Нейропсихологические методы исследования В то время как батареи методик и подходы к обследованию можно разделить на стандартизированный и эклектический, сами методы также классифицируются. В основе классификации лежит либо топический критерий (условно, исследование функций различных отделов ГМ) или функциональный критерий (исследование различных сфер психической деятельности и ВПФ). Выбор того или иного подхода определяет структуру обследования и заключения. Зная внутреннюю логику формирования батареи методик, можно проводить самостоятельный отбор наиболее подходящих методик из большого числа предложенных на сегодняшний день проб. Наиболее полным сборником имеющихся на сегодняшний день НП проб является компендиум А.С.Бизюка. Структура батареи, сформированной по функциональному критерию. Батареи методик, сформированные по функциональному критерию включают в себя пробы на: Исследование двигательных функций (праксиса) ● двигательных функций руки (динамический праксис); ● орального праксиса; ● сложных форм организации движений (конструктивный праксис, идеаторный праксис). Исследование слухо-моторных координаций ● восприятие и воспроизведение ритмических структур ● восприятие звуковысотных отношений (шумов, неречевых и музыкальных звуков). Исследование высших кожно-кинестетических функций ● Исследование осязательной чувствительности и схемы тела ● Исследование глубокой кожно-кинестетической чувствительности ● Исследование стереогнозиса Исследование высших зрительных функций ● Исследование зрительного гнозиса ● Исследование зрительно-пространственных функций Исследование мнестических процессов ● Исследование слухо-речевой памяти ● Исследование зрительной и зрительно-пространственной памяти ● Исследование непосредственного запечатления следов Исследование импрессивной речи ● Исследование фонематического слуха ● Исследование понимания слов ● Исследование понимания простых предложений ● Исследование логико-грамматических конструкций Исследование экспрессивной речи ● Исследование артикуляции речи ● Исследование отраженной (повтороной) речи ● Исследование номинативной функции речи ● Исследование повествовательной речи Исследование письма, чтения. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 1 ● Исследование письма под диктовку, списывания ● Исследование звукового анализа и синтеза Исследование счета, процессов мышления. ● Исследование структуры числовых представлений ● Исследование счетных операций ● Исследование решения задач ● Исследование пониманию сюжетных картин и текстов Классическим примером является батарея проб, предложенная А.Р. Лурия и Л.И. Вассерманом. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 2 Подробный разбор Структура стандартизированной батареи, сформированной по топическому критерию А.С. Тархан. Методика представляет собой набор сенсибилизированных тестов, направленных на выявление нарушений гнозиса, праксиса, различных видов памяти, системы речи, письма и чтения. В методическом пособии даются рекомендации для индивидуальной диагностики диффузности (обширности), выраженности, локализации и иерархии выявленных нарушений, определения преимущественной стороны поражения (типа мозговой дефицитарности). Показания и противопоказания Показания: настоящая методика используется для выявления ММД и оценки ее выраженности. Рекомендована для исследования больных в возрасте старше 18 лет, при алкогольной зависимости сроком воздержания от алкоголя не менее 7 суток до начала исследования, свободно владеющих русским языком. Противопоказания: текущие психические заболевания; признаки грубого ОПГМ с выраженной неврологической симптоматикой (наличие легкой неврологической симптоматики), нарушения двигательных и чувствительных функций верхних конечностей периферического происхождения, выраженные расстройства зрения, слуха, заикание, препятствующие НП исследованию. В батарею отобраны 42, в основном, сенсибилизированные пробы, хорошо зарекомендовавшие себя при исследованиях больных фокальной эпилепсией, неврозами, СПТС. Эти тесты, позволяющие выявить дефицитарность различных функциональных структур левого и правого полушарий ГМ, сгруппированы по топико-диагностическому принципу, то есть по преимущественной локализации выявляемых с их помощью нарушений. Лобные доли: ● Динамический праксис. Теменные доли: ● Моторный праксис; ● Идеомоторный праксис; ● Конструктивный праксис; ● Пальцевой гнозис; ● Пространственный гнозис. Височные доли: ● Слуховой гнозис; ● Кратковременная слухоречевая память; ● Кратковременная зрительная память. Затылочные доли: ● Зрительный гнозис; ● Лицевой гнозис. Левое полушарие: ● Система речи, письма и чтения. Особенностью методики является последовательное использование системы количественных и качественных критериев оценки выполнения каждого задания при довольно жёсткой регламентации условий их проведения (перечень тестов, количество, последовательность и длительность предъявления стимулов, Нейропсихологические методы исследованияСтраница 3 количество движений или попыток качественных переменных и др.). выполнения, перечень фиксируемых Инструкции и оценки Выполнение заданий оценивается по 3-бальной системе: 0 – нет нарушений 1 – легкие нарушения 2 – умеренные нарушения 3 – выраженные нарушения I Лобные доли Фактор регуляции, контроля и программирования психической деятельности реализуется префронтальными отделами коры: (9,10,11,12,46,47,32 третичные поля). Обеспечивает организацию произвольной регуляции поведения, произвольных процессов внимания и памяти. Осуществляет регулирующую функцию речи. Обеспечивает процессы внутреннего программирования, удержания последовательности выполнения программы, общей цели деятельности и конечного результата. Обеспечивает саморегуляцию и самоконтроль за выполнением программы, осуществляя контрольное сличение полученного результата с намеченной целью деятельности. Известно, что каждая ВПФ имеет уровневую организацию. Наиболее четко выделяются произвольный и непроизвольный уровень регуляции психических процессов. Исследования показывают, что произвольный уровень регуляции ВПФ (речевая регуляция) связан преимущественно с работой ЛП. В то время как непроизвольный, автоматизированный уровень в большей степени с работой ПП. Произвольная регуляция ВПФ подразумевает с одной стороны наличие программы, в соответствии с которой протекает та или иная деятельность. (выработанная самостоятельно или данная в виде инструкции) и постоянный контроль за ее протеканием. Сюда входит контроль за последовательностью операций и результатами промежуточных фаз деятельности, т.е. способов достижения результата, последовательность шагов при выполнении задания. А так же контроль за окончательным результатом деятельности (т.е. сличение реального результата с предварительно сформированным образом результата. Произвольное управление предполагает наличие соответствующего мотива, и организует целесообразное поведение. Важнейшее значение в произвольной регуляции ВПФ имеет речевая система. В процессе формирования ВПФ происходит все большее их опосредование речью, поэтому произвольная регуляция в значительной степени опирается на речевые процессы, т.е. является речевой. Основной радикал нарушений: недостаточность саморегуляции, программирования, целенаправленности, и целесообразности поведения, контроля за протеканием собственной деятельности. При этом сохранным остается запас знаний, отдельные операции. Невозможным оказывается их использование в соответствии с поставленной целью. В менее грубых случаях нарушается преимущественно способность к самостоятельной выработке программ в большей степени сохранно выполнение программ, данных в инструкции. ● Трудности удержания инструкции, отвлекаемость. Трудности следования требованиям задания. Подмена заданий, упрощение программы; Нейропсихологические методы исследованияСтраница 4 ● Нестойкость заданной программы, всплывание ранее упроченных стереотипов действий. Замена программы действий инертным стереотипным повторением. ● Слабость компенсирующего эффекта речевой регуляции (включение громкой речи практически не улучшает выполнение заданий). ● Простые двигательные персеверации, например, безостановочное выполнение ударов при просьбе повторить ритмический ряд или при выполнении графической пробы, пробы КРЛ ● Импульсивное выполнение проб, снижение критики к качеству выполнения пробы, игнорирование ошибок. ● Импульсивные речевые и аффективные реакции на трудность и неудачу ● Отказ от выполнения заданий; ● Все дефекты протекают на фоне личностных изменений, на фоне нарушения мотивов и намерений к выполнению заданий. ● Повышена реактивность на все события, происходящие вокруг пациента. ● Фактор регуляции, контроля и программирования психической деятельности ● является фоновым для любого вида деятельности. Нарушения могут проявляются в различной степени выраженности. Проявления типичных трудностей и ошибок проявляются в деятельности и при выполнении любых проб. 1. Кулак – ладонь – ребро 2. Кулак – ладонь – ребро Динамический праксис Правой рукой (15 раз) Левой рукой (15 раз) Инструкция к 1-2 заданиям: Испытуемого просят, используя плавный и устойчивый ритмический образец, хлопать по бедру кулаком, ладонью и ее ребром. Пациент должен отрывать руку от поверхности при каждой смене позиций. Повторить такую последовательность изменений позиций 15 раз. Демонстрируется 1 раз, если испытуемый не усвоил, то повторно, пока он не запомнит и не начнет повторять правильно. Оценка 1 и 2 заданий: 0 – точное выполнение; 1. после первого выполнения ошибки ограничиваются не более чем 2 колебаниями (неуверенностью) при переходе из одной позиции в следующую и не более чем 1 ошибкой в положении руки; 2. после первого повторения более 2 колебаний при переходе из одной позиции в другую, нарушения в развитии и сохранении плавности, уверенности движений, от 2 до 4 ошибочных позиций, или в целом 3-4 ошибки; 3. выраженные нарушения движений. Специфичные качественные ошибки ● Трудности усвоения динамической программы; ● Подключение речи к выполнения пробы, улучшает продуктивность и качество выполнения; ● Сбои в очередности движений. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 5 ● Фиксируются нарушения последовательности (например, персеверации), плавности («спотыкание» – пауза перед последующим движением), неуверенность. 3. Конфликтная проба: кулак – палец (10 раз) Инструкция: Испытуемого просят показывать указательный палец, если экспериментатор показывает ему кулак, и показывать кулак, если экспериментатор показывает палец. После каждого показа рука опускается. Оценка: 0 – нет колебаний или ошибок 1. 1-2 колебания (неуверенности) или 1 ошибка 2. 3-4 колебания или 2 ошибки 3. выраженные нарушения движений, не может выполнить Специфичные качественные ошибки ● Имитация движений, неспособность выполнить конфликтные движения ● Эхопраксии, эхолалии (бесконтрольное повторение движений и слов без учета требований инструкции) 4. Воспроизведение заданных графических стереотипов. Инструкция: Испытуемого просят закончить как можно скорее 3 строчки с заданными графическими эталонами (рис.1) теми же знаками в той же последовательности (в последней строчке – не отрывая ручки от бумаги). Оценивается количество элементов в сериях и их конфигурация. Оценка: 0 – точное воспроизведение элементов образца 1. нарушение количества элементов в сериях, смешение их конфигурации в одной строчке. 2. нарушение воспроизведения в двух строчках 3. нарушение воспроизведения во всех трех строчках Специфичные проявления нарушений динамического праксиса при выполнении графической пробы. ● Затрудненность автоматизации при выполнении пробы; ● Затруднено безотрывное выполнение пробы. Разорванность движений, поэлементное выполнение пробы; ● Отсутствие влияния на качество выполнения пробы мотивации и речевого контроля ● Низкая врабатываемость (при длительности выполнения качество пробы обычно ухудшается) ● Персеверации движений (однотипные повторения, неуправляемые речью). Движение не тормозится, зацикливается, хотя у пациента сохранно намерение выполнить движение. ● Соскальзывание на упрощенный вариант программы, уподобление; ● При этом больной осознает затруднение, что является отличительным признаком от лобных персевераций и упрощений. Комиссуры мозга Фактор межполушарного взаимодействия Нейропсихологические методы исследованияСтраница 6 Обеспечивает взаимодействие правого и левого полушария и подкорковых структур, а, следовательно, функционирование мозга как единого целого. Актуализирует пространственные представления. Обеспечивает реципрокные координации. Обеспечивает адресность распространения нервных импульсов. Играет немалую роль в формировании функциональной доминантности полушарий. Обеспечивает охват левой и правой половины значительного по объему перцептивного поля, его зрительно-пространственное восприятие и анализ. Вносит функциональный вклад в организацию модально-специфических видов памяти и внимания. Способствует выработке единой стратегии в решении интеллектуальных задач, вносит упорядоченность в протекание психической деятельности. Обеспечивает проекционные представления, стратегия оптикопространственной деятельности. 5. Реципрокная координация движений (30 раз) Инструкция: руки на бедрах, одна – ладонью вниз, другая сжата в кулак. Испытуемому предлагается синхронно менять положение обеих рук, одновременно слегка прихлопывая по бедру. Демонстрируется несколько раз, пока испытуемый не усвоит. Оценка: 0 – нет ошибок, синхронные движения. 1 – одна ошибка в положении рук и \ или легкая асинхрония. 2 – две ошибки в положении рук и \ или умеренная асинхрония 3 – три и более ошибки и \ или выраженная асинхрония. Специфичные проявления нарушений динамического праксиса при выполнении РК Исследования больных с расщепленным мозгом свидетельствуют о том, что при нарушении межполушарного взаимодействия возникает особый синдром, в основе которого лежат трудности переноса информации. Симптомы проявления признаков нарушения межполушарного взаимодействия различны на разных послеоперационных стадиях. 1. стадия – спутанность сознания, нарушения памяти. 2. стадия – выраженные нарушения координации движений, в которых участвуют обе конечности (например, печатание на машинке, катание на велосипеде) затруднения при назывании предметов с левого перцептивного поля (изображение попадает в правое полушарие). При этом пациенты узнают показанные предметы. Проявления нарушений регуляции, контроля и программирования психической деятельности при выполнении РК ● При выполнении пробы отстает одна рука (П рука, Л рука,) ● Воспроизведение только правой (левой ) рукой ● Влияние речи, медленный темп выполнения, усиление мотивации улучшает качество выполнения пробы; Теменные доли Сенсорная интеграция Нарушения связанные с распадом тактильных (симультанных) синтезов синтезов получили название тактильной агнозии или астериогнозиса. Они возникают при поражениях теменных отделов коры БП. При сохранности общей чувствительности могут срадать формы различительной чувствительности, когда Нейропсихологические методы исследованияСтраница 7 больной не в состоянии опознать нарисованную на коже букву, фигуру. У таких больных затруднено узнавание предмета наощупь, хотя зрительно они узнают его 6. Стереогноз без пальпации. Правой рукой. (большая скрепка, кольцо, ключ, пуговица) 7. Стереогноз с пальпацией. Правой рукой. 8. Стереогноз без пальпации. Левой рукой. (карандаш, резинка, кольцо, шуруп) 9. Стереогноз с пальпацией. Левой рукой. Инструкция к 6-9 заданиям: Зрение исключается. В 6 и 8 заданиях испытуемого просят назвать предмет, положенный в его ладонь (после того, как ладонь пассивно закрывается экспериментатором). Если в 6 и 8 заданиях нет ошибок, 7 и 9 опускаются. Если ошибки есть, пациента просят назвать данный предмет после активной пальпации его. Время не ограничивается. Оценка 6-9 заданий: 0 – нет ошибок 1 – 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 – 3 ошибки и более 10. Графестезия. Правая рука. 1, 3, 7, 2, 8 11. Графестезия. Левая рука. 7, 2, 1, 8, 3 Инструкция к 10 и 11 заданиям: Испытуемого, сидящего с закрытыми глазами, просят назвать цифру, написанную на подушечке его указательного пальца карандашом без стержня (руки испытуемого на столе). Исследователь находится напротив и пишет цифры по отношению к себе, то есть испытуемому необходимо их мысленно переворачивать. Используются легко узнаваемые цифры 1, 3, 7 (с черточкой), 2, 8. Порядок их в каждой пробе фиксирован. Оценка 10 и 11 заданий: 0 – нет ошибок 1 – 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 – 3 или более Проявления нарушений нижнетеменных отделов ● Нарушения узнавания объектов на ощупь (астериогнозис). Астериогнозис может провялятся как при сохранной чувствительности, так и при нарушении тактильной чувствительнсоти ● Нарушено опознавание признаков предмета при правильном описании ● Нарушения узнавания текстуры объекта ● Нарушение возможности называния пальцев с закрытыми глазами ● Тактильная алексия Проявления нарушений верхнетеменных отделов ● соматоагнозия – нарушение узнавания частей собственного тела, их расположения по отношению друг к другу. Нарушение схемы тела – расстройство узнавания частей собственного тела и их расположения по отношению друг к другу ● Могут наблюдаться явления тактильного невнимания, в виде игнорирования одного из двух одновременных прикосновений Нейропсихологические методы исследованияСтраница 8 ● Чаще встречается нарушение ориентации в левой стороне тела (гемисоматогнозия) ● Проявление ложных соматических образов (соматических обманов) – ощущений «чужой руки», нескольких конечностей, уменьшения или увеличения частей тела (соматопарагнозия) ● При правосторонних поражениях теменной зоны коры собственные дефекты часто не воспринимаются больным (анозогнозия) Праксис 12. Моторный праксис – комплексный моторный тест (расшнуровывание и зашнуровывание ботинка). Инструкция: пациента просят развязать шнурок и расшнуровать до конца ботинок, держа его на коленях, затем зашнуровать его и завязать шнурок. Оценка: Исследователь наблюдает, как пациент шнурует ботинок, и оценивает затруднения, если они выявляются, по шкале от 1 до 3 1 – минимальные затруднения (неуклюжесть) и не более 1 ошибки 2 – делает 2 ошибки, но самостоятельно исправляет их и, в конце концов, выполняет задание. 3 – полная или частичная неспособность выполнять задание. 13. Идеомоторный праксис (действия с воображаемыми предметами) Инструкция: пациента просят молча показать (все действия), как он ● Закуривает сигарету (все необходимое в карманах) ● Подслащивает кофе в чашке ● Звонит по телефону-автомату с помощью жетона (все необходимое в карманах) Оценка: Наблюдают за последовательностью следующих действий: ● Вытащить пачку из кармана, сигарету из пачки, сунуть ее в рот, достать спичку (зажигалку), зажечь спичку (зажигалку), зажечь ею сигарету, потушить спичку, затянуться. ● Взять пакетик сахара, открыть его (или взять ложкой сахар из сахарницы), высыпать его в кружку, размешать ложкой. ● Вытащить жетон, вложить его в автомат, снять телефонную трубку, поднести ее к уху, набрать номер. Оценка соответствует числу ошибок (пропусков), причем оценивается вся цепь действий, а не отдельное действие. Если с первым заданием справился хорошо, то остальные можно не делать. Отмечаются ошибки, связанные с нарушением формирования программы действий и пространственной организации движений. Конструктивный праксис Зрительно-пространственный фактор Реализуется теменно-затылочной зоной (поле 39 левого и правого полушария). Обеспечивает оптико-пространственные функции: зрительно пространственный (гнозис) анализ и синтез информации, зрительно-моторную координацию движений. Пространственную организацию движений (двигательнопространственные функции), Пространственные представления: стратегию оптикопространственной деятельности, осознанное восприятие целостного перцептивного Нейропсихологические методы исследованияСтраница 9 поля, координатные представления, метрические представления, структурнотопологические представления, проекционные представления. Рисование по заданию. 