ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Кафедра факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова зав. кафедрой, д.м.н., профессор А.М.ШУЛУТКО Терапевтическая задача у больных с кровотечением из ЖКТ проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение дальнейших эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, что далеко не всегда легко сделать. Одной из самых серьёзных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, является недооценка тяжести состояния больного с острым ЖКК и начало активных диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Что происходит в организме при Кровотечении? ОЦК НАРУШЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ Что происходит в организме при Кровотечении? НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ Защитные реакции организма Ишемия надпочечников Выброс катехоламинов Восстановление гемодинамики • ОЦК до и после кровотечения • Гемоглобин • Гематокритное число • Артериальное давление (АД) Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушений гемодинамики, т.к поддается полной компенсации. При частичной компенсации – постуральная гипотензия • Частота сердечных сокращений (ЧСС) V O L U M E 4 ( L i t e r s Как определить объем кровопотери и тяжесть состояния больного? Шок - индекс (Индекс Альговера) Классификация тяжести ЖКК (по В.И.Стручкову и Э.В.Луцевичу) • • • • I степень. Общее состояние удовлетворительное. Умеренная тахикардия, АД не изменено, гемоглобин выше 100г/л (10г%). Дефицит ОЦК не более 5% от должного; II степень. Общее состояние средней тяжести, отмечается вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов. Значительная тахикардия, снижение АД до 90мм рт.ст., гемоглобин 80г/л (8г%). Дефицит ОЦК 15% от должного; III степень. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный, липкий пот. Больной зевает, просит пить (жажда). Пульс частый, нитевидный. АД снижено до 60мм рт.ст., гемоглобин 50г/л (5г%). Дефицит ОЦК 30% от должного; IV степень. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Длительная потеря сознания. Пульс и АД не определяются. Дефицит ОЦК более 30% от должного. Инфузионная терапия • Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию базисных р-ров (р-ры Рингера, Рингера-Локка, Хартига, глюкозы, лактасол и т.д.), корригирующих р-ров (изотонический р-р, хлосоль, дисоль, трисоль и др.), объемозамещающих р-ров (полиглюкин, инфукол, полиглюсоль, желатиноль, геможель, волекам, плазма). • Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью низкомоллекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль). • Для восстановления кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюции (при низких показателях гемоглобина и гематокрита – ниже 20-25%) целесообразно перелить эритроцитарную массу. • Если нарушена свертываемость, что имеет место у большинства больных с циррозом печени, то этим больным целесообразно переливать свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. • Пациент должен получать инфузионную терапию до тех пор, пока его состояние не стабилизируется. При продолжающемся или повторно возникшем ЖКК инфузионную терапию продолжают до полной остановки кровотечения и стабилизации параметров гемодинамики. • Прямые переливания крови в настоящее время не применяются. Диагностика ЖКК и определение уровня локализации её источника Симптомы ЖКК : Диагностика: Кроваая рвота – Haematemesis, Дегтеобразный стул – Melena, Кровавый стул - Haematochesia Зонд в желудок, аускультация брюшной полости, пальцевое ректальное исследование Клинические проявления кровотечений из ЖКТ Характер кровотечения Рвота неизмененной кровью со сгустками • Рвота “кофейной гущей” Дегтеобразный стул (мелена) Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета Алая кровь выделяется в виде капель в конце дефекации Возможный источник Разрыв варикозных вен пищевода Массивное кровотечение из язвы желудка Синдром Меллори-Вайсса Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки Другие причины кровотечения в желудке Источник кровотечения скорее всего в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке Источник кровотечения может находиться так же в тонкой кишке Источник кровотечения скорее всего находится в слепой или восходящей толстой кишке Источник кровотечения в нисходящей или сигмовидной кишке Геморроидальное кровотечение или кровотечение из анальной трещины Сбор анамнеза, осмотр б-го Тромбопеническая пурпура Капилляротоксикоз Б-нь Рендю-Ослера Синдром Пейтц-Егерса НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ И ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ЖКК ЭНДОСКОПИЯ Кровотечения из верхних отделов ЖКТ • Смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения, в три раза превышая таковую при операциях, выполненных после его остановки. • Первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение. и избежать экстренной операции. Выполнению этой задачи может способствовать проведение эмпирического лечения, для которого не нужен точный диагноз, требующий выполнения достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимации на фоне проводимой инфузионной терапии. ЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Промывание желудка ледяной водой. