным» (рис. 1.5, В). Данное явление описывается как высокая вариабельность скорости или «расширение спектра». Следует иметь в виду, что турбулентный характер кровотока и расширение спектра часто ассоциируются, Рис. 1.5. Различные варианты допплеровского кровотока. (А) Ла­ минарный кровоток через нормальный аортальный клапан. (В) Тур­ булентный кровоток через стенозированный аортальный клапан. (С) Нормальный кровоток через митральный клапан Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Что такое эхокардиография 9 но не тождественны высокой скорости сигнала. Интен­ сивность допплеровского сигнала на серошкальном изображении представлена различными оттенками серого. Максимальное число эритроцитов, движущих­ ся с определенной скоростью, образует темную часть спектра. Немногие эритроциты, двигающиеся с высокой скоростью, образуют светлую часть спектра. Наилучшим образом это видно при допплеровском исследовании стенозированного клапана. Наибольшая плотность спектра отмечается у изолинии, так как большинство эритроцитов движется с низкой скоростью непосредственно над или под клапаном (рис. 1.6, А). Небольшая часть эритроци­ тов, ускоряясь через стенозированный клапан, движется с высокой скоростью (рис. 1.6, В). В клинической практике используются режимы постоянно-волнового и импульсного допплеровского Рис. 1.6. Турбулентный кровоток при постоянноволновом доп­ плеровском исследовании стенозированного аортального клапана. ( А ) Большинство эритроцитов движется с низкой скоростью. (В) Не­ большая часть эритроцитов движется с высокой скоростью Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 10 ЗхоКГ понятным языком исследования. При постоянно-волновом допплеровском исследовании используются два пьезоэлектрических кристалла. Один постоянно передает, а другой постоянно принимает сигнал без задержки по времени. Это позво­ ляет измерить высокие скорости без четкой локализации источника сигнала по всей длине ультразвукового луча. При импульсном допплеровском исследовании один пьезоэлектрический кристалл используется как для пере­ дачи импульса, так и для приема отраженного сигнала через заданное время. Импульсное допплеровское иследование позволяет точно определить источник скоростного сигнала. Для локализации источника «контрольный объем», обо­ значаемый маленьким прямоугольником или кружком, устанавливают в область интереса, ориентируясь по двумерному изображению. Контрольный объем можно смещать вверх и вниз по ходу ультразвукового луча для получения максимальной скорости (рис. 1.7). В связи с наличием задержки по времени при при­ еме отраженного ультразвукового сигнала импульсное допплеровское исследование корректно определяет скорости только до 2 м/с. Рис. 1.7. Сигнал импульсного допплеровского исследования на раз­ личных уровнях левого желудочка. (А) Верхушка левого желудочка. ( В) Средний отдел левого желудочка. ( С) Субаортальный уровень Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Что такое эхокардиография 11 Рис. 1.8. Импульсное допплеровское исследование аортального клапана. Виден ламинарный характер кровотока Однако импульсное допплеровское исследование позволяет получить спектр более высокого качества по сравнению с постоянно-волновым (рис. 1.8). При импульсном исследовании частота повторения импульсов должна не менее чем в два раза превышать измеряемую скорость. Частота повторения импульсов снижается с увеличением глубины исследования. Макси­ мальный допплеровский сдвиг частоты, который можно корректно измерить при данной частоте повторения импульса, называют пределом Найквиста. При превышении предела Найквиста наблюдается эффект искажения спектра (aliasing-эффект), который приводит к искусственному изменению полярности ско­ рости и деформации отраженного сигнала. Эффекта искажения спектра можно избежать за счет: • высокой частоты повторения импульсов; • множественных контрольных объемов; • уменьшения глубины допплеровского исследования; • смещения изолинии спектральной шкалы. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi ГЛАВА 2 Стандартная эхокардиография В клинической практике используются различные ре­ жимы ЭхоКГ. Серошкальная ЭхоКГ: • двумерная ЭхоКГ; • М-режим ЭхоКГ (М — motion, англ., движение). Допплер-эхокардиография: • постоянно-волновое допплеровское исследование; • импульсное допплеровское исследование. Различные режимы ЭхоКГ не конкурируют, а допол­ няют друг друга. Как правило, их используют в сочета­ нии. Все режимы ЭхоКГ используют ультразвук, однако отличаются по способу приема и анализа отраженных звуковых волн. ДВУМЕРНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Ультразвук, отраженный от границы тканей, деформирует пьезоэлектрический кристалл и генерирует электриче­ ский импульс, который преобразуется в точку на экране. Яркость и положение точки зависит от характера и глубины исследуемой структуры. Для создания двумерного изображения ультразвуковой луч пропускается через область интереса. Ультразвук передается вдоль нескольких (90-120) линий сканирова­ ния по широкой (около 90°) дуге до 20-30 раз в секунду. Суммация отраженных ультразвуковых волн форми­ рует изображение на экране. Быстрая генерация после­ довательных изображений создает «живое» изображение Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Стандартная эхокардиография 13 Рис. 2.1. Двумерная эхокардиография. (А) Парастернальная по­ зиция подлинной оси. (В) Апикальная четырехкамерная позиция АК —аортальный клапан; МК —митральный клапан. подвижных структур. Любой кадр живого изображения может быть «заморожен», проанализирован на экране или распечатан на термобумаге. Двумерная ЭхоКГ позволяет изучить анатомию сердца и взаимоотношение различных структур (рис. 2.1). При двумерной кардиографии возможно выявление внутрисердечных образований и патологии перикарда, визуализируется движение стенок желудочков и створок клапанов. Также проводят измерение толщины стенок желу­ дочков и размеров камер, вычисляют ударный объем, фракцию выброса и сердечный выброс. Двумерное изображение используют в качестве ориен­ тира при исследовании в М-режиме, а также при допплерэхокардиографии для установки контрольного объема. М-РЕЖИМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ Для создания изображения в М-режиме ультразвук переда­ ется и принимается только по одной линии сканирования. Эту линию выбирают с помощью курсора по двумерному изображению так, чтобы она была перпендикулярна ис­ Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 14 ЭхоКГ понятным языком следуемой структуре. Датчик отклоняют таким образом, чтобы курсор был строго перпендикулярен изображению. Поскольку в М-режиме проводят сканирование вдоль одной линии, он обеспечивает значительно более высо­ кую временную разрешающую способность в сравнении с двумерной ЭхоКГ. Это особенно важно при исследова­ нии подвижных структур. М-режим представляет собой графическое изображе­ ние силы и глубины отраженного сигнала в зависимости от времени. Визуализируются движение и толщина стенок желудочков, изменение размеров камер сердца, а также открытие и закрытие клапанов (рис. 2.2). Рис. 2.2. М-режим эхокардиографии. ( А ) На уровне митрального клапана. (В) На уровне аортального клапана АК - аортальный клапан; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; МК - митральный клапан. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Стандартная эхокардиография 15 Синхронная запись ЭКГ позволяет точно определить временные характеристики различных событий отно­ сительно сердечного цикла. Аналогично определяют временные характеристики кровотока при цветном картировании. ПОСТОЯННО-ВОЛНОВОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В режиме постоянно-волнового допплеровского исследо­ вания происходит постоянная передача и прием ультра­ звукового сигнала. За счет этого возможна регистрация высоких скоростей без ограничения в виде эффекта искажения спектра. Методика постоянно-волнового допплеровского ис­ следования не позволяет точно определить источник отраженного сигнала в пределах длины или ширины ультразвукового луча (рис. 2.3). Данный режим допплеровского исследования исполь­ зуют для быстрого поиска высокоскоростных потоков в сердце. Поскольку допплеровский сдвиг частоты нахо- Рис. 2.3. Постоянно-волновое допплеровское исследование стенозированного аортального клапана из различных эхокардиографи­ ческих позиций. Максимальная скорость — 3 м/с. (А) Апикальная 5-камерная позиция. (б) Правый парастернальный доступ. (С) Супрастернальная ямка Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi дится в слышимом диапазоне, для выведения наилучшего спектра при отклонении и вращении датчика используют, в том числе, и аудиосигнал. По результатам постоянно­ волнового допплеровского исследования определяют оптимальное место для установки контрольного объема при импульсном исследовании. Постоянно-волновое допплеровское исследование используют для оценки выраженности стеноза и определения степени недо­ статочности. Также возможна количественная оценка внутрисердечного сброса слева направо. По транс­ трикуспидальному постоянно-волновому спектру можно вычислить давление в легочной артерии. ИМПУЛЬСНОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Импульсное допплеровское исследование передает ультразвуковые импульсы сериями. При этом новый импульс посылается после получения отраженного сигнала. Необходимая временная задержка для регистрации отраженного сигнала ограничивает максимальную ча­ стоту передачи импульсов. Поэтому данный режим не подходит для регистрации высокоскоростных потоков. При скорости более 2 м/с возникает изменение по­ лярности кровотока, известное как эффект искажения спектра. Импульсное допплеровское исследование обеспечи­ вает лучшее качество спектра в сравнении с постоянно­ волновым, что имеет важное значение при вычислениях (рис. 2.4). Импульсное допплеровское исследование исполь­ зуют для точной локализации аномальных скоростных потоков, выявленных при постоянно-волновом доп­ плеровском исследовании и цветном допплеровском картировании. Показатели трансмитрального кровотока используют для оценки диастолической функции левого Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Стандартная эхокардиография 17 Рис. 2.4. Импульсное допплеровское исследование стенозирован- ного аортального клапана. Максимальная скорость 2 м /с желудочка (ЛЖ). Показатели трансаортального кро­ вотока используют для вычисления ударного объема и сердечного выброса. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Двумерная эхокардиография • • • • • • • Анатомия сердца и взаимоотношение структур сердца. Внутрисердечные образования и патология пери­ карда. Движение стенок желудочков и створок клапанов. Толщина стенок, объемы камер, фракция выброса. Вычисление ударного объема и сердечного выброса. Строение створок клапанов и размеры отверстий. Ориентир для исследования в М-режиме и доп­ плеровского исследования. Исследование в М-режиме • • Размер полостей, толщина стенок и масса мио­ карда. Смещение стенок желудочков и створок клапанов. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi I 18 ЗхоКГ понятным языком • • Определение временных характеристик событий относительно сердечного цикла в сочетании с син­ хронной записью ЭКГ. Определение временных характеристик потоков по данным цветного картирования. Постоянно-волновое допплеровское исследование • • • • Определение выраженности стенозов клапанных отверстий. Оценка степени недостаточности клапанов. Количественная оценка давления в легочной ар­ терии. Поиск высокоскоростных потоков. Импульсное допплеровское исследование • • • • • • Оценка диастолической функции ЛЖ. Вычисление ударного объема и сердечного вы­ броса. Оценка площади отверстия стенозированного аортального клапана. Точная локализация потоков по данным цветного допплеровского исследования. Точная локализация сигнала по данным постоянно­ волнового допплеровского исследования. Вычисление различных параметров спектра ско­ рости. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Цветное допплеровское исследование является автома­ тизированным вариантом импульсного допплеровского исследования. Также этот режим называют допплеров­ ским исследованием в реальном времени. Цветное допплеровское исследование позволяет ви­ зуализировать внутрисердечный кровоток в виде цветной карты кровотока. Цветное картирование кровотока иногда называют «неинвазивной ангиографией», так как одновре­ менно с информацией о функции оценивают и анатомию. После того как серия импульсов, переданная вдоль одной линии сканирования по аналогии с импульсным доппле­ ровским исследованием, отражается от эритроцитов, проводят ее анализ автокоррелятором эхокардиографа. Автокоррелятор сравнивает частоту отраженного сигнала с исходной частотой. После этого разнице частот присваивается определенный цвет по определенному алгоритму. Анализ множества контрольных объемов вдоль каждой из множества линий сканирования позволяет создать закодированную разными цветами карту об­ ласти интереса. В цветной карте кровотока закодирована информа­ ция как о скорости, так и о направлении кровотока. При наложении цветной карты кровотока на серошкальное двумерное изображение появляется возможность полно­ ценной интерпретации полученной информации. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 20 ЗхоКГ понятным языком Рис. 3.1. Нормальный транс­ митральный кровоток из апи­ кальной четырехкамерной по­ зиции в режиме цветной доп­ плерографии имеет вид потока красного цвета Рис. 3.2. Цветное допплеров­ ское исследование при стенозе митрального клапана из апи­ кальной четырехкамерной по­ зиции. Наблюдается мозаичный характер кровотока ТК - трехстворчатый клапан. ТК - трехстворчатый клапан. Поток, направленный к датчику, кодируется оттенка­ ми красного, а направленный от датчика — оттенками синего цвета (рис. 3.1). При увеличении скорости кровотока оттенок синего или красного цвета становится более светлым. Таким образом, низкие скорости кажутся темными, а высо­ кие — яркими и светлыми. Турбулентный высокоскоростной кровоток отобража­ ется в цветном допплеровском режиме в виде мозаичного потока с оттенками голубого, зеленого и желтого цветов (рис. 3.2). Подобный эффект изменения цвета подчеркивает высокую скорость кровотока и возникает в связи с ис­ кажением допплеровского спектра в режиме импульсной допплер-эхокардиографии. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 21 Различия между режимами цветной и импульсной допплер-эхокардиографии представлены в табл. 3.1. Таблица 3.1. Импульсный спектр кровотока и цветное допплеровское исследование И м пульсн ы й спе ктр Цветной Д опплер Сканирование вдоль одной линии Картирование кровотока Направление Цвет Скорость Оттенок Искажение допплеровского спектра Мозаичность кровотока ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ Техника выполнения цветного допплеровского ис­ следования близка к стандартной ЭхоКГ и импульс­ ной допплер-эхокардиограф ии. К а к и при обычном эхокардиографическом исследовании, для получения стандартной позиции используют парастернальный или апикальный доступы. При получении качественного изображения вклю­ чается режим цветного допплеровского исследования. Цветное допплеровское изображение автоматически накладывается и отображается одновременно со стан­ дартным серошкальным изображением (рис. 3.3). Для оптимизации цветного допплеровского изображе­ ния может возникнуть необходимость отклонить датчик в ту или иную сторону. Результирующее изображение часто является компромиссным по качеству двумерного и цветного допплеровского изображения. Настройки усиления серошкального изображения должны быть минимальными для адекватной визуализа­ ции структур сердца. Слишком низкие значения усиления не позволяют получить четкую анатомическую инфор­ Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 22 ЭхоКГ понятным языком Рис. 3.3. Цветное допплеровское исследование выносящего тракта левого желудочка из апикальной пятикамерной позиции. Наблю­ дается нормальный поток синего цвета Т К — трехстворчаты й клапан. мацию, а слишком высокое усиление приводит к воз­ никновению артефактов и зашумлению изображения, что сказывается на качестве и цветного допплеровского исследования (рис. 3.4). Рис. 3.4. Цветное допплеровское исследование при недостаточно­ сти аортального клапана из апи­ кальной пятикамерной позиции. Наблюдается мозаичный поток в левый желудочек Т К - трехстворчаты й клапан. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Следует оптимально настраивать параметры фильтра­ ции скорости и цветного усиления. Установка слишком высокого значения фильтра и низкого усиления приво­ дит к возможной недооценке низкоскоростных потоков. Слишком низкое значение фильтра и высокое усиление на цветном допплеровском изображении приводят к возникновению артефактов от структур сердца, что затрудняет оценку реального кровотока. ПРЕИМУЩЕСТВА Основным преимуществом цветного допплеровского ис­ следования является возможность быстрой визуализации и интерпретации нормальных и аномальных потоков. Наложение цветного допплеровского исследования на анатомическое изображение делает его более понятным для начинающих исследователей. Спектральная инфор­ мация является более сложной для интерпретации. Цветное допплеровское исследование позволяет бо­ лее точно установить контрольный объем импульсного и линию сканирования постоянно-волнового допплеров­ ского исследования в соответствии с реальным направ­ лением потока. Это позволяет улучшить выявление недо­ статочности клапанов и внутрисердечного сброса крови. Искажение допплеровского спектра, наблюдаемое при импульсном исследовании, при цветном допплеровском исследовании позволяет легко идентифицировать высоко­ скоростные потоки по появлению мозаичности кровотока. ОГРАНИЧЕНИЯ Как и все эхокардиографические методики, цветное допплеровское исследование может быть малоинфор­ мативно при отсутствии хорошей визуализации. Качество цветного допплеровского исследования, как и импульсного, зависит от частоты повторения импульсов датчика и глубины исследования. При цветном допплеровЕще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 24 ЭхоКГ понятным языком Аорта Рис. 3.5. Цветное допплеровское исследование левого желудочка из апикальной пятикамерной позиции с артефактами от межжелу­ дочковой перегородки и створок митрального клапана ТК —трехстворчатый клапан. ском исследовании можно пропустить низкоскоростной поток, особенно если сигнал слабый. Ситуация усугубля­ ется при высоком значении фильтра скорости и низком усилении цвета. Цветное допплеровское сканирование может ошибочно улавливать движения миокарда и кла­ панов, особенно при низких значениях фильтра скорости и высоких значениях усиления цвета (рис. 3.5). При ряде патологий возможно образование множества потоков крови в ограниченном пространстве, как в си­ столу, так и в диастолу. Суммарное наложение цветов скорее может запутать, чем поставить точный диагноз. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ Стенозы клапанных отверстий Цветное допплеровское исследование позволяет вы­ являть и количественно оценивать стенозы клапанных отверстий. Оно отображает область стеноза и поток, Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Цветная допплер-эхокардиография 25 Рис. 3.6. Цветное допплеровское исследование при стенозе аор­ тального клапана из апикальной пятикамерной позиции. Наблю­ дается мозаичный характер кровотока Т К — трехстворчаты й к л а п а н . отличающийся по характеристикам от нормального. Стеноз клапанного отверстия приводит к образованию потока по типу «пламя свечи» в месте сужения. Цветной поток имеет мозаичную структуру с оттенками голубого, зеленого и желтого цветов, отражая высокую скорость и турбулентный кровоток (рис. 3.6). Сигнал при цветном допплеровском сканировании должен быть направлен параллельно потоку крови. В про­ тивном случае степень стеноза может быть недооценена. Для улучшения допплеровского сигнала может потре­ боваться отклонение датчика, даже если это ухудшает серошкальное изображение. При кальцинозе створок клапана или фиброзного кольца цветной допплеровский сигнал выпадает в области кальцификации. Увеличение усиления приводит к снижению четкости. Это касается и анатомической информации, и допплеровского сигнала. Теоретически измерение площади стенозированного отверстия идеально проводить в режиме цветного допЕще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 26 ЭхоКГ понятным языком плеровского исследования. Однако с практической точки зрения это затруднительно, так как для качественного измерения анатомического размера требуется направле­ ние ультразвукового луча перпендикулярно исследуемой структуре, а для наилучшего допплеровского сигнала на­ правление ультразвукового луча параллельно потоку крови. Недостаточность клапанов Цветное допплеровское исследование позволяет выяв­ лять и оценивать тяжесть недостаточности клапанов. Поток регургитации отличается от нормального. Недостаточность клапана приводит к образованию цветного потока в при­ нимающей камере. Например, митральная регургитация (МР) проявляется в виде потока в левое предсердие (ЛП), а аортальная регургитация (АР) — в выносящем тракте ЛЖ (ВТЛЖ) (рис. 3.7). Сканирование по длине потока приводит к возник­ новению большой площади кровотока, а в поперечной плоскости — к малой. Точная оценка площади патоло- Рис. 3.7. Цветное допплеровское исследование из парастернальной позиции подлинной оси при недостаточности митрального клапана. Визуализируется поток в левое предсердие АК - аортальный клапан. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Цветная допплео-зхокаодиогоайия 27 гического потока возможна только при сопоставлении картинок сканирования из различных позиций и доступов. Необходимо отклонять датчик по всей длине и ширине исследуемой камеры. Это позволяет улучшить диагностику эксцентрически направленных потоков. Тяжесть недоста­ точности может быть оценена по глубине проникновения регургитирующего потока. Незначительная регургитация ограничена плоскостью клапана, а тяжелая достигает дис­ тальных отделов исследуемой камеры. Для определения степени регургитации используют показатели площади регургитации и ее отношение к площади предсердия. Зна­ чение менее 25% соответствует незначительной, от 25 до 50% — умеренной и более 50% — тяжелой регургитации. Внутрисердечный сброс крови Дефект межпредсердной перегородки (МПП) приводит к образованию мозаичного потока из левого в правое предсердие (ПП). В связи с низкой скоростью потока он может быть пропущен (рис. 3.8). Рис. 3.8. Цветное допплеровское исследование дефекта межпред­ сердной перегородки из парастернальной позиции по короткой оси. Наблюдается поток из левого в правое предсердие АК - аортальный клапан; ЛА - легочная артерия. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 28 ЭхоКГ понятным языком Дефект межжелудочковой перегородки (МЖП) приво­ дит к образованию мозаичного потока из левого в правый желудочек (ПЖ). Ширина потока примерно соответствует размерам дефекта. Открытый артериальный проток приводит к образо­ ванию ретроградного мозаичного потока из нисходящей аорты в легочную артерию. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi ГЛАВА 4 Эхокардиографические позиции ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Стандартная трансторакальная ЭхоКГ выполняется с использованием различных доступов на передней поверхности грудной клетки. Также возможно прове­ дение ЭхоКГ с использованием специального датчика из пищевода. Данное исследование получило название чреспищеводной ЭхоКГ. Для проведения трансторакальной ЭхоКГ пациента укладывают полулежа на левом боку с приподнятым головным концом. Левую руку сгибают в локте и укла­ дывают под голову, правая рука свободно лежит вдоль туловища. При таком положении пациента раскрываются межреберные промежутки, что обеспечивает оптималь­ ную визуализацию сердца, тогда как области сердца, скрытые за ребрами и легкими, остаются недоступными для ультразвука. Запись изображений в конце выдоха позволяет улучшить качество визуализации вследствие уменьшения потери информации на границе сред воз­ дух-ткань. При проведении ЭхоКГ у взрослых используются датчики с частотой 2,5-3,5 МГц. Данный диапазон частот позволяет изучать глубоко расположенные структуры вследствие высокой проникающей способности. В педиатрической практике используют датчики ча­ стотой 5 МГц, так как у детей сердце расположено ближе к передней грудной стенке. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi ? 30 ЭхоКГ понятным языком На датчик наносят ультразвуковой гель и устанавли­ вают его на грудную клетку в области ультразвукового окна. Наиболее часто используют левый парастернальный и апикальный доступ. С одной стороны на датчике имеется отметка, позволяющая ориентироваться при выведении различных эхокардиографических позиций. Для получения эхокардиографических изображений необходимо устанавливать датчик в определенные точки доступа под необходимым углом. Для оптимального выве­ дения той или иной структуры датчик бывает необходимо отклонить (кверху или книзу) или повернуть по оси (по часовой или против часовой стрелки). Эхокардиографические позиции Среди стандартных эхокардиографических окон (рис. 4.1) на передней грудной клетке выделяют: • левое парастернальное; • апикальное; • субкостальное; • правое парастернальное; • супрастернальное. Использование эхокардиографических окон важно по двум причинам. Во-первых, обеспечивается оптимальная проникаю­ щая способность ультразвуковых волн без потери каче­ ства за счет поглощения ультразвука ребрами и легкими. Л евое парастернальное Апикальное Рис. 4.1. Эхокардиографические окна Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Эхокардиографические позиции 31 Рис. 4.2. Парастернальная позиция подлинной оси АК —аортальный клапан; МК - митральный клапан. Во-вторых, стандартные эхокардиографические позиции позволяют проводить сравнение нескольких исследова­ ний, выполненных в различное время. Использование трансторакальной ЭхоКГ может быть технически сложным в следующих ситуациях: • выраженное ожирение; • деформация грудной клетки; • эмфизема легких. Парастернальная позиция по длинной оси Классический вид сердца из парастернальной по­ зиции датчика по длинной оси представлен на рис. 4.2. Положение датчика: по левому краю грудины во II—IV межреберном промежутке. Направление маркера датчика: указывает на правое плечо. Доступные для анализа структуры: • восходящая аорта; • аортальный клапан; • ЛП; • митральный клапан; • ЛЖ; Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi р 32 ЭхоКГ понятным языком МЖП; • задняя стенка ЛЖ; • ПЖ; • перикард. Большинство эхокардиографических исследований начинают с этой позиции, она служит основой для по­ лучения последующих изображений. • Парастернальные позиции по короткой оси Различные виды парастернальных позиций по корот­ кой оси представлены на рис. 4.3-4.7. <0<о Рис. 4.3. Парастернальные позиции по короткой оси Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Эхокардиографические позиции 33 Рис. 4.4. Парастернальная позиция по короткой оси на уровне легочной арте­ рии (ЛА) АК — аортальный клапан КЛА —клапан легочной ар терпи. Положение датчика: по левому краю грудины во II—IV межреберном промежутке. Направление маркера датчика: на 90° по часовой стрелке от парастернальной позиции по длинной оси, указывает на левое плечо. Рис. 4.5. Парастернальная позиция по короткой оси на уровне аортального клапана (АК) ЛА - легочная артерия; ТК - трехстворчатый клапан. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 34 ЭхоКГ понятным языком Рис. 4.6. Парастернальная по зиция по короткой оси на уров не митрального клапана (М К) При отклонении датчика по линии, соединяющей левое бедро и правое плечо, возможно получение се­ чений по короткой оси на разных уровнях от аорты до верхушки ЛЖ. Сечения по короткой оси анализируются на следую­ щих уровнях: • уровень легочной артерии; • уровень аортального клапана; • уровень митрального клапана; • уровень папиллярных мышц; • уровень верхушки ЛЖ. В парастернальной позиции по короткой оси на уров­ не легочной артерии доступны для анализа следующие структуры: • легочная артерия; • клапан легочной артерии; • выносящий тракт ПЖ (ВТПЖ). В парастернальной позиции по короткой оси на уровне аортального клапана доступны для анализа следующие структуры: • створки аортального клапана; • ЛП; • МПП; • трехстворчатый клапан; • ВТПЖ. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi В парастернальной позиции по короткой оси на уровне митрального клапана доступны для анализа следующие структуры: • отверстие митрального клапана; • створки митрального клапана; • МЖП. В парастернальной позиции по короткой оси на уровне папиллярных мышц доступны для анализа следующие структуры: • переднебоковая папиллярная мышца (на 3 ч по воображаемому циферблату); • заднемедиальная папиллярная мышца (7 ч); • передняя стенка (от 12 до 3 ч); • боковая стенка (от 3 до 6 ч); • нижняя стенка (от 6 до 9 ч); • МЖП (от 9 до 12 ч). Для получения апикальных позиций пациент откло­ няется немного вправо на спину. Апикальная четырехкамерная позиция Апикальная четырехкамерная позиция представлена на рис. 4.8. Положение датчика: верхушка ЛЖ. Направление маркера датчика: на левое плечо. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 36 ЗхоКГ понятным языком Рис. 4.8. Апикальная четырехкамер­ ная позиция МК - митральный клапан; ТК — трех­ створчатый клапан. Доступные для анализа структуры: • ПЖ и ЛЖ; • ПП и ЛП; • митральный и трехстворчатый клапаны; • МПП и МЖП; • верхушка ЛЖ; • боковая стенка ЛЖ; • свободная стенка ПЖ. Апикальная пятикамерная позиция Апикальная пятикамерная позиция (рис. 4.9) полу­ чается из четырехкамерной путем незначительного от- Рис. 4.9. Апикальная пятикамерная позиция МК - митральный клапан; ТК — трех­ створчатый клапан. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Эхокардиографические позиции 37 клонения датчика книзу. Так называемая пятая камера формируется ВТЛЖ. Положение датчика: как для четырехкамерной по­ зиции. Направление маркера датчика: как для четырех­ камерной позиции. Доступные для анализа структуры: • все структуры четырехкамерной позиции; • ВТЛЖ; • аортальный клапан; • корень аорты. Субкостальная позиция Для получения субкостальной позиции пациента укладывают на спину, ровно, с низким изголовьем (без подушки). Ноги пациента при этом немного сгибаются в коленях (можно подложить валик). Изображения наилучшего качества получаются на вдохе при расслабленной передней брюшной стенке. Положение датчика: под мечевидным отростком. На­ правление маркера датчика: на левое плечо. Доступные для анализа структуры — как для четы­ рехкамерной позиции. Субкостальная позиция особенно полезна при тех­ нически сложных трансторакальных исследованиях при наличии у пациента выраженного ожирения, деформации грудной клетки, эмфиземы легких. Из субкостальной позиции лучше, чем из четырехка­ мерной, визуализируются нижняя полая вена и печеноч­ ные вены, брюшной отдел аорты, МПП, перикардиальный выпот. Супрастернальный доступ Для получения изображения из супрастернального доступа пациента укладывают на спину. Под плечи укла­ дывают подушку, что позволяет достичь максимального Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi * * 38 ЭхоКГ понятным языком выгибания шеи. Голова немного поворачивается влево. Положение рук и ног, а также фазы дыхания не влияют на качество изображения из этого доступа. Положение датчика: надгрудинная ямка. Направление маркера датчика: на левый височно-нижнечелюстной сустав. Доступные для анализа структуры: • аорта (восходящая, дуга, нисходящая); • магистральные сосуды (с возможностью оценить их положение). Правый парастернальный доступ Для получения изображения из правого парастернального доступа пациента укладывают полулежа на правом боку. Правую руку укладывают под голову, а левая свободно лежит вдоль туловища. Таким образом, эта позиция является зеркальной по отношению к левой парастернальной позиции. Положение датчика: по правому краю грудины во II—IV межреберном промежутке. Направление маркера датчика: на левое плечо. Доступные для анализа структуры: • аортальный клапан; • корень аорты. ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Основы метода При использовании ЭхоКГ приходится соблюдать баланс между проникающей способностью и разреше­ нием изображения. Низкочастотные датчики обладают хорошей проникающей способностью, но относительно низким разрешением. Высокочастотные датчики об­ ладают низкой проникающей способностью, но лучшим разрешением. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Эхокардиографические позиции 39 Анатомически средняя треть пищевода занимает стратегически выгодное положение кзади от сердца и кпереди от нисходящей аорты. Данное положение по­ зволяет исследовать сердце и прилегающие структуры средостения с помощью высокочастотного датчика, расположенного в пищеводе. Данная методика получила название чреспищеводной ЭхоКГ. Техника выполнения Миниатюрный ультразвуковой датчик, вмонтиро­ ванный в эндоскоп, схожий с гастроскопами, вводят в пищевод на разную глубину для исследования сердца и прилежащих структур. Маневрируя датчиком и углом сканирования, можно получить различные изображения сечений сердца. Чреспищеводная ЭхоКГ обладает как преимуществами, так и недостатками. Преимущества Чреспищеводная ЭхоКГ полезна в ситуациях, при которых трансторакальная ЭхоКГ малоинформативна вследствие ожирения, деформации грудной клетки или эмфиземы легких. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет получить дополнительную информацию в связи с более высоким разрешением и качеством изображения. Высокое качество обеспечивается отсутствием взаи­ модействия ультразвукового луча с грудной клеткой и легочной тканью и небольшим расстоянием до сердца, что дает возможность использования высокочастотного датчика с лучшим пространственным разрешением. Чреспищеводная ЭхоКГ обладает преимуществом перед трансторакальной ЭхоКГ при исследовании задней по­ верхности сердца. Некоторые структуры, например ушко ЛП, нисходящая часть аорты, легочные вены, полноценно могут быть исследованы только с использованием чре­ спищеводной ЭхоКГ. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 40 ЭхоКГ понятным языком Недостатки Чреспищеводная ЭхоКГ— частично инвазивная мето­ дика, доставляющая дискомфорт пациенту; она требует больше времени, а также несет небольшой риск серьез­ ных осложнений, таких как травма пищевода, аритмия и ларингоспазм. Методика требует кратковременной седации, мониторирования ЭКГ, доступа к кислороду в связи с возможностью возникновения гипоксии, арит­ мии и стенокардии. В редких случаях может возникать дыхательная недостаточность и аллергические реакции. Проведение чреспищеводной ЭхоКГ противопоказано при дисфагии, варикозном расширении вен пищевода, нестабильности шейных позвонков и тяжелой легочной патологии. Позиции чреспищеводной ЭхоКГ значительно от­ личаются от стандартных трансторакальных эхокар­ диографических позиций. Для анализа изображений чреспищеводной ЭхоКГ требуется детальное знание пространственного взаимоотношения различных структур сердца. Детальное описание позиций чреспищеводной ЭхоКГ выходит за рамки этой книги, однако в соответ­ ствующих разделах показания к чреспищеводной ЭхоКГ освещены должным образом. ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ЭХОКАРДИОГРАФИИ Контрастная эхокардиография В настоящее время активно разрабатываются веще­ ства, обладающие контрастными свойствами в условиях ультразвука. Их можно будет использовать для оценки перфузии и функции миокарда, а также для выявления жизнеспособного миокарда. Возможна оценка коронар­ ного кровотока по анализу временных кривых интенсив­ ности ультразвукового сигнала. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Эхокардиографические позиции 41 Ультразвуковая характеристика тканей сердца С помощью данной методики возможна дифференцировка различных состояний миокарда: ишемии, гибернации и рубцового поражения. Кроме того, анализ отраженных частот позволяет различать острую и хро­ ническую ишемию. Более точное определение границы эндокарда позволит улучшить оценку локальной сокра­ тимости миокарда. Трехмерная эхокардиография Использование современного программного обе­ спечения позволило оценивать структуру и функцию ЛЖ в трех измерениях. Данный подход позволяет не опираться на различные геометрические модели формы ЛЖ, что особенно важно у пациентов после перене­ сенного инфаркта миокарда. Трехмерная ЭхоКГ более точно определяет размеры, локальную и глобальную сократимость ЛЖ. Серийное определение объемов ЛЖ при клапанной патологии позволяет точно определить момент для хирургической коррекции порока. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi ГЛАВА 5 Нормативные значения и показатели ПОНЯТИЕ О НОРМЕ В ЭХОКАРДИОГРАФИИ ЭхоКГ предоставляет значительный объем информации о структуре и функциях сердца. Хотя неподвижные изобра­ жения позволяют уточнить анатомические особенности, функциональное состояние можно оценить только с по­ мощью динамического исследования. ЭхоКГ базируется на достаточно известных физических законах и физио­ логических явлениях и поэтому проста для понимания. Однако диагностическая ценность ЭхоКГ во многом за­ висит от опыта врача, проводящего исследование. ЭхоКГ является оператор-зависимой методикой, а ее качество пропорционально опыту и профессионализму исследо­ вателя. Патологические изменения можно определить, только хорошо зная варианты нормы. Поэтому очень важно знать нормальные эхокардиографические изображения и диапазоны нормальных значений показателей. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ С целью систематического подхода к ЭхоКГ рекоменду­ ется следующая последовательность действий. 1. Начните исследование с парастернальной позиции по длинной оси. 2. В М-режиме сделайте запись на трех уровнях: • на уровне аортального клапана; • на уровне митрального клапана; • на уровне ЛЖ. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Нормативные значения и показатели 43 3. Поверните датчик на 90° по часовой стрелке. Из­ меняя угол сканирования от основания до верхушки, получите срезы по короткой оси на четырех уровнях: • на уровне легочной артерии; • на уровне аортального клапана; • на уровне митрального клапана; • на уровне папиллярных мышц. 4. Перейдите к апикальной четырехкамерной позиции. Проведите измерение объемов ЛЖ в систолу и диастолу (для оценки его систолической функции). 5. Включите режим цветного допплеровского ис­ следования для поиска патологических потоков через клапаны или дефекты перегородок. 6. Установите контрольный объем импульсного допплеровского исследования в полости ЛЖ на уровне кончиков створок митрального клапана для оценки диа­ столической функции ЛЖ. 7. Отклонив плоскость сканирования кпереди, получите апикальную пятикамерную позицию. Установив контроль­ ный объем на уровне аортального клапана, измерьте интеграл скорости кровотока. Вычислите ударный объем и сердечный выброс. Если при цветном допплеровском ис­ следовании был обнаружен высокоскоростной патологиче­ ский поток, используйте постоянно-волновое исследование. 8. Используйте импульсное допплеровское иссле­ дование для локализации патологического кровотока, выявленного при цветном допплеровском исследовании. 9. Остальные позиции (субкостальную, супрастернальную и правую парастернальную) используйте при необходимости. 10. Чтобы получить апикальную двухкамерную по­ зицию, поверните датчик на 45° против часовой стрелки. ЧТО СЧИТАТЬ НОРМОЙ? Необходимо помнить, что диапазон нормальных значений эхокардиографических показателей зависит от множе­ Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 44 ЗхоКГ понятным языком ства факторов, включая рост, пол, возраст и степень физической активности. Нормальные значения, как правило, выше: • у мужчин; • у людей высокого роста; • у спортсменов; • у пожилых. Для коррекции влияния этих факторов проводится ин­ дексирование размеров сердца по отношению к площади поверхности тела (ППТ), определяемой по следующей формуле: ППТ ( M * ) = V ДОСЫСМ) х^вес (кг). Нормальные значения определяются в небольших группах «среднестатистических» участников и могут не подходить для необычно низких или высоких пациентов, а также для пожилых и спортсменов. ВАРИАНТЫ НОРМЫ Некоторые «находки» при ЭхоКГ являются нормой. Важно хорошо знать все нормальные структуры, чтобы избежать гипердиагностики патологии сердца (рис. 5.1). Рис. 5.1. Варианты нормы при эхокардиографии. (А) Модераторный пучок в правом желудочке. (В) Ложная хорда левого желудочка. (С) Кальциноз митрального кольца. (D) Подклапанное утолщение межжелудочковой перегородки Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Нормативные значения и показатели 45 Нормальные структуры Модераторный пучок располагается в апикальной трети ПЖ параллельно плоскости трехстворчатого клапана. Ложная хорда ЛЖ соединяет боковую папиллярную мышцу и МЖП. Евстахиев клапан в ПП ограничивает устье нижней полой вены. Реверберационный артефакт в ЛП возникает за счет кальциноза митрального кольца или протеза аортального клапана. Особенности нормального кровотока Минимальная функциональная недостаточность трех­ створчатого клапана или клапана легочной артерии об­ наруживается у большинства обследуемых. Минимальная функциональная митральная недоста­ точность выявляется в небольшом числе случаев. Аортальная недостаточность всегда является пато­ логической. Нормальные находки у пожилых Утолщение створок аортального клапана, не сопро­ вождающееся стенозированием (возможна гипердиаг­ ностика стеноза). Кальциноз митрального кольца с регургитацией (возможна гипердиагностика вегетаций, тромба или миксомы). С нижение податливости ЛЖ , отношение Е/А < 1 по данным трансмитрального кровотока (ошибочный диагноз диастолической дисфункции ЛЖ). Ограниченное утолщение МЖП (гипердиагностика гипертрофии МЖП или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (КМП)). Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 46 ЭхоКГ понятным языком НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ Большинство эхокардиографических исследований на­ чинается с парастернальной позиции по длинной оси, служащей основой для последующих изображений. Тра­ диционно линейные измерения проводятся в М-режиме, обладающем большей разрешающей способностью, чем В-режим. Однако, несмотря на теоретическое превос­ ходство, измерения в М-режиме могут быть неточными в случае отклонения луча сканирования от перпендику­ ляра к анализируемой структуре. В таком случае измерения проводят в В-режиме па­ растернальной позиции по длинной оси (рис. 5.2). Опытный исследователь часто может визуально оце­ нить систолическую функцию ЛЖ из парастернальной позиции по длинной оси еще до проведения измерений. Рис. 5 .3 . Движение м е ж ж ел удочковой перегородки и зад­ ней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в парастернальной позиции подлинной оси Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Нормативные значения и показатели 47 Однако такая грубая оценка не позволяет серийно оценивать объемы и функцию ЛЖ. Парастернальная позиция по длинной оси позволяет визуально оценить кинетику МЖП и задней стенки ЛЖ (рис. 5.3). Некоторые патологические состояния могут быть выявлены при анализе абсолютных и относительных значений движения этих стенок. Подвижность задней стенки левого желудочка Сниженная Инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ Дилатационная кардиомиопатия Констриктивный перикардит Чрезмерная (в зависимости от движения МЖП) Чрезмерное Парадоксальное Нормальное Сниженное Объемная перегрузка ЛЖ Объемная перегрузка ПЖ Парапротезная МР Перегородочный инфаркт миокарда Подвижность межжелудочковой перегородки Сниженная Чрезмерная Парадоксальная Перегородочный инфаркт миокарда Гипертрофическая кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия Объемная перегрузка ЛЖ Гипердинамическое состояние Объемная перегрузка ПЖ Констриктивный перикардит Блокада левой ножки пучка Гиса После операции на сердце Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi г 48 ЗхоКГ понятным языком Парастернальная позиция по длинной оси В парастернальной позиции по длинной оси проводят измерения аорты на уровне кольца, на уровне синусов Вальсальвы, корня аорты и амплитуды переднего аор­ тального смещения (рис. 5.4). Площадь отверстия аортального клапана может быть вычислена с использованием уравнения непре­ рывности потока. Нормальные разм еры аорты Аортальное кольцо 17-25 мм Синус Вальсальвы 22-36 мм Синотубулярное соединение 18-26 мм Корень аорты 20-37 мм Переднее аортальное смещение 7-15 мм Площадь отверстия аортального клапана 2,5-3,5 см2 Рис. 5.4. Размеры проксимального отдела аорты в парастернальной позиции подлинной оси Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Нормативные значения и показатели 49 Парастернальная позиция по длинной оси, сечения в М-режиме Парастернальная позиция по длинной оси, сечения в М-режиме представлены на рис. 5.5-5.7. Аортальный клапан Нормальные показатели на уровне аортального клапана. Корень аорты Раскрытие створок аортального клапана Размер ЛП 20-37 мм 15-26 мм 19-40 мм Передн. Задн. Рис.5.5. Парастернальная позиция по длинной оси, сечение в М-режиме на уровне аортального клапана (АК) МЖП ЗСЛЖ Рис.5.6. Парастернальная позиция по длинной оси, сечение в М-режиме на уровне митрального клапана (М К) ЗСЛЖ —задняя стенка левого желудочка. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Парастернальная позиция по длинной оси, сечение в М-режиме на уровне левого желудочка Рис. 5.7. ЗСПЖ —задняя стенка левого желудочка; КДР —конечно-диастолический размер; КСР —конечно-систолический размер. Митральный клапан Нормальные показатели на уровне митрального клапана. Экскурсия передней створки митрального клапана D-E Наклон передней створки митрального клапана E-F Митрально-септальное расстояние 20-35 мм 18-120 мм/с Менее 5 мм Обратите внимание! Диаметр корня аорты измеряется от переднего края передней стенки до переднего края задней стенки аорты. Диаметр ЛП измеряется от переднего края передней стенки до переднего края задней стенки предсердия. Л евый желудочек Нормальные показатели на уровне ЛЖ. Толщина МЖП (в диастолу) Толщина задней стенки ЛЖ (в диастолу) 6-12 мм 6-11 мм Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 51 Нормативные значения и показатели Систолическая экскурсия МЖП Систолическая экскурсия задней стенки Конечно-диастолический размер ЛЖ Конечно-систолический размер ЛЖ Диаметр ПЖ Толщина свободной стенки ПЖ Фракция укорочения ЛЖ Фракция выброса ЛЖ 6 - 9 мм 9-14 мм 36-52 мм 24-42 мм 7 - 23 мм < 5 мм 30-45% 50-75% Обратите внимание! Размеры ЛЖ измеряются сразу за кончиками створок митрального клапана. Стандартный уровень измерения важен для серийных исследований одним или разными врачами. Парастернальная позиция по короткой оси На уровне легочной артерии Размер легочной артерии равен размеру корня аорты. Систолическая скорость на клапане легочной артерии 0,5-1,0 м/с (средняя 0,75 м/с) На уровне аортального клапана Корень аорты ЛП 20-37 мм 19-40 мм На уровне митрального клапана Площадь отверстия митрального клапана (планиметрическим методом) 4 -6 см2 Апикальная четырехкамерная позиция Конечно-диастолический объем ЛЖ Конечно-систолический объем Л Ж Максимальная диастолическая скорость на митральном клапане 85±15 мл/м2 35 ±5 мл/м2 0,6-1,4 м/с (средняя 0,9 м/с) Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 52 ЭхоКГ понятным языком Максимальная диастолическая 0,3-0,7 м/с скорость на трехстворчатом клапане (средняя 0,5 м/с) Апикальная пятикамерная позиция Максимальная систолическая скорость на аортальном клапане 0,9-1,8 м/с (средняя 1,3 м/с) Ударный объем Сердечный выброс 32-48 мл/м2 2,4-4,2 л/мин/м2 НОРМАЛЬНЫЕ КЛАПАНЫ Митральный клапан Митральный клапан образован передней и задней створками. Движение обеих створок визуализируется в М-режиме парастернальной позиции по длинной оси (рис. 5.8). В движении передней створки митрального клапана (ПСМК) выделяют определенные пики и наклоны. Волна Е — движение кпереди и кзади во время ран­ ней диастолы. Наклон D -E — переднее движение в фазу раннего диастолического наполнения. Наклон E - F — движение кзади в конце фазы раннего диастолического наполнения. Рис. 5.8. Сканирование в М-режиме на уровне митрального кла­ пана (МК) Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 1 Волна А — переднее движение в систолу предсердий. Наклон В - С (или А -С ) — движение кзади в начале систолы желудочков (изоволюметрическая фаза). Наклон C -D — движение кпереди во время систолы желудочков (фаза изгнания). Задняя створка митрального клапана совершает движение меньшей амплитуды в направлении, противо­ положном движению передней створки. Трехстворчатый клапан Трехстворчатый клапан образован тремя створками: большой передней, маленькой септальной и крошечной задней створками. Движение передней трехстворчатого клапана визуализируется при сканировании в М-режиме в парастернальной позиции по длинной оси в ПЖ, кпереди от МЖП. Движение передней створки трехстворчатого клапана очень сходно с вышеописанным движением ПСМК (рис. 5.9). Септальная створка трехстворчатого клапана визуали­ зируется только при дилатации ПЖ или поворота сердца вследствие эмфиземы легких и развития легочного сердца. Септальная створка трехстворчатого клапана совершает движение меньшей амплитуды в направлении, Е Рис. 5.9. Сканирование в М -режиме на уровне трехстворчатого клапана (ТК) Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi * Линия см ы кания Н екорон ар н ая створка Рис. 5.10. Сканирование аортального клапана в М-режиме противоположном движению передней створки. Задняя сворка трехстворчатого клапана при сканировании в М-режиме не визуализируется. Аортальный клапан Аортальный клапан состоит из трех створок: перед­ ней правой коронарной, задней некоронарной и средней левой коронарной створок. Правая и некоронарная ви­ зуализируются при сканировании в М-режиме из парастернальной позиции по длинной оси (рис. 5.10). В систолу передняя и задняя створки расходятся по направлению к передней и задней стенкам аорты соответственно. Такой характер движения образует характерную «коробочку» при систолическом открытии клапана в виде параллелограмма. В диастолу створки соприкасаются, образуя центрально расположенную в просвете аорты линию смыкания. Линия смыкания на­ ходится на практически равном расстоянии от передней и задней стенок аорты. Клапан легочной артерии Клапан легочной артерии состоит из трех створок: задней (левой), передней и правой. При сканировании в М-режиме из парастернальной позиции по длинной оси, как правило, визуализируется только задняя (левая) Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Нормативные значения и показатели 55 Рис. 5.11. Сканирование клапана легочной артерии (КЛА) в М-ре- жиме створка. Передняя и правая створки редко визуализиру­ ются, так как располагаются под углом к ультразвуково­ му лучу. В движении задней створки клапана легочной артерии выделяют следующие фазы (рис. 5.11) Волна а — сокращение предсердия (пресистола). Наклон В - С — движение систолического открытия. Наклон C -D — клапан открыт в систолу. Наклон D - E — движение закрытия в конце систолы. Наклон E - F — заднее диастолическое движение. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi ГЛАВА 6 Дисфункция желудочков Оценка функции желудочков, в особенности ПЖ, является одной из наиболее важных задач ЭхоКГ. Дисфункция ЛЖ является значимым прогностическим фактором при любых заболеваниях сердца. Выявление дисфункции ЛЖ часто приводит к изменению медикаментозной терапии и в целом тактики ведения пациента. Среди нарушений функции желудочков выделяют: • систолическую дисфункцию ЛЖ; • диастолическую дисфункцию ЛЖ; • дисфункцию ПЖ. СИСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Для выявления систолической дисфункции ЛЖ важно знать нормальные функциональные показатели ЛЖ. Нормальные значения Толщина стенок ЛЖ в диастолу: • 6-12 мм МЖП; • 6-11 мм задняя стенка ЛЖ. Экскурсия стенок ЛЖ в систолу: • 6-9 мм МЖП; • 9-14 мм задняя стенка ЛЖ. Линейные размеры ЛЖ: • 24-42 мм в конце систолы; • 36-52 мм в конце диастолы. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Дисфункция желудочков 57 Объемные показатели ЛЖ: • 35±5 мл в конце систолы (конечно-систолический объем); • 85±15 мл в конце диастолы (конечно-диастоли­ ческий объем). Фракция укорочения-3 0 -4 5 % (% изменения линей­ ного размера ЛЖ). Фракция выброса Л Ж -5 0 -7 5 % (% изменения объема ЛЖ). Эхокардиографические признаки Сканирование в М-режиме на уровне лево го желудочка В норме в систолу МЖП и задняя стенка ЛЖ двига­ ются навстречу друг другу. При систолической дисфункции ЛЖ амплитуда этого движения снижается (рис. 6.1). Рис. 6.1. На изображении левого желудочка в М-режиме можно увидеть: (А) снижение экскурсии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), ( В) увеличение полости левого желудочка Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 58 ЭхоКГ понятным языком Измерение линейных размеров ЛЖ в конце систолы (конечно-систолический размер) и в конце диастолы (конечно-диастолический размер) проводится при ска­ нировании в М-режиме из парастернальной позиции по длинной оси на уровне кончиков створок митрального клапана. Измерение проводится от эндокарда МЖП до эндокарда задней стенки ЛЖ. При систолической дис­ функции ЛЖ линейные размеры ЛЖ увеличиваются. Доля изменения размера ЛЖ от диастолы к систоле получила название фракции укорочения. Фаза укорочения рассчитывается по формуле: К Д Р -К С Р Фракция укорочения = ------ ------------ х100% , где КДР — конечно-диастолический размер; КСР — конечно-систолический размер. Диапазон нормальных значений фракции укорочения составляет 30-45% . Снижение фракции укорочения отражает наличие систолической дисфункции ЛЖ. Однако при локальных нарушениях сократимости фракция укорочения перестает объективно отражать глобальную систолическую функ­ цию ЛЖ. Нормальные значения конечно-диастолического объема ЛЖ составляют 85±15 мл. Повышение конечно­ диастолического объема более 100 мл может отражать систолическую дисф ункцию ЛЖ вследствие КМП, инфаркта миокарда или объемную перегрузку в связи с митральной, аортальной недостаточностью. Объем Л Ж может быть вычислен по «кубической» формуле: V = D3, где V — объем, a D — размер ЛЖ при измерении в М-ре­ жиме. Данная формула базируется на эллипсоидной модели ЛЖ, при этом главная ось в два раза длиннее малой (рис. 6.2). Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Дисфункция желудочков 59 Рис. 6.2. Эллипсоидная модель левого желудочка. Главная ось (L) в два раза длиннее, чем малая ось (D). Объем левого желудоч­ ка = D3npn использовании кубической формулы Полученные значения линейных размеров ЛЖ нена­ дежны при аномальном движении МЖП в связи с ранее перенесенным острым инфарктом миокарда, блокадой левой ножки пучка Гиса или объемной перегрузкой ПЖ. Доля изменения объема от диастолы к систоле по­ лучила название фракции выброса. Фракция выброса рассчитывается по формуле: К Д О -К С О Фракция выброса = ------гг— ----- х100% , КДО где КДО — конечно-диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем. Диапазон нормальных значений фракции выброса составляет 50-75% . Снижение фракции выброса отражает наличие си­ столической дисфункции ЛЖ. Однако значения фракции выброса зависят от условий пред- и постнагрузки. Нор­ мальная толщина стенок ЛЖ в диастолу (МЖП и задняя стенка ЛЖ) составляет 6-12 мм. Толщина стенки менее 6 мм соответствует истончению при КМП или рубцовому поражению после перенесенного инфаркта миокарда. Толщина стенки более 12 мм отражает наличие гиЕще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Дисфункция желудочков Объем каждого диска Площадь каждого диска Толщина каждого диска Объем ЛЖ 61 Площадь хТолщина n(D/2)2, где D - диаметр диска 1/20 х Длина ЛЖ Сумма объемов всех дисков Сердечный выброс может быть вычислен из объемных показателей ЛЖ путем несложных вычислений. Ударный объем = К Д О -К С О , где КДО — конечно­ диастолический объем, КСО — конечно-систолический объем. Сердечный выброс = УО хЧ С С , где УО — ударный объем; ЧСС — частота сердечных сокращений. Допплер-эхокардиография Сердечный выброс может рассматриваться как инди­ катор систолической функции ЛЖ. Он может быть рас­ считан по максимальной скорости аортального кровотока, зарегистрированной при допплеровском исследовании из апикальной пятикамерной позиции (рис. 6.4). Для измерения высокоскоростных показателей ис­ пользуется постоянно-волновое допплеровское иссле­ дование, в то время как импульсное допплеровское ис­ следование подходит для низких скоростей. Необходимо учитывать, что импульсное допплеровское исследование обеспечивает лучшее качество спектра скорости. При расчете сердечного выброса следует помнить нормальные значения: Ударный объем = 32-48 мл/м2 Сердечный выброс = 2,8-4,2 л/мин/м2 Допплеровские формулы: Сердечный выброс = УОхЧСС, где УО — ударный объем, ЧСС — частота сердечных сокращений. УО = CSAxFVI, где CSA — площадь поперечного сечения; FVI — интеграл скорости кровотока. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 62 ЭхоКГ понятным языком Рис. 6.4. Вычисление сердечного выброса по максимальной ско­ рости аортального кровотока (Vmax) FVI - интеграл скорости кровотока; РЕР —пресистолический период; LVET — время изгнания; АТ — время ускорения; DT — время замед­ ления. Измерение диаметра аортального кольца: CSA=7tr2=7t(D/2)2= —— х — =0,785 D2, 7 4 где D — диаметр аортального кольца (рис. 6.5). Интеграл скорости кровотока (FVI) рассчитывается по формуле: FVI = Vm ax х LVET х — 2 , где Vmax — максимальная скорость, LVET — время из­ гнания. Интеграл скорости кровотока рассчитывается автома­ тически как площадь под спектральной кривой аорталь- Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Рис. 6.5. Измерение диаметра аортального кольца (D) для вычис­ ления площади аортального клапана ной скорости кровотока. В итоге получаем сердечный выброс (СВ): СВ = 0,785 D2 х FVI х ЧСС, где ЧСС — частота сердечных сокращений; FVI — инте­ грал скорости кровотока. Используя аналогичные формулы, можно вычислить ударный объем ПЖ по максимальной скорости кровотока в легочной артерии и диаметру клапана легочной арте­ рии. После этого можно вычислить отношение легочного кровотока (Qp) к системному (Qs), обозначаемое как Qp: Qs. Данная величина позволяет количественно оценить внутрисердечный сброс крови (см. главу «Врожденные пороки сердца»)Возможные ошибки при выявлении систолической дисфункции левого желудочка Линейные размеры ЛЖ измеряются от эндокарда МЖП к эндокарду задней стенки ЛЖ. Возможны ошиб­ ки в измерении при гипертрофированной папиллярной мышце или при кальцинозе митрального кольца, которое ошибочно можно принять за границу задней стенки ЛЖ. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 64 ЗхоКГ понятным языком Для более точного измерения следует учитывать, что из этих структур в систолу утолщается только задняя стенка ЛЖ. При нарушении кинетики МЖП (например, блокада левой ножки пучка Гиса) измерение фракции укорочения становится затруднительным. Необходимо помнить, что диапазон нормальных значений конечно­ диастолического и конечно-систолического размеров зависит от множества факторов, включая возраст, пол, рост и телосложение. Систолическая дисфункция ЛЖ, как правило, сочетается с увеличением линейных размеров ЛЖ. Однако в ряде случаев, например при большой зоне акинеза после перенесенного инфаркта миокарда, нарушение систолической функции может наблюдаться, несмотря на нормальные размеры ЛЖ. Опытный исследователь часто может визуально оценить систолическую функцию ЛЖ из парастернальной позиции по длинной оси еще до проведения измерений. Однако такая грубая оценка не позволяет серийно оценивать объемы и функцию ЛЖ. При оценке результатов серийных измерений ли­ нейных и объемных показателей ЛЖ, а также фракции укорочения и фракции выброса необходимо учитывать межисследовательскую и внутриисследовательскую вариабельность проводимых измерений. Основными причинами вариабельности является выбор кадра для из­ мерения и сложности в определении границы эндокарда. При расчете объемных показателей ЛЖ используются определенные геометрические модели формы ЛЖ. При патологии сердца, в частности при нарушениях локальной сократимости, использование данных моделей приво­ дит к значительным ошибкам. После острого инфаркта миокарда ЛЖ теряет нормальную эллипсоидную форму и становится шарообразным. Данный процесс получил название постинфарктного ремоделирования. При оценке систолической функции ЛЖ следует учитывать возможные эффекты лекарственной терапии ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Дисфункция желудочков 65 и условий пред- и постнагрузки. Объемная перегрузка, а также антиаритмические препараты с отрицательными инотропными свойствами могут снижать систолическую функцию ЛЖ. При наличии митральной недостаточности фракция выброса может быть нормальной, несмотря на снижение контрактильной функции ЛЖ. Это связано с меньшим сопротивлением ЛП в сравнении с аортой. Напротив, при стенозе аорты можно получить низкое значение фракции выброса несмотря на нормальную сократимость ЛЖ. Это связано с повышенным сопротивлением, преодолевае­ мым ЛЖ в систолу. Таким образом, после хирургической коррекции МР фракция выброса падает, а после коррек­ ции аортального стеноза фракция выброса растет. Вычисление сердечного выброса по пиковой скорости аортального кровотока некорректно в условиях АР или стеноза в связи с повышением скорости аортального кровотока. Возможные ошибки при измерениях диаме­ тра аортального кольца значительно искажают значения сердечного выброса, так как диаметр при вычислении возводится в квадрат. Причины систолической дисфункции левого желудочка Практически все заболевания сердца рано или поздно приводят к систолической дисфункции ЛЖ. Основные причины приведены ниже в порядке убывания частоты. Ишемическая болезнь сердца: повторные инфаркты миокарда, распространенный инфаркт, многососудистое поражение. Гипертоническое сердце: декомпенсация ГЛЖ. Клапанная патология: митральная или аортальная недостаточность (объемная перегрузка). Первичное поражение миокарда: дилатационная КМП или острый миокардит. Врожденные пороки сердца: сброс слева направо (дефект МЖП). ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 66 ЭхоКГ понятным языком Клиническое значение систолической дисфункции левого желудочка Систолическая дисфункция ЛЖ при любом заболе­ вании сердца является независимым отрицательным прогностическим фактором. У больных ишемической болезнью сердца с систоли­ ческой дисфункцией ЛЖ меньше выживаемость после операций реваскуляризации (аортокоронарное шунтиро­ вание). Развитие систолической дисфункции у пациента с ГЛЖ на фоне артериальной гипертонии характеризует переход к фазе декомпенсации гипертонического сердца. Объемная перегрузка ЛЖ вследствие недостаточности клапанов или внутрисердечного сброса слева направо неминуемо приведет к систолической дисфункции ЛЖ. В дополнение к прогностической информации, разви­ тие систолической дисфункции играет ключевую роль в определении тактики ведения больных с пороками сердца. Систолическая дисфункция ЛЖ является одним из основных критериев диагностики дилатационной КМП. Серийные эхокардиографические обследования позволяют не только проследить естественное течение заболевания, но и определить эффективность проводи­ мой терапии. Незначительные нарушения систолической функции, незаметные в покое, могут быть выявлены при исследовании в нагрузке. На фоне адекватной медика­ ментозной терапии сердечной недостаточности также могут наблюдаться лишь незначительные нарушения систолической функции. Одной из причин систолической дисфункции ЛЖ является миокардит— воспаление миокарда вирусной (вирус Коксаки типа В), бактериальной (микоплазма) или паразитарной (болезнь Лайма) природы. Эхокардиографические признаки миокардита сходны с картиной дилатационной КМП, включающей сочета­ ние систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, а также недостаточность клапанного аппарата. Изредка Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Дисфункция желудочков 67 могут определяться нарушения локальной сократимости вследствие очагового характера воспаления. К диффе­ ренциальным признакам миокардита относятся наличие фебрильной лихорадки в недавнем прошлом, а также синусовая тахикардия в покое в сочетании с инверси­ ей зубцов Т на ЭКГ. Быстрое улучшение функции ЛЖ и уменьшение степени митральной недостаточности по данным серийных эхокардиографических исследований позволяет склониться в пользу диагноза миокардита, а не дилатационной КМП. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Для адекватной оценки диастолической функции ЛЖ необходимо знать физиологию диастолической фазы сердечного цикла. В диастоле выделяют четыре периода: • фаза релаксации: от закрытия аортального кла­ пана до открытия митрального клапана (фаза 1); • фаза раннего быстрого наполнения: от открытия митрального клапана до конца наполнения (фа­ за 2); • фаза диастазиса— равновесия (фаза 3); • фаза систолы предсердий— активного сокраще­ ния предсердий (фаза 4). Первые две фазы соответствуют расслаблению миокарда желудочков (энергозатратный процесс). Тре­ тья и четвертая фазы отражают пассивное растяжение миокарда, зависящее от его жесткости. Таким образом, выделяют два основных типа диа­ столической дисфункции: • замедление релаксации; • рестриктивный тип. Диастолическая дисфункция возникает в связи с по­ вышенной жесткостью ЛЖ, которая приводит к наруше­ нию диастолического кровотока из ЛП в ЛЖ. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 68 ЗхоКГ понятным языком Эхокардиографические признаки диастолической дисфункции левого желудочка Сканирование в М-режиме на уровне митрального клапана В норме движение ПСМК в диастолу имеет характер­ ную М-образную форму (с волнами Е и А). При диасто­ лической дисфункции ЛЖ экскурсия ПСМК снижается, волна А становится выше, чем волна Е, что приводит к снижению отношения Е/А. Данные изменения обу­ словлены повышенной жесткостью ЛЖ и последующим повышением давления в ЛП. Указанные признаки не являются высокочувствительными или специфическими для выявления диастолической дисфункции. Парастернальная позиция по длинной оси Двумерная ЭхоКГ не позволяет непосредственно оцени­ вать диастолическую функцию ЛЖ, однако может выявлять ассоциирующиеся с ней ГЛЖ, нарушения локальной со­ кратимости, инфильтративные заболевания миокарда или утолщение листков перикарда. Наряду с диастолической дисфункцией может быть выявлено нарушение систоличе­ ской функции ЛЖ. Особенности диастолического кровото­ ка из Л П в ЛЖ могут быть изучены с помощью импульсной допплер-эхокардиографии. Для этого контрольный объем устанавливается на уровне кончиков створок митрального клапана в апикальной четырехкамерной позиции. Данное исследование позволяет получить спектр трансмитраль­ ного кровотока хорошего качества. В норме трансмитральный кровоток имеет следующие характеристики (рис. 6.6, А). • Пик Е— пассивное раннее диастолическое напол­ нение ЛЖ. • Пик А — активное позднее диастолическое напол­ нение ЛЖ. • Соотношение Е/А— >1. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Дисфункция желудочков 69 При нарушении расслабления ЛЖ в связи гипертро­ фией или ишемией миокарда происходит увеличение пика А и уменьшение пика Е. При этом соотношение Е/А становится меньше 1 (рис. 6.6, В). Время замедления пика Е удлиняется (> 2 2 0 мс). У пациентов старше 50 лет для подтверждения диа­ столической дисфункции требуется снижение отношения Е/А менее 0,5 в связи с нормальным увеличением ам­ плитуды пика А с этого возраста. Данный тип диасто­ лической дисфункции получил название «замедления релаксации» и отражает сниженную податливость ЛЖ. При этом отмечается повышение вклада систолы пред­ сердия в наполнение желудочка. При нарушении растяжимости миокарда вследствие инфильтративных заболеваний или констриктивного перикардита пик Е становится очень высоким, а пик А низким (рис. 6.6, С). Время замедления пика Е укорачи­ вается (< 150 мс). Данные нарушения диастолы относят к рестриктивному типу и отражают повышение конечно­ диастолического давления в ЛЖ. Наполнение желудочка происходит быстро в раннюю диастолу, при этом сокра­ щение предсердий неспособно больше растянуть ЛЖ. Возможные ошибки при выявлении диастолической дисфункции левого желудочка Показатели трансмитрального кровотока зависят от множества факторов, а не только от характеристик растяжимости и расслабления ЛЖ. Следовательно, при оценке диастолической функции ЛЖ полагаться только на соотношение Е/А некорректно. На трансмитральный кровоток влияют следующие факторы: • нагрузка объемом (преднагрузка и постнагрузка); • частота сердечных сокращений; • систолическая функция ЛП; • фаза дыхания. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 1 ' Рис. 6.6. Варианты трансмитрального кровотока по данным им ­ пульсного допплеровского исследования. (А) Нормальный транс­ митральный кровоток: пик Е > А. (В) Замедление релаксации: пик А > Е. (С) Рестриктивный тип, очень высокий пик Е Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Дисфункция желудочков 71 Перегрузка объемом вследствие митральной или аортальной недостаточности уменьшает пик А, так как сокращение предсердий не в состоянии эффективно протолкнуть кровь в уже максимально растянутый желу­ дочек. При тахикардии амплитуда пика А увеличивается в связи с укорочением диастолы (больший вклад систолы предсердий). Напротив, при брадикардии пик А умень­ шается вследствие удлинения фазы диастолического наполнения (меньший вклад сокращения предсердий). Таким образом, высокий пик А имеет большее значение на фоне брадикардии. Соотношение Е/А некорректно при мерцательной арит­ мии, полной поперечной блокаде и удлинении интервала PR. У пожилых пациентов доминирует пик А. Соотношение Е/А > 1 или Е = А в сочетании с укорочением времени за­ медления отражает повышение конечно-диастолического давления в ЛЖ. Данный тип диастолической дисфункции получил название псевдонормального. Причины диастолической дисфункции левого желудочка Диастолическая дисфункция ЛЖ наблюдается: • в норме у пациентов старше 50 лет; • при ГЛЖ; • при ишемической болезни сердца; • при рестриктивной КМП; • при инфильтративных заболеваниях миокарда; • при констриктивном перикардите. Клиническое значение диастолической дисфункции левого желудочка Клинические проявления хронической сердечной не­ достаточности могут возникать на фоне нормальной или практически нормальной систолической функции ЛЖ по данным ЭхоКГ. Частой причиной хронической сердечной недостаточности является диастолическая дисфункция ЛЖ. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 1 72 ЭхоКГ понятным языком Диастолическая дисфункция обнаруживается при целом ряде сердечно-сосудистых заболеваний. Она является более чувствительной в сравнении с систоли­ ческой функцией к процессам естественного старения. Нарушения диастолической функции могут быть изоли­ рованными, сочетаться с систолической дисфункцией или предшествовать явному нарушению систолы. Нарушения диастолы доминируют примерно у трети пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Необходимо оценивать как систолическую, так и диастолическую функцию ЛЖ, так как причины их нарушения и, что более важно, способы их коррекции различны. Упрощенное раз­ деление на систолическую и диастолическую дисфункцию часто неоправданно. Систола и диастола — взаимовлияющие фазы сердечного цикла. При незначительной систолической дисфункции некоторые сегменты с на­ рушенной локальной сократимостью могут продолжать сокращаться в диастолу, приводя к уменьшению времени для наполнения желудочка и диастолической дисфункции. Напротив, неподатливый ЛЖ, неспособный адекватно наполниться в диастолу, обеспечивает низкий ударный объем в систолу и приводит к систолической дисфункции. Высокий пик А соответствует четвертому аускультатив­ ному тону сердца, тогда как высокий пик Е — третьему аускультативному тону. ДИСФУНКЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА При проведении ЭхоКГ основное внимание, как правило, уделяют ЛЖ. Это связано с тем, что наиболее распро­ страненные сердечно-сосудистые заболевания, а именно артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, пороки митрального и аортального клапанов, приводят к изменениям ЛЖ. Тем не менее в последние годы все больше призна­ ется значение функции ПЖ и его роли при заболеваниях сердца. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 73 Дисфункция желудочков Нормальные значения Конечно-диастолический размер ПЖ Толщина свободной стенки ПЖ — 7-23 мм. — < 5 мм. Эхокардиографические признаки Размер и функцию ПЖ оценивают при сканировании в М-режиме из парастернальной позиции по длинной оси, а также в В-режиме из апикальной и субкостальной четырехкамерных позиций. Дисфункция ПЖ приводит к дилатации (> 23 мм) и гипокинезии ПЖ. ПЖ считают увеличенным, если он соответствует или превышает по размерам ЛЖ из всех исследуемых позиций. Уве­ личенный ПЖ теряет нормальную треугольную форму и становится шарообразным (рис. 6.7). Толщина свободной стенки ПЖ > 5 мм является признаком гипертрофии ПЖ (ГПЖ) вследствие пере­ грузки ПЖ давлением из-за легочной гипертензии или стеноза клапана легочной артерии. ЭхоКГ способна выявить причины дисфункции ПЖ, например сброс слева направо или клапанную патологию правых от­ делов сердца. Рис. 6.7. Апикальная четырех­ камерная позиция с увеличен­ ными правым предсердием и правым желудочком Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 74 ЭхоКГ понятным языком Рис. 6.8. Размеры нижней полой вены (НПВ). (А) Норма. (В) Д и ­ латация ПВ — печеночны е вены. При правожелудонковой недостаточности отмечается расширение ПП и дилатация нижней полой вены более 2 см. При этом нижняя полая вена на вдохе не спадается более 50% от исходного диаметра (рис. 6.8). Объемная перегрузка ПЖ приводит к парадоксаль­ ному движению МЖП при сканировании в М-режиме из парастернальной позиции по длинной оси (рис. 6.9). Возможные ошибки при выявлении дисфункции правого желудочка Эхокардиографическая оценка ПЖ затруднена в свя­ зи со значительной трабекулярностью, сложной геометри­ ческой формой и взаимодействием с другими камерами сердца. Более того, ПЖ располагается непосредственно за грудиной, что затрудняет его визуализацию. Оценка ПЖ особенно затруднена при повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема), пневмосклерозе и тора­ котомии в анамнезе. К сожалению, именно при этих состояниях оценка функции ПЖ имеет наибольшее зна­ чение. Функция ПЖ зависит не только от сократимости миокарда, но и от условий нагрузки, сократимости ЛЖ, Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Рис. 6.9. Исследование правого желудочка в М-режиме. (Л) Увели­ чение полости правого желудочка. (В) Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; МК - митральный клапан; ССПЖ —свободная стенка правого желудочка. экскурсии МЖП и давления в перикарде. При анализе функции ПЖ следует учитывать все эти факторы. Даже опытному исследователю удается провести полноценное исследование ПЖ менее чем у 50% пациентов. Причины дисфункции правого желудочка Дисфункция ПЖ наблюдается при: • внутрисердечном сбросе слева направо (дефект МПП, дефект МЖП); • пороках клапанов правых отделов сердца (трику­ спидальная и легочная регургитация); • легочной гипертензии (первичной, вторичной); • инф аркте ПЖ (нижнем остром инфаркте мио­ карда); • дилатации ПЖ (дилатационной КМП). Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi у 76 ЭхоКГ понятным языком Клиническое значение дисфункции правого желудочка Выявление дисфункции ПЖ является принципиаль­ ным при ряде врожденных и приобретенных заболеваний сердца для выбора тактики лечения, планирования сроков хирургического вмешательства, определения прогноза. При врожденных пороках, таких как дефект МЖП, дефект МПП или тетрада Фалло, оценка функции ПЖ до и после хирургического лечения позволяет определить прогноз заболевания. Аналогичным образом сроки хирургического вмеша­ тельства при пороках сердца, таких как митральный сте­ ноз, стеноз устья легочной артерии или трикуспидальная регургитация (ТР), зависят от наличия или отсутствия дисфункции ПЖ. Долгосрочный прогноз пациентов с хроническими заболеваниями легких (хроническая обструктивная болезнь легких, интерстициальные за­ болевания легких) зависит от функции ПЖ. Дилатация ПЖ, легочная гипертензия и легочное сердце являются предикторами негативного прогноза. При инфаркте миокарда дисфункция ПЖ наблюдается в следующих ситуациях: • нижний инфаркт миокарда с вовлечением ПЖ; • передний инфаркт миокарда с острым дефектом МЖП. Тактика лечения инфаркта ПЖ отличается от лече­ ния инфаркта ЛЖ. Дисфункция ПЖ вследствие постин­ фарктного дефекта МЖП является важной причиной смертности (см. главу «Ишемическая болезнь сердца»). Диастолическое коллабирование ПЖ является важным эхокардиографическим признаком тампонады сердца (см. главу «Заболевания перикарда»). Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi ГЛАВА 7 Кардиомиопатии Термином «кардиомиопатия» обозначают поражение мыш­ цы сердца. Строго говоря, этоттермин должен применяться к заболеваниям с неизвестной этиологией. В таком случае говорят об идиопатической КМП. Однако в последнее время термином «кардиомиопатия» стали обозначать и состояния с известной этиологией, например гипертоническая, ише­ мическая, алкогольная или диабетическая КМП. Выделяют три основных типа КМП: • дилатационная КМП; • рестриктивная КМП; • гипертрофическая КМП. ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Эхокардиографические признаки При исследовании в М- и В-режиме отмечается ди­ латация всех четырех камер сердца, в особенности ЛЖ, который приобретает шарообразную форму (рис. 7.1). Конечно-диастолический размер ЛЖ превышает 52 мм (норма от 36 до 52 мм). Отмечается истонче­ ние стенок ЛЖ, снижение систолического утолщения и уменьшение экскурсии стенок. Снижение кинетики стенок ЛЖ носит глобальный или диффузный характер, а не локальный. Данное состояние обозначается как глобальная гипокинезия. Стенки ЛЖ истончены или не­ много утолщены, что не соответствует степени дилатации Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 78 ЭхоКГ понятным языком Рис.7.1. Парастерналычая позиция подлинной оси (А) и апикаль­ ная четырехкамерная позиция (В). У пациента с дилатационной кардиомиопатией отмечается увеличенный и сферичный левый желудочек ЛЖ. Дилатация ЛП возникает в результате растяжения митрального кольца с формированием митральной не­ достаточности. Наблюдается снижение кинетики МЖП и задней стенки ЛЖ. Линейные размеры ЛЖ (конечно­ систолический и конечно-диастолический размер) уве­ личены. В связи с глобальной гипокинезией снижается систолическая экскурсия МЖП и задней стенки ЛЖ. По этой же причине увеличиваются конечно-систолический и конечно-диастолический размеры ЛЖ. Несмотря на снижение фракции укорочения и ф рак­ ции выброса ЛЖ, сердечный выброс может быть нор­ мальным из-за компенсаторной тахикардии. В связи с глобальной гипокинезией отмечается сниж ение показателей систолической функции ЛЖ (см. главу «Функция желудочков»). Наблюдается увеличение митрально-септальной сепарации (рис. 7.2). Митрально-септальная сепарация представляет собой расстояние от точки Е ПСМК до МЖП. В норме митрально-септальная сепарация не превышает 5 мм. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Кардиомиопатии 79 мжп зслж Рис. 7.2. Сканирование левого желудочка в М-режиме. Отмечается увеличение полости левого желудочка, снижение подвижности межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), увеличение митрально-септальной сепарации, снижение экскурсии створок митрального клапана (М К) Обратите внимание! Митрально-септальная сепарация значительно сни­ жена при гипертрофической КМП в связи с систоли­ ческим передним движением ПСМК. Измерение митрально-септальной сепарации не­ корректно при патологии митрального клапана, на­ рушающей движение ПСМК. Отмечается снижение переднего смещения корня аорты при наполнении ЛП (в норме > 7 мм). Выявляется уменьшение раскрытия створок аортально­ го клапана в систолу (в норме > 15 мм) с преждевремен­ ным прикрытием створок аортального клапана (рис. 7.3). Кроме того, отмечается снижение экскурсии ПСМК в диастолу (в норме > 20 мм) с увеличением наклона открытия и закрытия. Все вышеперечисленные признаки отражают сниже­ ние сердечного выброса. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Рис. 7.3. Сканирование в М-режиме аортального клапана. От­ мечается: уменьшение раскрытия створок аортального клапана и увеличение левого предсердия При дилатационной КМП часто встречаются такие неспецифические изменения, как: • незначительный выпот в полости перикарда; • тромбы в ЛЖ. Допплер-эхокардиография: при растяжении атриовен­ трикулярных колец за счет дилатации желудочков воз­ никает функциональная митральная и трикуспидальная недостаточность. Дифференциальная диагностика дилатационной кардиомиопатии Дилатационную КМП бывает крайне сложно отличить от следующих состояний: • тяжелой митральной недостаточности с дисфунк­ цией ЛЖ; • ишемической КМП. Тяжелая органическая митральная недостаточность с объемной перегрузкой и дисфункцией ЛЖ может походить на дилатационную КМП с функциональной митральной недостаточностью в связи с растяжением фиброзного кольца. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Кардиомиопатии 81 Органическая митральная недостаточность с дис­ функцией ЛЖ более вероятна, если отмечается: • утолщение створок, пролапс или отрыв створки; • длительный анамнез систолического шума при аускультации сердца. Дилатационная КМП может иметь сходную эхокар­ диографическую картину с ишемической КМП за ис­ ключением небольших различий (табл. 7.1). При дила­ тационной КМП наблюдается глобальная гипокинезия, тогда как при ишемической КМП хотя бы один сегмент ЛЖ сокращается нормально. При дилатационной КМП возможен мозаичный характер нарушений локальной со­ кратимости, не соответствующих зонам кровоснабжения миокарда, в отличие от ишемической КМП, при которой нарушения локальной сократимости совпадают с зонами коронарного кровоснабжения. Таблица 7.1. Различия между дилатационной и ишемической кардиомиопатиями Д илатационная И ш ем ическая кард и ом и опа ти я кард иом иопатия Гипокинезия Глобальная Регионарная Нарушения локальной сократимости и зоны коронарного кровоснабжения Не совпадают Совпадают Дискинезия Нет Бывает Вовлечение правого желудочка Часто Редко Функция ПЖ часто нарушена при дилатационной КМП и относительно сохранна при ишемической КМП. Зоны дискинеза и аневризмы являются признаками ишеми­ ческой КМП и не встречаются при дилатационной КМП. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 82 ЗхоКГ понятным языком Причины дилатационной кардиомиопатии • • • • • • • Идиопатическая. Вирусная. Алкогольная. Диабетическая. Послеродовая. Метаболическая. Лекарственная. Причины дилатации левого желудочка у взрослых • • • • • Дилатационная КМП. Обширный инфаркт миокарда. Ишемическая КМП. Объемная перегрузка ЛЖ (митральная или аор­ тальная недостаточность). Перегрузка ЛЖ давлением (аортальный стеноз, артериальная гипертензия). Причины дилатации левого желудочка в детском возрасте • • • • Наследственная КМП. Коарктация аорты. Открытый артериальный поток. Аномальное отхождение левой коронарной арте­ рии от легочной артерии. РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Эхокардиографические признаки И сследование в М- и В-режиме Утолщение стенок ЛЖ и ПЖ. Толщина задней стенки ЛЖ и МЖП в диастолу пре­ вышает 12 мм, а свободной стенки ПЖ — 5 мм. Отмеча­ ется повышенная эхогенность эндокарда с образованием специфической «пятнистости» миокарда. Отложения е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Кардиомиопатии 83 Рис. 7.4. Апикальная четырехка­ мерная позиция. Наблюдается утолщение м ежж елудочковой перегородки и уменьшение раз­ меров правого и левого желу­ дочков амилоида в МЖП создают специфический «блестящий» или «сальный» вид. Отмечается уменьшение линейных размеров и полостей ЛЖ и ПЖ с облитерацией верхушки ЛЖ и ПЖ (рис. 7.4). Отмечается уменьшение конечно-диастолического размера ЛЖ менее 36 мм (норма от 36 до 52 мм) и незначительное снижение систолической функции ЛЖ со снижением утолщения и амплитуды движения МЖП и задней стенки ЛЖ. Также отмечается утолще­ ние створок митрального и трехстворчатого клапанов, увеличение в объеме правого и левого предсердий, незначительный выпот в полости перикарда, присте­ ночные тромбы ЛЖ. Д опплер-эхокардиограф ия Отмечается митральная и трикуспидальная недоста­ точность вследствие утолщения створок клапанов. Диа­ столическая дисфункция ПЖ и ЛЖ по типу замедления релаксации (пик А выше, чем Е) или по рестриктивному типу (очень высокий пик Е) по данным импульсного доп­ плеровского исследования трансмитрального кровотока 7.5). Еще (рис. больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 84 ЗхоКГ понятным языком Рис. 7.5. Варианты трансмитрального кровотока при допплеровском исследовании. (А) Нормальный кровоток, Е >А. (В) Замедление релаксации, А >Е. (С) Рестриктивный вариант. Очень высокий пикЕ Дифференциальная диагностика По данным ЭхоКГ крайне сложно различить рестрик­ тивную КМП и констриктивный перикардит. Часто для уточнения диагноза прибегают к катетеризации сердца. Дифференциальная диагностика этих состояний очень важна, так как определяет различную тактику лечения. Следующие признаки характерны только для ре­ стриктивной КМП и не встречаются при констриктивном перикардите: • утолщение стенок желудочков; • уменьшение размера полостей желудочков; • незначительное снижение систолической функции ЛЖ; • митральная и трикуспидальная недостаточность; • дилатация правого и левого предсердий (см. главу «Заболевания перикарда»). Следует проводить дифференциальную диагностику рестриктивной КМП и апикального варианта гипертро­ фической КМП, при котором гипертрофия ограничена верхушками желудочков и приводит к облитерации полости желудочков. При обоих заболеваниях отме­ чается увеличение правого и левого предсердий. Еще одним заболеванием сердца, приводящим к дилатации Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Кардиомиопатии 85 обоих предсердий при нормальных или уменьшенных размерах желудочков, является митральный стеноз с сопутствующей легочной гипертензией и вторичной недостаточностью трехстворчатого клапана. При ди­ латационной КМП увеличиваются все четыре камеры сердца. Причины рестриктивной кардиомиопатии Идиопатическая. Эндомиокардиальный фиброз (болезнь Леффлера). Инфильтрация миокарда при: • амилоидозе; • саркоидозе; • злокачественном поражении; • гемохроматозе; • гликогеновых «болезнях накопления». Причины уменьшения размеров левого желудочка • • • • • • • Рестриктивная КМП. Гипертрофическая КМП. Гипертоническое сердце. Стеноз устья аорты. Тромбы желудочков. Опухоль сердца. Спортивное сердце. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ Эхокардиографические признаки И сследование в М- и В-режиме Отмечается асимметричная септальная гипертрофия. При этой форме наблюдается более значительная гипер­ трофия МЖП в сравнении с задней стенкой ЛЖ (рис. 7.6). Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 86 ЭхоКГ понятным языком Рис, 7.6. Парастернальная позиция по длинной оси. Отмечается асимметричная септальная гипертрофия у пациента с гипертро­ фической кардиомиопатией Соотношение толщины МЖП и задней стенки ЛЖ, большее или равное 1,5, является специфическим при­ знаком асимметричной септальной формы гипертрофи­ ческой КМП. При этом толщина МЖП и задней стенки ЛЖ в диастолу превышает 12 мм. Асимметричная септальная гипертрофия отмечается в 60% случаев гипертрофической КМП, а 30% приходится на концентрическую гипертрофию миокарда. В 5 -10% случаев гипертрофия ограничена верхуш­ ками желудочков (апикальная форма гипертрофической КМП) (рис. 7.7). При гипертрофической КМП утолщенная МЖП гиперэхогенна в связи с нарушением взаимного располо­ жения волокон миокарда. Утолщение МЖП ограничено базальным отделом и сужает ВТЛЖ. Подвижность МЖП снижается на фоне значительной экскурсии задней стенки ЛЖ. Объем полости ЛЖ кажется сниженным. Наблюдается передне-систолическое движение ПСМК (рис. 7.8). В конце систолы ПСМК подтягивается кпереди и со­ прикасается с МЖП. Данное явление происходит благода­ ря эффекту Вентури на фоне высокоскоростного потока в ВТЛЖ. Передне-систолическое движение возникает Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Кардиомиопатии 87 Рис. 7.7. Апикальная четырехка­ мерная позиция. Наблюдается гипертрофия верхушки левого желудочка у пациента с апикаль­ ной формой гипертрофической кардиомиопатии в конце систолы, когда полость ЛЖ уменьшается, вы­ зывая динамическую обструкцию ВТЛЖ. В таких случаях применяют термин «гипертрофиче­ ская обструктивная кардиомиопатия». Если обструкция ВТЛЖ отсутствует, используют термин «идиопатический гипертроф ический необструктивный субаортальный стеноз». Обструкция ВТЛЖ может быть явной в по­ кое или проявляться при проведении провокационной Рис. 7.8. Исследование митрального клапана в М-режиме. Отме­ чается передне-систолическое движение (ПСД) передней створки митрального клапана ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 1 Задн. Рис. 7.9. Сканирование в М-режиме аортального клапана (АК). Отмечается средне-систолическое прикрытие створок аортального клапана и их поздне-систолическое трепетание пробы. В качестве пробы используют длительное вертикальное положение, изометрическую нагрузку (эспандер), пробу Вальсальвы или сублингвальный прием нитроглицерина. Все эти пробы приводят к уменьшению размера ЛЖ и, таким образом, могут проявить скрытую об­ струкцию ВТЛЖ. Длительность контакта ПСМК и МЖП коррелирует с тяжестью обструкции ВТЛЖ. Динами­ ческая обструкция ВТЛЖ в конце систолы приводит к средне-систолическому прикрытию створок аор­ тального клапана и их поздне-систолическому трепе­ танию (рис. 7.9). Допплер-эхокардиография При постоянно-волновом допплеровском исследова­ нии отмечается повышение максимальной скорости кро­ вотока в ВТЛЖ. Импульсное допплеровское исследование с контрольным объемом в ВТЛЖ позволяет установить повышенную скорость проксимальнее аортального кла­ пана. Высокоскоростной поток имеет характерную во­ гнутую форму. Максимальная скорость (Vmax) совпадает с максимальным передне-систолическим движением. При этом большая часть кровотока происходит до достижения Vmax (рис. 7.10). ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Кардиомиопатии ™ 89 * Рис. 7.10. Постоянно-волновое допплеровское исследование. Определяется вогнутый высокоскоростной поток в выносящем тракте левого желудочка Выявляются признаки диастолической дисфункции ЛЖ вследствие ГЛЖ, сопровождающ ейся наруше­ ниями трансмитрального кровотока. Пик А становится значительно выше, чем пик Е (см. главу «Дисфункция желудочков»). Обструкция ВТЛЖ часто сочетается с МР. Дифференциальная диагностика Соотношение толщины МЖП и задней стенки ЛЖ > 1,5 является признаком асимметричной септальной гипер­ трофии при гипертрофической КМП. Соотношение от 1,3 до 1,5 может наблюдаться при: • артериальной гипертонии в сочетании с ГЛЖ; • аортальном стенозе в сочетании с ГЛЖ; • инфильтративных заболеваниях миокарда с пре­ имущественным поражением перегородки (ре­ стриктивная КМП); Локальное субаортальное выпячивание базальной части МЖП (сигмовидная перегородка) является вари­ антом нормы в пожилом возрасте и не является при­ знаком гипертрофической КМП. Характерным признаком гипертрофической КМП является повышение экскурсии задней стенки ЛЖ на фоне снижения кинетики МЖП. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 90 ЭхоКГ понятным языком Снижение подвижности МЖП также наблюдается при дилатационной КМП и после перенесенного инфаркта миокарда со следующими различиями: • при дилатационной КМП подвижность задней стенки ЛЖ также снижена; • при старом перегородочном инфаркте миокарда задняя стенка ЛЖ гиперкинетична. Передне-систолическое движение ПСМК также на­ блюдается при: • пролапсе митрального клапана; • гипердинамических состояниях (значительная экс­ курсия); • выпоте в полость перикарда (псевдопереднее систолическое движение) вследствие колебания сердца. При гипертрофической КМП отмечается средне­ систолическое прикрытие створок аортального клапана за счет обструкции ВТЛЖ. Преждевременное систолическое закрытие створок аортального клапана наблюдается также при: • подклапанном аортальном стенозе; • митральной недостаточности (часть выброса ЛЖ идет в ЛП); • дефекте МЖП (часть выброса ЛЖ идет в ПЖ); • дилатационной КМП (сниженный выброс ЛЖ). Высокоскоростной поток в ВТЛЖ при гипертрофиче­ ской КМП отличается от потока при аортальном стенозе по следующим признакам: • при импульсном допплеровском исследовании Vmax определяется проксимальнее клапана; • поток имеет характерную вогнутую форму. Диастолическую дисфункцию при гипертрофической КМП необходимо дифференцировать от дисфункции при рестриктивной КМП по наличию асимметричной септаль­ ной гипертрофии, передне-систолическому движению ПСМК, обструкции ВТЛЖ и раннему закрытию аорталь­ Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Кардиомиопатии 91 ного клапана. Необходимо различать высокоскоростной поток в ВТЛЖ при гипертрофической КМП и близко расположенный поток МР, которая часто сопровождает гипертрофическую КМП. Различить потоки помогают вре­ менные характеристики и характерная вогнутая форма потока при гипертрофической КМП. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi ГЛАВА 8 Ишемическая болезнь сердца Поскольку ишемическая болезнь сердца — ведущее сердечно-сосудистое заболевание в среднем и пожилом возрасте, неудивительно, что ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенным диагнозом у больных, направляемых на эхокардиографическое ис­ следование. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Диагностика и оценка ишемии миокарда. Диагностика и оценка инфаркта миокарда. Оценка функции ЛЖ. Диагностика инфаркта ПЖ. Диагностика осложнений острого инфаркта миокарда: • острая митральная недостаточность; • разрыв МЖП; • аневризма желудочка; • выпот в перикарде; • пристеночный тромб. Прямая визуализация коронарных артерий для вы­ явления следующих состояний: • проксимальный стеноз коронарной артерии; • аневризма коронарной артерии; • фистула коронарной артерии; • аномальное отхождение коронарной артерии. Диагностика состояний, симулирующих ишемическую болезнь сердца: Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Ишемическая болезнь сердца 93 • аортальный стеноз; • пролапс митрального клапана; • гипертрофическая КМП. Стресс-эхокардиография: • при невозможности проведения стандартного нагрузочного тестирования, сложностях в интер­ претации ЭКГ, сомнительных результатах теста; • для локализации и уточнения степени выражен­ ности ишемии; • для выявления оглушенного и гибернированного миокарда. ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ МИОКАРДА Систолическое утолщение ишемизированного сегмента миокарда в систолу снижено либо отсутствует. Нарушение подвижности стенки: гипокинез, акинез или дискинез. Движение ишемизированного сегмента внутрь частично снижено, отсутствует или парадоксально направлено наружу. При ишемии миокарда данные изменения носят транзиторный характер и проходят в покое или при приеме нитратов. При остром инфаркте миокарда возникают схожие изменения, которые могут быть обратимыми при своевременном проведении тромболитической терапии или экстренной ангиопластике. Ниже приведена классификация нарушений подвижно­ сти стенок, при этом каждой степени нарушения присваи­ вается определенный балл от 1 (норма) до 5 (аневризма). Нормальное систолическое движение — полноценное движение внутрь. Гипокинез — снижение амплитуды движения внутрь < 50%. Акинез — отсутствие движения внутрь. Дискинез — движение в систолу наружу. Аневризма — выпячивание стенки. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 94 ЗхоКГ понятным языком На основании балльной оценки каждого из сегментов может быть рассчитан индекс нарушения локальной со­ кратимости: Индекс нарушения локальной сократимости сумма баллов по всем сегментам = -------------------------------------- . число сегментов Индекс нарушения локальной сократимости более 1,5 свидетельствует о значимых нарушениях сокра­ тимости. ИНФАРКТ МИОКАРДА Систолическое утолщение пораженного сегмента миокар­ да при инфаркте миокарда в систолу либо снижено, либо отсутствует. В отдаленные сроки инфаркта миокарда может отмечаться истончение пораженного сегмента ме­ нее 6 мм или менее 30% по сравнению с прилегающими сегментами. Нормальная толщина стенки составляет от 6 до 12 мм. Истонченный рубцовый сегмент обладает повы­ шенной эхогенностью по сравнению с прилегающими сегментами вследствие большего количества соеди­ нительной ткани. Нарушение подвижности стенки: гипокинез, акинез или дискинез. Движение пораженного сегмента в систолу внутрь частично снижено, отсутствует или парадоксально направлено наружу (рис. 8.1). Дискинетичные сегменты и аневризмы более харак­ терны для отдаленных сроков острого инфаркта миокар­ да, чем для ишемии. Нарушения локальной сократимости при остром инфаркте миокарда не проходят в покое или при приеме нитратов (рис. 8.2). Сегменты стенки, противоположной пораженной при остром инфаркте миокарда, как правило, компенсаторно гиперкинетичны. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Ишемическая болезнь сердца 95 Рис. 8.1. Апикальная четырехкамерная позиция. Наблюдается истончение перегородки с парадоксальным движением наружу в систолу, что свидетельствует о ее рубцовом поражении Рис. 8.2. Сканирование в М-режиме левого желудочка. Наблюда­ ется гипокинез межжелудочковой перегородки ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi ЭхоКГ понятным языком 96 Рис. 8.3. Межжелудочковая перегородка из разных эхокардиогра­ фических позиций Некоторые области ЛЖ могут быть исследованы из разных позиций. • • Оценка МЖП (рис. 8.3). Оценка верхушки ЛЖ (рис. 8.4). Апикальная 4-камерная Апикальная по длинной оси Апикальная двухкамерная Рис. 8.4. Верхушка левого желудочка из разных позиций Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 97 Ишемическая болезнь сердца • • • Оценка передней стенки ЛЖ (рис. 8.5). Оценка боковой стенки ЛЖ (рис. 8.6). Оценка нижней стенки ЛЖ (рис. 8.7). Для локализации и оценки степени выраженности ишемии, а также размера инфаркта используют условное деление стенок ЛЖ на сегменты. В каждой стенке вы­ деляют базальный (проксимальный), средний и апикаль- Апикальная двухкамерная Короткая ось на уровне ПМ Короткая ось на уровне МК Рис. 8.5. Передняя стенка левого желудочка из разных позиций Апикальная 4-камерная Короткая ось на уровне ПМ Короткая ось на уровне МК Рис. 8.6. Боковая стенка левого желудочка из разных позиций Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 98 ЭхоКГ понятным языком Рис. 8.7. Нижняя стенка левого желудочка из разных позиций ный (дистальный) сегменты. По локализации нарушений локальной сократимости может предположить, какая из коронарных артерий поражена (рис. 8.8). Рис. 8.8. Зоны коронарного кровоснабжения различных областей сердца. (А) Парастернальная позиция подлинной оси. (В) Парастернальная позиция по короткой оси. О А -о г и б а ю щ а я артерия; П К А - правая ко р о н а р н а я артерия; П М Ж В - передняя м еж ж е л уд о чко в ая ветвь л е в о й к о р о н а р н о й а р тер и и . е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Ишемическая болезнь сердца 99 Рис. 8.8 (продолжение). Зоны коронарного кровоснабжения раз­ личных областей сердца. ( О Апикальная четырехкамерная позиция. (D) Апикальная двухкамерная позиция ОА-огибающая артерия; ПКА - правая коронарная артерия; ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Ишемическая болезнь сердца, даже без перенесенного инфаркта миокарда, может приводить к диастолической дисфункции ЛЖ (нарушению расслабления миокарда). Один трансмуральный инфаркт миокарда или несколько интрамуральных приводят к истончению сегмента за счет формирования рубца и снижения утолщения и подвиж­ ности сегмента в систолу. Как правило, это приводит к систолической дисфункции ЛЖ. Истончение миокарда со снижением подвижности стенок наблюдается также при дилатационной КМП. Поражение нескольких коронарных сосудов может приводить к систолической дисфункции ЛЖ даже без перенесенного инфаркта миокарда (рис. 8.9). Данное состояние описывают как ишемическую КМП. Ишемическая КМП напоминает дилатационную КМП, но имеет незначительные различия. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 100 ЭхоКГ понятным языком Рис. 8.9. Парасгернальная позиция по длинной оси. У пациента с ишемической кардиомиопатией отмечается увеличение левого желудочка Во-первых, при дилатационной КМП наблюдается глобальная гипокинезия, тогда как при ишемической КМП хотя бы один сегмент ЛЖ сокращается нормально. Во-вторых, области дискинеза и аневризмы являются признаками ишемической, а не дилатационной КМП. В-третьих, при ишемической КМП нарушения сократи­ мости соответствуют зонам нарушенного коронарного кровоснабжения. Наконец, ПЖ при ишемической КМП интактен, тогда как при дилатационной КМП выявляются нарушения его функции. При восстановлении коронарного кровотока после окклюзии нарушения сократимости могут сохраняться, даже если не произошел острый инфаркт миокарда. Данное явление получило название оглушения. Участок миокарда остается жизнеспособным и восстанавливает свою функцию в течение 1-2 нед. Повторные эпизоды ишемии также могут приводить к временной дисфунк­ ции миокарда, исчезающей сразу после устранения его ишемии. Данное явление назвали гибернацией. Гибернированный и оглушенный миокард не обладает достаточной энергией для сокращения, однако сохраняет жизнеспособность и может восстановить свою функцию. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Ишемическая болезнь сердца 101 И оглушенный, и гибернированный миокард приво­ дят к систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, которая может быть обратимой при условии проведения реваскуляризации миокарда. При остром инфаркте миокарда может развиться кардиогенный шок в связи со значительным снижением насосной функции при обширной области повреждения. При этом состоянии ЭхоКГ выявляет выраженное сниже­ ние систолической функции ЛЖ. Также кардиогенный шок может быть вызван разрывом свободной стенки ЛЖ, гемоперикардом и тампонадой сердца. При острой митральной недостаточности или разрыве МЖП на фоне острого инфаркта миокарда систолическая функция ЛЖ остается относительно сохранной. ДИСФУНКЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА При выполнении эхокардиографического исследования по поводу ишемической болезни сердца акцент, как правило, делается на оценку функции ЛЖ. Тем не менее оценка функции ПЖ очень важна, особенно у пациентов с нижним инфарктом миокарда. При нижнем инфаркте миокарда вовлечение ПЖ сопровождается ухудшением прогноза. Гемодинамические последствия инфаркта ПЖ и ЛЖ различаются. Инфаркт ПЖ часто сопровождается кардиогенным шоком и диктует терапевтическую тактику, отличную от лечения при инфаркте ЛЖ (инфузия, ис­ ключение диуретиков). Инфаркт ПЖ можно заподозрить клинически по соче­ танию гипотонии и повышенного центрального венозного давления, он сопровождается дилатацией (> 23 мм) и ги­ покинезией ПЖ. Наблюдается парадоксальное движение МЖП и дилатация ПП (рис. 8.10). Вследствие правожелудочковой недостаточности от­ мечается дилатация нижней полой вены (увеличение ее ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 102 ЭхоКГ понятным языком Рис. 8.10. Апикальная четырех­ камерная позиция. Наблюдается дилатация правого желудочка и правого предсердия вследствие инфаркта правого желудочка просвета более 2 см) отсутствие ее адекватной реакции на вдохе (спадение менее чем на 50%). Оценка функции ПЖ имеет большое прогностическое значение у пациентов с разрывом МЖП при остром инфаркте миокарда. Развитие дисфункции ПЖ у этих пациентов является предиктором кардиогенного шока и смерти. ОСТРАЯ МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Остро возникшая митральная недостаточность при остром инфаркте миокарда обусловлена разрывом или дисфункцией папиллярных мышц. Разрыв папиллярной мышцы приводит к возник­ новению «молотящей створки» митрального клапана. П оскольку разрыв заднемедиальной папиллярной мышцы встречается чаще, чем передне-латеральной, чаще определяется «молотящ ая» задняя створка митрального клапана (ЗСМК). Как правило, разрыв заднемедиальной папиллярной мышцы сопровождает нижний инфаркт миокарда вследствие окклюзии задней нисходящей ветви правой коронарной артерии. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Ишемическая болезнь сердца 103 Рис. 8.11. Апикальная двухкамерная позиция. Отмечается «молотя­ щая» задняя створка митрального клапана с избыточной подвиж­ ностью. (А) Левый желудочек в диастолу. (В) Левый желудочек в систолу При исследовании в В-режиме «молотящая створка» совершает активное хлыстообразное движение (как хлопающий на ветру парус). Кончик створки пролабирует в ЛП и, таким образом, не смыкается с ПСМК (рис. 8.11). На первый взгляд, данная патология напоминает «бол­ тающуюся» створку при пролапсе митрального клапана (см. главу «Заболевания клапанов»). Дисфункция папиллярных мышц возникает вслед­ ствие ишемического ограничения функции папиллярной мышцы или акинеза нижнего базального сегмента, не укорачивающегося в систолу. В результате ЗСМК не достигает плоскости митрального кольца, а точка со­ прикосновения створок митрального кпдпана в систолу располагается дистальнее в ЛЖ. При постоянно-волновом или цветном допплеровском исследовании определяет­ ся эксцентричный регургитирующий поток митральной недостаточности, направленный к задней стенке ЛП. Площадь потока может не отражать тяжесть митральной недостаточности, что может приводить к ее недооценке. В отличие от хронической митральной недостаточ­ ности, сформировавшейся на фоне патологии клапана, при острой митральной недостаточности отсутствуют ди- ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 104 ЭхоКГ понятным языком латация ЛП и ЛЖ, а также нарушения структуры створок митрального клапана. РАЗРЫВ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ Приобретенный дефект МЖП на фоне острого инфар­ кта миокарда возникает за счет разрыва МЖП. Он часто развивается рядом с верхушкой и наиболее часто встречается при нижнем инфаркте с вовлечением ПЖ. Разрыв МЖП определяется как выпадение эхо-сигнала при двумерной ЭхоКГ из нескольких позиций. Отверстие увеличивается в систолу. Часто обнару­ живается аневризматическое выпячивание перегородки в области верхушки ЛЖ. Дефект МЖП визуализируется при цветном или импульсном допплеровском исследова­ нии вдоль перегородки со стороны ПЖ из парастернальной позиции по длинной оси (рис. 8.12) и апикальной четырехкамерной позиции. Значительный объем сброса крови слева направо вызывает объемную перегрузку ПЖ. Как и при острой митральной недостаточности, при разрыве МЖП систо­ лическая функция ЛЖ сохранена. Рис. 8.12. Парастернальная позиция подлинной оси. Цветное доп­ плеровское исследование дефекта межжелудочковой перегородки АК —аортальный клапан; МК —митральный клапан. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Ишемическая болезнь сердца 105 АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Аневризма представляет собой локальное выпячива­ ние стенки ЛЖ с широким основанием, как правило, в области верхушки или около нее. Чаще аневризма формируется после переднего, чем нижнего инфаркта миокарда. Аневризма характеризуется парадоксальным движением наружу в систолу и постоянной диастоличе­ ской деформацией (рис. 8.13). Стенка аневризмы обладает повышенной эхогенностью из-за большого количества фиброзной рубцовой ткани. Часто в этой области формируется пристеночный тромб. В отличие от истинной аневризмы, ложная или псевдоаневризма формируется при разрыве свободной стенки ЛЖ. При этом тромботические массы в полости пе­ рикарда закрывают образованное отверстие. Основание псевдоаневризмы уже, чем ее диаметр. Таким образом, псевдоаневризма визуализируется в виде шаровидного внесердечного образования. Ложная аневризма чаще формируется после нижнего инфаркта миокарда. Стенка ложной аневризмы образована перикардом и является очень хрупкой и склонной к разрыву. Рис. 8.13. Апикальная четырех­ камерная позиция. Отмечается аневризматическое выпячивание базального отдела межжелудоч­ ковой перегородки Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi ЗхоКГ понятным языком 106 Различия между истинной и ложной аневризмой пред­ ставлены в табл. 8.1. Таблица 8.1. Различия между истинной и ложной аневризмой левого желудочка Истинная аневризм а левого ж елудочка Ложная аневризм а Локализация Широкое основание Верхушка левого Подвижность Дискинез Узкое основание Задняя стенка Расширение в систолу Стенка образована Миокардом Форма Перикардом Разрыв Маловероятен Высоко вероятен Тромб Пристеночный Заполняет полость ПРИСТЕНОЧНЫЙ ТРОМБ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Тромб может сформироваться в области дискинетичных рубцовых сегментов или в области аневризмы ЛЖ. Тромб может иметь округлую форму и прикрепляться к стенке ЛЖ на ножке (рис. 8.14) или иметь плоскую форму Рис. 8.14. Апикальная четырехка­ мерная позиция. В полости левого желудочка определяется тромб Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Ишемическая болезнь сердца 107 и прилегать к стенке ЛЖ. Подвижный пристеночный тромб может быть источником периферических эмболий (см. главу «Внутрисердечные образования»), ОСТРЫЙ ВЫПОТ В ПЕРИКАРДЕ Небольшое количество жидкости в полости перикарда может накапливаться в результате реакции перикарда при трансмуральном инфаркте миокарда. Разрыв свободной стенки ЛЖ может привести к гемоперикарду с после­ дующей тампонадой и, как правило, быстрым леталь­ ным исходом. В редких случаях тромботические массы закрывают отверстие и формируют ложную аневризму ЛЖ. Аутоиммунный перикардит, сопровождающийся не­ большим выпотом, на фоне острого инфаркта миокарда является составной частью синдрома Дресслера. АНОМАЛИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ЭхоКГ не является оптимальной методикой для выявле­ ния патологии коронарного русла. В наибольшей степени для этого подходит коронарография. В редких случаях прямая визуализация коронарных артерий при ЭхоКГ позволяет выявить следующие аномалии. • На расстоянии 1,0-1,5 см от устья коронарной артерии можно выявить проксимальный стеноз в виде локального уменьшения просвета в соче­ тании с повышенной эхогенностью участка. • Аневризма коронарной артерии визуализируется в виде циркулярного эхонегативного пространства. • Коронарная фистула визуализируется в виде па­ раллельных эхо-сигналов с широким разделяющим их просветом. • Аномальное отхождение левой коронарной арте­ рии от легочной артерии сопровождается дилата­ цией правой коронарной артерии. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 108 ЭхоКГ понятным языком ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Причиной ишемической болезни сердца является суже­ ние просвета коронарной артерии атеросклеротической бляшкой. Наиболее типичным симптомом ишемической болезни сердца является характерная боль за грудиной (стенокардия напряжения) вследствие ишемии миокарда. Стенокардию напряжения следует дифференцировать с другими причинами болевого синдрома в грудной клетке, такими как заболевания пищевода и патология позвоночника. Ряд заболеваний сердца по клинической картине может имитировать иш емическую болезнь сердца. ЭхоКГ позволяет достоверно определить эти заболевания: • аортальный стеноз; • пролапс митрального клапана; • гипертрофическая КМП. Диагностика этих заболеваний подробно разбирается в других главах этой книги. СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Принцип метода Стресс-эхокардиография позволяет выявлять наруше­ ния локальной сократимости при нагрузке в сегментах с нормальной кинетикой и утолщением в покое. Другими словами, эта методика позволяет провоцировать ишемию в ответ на нагрузку. Методика Нагрузка может даваться различными способами. • Физическая нагрузка (тредмил или велоэргометр) аналогично пробам с физической нагрузкой под контролем ЭКГ. • Фармакологическая нагрузка может проводиться с использованием добутамина — симпатомиме- Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Ишемическая болезнь сердца • 109 тика, обладающего положительным инотропным и хронотропным действием, а также повышающего артериальное давление. Все это приводит к повы­ шению потребности миокарда в кислороде. Альтер­ нативно может использоваться аденозин — вазодилататор, расширяющий нормальные коронарные артерии и вызывающий, таким образом, синдром обкрадывания в стенозированных артериях. Электрическая стимуляция (имитация нагрузки за счет повышения частоты сердечных сокращений). Показания 1. Альтернатива пробам с физической нагрузкой под контролем ЭКГ в определенных ситуациях: • невозможность выполнения физической нагрузки на тредмиле/велоэргометре (последствия инсуль­ та, патология опорно-двигательного аппарата); • измененная ЭКГ в покое (полная блокада левой ножки пучка Гиса, ГЛЖ, терапия дигоксином); • сомнительные результаты ЭКГ-пробы с физиче­ ской нагрузкой. Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь и с п е ц и ф и ч н о с т ь стр е ссэхокардиографии (80 и 90% соответственно) в диагно­ стике ишемической болезни сердца выше, чем у ЭКГ-проб с физической нагрузкой (65 и 75% соответственно). Диагностическая ценность стресс-эхокардиографии со­ поставима с радионуклидными методами диагностики. Нарушения локальной сократимости миокарда возни­ кают раньше, чем боли в грудной клетке или изменения сегмента S T на ЭКГ. 2. Необходимость определить зону ишемии и ее вы­ раженность. Как отмечалось в разделе «Инфаркт миокарда», для описания нарушения локальной сократимости ЛЖ условно делится на сегменты. По нарушениям локальной Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 110 ЗхоКГ понятным языком сократимости можно не только оценить выраженность ишемии, но и предположить заинтересованную коро­ нарную артерию. Результаты стресс-эхокардиографии полезны в сле­ дующих ситуациях. • При отборе пациентов для проведения коронарографии и реваскуляризации при больших зонах нарушения локальной сократимости в бассейне передней межжелудочковой ветви. • Для стратификации риска сердечно-сосудистых событий после перенесенного острого инфаркта миокарда. • Для оценки функциональной значимости стенозов коронарных артерий при планировании метода ре­ васкуляризации (ангиопластика или шунтирование). 3. Для выявления жизнеспособного миокарда (оглу­ шенного или гибернированного). Гибернированный миокард обнаруживается у части больных с систолической дисфункцией ЛЖ. При рева­ скуляризации миокарда он восстанавливает свою со­ кратимость. Без восстановления коронарного кровотока гибернация миокарда приводит к повышению смертности. Прогностическое значение гибернации подчеркивает важность своевременной диагностики гибернированного миокарда. Чувствительность стресс-эхокардиографии в выявлении жизнеспособного миокарда сопоставима с позитронной эмиссионной томографией. Критерии положительной пробы Стресс-эхокардиография считается положительной в следующих ситуациях: • ухудшение существующих нарушений локальной сократимости; • появление новых нарушений локальной сократи­ мости; Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Ишемическая болезнь сердца • • 111 отсутствие прироста или снижение фракции вы­ броса ЛЖ; появление или усиление недостаточности митраль­ ного клапана. Ограничения Высокая зависимость от квалификации врача. Плохая визуализация при ожирении и эмфиземе легких. Артефакты на фоне гипервентиляции сразу после прекращения физической нагрузки. При сложностях в определении границ эндокарда возможны ошибки при вычислении объемных показа­ телей ЛЖ. Сложности в оценке сократимости МЖП на фоне блокады левой ножки пучка Гиса. Ложнонегативные результаты в следующих ситуациях: • небольшая зона ишемии с хорошо развитыми коллатералями; • однососудистое поражение у пациентов без пред­ шествующего инфаркта миокарда; • неоптимальная визуализация, малый опыт врача; • задержка регистрации эхокардиографических по­ зиций после прекращения физической нагрузки. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi ГЛАВА 9 Артериальная гипертония Поскольку артериальная гипертония относится к числу наиболее распространенных заболеваний, пациентов с изолированной артериальной гипертонией часто на­ правляют на эхокардиографическое исследование. ПОКАЗАНИЯ Выявление ГЛЖ (см. «Эхокардиографические признаки» ниже). Оценка систолической и диастолической функции ЛЖ (см. главу «Дисфункция желудочков»). Диагностика сопутствующей ишемической болезни сердца (см. главу «Ишемическая болезнь сердца»). Оценка состояния митрального и аортального клапа­ нов (см. главу «Патология клапанов»). Выявление дилатации и коарктации аорты (см. главу «Заболевания аорты»). ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Утолщение МЖП и задней стенки ЛЖ. Нормальная толщина МЖП и задней стенки ЛЖ в диа­ столу составляет от 6 до 12 мм. Толщина более 12 мм свидетельствует о наличии ГЛЖ (рис. 9.1). Нормальное соотношение толщины МЖП и задней стенки ЛЖ 1:1. Значительное преобладание гипертрофии МЖП может быть признаком асимметричной септальной гипертрофии. При асимметричной гипертрофии перего- Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi ч Артериальная гипертония 113 Рис. 9.1. Сканирование левого желудочка в М-режиме. Отмечается значительное утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). У пациента диагностирована кон­ центрическая гипертрофия левого желудочка на фоне длительного стажа артериальной гипертонии родки вследствие артериальной гипертонии соотноше­ ние толщины МЖП и задней стенки ЛЖ находится, как правило, в пределах от 1,3 до 1,5. Уменьшение конечно-диастолического размера ЛЖ менее 36 мм. Утолщение МЖП и задней стенки ЛЖ при­ водит к облитерации полости ЛЖ в систолу. Нормальный конечно-диастолический размер ЛЖ составляет 36-52 мм (рис. 9.2). Поскольку систолическая функция ЛЖ, как прави­ ло, сохранена, амплитуда движения стенок остается в пределах нормы. В полости ЛЖ можно увидеть утолщенные папилляр­ ные мышцы, параллельные задней стенке ЛЖ. Отмечается увеличение массы миокарда ЛЖ. Масса миокарда ЛЖ (в граммах) вычисляется по следующей формуле: Масса миокарда ЛЖ = = 1,04 [(МЖП + ЗСЛЖ + КДР)3- КДР3] - 14, Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 1 ЭхоКГ понятным языком 114 Рис. 9.2. Парастернальная позиция по длинной оси. Наблюдается облитерация полости левого желудочка вследствие утолщения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка АК - аортальный клапан; МК - митральный клапан. где МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, ЗСЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ в диа­ столу, КДР — конечно-диастолический размер ЛЖ. Масса миокарда ЛЖ (рис. 9.3) также может быть вычислена по разнице объемов ЛЖ по эпикарду и эн­ докарду, умноженной на плотность мышцы (1,055 г/см3); Масса миокарда ЛЖ = [Объем ЛЖ по эпикарду- Объем ЛЖ по эндокарду] х 1,055. ЛЖ по эпикарду ЛЖ по эндокарду Объем миокарда ЛЖ Рис. 9.3. Вычисление массы миокарда левого желудочка по раз­ нице объемов. Объем миокарда левого желудочка (С) = Объем левого желудочка по эпикарду (А ) - объем левого желудочка по эндокарду (В) Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Артериальная гипертония 115 ГЛЖ сопровождается повышением индекса массы миокарда ЛЖ (массу миокарда делят на площадь по­ верхности тела (м2)) более 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин. При артериальной гипертонии ГЛЖ обу­ словлена утолщением стенок и уменьшением полости ЛЖ, что получило название концентрической ГЛЖ. При концентрической ГЛЖ индекс относительной толщины, равный отношению толщины задней стенки ЛЖ к поло­ вине конечно-диастолического размера, превышает 0,45. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Эхокардиографическая картина ГЛЖ вследствие арте­ риальной гипертонии сходна с ГЛЖ на фоне состояний, приводящих к перегрузке ЛЖ давлением, а именно аор­ тального стеноза и коарктации аорты. Асимметричная гипертрофия МЖП при артериальной гипертонии может быть сходной с асимметричной септальной гипертрофи­ ей при гипертрофической КМП. Однако соотношение толщины МЖП и задней стенки ЛЖ при артериальной гипертонии находится в пределах от 1,3 до 1,5, в то вре­ мя как при гипертрофической КМП оно превышает 1,5. Утолщение миокарда в сочетании с диастолической дисфункцией ЛЖ также наблюдается при рестриктивной КМП и инфильтративных заболеваниях сердца. Отличительным признаком служит отсутствие в анам­ незе артериальной гипертонии, а также сопутствующих поражений коронарны х артерий, клапанов сердца и аорты. Артериальная гипертония, аортальный стеноз и коарктация аорты вызывают перегрузку ЛЖ давлением. Напротив, при митральной и аортальной недостаточ­ ности, анемии и хронической почечной недостаточности наблюдается объемная перегрузка ЛЖ. При объемной перегрузке ЛЖ дилатация ЛЖ преобладает над его гипер- Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi т 116 ЗхоКГ понятным языком трофией. При этом регистрируется эксцентрическая ГЛЖ, неадекватная степени дилатации ЛЖ. Индекс относи­ тельной толщины, вычисляемый как отношение толщины задней стенки ЛЖ к половине конечно-диастолического размера ЛЖ, составляет менее 0,45. При эксцентрической ГЛЖ можно недооценить сте­ пень ГЛЖ, если ориентироваться только на толщину стенок. При вычислении массы миокарда ЛЖ выявля­ ется ее увеличение. Следовательно, масса миокарда ЛЖ является более значимым показателем ГЛЖ, чем толщина его стенок. При длительном стаже артериальной гипертонии возможно развитие «гипертонического сердца», прояв­ ляющегося дилатацией, диффузной гипокинезией и си­ столической дисфункцией ЛЖ. Эхокардиографическая картина, таким образом, сходна с дилатационной КМП. Для полноценной оценки влияния артериальной гипертонии на функцию ЛЖ очень важны серийные эхокардиографические исследования. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ГЛЖ является наиболее частой эхокардиографической находкой у пациента с артериальной гипертонией. С дру­ гой стороны, именно артериальная гипертония служит ведущей этиологической причиной ГЛЖ. ГЛЖ — независимый фактор риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности, включая инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточ­ ность и внезапную сердечную смерть. Предсказательная ценность ГЛЖ при артериальной гипертонии сопоставима со значимостью многососуди­ стого поражения при ишемической болезни сердца. ГЛЖ может быть заподозрена по ЭКГ. Наиболее часто используют вольтажный критерий Соколова—Лайона Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Артериальная гипертония 117 (зубец S в отведении V, или V2 + зубец Я в V5 или V6 более 38 мм). Также может отмечаться перегрузка ЛЖ в виде косонисходящей депрессии сегмента S T и инверсии зубца Т в боковых отведениях. Следует учитывать, что чувствительность ЭхоКГ в выявлении ГЛЖ в 5-10 раз выше, чем у ЭКГ. Выявление ГЛЖ может изменить терапевтическую тактику у пациентов с низким риском (молодые паци­ енты с незначительным повышением артериального давления). ЭхоКГ позволяет исключить у этих пациентов коарктацию аорты. При артериальной гипертонии возможно выполнение серийных исследований (ежегодно) для оценки состояния сердца и степени регресса ГЛЖ на фоне гипотензивной терапии. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Легочная артериальная гипертензия встречается го­ раздо реже, чем системная артериальная гипертензия, и наиболее часто является следствием хронических за­ болеваний легких. НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ Размер ПЖ Толщина свободной стенки ПЖ Размер легочной артерии Давление в легочной артерии — — — — < 2 3 мм. < 5 мм. = размер аорты. < 25 мм рт. ст. ЗХ0КАРДИ0ГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Сканирование в М-режиме на уровне клапана легочной артерии При анализе движения створки клапана легочной артерии отмечается уплощение или даже исчезновение нормальной пресистолической волны «а». Вследствие высокого давления в легочной артерии пресистолическое сокращение ПП не оказывает влияния на клапан легоч­ ной артерии. Также характерна средне-систолическая «ямка», вызванная коротким прикрытием клапана легоч­ ной артерии с последующим его открытием в позднюю систолу (рис. 10.1). Соотношение периода предизгнания и периода из­ гнания ПЖ превышает 0,4. Это объясняется удлинением Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Легочная гипертензия 119 Рис. 10.1. Сканирование в М-режиме клапана легочной артерии. (А) Уплощение волны «а». ( В) Средне-систолическая «ямка». ( О Уве­ личенный период предизгнания (ППИ) по отношению к периоду изгнания (ПИ) правого желудочка периода изоволюметрического сокращения ПЖ (требу­ ется больше времени для того, чтобы давление в ПЖ превысило давление в легочной артерии). Парастернальная позиция по длинной оси Отмечается дилатация ПЖ более 23 мм изолированно или в сочетании с ГПЖ (толщина свободной стенки более 5 мм) (рис. 10.2). Наблюдается парадоксальное движение МЖП. В си­ столу МЖП смещается от ЛЖ по направлению к ПЖ. Создается впечатление, что МЖП является составной частью ПЖ. Парастернальная позиция по короткой оси Легочная артерия расширена. На уровне аортального клапана диаметр легочной артерии превышает размер аорты. В этой позиции ствол легочной артерии с ее правой и левой ветвями имеет характерный вид «шта­ нов» (рис. 10.3). На уровне митрального клапана может быть выявлен сопутствующий митральный стеноз. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 120 ЗхоКГ понятным языком сспж мжп зслж Рис. 10.2. Сканирование в М-режиме на уровне правого и левого желудочков. Наблюдается дилатация правого желудочка, парадок­ сальное движение межжелудочковой перегородки ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; МК - митральный клапан; ССПЖ - свободная стенка правого желудочка. Рис. 10.3. Парастернальная позиция по короткой оси. Отмечается дилатация легочной артерии ЛА - легочная артерия; ТК - трехстворчатый клапан. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Легочная гипертензия 121 Апикальная четырехкамерная позиция В этой позиции отмечается дилатация. ПЖ и ПП. Увеличенный ПЖ теряет свою треугольную форму и ста­ новится шаровидным. Следует исключить наличие дефектов МПП и МЖП. Допплер-эхокардиография В выносящем тракте ПЖ (ВТПЖ) при цветном доп­ плеровском исследовании может определяться поток регургитации на клапане легочной артерии. При импульсном допплеровском исследовании под створками клапана легочной артерии определяется вы­ сокоскоростной поток. Вычисления по данным допплеровского исследования Давление в легочной артерии может быть рассчита­ но по максимальной скорости транстрикуспидального кровотока (Vmax). Она измеряется при импульсном допплеровском исследовании потока недостаточности на трехстворчатом клапане из апикальной четырехкамерной позиции (рис. 10.4) Импульсное допплеровское исследование обеспе­ чивает наилучшее качество спектра, однако высокие скорости могут быть зафиксированы только с помощью постоянно-волнового допплеровского исследования. При вычислении используются следующие формулы: Давление ПЖ - Давление ПП = Градиент давления (ГД) на трехстворчатом клапане. Давление ПЖ равно: • ГД + Давление ПП (Рпп), где ГД = 4 х Углах2 по упрощенному уравнению Бернулли; • 4 х Vmax2+ Рпп; • Давление в легочной артерии (при отсутствии стеноза легочной артерии). Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi т 122 ЗхоКГ понятным языком Рис. 10.4. Принцип расчета давления в легочной артерии по потоку регургитации на трехстворчатом клапане (ТК) МК —митральный клапан. Рпп в норме составляет менее 5 мм рт. ст. и равняется давлению в яремных венах (Ряв), которое может быть оценено клинически. Рпп также может быть вычислено по диаметру нижней полой вены на выдохе (рис. 10.5) и степени ее спадения на вдохе (табл. 10.1). Рис. 10.5. Дилатация нижней полой вены (НПВ) вследствие легочной гипертензии. (А) Нормальная нижняя полая вена. (В) Расширенная нижняя полая вена ПВ —печеночные вены. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Легочная гипертензия 123 Таблица 10.1. Расчет давления в правом предсердии в зависимости от размера и реакции нижней полой вены Д иам етр ниж н ей по лой вены (вы дох) Степень спадения (%) (вдох) Д авление в правом предсердии (Рпп) < 1,5 см 1,5-2,0 см > 2,0 см > 2,0 см 100 > 50 > 50 < 50 < 5 мм рт. ст. 5-10 мм рт. ст. 10-15 мм рт. ст. 15-20 мм рт. ст. Если максимальная скорость транстрикуспидаль­ ного кровотока превышает 2,5 м/с, а Рпп больше или равно 5 мм рт. ст., давление в легочной артерии (Р ) повышено. Рлд= 4 х(2 ,5 )2+ РПП; РЛд= 4 х 6 ,2 5 + РПП; Рлд=25 + 5 = 30 мм рт. ст. В норме спектр систолического кровотока в легочной артерии по данным допплеровского исследования имеет симметричную форму. При легочной гипертензии поток становится асимметричным за счет укорочения времени ускорения (рис. 10.6). Время до достижения максимальной скорости на легочной артерии (время ускорения — ВУ) менее 80 мс является признаком выраженной легочной гипертензии. Среднее давление в легочной артерии (Рлд) может быть рассчитано по следующей формуле: РЛА(мм рт. ст.) = 80 - 1 ВУ (мс) ПРИЧИНЫ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Повышение объема циркулирующей крови в малом круге — сброс слева направо (дефект МПП, дефект МЖП, открытый артериальный проток). Повышение давления в ЛП: митральные пороки, дис­ функция ЛЖ. Хронические заболевания легких: бронхит, эмфизема, интерстициальные заболевания. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi 124 ЗхоКГ понятным языком *» ВУ пипж Рис. 10.6. Спектр кровотока в легочной артерии. При легочной ги­ пертензии отмечается быстрое достижение максимальной скорости (укорочение времени ускорения, ВУ) ПИПЖ - период изгнания правого желудочка. Обструкция ветвей легочной артерии: тромбоэмболия, нетромботическая веноокклюзия. Первичная легочная гипертензия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Легочная гипертензия приводит к перегрузке ПЖ давле­ нием, что сопровождается его дилатацией изолированно или в сочетании с ГПЖ и парадоксальным движением МЖП. Сходная картина наблюдается при стенозе устья легочной артерии. Однако при последнем отмечается утолщение и хлопанье створок клапана легочной арте­ рии, а также увеличение волны «а» при сканировании в М-режиме (см. главу «Пороки клапанов»). Следует дифференцировать легочную гипертензию от объемной перегрузки ПЖ, которая характеризуется дилатацией ПЖ на фоне минимальной ГПЖ и парадок­ сального движения МЖП. Задача сходна с необходимостью оценки влияния на ЛЖ артериальной гипертонии и МР (см. главу «Артери­ ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Легочная гипертензия 125 альная гипертония»), В связи со сложностью визуализа­ ции ПЖ решение этой задачи требует опыта. Причинами объемной перегрузки ПЖ являются: • дефект МПП; • недостаточность трехстворчатого клапана; • дефект МЖП; • недостаточность клапана легочной артерии; • разрыв синуса Вальсальвы. Сочетание сброса слева направо с легочной гипер­ тензией получило название синдрома Эйзенменгера. Сброс может быть обусловлен дефектом МПП, МЖП или открытым артериальным протоком. Эти состояния могут быть выявлены по специфичным эхокардиографическим признакам (см. главу «Врожден­ ные пороки сердца»). За исключением стеноза устья легочной артерии и объемной перегрузки ПЖ следует проводить дифферен­ циальную диагностику легочной гипертензии с другими причинами парадоксального движения МЖП: • констриктивный перикардит; • состояние после операций на сердце; • блокада левой ножки пучка Гиса; • перенесенный в прошлом перегородочный ин­ фаркт миокарда. Дилатация легочной артерии наблюдается не только при легочной гипертензии, но и при: • стенозе устья клапана легочной артерии (постстенотическое расширение); • объемной перегрузке ПЖ — дефект МЖП, дефект МПП, ТР; • идиопатической дилатации легочной артерии. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi ГЛАВА 11 Заболевания аорты Проксимальная часть восходящей аорты (корень аорты) тесно связана с аортальным клапаном и ЯЖ. Поэтому при проведении ЭхоКГ корень аорты должен быть тща­ тельно исследован. РАЗМЕРЫ АОРТЫ Аортальное кольцо Синус Вальсальвы Синотубулярное соединение Ширина корня аорты Переднее движение аорты 17- 25 22-36 1 8 - 26 20-37 7-15 мм мм мм мм мм Измерение нормальных размеров аорты представлено на рис. 11.1. Диаметр аортального кольца Диаметр аортального кольца измеряется со следую­ щими целями. • Для расчета сердечного выброса по площади аортального клапана (см. главу «Дисфункция желудочков»). • Для определения площади аортального клапана при аортальном стенозе и степени АР по ширине допплеровского потока (см. главу «Заболевания клапанов»). • Для выбора правильного размера искусственного клапана в аортальной позиции (рис. 11.2). ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Заболевания аорты 127 Рис. 11.1. Различные размеры проксимальной части аорты Рис. 11.2. Измерение диаметра аортального кольца в парастернальной позиции по длинной оси Переднее движение аорты В норме аорта смещается вперед во время наполне­ ния ЛП в диастолу на 7-15 мм. Смещение аорты вперед менее чем на 7 мм говорит о наличии снижения сердечного выброса; смещение более чем на 15 мм является маркером гипердинами­ ческогокниг состояния. ще больше на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 128 ЭхоКГ понятным языком АНЕВРИЗМА СИНУСА ВАЛЬСАЛЬВЫ Врожденная аневризма может располагаться в одном из трех синусов Вальсальвы корня аорты. Наиболее часто это наблюдается в правом синусе, реже — в некоронарном синусе и наиболее редко — в левом синусе. В позиции по длинной оси аневризма выглядит как выпячивание вперед корня аорты в сторону ВТПЖ. В М-режиме наблюдаются дополнительные линии кпереди и кнаружи от корня аорты. В позиции по короткой оси на уровне аортального клапана аневризма визуализируется как дополнительная полость кпереди от аортального клапана (рис. 11.3). Разрыв аневризмы в ПЖ вызывает перегрузку объе­ мом ПЖ. Импульсное допплеровское исследование и цветное допплеровское картирование могут выявить наличие кровотока в аневризматическую полость и из нее, а Рис. 11.3. Аневризма синуса Вальсальвы (АСВ) кпереди отаортального клапана, выступающая в выносящий тракт правого желудочка АК - аортальный клапан; КЛА - клапан легочной артерии; Л А - легоч­ ная артерия; ТК - трехстворчатый клапан. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Заболевания аорты 129 также из аорты в ПЖ. Аневризма синуса Вальсальвы или фистула, образовавшаяся в результате его разры­ ва, наиболее хорошо визуализируется при проведении чреспищеводной ЭхоКГ. Аневризма синуса Вальсальвы часто сочетается со следующей патологией: • двухстворчатый аортальный клапан; • коарктация аорты; • дефект МЖП. АТЕРОМАТОЗНЫЕ БЛЯШКИ В АОРТЕ Атеромы в восходящей или нисходящей аорте выглядят как образования, выступающие в просвет поперечного сечения аорты. Для визуализации нисходящего отдела грудной аорты необходимо проведение чреспищеводной ЭхоКГ. С помощью ЭхоКГ можно выявлять атероматозные бляшки с высокой вероятностью периферической эмбо­ лизации. В целом большей способностью продуцировать эмболы обладают большие (> 5 мм глубиной), мобильные, располагающиеся на ножке и имеющие изъязвленную поверхность бляшки. ДИЛАТАЦИЯ КОРНЯ АОРТЫ Нормальный диаметр корня аорты в конце диастолы между верхними краями передней и задней стенок аорты составляет от 20 до 37 мм. Дилатация более 40 мм, но менее 60 мм (рис. 11.4) наблюдается при следующих состояниях: Атеросклероз Медиальный некроз Возрастные изменения (пожилой возраст) Систолическая гипертензия Синдром Марфана Синдром Элерса—Данло Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 130 ЭхоКГ понятным языком Рис. 11.4. Дилатация корня аорты, парастернальная позиция по длинной оси Аортит Коллагеноз Постстенотическая дилатация аорты Сифилитический (в настоящее время редко) Туберкулезный артериит Болезнь Такаясу Синдром Рейтера Анкилозирующий спондилит Аортальный стеноз При дилатации аорты вследствие пожилого возрас­ та или артериальной гипертензии диаметр аортального кольца и синусов Вальсальвы не расширен. При медиальном некрозе, аортите и коллагенозах они расширены, что приводит к аортальной недостаточности. При постстенотической дилатации аорты имеются сопутствующие признаки клапанного стеноза. АНЕВРИЗМА АОРТЫ Дилатация корня аорты более 60 мм наблюдается при аневризматическом расширении аорты и может быть мешотчатой или веретенообразной. Аневризма аорты выглядит как шарообразное расширение стенки аорты (рис. Еще больше книг11.5). на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Заболевания аорты 131 Рис. 11.5. Аневризматическая дилатация корня аорты, парастер- нальная позиция подлинной оси Дилатированная аорта сдавливает ЛП и расширяется в систолу. Клапаны аорты располагаются на расстоянии от стенок аорты даже в систолу при их открытии. С этой патологией также сочетаться наличие линейного тромба. Причинами аневризмы аорты являются: • атеросклероз; • сифилитический аортит; • синдром Марфана; • микотическая аневризма; • посттравматическая аневризма. Коарктация аорты При коарктации имеется локальное уменьшение диаметра нисходящей аорты с очаговым утолщением и повышением эхогенности. Сужение располагается в околопротоковой области (вблизи артериального про­ тока) на уровне перешейка. Сужение проксимально к артериальной связке при предуктальной (инфантильной) коарктации и дистально к ней при постдуктальной (взрослой) коарктации. За местом сужения имеется постстенотическая дилатация аорты. Ещенисходящей больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 132 ЗхоКГ понятным языком Коарктация Рис. 11.6. Коарктация аорты, наблюдаемая в супрастернальной позиции ЛА - легочная артерия. Влияние коарктации аорты на ЛЖ аналогично прояв­ лениям артериальной гипертензии и аортального стеноза. ГЛЖ развивается в результате систолической перегрузки ЛЖ (давлением). Имеется утолщение МЖП и задней стенки ЛЖ, которое превышает 12 мм, с сохранной систолической функцией ЛЖ (см. главу «Артериальная гипертония»). Сужение аорты определяют в супрастернальной по­ зиции. Дуга аорты пульсирует сильнее проксимальнее коарктации, чем дистальнее (рис. 11.6). Дистальнее отхождения левой подключичной артерии визуализируется обособленная уступообразная структура. При проведении импульсной допплерографии с не­ большим смещением контрольного объема вдоль дуги аорты дистальнее места сужения регистрируется высоко­ скоростной поток. При проведении постоянно-волновой допплерографии в зоне коарктации может быть определен высокоскорост­ ной поток от датчика и рассчитан градиент давления. При проведении цветного допплеровского картирова­ ния нисходящей аорты в месте коарктациии наблюдается «мозаичность». Коарктация аорты может сочетаться со следующей Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" патологией: @medknigi r Заболевания аорты 133 • дефект МЖП и открытый артериальный проток; • двухстворчатый аортальный клапан; • аневризма синуса Вальсальвы. При псевдокоарктации аорты имеется только складка артериальной связки без сужения просвета. При наличии состояния, именуемого «гипоплазия аор­ ты», имеется диффузное сужение всего просвета аорты. ОТСУТСТВИЕ СЕПТАЛЬНО-АОРТАЛЬНОГО ПРОДОЛЖЕНИЯ В норме в парастернальной позиции по длинной оси передняя стенка аорты продолжается в МЖП. При тетраде Фалло аорта «сидит верхом» на МЖП в результате смещения вправо. Отсутствие продолжения аорты в МЖП ставит точку закрытия аортального клапана в одну линию с МЖП. Отсутствие септально-аортального продолжения также наблюдается при инфундибулярном (надгребневом) типе дефекта МЖП. РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ Расслоение аорты вызвано отщеплением медии, адвентиции и внешней медии, формирующей внешнюю стенку, от интимы и внутренней медии, формирующих внутреннюю стенку (рис. 11.7). Рис. 11.7. Расслоение передней стенки аорты. Полоска интимы (А) разделяет истинный (S) и ложный ход (С) Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi П ер едн . стенка Зад н . стенка Рис. 11.8. Расслоение аорты с вовлечением ее задней стенки АК —аортальный клапан. Ложный ход появляется между двумя стенками и име­ ет слепой конец, в то время как другой конец сообщается с истинным ходом в месте разрыва. Полоска интимы колеблется между истинным и лож­ ным ходом. Переднее или заднее расслоение аорты вызывает удвоение контура стенки аорты (рис. 11.8). Классическими эхокардиографическими признаками расслоения аорты являются: • увеличение диаметра корня аорты > 42 мм; • толщина передней или задней стенки аорты >15 мм; • удвоение контура вовлеченной стенки аорты; • расстояние между наружной и внутренней стен­ ками > 5 мм; • ложный ход в стенке аорты со слепым концом; • полоска интимы между истинным и ложным ходом. Дополнительными эхокардиографическими призна­ ками расслоения аорты являются: • окклюзия сосудов шеи; • АР; • дисфункция ЛЖ; • инфаркт миокарда; перикардиальный выпот. Еще больше книг •на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Заболевания аорты 135 Причинами искривления корня аорты являются: • отслойка интимы при расслоении аорты; • аневризма синуса Вальсальвы; • абсцесс корня аорты при эндокардите. Чреспищеводная ЭхоКГ является наилучшей мето­ дикой для постановки диагноза расслоения аорты на любом уровне. Расслоение нисходящей части грудной аорты может быть диагностировано только этим методом. Расслоение восходящей аорты может быть визуали­ зировано из супрастернального доступа. Эта позиция также дает возможность увидеть место отхождения левой сонной, подключичной и безымянной артерий. Классификация расслоения аорты в зависимости от его локализации представлена в табл. 11.1. Причины расслоения аорты: • синдром Марфана; • коарктация аорты; • артериальная гипертензия при беременности; • травма: случайная/хирургическая. Эхокардиографические признаки синдрома Марфана: • дилатация корня аорты; • аневризма аорты; • расслоение аорты; • АР; • пролапс митрального клапана. Классификация расслоения аорты в зависимости от его локализации Таблица 11.1. Тип С тенф ордская Л окализация Встречае­ DeBakey группа расслоения м ость I II А От восходящей до нисходящей аорты 10% Ограничено восходящей аортой 70% Ограничено нисходящей аортой 20% III В ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi ГЛАВА 12 Врожденные заболевания сердца Эхокардиография является обязательным исследованием первого ряда для установления диагноза врожденного порока сердца. Она не только способна определить местонахождение анатомической патологии, но также дает информацию о влиянии этой патологии на камеры сердца и может рассчитывать давление в них, в частности давление в легочной артерии. Фактически ЭхоКГ устранила необходимость в ка­ тетеризации сердца, в особенности после того как для лечения некоторых врожденных дефектов стала доступна чрескожная катетерная окклюзия, например закрытие дефекта МПП и открытого артериального протока. Детальное описание сложных врожденных анома­ лий, таких как транспозиция магистральных артерий, находится за рамками данной книги. Мы ограничимся обсуждением следующих распространенных заболева­ ний сердца. • дефект МЖП; • дефект МПП; • открытый артериальный проток; • тетрада Фалло. Некоторые другие врожденные заболевания сердца упоминаются в других главах этой книги, а именно: • коарктация аорты (см. главу «Заболевания аор­ ты»); • двухстворчатый аортальный клапан; • на стеноз артерии;"Медицинские книг ще больше книг нашемклапанов телеграм -легочной канале MEDKNIGI @medknigi Врожденные заболевания сердца • 137 аномалия Эбштейна (см. главу «Клапанные пороки сердца»), ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ При этой патологии имеется нарушение непрерывности МЖП, что создает сообщение между левым и правым желудочками. Поток крови из ЛЖ (более высокое давление) в ПЖ (более низкое давление) является шунтом слева направо через дефект МЖП. Имеются различные типы дефектов МЖП: • мембранозный (подгребешковый); • предсердно-желудочковый; • инфундибулярный (надгребешковый); • мышечный. Двумерная эхокардиография При выполнении двумерной ЭхоКГ левые отделы серд­ ца (ЛП и ЛЖ) дилатированы вследствие увеличенного венозного возврата из малого круга кровообращения, что представляет собой перегрузку Л Ж объемом. При внимательном изучении из апикальной четы­ рехкамерной позиции в МЖП выявляется выпадение эхо-сигнала. Дефект МЖП может иметь малые или большие разме­ ры и быть единичным или множественным. Дефект пере­ городки может располагаться в верхней, мембранозной, части (основание сердца) или в нижней, мышечной, части (верхушка). Иногда дефект находится в инфундибулярной области (под клапанами легочной артерии) или в задней области (вокруг трехстворчатого клапана). Выпадения эхо-сигнала не наблюдается, если размер дефекта слишком мал (< 3 мм) или он эксцентричен по направлению либо мышечный по локализации, когда шун­ тирование в систолу отсутствует. ще больше книгвонавремя нашемсокращения телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 138 ЭхоКГ понятным языком При множественных небольших дефектах перегородка имеет вид «сита» или «швейцарского сыра», что трудно выявить с помощью ЭхоКГ. Допплер-эхокардиография При цветном доплеровском картировании выявля­ ется патологический кровоток из ЛЖ в ПЖ (рис. 12.1). Ширина патологического кровотока при цветном до­ плеровском картировании приблизительно соответствует размеру дефекта и помогает в количественной оценке дефекта МЖП. При проведении постоянно-волновой допплерографии регистрируется наличие высокоскоростного кровотока через дефект. Зная скорость (V) кровотока, можно рас­ считать градиент давления (ГД) между ПЖ и ЛЖ (урав­ нение Бернулли: ГД = 4V2). Наличие высокоскоростного потока с высоким гра­ диентом давления говорит о небольшом рестриктивном дефекте МЖП в мышечной части перегородки. Рис. 12.1. Цветное допплеровское картирование потока через де­ фект межжелудочковой перегородки в парастернальной позиции подлинной оси «к книг - аортальный МК — митральный клапан."