14. Часы с цифрами и стрелками 15. Ромашка в цветочном горшке 16. Дом в перспективе (объемное изображение) Инструкция: Отмечаются особенности рисунка (например, цифры снаружи циферблата) Оценка 14-16 заданий: 0 – выполняет в совершенстве; дом и цветочный горшок имеют отчетливо 3 измерения; 1. только легкие искажения с адекватной интеграцией на всех рисунках: Дом имеет некоторые признаки 3 – мерности; Часы имеют 3 из следующих признаков: круглый циферблат (если часы круглые), стрелки, цифры от 1 до 12 и симметричное расположение цифр; Ромашка характерной формы (круглый центр с лепестками вокруг него). 2. умеренные искажения или ротация любого из рисунков или потеря 3 – мерности в рисунке дома (плоский); часы содержат 2 из следующих признаков: приблизительно круглый циферблат, стрелки, или цифры от 1 до 12; ромашка узнаваема как цветок в горшке, а дом – как дом. 3. неузнаваемые рисунки или грубое искажение основного образа. 17. Рисование лица. Оценка соответствует числу опущенных частей лица из числа обязательных: глаза, зрачки, брови, нос, рот, волосы. Отмечаются особенности (уши внутри контура лица, рисунок в профиль, зубы). Оценка: 0 – нет пропусков 1 – 1 пропуск 2 – 2 пропуска 3 – 3 или более Срисовывание (рисование по образцу) 1 серия (Рис.2А). Горизонтальный ромб Двухмерный крест Трехмерный куб Трехмерная трубка 2 серия (Рис.2Б). Куб Пирамида Усеченная пирамида Инструкция к 18-19 заданиям: Испытуемому предлагается скопировать каждую фигуру. Разрешается только одна попытка на каждый рисунок, даже если испытуемый не полностью удовлетворен результатом. Не разрешается стирать никакие линии и рисовать дополнительные линии, которых нет в копируемой фигуре. Оценка 18 -19 заданий основывается на анализе сходства с моделью (форма, величина, высота, ширина, дополнительные или пропущенные линии); положения в пространстве (ротация, зеркальное воспроизведение); размерности (трехмерность, размеры в высоту, ширину, глубину). Волнистость или легкая неточность (неаккуратность) не учитываются, но фиксируются признаки тремора. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 10 Оценка по каждому заданию соответствует средней оценке для всех фигур данного теста. 0 – почти совершенное воспроизведение 1. легкое искажение или ротация, отсутствие одной линии, умеренная микропсия, сохранение 3-мерности в 3-мерных изображениях, 2. умеренное искажение или ротация, выраженная микропсия, отсутствие 3мерности в 3-мерных изображениях. 3. грубое искажение исходного образа (фигура неузнаваема, или отказ выполнить задание с мотивом « я не могу»). 20. Складывание домика из спичек. Инструкция: Исследователь складывает домик из спичек на столе перед испытуемым (рис.3). Пациент должен запомнить его и построить точно такой же после того, как спички перемешают. На столе обязательно должно быть несколько лишних спичек. Оценка: 0 – правильное изображение 1 – легкое искажение 2 – отличие от образца 3 – не может вообще выполнить задание 21. Переворачивание фигур на 180 градусов Инструкция: Испытуемого просят нарисовать 3 геометрические фигуры (рис.4), перевернув их на 180 градусов (так, чтобы по отношению к нему они были расположены так же, как образцы по отношению к экзаменатору, сидящему напротив). Оценка: 0 – нет ошибок 1 – 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 – 3 ошибки Специфические ошибки при исследовании оптико-пространственной деятельности. Нарушения понимания символических рисунков и их пространственных признаков (невозможность прочесть пространственно-ориентированные буквы), не могут различить правильность написания букв. Плохо ориентируется в пространственных признаках изображения Затруднения при воспроизведении букв и цифр, проявления зеркальности письма Выраженные затруднения при выполнении перешифровок и переворотов Затруднена ориентировка в карте и часах При выполнении проб как правило пациенты воспринимают задания как сложные, недоступные для выполнения (элемент критичного оценивания своих возможностей), но при этом отмечается недостаточная критичность к ошибкам (кажется так, ну не знаю, наверное правильно). Иногда встречается реакция отказа от выполнения, если пациент осознает свои затруднения. Если все-таки настоять на выполнении задания, то проявляются грубые ошибки при выполнении проб. Выявляются нарушения самостоятельного рисунка Нейропсихологические методы исследованияСтраница 11 ● затруднена передача в рисунке пространственных признаков объекта ● в грубых случаях, чаще при поражениях ПП наблюдается распад общей схемы рисунка (например, рисуя человека больные отдельно изображают части тела (атрибуты) не зная как их соединить. ● При поражениях ПП наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия (копирование только одной стороны предмета, грубые искажения изображения предмета чаще с левой стороны ● Нарушения зрительно-пространственной ориентации проявляется и в двигательных пробах. Гнозис Соматопространственный фактор Реализуется постцентральными отделами. Вторичными полми 1,2 и частично 5 и третичным полем 7 правого и левого полушария. Соматопространственный обеспечивает пространственные представления схемы тела. 22. Пальцевой гнозис (на руке испытуемого). Средний, мизинец, безымянный, указательный Инструкция: Рука испытуемого располагается вертикально, опираясь локтем на стол (поручень кресла). Предлагается показать названный палец. Оценка: 0 – без ошибок 1 – 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 – 3 и более ошибки Пространственный фактор Восприятие пространства основано на зрительной ориентировке в предметах окружающего мира. Зрительная ориентировка в пространстве появляется на поздних этапах онтогенетического развития, как наиболее поздняя, свернутая форма пространственного восприятия На ранних этапах развития в состав пространственной ориентировки входит практическая деятельность ребенка, которая становится возможной в конце первого года жизни. К этому времени укрепляются связи между зрительными. Кинестетическими и вестибулярным аппаратами. Лишь при их совместной работе, которая осуществляется при осматривании, ощупывании, повороте головы и движении глаз возникают те комплексные формы пространственных отношений, которые остаются неизменными даже при перемене положения тела. Ориентировка в пространстве всегда сводится к тому, что во внешнем пространстве выделяется то, что находится справа, слева, вверху, внизу, спереди, сзади. Человек воспринимает пространство в системе основных геометрических координат и опирается на целую систему признаков, которые позволяют ему ориентироваться в пространстве. Часть из них связана с деятельностью вестибулярного аппарата, часть с мышечным чувством, часть со зрением. Координаты, как правило, обозначаются словесно, организуясь таким образом, системой языка. Ориентировка в пространстве может нарушатся при поражении различных факторов, но наиболее отчетливые формы нарушений возникают в тех случаях, когда поражены зоны коры, обеспечивающие совместную работу всех перечисленных анализаторов - зоны ТРО. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 12 ● При этом нарушается ориентировка в пространстве в повседневной жизни ● Трудности при решении конструктивных задач: копирование, рисование, вкладывание фигур из палочек, кубики кооса; ● Зеркальность при письме ● Нарушение пространственных представлений ( вверху, внизу, вправо, влево) ● Трудности перешифровки ● Нарушение ориентации движений тела и конечностей Преимущественно зона ТРО правого полушария обеспечивает квазипространственные представления. Преимущественно зона ТРО левого полушария обеспечивает лингвистический уровень пространственных представлений. 23. Понимание логико-грамматических структур (понимание отношений между тремя предметами, выраженных двумя предлогами). Инструкция: Испытуемому предлагается выполнять задание, не переспрашивая. При неправильном выполнении ему предлагается самому повторить задание (для исключения возможности неудержания инструкции). Положите лист в книгу, но под ручку Положите ручку на лист, но под книгу Положите ручку в книгу, но над листом Оценка: 0 – нет ошибок 1 – 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 - 3 ошибки Ошибки при исследовании понимания инструкций, содержащих пространственные соотношения. ● Трудности понимания логико-грамматических конструкций ● Трудности понимания речевых пространственных понятий (предлогов, пространственных инструкций, право-левой ориентации, ориентации верх-низ в речи) ● Трудности понимания и вербализации пространственных отношений между объектами 18. Географический гнозис Инструкция: Испытуемому предлагается обозначить на контурной карте России (рис.5) буквами части света и цифрами, либо начальными буквами, города: С.