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка и остановка кровотечения, хотя бы временная достигается при этом у 90% больных • Парентеральное введение препаратов, снижающих кислотность. Н2-блокаторы - КВАМАТЕЛ (Фамотидин) и др., ИПП - ПАРИЕТ и др. Пепсин, способствующий дисаггрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их лечение. 1. Пищевод • Разрыв варикозно расширенных вен пищевода • Опухоли пищевода • Ожоги, травмы пищевода • Язвенный эзофагит • Синдром МаллориВейсса Разрыв варикозно- расширенных вен пищевода (РВВП) • Причина – портальная гипертензия в результате внутрипеченочного (цирроз печени, гепатит), предпеченочного (тромбоз воротной вены, синдром сдавления ворот печени, пороки развития сосудов системы v.portae) или постпеченочного блока (болезнь БаддаКиари – тромбофлебит и закупорка печеночных вен). • Отток крови через порто-кавальные анастомозы – венозные сплетения н/3 пищевода и кардиального отдела желудка. Высокое портальное давление приводит к растяжению и разрыву вен. Первая помощь при кровотечении из ВРП • Тампонада вен с помощью баллонного зонда • 1% р-р нитроглицерина в/в для снижения внутрипортального давления SengstakenBlackmore Linton-Nacklas Укладка пациента Эндоскопическое склерозирование РВП • Показания к эндоскопическому лечению варикозных вен пищевода • 1. Продолжающееся кровотечение. • 2. Угроза рецидива кровотечения. • 3. Б-е старше 60 лет, ранее многократно оперированные, с тяжелой сопутствующей патологией и декомпенсированным циррозом печени. • Условие безопасного проведения лечебной эндоскопии стабильная гемодинамика • Препараты для склеротерапии вен пищевода • Этиловый спирт (96%), Тромбовар 2% р-р (4-5 мл на инъекцию выше и ниже места разрыва вены - всего 8-1Омл), Этоксисклерол (Полидоканол) 1-3% р-р, Гисторил, Гистоакрил (Цианакрилатклебер), Фибринклебер (0,5-1,0 мл на инъекцию в смеси с иодолиполом 1: 1) • Осложнения склеротерапии варикозных вен пищевода • 1. Изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, • 2. Гнойный тромбофлебит, • 3. Некроз слизистой пищевода, • 4. Перфорация пищевода. • Летальность после экстренного склерозирования вен - 25%, после плановой склеротерапии - 3,7%.после эндоваскулярной эмболизации в сочетании с эндоскопическим склерозированием - 6-7% Другие причины пищеводных кровотечений • Синдром Маллори-Вейсса • Эрозивный эзофагит при ГЭРБ Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их лечение 2. Желудок и 12-перстная кишка • Язвенная болезнь ж-ка и ДПК • Пептические язвы анастомоза • Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) • Острые стрессовые язвы • Острый геморрагический гастрит • Злокачественные опухоли • Гемобилия • Сосудистые аневризмы • Эндометриоз желудка Язвы желудка и ДПК • Дуоденальные, желудочные или маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных. • Особенно опасны язвы, располагающиеся на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочнодуоденальной артерии. (т.н. «ахилессова пята» дуоденум ) ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ (Forrest & oth. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet,1974,II,394 I. Продолжающееся кровотечение а). Профузное (струйное, пульсирующее, артериальное) b). Подтекание крови из-под тромба II. Cостоявшееся кровотечение а) Высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд) b). Низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте) III. Клинические признаки состоявшегося кровотечениея (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника Лечебная тактика при язвенном кровотечении (после уточнения диагноза). При профузном кровотечении (IA) больной нуждается в экстренном оперативном вмешательстве. Всякие попытки остановить струйное кровотечение консервативными методами приводят к потере времени и ухудшают прогноз. Лечебная тактика при язвенном кровотечении (после уточнения диагноза) - продолжение. • В случае подтекания крови из язвы (IВ) при наличии у эндоскописта достаточной квалификации и технических возможностей оправданы попытки остановки кровотечения через эндоскоп (моноактивная или биполярная электрокоагуляция, фотокоагуляция аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, аргоново-плазменная коагуляции ионизированным газом или обкалывание язвы этиловым спиртом, орошение язвы через катетер раствором капрофера, эндоклиппирование). • При