Медицинские книги ще больше на нашемклапан; телеграм - канале MEDKNIGI @medknigi Врожденные заболевания сердца 139 Шунтирования может не наблюдаться, если оно является незначительным, низкоскоростным или двуна­ правленным. При проведении импульсной допплерографии можно более точно локализовать место ускорения кровотока, выявленного ранее при помощи постоянноволновой допплерограф ии и цветного допплеровского карти­ рования. При значительном шунтировании слева направо имеются признаки перегрузки ПЖ объемом, такие как дилатация ПЖ > 23 мм и парадоксальное движение МЖП. Расчеты, вы полняем ы е при допплер-эхокардиограф ии При измерении максимальной скорости регургитации на трехстворчатом клапане может быть рассчитано давление в легочной артерии, что, в свою очередь, позволяет судить о наличии легочной гипертензии (см. главу «Легочная гипертензия»). Сочетание дефекта МЖП и легочной гипертензии известно под названием «синдром Эйзенменгера». Величина шунта слева направо может быть оценена по соотношению между легочным и системным ударным объемом, которое обозначают как отношение Qp:Qs. Qs — это кровоток, протекающий через аорту, a Qp — через легочную артерию. Qp больше, чем Qs, в связи с тем, что часть кровотока из ЛЖ направляется в ПЖ. ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ При этой патологии имеется нарушение непрерывности МПП, что создает сообщение между левым и правым предсердиями. Поток крови из ЛП (более высокое давление) в ПП (более низкое давление) является шунтом слева направо через дефект МПП. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 140 ЗхоКГ понятным языком Имеются различные типы дефекта МПП: • вторичный, типа ostium secundum (наиболее рас­ пространенный тип); • первичный, типа ostium primum (дефект эндокардиальной подушки); • типа sinus venosus (аномальный дренаж легочных вен). Двумерная эхокардиография При выполнении двумерной ЭхоКГ правые отделы сердца (ПП и ПЖ) оказываются дилатированы вследствие увеличенного венозного возврата из большого круга кровообращения, а также из ЯП, что представляет собой перегрузку ПЖ объемом. При внимательном изучении апикальной четырехкамер­ ной позиции в МПП выявляется выпадение эхо-сигнала. Поскольку МПП тонкая и не перпендикулярна ска­ нирующему лучу, отраженный от нее эхо-сигнал будет слабым. Вследствие этого в области овального окна даже у здоровых лиц может быть ложноположительное выпадение эхо-сигнала. Настоящий дефект может быть дифференцирован от ложного выпадения эхо-сигнала при изучении краев перегородки на границах с дефектом. При настоящем дефекте края яркие и толстые (в виде буквы «Т»), а при ложном дефекте они тонкие и постепенно исчезают. Для изучения МПП наилучшей является субкостальная позиция, поскольку в ней ультразвуковой луч направлен перпендикулярно. Наилучшая визуализация МПП на­ блюдается при использовании чреспищеводной ЭхоКГ, что позволяет более точно диагностировать дефект МПП и открытое овальное окно. При вторичном типе дефекта МПП выпадение эхосигнала наблюдается в средней части МПП, а при пер­ вичном — прямо под митральным кольцом. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Врожденные заболевания сердца При дефекте типа sinus venosus с аномальным дре­ нажом легочных вен выпадения эхо-сигнала не наблю­ дается. Однако имеются другие признаки шунтирования (сброса) слева направо. При значительном шунтировании слева направо имеются признаки перегрузки ПЖ объемом, такие как дилатация ПЖ > 23 мм и парадоксальное движение МЖП. В парастернальной позиции по короткой оси на уровне аортального клапана также можно выявить дефект МПП и расширение легочной артерии. Допплер-эхокардиография Допплер-эхокардиография не является лучшим ис­ следованием для регистрации дефекта МПП, так как поток через дефект имеет низкую скорость. По этой же причине цветное допплеровское карти­ рование может выявить кровоток из ЛП в ПП только в небольшом числе случаев (рис. 12.2). Р ис. 12.2. Цветное допплеровское картирование потока через де­ фект межпредсердной перегородки в парастернальной позиции по короткой оси АК —аортальный клапан; ЛА - легочная артерия. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Врожденные заболевания сердца 143 МПП и легочной гипертензии известно под названием «синдром Эйзенменгера». Величина шунта слева направо может быть оценена по соотношению между легочным и системным ударным объемом, которое обозначают как отношение Qp:Qs. Qs — это кровоток, протекающий через аорту, a Qp — через легочную артерию. Qp больше, чем Qs, в связи с тем, что часть кровотока из ЛП направляется в ПП. ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК При этой патологии не происходит физиологического закрытия артериального протока через 24 ч после рож­ дения, что приводит к наличию сообщения между аортой и легочной артерией. Поток крови из аорты (более высокое давление) в ле­ гочную артерию (более низкое давление) является шунтом слева направо через открытый артериальный проток. Двумерная эхокардиография При выполнении двумерной ЭхоКГ левые отделы серд­ ца (ЛП и ЛЖ) дилатированы вследствие увеличенного венозного возврата из малого круга кровообращения, что представляет собой перегрузку ЛЖ объемом. В связи с дилатацией ЛП соотношение размеров ЛП и аорты (отношение аорта/ЛП) превышает 1,3. Допплер-эхокардиография При цветном допплеровском картировании в парастернальной позиции по короткой оси выявляется ретроградный мозаичный (высокоскоростной) кровоток из нисходящей аорты в расширенный ствол легочной артерии (рис. 12.3). При проведении импульсной допплерографии при расположении контрольного в легочной"Медицинские артерии Еще больше книг на нашем телеграм объема - канале MEDKNIGI книги @medknigi 144 ЭхоКГ понятным языком Р ис. 1 2 .3. Цветное допплеровское картирование потока через открытый артериальный проток в парастернальной позиции по короткой оси АК - аортальный клапан; ТК - трехстворчатый клапан. регистрируется наличие кровотока в диастолу (ретроград­ ный поток). Этот поток необходимо дифференцировать от соседнего потока легочной регургитации с учетом следующего обстоятельства: при открытом артериальном протоке ретроградный поток в ВТПЖ отсутствует. При проведении импульсной допплерографии при перемещении контрольного объема дистальнее опреде­ ляется внезапное возрастание скорости систолического потока на уровне протока или сразу за ним. Эти патологические потоки в легочной артерии, выявляемые в систолу и диастолу при проведении им­ пульсной допплерографии и цветного допплеровского картирования, могут также быть получены в супрастернальной позиции. Расчеты, выполняемы е при допплер-эхокардиограф ии При измерении максимальной скорости регургита­ ции на на трехстворчатом может быть рассчитано ще больше книг нашем телеграмклапане - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Врожденные заболевания сердца 145 давление в легочной артерии, что, в свою очередь, позволяет судить о наличии легочной гипертензии (см. главу «Легочная гипертензия»). Сочетание дефекта МЖП и легочной гипертензии известно под названием «синдром Эйзенменгера». Величина шунта слева направо может быть оценена по соотношению между легочным и системным ударным объемом, которое обозначают как отношение Qp:Qs. Qs — это кровоток, протекающий через легочную артерию или трехстворчатый клапан до уровня сброса крови из аорты через проток. Qp — это кровоток через аорту или митральный клапан после уровня сброса крови из аорты. Qp больше, чем Qs, в связи с тем, что часть кровотока из аорты попадает в легочную артерию. ТЕТРАДА ФАЛЛО Несмотря на то что обсуждение сложных врожденных аномалий сердца находится за рамками данной книги, тетрада Фалло является патологией, заслуживающей внимания (рис. 12.4). Ниже приведены четыре компонента тетрады Фалло. • Деф ект МЖП. Обычно дефект МЖП является мембранозным по локализации. • «Аорта-наездник», или «аорта, сидящая верхом». Имеется смещение аорты вправо и отсутствие непрерывности между аортой и МЖП (отсутствие септально-аортального продолжения). Таким об­ разом, МЖП оказывается на одной линии сточкой закрытия аортального клапана, а не с передней стенкой аорты, • Стеноз легочной артерии (СЛА). Чаще имеется инфундибулярная (подклапанная) обструкция ВТПЖ, реже — клапанный СЛА. • ГПЖ. ПЖ гипертрофируется вследствие СЛА. Толщина свободной стенки ПЖ составляет > 5 мм, также имеется парадоксальное движение МЖП. больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кн @medknigi ЭхоКГ понятным языком 146 Аортанаездник СКЛА Дефект МЖП ГПЖ Рис. 12.4. Ч еты ре ко м п он ен та тетрад ы Ф а л л о ЛА —легочная артерия; СКЛА —стеноз клапанов легочной артерии. Важно, что левые отделы (ЯП и ЛЖ) имеют нор­ мальный или уменьшенный размер в противо­ положность изолированному дефекту МЖП, при котором они расширены. Двумерная эхокардиография В парастернальной позиции по длинной оси выяв­ ляются: • смещение аорты и отсутствие септально-аорталь­ ного продолжения; • высокий дефект МЖП; • ГПЖ. В парастернальной позиции по короткой оси на уровне клапанов аорты выявляются: инфундибулярный СЛА; больше• книг на нашем телеграмподклапанный - канале MEDKNIGI "Медицинские кн @medknigi Врожденные заболевания сердца • • 147 утолщение створок клапанов легочной артерии; гипоплазия ствола легочной артерии. Допплер-эхокардиография При проведении импульсной допплерографии можно выявить увеличение скорости кровотока в ВТПЖ, уста­ новить локализацию и степень обструкции выносящего тракта. При проведении цветного допплеровского картиро­ вания можно выявить «мозаичный» характер кровотока и уровень обструкции выносящего тракта. В дополнение к этому может быть визуализирован дефект МЖП. СИНДРОМ ЗЙЗЕНМЕНГЕРА При наличии шунта (сброса) между полостями сердца или кровеносными сосудами поток крови будет направлен из области более высокого давления (слева) в область с более низким давлением (справа), что и является шун­ том слева направо. При значительном объеме шунтирования происходит перегрузка ПЖ объемом и его дилатация. В последую­ щем при развитии необратимых изменений в сосудистой сети легких возрастает легочное сосудистое сопротив­ ление, что приводит к легочной гипертензии. Сочетание шунтирования и легочной гипертензии называют синдромом Эйзенменгера. В конце концов, когда давление в правых отделах превышает давление в левых отделах, происходит реверсия шунта, что представляет собой шунт справа налево. При наличии шунта давление в легочной артерии может быть оценено по максимальной скорости транс­ трикуспидального кровотока (Vmax). Признаками перегрузки ПЖ объемом являются ди­ латация ПЖ > 23 мм и парадоксальное движение МЖП. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 148 ЭхоКГ понятным языком Когда происходит реверсия шунта, при цветном доп­ плеровском картировании имеется двунаправленное шунтирование или низкоскоростной поток справа налево. РАСЧЕТ ВЕЛИЧИНЫ ШУНТИРОВАНИЯ По максимальной скорости аортального кровотока мож­ но рассчитать ударный объем левых отделов, а также сердечный выброс (сердечный выброс = ударный объ­ ем х частота сердечных сокращений). Их рассчитывают по допплеровскому спектральному изображению трансаортального кровотока в апикальной четырехкамерной позиции. Площадь под кривой этого графика скорости пред­ ставляет собой линейный интеграл скорости кровотока (FVI). При умножении этого интеграла на площадь по­ перечного сечения аорты на уровне аортального клапана получают ударный объем (УО). Площадь поперечного сечения (CSA) рассчитывается по диаметру (D) аортального кольца. УО = CSA х FVI = 0,785 D2 х FVI. См. главу «Дисфункция желудочков». Используя аналогичные расчеты, по максимальной скорости кровотока через клапаны легочной артерии и площади поперечного сечения легочной артерии на уровне клапанов можно получить ударный объем правых отделов. Если количество кровотока через большой круг — это Qs, а количество кровотока через малый круг — Qp, то отношение Qp:Qs является количественным показателем величины шунтирования. Шунтирование является гемодинамически значимым, если отношение Qp:Qs превышает 2,0. Qp Qs _ FVIp х D2 р FVIs x D2 s ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi г Врожденные заболевания сердца 149 При дефекте МЖП Qs — это кровоток, протекающий через аорту, a Qp — через легочную артерию или ми­ тральный клапан. Часть ударного объема ЛЖ теряется при сбросе в ПЖ. Кровоток через клапаны легочной артерии и митральный клапан одинаков. При дефектах МПП Qs— это кровоток, протекающий через аорту, a Qp— через легочную артерию или трех­ створчатый клапан. Часть ударного объема ЛП теряется при сбросе в ПП. Кровоток через клапан легочной артерии и трехстворчатый клапан одинаков. При открытом артериальном протоке Qs — это крово­ ток, протекающий через легочную артерию или трехствор­ чатый клапан до уровня сброса крови из аорты через артериальный проток, Q p— через аорту или митральный клапан после уровня сброса крови из аорты. Кровоток через клапан легочной артерии и трехстворчатый клапан одинаков. Кровоток через клапан аорты и митральный клапан одинаков. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi ГЛАВА 13 Клапанные пороки сердца Одной из наиболее рано возникших областей применения ЭхоКГ является диагностика клапанных пороков в целом и митрального стеноза в частности. Даже в настоящее время после ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии подозрение на наличие клапанной патологии сердца является одним из наиболее распространенных показаний для проведения ЭхоКГ. Нередко предположение о наличии клапанной патоло­ гии делается на основании клинических данных в связи с выявлением шума, в особенности если он сочетается с такими характерными симптомами, как одышка и серд­ цебиение при физической нагрузке. Шум представляет собой звук, вызываемый турбу­ лентным потоком крови как следствие: • потока большого объема через нормальный клапан; • высокоскоростного потока через стенозированный клапан; • потока регургитации из измененного клапана. Иногда шум связан с внутрисердечным шунтировани­ ем слева направо или сужением магистрального сосуда (см. главу «Врожденные заболевания сердца»). ЭхоКГ может установить локализацию причины шума, выявленного клинически. Она дает возможность анатомически визуализировать пораженный клапан и определить патологический тип кровотока при цвет­ ном допплеровском картировании. Она также позволяет определить этиологию клапанного поражения, оценить ее ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Клапанные пороки сердца 151 тяжесть и ее влияние на размеры камер, внутрисердечное давление и функцию желудочков. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Эхокардиографические признаки Д вумерная эхокардиография, парастернальная позиция по длинной оси Створки митрального клапана утолщены из-за зна­ чительного фиброза, с наличием или отсутствием каль­ цификации. Вследствие фиброза их эхогенность (яркость) повышена, приближаясь к таковой при перикарде. При сочетании с кальцификацией эхогенность превышает по яркости перикард, при этом кальцинаты дистально отбрасывают тени. Вместо ясного контура створок имеется эффект реверберации с наличием нескольких отражений, что приводит к «размыванию» изображения. Имеется снижение подвижности створок митрального клапана, что приводит к его ограниченному открытию. Вследствие сращения свободных концов створок и переднего движения средней части ПСМК наблюдается диастолическое выпячивание передней створки (рис. 13.1). Этот эффект описывают как «согнутое колено» или «согнутый локоть», а также сравнивают с вздувающимся под напором ветра парусом. Отмечается дилатация ЯП (в норме его размеры со­ ставляют 19-40 мм). Соотношение между размерами ЛП и аорты увеличено (ЛП/аорта > 1,3). В ЛП может выявляться тромб, в особенности при наличии мерцательной аритмии. Другими причинами дилатации ЛП являются: • МР; • систолическая дисфункция ЛЖ; • артериальная гипертензия у пожилых; • длительно существующая мерцательная аритмия. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 152 ЭхоКГ понятным языком Рис. 13.1. Иллюстрация митрального стеноза, показывающая утолще­ ние створок клапана, диастолическое «парусение» передней створ­ ки, ограничение раскрытия створок, дилатация левого предсердия При наличии подклапанной патологии может иметь­ ся утолщение и повышенная эхогенность сухожильных хорд. Митральное кольцо может быть утолщено и каль­ цинировано. М-режим, уровень аортального клапана Отмечается дилатация ЛП (в норме его размеры со­ ставляют 19-40 мм). В его полости может выявляться тромб. При сочетании с аортальным стенозом может быть утолщение створок аортального клапана. М-режим, уровень митрального клапана Раскрытие (D-Е ) ПСМК становится менее 20 мм (в норме — 20-35 мм). Уменьшение раскрытия (D-Е ) ПСМК также наблюда­ ется при наличии низкого сердечного выброса. Нормальное противофазное движение ЗСМК в диа­ столу отсутствует. Его обозначают как «парадоксальное переднее движение ЗСМК», которая увлекается вместе с ПСМК вперед, а не назад от нее. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Клапанные пороки сердца 153 зслж Рис. 13.2. Сканирование митрального клапана при его стенотическом поражении, демонстрирующее эффект реверберации от­ ражений от митрального клапана, снижение переднего движения передней стенки митрального клапана, парадоксальное переднее движение задней стенки митрального клапана, уплощение наклона E-F передней стенки митрального клапана ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; МК - митральный клапан. Это происходит из-за сращения между кончиками ПСМК и ЗСМК; при этом ЗСМК увлекается более широкой и подвижной ПСМК. В связи со снижением диастолического наполнения ЛЖ имеется уплощение наклона E -F (в норме оно со­ ставляет 80-120 мм/с) (рис. 13.2). Наклон E-F от 35 до 50 мм/с говорит о наличии не­ значительного митрального стеноза, а его снижение менее 35 мм/с означает тяжелый митральный стеноз. Уплощение наклона E-F также наблюдается при сни­ жении податливости ЛЖ и диастолической дисфункции. М-режим, уровень папиллярны х мышц При изолированном митральном стенозе размеры и функция ЛЖ остаются нормальными. При комбинации с МР имеются признаки перегрузки ЛЖ объемом. В случае когда митральный стеноз приводит к легоч­ ной гипертензии, отмечается дилатация ПЖ (более 23 мм) ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 1 154 ЭхоКГ понятным языком и парадоксальное движение МЖП (см. главу «Легочная гипертензия»). Двумерная эхокардиография, парастернальная позиция по короткой оси На уровне аортального клапана может определяться утолщение створок в связи с наличием сопутствующего аортального стеноза. В этой позиции визуализируется расширенное ЛП, а также его ушко. В их просвете может выявляться тромб. На уровне митрального клапана имеется утолщение и ограничение раскрытия створок митрального клапана. Нормальное открытие просвета митрального клапана в виде «рыбьего рта» нарушено (рис. 13.3). На этом уровне может быть планиметрически рас­ считана площадь отверстия митрального клапана (путем обведения просвета клапана). Нормальная площадь отверстия митрального клапа­ на составляет 4 -6 или 3 см2 от площади поверхности тела. Цветное допплеровское картирование В апикальной четырехкамерной позиции в проекции митрального клапана имеется поток в виде «пламени Рис. 13.3. Иллюстрация просвета митрального клапана, показываю­ щая (А) нормальное открытие в виде «рыбьего рта», (В) уменьше­ ние просвета митрального клапана ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Клапанные пороки сердца 155 Рис. 13.4. Цветное допплеров­ ское картирование стенозированного митрального клапана в четырехкамерной позиции, демонстрирующее поток в виде «пламени свечи» ТК - трехстворчатый клапан. свечи» с эффектом ускорения (aliasing) в его центральной части (рис. 13.4). Поток простирается ниже проекции митрального кла­ пана и при наличии значимого подклапанного поражения часто является эксцентричным. Ширина потока при цветном допплеровском карти­ ровании приблизительно соответствует диаметру рас­ крытия клапана и может дать представление о тяжести митрального стеноза. Допплер-эхокардиография При проведении импульсной допплерографии из апикальной четырехкамерной позиции с контрольным объемом в ЛЖ спектр диастолического потока через митральный клапан является высокоскоростным, превы­ шая 1 м/с (нормальная скорость составляет 0,6-1,4 м/с; средняя — 0,9 м/с). Отмечается замедление скорости снижения кровотока с уплощением ее наклона (рис. 13.5). Средний градиент давления превышает 4 мм -рт. ст. MEDKNIGI "Медицинские книг ще больше книг на нашем телеграм канале @medknigi 156 ЭхоКГ понятным языком -д т дияйнну ямйммввмнв Рис. 13.5. Импульсная допплерография митрального клапана в четырехкамерной позиции, демонстрирующая повышение диа­ столической скорости кровотока Расчеты, выполняемые при допплер-эхокардиограф ии В связи с наличием митрального стеноза время, затрачиваемое на снижение градиента давления через клапан, увеличено (рис. 13.6). Этот факт используют для оценки площади митраль­ ного клапана по времени полуспада давления. Время полуспада давления представляет собой время, затрачи­ ваемое на падение максимального градиента давления наполовину. В связи с наличием квадратичной взаимосвязи между давлением и скоростью (уравнение Бернулли: Р = 4V2) Рис. 13.6. Взаимосвязь между быстротой спада скорости и тяжестью митрального стеноза. (А) Крутой наклон: умеренный митральный стеноз. (6) Плоский наклон: тяжелый митральный стеноз ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Клапанные пороки сердца 157 Рис. 13.7. Принцип расчета времени полуспада давления (P’/ 2t) время полуспада давления — это время снижения пи­ ковой скорости на 0,7 по сравнению с первоначальной величиной (рис. 13.7). Р а V2, следовательно, V2 Р a V2/2 a V/V2 а V/1,4 а V х 0,7 Площадь митрального клапана (см2) 220/P V2 1 (мс) 220 является константой Обратите внимание! Эта формула не должна применяться при незначительном митральном стенозе (Р ' / г Х < 150 мс), поскольку в этом случае Р ’/ 21 связано с диастолической функцией ЛЖ и ЛП. При наличии мерцательной аритмии продолжительность диастолы отличается в разных сердечных циклах. Поэтому для расчета необходимо брать несколько сердечных циклов и усреднять полученные значения площади митрального клапана. По скорости TP, полученной с помощью допплерографии при сложении сдавлением в ПП, можно оценить давление в легочной артерии. Vmax регургитации более 2,5 м /с гово­ рит о наличии легочной гипертензии (см. главу «Легочная гипертензия»). ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 158 ЭхоКГ понятным языком Ошибки в диагностике митрального стеноза Некоторые из эхокардиографических признаков ми­ трального стеноза не являются специфическими для этой патологии. Уменьшение экскурсии створок митрального клапана и ограничение его раскрытия также наблюда­ ются при состояниях, связанных с низким сердечным выбросом. Диастолическое выбухание ПСМК также может быть связано с избыточной тканью створки при пролапсе митрального клапана и вегетациями на свободном крае ПСМК при эндокардите. Снижение экскурсии D-Е также может быть связано с низким сердечным выбросом, а уплощение наклона E-F — с уменьшением податливости ЛЖ. Для планиметрического измерения площади митраль­ ного клапана необходимо выбрать срез по короткой оси на уровне кончиков створок, что даст наименьшую площадь. Срез на уровне выбухания створок может дать ложное представление о большей площади. Иногда сложно обвести просвет точно, если он неровный и при наличии артефактов реверберации, связанных со значительной кальцификацией. В этом случае тяжесть митрального стеноза скорее всего переоценивается. Трансмитральные пиковая скорость и градиент давления зависят от частоты сердечных сокращений и ударного объема. Они переоцениваются при наличии тахикардии (корот­ кая диастола) и при состояниях, связанных с повышенным выбросом (увеличение кровотока). В противоположность этому скорость и градиент давления снижены при наличии брадикардии и при со­ стояниях, связанных с низким выбросом. Ошибки в планиметрическом измерении площади ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги митрального клапана могут происходить из-за: @medknigi Клапанные пороки сердца • • • • • 159 плохой визуализации просвета митрального кла­ пана; значительной кальцификации створок; значительного подклапанного поражения; предшествующей комиссуротомии; состояний, связанных с низким сердечным вы­ бросом. Тяжесть митрального стеноза Прямые признаки тяжести митрального стеноза: • значительная кальцификация створок; • значительное ограничение их движения. Косвенные признаки тяжести митрального стеноза; • дилатация ЯП; • легочная гипертензия. Тяжесть митрального стеноза может быть оценена при определении площади митрального клапана, времени полуспада градиента давления (Р v21) и скорости ТР, как показано в табл. 13.1. Степень митрального стеноза, оцениваемая по времени полуспада градиента давления и скорости трикуспидальной регургитации Таблица 13.1. Тяжесть м итра льн ого стеноза Площ адь м итра льного клапана, см 2 PV2t, мс С корость три куспид а льно й регургитации, м/с Незначительный митральный стеноз 1,5-2,5 < 150 < 2,7 Умеренный митральный стеноз 1,0-1,5 150-220 2,7-3,0 Значительный митральный стеноз < 1,0 > 220 > 3,0 ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 160 ЭхоКГ понятным языком Критерии значительного митрального стеноза Количественными критериями значительного ми­ трального стеноза являются: Площадь митрального клапана Градиент давления < 1 см2 > 10 мм рт. ст. Время полуспада градиента давления Скорость ТР Давление в легочной артерии > 220 мс > 3 м/с > 30 мм рт. ст. Причины значительного митрального стеноза Фактически наиболее частой причиной митрального стеноза является ревматическая болезнь сердца. Более редкие причины митрального стеноза: • кальциноз митрального кольца (у пожилых); • врожденный митральный стеноз (парашютный клапан); • заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит); • мукополисахаридоз (синдром Херлера). Другими редкими причинами обструкции митрального кровотока являются: • миксома ЯП; • тромб ЛП; • надклапанное кольцо; • трехпредсердное сердце. Возможность проведения вальвотомии при митральном стенозе Часто ЭхоКГ проводят при уже установленной причине митрального стеноза для решения вопроса о баллонной вальвотомии. Такое решение является настолько ответ­ ственным, что часто требует проведения в последующем ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги чреспищеводной ЭхоКГ. @medknigi Клапанные пороки сердца 161 Клапан считают пригодным для баллонной вальвотомии, если имеется значимый митральный стеноз без одного или нескольких признаков, описанных ниже: • неподвижность основания створки; • утолщение хорд; • кальцификация комиссур; • значимая МР; • тромб ЛП. ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Эхокардиографические признаки Д вум ерная эхокардиография, парастернальная позиция по длинной оси Створки митрального клапана утолщены и избыточно удлинены (вследствие миксоматозной дегенерации), их эхогенность повышена. Отмечается систолическое прогибающее движение частей одной или обеих створок выше уровня митраль­ ного кольца (рис. 13.8). Рис. 13.8. В парастернальной позиции подлинной оси выявляется систолическое прогибание обеих створок митрального клапана выше уровня митрального кольца в полость левого предсердия - пролапс клапана. Еще ПМК больше книг намитрального нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 162 ЭхоКГ понятным языком В зависимости от выраженности этого движения раз­ личают следующие типы пролапса митрального клапана: Тип 1 — ПСМК и ЗСМК движутся в пределах митраль­ ного кольца. Тип 2 — длинная ПСМК прогибается в полость ЯП. Тип 3 — ПСМК и ЗСМК пролабируют в ЛП. М-режим, уровень митрального клапана Отмечается резкое смещение кзади одной или обеих створок в систолу. При пролапсе митрального клапана типа 2 имеется поздне-систолическое прогибание кзади, в то время как при пролапсе митрального клапана типа 3 имеется общее движение кзади в течение всей систолы наподобие движения гамака (рис. 13.9). Этому предшествует изгиб вперед и чрезмерная экскурсия удлиненной ПСМК в ВТЛЖ. Увеличенная экс­ курсия связана с избыточностью створки. Двумерная эхокардиография, апикальная четырехкамерная позиция Имеется прогибание створок митрального клапана в ЛП. Рис. 13.9. Сканирование митрального клапана (М К ) в М-режиме, демонстрирующее систолическое движение обеих створок кзади наподобие движения гамака ще больше книг- на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка. @medknigi Клапанные пороки сердца 163 При синдроме Марфана может иметься сочетание с пролапсом трехстворчатого клапана. Допплер-эхокардиография Признаки МР. При проведении цветного допплеров­ ского картирования поток регургитации часто является эксцентричным и его начало запаздывает. Ошибки в диагностике пролапса митрального клапана Узелковое утолщение створок, связанное с миксоматозной дегенерацией, можно принять за вегетации, на­ блюдаемые при эндокардите (см. главу «Эндокардит»). Псевдопролапс митрального клапана может наблю­ даться при перикардиальном выпоте (см. главу «Заболе­ вания перикарда»). Изгиб вперед ПСМК в ВТЛЖ имеет сходство с передне-систолическим движением ПСМК, наблюдаемым при гипертрофической обструктивной КМП (см. главу «Кардиомиопатии»). Небольшой «технический пролапс митрального клапа­ на» может наблюдаться у здоровых людей при высоком положении датчика с отклонением книзу. В противоположность этому истинный пролапс ми­ трального клапана может быть не диагностирован при низком положении датчика с отклонением кверху. Пролапс митрального клапана необходимо диф­ ференцировать с «молотящей створкой» митрального клапана, вызванной разрывом папиллярной мышцы или сухожильных хорд. Причины пролапса митрального клапана • • • • • Миксоматозная дегенерация. Ревматическая болезнь сердца. Вторичный дефект МПП. Первичная легочная гипертензия. Синдром Элерса—Данло. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 164 ЗхоКГ понятным языком «МОЛОТЯЩАЯ СТВОРКА.. МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Эхокардиографические признаки Двумерная эхокардиография, парастернальная позиция по длинной оси «Молотящая створка» представляет собой свободное и чрезмерное движение, подобное удару хлыстом (или парусу, хлопающему на ветру). Кончик створки движется ниже плоскости митрального кольца, глубоко заходя в область ЛП, и не смыкается с другой створкой митрального клапана. «Молотящая створка» чаще всего является ЗСМК (рис. 13.10). М-режим, уровень митрального клапана Отмечается крупное диастолическое дрожание «мо­ лотящей створки» (рис. 13.11). Неуправляемое движение пораженной створки приво­ дит к изменчивости диастолического движения митраль­ ного клапана от одного сердечного цикла к сердечному циклу. ПСМК и ЗСМК разделяются в начале диастолы и соединяются в начале систолы. При сканировании в М-режиме на уровне митрального клапана «молотящая створка» выглядит в виде тонких линий в ЛП с систолической вибрацией. Рис. 13.10. Апикальная четырехкамерная позиция, демонстрирую­ щая движение «молотящей створки» митрального клапана. (А) Из ще большелевого книг нажелудочка. нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги ( В) В левое предсердие @medknigi Клапанные пороки сердца 165 МЖП зслж Рис. 13.11. Сканирование в М-режиме, демонстрирующее диа­ столическое дрожание «молотящей створки» митрального клапана ЗСЛЖ —задняя стенка левого желудочка. Допплер-эхокардиография При проведении постоянно-волновой допплерогра­ фии и цветного допплеровского картирования выявля­ ется поток МР. Поток МР часто является эксцентричным и направлен в сторону задней стенки ЛП. Площадь потока регургитации может быть меньше, чем ожидается при оценке степени МР. Поэтому имеется риск недооценки степени МР. Дифференциальная диагностика «молотящей створки» митрального клапана «Молотящую створку» митрального клапана необходи­ мо дифференцировать с пролапсом створки митрального клапана. Различия между этими двумя патологиями при­ ведены в табл. 13.2. При сканировании в М-режиме на уровне митрально­ го клапана множественные отражения от «молотящей» ЗСМК могут иметь сходство с отражениями, появляю­ ще больше книг на миксоме нашем телеграм щимися при ЛП. - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi ЗхоКГ понятным языком 166 Таблица 13.2. Различия между «молотящей створкой» митрального клапана и пролапсом митрального клапана «Молотящая Пролапс створка» ств о р ки Диапазон движения Свободно «хлопает» Только прогибается Попадание в левое предсердие степень продолжительность Глубоко Длительно Немного заходит Ненадолго Направление кончика створки В сторону левого предсердия В сторону левого желудочка Кроме того, двумерная эхо-картина этих двух патоло­ гий совершенно различна (см. главу «Внутрисердечные образования»). Причины «молотящей створки» митрального клапана Ишемическая болезнь сердца: наиболее частой при­ чиной «молотящей створки» является разрыв папилляр­ ной мышцы или сухожильных хорд при остром инфаркте миокарда. Разрыв заднемедиальной папиллярной мышцы с по­ явлением «молотящей» ЗСМК обычно связан с нижним инфарктом миокарда. Это приводит к возникновению острой митральной недостаточности (см. главу «Ише­ мическая болезнь сердца»). Другими более редкими причинами являются: • бактериальный эндокардит; • тупая травма грудной клетки; соединительной ткани. "Медицинские книг ще больше •книгзаболевания на нашем телеграм - канале MEDKNIGI @medknigi КАЛЬЦИНОЗ МИТРАЛЬНОГО КОЛЬЦА Эхокардиографические признаки кальциноза митрального кольца Д вум ерная эхокардиография, парастернальная позиция по длинной оси Имеется яркий отраженный сигнал повышенной эхогенности в заднем сегменте митрального кольца. Кальци­ нированное кольцо отбрасывает плотную тень за клапан. Кальцификация вовлекает основание ЗСМК и рас­ пространяется на стенку ЛП и базальную часть задней стенки ЛЖ. Архитектура ЗСМК нарушена, и она стано­ вится неподвижной (рис. 13.12). Может также выявляться кальцификация аортального кольца. М-режим, уровень митрального клапана Отмечаются толстые плотные полосы за створками митрального клапана (ПСМК и ЗСМК), возникающие в результате отражения от кальцинированного митраль­ ного кольца. □ .-.... ...Г □ Рис. 13.12. Кальцификация митрального кольца. (А) В апикальной четырехкамерной позиции. (В) В парастернальной позиции по длинной оси - аортальный клапан.телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги ще АК больше книг на нашем @medknigi 168 ЭхоКГ понятным языком Допплер-эхокардиография Кальцификация митрального кольца может приво­ дить к незначительной функциональной МР. В более редких случаях, при распространении с вовлечением створок, она приводит к незначительному митральному стенозу. Ошибки в диагностике кальциноза митрального кольца Кальциноз митрального кольца может быть принят за заднюю стенку ЛЖ. В этом случае сама задняя стенка ЛЖ может быть принята за перикардиальный выпот (см. главу «Болезни перикарда»). Принятие кальцинирован­ ного митрального кольца за заднюю стенку ЛЖ может породить ошибку в измерении размеров ЛЖ (конечно­ диастолического и конечно-систолического размеров), использующихся для оценки функции ЛЖ (см. главу «Дисфункция желудочков»). Основным признаком задней стенки ЛЖ в отличие от кальцинированного митрального кольца является то, что она утолщается в систолу. Изъязвленные разрастания на кальцинированном митральном клапане могут вызывать появление арте­ фактов, связанных с эффектом реверберации, которые имеют сходство с вегетациями при эндокардите (см. главу «Болезни эндокарда»). Причины кальциноза митрального кольца Кальциноз митрального кольца с незначительной МР является одним из часто встречающихся вариантов нормы, когда ЭхоКГ проводят пожилым лицам. Он указывает на наличие дегенеративного процесса с вовлечением митрального клапана. Кальциноз митрального кольца усиливается при сле­ дующих Еще больше книг насостояниях: нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Клапанные пороки сердца • • • • 169 артериальная гипертензия; сахарный диабет; гиперхолестеринемия; гиперпаратиреоз. МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ Эхокардиографические признаки М-режим, ср ез через левы й желудочек ЛЖ дилатирован и гиперкинетичен в связи с пере­ грузкой объемом (рис. 13.13). Это происходит для поддержания сердечного выброса, поскольку часть ударного объема возвращается в ЛП. Подобная перегрузка объемом ЛЖ наблюдается при АР. Амплитуда движения МЖП и задней стенки ЛЖ по­ вышены при МР, связанной с клапанным поражением. При функциональной МР, связанной с растяжением кольца, может определяться диффузная гипокинезия при КМП или региональные нарушения сократимости при постинфарктном кардиосклерозе. мжп зслж Рис. 13.13. Сканирование в М-режиме левого желудочка, демон­ стрирующее его дилатацию и гиперкинез ЗСЛЖ —задняя стенка левого желудочка. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 170 ЭхоКГ понятным языком Д вумерная эхокардиография, парастернальная позиция по длинной оси ЛП дилатировано (нормальный размер 19-40 мм) и расширяется в систолу. Имеется увеличенное движение задней стенки ЛП. Другими причинами дилатации ЛП является митраль­ ный стеноз и систолическая дисфункция ЛЖ. По структуре митрального клапана можно судить о причине, лежащей в основе МР. Этими причинами могут быть пролапс митрального клапана, «молотящая створка» митрального клапана, кальциноз митрального кольца или вегетации при эндокардите. Для ревмати­ ческой МР характерно утолщение и кальциноз сворок. М-режим, уровень митрального клапана Экскурсия створок митрального клапана повышена вследствие быстрого диастолического наполнения, створки также быстро закрываются. Следовательно, экскурсия DE ПСМК увеличена, а на­ клон E-F крутой (короткое время замедления). Могут выявляться признаки, связанные с причинами МР, такими как пролапс митрального клапана (резкое движение кзади) или «молотящая створка» митрального клапана (крупное дрожание створки). МР ревматической этиологии часто сочетается с определенной степенью митрального стеноза. М-режим, размеры левого желудочка Внутренние размеры ЛЖ в конце диастолы и в конце систолы увеличены. Показатели систолической функции ЛЖ (фракция укорочения и фракция выброса) находятся в предалах нормы. Если МР обусловлена растяжением митрального коль­ ца (функциональная МР), систолическая функция ЛЖ мо­ жет быть нарушена (см. главу «Дисфункция желудочков»). Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Клапанные пороки сердца 171 Может выявляться эксцентрическая ГЛЖ, не соответ­ ствующая степени дилатации ЛЖ, сопровождающаяся увеличением массы ЛЖ (см. главу «Артериальная ги­ пертония»). М-режим, уровень аортального клапана Поскольку часть ударного объема регургитирует в ЛП, имеется среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана. Другие причины среднесистолического прикрытия: • гипертрофическая обструктивная КМП (динами­ ческая обструкция ВТЛЖ); • аортальный стеноз (подклапанный аортальный стеноз); • дефект МЖП. Цветное допплеровское картирование Поток регургитации в ЛП наблюдается в парастернальной позиции по длинной оси (рис. 13.14) и в четы­ рехкамерной позиции (рис. 13.15). Рис. 13.14. Цветное допплеровское картирование в парастернальной позиции по длинной оси, демонстрирующее наличие потока митральной регургитации в левом предсердии АК - аортальный клапан. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi 172 ЭхоКГ понятным языком Рис. 13.15. Цветное доппле­ ровское картирование в апи­ кальной четы рехкам ерной позиции, демонстрирующее наличие потока митральной регургитации в левом пред­ сердии ТК - трехстворчатый клапан. МР полости ЯП можно По степени заполнения судить о ее тяжести (табл. 13.3). Турбулентный поток с завихряющим движением может вызывать обратный систолический кровоток в легочных венах. Этот ретроградный кровоток наряду с нормальным венозным кровотоком иногда дает противоречивую цветовую картину. Ширина потока МР на уровне кончиков створок митрального клапана взаимосвязана с тяжестью ре­ гургитации. Широкий цветной поток говорит о тяжелой МР. Оценка тяжести митральной регургитации с помощью цветного допплеровского картирования Таблица 13.3. Тяжесть м итральной регургитации Площадь потока, см 2 % от площ ади левого предсердия Незначительная <4 <25 Умеренная 4 -8 25-50 Значительная >8 >50 ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Клапанные пороки сердца 173 Пространственное расположение потока МР на самом деле не отражает объема регургитации. Профиль потока МР зависит от следующих составляющих: • размер и форма просвета митрального клапана; • угол потока по отношению к клапану; • разница давлений по разные стороны митрального клапана; • податливость и нагрузка ЛЖ; • размер и растяжимость ЛП. Поток МР является несколько смещенным от центра или эксцентричным при: • пролапсе митрального клапана; • «молотящей створке» митрального клапана; • околоклапанной регургитации. Допплер-эхокардиография При проведении постоянно-волновой допплерографии сканирование всего ЛП в апикальной четырехкамерной позиции может помочь выявить поток МР при любом угле его направления. Скорость потока МР превышает 2 м/с, однако тяжесть МР связана не только со скоростью. Тяжесть МР в значительно большей степени связана с плотностью или интенсивностью сигнала потока ре­ гургитации. Плотный, или интенсивный, сигнал говорит о том, что при данной скорости перемещается больший объем крови. При проведении постоянно-волновой допплерографии при оценке максимальной скорости транстрикуспидально­ го потока (Vmax) и сложении ее с давлением в ПП можно рассчитать давление в легочной артерии. Если Vmax превышает 2,5 м/с, это указывает на наличие легочной гипертензии (см. главу «Легочная гипертензия»). При проведении импульсной допплерографии при постепенном продвижении в глубь ЛП до тех пор, ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 174 ЭхоКГ понятным языком ф Р ис. 13.16. Импульсная допплерография митрального клапана в апикальной четырехкамерной позиции, демонстрирующая на­ личие потока митральной регургитации в левом предсердии пока поток не исчезнет, можно оценить тяжесть МР (рис. 13.16), в соответствии с критериями, приведенными в табл. 13.4. При проведении импульсной допплерографии с рас­ положением контрольного объема в легочных венах можно выявить ретроградный систолический поток (из ЯП). Таблица 13.4. Оценка тяжести митральной регургитации с помощью импульсной допплерографии Тяжесть митральной регургитации Глубина потока в левом предсердии Незначительная < 2 см в левом предсердии Умеренная До середины левого предсердия Значительная До конца левого предсердия Ошибки в диагностике митральной решургитации Пространственное расположение потока МР зависит от нескольких составляющих и, таким образом, не вполне точно отражает настоящий объем регургитации. Поток МР может быть недооценен или даже не выявлен, если он является эксцентричным. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Клапанные пороки сердца 175 Этой ошибки можно избежать, если сканировать все ЛП, располагая контрольный объем импульсного доппле­ ра в разных его точках. При острой МР вследствие разрыва папиллярной мышцы при остром инфаркте миокарда ЛЖ и ЛП не успевают дилатироваться. Небольшой по объему вы­ сокоскоростной поток МР при нормальной структуре митрального клапана наблюдается при быстром росте конечно-диастолического давления в ЛЖ и отеке легких. Может быть сложно (или невозможно) дифференци­ ровать органическую МР при дисфункции ЛЖ от дила­ тационной КМП с функциональной МР. Признаками, подтверждающими наличие органиче­ ской МР, являются: • продолжительный пансистолический шум; • пролапс створок митрального клапана, «молотя­ щая створка» или наличие их утолщения. При наличии МР фракция выброса остается нор­ мальной, несмотря на снижение сократимости ЛЖ, так как ЛП оказывает значительно меньшее сопротивление сокращению, чем аорта. После пластики или протезирования митрального клапана возможно снижение фракции выброса ЛЖ. Критерии значительной митральной регургитации • • • • • • Цветной поток заполняет 50% предсердия. Ретроградный систолический кровоток в легочных венах. Плотный сигнал потока при выполнении постоянно­ волновой допплерографии. Поток доходит до конца ЛП при выполнении им­ пульсной допплерографии. Перегрузка объемом ЛЖ. Увеличение давления в легочной артерии. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 176 ЭхоКГ понятным языком Причины митральной регургитации Ревмокардит. Пролапс митрального клапана. Ишемическая болезнь сердца: • ишемическая КМП; • дисфункция папиллярных мышц. Врожденные заболевания сердца: • парашютный клапан; • расщепление створки. Кальциноз митрального кольца Кардиомиопатии: • дилатационная КМП; • рестриктивная КМП; • гипертрофическая КМП. Системные заболевания соединительной ткани: • системная красная волчанка; • синдром Марфана. Острая МР может быть вызвана разрывом папилляр­ ных мышц или сухожильных хорд, что приводит к воз­ никновению «молотящей створки» митрального клапана. Причинами острой МР являются: • острый инфаркт миокарда; • бактериальный эндокардит; • тупая травма грудной клетки. ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Эхокардиографические признаки М-режим и двум ерная эхокардиография Признаки трикуспидального стеноза в двумерном и М-режимах идентичны таковым при митральном стенозе и приведены ниже. Отмечается утолщение (из-за фиброза) створок при наличии или отсутствии кальцификации, что вызывает множественные отражений. ще больше книг на нашемэффекты телеграм -реверберации канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Клапанные пороки сердца 177 сспж мжп Рис. 13.17. Сканирование трехстворчатого клапана (ТК) в М-режиме при его стенозе, демонстрирующее эффект реверберации отражений и ограничение подвижности створок ЗСТК - задняя стенка трехстворчатого клапана; ПСТК - передняя стенка трехстворчатого клапана; ССПЖ - свободная стенка правого желудочка. Ограничение подвижности створок со снижением раскрытия клапана, а также медленное диастолическое закрытие (уплощение наклона E-F) (рис. 13.17). Диастолическое «парусение» передней створки трехстворчатого клапана с парадоксальным передним движением септальной створки. В отличие от митрального стеноза, просвет стенозированного трехстворчатого клапана невозможно визуализировать. Створки трехстворчатого клапана могут быть ви­ зуализированы в апикальной четырехкамерной позиции и парастернальной позиции по короткой оси на уровне аортального клапана при расширении ПЖ или имеющей­ ся ротации сердца вследствие эмфиземы. Они также визуализируются в М-режиме в парастер­ нальной позиции по длинной оси кпереди от МЖП, если ПЖ расширен. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 178 ЭхоКГ понятным языком Допплер-эхокардиография При проведении импульсной допплерографии в апи­ кальной четырехкамерной позиции с расположением контрольного объема в ПЖ спектр кровотока через трехстворчатый клапан представляет собой увеличенную пиковую диастолическую скорость кровотока, превышаю­ щую 0,5 м/с (в норме скорость составляет 0,3-0,7 м/с) (рис. 13.18). Оценка тяжести трикуспидального стеноза редко тре­ буется в клинической практике. Причины трикуспидального стеноза Наиболее частой причиной трикуспидального стеноза является ревматическая болезнь сердца. Почти всегда это сочетается со стенозом митрального клапана. Ми­ тральный стеноз встречается в 10 раз чаще, чем трику­ спидальный стеноз. Другими редкими причинами трикуспидальной об­ струкции являются: • карциноидный синдром (в сочетании с ТР); • миксома ПП, вызывающая обструкцию трехствор­ чатого клапана; • вегетации на трехстворчатом клапане, вызываю­ щие обструкцию приносящего тракта ПЖ; Рис. 13.18. Импульсная допплерография в апикальной четырехка­ мерной позиции, демонстрирующая увеличение скорости транс­ трикуспидального кровотока Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Клапанные пороки сердца • 179 констриктивный перикардит с вовлечением атрио­ вентрикулярной борозды. Клиническая значимость трикуспидального стеноза Поражение клапанов в правых отделах сердца при ревматизме встречается гораздо реже, чем поражение митрального и аортального клапанов. Трикуспидальный стеноз сложно диагностировать при клиническом обследовании, в особенности при наличии митрального стеноза. При ревматической болезни сердца важно устано­ вить, имеется ли поражение трехстворчатого клапана, поскольку даже небольшое увеличение градиента давле­ ния через клапан является гемодинамически значимым. Если створки утолщены и сращены на кончиках, то стеноз ревматического происхождения. Если створки тонкие, не сращены и подвижны, наиболее вероятной причиной является карциноидный синдром. ЭхоКГ может диагностировать наличие трикуспи­ дального стеноза, однако не может оценить его тяжесть, поскольку стенозированное отверстие трехстворчатого клапана не может быть правильно визуализировано. При проведении импульсной допплерографии увели­ чение скорости транстрикуспидального кровотока может также наблюдаться при наличии сброса слева направо при дефекте МПП. Различие заключается в том, что изменение скорости наблюдается проксимальнее клапана при дефекте МПП и дистальнее при трикуспидальном стенозе. Отсутствие (атрезия) трехстворчатого клапана яв­ ляется нечастым компонентом сложных врожденных пороков сердца. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 180 ЗхоКГ понятным языком ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ Зхокардиографические признаки Д вумерная эхокардиография, апикальная четырехкамерная позиция ПЖ дилатирован и гиперкинетичен в связи с пере­ грузкой объемом. Его размер равен или превышает размер ЛЖ. При увеличении ПЖ становится эллиптическим и те­ ряет свою нормальную треугольную форму. ПП дилатировано и растягивается в систолу с вы­ буханием МПП в сторону ЛП. Двумерная эхокардиография, субкостальная четырехкамерная позиция Дилатированные ПЖ и ПП также можно визуали­ зировать из субкостальной четырехкамерной позиции. Кроме того, расширены нижняя полая вена и пече­ ночные вены, которые растягиваются в систолу из-за трикуспидальной регургитации. Печень расширена и пульсирует. Обратите внимание! Регургитация в нижнюю полую вену также наблю­ дается при тампонаде сердца и правожелудочковой дисфункции, однако в этих случаях она диастоли­ ческая. При этих состояниях нижняя полая вена дилатирована более 2 см и не спадается на вдохе более 50%. Введение контрастного вещества в вену верхней ко­ нечности может выявить заброс контраста в нижнюю полую вену во время систолы. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Клапанные пороки сердца 181 Д вумерная эхокардиография, парастернальная позиция по длинной оси При сканировании в М-режиме на уровне ЛЖ вы­ является дилатация полости ПЖ с парадоксальным движением МЖП. В систолу перегородка движется от ЛЖ по направле­ нию к ПЖ (рис. 13.19). Имеется увеличенная амплитуда движения свободной стенки ПЖ. Трехстворчатый клапан можно визуализировать из позиции приносящего тракта ПЖ, получающейся при небольшом медиальном отклонении датчика от позиции по длинной оси. При сканировании в М-режиме на этом уровне вы­ является чрезмерное движение створки трехстворчатого клапана, а также быстрое диастолическое закрытие трехстворчатого клапана, обусловленные быстрым Рис. 13.19. Сканирование желудочков, демонстрирующее дилата­ цию правого желудочка и парадоксальное движение межжелудоч­ ковой перегородки ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; МК — митральный клапан; ССПЖ —свободная стенка правого желудочка. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 182 ЭхоКГ понятным языком диастолическим наполнением (коротким временем за­ медления). Двумерная эхокардиография, парастернальная позиция по короткой оси Трехстворчатый клапан также можно визуализировать из позиции по короткой оси на уровне аортального клапана. При этом могут быть выявлены причины ТР, такие как ревматическое утолщение, пролапс створок, «молотящая створка», вегетации или аномалия Эбштейна. Цветное допплеровское картирование В ПП в систолу наблюдается «мозаичный» поток регургитации параллельно МПП (рис. 13.20). Степень заполнения полости ПП потоком ТР отражает тяжесть ТР, как показано в табл. 13.5. Ширина потока ТР коррелирует со степенью ре­ гургитации. Широкий цветной поток свидетельствует о тяжелой ТР. При тяжелой ТР поток регургитации имеет ретроград­ ное направление (обратный поток в нижнюю полую вену и печеночные вены). Рис. 13.20. Цветное доппле­ ровское картирование в апи­ кал ьной четы рехкам ер ной позиции, демонстрирующее наличие потока трикуспидаль­ ной регургитации в правом предсердии МКMEDKNIGI - митральный клапан. Еще больше книг на нашем телеграм - канале "Медицинские книги @medknigi 183 Клапанные пороки сердца Оценка тяжести трикуспидальной регургитации с помощью цветного допплеровского картирования Таблица 13.5. Тяжесть тр и кусп ид а л ьно й ре гургитации % площ ади правого предсердия Незначительная <20 Умеренная 20-34 Значительная >35 ■ При введении контраста в периферическую вену ви­ зуализируются микропузырьки, движущиеся ретроградно в нижнюю полую вену и печеночные вены. Допплер-эхокардиография При проведении постоянно-волновой допплерогра­ фии сканирование ПП позволяет поймать поток ТР (рис. 13.21). Его скорость превышает 2 м/с и возрастает еще боль-ше на вдохе. Тяжесть ТР связана не со скоростью, а с плотностью сигнала. Высокоскоростной поток с быстрым ускорением и ско­ рым замедлением является признаком тяжелой ТР. Это происходит из-за быстрого уравнивания давлений в ПЖ и ПП (так называемый эффект общей камеры). Рис. 13.21. Постоянно-волновая допплерография трехстворчатого клапана в апикальной четырехкамерной позиции, демонстрирую­ щая поток трикуспидальной регургитации в правом предсердии е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi ЭхоКГ понятным языком 184 При проведении импульсной допплерографии, пере­ мещая контрольный объем глубже в ЛП до тех пор, пока поток регургитации перестанет регистрироваться, можно оценить тяжесть ТР, как показано в табл. 13.6. Таблица 13.6. Оценка тяжести трикуспидальной регургитации с помощью импульсной допплерографии Тяжесть три кусп ид а льно й регургитации Глубина потока в правом предсердии Незначительная < 1 см Умеренная 1-3 см Значительная > 3 см При проведении импульсной допплерографии, уста­ новив контрольный объем в нижней полой вене, можно зарегистрировать ретроградный систолический поток (из ПП в нижнюю полую вену). Расчеты, вы полняемы е при допплер-эхокардиограф ии В случаях, когда ТР вторична к увеличению ПЖ и дилатации трикуспидального кольца (как это часто бывает), скорость транстрикуспидального кровотока (Vmax) используется для расчета давления в легочной артерии (рис. 13.22). Используются следующие допплерограф ические расчеты. Давление в П Ж -д авление в ПП = Градиент давления через трехстворчатый клапан: ^п ж — ^пп = Г Д ’ или Поскольку по уравнению Бернулли ГД = 4 Vmax2, р П Ж = 4 Vmax2 + РПП е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Клапанные пороки сердца 185 Рис. 13.22. Принцип оценки давления в легочной артерии по потоку трикуспидальной регургитации ЛА - легочная артерия; СДПЖ - систолическое давление правого желудочка. Поскольку при отсутствии стеноза легочной артерии давление в ПЖ равно давлению в легочной артерии, Р = 4 Vmax2 + Рг а г г ла VM а Если Vmax > 2,5 м/с и Рпп > 5 мм рт. ст., Рлд превышает 30 мм рт. ст., как рассчитано ниже. Давление в легочной артерии (РЛА) = 4 х (2,5)2 + > 5 мм = 4 х 6,25 + > 5 мм = 25 + > 5 мм = > 30 мм рт. ст. Причины трикуспидальной регургитации Причины ТР могут быть разделены на первичные заболевания трехстворчатого клапана и вторичные по отношению к дилатации трикуспидального ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI кольца. "Медицинские кни @medknigi ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Клапанные пороки сердца 187 Рис. 13.23. Эхокардиографические признаки аномалии Эбштейна: трехстворчатый клапан смещен, правое предсердие расширено, имеется трикуспидальная регургитация по направлению к верхушке. Таким образом, уровни митрального и трехстворчатого клапанов не совпа­ дают. Септальная створка трехстворчатого клапана прикре­ пляется к МЖП и находится более, чем на 10 мм ниже ПСМК (рис. 13.23). Передняя створка трехстворчатого клапана удлинена и очень подвижна, часто с «кнутообразным» движе­ нием. ПЖ дилатирован и гиперкинетичен в связи с пере­ грузкой объемом из-за ТР. ПП расширено как из-за патологии трехстворчатого клапана, так и в связи с «атриализацией» верхней части ПЖ. Частой сопутствующей находкой является дефект МПП из-за открытого овального окна. Д опплер-эхокардиография С помощью импульсной допплерограф ии и цвет­ ного допплеровского картирования можно оценить гем одинам ические последствия и сброс через книг ще больше книг на нашем телеграм - канале ТР MEDKNIGI "Медицинские деф ект МПП. @medknigi r Клапанные пороки сердца 189 Эхокардиографические признаки Д вум ерная эхокардиография, парастернальная позиция по длинной оси При клапанном аортальном стенозе створки аорталь­ ного клапана утолщены из-за наличия фиброза, который может сочетаться с кальцификацией. При ревматическом аортальном стенозе процесс начинается на створках со сращения комиссур с вто­ ричной кальцификацией створок и кольца впоследствии (рис. 13.24, А). При кальцинированном аортальном стенозе процесс начинается с кальцификации кольца и прогрессирует медиально с вовлечением створок (рис. 13.24, В). При двустворчатом аортальном клапане кальцифика­ ция наблюдается только на поздних стадиях заболевания. Имеется снижение экскурсии (расхождения) створок с ограничением открытия аортального клапана. В связи с наличием сращения кончиков створок при свободном движении их основания наблюдается систо­ лическое выбухание. Это является характерной особен­ ностью ревматического аортального стеноза. Рис. 13.24. Кальцификация аортального клапана (АК). (А) Парастер­ нальная позиция подлинной оси: кальцинированные створки. (В) Па­ растернальная позиция по короткой оси: кальцинированное кольцо больше книг на нашем телеграм MEDKNIGI "Медицинские КЛА — клапан легочной артерии;- канале ЛА - легочная аретрия; ТК - трех- кн сгворчатый клапан. @medknigi 190 ЭхоКГ понятным языком При двустворчатом аортальном клапане расхождение створок остается нормальным до появления выраженной кальцификации. При двустворчатом аортальном клапане может иметься пролапс правой коронарной створки в ВТЛЖ во время диастолы. При клапанном аортальном стенозе имеется постстенотическая дилатация проксимального отдела или корня аорты (в норме ее диаметр составляет 20-37 мм). Она обусловлена наличием высокоскоростного потока через суженный и деформированный клапан, который ударяется о стенку восходящей аорты. При надклапанном аортальном стенозе имеется тон­ кий линейный сигнал от дискретной мембраны, тянущейся внутрь от стенки аорты. При аортальном стенозе в виде «песочных часов» после отклонения датчика вверх-вниз выявляется по­ степенное уменьшение диаметра корня аорты. При мембранозном субаортальном аортальном сте­ нозе в ВТЛЖ имеется линейный сигнал от дискретной мембраны между МЖП и ПСМК. Линейный сигнал проксимален и параллелен аорталь­ ному клапану, и иногда на свободном его конце имеется артефакт в виде буквы «Т». При субаортальном аортальном стенозе туннельного типа ВТЛЖ уже, чем корень аорты. При длительно существующем аортальном стенозе часто имеются признаки ГЛЖ, возникающей из-за си­ столической перегрузки ЛЖ давлением. Отмечается утолщение МЖП и задней стенки ЛЖ, которое превышает 12 мм. Это приводит к уменьшению полости ЛЖ с сохранением его систолической функции. При наличии ГЛЖ масса ЛЖ превышает 134 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин. На поздних стадиях аортального стеноза, в особен­ ности при сочетании с АР, имеется дилатация ЛЖ с его ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Клапанные пороки сердца 191 систолической дисфункцией (см. главу «Дисфункция же­ лудочков»), Такое клиническое течение ГЛЖ в сочетании с его дилатацией также наблюдается при артериальной гипертензии и коарктации аорты (см. главу «Артериаль­ ная гипертония»). Д вум ерная эхокардиография, парастернальная позиция по короткой оси В позиции по короткой оси на уровне аортального кла­ пана визуализируется утолщение створок, ограничение их подвижности и маленький просвет аортального клапана. В этой позиции можно выявить двустворчатый аортальный клапан. Он возникает из-за отсутствия разделения двух аортальных створок во время эмбрионального развития. Таким образом, имеются две створки и две комиссуры, а третья комиссура (между правой и левой створками) замещена швом. Имеется отклонение от Y-образной анатомии ство­ рок аортального клапана. В норме они похожи на знак «Мерседес» (рис. 13.25). М-режим эхокардиографии, уровень аортального клапана В норме при сканировании в М-режиме в парастернальной позиции на уровне аортального клапана его Рис. 13.25. Y-образная анатомия аортального клапана, наблю­ даемая в парастернальной по­ зиции по короткой оси: правая коронарная створка (ПКС), ле­ вая коронарная створка (ЛКС), некоронарная створка (ИКС) ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 192 ЭхоКГ понятным языком Рис. 13.26. Сканирование аортального клапана (АК) в М-режиме, демонстрирующее многочисленные гиперэхогенные сигналы в про­ свете корня аорты створки закрываются в диастолу, формируя линию по центру аорты. В систолу они открываются в форме па­ раллелограмма, или «коробочки». В норме максимальное раскрытие аортального клапана в систолу составляет 15-26 мм или 75% от диаметра корня аорты. При аортальном стенозе в просвете корня аор­ ты в течение всего сердечного цикла вместо линии закрытия и «коробочки» имеются многочисленные высокоэхогенные сигналы. При этом невозможно вы­ делить отдельные створки и особенности их движения (рис. 13.26). В связи с ограничением подвижности створок рас­ крытие аортального клапана снижено до 15 мм и менее. Тяжесть аортального стеноза можно оценить по степени снижения раскрытия створок (табл. 13.7). Сепарация створок аортального клапана менее 8 мм говорит о большой вероятности наличия тяжелого аор­ тального стеноза, а если она составляет более 11 мм, то тяжелый аортальный стеноз сомнителен. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Клапанные пороки сердца 193 Таблица 13.7. Оценка тяжести аортального стеноза по степени снижения раскрытия аортального клапана Тяжесть аортального стеноза Р аскры тие аортального клапана Незначительный 13-15 мм Умеренный 8-12 мм Значительный < 8 мм При подклапанном аортальном стенозе имеется ран­ нее или среднесистолическое прикрытие аортального клапана, особенно правой коронарной створки, а также ее дрожание в конце систолы (рис. 13.27). Наличие высокоскоростного подклапанного потока приводит к полузакрытию створок из-за эффекта Вен­ тури. Линия закрытия аортального клапана в диастолу в норме располагается центрально и равноудалена от передней и задней стенок аорты. Рис. 13.27. Сканирование аортального клапана (АК) в М-режиме, демонстрирующее его среднесистолическое прикрытие Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 194 ЗхоКГ понятным языком Рис. 13.28. Сканирование аортального клапана (АК) в М-режиме, демонстрирующее эксцентрическое диастолическое закрытие При двустворчатом аортальном клапане линия за­ крытия в большей или меньшей степени эксцентрична и находится ближе к одной из стенок аорты (рис. 13.28). Эксцентричность линии закрытия может быть выра­ жена с помощью индекса аортальной эксцентричности. Индекс аортальной эксцентричности, превышающий 1,5, является значимым. Индекс аортальной = эксцентричности Диаметр корня аорты х 0,5 _ Расстояние между линией закрытия и ближайшей стенкой аорты Цветное допплеровское картирование В апикальной пятикамерной позиции выявляется «мозаичный» поток в проксимальной части аорты, начи­ нающийся сразу за клапаном (рис. 13.29). Ширина потока соответствует размеру просвета аортального клапана. По локализации поток является проксимальным или дистальным к аортальному клапану при подклапанном или надклапанном аортальном стенозе соответственно. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi Клапанные пороки сердца 195 Рис. 13.29. Цветное допплеров­ ское картирование стенозированного аортального клапана в апикальной пятикам ерной по зи ц ии , демонстрирую щ ее в ы сокоскоростной кровото к в проксимальной части аорты МК — митральный клапан; ТК трехстворчатый клапан. Допплер-эхокардиография В норме максимальная систолическая скорость на аортальном клапане составляет от 0,9 до 1,8 м/с, в среднем — 1,3 м/с. При аортальном стенозе скорость превышает 2 м/с (рис. 13.30). Ее можно измерить в апикальной, правой парастернальной или супрастернальной позиции. Максимальная систолическая скорость может быть недооценена, если направление кровотока эксцентрично. Для более точной Рис. 13.30. Импульсное допплеровское исследование кровотока через аортальный клапан в апикальной пятикамерной позиции, демонстрирующее повышенную систолическую скорость ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 196 ЭхоКГ понятным языком 3 м/с 2 м /с " * W ' : г .. А U [— ГГ им В с Рис. 13.31. Постоянно-волновое допплеровское исследование, проводимое в разных позициях, демонстрирующее максимальную скорость на аортальном клапане 3 м /с. (А) Апикальная пятикамер­ ная позиция. (В) Правый парастернальный доступ. (С) Супрастернальная ямка установки контрольного объема при проведении импульс­ ного допплеровского исследования можно использовать цветное допплеровское картирование. Для того чтобы оценить параллельность между доп­ плеровским лучом и кровотоком в аорте и получить, таким образом, настоящую максимальную скорость на аортальном клапане (Vmax), необходимо пользоваться несколькими позициями (рис. 13.31). Максимальная скорость выявляется под или над уровнем аортального клапана при подклапанном или надклапанном аортальном стенозе соответственно. П родолж ительность врем енного интервала до м аксим альной си сто л и че ско й ско р о сти является индикатором тяжести аортального стеноза. Раннее наступление систолического пика наблюдается при незначительном аортальном стенозе, сочетании с АР, а также при гипертрофической обструктивной КМП. Среднесистолический пик наблюдается при тяжелом аортальном стенозе. Максимальный трансклапанный градиент давления может быть рассчитан по следующим уравнениям: е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кн @medknigi Клапанные пороки сердца 197 Макс, градиент давления = = 4V2МАХ - 4V2ВТЛЖ = 4 (V2МАХ - V2ВТЛЖ/) VMAX— максимальная скорость на аортальном клапане при выполнении постоянно-волнового допплеровского исследования. УВТлж — максимальная скорость в ВТЛЖ при выпол­ нении импульсного допплеровского исследования. VBTroK можно не учитывать, если он < 1, при умерен­ ном или тяжелом аортальном стенозе, поскольку VBTJW происходит позднее в систолу. \/втлж необходимо принимать во внимание при незна­ чительном аортальном стенозе, а также при наличии АР, иначе можно получить ложный результат с завышенным градиентом давления. Максимальный мгновенный градиент давления не­ обходимо отличать от градиента давления, получаемого при катетеризации. Тяжесть аортального стеноза коррелирует с макси­ мальной скоростью на аортальном клапане и транскла­ панным градиентом давления (табл. 13.8). Оценка тяжести аортального стеноза по максимальной скорости и градиенту давления Таблица 13.8. Тяжесть аортального М аксимальная стеноза скоро сть, м/с Градиент давления, мм рт. ст. Незначительный 1-2 <20 Умеренный 2 -4 20-64 Значительный >4 > 64 Расчеты, вы полняемы е при допплер-эхокардиографии Трансаортальный градиент давления зависит от различных факторов, таких как частота сердечных со­ кращений, сердечный выброс и параллельность потока крови ультразвуковому лучу. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кн @medknigi 198 ЭхоКГ понятным языком Рис. 13.32. Принцип расчета площади от­ верстия аортального клапана с использо­ ванием уравнения не­ прерывности Следовательно, градиент давления не является на­ стоящим индикатором тяжести клапанного стеноза. Более точным методом может быть расчет площади отверстия аортального клапана с использованием уравнения не­ прерывности. Уравнение непрерывности основано на простом принципе, согласно которому объем крови, по­ кидающий ЛЖ, равен объему крови, проходящему через аортальный клапан (рис. 13.32). Площадь аортального клапана (АК) рассчитывается следующим образом: VmaxAK х площадь АК = УМДХВТЛЖ х площадь ВТЛЖ. УМДХВТЛЖ Площадь АК = -------------- х площадь ВТЛЖ. Площадь ВТЛЖ = п (D/2)2= у х Р ! = 0,786 х D2. т Таким образом, Площадь АК = х х 0,786 х D2. V M AX^^ е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Клапанные пороки сердца 199 Тяжесть аортального стеноза коррелирует с площа­ дью аортального клапана (табл. 13.9). 13.9. Оценка тяжести аортального стеноза по площади раскрытия аортального клапана Таблица Тяжесть аортального стеноза П лощ адь аортального клапана, см 2 Незначительный 1,5-2,5 Умеренный 0,75-1,5 Значительный <0,75 Ошибки в диагностике аортального стеноза В тех случаях, когда аортальный клапан значитель­ но кальцинирован, визуализировать створки отдельно сложно. В этой ситуации невозможно проводить диф­ ференциальную диагностику между трехстворчатым и двухстворчатым аортальным клапаном, а также между ревматическим и «кальцинированным» (возрастным) аортальным стенозом. При состоянии, именуемом «аортальным склерозом у пожилых», отмечается кальцификация аортального клапана без какого-либо нарушения раскрытия клапана или движения створок. У этих пациентов имеется систолический шум, часто сочетающийся с артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Такая патология створок, как утолщение, выбухание, неподвижность и кальцификация, не выявляется при над­ клапанном или подклапанном типах аортального стеноза. Клинически при клапанном аортальном стенозе наблюдаются лишь щелчок изгнания и систолическое дрожание. Развитие ГЛЖ при аортальном стенозе идентично другим состояниям, вызывающим перегрузку ЛЖ дав­ лением. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi 200 ЭхоКГ понятным языком Этими состояниями являются артериальная гипер­ тензия и коарктация аорты (см. главу «Артериальная гипертензия»). Уменьшение степени раскрытия аортального клапана в виде «коробочки» является признаком умеренного или тяжелого аортального стеноза. Однако оно также на­ блюдается при других заболеваниях, сопровождающихся низким сердечным выбросом. Реверберация эхо-сигналов от значительно каль­ цинированного клапана может создавать впечатление о большем утолщении створок. В этом случае вероятна переоценка тяжести аортального стеноза. Среднесистолическое прикрытие аортального кла­ пана наблюдается при различных видах подклапанного аортального стеноза, в частности при гипертрофической обструктивной КМП с динамической обструкцией ВТЛЖ. Оно также наблюдается при умеренной или тяжелой МР и дефекте МЖП, когда часть ударного объема ЛЖ по­ падает в ЛП или ПЖ соответственно. Кроме двустворчатого аортального клапана эксцен­ трическая диастолическая линия закрытия может также наблюдаться при трехстворчатом аортальном клапане и субаортальном дефекте МЖП с пролапсом правой коронарной створки в ВТЛЖ. При подклапанном или надклапанном аортальном стенозе с проведением цветного допплеровского кар­ тирования или постоянно-волнового допплеровского исследования высокоскоростной поток и повышенный градиент давления выявляются под или над уровнем аортального клапана соответственно. Максимальная скорость трансаортального кровото­ ка и, следовательно, градиента давления зависят от степени параллельности между ультразвуковым лучом и кровотоком в аорте. Она может быть недооценена, если ультразвуковой луч не параллелен кровотоку или если поток имеет эксцентричное направление. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Клапанные пороки сердца 201 Трансклапанный градиент давления зависит от часто­ ты сердечных сокращений и сердечного выброса. Это приводит к переоценке при наличии брадикар­ дии (более длительное время наполнения ЛЖ) или при большом сердечном выбросе (АР). Также это приводит к недооценке при наличии тахи­ кардии (более короткое время наполнения ЛЖ) или при низком сердечном выбросе (дисфункция ЛЖ). Высокоскоростной поток в ВТЛЖ может наблюдать­ ся при гипертрофической КМП в точке контакта ПСМК и МЖП. Его выявляют при проведении импульсного доппле­ ровского исследования при расположении контрольного объема в ВТЛЖ проксимально к аортальному клапану (см. главу «Кардиомиопатии»). При наличии аортального стеноза фракция выброса ЛЖ может быть низкой, несмотря на нормальную со­ кратимость ЛЖ. Это связано с тем, что ЛЖ приходится преодолевать высокое трансаортальное сопротивление во время сокращ ения. После протезирования аор­ тального клапана фракция выброса ЛЖ чаще всего возрастает. Тяжесть аортального стеноза не связана с интенсив­ ностью систолического шума при аускультации. Турбулентный поток через незначительно стенозированный клапан может давать громкий шум, в то время как выраженное ограничение кровотока через значительно стенозированный клапан может приводить к появлению мягкого шума. Показания к хирургическому лечению аортального стеноза При стенозе аортального клапана его пластика/про­ тезирование необходимы при следующих ситуациях. • Тяжелый аортальный стеноз (градиент давления > 64 мм рт. ст.; площадь аортального клапана < 0,75 см2). ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi 202 ЭхоКГ понятным языком • • • • Умеренный аортальный стеноз при наличии клини­ ческой симптоматики (стенокардия или обмороки). Умеренный аортальный стеноз без клинической симптоматики, но с высоким уровнем прогресси­ рования. Умеренный аортальный стеноз при необходимости выполнения другой хирургической операции на серд­ це (например, аортокоронарного шунтирования). Умеренный или тяжелый аортальный стеноз с си­ столической дисфункцией ЛЖ. АОРТАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ Причины аортальной регургитации Клапанная аортальная регургитация Ревматическая болезнь сердца. Бактериальный эндокардит. Врожденные заболевания сердца: • двустворчатый аортальный клапан; • подклапанный стеноз. Системные заболевания соединительной ткани: • ревматоидный артрит; • системная красная волчанка. Дилатация корня аорты Артериальная гипертензия. Медиальный некроз: • синдром Марфана; • синдром Элерса—Данло. Аортит: • туберкулезный; • сифилитический (редко). Воспалительные заболевания: • синдром Рейтера; • анкилозирующий спондилит. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Клапанные пороки сердца 203 Острая аортальная регургитация Расслоение аорты. Травма грудной клетки. Бактериальный эндокардит. Эхокардиографинеские признаки М-режим эхокардиографии, ср ез через левы й желудочек ЛЖ дилатирован и гиперкинетичен в связи с перегруз­ кой объемом. МЖП и задняя стенка ЛЖ гиперкинетичны (рис. 13.33). Аналогичная перегрузка ЛЖ наблюдается при МР. Д вумерная эхокардиография, парастернальная позиция по длинной оси Корень аорты расширен (в норме его размер со­ ставляет 2 0-37 мм), причем его расширение более выражено, если причиной АР является заболевание корня аорты по сравнению с патологией аортального клапана. лж зслж Рис. 13.33. Сканирование в М-режиме левого желудочка, демон­ стрирующее его дилатацию и гиперкинез ЗСЛЖ —задняя стенка левого желудочка. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 204 ЭхоКГ понятным языком Наличие полоски интимы в проксимальном отделе аорты подтверждает наличие расслоения аорты как причины АР. Структура аортального клапана зависит от причины, лежащей в основе АР. Этими причинами могут быть двустворчатый аортальный клапан или вегетации на створках при эндокардите. Для ревматической АР характерно утолщение и фи­ броз створок, их несмыкание, а также сопутствующее поражение митрального клапана. М-режим эхокардиографии, уровень аортального клапана Отмечается дилатация корня аорты. При двустворчатом аортальном клапане диастоличе­ ская линия закрытия эксцентрична. АР ревматической этиологии часто связана с на­ личием стеноза аортального клапана различной сте­ пени. При наличии аортального стеноза в просвете корня аорты могут определяться высокоэхогенные сигналы, затрудняющие четкую визуализацию створок. Дрожание створок аортального клапана в диастолу наблюдается при их разрыве вследствие эндокардита. Могут быть визуализированы вегетации в виде высо­ коэхогенных сигналов на створках. ЛП может быть дилатировано вследствие наличия сочетанного поражения митрального клапана. М-режим эхокардиографии, уровень митрального клапана Отмечается дрожание ПСМК в диастолу, которая оказывается между потоком АР и потоком из опорож­ няющегося ЛП (рис. 13.34). Этот феномен лежит в основе шума Остина—Флинта, выявляемого при аускультации АР. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Клапанные пороки сердца 205 Рис. 13.34. Сканирование в М-режиме митрального клапана (М К), демонстрирующее диастолическое дрожание передней створки митрального клапана ЗСЛЖ —задняя стенка левого желудочка. Обратите внимание! Возможно дрожание МЖП зависит от направления потока регургитации. Диастолическое дрожание ПСМК не наблюдается при наличии митрального стеноза (вследствие утолщения ПСМК), а определяется при острой АР (раннее закрытие митрального клапана) или при тяжелой АР (укорочение диастолы). Преждевременное закрытие митрального клапана происходит из-за быстрого завершения диастолы, в осо­ бенности при острой или тяжелой АР. Это говорит о по­ вышении конечно-диастолического давления ЛЖ. М-режим эхокардиографии, разм еры лево го желудочка Внутренние размеры ЛЖ в конце диастолы и в конце систолы увеличены. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 206 ЭхоКГ понятным языком На ранних стадиях показатели систолической функ­ ции ЛЖ (фракция укорочения и фракция выброса) в норме. Позднее может появляться выраженная дилатация и систолическая дисфункция ЛЖ (см. главу «Дисфункция желудочков»). Имеется эксцентрическая ГЛЖ, не соответствующая степени его дилатации (см. главу «Артериальная гипер­ тония»). Симптоматическая и прогрессирующая дилатация ЛЖ с конечно-диастолическим размером ЛЖ, превы­ шающим 55 мм, является индикатором необходимости хирургического вмешательства. В случае если поток регургитации направлен не к ПСМК, а к МЖП, может наблюдаться диастолическое дрожание МЖП. Цветное допплеровское картирование Поток регургитации в полости ЛЖ наблюдается в парастернальной позиции по длинной оси и в четырехка­ мерной позиции (рис. 13.35). Рис. 13.35. Цветное допплеровское картирование аортального клапана, демонстрирующее наличие потока регургитации в ле­ вом желудочке. (А) Парастернальная позиция по длинной оси. (В) Апикальная пятикамерная позиция МК —митральный клапан; ТК —трехстворчатый клапан. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Клапанные пороки сердца 207 Ширина потока АР в ВТЛЖ прямо под створками аортального клапана свидетельствует о тяжести АР (табл. 13.10). Степень проникновения потока АР в полость ЛЖ также отражает тяжесть АР (табл. 13.11). Таблица 13.10. Оценка тяжести аортальной регургитации по ширине потока регургитации Тяжесть аортальной регургитации Отношение поток/ВТЛЖ Минимальная <24 Незначительная 25-46 Умеренная 47-64 Значительная > 64 Таблица 13.11. Оценка тяжести аортальной регургитации по глубине проникновения потока регургитации Тяжесть аортальной регургитации Глубина проникновения +1 Только в ВТЛЖ +2 До кончика ПСМК +3 До середины левого желудочка +4 До верхушки левого желудочка Допплер-эхокардиография При проведении импульсного допплеровского ис­ следования в пятикамерной позиции с расположением контрольного объема прямо под аортальным клапаном можно выявить поток АР (рис. 13.36). Поскольку поток направлен к датчику, спектр потока находится выше изолинии. Однако в связи с тем, что скорость АР обычно превышает 2 м/с, происходит ис­ кажение сигнала. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 208 ЭхоКГ понятным языком Рис. 13.36. Соотноше­ ние между шириной потока регургитации и диаметром вы но­ сящего тракта левого желудочка является показателем тяжести аортальной регурги­ тации В этом случае постоянно-волновое допплеровское исследование является более полезным, так как оно позволяет измерять высокоскоростные потоки без ис­ кажений, а сигнал располагается только над изолинией. При проведении импульсного допплеровского иссле­ дования перемещение контрольного объема вглубь ЛЖ до тех пор, пока поток не исчезнет, дает возможность оценить тяжесть АР (табл. 13.12). Таблица 13.12. Оценка тяжести аортальной регургитации с помощью импульсного допплеровского исследования Тяжесть аортальной регургитации Глубина проникновения Незначительная в втлж Умеренная До середины левого желудочка Значительная До верхушки левого желудочка При проведении импульсного допплеровского иссле­ дования с расположением контрольного объема в дуге аорты в супрастернальной позиции наличие диастоли­ ческой инверсии высокоскоростного потока большой продолжительности говорит о наличии тяжелой АР. Постоянно-волновое допплеровское исследование по­ зволяет определить наличие высокоскоростного сигнала АР без искажений. Однако тяжесть АР связана не только ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Клапанные пороки сердца 209 со скоростью, но и с плотностью или интенсивностью сигнала. Наличие плотного или интенсивного сигнала говорит о том, что больший объем крови движется с большой скоростью. Расчеты, вы полняем ы е при допплер-эхокардиограф ии Тяжесть АР можно оценить по степени замедления графика скорости АР. Быстрое замедление (крутой наклон) свидетельству­ ет о быстром выравнивании разницы давлений между аортой и полостью ЛЖ и, таким образом, о тяжелой АР. Другими словами, чем круче наклон, тем тяжелее АР. Степень замедления выражается в метрах в секунду за секунду или м/с2 (рис. 13.37). Рис. 13.37. Взаимосвязь между степенью замедления скорости и тяжестью аортальной регургитации. (А) Крутой наклон: незна­ чительная аортальная регургитация. (В) Плоский наклон: тяжелая аортальная регургитация Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 210 ЭхоКГ понятным языком Таблица 13.13. Оценка тяжести аортальной регургитации по степени наклона графика скорости Тяжесть аортальной регургитации Степень зам едления, м/с2 Время полуспада давления, мс Незначительная <2 > 400 Умеренная 2 -3 300-400 Значительная >3 < 300 Другим способом определить тяжесть АР является из­ мерение времени, затрачиваемого на падение максималь­ ного градиента давления на аортальном клапане наполо­ вину, которое называют временем полуспада давления. Чем быстрее происходит выравнивание разницы дав­ лений между аортой и ЛЖ (короткое время полуспада давления), тем тяжелее АР. Время полуспада давления выражается в миллисе­ кундах (мс). Тяжесть АР коррелирует со степенью замедления и временем полуспада давления (табл. 13.13). Ошибки в диагностике аортальной регургитации В М- и 20-режимах невозможно напрямую диагности­ ровать наличие АР, однако можно выявить ее причину и влияние АР на корень аорты и ЛЖ. Эти режимы позволяют обнаружить дилатацию корня аорты, патологию аортального клапана и дилатацию ЛЖ. Цветное допплеровское картирование и допплерэхокардиография позволяют не только выявить АР, но и оценить ее тяжесть. Диагностика АР может быть простой, однако оценка ее тяжести сложна и требует нескольких эхокардиогра­ фических критериев. При этом отграничение незначительной АР от уме­ ренной может быть особенно сложным, в то время как тяжелая АР диагностируется легко. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Клапанные пороки сердца 211 Поток АР может быть недооценен или даже не диагно­ стирован в случае, если она является эксцентрической. Этой ошибки можно избежать, если сканировать весь ВТЛЖ с помощью импульсного допплеровского иссле­ дования на различной его глубине. Ширина и длина потока АР дает количественную ин­ формацию о тяжести АР. Этот метод далеко не элемен­ тарен, поскольку узкий поток незначительной АР может заходить далеко в ЛЖ, в то время как широкий поток тя­ желой АР может заходить не далеко, если он эксцентричен. При острой АР, связанной с расслоением аорты, эндокардитом или травмой, дилатация ЛЖ не успевает развиться. Небольшая по объему высокоскоростная АР наблюда­ ется при быстром возрастании конечно-диастолического давления в ЛЖ и отеке легких. Поток АР бывает сложно дифференцировать с пото­ ком митрального стеноза, особенно в апикальной пяти­ камерной позиции. Эта проблема также осложняется тем фактом, что АР и митральный стеноз часто сочетаются при ревматической болезни сердца. При выполнении импульсного допплеровского ис­ следования два потока можно дифференцировать, если исследовать ВТЛЖ и область митрального клапана отдельно. При АР имеется высокоскоростной сигнал (> 2 м/с) в течение диастолы, в то время как при митраль­ ном стенозе сигнал является низкоскоростным (< 2 м/с) и наблюдается только в середине диастолы. Критерии тяжелой аортальной регургитации Ширина цветного потока/ширина ВТЛЖ > 50%. Диастолическая инверсия потока в дуге аорты. Быстрый спад скорости (P1/2t < 300 мс). Сигнал высокой плотности при проведении постоянно­ волнового допплеровского исследования. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 212 ЭхоКГ понятным языком Поток достигает верхушки ЛЖ при проведении им­ пульсного допплеровского исследования. Перегрузка ЛЖ объемом. Показания для хирургического вмешательства При АР пластика/протезирование аортального клапа­ на необходимы при следующих ситуациях. • Умеренная или тяжелая АР с выраженной кли­ нической симптоматикой (низкая толерантность к физической нагрузке). • Асимптоматическая тяжелая АР с дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ЛЖ < 50%). • Асимптоматическая тяжелая АР с дилатацией ЛЖ (конечно-диастолический размер > 55 мм). • Острая АР с гемодинамической нестабильностью (расслоение аорты). СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Причины стеноза легочной артерии Клапанный стеноз легочной артерии Врожденный СЛА: • изолированный (часто); • синдром врожденной краснухи. Приобретенный СЛА: • ревматизм (редко); • карциноидный синдром. Подклапанный стеноз легочной артерии Изолированный СЛА (редко). Сочетание с дефектом МЖП, тетрадой Фалло. Надклапанный СЛА Синдром врожденной краснухи. Сочетание с надклапанным аортальным стенозом. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Клапанные пороки сердца 213 Эхокардиографинеские признаки Д вумерная эхокардиография, парастернапьная позиция по короткой оси При клапанном СЛА створки клапана легочной арте­ рии утолщены и могут быть кальцинированы. Отмечается систолическое выбухание створок со снижением подвижности и ограничением их раскрытия. Может выявляться постстенотическая дилатация легочной артерии. Это связано с наличием высоко­ скоростного потока через суженное отверстие клапана, ударяющегося в стенку легочной артерии. При подклапанном СЛА ВТПЖ выглядит уже, чем ствол легочной артерии. При другом варианте в ВТПЖ имеется дискретный мышечный пучок. При этом створки клапана легочной артерии не из­ менены и обычно постстенотическая дилатация легочной артерии отсутствует. При надклапанном СЛА в легочной артерии может наблюдаться дискретный уступообразный пучок. При другом варианте дистальнее клапанов легочной артерии наблюдается длинная стенотическая туннеле­ образная область. М-режим эхокардиографии, уровень клапанов легочной артерии При клапанном СЛА, помимо утолщения створок клапана легочной артерии, имеется заметный пик «а» на графике движения клапанов легочной артерии. Это происходит из-за выбухания створок. При подклапанном (инфундибулярном) СЛА имеется преждевременное закрытие клапана легочной артерии в середине систолы с дрожанием их створок в течение остальной части систолы. При надклапанном СЛА сканирование на уровне клапа­ нов легочной артерии не выявляет какой-либо патологии. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi 214 ЗхоКГ понятным языком Д вумерная эхокардиография, парастернальная позиция по длинной оси Влияние СЛА на ПЖ одинаково, независимо от место­ расположения обструкции — клапанного, подклапанного или надклапанного. Имеются признаки систолической перегрузки ПЖ давлением. Это приводит к увеличению толщины свободной стенки ПЖ > 5 мм в сочетании или без дилатации ПЖ > 23 мм или с парадоксальным движением МЖП. Цветное допплеровское картирование При клапанном СЛА имеется цветовой поток в прок­ симальной части легочной артерии. Ширина потока при­ близительно соответствует диаметру раскрытия клапана легочной артерии (рис. 13.38). Поток выявляется под или над уровнем клапана легочной артерии при подклапанном или надклапанном СЛА соответственно. Рис. 13.38. Цветное допплеровское картирование стеноза клапана легочной артерии в парастернальной позиции по короткой оси, демонстрирующее наличие потока в легочной артерии ТК - трехстворчатый клапан. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Клапанные пороки сердца 215 Рис. 13.39. Импульсное допплеровское исследование клапана легочной артерии (ЛА) в парастернальной позиции по короткой оси, демонстрирующее увеличение систолической скорости Допплер-эхокардиография В норме максимальная систолическая скорость на кла­ пане легочной артерии варьирует от 0,5 до 1,0 м/с (в сред­ нем 0,75 м/с). При СЛА она превышает 1 м/с (рис. 13.39). При клапанном СЛА максимальная скорость отражает градиент давления на клапане легочной артерии. При подклапанном или надклапанном СЛА максималь­ ная скорость наблюдается под или над клапаном легочной артерии, в зависимости от локализации места сужения. Тяжесть стеноза легочной артерии Тяжесть СЛА коррелирует с градиентом давления на клапане и оцениваемой площадью отверстия клапана (табл. 13.14). Таблица 13.14. Оценка тяжести стеноза легочной артерии по градиенту давления Тяжесть стеноза л е го чн ой артерии Площ адь отверстия, с м 2 Градиент давления, мм рт. ст. Незначительный > 1,0 <25 Умеренный 0,5-1,0 25-40 Значительный <0,5 >40 е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi 216 ЭхоКГ понятным языком НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Причины Первичные причины Недостаточность клапана легочной артерии вслед­ ствие первичных причин встречается редко: • ревматическая болезнь сердца; • эндокардит правых отделов сердца; • карциноидный синдром. Врожденные причины Недостаточность клапана легочной артерии иногда является врожденной: • атрезия легочной артерии; • подклапанный СЛА. Ятрогенные причины Недостаточность клапана легочной артерии иногда возникает в процессе вмешательства: • хирургическая операция; • вальвотомия; • ангиография. Вторичные причины Недостаточность клапана легочной артерии наиболее часто является вторичной по отношению к легочной гипертензии. Эхокардиографические признаки Двумерная эхокардиография, парастернальная позиция по д линной оси ПЖ дилатирован и гиперкинетичен в связи с пере­ грузкой объемом. Отмечается гиперкинез свободной стенки ПЖ. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Клапанные пороки сердца 217 Размер ПЖ часто превышает 23 мм. Имеется пара­ доксальное движение МЖП. Д вум ерная эхокардиография, парастернальная позиция по короткой оси Легочная артерия расширена, и ее диаметр превы­ шает диаметр аорты (20-37 мм). Створки клапана легочной артерии утолщены и непод­ вижны при ревматической болезни сердца и карциноидном синдроме. При эндокардите наблюдаются вегетации. При атрезии клапана легочной артерии его створки заменены гребнем клапанной ткани. М-режим эхокардиографии, уровень клапанов легочной артерии При клапанном СЛА или недостаточности клапанов легочной артерии имеется заметный пик «а» на графике движения клапанов легочной артерии. При подклапанном СЛА или недостаточности клапа­ нов легочной артерии имеется систолическое дрожание створок клапана легочной артерии. При недостаточности клапанов легочной артерии вследствие легочной гипертензии пик «а» небольшой или отсутствует. Цветное допплеровское картирование Поток регургитации в ВТПЖ наблюдается прямо под створками клапана легочной артерии (рис. 13.40). Ширина и площадь регургитирующего потока при недостаточности клапанов легочной артерии на уровне клапана легочной артерии отражает тяжесть недостаточ­ ности клапана легочной артерии. Степень проникновения регургитирующего потока при недостаточности клапанов легочной артерии в полость ПЖ также свидетельствует о тяжести недостаточности клапанов легочной артерии. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 218 ЗхоКГ понятным языком Рис. 13.40. Цветное допплеровское картирование в парастернальной позиции по короткой оси, демонстрирующее наличие потока регургитации в выносящем тракте правого желудочка ТК —трехстворчатый клапан. Искажение («мозаичность») цветного допплеровского изображения свидетельствует о наличии турбулентного высокоскоростного потока и тяжелой недостаточности клапанов легочной артерии. Допплер-эхокардиография При проведении постоянно-волнового допплеровского исследования в ВТПЖ выявляется плотный и интенсив­ ный сигнал. Короткое время замедления (быстрое падение дав­ ления) с крутым наклоном графика при проведении постоянно-волнового допплеровского исследования кор­ релирует с тяжестью недостаточности клапанов легочной артерии (рис. 13.41). При проведении постоянно-волнового допплеровского исследования можно непреднамеренно захватить сигнал потока в коронарном синусе вследствие неспособности ще больше книг на нашемточно телеграм - канале MEDKNIGI этой методики локализовать сигнал"Медицинские от потока. книги @medknigi Клапанные пороки сердца 219 Рис. 13.41. Постоянно-волновое допплеровское исследование в парастернальной позиции по короткой оси, демонстрирующее «пу­ левидную» форму сигнала в выносящем тракте правого желудочка При проведении импульсного допплеровского иссле­ дования, перемещая контрольный объем глубже в ПЖ до тех пор, пока поток регургитации перестанет реги­ стрироваться, можно оценить тяжесть недостаточности клапанов легочной артерии. Наличие потока, проникающего далеко вглубь от клапана легочной артерии, свидетельствует о наличии тяжелой недостаточности клапанов легочной артерии. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi ГЛАВА 14 Заболевания перикарда Клинически важными заболеваниями перикарда явля­ ются перикардиальный выпот, тампонада сердца, констриктивный перикардит. ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ВЫПОТ Перикард представляет собой структуру, напоминающую мешок, окружающий сердце. Он состоит из двух листков с потенциальным пространством между ними. В норме перикардиальное пространство между висце­ ральным и париетальным листками перикарда содержит менее 50 мл жидкости. Чрезмерное накопление жидко­ сти в этом пространстве называется перикардиальным выпотом. Зхокардиографические признаки Перикардиальный выпот создает свободное эхопространство сзади, между задней стенкой ЛЖ и пе­ рикардом, и спереди, между свободной стенкой ПЖ и грудной клеткой. Накопление жидкости сзади предшествует ее нако­ плению спереди (рис. 14.1). Расчет количества жидкости Количество перикардиального выпота может быть ще больше книг напонашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские оценено ширине свободного эхо-пространства прикниги @medknigi 221 Заболевания перикарда Передний ПВ Рис. 14.1. Переднее и заднее свободное эхо-пространство, связан­ ное с перикардиальным выпотом (ПВ) в парасгернальной позиции подлинной оси сканировании в М-режиме в парастернальной позиции по длинной оси (табл. 14.1). Оценка количества перикардиального выпота по ширине свободного эхо-пространства Таблица 14.1. Количество Объем Заднее пр остранство Переднее пространство Незначительный < 100 мл < 1 см - Умеренный 100-300 мл 1 -2 см < 1 см Значительный > 300 мл > 2 см > 1 см Более точным способом является использование пла­ ниметрических расчетов (оценка площади), имеющихся в программном обеспечении эхокардиографических приборов. Двумерное изображение в четырехкамерной позиции замораживается и производится два обведения: А) вокруг перикарда (объем сердца + жидкости), В) во­ круг сердца (объем сердца). Объем перикардиального выпота равен разнице А и В книг (рис.на14.2). ще больше нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi 222 ЭхоКГ понятным языком Рис. 14.2. Расчет количества перикардиального выпота. Объем вы­ пота = Объем А - объем В Причины перикардиального выпота Инфекция: • вирусная; • бактериальная; • туберкулезная. Онкология: • метастазы; • прямое распространение. Травма: • случайная; • хирургическая. Аутоиммунная: • ревматоидный артрит; • системная красная волчанка. Метаболическая: • уремия; • микседема. Токсическая: • лекарственные препараты; • радиация. Повреждение: < • после инфаркта миокарда. Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi г Заболевания перикарда 223 О пределение причины выпота по данным ЭхоКГ Транссудат: • акустически прозрачная эхо-негативная жидкость. Геморрагический: • высоко эхо-позитивная жидкость. Туберкулезный • нити фибрина в выпоте. Онкологический: • эхо-позитивные участки с деформацией ровной линии перикарда. Ошибки в диагностике выпота Ложноотрицательная диагностика Перикардиальный выпот может не быть диагности­ рован при проведении ЭхоКГ: • если он является осумкованным и находится вне области прохождения луча; • если в эхокардиографе настроена высокая степень усиления; • если изображение сердца слишком большое и не умещается в акустическом окне. Ложноположительная диагностика Наличие перикардиального выпота может быть не­ правильно диагностировано в различных случаях. 1. Если имеется свободное эхо-пространство за зад­ ней стенкой, представляющее собой: • увеличенное ЛП; • нисходящий отдел грудной аорты; • аневризму задней стенки; • кисту перикарда или отложение жира. 2. Кальцинированное митральное кольцо или гипер­ трофированная папиллярная мышца могут быть ошибоч­ но приняты за заднюю стенку ЛЖ, а все остальное — за перикардиальный выпот. - канале MEDKNIGI "Медицинские кни е больше книг на нашем телеграм @medknigi 224 ЭхоКГ понятным языком 3. Дифференциальным признаком является то, что задняя стенка ЛЖ должна утолщаться в систолу. Дифференциальная диагностика с утолщенным перикардом Если перикард утолщен или имеется организованный экссудат, то он может быть дифференцирован от выпота с использованием следующих признаков. • При повышении усиления на эхокардиографе вы­ являются линейные отражения от перикарда. • Утолщенный перикард сохраняет параллель­ ность перемещения вместе с эпикардиальным листком. • Ширина утолщенного перикарда остается неиз­ менной независимо от фазы сердечного цикла, фазы дыхания или положения тела. Дифференциальная диагностика с плевральным выпотом Иногда перикардиальный выпот необходимо диффе­ ренцировать от левостороннего плеврального выпота (рис. 14.3). Рис. 14.3. Дифференциальная диагностика между перикардиаль­ ным (А) и плевральным выпотом (В) в парастернальной позиции подлинной оси ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Заболевания перикарда 225 В отличие от плеврального выпота свободное эхопространство перикардиального выпота: • никогда не превышает 4 см в ширину; • внезапно заканчивается в области атриовентри­ кулярной борозды; • не распространяется за нисходящую аорту. Обратите внимание! Если перикардиальный выпот сочетается с плев­ ральным, то их разделяет линейный эхо-сигнал (утолщенный перикард). ТАМПОНАДА СЕРДЦА Тампонада сердца представляет собой серьезную клини­ ческую ситуацию, при которой нарушается наполнение желудочков и снижается сердечный выброс. Это проис­ ходит вследствие внешнего давления, оказываемого на сердце значительным перикардиальным выпотом. Тампонада происходит вследствие значительного выпота или быстрого накопления небольшого выпота. Значительный выпот может постепенно накапливаться без появления тампонады, если имеется достаточно времени для растяжения перикардиального мешка. Эхокардиографические признаки Большой объем выпота (см. выше). Диастолическое коллабирование (спадение) ПП или ПЖ при сканировании в М-режиме. Свободная стенка ПЖ движется по направлению к МЖП, облитерируя полость ПЖ в диастолу (рис. 14.4). • Продолжительность и степень коллабирования ПП и ПЖ коррелируют с тяжестью тампонады. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi ЭхоКГ понятным языком 226 Выпот сспж мжп зслж Выпот Рис. 14.4. Сканирование желудочков в М-режиме, демонстрирую­ щее диастолическое коллабирование правого желудочка ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; ССПЖ - свободная стенка правого желудочка. • Коллабирование может отсутствовать, если име­ ется ГПЖ или его перегрузка объемом, поскольку жесткий или расширенный желудочек не может коллабировать. • Коллабирование ПЖ также не наблюдается, если имеются перикардиальные сращения. Качающееся сердце при проведении двумерной ЭхоКГ с движением передней и задней стенок в одном направлении в течение большей части сердечного цикла. • Сердце качается из-за волнообразное™ камер, вызванной смещением жидкости в границах рас­ тянутого перикардиального мешка. Увеличение объема одной камеры приводит к уменьшению объема другой. Выраженные изменения размеров ПЖ и ЛЖ в за­ висимости от фаз дыхания. В норме во время вдоха транстрикуспидальный кровоток растет, в то время как митральный снижает­ ся. Эти изменения отражаются в динамике скоростей через эти клапаны, определяемой с помощью доппле­ рографии. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Заболевания перикарда 227 В норме эти изменения минимальны. При тампонаде они выражены и превышают или не достигают нормаль­ ных значений на 25%. ПСМК может демонстрировать псевдопередне-систолическое движение и псевдопролапс митрального клапана. Псевдопередне-систолическое движение происходит во время качания сердца кпереди, а псевдопролапс ми­ трального клапана происходит при качании сердца кзади. Эхокардиография и пункция перикарда ЭхоКГ помогает безопасному проведению лечебной аспирации перикардиальной жидкости через иглу, ко­ торая проходит под ее контролем. Эта процедура носит название «перикардиоцентез». Перикардиоцентез является жизнесберегающей про­ цедурой, успех которой может быть подтвержден повтор­ ным эхокардиографическим исследованием с оценкой оставшейся жидкости. После проведения перикардиоцентеза диастолическое коллабирование ПЖ исчезает быстрее, чем коллабирование ПП. Таким образом, коллабирование ПП может быть более чувствительным признаком возникновения тампонады сердца. КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ При констриктивном перикардите перикард становится фиброзным, толстым, неподатливым, часто кальцини­ рованным. Констриктивный перикардит ограничивает расширение желудочков и, таким образом, нарушает диастолическое наполнение. Эхокардиографические признаки При проведении ЭхоКГ в М- и двумерном режимах утолщенный перикард выглядит как темный толстый е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кн @medknigi 228 ЗхоКГ понятным языком линейный эхо-сигнал или представлен несколькими параллельными линиями. Обнаружение характерных признаков зависит от правильной настройки усиления на эхокардиографе. Низкий уровень усиления приводит к недооценке, в то время как высокий уровень — к переоценке утолщения перикарда. Кальцификация перикарда, локальная или тотальная, вызывает появление ярких отражений, аналогичных костной ткани. В диастолу имеется резкое движение МЖП вперед, переходящее в систолическое парадоксальное движение. Наблюдается ранний диастолический наклон зад­ ней стенки ЛЖ с уплощением ее движения в середине и конце диастолы. Этот тип диастолического наполнения является от­ ражением графика изменения давления в ЛЖ в виде «наклон и плато» (знак квадратного корня). При оценке давления в яремных венах график его динамики выглядит как выпуклый знак «X». Нижняя полая вена дилатирована без уменьшения диаметра на вдохе вследствие повышения системного венозного давления. При выполнении УЗИ органов брюшной полости выявляется гепатомегалия, дилатация печеночных вен, спленомегалия и асцит. При проведении допплерографии спектр трансми­ трального кровотока отражает патологическое диасто­ лическое наполнение ЛЖ по рестриктивному типу. Имеется возрастание ранней диастолической скоро­ сти с быстрым замедлением, что приводит к появлению высокой амплитуды пика Е и очень низкоамплитудного пика А (рис. 14.5). Имеется выраженная зависимость кровотока через митральный клапан и трехстворчатый клапан от фаз дыхания. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Заболевания перикарда 229 Рис. 14.5. Изображение спектра трансмитрального кровотока при проведении импульсного допплеровского исследования. (А) Нор­ мальная амплитуда пика Е и нормальное время его замедления; более низкая амплитуда пика А. (В) Высокая амплитуда пика Е, уко­ рочение времени его замедления и очень низкоамплитудный пик А Амплитуда пика Е трансмитрального кровотока сни­ жается на вдохе > 25%, а пик Е транстрикуспидального кровотока снижается > 25% на выдохе. Дифференциальная диагностика с рестриктивной кардиомиопатией Разграничить констриктивный перикардит и рестрик­ тивную КМП вследствие инфильтрации миокарда (см. главу «Кардиомиопатии») чрезвычайно сложно. Для установления д и а гн о за требуется прямое изм е ре ни е давления при ка те те р и за ц и и сердца. Диф ф еренциация между этими двумя клиническими состояниями является принципиальной, поскольку это сущ ественным образом влияет на тактику ведения таких пациентов. Тем не менее между ними существуют тонкие раз­ личия, которые приведены табл. MEDKNIGI 14.2. ще больше книг на нашем телеграм -вканале "Медицинские книг @medknigi ЭхоКГ понятным языком 230 Таблица 14.2. Различия между констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией К онстриктивны й перикардит Рестриктивная кардиом иопатия Перикард Утолщен Нормальный Миокард Нормальный Утолщен Тяжесть стеноза легочной артерии Желудочки Нормальные Сужение просвета Предсердия Нормальные Дилатированы Функция левого желудочка Нормальная Несколько снижена Митральный и трехстворчатый клапаны Нормальные Регургитация Трансмитральный кровоток Резкая остановка Замедленная релаксация ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi ГЛАВА 15 Заболевания эндокарда Эндокардит представляет собой воспаление внутренней поверхности сердца, включая оболочку, покрывающую клапаны сердца. Воспалительные и/или инфицированные ткани нака­ пливаются на створках клапанов, вызывая патологиче­ ские изменения, и называются вегетациями. Вегетации состоят из инфицированных тканей, фи­ брина, тромбоцитов и лейкоцитов. ПРИЧИНЫ Эндокардит часто вызывается инфекционными микро­ организмами. Иногда эндокардит связан с неинфекци­ онными заболеваниями. Инфекционные причины Бактериальная: • граммотрицательные бактерии; • Staphylococcus spp. Грибковая: • Aspergillus-, • Candida. Другие: • Coxiella-, • Chlamydia. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 232 ЗхоКГ понятным языком Неинфекционные причины Онкологические заболевания: • кахектический эндокардит. Коллагенозы: • бородавчатый эндокардит (Либмана—Сакса). Ревматическая лихорадка: • ревматический панкардит. ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ СЕРДЦА Часто встречающиеся причины Клапанная патология: • Аортальный клапан: двустворчатый, ревматизм. • Митральный клапан: регургитация, пролапс. • Трехстворчатый клапан: наркомания, катетеры. Искусственный клапан: • биопротез; • механический протез. Врожденные заболевания: • дефект МЖП; • открытый артериальный проток; • коарктация аорты. Обратите внимание! Инфекция в области открытого артериального про­ тока или коарктации аорты на самом деле является эндотелитом, а не эндокардитом. Редко встречающиеся причины Стеноз клапанов легочной артерии. Дефект МПП. Гипертрофическая обструктивная КМП. Атриовентрикулярная фистула. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Заболевания эндокарда 233 Обратите внимание! Несмотря на то что вегетации обычно прикрепляются к клапанам сердца, для этого правила существуют сле­ дующие места-исключения: МЖП (дефект МЖП), ЛП (МР) и ВТЛЖ (гипертрофическая обструктивная КМП). ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИИ Выявление вегетаций. Поиск наличия осложнений. Определение предрасполагающей патологии. Оценка эффективности лечения. Определение показаний для хирургического вмеша­ тельства. Эхокардиографические признаки Вегетации выявляются в М- или двумерном режиме как подвижные, неправильные эхо-позитивные образо­ вания, прикрепленные к створке клапана, в сочетании с патологией клапанного аппарата (рис. 15.1). Рис. 15.1. Парастернальная позиция по длинной оси, демонстри­ рующая вегетации на створках аортального клапана (АК) М К - м и тр ал ьн ы й клапан. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кн @medknigi 234 ЭхоКГ понятным языком Как правило, вегетации двигаются вместе со створкой в унисон с потоком крови. Они не нарушают движения створок и обычно видны лишь в одну фазу сердечного цикла — в систолу или диастолу. Локализация вегетаций зависит от предрасполагающей патологии сердца, лежащей в основе их образования. Поскольку вегетации двигаются в унисон с потоком крови, они выявляются в ЛП при МР, в ВТЛЖ при АР и со стороны ПЖ при дефекте МЖП. Размер вегетаций варьирует от 1 мм и менее до не­ скольких сантиметров. Вегетации размером менее 2 мм сложно визуализировать. Чреспищеводная ЭхоКГ значительно улучшает вы­ явление вегетаций. Большие вегетации чаще всего связаны с грибковой природой эндокардита и с его локализацией на трех­ створчатом клапане. Вегетации уменьшаются по мере лечения, хотя бы­ строе уменьшение размеров может свидетельствовать об эмболизации. Вегетации на створках митрального клапана обычно больше, чем вегетации на аортальном клапане (рис. 15.2). Рис. 15.2. Парастернальная позиция по длинной оси, демонстри­ рующая вегетации на створках митрального клапана (М К) АК - аортальный клапан. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Заболевания эндокарда 235 Недавно возникшие вегетации имеют неправильную форму и неровные края, однако после лечения они могут становиться более ровными. Они могут не иметь ножки (при утолщении ножки) или иметь ее. Недавно возникшие вегетации имеют одинаковую эхогенность со створками, а по мере лечения становятся более яркими (гиперэхогенными) (табл. 15.1). Таблица 15.1. Сравнение недавно возникших вегетаций и вегетаций после лечения «Свежие» вегетации «Старые» вегетации Больше Меньше Неровные Более ровные Подвижные Менее подвижные Одной эхогенности со створками Гиперэхогенные Высокая подвижность наблюдается при больших ве­ гетациях на ножке, в то время как вегетации без ножки и меньших размеров имеют низкую подвижность. Вегетации на митральном клапане более подвижны, чем на аортальном (табл. 15.2), и подвижность умень­ шается по мере лечения. Таблица 15.2. Сравнение вегетаций на митральном и аортальном клапанах Вегетации на м итральном клапане Вегетации на аортальном клапане Больше Меньше Подвижные Менее подвижные В ЯП В ВТЛЖ В систолу В диастолу е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi 236 ЭхоКГ понятным языком Дифференциальная диагностика вегетаций с другими образованиями Дифференцировать вегетации с другими образо­ ваниями на створках клапана, такими как узелковое утолщение створок при миксоматозной дегенерации или тромб на искусственном клапане, может быть сложно. Также может быть сложно выявить вегетации при наличии реверберационных артефактов, связанных с кальцинозом кольца клапана или наличием механи­ ческого протеза. Быстрая динамика эхокардиографической картины при повторных исследованиях в сочетании с характерной клинической картиной облегчает постановку диагноза эндокардита. Важные факты о роли эхокардиографии при эндокардите Эндокардит является клиническим диагнозом, уста­ навливаемым на основе анамнеза, осмотра, анализов крови и посевов культур крови. Отсутствие вегетаций при выполнении ЭхоКГ не исключает диагноза эндокардита при подозрении, осно­ ванном исключительно на клинической симптоматике. Различить инфекционные и неинфекционные вегета­ ции с помощью одной лишь ЭхоКГ невозможно. Поражение сердца при наличии коллагеноза или онкологического заболевания в отсутствие признаков инфекции говорит о бородавчатом или кахектическом эндокардите. Пациенты с эндокардитом без визуализируемых ве­ гетаций при проведении ЭхоКГ имеют лучший прогноз. Большие вегетации говорят о более неблагоприятном прогнозе с более высокой вероятностью осложнений и большей необходимостью в хирургическом вмеша­ тельстве. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Заболевания эндокарда 237 Критерии DUKE для постановки диагноза эндокардита Больш ие Постоянно положительные посевы культур крови с выявлением характерных для эндокардита возбуди­ телей. Эхо-чувствительные вегетации, или абсцесс, или несо­ стоятельность протезированного клапана, или появление новой регургитации. Малые Предрасполагающая патология сердца или наркома­ ния с внутривенным введением наркотиков. Лихорадка с системными проявлениями (миалгии, артралгии, чувство недомогания). Сосудистые феномены (эмболия, септические инфар­ кты, микотические аневризмы). Иммунологические расстройства (гломерулонефрит, васкулит, патология сетчатки). Эхокардиографические признаки вегетаций без со­ путствующих нарушений. Положительные посевы крови, но не удовлетворяю­ щие «большим критериям». Для постановки диагноза эндокардита требуется 1 большой критерий или 3 малых. Выявление последствий и осложнений Эндокардит может приводить к деструкции клапана, клапанной регургитации, появлению нового шума или изменению характера предшествовавшего шума. Это происходит вследствие пролапса, перфорации или раз­ рыва створки клапана. Вокруг клапанного кольца или в МЖП может сфор­ мироваться абсцесс, который может вызвать блокаду. Абсцесс корня аорты может вызвать образование ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi 238 ЭхоКГ понятным языком аневризмы синусов Вальсальвы или обструкцию устьев коронарных артерий. Большие вегетации (например, при грибковом эн­ докардите аортального клапана) могут приводить к об­ струкции аортального клапана. Вследствие сопутствующего миокардита, перикар­ диального выпота или острой клапанной регургитации может возникать сердечная недостаточность. Оценка ответа на лечение Вегетации после лечения отличаются от «свежих» тем, что они меньше по размеру, более ровные и ги­ перэхогенные. Одно лишь уменьшение вегетаций не говорит об изле­ чении, а быстрое уменьшение может свидетельствовать об эмболизации. Увеличение размеров вегетаций говорит о наличии инфекции и неэффективной антибактериальной терапии. Риск эмболизации существует в течение 6 мес. после бактериологического излечения. Вопрос о том, насколько часто необходимо выполнять повторную ЭхоКГ на фоне приема антибиотиков, нахо­ дится в стадии обсуждения. Доказать необходимость частого выполнения ЭхоКГ сложно, однако это дает возможность более обоснованно принимать клинические решения при лечении пациентов. Тем не менее повторное проведение ЭхоКГ должно обя­ зательно осуществляться при ухудшении клинического состояния пациента. Оценка необходимости хирургического вмешательства Решение проводить хирургическое вмешательство при эндокардите принимается при следующих ситуациях: • Грибковый эндокардит. • Неэффективность антибактериальной терапии. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Заболевания эндокарда • • • • • • • 239 Эндокардит искусственных клапанов. Аневризма синуса Вальсальвы. Большие вегетации с эмболизацией. Большие вегетации с обструкцией клапана. Абсцесс корня аорты или МЖП. Деструкция клапана и регургитация. Ухудшение застойной сердечной недостаточности. Показания для проведения чреспищеводной эхокардиографии Чреспищеводная ЭхоКГ должна дополнять трансто­ ракальную ЭхоКГ при следующих ситуациях: • Отсутствие патологии при проведении трансто­ ракальной ЭхоКГ, если есть высокая вероятность патологии исходя из клинической симптоматики. • Плохое акустическое окно. • Абсцесс корня аорты. • Перфорация или разрыв створки. • Аневризма синуса Вальсальвы. • Эндокардит искусственного клапана. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi ГЛАВА 16 Внутрисердечные образования ОПУХОЛИ СЕРДЦА Виды опухолей сердца Вторичные опухоли (большинство) Метастатические: • легких (наиболее часто); • молочных желез, почек, печени; • меланома, лейкемия. Первичные опухоли (меньшинство) Доброкачественные: • миксома (наиболее часто); • рабдомиома, фиброэластома; • фиброма, липома, ангиома. Злокачественные: • ангиосаркома (наиболее часто); • рабдомиосаркома; • фибросаркома, липосаркома. Зхокардиографические признаки Двумерная ЭхоКГ визуализирует опухоли сердца как эхогенные образования в полостях сердца. Она позволяет уточнить расположение, размер, количество, подвиж­ ность и место прикрепления опухолей к стенкам сердца. Также ЭхоКГ позволяет получить такую дополнитель­ ную информацию, как наличие обструкции клапана опу­ ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi Внутрисердечные образования 241 холью, дисфункция желудочков вследствие инфильтрации миокарда, а также злокачественный перикардиальный выпот. Роль эхокардиографии при опухолях сердца ЭхоКГ является наиболее важной методикой для по­ становки диагноза опухолей сердца. Несмотря на то что ЭхоКГ может дать представление о природе опухоли, она практически неспособна разли­ чать доброкачественные и злокачественные опухоли. Как и при обычном исследовании, для изучения морфологии опухоли в деталях необходимо выводить множество эхо­ кардиографических позиций. Информация о расположении, размере, подвижности и месте прикрепления опухолей особенно важна при планировании хирургического лечения. Подавляющее большинство опухолей сердца — вто­ ричные опухоли, и все из них являются злокачествен­ ными, поскольку они представляют собой результат метастазирования через кровоток или лимфатическую систему. Они встречаются приблизительно в 10% случаев онкологических заболеваний. Легкие являются наиболее часто встречающимся первичным очагом (30% случаев) в связи с близким расположением от сердца и возможностью прямого прорастания. Миксома ЛП является, без сомнения, наиболее часто встречающейся первичной опухолью сердца. Рассмотрим ее более детально. МИКСОМА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ Клинические признаки Миксома представляет собой опухоль сердца из рых­ лой желатинозной соединительной ткани. Чаще всего е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кн @medknigi 242 ЭхоКГ понятным языком она является одиночной и возникает в три раза чаще в ЛП, чем в ПП. Наиболее часто встречается у женщин среднего возраста. Несмотря на то что в онкологическом смысле опу­ холь является доброкачественной, по своим клини­ ческим проявлениям миксома далека от доброкаче­ ственности. Клинические проявления миксомы связаны с несколь­ кими факторами: • Местное влияние, такое как клапанная обструк­ ция, которая вызывает появление симптомов вплоть до смертельного исхода при остром воз­ никновении. • Периферическая эмболия вследствие того, что кусочки рыхлой ткани отрываются от основной ткани опухоли. • Общие проявления, такие как лихорадка, артралгии, анемия, потеря веса и повышение СОЭ. Эхокардиографические признаки При проведении двумерной ЭхоКГ миксома выглядит как образование в полости ЛП размерами от 2 до 8 см. Она обычно имеет ножку, реже ножка отсутствует. Миксома прикрепляется к МПП в области границы овального окна и имеет дольчатую структуру с различной эхо-плотностью. Центральная часть является эхо-негативной вслед­ ствие некроза, а периферическая часть — эхо-позитивной вследствие кальцификации. Большинство миксом являются подвижными и пролабируют в просвет митрального кольца в диастолу (рис. 16.1). Миксома ЛП не пролабирует, если она не имеет ножки или очень большая по размеру. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Внутрисердечные образования 243 Рис. 16.1. Парастернальная позиция подлинной оси, демонстрирую­ щая миксому в левом предсердии (А), пролабирующую в просвет митрального кольца в диастолу (В) АК —аортальный клапан; МК — митральный клапан. Дифференциальная диагностика с митральным стенозом При сканировании в М-режиме миксома ЛП вызывает появление «облачных» эхо-отражений в приносящем тракте митрального клапана в диастолу и в ЛП в систолу. Важно, что в раннюю диастолу наблюдается зона с нормальной эхо-плотностью, так как раскрытие клапана предшествует пролабированию миксомы. Эта зона с нормальной эхо-плотностью не наблюда­ ется при митральном стенозе (рис. 16.2). е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi 244 ЭхоКГ понятным языком Рис. 16.2. Сканирование в М-режиме, демонстрирующее «облач­ ные» эхо-отражения в диастолу с наличием зоны с нормальной эхо-плотностью в раннюю диастолу ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка. Поскольку миксома вызывает обструкцию приносящего тракта митрального клапана, имеется уплощение наклона E-F ПСМК, что также наблюдается при митральном стенозе. Однако в отличие от митрального стеноза утолщение или «парусение» ПСМК или парадоксальное движение ЗСМК отсутствуют. При проведении допплер-эхокардиографии миксома вызывает появление высокоскоростного сигнала, ана­ логичного таковому при митральном стенозе. Отличие сигнала, наблюдаемого при миксоме, заключается в его неоднородности вследствие формирования множества потоков, обтекающих опухоль. Обратите внимание! Поскольку степень пролабирования миксомы в про­ свет митрального кольца зависит от положения тела, данные, полученные в двумерном режиме, М-режиме и при проведении допплерографии, могут значительно меняться при изменении положения пациента. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Внутрисердечные образования 245 Дифференциальная диагностика с тромбом левого предсердия Миксому ЛП необходимо дифференцировать с тром­ бом этой же локализации. В отличие от миксомы, тромб ЛП находится ближе к задней стенке ЛП, у него отсутствует ножка и он не пролабирует, оставаясь в полости предсердия. Он имеет окру­ глую форму с более эхогенным центром («старый» тромб); при этом часто имеется патология митрального клапана. Различия между тромбом и миксомой ЛП представ­ лены в табл. 16.1. Таблица 16.1. Различия между тромбом и миксомой левого предсердия Тром б левого предсердия М иксом а левого предсердия Расположение Задняя стенка Межпредсердная перегородка Прикрепление Свободное На ножке Форма Округлая Дольчатая Эхогенность Высокая Низкая Пролабирование в митральном клапане Редко Часто Митральный клапан Поражен Нормальный Дифференциальная диагностика с другой патологией сердца При проведении двумерной ЭхоКГ миксому необхо­ димо дифференцировать с тромбом ЛП. В М-режиме и при проведении допплер-эхокардио­ графии миксома выглядит как митральный стеноз, от которого ее можно дифференцировать по нескольким небольшим признакам. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi 246 ЭхоКГ понятным языком Когда миксома пролабирует в просвет митрального кольца, она может давать аускультативную картину, аналогичную митральному стенозу. Общие проявления миксомы, такие как лихорадка, артралгии и анемия, необходимо дифференцировать от аналогичных проявлений других заболеваний. Эти заболевания включают в себя бактериальный эндокардит, коллагенозы и скрытый рак. ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ТРОМБЫ Виды внутрисердечных тромбов Тромб в предсердии: • в левом; • в правом. Тромб в желудочке: • полостной; • пристеночный. Тромб в левом предсердии Условия образования: • патология митрального клапана; • расширение ЛП; • предсердные аритмии. Предрасполагающие факторы: • митральный стеноз; • искусственный клапан; • мерцательная аритмия. Локализация: • задняя стенка предсердия; • свободно флотирующий (шарообразный); • ушко ЛП. Другие образования в ЛП: • миксома ЛП; • расширенный коронарный синус; ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Внутрисердечные образования 247 • • расщепление створки митрального клапана; артефакт реверберации (кальциноз митрального кольца). Линейные структуры в ЛП: • трехпредсердное сердце; • надклапанное кольцо; • аномальное впадение легочных вен. Тромб в правом предсердии Условия образования: • постоянный венозный катетер; • распространение через нижнюю полую вену. Предрасполагающие факторы; • катетер Сван-Ганса; • почечноклеточная карцинома. Внешний вид; «попкорн на палочке». Другие образования в ПП: • миксома ПП; • метастаз опухоли; • сеть Хиари (врожденный рудимент); • Евстахиев клапан (находится в просвете нижней полой вены). Линейные структуры в ПП: • катетер Сван-Ганса; • электрод водителя ритма. Эхокардиографические признаки внутрисердечных тромбов В двумерном режиме тромбы в предсердиях выглядят как яркие, легко визуализируемые округлые образования, прикрепленные к задней стенке предсердия или флоти­ рующие свободно (рис. 16.3). Тромб в ушке ЛП легче выявить с помощью чреспи­ щеводной ЭхоКГ. Тромб ЛП необходимо дифференцировать с миксомой этой же локализации с помощью признаков, приведенных в табл. 16.1. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi 248 ЭхоКГ понятным языком Рис. 16.3. Апикальная четырех­ камерная позиция, демонстри­ рующая образование в правом предсердии, пролабирующее через трехстворчатый клапан Тромб имеет округлую форму, довольно подвижный, с высокоэхогенным центром, в то время как миксома имеет дольчатое строение, располагается на ножке и имеет эхо-негативный центр. Когда кровь из легочных вен встречается с непод­ вижной кровью в ЛП, возникает вращательное движение крови. Оно вызывает появление эхокардиографической картины завихрений наподобие дыма от сигареты в ЛП вследствие агрегации эритроцитов (образование «монетных столбиков»), которые становятся более эхо­ негативными. Это явление получило название «знак водоворота» или «эффект спонтанного контрастирования». Эти при­ знаки говорят о наличии высокой вероятности форми­ рования тромба. Шарообразный флотирующий тромб редко вызывает обструкцию просвета митрального кольца и считается смертельно опасным. Выявление такого тромба служит показанием для срочного хирургического вмешательства (рис. 16.4). Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi Внутрисердечные образования 249 Рис. 16.4. Апикальная четы­ рехкамерная позиция, демон­ стрирующая свободно флоти­ рующий шарообразный тромб в полости левого предсердия У пациентов с митральным стенозом и мерцательной аритмией при наличии эмболического инсульта наиболее вероятной его причиной является тромб ЛП. Невозможность визуализировать тромб в предсердии может быть связана с его небольшими размерами, лока­ лизацией в ушке предсердия или с тем обстоятельством, что он уже послужил источником эмболии. При планировании баллонной вальвулопластики ми­ трального клапана для выявления тромба ЛП, особенно при локализации в ушке ЛП, предпочтительным является проведение чреспищеводной ЭхоКГ. ТРОМБ В ЖЕЛУДОЧКАХ СЕРДЦА Условия образования: • расширение полости желудочков; • снижение сократимости стенок; • замедление кровотока. Предрасполагающие факторы: • дилатационная КМП; • инфаркт миокарда; • наличие аневризмы. больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кн @medknigi 250 ЭхоКГ понятным языком Виды тромбов: • на ножке (шарообразный); • вытянутый (пристеночный). Другие образования в ЛЖ: • опухоль ЛЖ; • папиллярная мышца; • технический артефакт; • ложная хорда ЛЖ. Другие образования в ПЖ: • опухоль ПЖ; • технический артефакт; • модераторный пучок ПЖ. Эхокардиографические признаки тромба в желудочках сердца В двумерном режиме тромбы желудочков на ножке выглядят как яркие, легко визуализируемые округлые подвижные образования, вы ступающ ие в полость (рис. 16.5). Движение тромба не является синхронным со стенкой желудочка. Тромб может быть немного гиперэхогенным вслед­ ствие кальцификации или иметь различную эхогенность Рис. 16.5. Апикальная четырехка­ мерная позиция, демонстрирую­ щая тромб на ножке, выступаю­ щий в полость левого желудочка е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Внутрисердечные образования 251 Рис. 16.6. Апикальная двухкамерная по­ зиция, демонстрирующая вытянутый тромб, прилегающий к стенке левого желудочка вследствие наличия зон некроза. В последнем случае эмболические осложнения более вероятны. Пристеночный тромб желудочков представляет собой плоское вытянутое образование, прилегающее к стенке желудочка (стенка выглядит утолщенной), движущееся синхронно с ней (рис. 16.6). Пристеночный тромб имеет большую эхогенность, чем прилегающий миокард, а вероятность эмболизации — меньшая, чем при подвижном тромбе. «Свежий» тромб, образовавшийся недавно, может иметь одинаковую эхогенность с прилегающим миокар­ дом. Иногда наблюдаются волны завихряющихся «обла­ ковидных» сигналов, возникающие в результате замед­ ления кровотока и создающие границы акустического сопротивления и повышенной эхогенности. Они отражают повышенную вероятность формирования тромба. Дифференциальная диагностика с другими образованиями в желудочках Пристеночный тромб можно отличить от локального утолщения миокарда по отсутствию утолщения в систолу. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi 252 ЭхоКГ понятным языком Тромб может быть дифференцирован от опухоли сердца по следующему признаку: движение прилегающей стенки почти всегда нарушено в случае наличия тромба и чаще всего нормально при наличии опухоли. Тромб всегда имеет четко идентифицируемую грани­ цу, в то время как артефакты, связанные с замедлением кровотока, имеют «затуманенный» вид. При проведении цветного допплеровского картирова­ ния кровоток внезапно прерывается на границе тромба, однако при наличии артефакта этого не происходит. е больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi ГЛАВА 17 Тромбоэмболии Довольно часто при назначении ЭхоКГ пациенты с транзиторной ишемической атакой или инсультом врачу зада­ ют вопрос: «Является ли сердце источником эмболии?». ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПРИ ТРАНЗИТ0РН0Й ИШЕМИЧЕСКОЙ АТАКЕ/ИНСУЛЬТЕ Для постановки или подтверждения диагноза, связан­ ного с риском тромбоэмболии при наличии следующих состояний: • митрального стеноза, дилатации ЛП и мерца­ тельной аритмии (см. главу «Клапанные пороки сердца»); • искусственного митрального/аортального клапана, пролапса митрального клапана; • дилатации ЛЖ, гипокинезии и аневризмы желу­ дочка (см. главу «Внутрисердечные образова­ ния»). Для установления непосредственного источника эм­ болии сердечного происхождения при наличии: • тромба в ЛП; • миксомы ЛП; • вегетаций на митральном/аортальном клапане (см. главы «Внутрисердечные образования» и «Забо­ левания эндокарда»). Для установления источника эмболии перифериче­ ского происхождения при наличии следующих явлений: ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi ЭхоКГ понятным языком 254 • • открытого овального окна и аневризмы МПП, что может способствовать попаданию венозного тромба из правых отделов в левые (см. главу «Врожденные пороки сердца»); большой, подвижной, с изъязвлениями на поверх­ ности атеромы на ножке в нисходящей аорте (см. главу «Заболевания аорты»), КОГДА НУЖНО ПРОВОДИТЬ ЭХОКАРДИОГРАФИЮ ЭхоКГ не нужно проводить каждому пациенту с транзиторной ишемической атакой или инсультом. Однако ЭхоКГ безусловно необходима в следующих ситуа­ циях: • Острая окклюзия периферических артерий конеч­ ности или крупной артерии брюшной полости. • Молодой пациент (< 50 лет) с инфарктом головного мозга. • Пожилой пациент (> 50 лет) без признаков цере­ броваскулярной патологии или очевидных причин транзиторной ишемической атаки/инсульта. • Клинические признаки значимого поражения структур сердца, например митральный стеноз или дилатация ЛЖ. • Подозрение по клиническим данным на заболе­ вания сердца, связанные с эмболиями, например эндокардит или миксома ЛП. • Выявленные изменения на ЭКГ, указывающие на наличие патологии сердца, например патоло­ гические зубцы О, отсутствие нарастания зубца R в грудных отведениях, изменения сегмента ST или аритмии, такие как мерцательная аритмия или желудочковая тахикардия. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские кни @medknigi Тромбоэмболии 255 КОГДА НУЖНО ПРОВОДИТЬ ЧРЕСПИЩЕВОДНУЮ ЭХОКАРДИОГРАФИЮ Во многих случаях выявление источника эмболии в серд­ це осуществляется при проведении традиционной транс­ торакальной ЭхоКГ. Проведение в дальнейшем чреспищеводной ЭхоКГ показано при следующих ситуациях. • Молодой пациент (< 50 лет) с наличием транзиторной ишемической атаки/инсульта даже при отсутствии клинических проявлений патологии сердца. • Пожилой пациент (> 50 лет) при отсутствии других причин транзиторной ишемической атаки/инсульта. • Отсутствие патологии или сомнительные результа­ ты трансторакального исследования при наличии убедительных клинических данных в отношении эмболии. В некоторых редких ситуациях патология сердца, свя­ занная с эмболией, может быть диагностирована только при проведении чреспищеводной ЭхоКГ, а именно: • скрытая миксома ЛП; • тромб в ушке ЛП; • эффект спонтанного контрастирования в полости ЛП; • открытое овальное окно с аневризмой МПП; • атерома в нисходящей аорте. КОГДА НЕ НУЖНО ПРОВОДИТЬ ЭХОКАРДИОГРАФИЮ ЭхоКГ не показана при транзиторной ишемической ата­ ке/инсульте в следующих клинических ситуациях: • При наличии признаков поражения сосудов го­ ловного мозга, достаточных для того, чтобы вы­ звать транзиторную ишемическую атаку/инсульт, например стеноз сонной артерии более 70% при допплерографическом исследовании. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi ЭхоКГ понятным языком 256 • В том случае, когда результаты ЭхоКГ не будут влиять на терапевтическую тактику, например под­ тверждение открытого овального окна у пациента, получающего антикоагулянты. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ПРИ МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ Риск тромбоэмболии при митральном стенозе очень вы­ сок, в особенности при наличии мерцательной аритмии, и увеличивается, если она является пароксизмальной. Митральный стеноз можно без сомнений рассматри­ вать в качестве причины инфаркта головного мозга даже при невизуализирующемся тромбе в ЛП. При проведении ЭхоКГ могут не визуализироваться слишком маленькие тромбы, тромбы в ушке ЛП, а также тромбы, уже послужившие источником эмболии. У таких пациентов после проверки с помощью ком­ пьютерной томографии головного мозга на предмет отсутствия противопоказаний к антикоагулянтам и кро­ воизлияния в головной мозг может быть немедленно начата антикоагулянтная терапия. В некоторых случаях при проведении ЭхоКГ может быть выявлен большой шарообразный тромб в ЛП, который является показанием для проведения срочной хирургической операции, так как он потенциально может быть жизнеугрожающим. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книг @medknigi ГЛАВА 18 Системные заболевания В данной главе перечислены патологии, связанные с не­ которыми системными заболеваниями, выявляемые при проведении ЭхоКГ. Необходимо помнить, что при наличии приведенных ниже заболеваний могут присутствовать лишь некоторые из эхокардиографических признаков, а не все из них. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Признаки, связанные с наличием «гипертонического сердца». Признаки, связанные с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Диастолическая дисфункция ЯЖ (на ранних стадиях). Систолическая дисфункция ЛЖ (на поздних стадиях). Диабетическая КМП — систолическая или диасто­ лическая. ГИПОТИРЕОЗ Гипертрофия ЛЖ (эксцентрическая). Систолическая дисфункция ЛЖ. Перикардиальный выпот (незначительный). Сопутствующая синусовая брадикардия. ХРОНИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ Гипертрофия Л Ж (эксцентрическая). е больше Дилатация книг на нашем телеграм - каналеобъемом). MEDKNIGI "Медицинские кни ЛЖ (перегрузка @medknigi 258 ЭхоКГ понятным языком Диастолическая дисфункция ЛЖ. Перикардиальный выпот (незначительный). Сопутствующая синусовая тахикардия. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Перикардиальный выпот (уремический). Систолическая дисфункция ЛЖ. Признаки, связанные с сопутствующей артериальной гипертензией. Признаки, связанные с сопутствующей ишемической болезнью сердца. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Перикардиальный выпот (метастатический). Опухоль сердца (прямое прорастание). Кахектический эндокардит. КОЛЛАГЕНОЗЫ Перикардит и перикардиальный выпот. Инфильтрация миокарда. Клапанная регургитация (МР, АР). Эндокардит Либмана— Сакса. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Дилатационная КМП и миокардит. Перикардиальный выпот и тампонада. Инфекционный эндокардит (бактериальный или грибковый). Неинфекционный (кахектический) эндокардит. Метастазы в сердце (саркома Калоши). Легочная гипертензия с правожелудочковой дис­ функцией. ще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги @medknigi понятным языком * Что такое эхокардиография? * Артериальная гипертония • Стандартная эхокардиография • Легочная гипертензия • Цветная допплерэхокардиография • Заболевания аорты • Врожденные заболевания сердца # Клапанные пороки сердца * Заболевания перикарда • Эхокардиографические П О ЗИ Ц И И • Нормативные значения и показатели * Заболевания эндокарда о Дисфункция желудочков * Внутрисердечные образования • Кардиомиопатии • Тромбоэмболии • Ишемическая болезнь сердца * Системные заболевания В книге описываются базовые принципы ультразвукового исследования и клинического применения различных методов, включая двумерную эхокардиографию, М-режим, допплеровское исследование и цветную допплерэхокардиографию. Рассматриваются нормальные изображения и параметры различных структур. Отдельные главы посвящены ультразвуковым особенностям различных кардиологических заболеваний. Книга хорошо иллюстрирована. Для специалистов по диагностике is b n з -ч а в п -п г-о заказ с доставкой на сайте издательства w w w .medprint .ru Еще больше книг на нашем телеграм - канале MEDKNIGI "Медицинские книги" @medknigi