Петербург, Архангельск, Владивосток, Ялта. Оценка: для оценки выполнения этого задания нет хорошо валидизированных стандартов. Принимаются во внимание следующие факторы: a) Расположение прибрежных городов на берегу б) Расположение городов на соответствующем месте в) Расположение всех городов на одной половине карты (только западной или только восточной) г) Делались ли попытки обозначить все названные города 0 – нет ошибок 1 - 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 – 3 или более Нейропсихологические методы исследованияСтраница 13 19. Дорожный тест Money Инструкция: Испытуемый должен мысленно следить за ручкой экспериментатора, перемещающейся по нарисованному маршруту на карте-схеме города (рис.6), и быстро называть сторону поворота по ходу движения. Запрещаются попытки самому вести ручкой по маршруту, переворачивать схему либо поворачиваться самому в направлении движения. Оценка: 0 – нет ошибок 1 – 1- 2 ошибки 2 – 3 ошибки 3 – 4 и более ошибок Височные доли Слуховой фактор правого полушария Первичные и вторичные поля височной доли правого полушария. Обеспечивает неречевой слух. Восприятие ритмических структур, мелодических и просодических компонентов речи. Обеспечение слуховой памяти и внимания на слуховые неречевые эталоны. 20. Слуховой гнозис – теппинг – ритм тест (воспроизведение ритмов) Инструкция: Испытуемого просят повторить 4 серии быстрых и медленных ударов, которые экзаменатор выстукивает ручкой по столу. Пациент сидит с закрытыми глазами. Фиксируется не только количество, но и характер ошибок (двигательные, изменение количества ударов или серий, нарушение мелодического рисунка). Оценка: 0 – без ошибок 1 – 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 – 3 или более ошибок Исследование восприятия и повторения ритмических структур Нарушения встречается как при поражении левой височной области, так и правой височной области. При поражении верхевисочной области левого полушария наблюдаются нарушения свидетельствующие в большей степени о нарушении сукцессивного процесса при восприятии ритмической структуры. ● Нарушения повторения ритмических структур (по словам пациентов, «трудно ухватить на слух» соответствующую структуру). В отличие от проявлений нарушения контроля и регуляции, больные критичны к нарушениям, связывают затруднения со слухом, расстраиваются. ● Зависимость качества выполнения пробы от сложности ритмической структуры. Доступно воспроизведение ритмической структуры, если она дана в медленном темпе или доступна пересчету. ● Доступно восприятие единичных ритмических структур, но оказывается недоступным многократное повторение ритмического узора. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 14 ● Доступность выполнения пробы по речевой инструкции (при отсутствии необходимость воспринимать и оценивать заданный ритм) Слухоречевая кратковременная память. Фонематический слух. 27. Повторение серий слов, не связанных по смыслу 28. Повторение серий слогов-триграмм Инструкция к 27-28 заданиям: испытуемому предлагается повторить серию из 2,затем 3 и 4 слов (слогов-триграмм), предъявляемых с интервалом в 1-2 сек. Исследуется прочность удержания следов, фиксируются ошибки в виде парафазий, персевераций, конфабуляторных элементов и т. д. Оценка 27-28 заданий основывается на успешности выполнения наиболее сложного задания (воспроизведение ряда из 4 элементов) 0 – все 3 раза выполняется без ошибок 1. не выполняется 3 раза, но ряд из 3 элементов все 3 раза воспроизводится без ошибок 2. не выполняется 3 раза с 3 элементами, но без ошибок воспроизводится ряд из 2 элементов (все 3 раза) 3. затрудняется в воспроизведении серий из 2 элементов 29. Повторение серий слов в условиях интерференции 30. Повторение серий слогов-триграмм в условиях интерференции Инструкция к 29-30 заданиям: Испытуемому необходимо запомнить предъявляемые последовательно 2 серии речевых стимулов и после однократного непосредственного воспроизведения первой , а затем второй серии, через 5 сек вновь вернуться к припоминанию первой серии. Исследуется прочность удержания следов в условиях интерферирующей деятельности. Анализируются ошибки в виде парафазий, персевераций, конфабуляторных элементов и т. п. Оценка 29-30 заданий также основана на успешности выполнения самого сложного задания: 0 – безошибочное воспроизведение ряда из 4 элементов 1 – ошибки в воспроизведении ряда из 4 элементов при безошибочном воспроизведении серии из 3 элементов 2 – ошибки в воспроизведении ряда из 3 элементов при безошибочном воспроизведении серии из 2 элементов 3 – ошибка в воспроизведении ряда из 2 элементов 31. Повторение фраз в условиях интерференции Инструкция: испытуемому предлагается прослушать, не повторяя, первую фразу, затем вторую. После этого ему предлагается считать вслух от 10 до 1 в обратном порядке. Затем нужно повторить первую фразу. Оценка: 0 – безошибочное воспроизведение первой фразы 1 – потеря или замена отдельных слов; введение элементов второй фразы 2 – потеря или замена части фразы; преобладание элементов второй фразы 3 – невозможность повторения первой фразы 32. Пересказ рассказов в условиях интерференции Инструкция: Испытуемому предлагается прослушать первый, а затем второй рассказ, не повторяя их. После этого ему предлагается считать вслух до 10. Затем Нейропсихологические методы исследованияСтраница 15 пациент должен пересказать первый рассказ, потом второй. Пересказ фиксируется дословно, со всеми изменениями, отступлениями и комментариями. Оценка: 0 – безошибочное повторение обоих рассказов 1. потеря или замена второстепенных деталей, введение элементов другого рассказа (интерференция) 2. потеря или замена существенных деталей, части сюжета, главных действующих лиц; введение значительного числа элементов другого рассказа; элементы конфабуляции 3. невозможность повторения рассказа, полное не удержание сюжета. Общая оценка представляет собой среднюю из оценок повторения обоих рассказов. Анализ характера пересказа позволяет иногда выявить дополнительно некоторые особенности речемышления испытуемого, характерные для ряда психопатологических состояний (наличие персевераций, конфабуляций, тенденций к олигофазии или логорее, резонерство, соскальзывание). Проявления первичных нарушений слухового гнозиса (нарушения слухоречевого фактора ЛП). Нарушения сложных форм слухового анализа и синтеза (фонематического слуха) в большей степени связывается с поражением верхней височной извилины ЛП. В результате нарушения фонематического слуха возникает акустическая (сенсорная) афазия Нарушения тонких звуковых дифференцировок проявляются в - затруднении в отождествлении одних и тех же звуков и расценивание их как разных (одинаковые звуки расцениваются как разные) - затруднение дифференцировки (трудности различения разных звуков) - отчетливые нарушения речевого слуха (повтор одиночных звуков может быть сохранен), опора на зрительный анализатор помогает звукопроизношению и правильному выполнению проб. (В связи с этим пробы рекомендуется проводить, прикрывая рот листом бумаги) - больные могут ощущать разницу в звуках, но не могут ее дифференцировать и квалифицировать, т.к. нарушается фонематический «код» на основе которого происходит анализ и синтез речевых звуков Выделяют 2 основных группы нарушений Группа 1 Нарушения звуковой стороны речи (трудности различения и произношения, трудности анализа звукового состава слова), При этом сохранен общий мелодический «рисунок» слова, легко воспроизводится оральные позы слова Такое нарушение обусловливает появление - литеральных парафазий (голос –холос – колос) - встречаются вербальные парафазии (замена нужного слова близким по звучанию, (колос – колхоз), но другим по смыслу. - Попытки заменить слово смысловым эквивалентом: «ну, как его, в поле, вот!» - Нарушения повторной и самостоятельной речи, при сохранности автоматитизированной речи, затруднения возникают уже при произнесении менее упрочненных слов. Такие проявления обусловлены произношением с опорой на упроченные кинестетические энграммы, без опоры на слуховой анализатор. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 16 Нарушения звукового анализа и синтеза (подсчет букв в слове, который становится наиболее затруднительным при фиксировании языка – т.е. исключении кинестетической опоры, определение того, какая буква стоит перед или после заданной и т.д.) - Нарушения спеллингования (произнесения слова по буквам, или синтез слова из отдельных букв) - Нарушения выделения изолированных звуков из звукового комплекса (поднимите руку, если услышите звук …) - Ошибки по типу замены оппозиционных фонем (запор, вместо забор, окулес, вместо огурец) 2-я группа нарушений Нарушения смысловой структуры слова Фонема (звукоразличительный признак) лежит в основе единства звука и значения. Т.О. фонематический слух является смыслоразличительным. При нарушении восприятия звуков (фонематического строя речи) нарушается организованная на его основе система значения слов - нарушения понимания значения слов (колос = голос, холст и т.