невозможности остановить кровотечение имеющимися средствами во время эндоскопии, а так же при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза показана экстренная операция. КАПРОФЕР Карбонильный комплекс треххлористого железа и эпсилонаминокапроновой кислоты (ЭАКК) - обладает выраженными гемостатическими свойствами. Вызывает мгновенное образование сгустка крови. Механизм действия препарата обусловлен химической коагуляцией белков плазмы и антифибринолитическим действием ЭАКК. Производство: Российский НИИ гематологии и трансфузиологии г. Санкт-Петербург. Лечебная тактика при язвенном кровотечении (после уточнения диагноза) - продолжение. • При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIA) показана неотложная операция в течение ближайших суток, как правило на утро следующего дня. • При отсутствии риска рецидива кровотечения (II Б и III) возможно проведение консервативной терапии в условиях стационара. Солитарные изъязвления Дьелафуа (G.Dieulafoy)- СИД • Редкая разновидность эрозивно-язвенных кровотечений. • Небольшие поверхностные язвочки или эрозии слизистой оболочки желудка. Обычно они располагаются в кардиальной части желудка, где в подслизистом слое проходят достаточно крупные артерии, создающие предпосылки для упорного массивного кровотечения. Эту область называют «ахилессовой пятой» желудка • В их основе лежат аневризмы артерий подслизистого слоя желудочной стенки. Не исключается врожденный порок развития сосудов типа ангиом. Острые стрессовые и лекарственные язвы желудка и 12-перстной кишки. Острый геморрагический гастрит. • Как правило осложняют течение сочетанных травм, ожогов, серьезных заболеваний, сепсиса, а так же могут возникать после тяжелых хирургических вмешательств. • Нередко развиваются на фоне приема аспирина и НПВП • Лечение консервативное, ыв т.ч. эндоскопическое Распадающиеся опухоли желудка • Кровотечение из распадающейся опухоли желудка составляет по данным разных авторов от 3 до 20% всех ЖКК. В большинстве наблюдений кровотечения раковой этиологии сопровождаются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, а затем могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена отмечаются не столь часто, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Нередко кровотечение из опухоли служит первым симптомом, заставляющим больных обратиться к врачу. Наряду с этим описаны и • Лечение , при возможности, массивные, фатальные оперативное У неоперабельных кровотечения больных – консервативное. Редкие причины ЖКК • Гематобилия – выделение крови из желчевыводящих путей • Причина - артериобилиарные фистулы, которые могут образовываться вследствие травмы, биопсии печени, печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. • В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендована селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности – её перевязка. • Аорто-кишечные фистулы после протезирования аорты • Эндометриоз желудка и кишечника Кровотечения из нижних отделов ЖКТ • Диагностика – сбор анамнеза, осмотр больного, пальпация брюшной полости, пальцевое ректальное исследование, ано- и ректосигмоскопия, колоноскопия, мезентериальная артериография, сцинтиграфия с эритроцитами, меченными Технецием-99 (Tc)или тромбоцитами, меченными радиоактивным Индием (In), Контрастные рентгенографические методы исследования. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А.А.Шептулин,2000) Характер болей Боли предшествуют кишечным кровотечениям Внезапные боли с последующим профузным кровотечением Боли в области заднего прохода, возникающие во время дефекации или после неё Безболевое кишечное кровотечение Возможные причины Острые или хронические воспалительные заболевания кишечника Разрыв аневризмы аорты в просвет тонкой кишки Геморрой, анальная трещина Телеангиоэктазии слизистой оболочки кишечника Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ • Дивертикулы толстой кишки • Полипы толстой кишки • Злокачественные опухоли • Неспецифические колиты • Туберкулез кишечника • Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов • Ангиомы и ангиоматоз кишечника • Геморрой и трещина заднего прохода Основные локализации источников кровотечения в нижних отделах ЖКТ • • • • Аденома Рак Дивертикулы НЯК • Ангиодисплазии • Инвагинация • Дивертикул Меккеля Дивертикулез толстой кишки Образование выпячиваний в местах aa. perforance и аррозия сосуда в результате воспалительного процесса приводит к развитию кровотечения Осложнения НЯК • • • • • • • • • 1.Псевдополипы 2.Кровотечение 3.Стенозы 4.Токсич.мегаколон 5.Перфорация 6.Карцинома 7.Илеит 8.Проктит 9.Перисигмоидит Основные источники кровотечения в тонкой кишке • • • • • • • • • Телеангиоэктазии Дивертикулы Опухоли Энтерит Мезентериальный тромбоз и эмболия Инвагинация Полипы Дивертикулит Меккеля Фистулы