д.) - Остается лишь ритмический узор, а слово теряет предметную соотнесенность, становится бессмысленным набором звуков, слов В грубых случаях наблюдается практически полное нарушение смысловой структуры слова. В более легких – эти нарушения проявляются лишь в специально организованных пробах (проба на выявление отчуждения смысла слов : глаз-носнос- ухо…). При многократном повторении постепенно происходит отчуждение, теряется предметная отнесенность слова и объекта, ошибки в показывании частей лица. При отчуждении смысла слов невозможно вспомнить значение слова, при сохранном копировании – невозможно нарисовать предмет по звучанию (по слову). В основе нарушения лежит невозможность вызвать зрительный образ по слову. Иногда это нарушение проявляется при сохранном фонематическом слухе. Исследователи связывают это нарушение с нарушением совместной работы височных и зрительных областей. Часто оказывается сохранной воспроизведение общей смысловой сферы слова, при затруднении понимания конкретного смысла. Такие нарушения проявляется в - явлениях парагнозии (не точного, не полного понимания смысла слова) - вербальной парафазии (замена другим словом, относящимся к близкой смысловой сфере В тесной связи с нарушениями смысловой стороны речи при поражениях верхневисочных отделов ЛП находятся особенности речевой памяти. Поражение коры верхней височной извилины ЛП, вызывающие нарушения фонематического слуха естественно приводят к тому, что нужная звуковая энграмма легко смешивается с другими энграммами, имеющими с ней сходство. Нарушение прочной дифференцировки слухо-речевых комплексов приводит к тому, что близкие по звуковому составу слова или комплексы звуков перестают отчетливо различаться, нарушается процесс селективности при нахождении нужного слова. Нарушается слухо-речевая избирательность. Подобный механизм лежит в основе особенностей нарушений слухо-речевой памяти при нарушениях фонематического восприятия. - Нейропсихологические методы исследованияСтраница 17 ● Встречаются явления речевой амнезии (нарушения запоминания и воспроизведения) ● Возникновение парафазий (в пробе с называнием предметов, повторении слов затруднения в выборе звукового комплекса, которым обозначается данный предмет. Звуковая энграмма начинает смешиваться с другими энграммами, имеющими какое-либо общее звено (дом-том, луч –лук) при проведении пробы 10 слов – стол (заменяется словом стул) ● Близкие по звучанию слова перестают различаться ● Нарушается селиктивность процессе нахождения нужного слова (появляются побочные слова, схожие по звучанию или смыслу). – (кофта – рубашка) ● Возникновение литеральных парафазий (замены букв) и вербальных парафазий (замены по смыслу) являются проявлениями акустико-гностического дефекта и признаками нарушений избирательности слухо-речевой памяти. ● Характерно то, что подсказка не помогает найти нужного слова. ● Все функции, не связанные с дефектом слухового анализа и синтеза остаются сохранными. Непосредственно нарушения слухо-речевой памяти соотносятся в большей степени с поражением средней височной извилины ЛП. Зоны перекрытия слухового и зрительного анализаторов. Эти структуры имеют связи с лимбическими системами, базальными отделами височной коры, и следовательно, имеют отношение к регуляции тонуса коры и аффективных процессов. Фонематический слух при поражении этих зон сохранен. Доступно повторение слов, отсутствуют признаки отчуждения смысла слов. При этом: ● нарушается запоминание слов на слух ● проявляется замена нужных слов персевераторным повторением ранее предъявленных слов. Появление персевераций необходимо дифференцировать от инертного воспроизведения ранее предъявленных стимулов. Различительным признаком является осознание пациентом трудности запоминания и воспроизведения, попытки вспомнить слово. При интерном воспроизведении отсутствует момент критичного отношения к качеству выполнения пробы. При выполнении других проб так же проявляются признаки инертности и снижения критичности. Так же следует дифференцировать от проявлений нарушения избирательности мнестических процессов, при которой персеверации слов возникают наряду с другими ошибками, свидетельствующими о нарушении избирательности (замены, контаминации, конфабуляции). ● Признаки контаминационного смешения слов, фраз (дом горит, луна светит, меник ветет) ● Нарушения порядка слов при воспроизведении. Даже длительное (10-15 раз) повторение не приводит к правильному повторению (нарушение сукцессивности словесных следов, симптом слабости следовой функции коры). ● Нарушения подвижности слухо-речевых процессов (после нескольких правильных повторений одного ряда слов, больные с трудом переключаются на повторение ряда в обратном порядке, продолжая инертное воспроизведение закрепленного порядка слов) ● Слабость, не стойкость удержания следов слухо-речевой памяти Нейропсихологические методы исследованияСтраница 18 ● Персеверации однажды воспроизведенного слова. При этом подсказка не помогает Зрительная кратковременная память 33. Идентификация невербализуемых геометрических фигур Инструкция: испытуемому предъявляют для запоминания одновременно 3 изображения-эталона на 10 сек. Затем требуется найти их среди 20 изображений набора (рис.7). Процедура повторяется с другими 3 фигурами. 34. Идентификация невербализуемых геометрических фигур в условиях интерференции. Инструкция: после выполнения предыдущего задания испытуемому через 5 сек. предлагается вновь отыскать в наборе фигуры первой из предъявлявшихся серий. 35. Идентификация эмоционального состояния по мимике. Инструкция: испытуемому предлагается запомнить одновременно предъявляемые в течение 10 сек. 3 фотографии незнакомых мужских лиц с различными эмоциональными выражениями (рис.8А). Затем он должен найти соответствующие эмоциональные выражения в наборе из 12 фотографий женских лиц (рис.9). Опыт повторяется с 3 женскими фотографиями-эталонами (рис.8Б) и поиском соответствующих выражений среди 12 мужских фотографий (рис.10). Оценка 33-35 заданий: 0 – безошибочное узнавание всех фигур (выражений) 1 – ошибка в узнавании или неудержание 1 фигуры (выражения) 2 – ошибка в узнавании или неудержание 2 фигур (выражений) 3 – ошибки или неудержание 3 и более фигур (выражений) Затылочные доли 36. Оптический гнозис (Лурия 1) при максимальном уровне шума (рис.11) 37. Оптический гнозис (Лурия 2) при менее высоком уровне шума (рис.12) Инструкция к 36-37 заданиям: испытуемый должен опознать контурные точечные изображения шести хорошо знакомых предметов на фоне беспорядочно расположенных точек («зашумленные изображения»). Время не ограничивается. При ошибках или затруднении предлагается обвести видимые им контуры тупым концом карандаша. Отмечаются ответы испытуемого и помогает ли ему обведение контуров. При безошибочном выполнении 36 задания исследование с меньшим уровнем шума не производится, 37 задание автоматически расценивается как 0. Оценка: 0 – распознает все предметы 1 – не узнает 1 предмет 2 – не узнает 2 предмета 3 – не узнает 3 и более 38. Лицевой гнозис (идентификация фотографий незнакомых лиц по заданному образцу) Инструкция: Испытуемому предлагаются последовательно 2 фотографии незнакомых женских эмоциональных лиц (рис.8Б). Глядя на эталон, он должен отыскать то же лицо, но с другим эмоциональным выражением, в наборе из 12 фотографий (рис.9). Опыт повторяется с мужскими фотографиями (рис.8А и 9). Оценка: 0 – узнает все лица 1 – не узнает одно лицо 2 – не узнает 2 лица Нейропсихологические методы исследованияСтраница 19 3 – не узнает 3 лица и более Проявления первичных нарушений зрительного гнозиса (нарушения зрительного фактора) ● Основной смысл нарушения – затруднено понимание смысла изображения в целом, его значения. ● Нарушение узнавания (знакомых) предметов и изображений; ● Может описать: как выглядит, зачем предназначен, но не может назвать предмет, однако при ощупывании называет (дифференциальный признак от мнестических нарушений). ● Фигуры Поппельрейтера воспринимаются просто как путаница линий. ● Обведение контура может улучшить качество выполнения сенсибилизированных проб, однако это зависит от сложности пробы. ● Пациент критичен к проявлениям трудностей. Наблюдается адекватная эмоциональная реакция на затруднения. ● Первичны трудности опознания именно формы и контура объекта. Копирование и рисование сохранно. ● Изменение временных характеристик зрительного восприятия, что свидетельствует о другом режиме работы зрительной системы и указывает на сложность в переработке информации. Сенсибилизированные пробы помогают уточнить выраженность нарушений и дифференцировать первичные нарушения от вторичных. Например, пациент делает ошибки при назывании предметных изображений, но справляется с перечеркнутыми изображениями. Это позволяет предположить заинтересованность других процессов в нарушении называния. Если выявляется прямая зависимость качества выполнения пробы (с более легкими справляется, а более трудные вызывают затруднения, то скорее речь идет о первичных нарушениях зрительного гнозиса). Лицевой гнозис ● Затруднено различение человеческих лиц по фотографии, ● Нарушения опознавания лиц ● Нарушение различения мужских и женских лиц ● При грубых нарушениях – нарушение узнавания лиц родных и собственного лица. Это нарушение предполагает сохранность категориального отношения к объектам. Лица не путаются с другими объектами. Речь, чтение и письмо 39. Дисфазия Инструкция: Пациента просят повторить скороговорку.(«Во дворе трава, на траве дрова»). Если у него выявляются какие-либо трудности произношения, то просят повторить ее с нормальной скоростью. Оценка: 0 – правильно после 1 попытки 1 – правильно после 2 попытки 2 – правильно после 3 попытки 3 – правильное повторение невозможно 40. Чтение. Инструкция: Предлагается прочитать вслух короткий текст, напечатанный газетным шрифтом, в котором обязательно должно быть несколько мало- и Нейропсихологические методы исследованияСтраница 20 незнакомых слов. Фиксируется характер нарушений чтения – глобального, побуквенного, произносительной стороны. 41. Письмо (почерк) Инструкция: Испытуемому предлагается написать в произвольной форме, что он ел сегодня за завтраком (за обедом) 42. Письмо Инструкция: Испытуемому предлагается написать несколько развернутых предложений о том, что он делал сегодня до исследования. Анализируются нарушения письменной речи – нарушения в написании букв, слов, фраз, структуры фраз, смысла, персеверации и т. п. Как и во всех заданиях этой группы (39 – 42), дается краткое описание выявленных нарушений. Оценка 40-42 заданий: 0 – не нарушено 1 – нарушено Примечания: Исследования динамического праксиса (тест «кулак – ладонь – ребро») и сенсорной интеграции (астереогнозис, графестезия) следует начинать с ведущей руки. В тестах, связанных с письмом, рисованием, воспроизведением ритмов (4, 14-21; 26, 41-42) обязательно отмечать, если они выполняются левой рукой При обнаружении указаний на выраженную локальную патологию для уточнения локализации, обширности и характера поражения проводится дополнительное расширенное исследование соответствующей сферы. Выполнение НП проб вовлекает в работу весь мозг в целом, и на качество выполнения оказывают влияние фоновые модально-неспецифические факторы: Фоновые регуляторные факторы: ● Фактор инертности-подвижности психических процессов. Реализуется префронтальными и медиобазальными отделы лобных отделов левого и правого полушария. Обеспечивает регуляцию нейродинамики психических процессов, подвижность, лабильность, переключаемость психической деятельности, в т.ч. двигательных и интеллектуальных процессов. Основным проявлением являются инертность, трудности переключения, персеверации в двигательной, гностической и интеллектуальной сфере. «Застревание» на каком-либо действии или способе выполнения задания. Фактор инертности-подвижности психических процессов является фоновым для любого вида деятельности. Нарушения могут проявляются в различной степени выраженности Проявления типичных трудностей и ошибок проявляются в деятельности и при выполнении любых проб. 1. Вялость при выполнении заданий 2. слабость мотивации и побуждения к деятельности; 3. Трудность удержание программы, соскальзывание на побочные ассоциации и действия. Наиболее выражены нарушения при исследовании интеллектуальной сферы. При исследовании внимания наблюдается в виде трудностей переключения внимания. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 21 Фоновые активационные факторы Активационные факторы обеспечиваются стволовыми образованиями, и промежуточным мозгом; медиобазальными отделами височных и лобных долей. Эти факторы являются фоновыми для протекания любой психической деятельности. На сегодняшний день описаны два фактора: ● Нейродинамический фактор активации-дезактивации Обеспечивает тонус, активность и динамичность психической деятельности. Избирательность (селиктивность) протекания психических процессов. Регуляцию бодрствования, сознания, стабильность функционального состояния. Эмоциональную регуляция поведения. С функциями нейродинамического фактора связаны особенности мнестических процессов и внимания, селективного протекания всех процессов. ● Фактор спонтанности-аспонтанности Обеспечивает уровень активности в целостном поведении человека. Обеспечивает мотив и побуждение к деятельности. Обеспечивает процессы целенаправленности, целесообразности активности поведения, направляемого целями и программами. Регуляцию бодрствования, сознания, стабильность функционального состояния. Нарушение этого фактора ведет к замене целесообразных поведенческих актов шаблонами и стереотипами. Большая часть тестов направлена на выявление дисфункции ЛП. Дефицитарность функций ПП выявляется с большим трудом (правые височную и теменную области называют даже «немой зоной»), поэтому заданий, направленных на ее выявление, значительно меньше (пробы на динамический праксис и сенсорную интеграцию, выполняемые левой рукой, зрительную кратковременную память и лицевой гнозис). Кроме того, некоторые особенности нарушений конструктивного праксиса и пространственного гнозиса также могут указывать на «заинтересованность» теменно-затылочных структур правого полушария. О 2стороннем поражении свидетельствуют нарушения реципрокной координации движений и зрительного гнозиса. И, наконец, по поводу латеральной направленности некоторых тестов (воспроизведение ритмов) существуют противоречивые мнения. Оценка выраженности нарушений по каждому тесту, за исключением последних трех, учитывающих только отсутствие или наличие нарушений чтения и письма, производится по 4-балльной шкале: 0 – отсутствие нарушений,1 – легкие, 2 – умеренные, 3 – выраженные нарушения. Такая количественная оценка данных позволяет не только выявить топическую ценность отдельных тестов, но и оценить характер, структуру и выраженность МД, обнаруживаемой у отдельных испытуемых и у разных групп. Учитывая неравномерное количество тестов, направленных на выявление расстройств различных функций и, особенно, ЛП и ПП патологии, а также для определения иерархии этих расстройств используются специальные относительные показатели – относительная выраженность (ОВ) нарушений. ОВ нарушений каждой функции является результатом деления суммы баллов по всем тестам, направленным на исследование данной функции, на количество этих тестов. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 22 В качестве обобщенных показателей используются показатели диффузности (общее количество тестов, выполненных с нарушениями) и выраженности МД (суммарная оценка нарушений по всем тестам в баллах). ОВ НПС в целом рассчитывается как результат деления суммарной оценки в баллах на 42 (общее количество предъявленных тестов). Для оценки выраженности 2-сторонней, правосторонней и левосторонней НПС также применяются обобщенные относительные показатели: ОВ 2-сторонней НПС = ОВ ПНПС = ОВ ЛНПС = Для определения преобладающей стороны поражения (типа МД) высчитывается асимметрия НПС = ОВ ЛНПС – ОВ ПНПС. Необходимо отметить, что понимание терминов «нейропсихологический симптом» и «нейропсихологический синдром» в контексте данной работы несколько отличается от их традиционного понимания в клинике очаговых поражений ГМ, где они отражают наличие локальной органической патологии. Диффузность, слабая выраженность и недостаточная структурированность НП симптоматики при алкогольной зависимости, выявляемой зачастую только с помощью специальных сенсибилизированных методик и не укладывающейся в рамки какого-то определенного симптома или синдрома, заставляет скорее говорить о дефицитарности некоторых мозговых функций, проявляющейся в виде элементов соответствующих синдромов. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 23 Подробный разбор Структура стандартизированной батареи, сформированной по топическому критерию А.С. Тархан. Методика представляет собой набор сенсибилизированных тестов, направленных на выявление нарушений гнозиса, праксиса, различных видов памяти, системы речи, письма и чтения. В методическом пособии даются рекомендации для индивидуальной диагностики диффузности (обширности), выраженности, локализации и иерархии выявленных нарушений, определения преимущественной стороны поражения (типа мозговой дефицитарности). Показания и противопоказания Показания: настоящая методика используется для выявления ММД и оценки ее выраженности. Рекомендована для исследования больных в возрасте старше 18 лет, при алкогольной зависимости сроком воздержания от алкоголя не менее 7 суток до начала исследования, свободно владеющих русским языком. Противопоказания: текущие психические заболевания; признаки грубого ОПГМ с выраженной неврологической симптоматикой (наличие легкой неврологической симптоматики), нарушения двигательных и чувствительных функций верхних конечностей периферического происхождения, выраженные расстройства зрения, слуха, заикание, препятствующие НП исследованию. В батарею отобраны 42, в основном, сенсибилизированные пробы, хорошо зарекомендовавшие себя при исследованиях больных фокальной эпилепсией, неврозами, СПТС. Эти тесты, позволяющие выявить дефицитарность различных функциональных структур левого и правого полушарий ГМ, сгруппированы по топико-диагностическому принципу, то есть по преимущественной локализации выявляемых с их помощью нарушений. Лобные доли: ● Динамический праксис. Теменные доли: ● Моторный праксис; ● Идеомоторный праксис; ● Конструктивный праксис; ● Пальцевой гнозис; ● Пространственный гнозис. Височные доли: ● Слуховой гнозис; ● Кратковременная слухоречевая память; ● Кратковременная зрительная память. Затылочные доли: ● Зрительный гнозис; ● Лицевой гнозис. Левое полушарие: ● Система речи, письма и чтения. Особенностью методики является последовательное использование системы количественных и качественных критериев оценки выполнения каждого задания при довольно жёсткой регламентации условий их проведения (перечень тестов, количество, последовательность и длительность предъявления стимулов, Нейропсихологические методы исследованияСтраница 24 количество движений или попыток качественных переменных и др.). выполнения, перечень фиксируемых Инструкции и оценки Выполнение заданий оценивается по 3-бальной системе: 0 – нет нарушений 1 – легкие нарушения 2 – умеренные нарушения 3 – выраженные нарушения I Лобные доли Фактор регуляции, контроля и программирования психической деятельности реализуется префронтальными отделами коры: (9,10,11,12,46,47,32 третичные поля). Обеспечивает организацию произвольной регуляции поведения, произвольных процессов внимания и памяти. Осуществляет регулирующую функцию речи. Обеспечивает процессы внутреннего программирования, удержания последовательности выполнения программы, общей цели деятельности и конечного результата. Обеспечивает саморегуляцию и самоконтроль за выполнением программы, осуществляя контрольное сличение полученного результата с намеченной целью деятельности. Известно, что каждая ВПФ имеет уровневую организацию. Наиболее четко выделяются произвольный и непроизвольный уровень регуляции психических процессов. Исследования показывают, что произвольный уровень регуляции ВПФ (речевая регуляция) связан преимущественно с работой ЛП. В то время как непроизвольный, автоматизированный уровень в большей степени с работой ПП. Произвольная регуляция ВПФ подразумевает с одной стороны наличие программы, в соответствии с которой протекает та или иная деятельность. (выработанная самостоятельно или данная в виде инструкции) и постоянный контроль за ее протеканием. Сюда входит контроль за последовательностью операций и результатами промежуточных фаз деятельности, т.е. способов достижения результата, последовательность шагов при выполнении задания. А так же контроль за окончательным результатом деятельности (т.е. сличение реального результата с предварительно сформированным образом результата. Произвольное управление предполагает наличие соответствующего мотива, и организует целесообразное поведение. Важнейшее значение в произвольной регуляции ВПФ имеет речевая система. В процессе формирования ВПФ происходит все большее их опосредование речью, поэтому произвольная регуляция в значительной степени опирается на речевые процессы, т.е. является речевой. Основной радикал нарушений: недостаточность саморегуляции, программирования, целенаправленности, и целесообразности поведения, контроля за протеканием собственной деятельности. При этом сохранным остается запас знаний, отдельные операции. Невозможным оказывается их использование в соответствии с поставленной целью. В менее грубых случаях нарушается преимущественно способность к самостоятельной выработке программ в большей степени сохранно выполнение программ, данных в инструкции. ● Трудности удержания инструкции, отвлекаемость. Трудности следования требованиям задания. Подмена заданий, упрощение программы; Нейропсихологические методы исследованияСтраница 25 ● Нестойкость заданной программы, всплывание ранее упроченных стереотипов действий. Замена программы действий инертным стереотипным повторением. ● Слабость компенсирующего эффекта речевой регуляции (включение громкой речи практически не улучшает выполнение заданий). ● Простые двигательные персеверации, например, безостановочное выполнение ударов при просьбе повторить ритмический ряд или при выполнении графической пробы, пробы КРЛ ● Импульсивное выполнение проб, снижение критики к качеству выполнения пробы, игнорирование ошибок. ● Импульсивные речевые и аффективные реакции на трудность и неудачу ● Отказ от выполнения заданий; ● Все дефекты протекают на фоне личностных изменений, на фоне нарушения мотивов и намерений к выполнению заданий. ● Повышена реактивность на все события, происходящие вокруг пациента. ● Фактор регуляции, контроля и программирования психической деятельности ● является фоновым для любого вида деятельности. Нарушения могут проявляются в различной степени выраженности. Проявления типичных трудностей и ошибок проявляются в деятельности и при выполнении любых проб. 1. Кулак – ладонь – ребро 2. Кулак – ладонь – ребро Динамический праксис Правой рукой (15 раз) Левой рукой (15 раз) Инструкция к 1-2 заданиям: Испытуемого просят, используя плавный и устойчивый ритмический образец, хлопать по бедру кулаком, ладонью и ее ребром. Пациент должен отрывать руку от поверхности при каждой смене позиций. Повторить такую последовательность изменений позиций 15 раз. Демонстрируется 1 раз, если испытуемый не усвоил, то повторно, пока он не запомнит и не начнет повторять правильно. Оценка 1 и 2 заданий: 0 – точное выполнение; 4. после первого выполнения ошибки ограничиваются не более чем 2 колебаниями (неуверенностью) при переходе из одной позиции в следующую и не более чем 1 ошибкой в положении руки; 5. после первого повторения более 2 колебаний при переходе из одной позиции в другую, нарушения в развитии и сохранении плавности, уверенности движений, от 2 до 4 ошибочных позиций, или в целом 3-4 ошибки; 6. выраженные нарушения движений. Специфичные качественные ошибки ● Трудности усвоения динамической программы; ● Подключение речи к выполнения пробы, улучшает продуктивность и качество выполнения; ● Сбои в очередности движений. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 26 ● Фиксируются нарушения последовательности (например, персеверации), плавности («спотыкание» – пауза перед последующим движением), неуверенность. 3. Конфликтная проба: кулак – палец (10 раз) Инструкция: Испытуемого просят показывать указательный палец, если экспериментатор показывает ему кулак, и показывать кулак, если экспериментатор показывает палец. После каждого показа рука опускается. Оценка: 0 – нет колебаний или ошибок 4. 1-2 колебания (неуверенности) или 1 ошибка 5. 3-4 колебания или 2 ошибки 6. выраженные нарушения движений, не может выполнить Специфичные качественные ошибки ● Имитация движений, неспособность выполнить конфликтные движения ● Эхопраксии, эхолалии (бесконтрольное повторение движений и слов без учета требований инструкции) 4. Воспроизведение заданных графических стереотипов. Инструкция: Испытуемого просят закончить как можно скорее 3 строчки с заданными графическими эталонами (рис.1) теми же знаками в той же последовательности (в последней строчке – не отрывая ручки от бумаги). Оценивается количество элементов в сериях и их конфигурация. Оценка: 0 – точное воспроизведение элементов образца 4. нарушение количества элементов в сериях, смешение их конфигурации в одной строчке. 5. нарушение воспроизведения в двух строчках 6. нарушение воспроизведения во всех трех строчках Специфичные проявления нарушений динамического праксиса при выполнении графической пробы. ● Затрудненность автоматизации при выполнении пробы; ● Затруднено безотрывное выполнение пробы. Разорванность движений, поэлементное выполнение пробы; ● Отсутствие влияния на качество выполнения пробы мотивации и речевого контроля ● Низкая врабатываемость (при длительности выполнения качество пробы обычно ухудшается) ● Персеверации движений (однотипные повторения, неуправляемые речью). Движение не тормозится, зацикливается, хотя у пациента сохранно намерение выполнить движение. ● Соскальзывание на упрощенный вариант программы, уподобление; ● При этом больной осознает затруднение, что является отличительным признаком от лобных персевераций и упрощений. Комиссуры мозга Фактор межполушарного взаимодействия Нейропсихологические методы исследованияСтраница 27 Обеспечивает взаимодействие правого и левого полушария и подкорковых структур, а, следовательно, функционирование мозга как единого целого. Актуализирует пространственные представления. Обеспечивает реципрокные координации. Обеспечивает адресность распространения нервных импульсов. Играет немалую роль в формировании функциональной доминантности полушарий. Обеспечивает охват левой и правой половины значительного по объему перцептивного поля, его зрительно-пространственное восприятие и анализ. Вносит функциональный вклад в организацию модально-специфических видов памяти и внимания. Способствует выработке единой стратегии в решении интеллектуальных задач, вносит упорядоченность в протекание психической деятельности. Обеспечивает проекционные представления, стратегия оптикопространственной деятельности. 5. Реципрокная координация движений (30 раз) Инструкция: руки на бедрах, одна – ладонью вниз, другая сжата в кулак. Испытуемому предлагается синхронно менять положение обеих рук, одновременно слегка прихлопывая по бедру. Демонстрируется несколько раз, пока испытуемый не усвоит. Оценка: 0 – нет ошибок, синхронные движения. 1 – одна ошибка в положении рук и \ или легкая асинхрония. 2 – две ошибки в положении рук и \ или умеренная асинхрония 3 – три и более ошибки и \ или выраженная асинхрония. Специфичные проявления нарушений динамического праксиса при выполнении РК Исследования больных с расщепленным мозгом свидетельствуют о том, что при нарушении межполушарного взаимодействия возникает особый синдром, в основе которого лежат трудности переноса информации. Симптомы проявления признаков нарушения межполушарного взаимодействия различны на разных послеоперационных стадиях. 3. стадия – спутанность сознания, нарушения памяти. 4. стадия – выраженные нарушения координации движений, в которых участвуют обе конечности (например, печатание на машинке, катание на велосипеде) затруднения при назывании предметов с левого перцептивного поля (изображение попадает в правое полушарие). При этом пациенты узнают показанные предметы. Проявления нарушений регуляции, контроля и программирования психической деятельности при выполнении РК ● При выполнении пробы отстает одна рука (П рука, Л рука,) ● Воспроизведение только правой (левой ) рукой ● Влияние речи, медленный темп выполнения, усиление мотивации улучшает качество выполнения пробы; Теменные доли Сенсорная интеграция Нарушения связанные с распадом тактильных (симультанных) синтезов синтезов получили название тактильной агнозии или астериогнозиса. Они возникают при поражениях теменных отделов коры БП. При сохранности общей чувствительности могут срадать формы различительной чувствительности, когда Нейропсихологические методы исследованияСтраница 28 больной не в состоянии опознать нарисованную на коже букву, фигуру. У таких больных затруднено узнавание предмета наощупь, хотя зрительно они узнают его 6. Стереогноз без пальпации. Правой рукой. (большая скрепка, кольцо, ключ, пуговица) 7. Стереогноз с пальпацией. Правой рукой. 8. Стереогноз без пальпации. Левой рукой. (карандаш, резинка, кольцо, шуруп) 9. Стереогноз с пальпацией. Левой рукой. Инструкция к 6-9 заданиям: Зрение исключается. В 6 и 8 заданиях испытуемого просят назвать предмет, положенный в его ладонь (после того, как ладонь пассивно закрывается экспериментатором). Если в 6 и 8 заданиях нет ошибок, 7 и 9 опускаются. Если ошибки есть, пациента просят назвать данный предмет после активной пальпации его. Время не ограничивается. Оценка 6-9 заданий: 0 – нет ошибок 1 – 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 – 3 ошибки и более 10. Графестезия. Правая рука. 1, 3, 7, 2, 8 11. Графестезия. Левая рука. 7, 2, 1, 8, 3 Инструкция к 10 и 11 заданиям: Испытуемого, сидящего с закрытыми глазами, просят назвать цифру, написанную на подушечке его указательного пальца карандашом без стержня (руки испытуемого на столе). Исследователь находится напротив и пишет цифры по отношению к себе, то есть испытуемому необходимо их мысленно переворачивать. Используются легко узнаваемые цифры 1, 3, 7 (с черточкой), 2, 8. Порядок их в каждой пробе фиксирован. Оценка 10 и 11 заданий: 0 – нет ошибок 1 – 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 – 3 или более Проявления нарушений нижнетеменных отделов ● Нарушения узнавания объектов на ощупь (астериогнозис). Астериогнозис может провялятся как при сохранной чувствительности, так и при нарушении тактильной чувствительнсоти ● Нарушено опознавание признаков предмета при правильном описании ● Нарушения узнавания текстуры объекта ● Нарушение возможности называния пальцев с закрытыми глазами ● Тактильная алексия Проявления нарушений верхнетеменных отделов ● соматоагнозия – нарушение узнавания частей собственного тела, их расположения по отношению друг к другу. Нарушение схемы тела – расстройство узнавания частей собственного тела и их расположения по отношению друг к другу ● Могут наблюдаться явления тактильного невнимания, в виде игнорирования одного из двух одновременных прикосновений Нейропсихологические методы исследованияСтраница 29 ● Чаще встречается нарушение ориентации в левой стороне тела (гемисоматогнозия) ● Проявление ложных соматических образов (соматических обманов) – ощущений «чужой руки», нескольких конечностей, уменьшения или увеличения частей тела (соматопарагнозия) ● При правосторонних поражениях теменной зоны коры собственные дефекты часто не воспринимаются больным (анозогнозия) Праксис 12. Моторный праксис – комплексный моторный тест (расшнуровывание и зашнуровывание ботинка). Инструкция: пациента просят развязать шнурок и расшнуровать до конца ботинок, держа его на коленях, затем зашнуровать его и завязать шнурок. Оценка: Исследователь наблюдает, как пациент шнурует ботинок, и оценивает затруднения, если они выявляются, по шкале от 1 до 3 1 – минимальные затруднения (неуклюжесть) и не более 1 ошибки 2 – делает 2 ошибки, но самостоятельно исправляет их и, в конце концов, выполняет задание. 3 – полная или частичная неспособность выполнять задание. 13. Идеомоторный праксис (действия с воображаемыми предметами) Инструкция: пациента просят молча показать (все действия), как он ● Закуривает сигарету (все необходимое в карманах) ● Подслащивает кофе в чашке ● Звонит по телефону-автомату с помощью жетона (все необходимое в карманах) Оценка: Наблюдают за последовательностью следующих действий: ● Вытащить пачку из кармана, сигарету из пачки, сунуть ее в рот, достать спичку (зажигалку), зажечь спичку (зажигалку), зажечь ею сигарету, потушить спичку, затянуться. ● Взять пакетик сахара, открыть его (или взять ложкой сахар из сахарницы), высыпать его в кружку, размешать ложкой. ● Вытащить жетон, вложить его в автомат, снять телефонную трубку, поднести ее к уху, набрать номер. Оценка соответствует числу ошибок (пропусков), причем оценивается вся цепь действий, а не отдельное действие. Если с первым заданием справился хорошо, то остальные можно не делать. Отмечаются ошибки, связанные с нарушением формирования программы действий и пространственной организации движений. Конструктивный праксис Зрительно-пространственный фактор Реализуется теменно-затылочной зоной (поле 39 левого и правого полушария). Обеспечивает оптико-пространственные функции: зрительно пространственный (гнозис) анализ и синтез информации, зрительно-моторную координацию движений. Пространственную организацию движений (двигательнопространственные функции), Пространственные представления: стратегию оптикопространственной деятельности, осознанное восприятие целостного перцептивного Нейропсихологические методы исследованияСтраница 30 поля, координатные представления, метрические представления, структурнотопологические представления, проекционные представления. Рисование по заданию. 14. Часы с цифрами и стрелками 15. Ромашка в цветочном горшке 16. Дом в перспективе (объемное изображение) Инструкция: Отмечаются особенности рисунка (например, цифры снаружи циферблата) Оценка 14-16 заданий: 0 – выполняет в совершенстве; дом и цветочный горшок имеют отчетливо 3 измерения; 4. только легкие искажения с адекватной интеграцией на всех рисунках: Дом имеет некоторые признаки 3 – мерности; Часы имеют 3 из следующих признаков: круглый циферблат (если часы круглые), стрелки, цифры от 1 до 12 и симметричное расположение цифр; Ромашка характерной формы (круглый центр с лепестками вокруг него). 5. умеренные искажения или ротация любого из рисунков или потеря 3 – мерности в рисунке дома (плоский); часы содержат 2 из следующих признаков: приблизительно круглый циферблат, стрелки, или цифры от 1 до 12; ромашка узнаваема как цветок в горшке, а дом – как дом. 6. неузнаваемые рисунки или грубое искажение основного образа. 17. Рисование лица. Оценка соответствует числу опущенных частей лица из числа обязательных: глаза, зрачки, брови, нос, рот, волосы. Отмечаются особенности (уши внутри контура лица, рисунок в профиль, зубы). Оценка: 0 – нет пропусков 1 – 1 пропуск 2 – 2 пропуска 3 – 3 или более Срисовывание (рисование по образцу) 1 серия (Рис.2А). Горизонтальный ромб Двухмерный крест Трехмерный куб Трехмерная трубка 2 серия (Рис.2Б). Куб Пирамида Усеченная пирамида Инструкция к 18-19 заданиям: Испытуемому предлагается скопировать каждую фигуру. Разрешается только одна попытка на каждый рисунок, даже если испытуемый не полностью удовлетворен результатом. Не разрешается стирать никакие линии и рисовать дополнительные линии, которых нет в копируемой фигуре. Оценка 18 -19 заданий основывается на анализе сходства с моделью (форма, величина, высота, ширина, дополнительные или пропущенные линии); положения в пространстве (ротация, зеркальное воспроизведение); размерности (трехмерность, размеры в высоту, ширину, глубину). Волнистость или легкая неточность (неаккуратность) не учитываются, но фиксируются признаки тремора. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 31 Оценка по каждому заданию соответствует средней оценке для всех фигур данного теста. 0 – почти совершенное воспроизведение 4. легкое искажение или ротация, отсутствие одной линии, умеренная микропсия, сохранение 3-мерности в 3-мерных изображениях, 5. умеренное искажение или ротация, выраженная микропсия, отсутствие 3мерности в 3-мерных изображениях. 6. грубое искажение исходного образа (фигура неузнаваема, или отказ выполнить задание с мотивом « я не могу»). 20. Складывание домика из спичек. Инструкция: Исследователь складывает домик из спичек на столе перед испытуемым (рис.3). Пациент должен запомнить его и построить точно такой же после того, как спички перемешают. На столе обязательно должно быть несколько лишних спичек. Оценка: 0 – правильное изображение 1 – легкое искажение 2 – отличие от образца 3 – не может вообще выполнить задание 21. Переворачивание фигур на 180 градусов Инструкция: Испытуемого просят нарисовать 3 геометрические фигуры (рис.4), перевернув их на 180 градусов (так, чтобы по отношению к нему они были расположены так же, как образцы по отношению к экзаменатору, сидящему напротив). Оценка: 0 – нет ошибок 1 – 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 – 3 ошибки Специфические ошибки при исследовании оптико-пространственной деятельности. Нарушения понимания символических рисунков и их пространственных признаков (невозможность прочесть пространственно-ориентированные буквы), не могут различить правильность написания букв. Плохо ориентируется в пространственных признаках изображения Затруднения при воспроизведении букв и цифр, проявления зеркальности письма Выраженные затруднения при выполнении перешифровок и переворотов Затруднена ориентировка в карте и часах При выполнении проб как правило пациенты воспринимают задания как сложные, недоступные для выполнения (элемент критичного оценивания своих возможностей), но при этом отмечается недостаточная критичность к ошибкам (кажется так, ну не знаю, наверное правильно). Иногда встречается реакция отказа от выполнения, если пациент осознает свои затруднения. Если все-таки настоять на выполнении задания, то проявляются грубые ошибки при выполнении проб. Выявляются нарушения самостоятельного рисунка Нейропсихологические методы исследованияСтраница 32 ● затруднена передача в рисунке пространственных признаков объекта ● в грубых случаях, чаще при поражениях ПП наблюдается распад общей схемы рисунка (например, рисуя человека больные отдельно изображают части тела (атрибуты) не зная как их соединить. ● При поражениях ПП наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия (копирование только одной стороны предмета, грубые искажения изображения предмета чаще с левой стороны ● Нарушения зрительно-пространственной ориентации проявляется и в двигательных пробах. Гнозис Соматопространственный фактор Реализуется постцентральными отделами. Вторичными полми 1,2 и частично 5 и третичным полем 7 правого и левого полушария. Соматопространственный обеспечивает пространственные представления схемы тела. 24. Пальцевой гнозис (на руке испытуемого). Средний, мизинец, безымянный, указательный Инструкция: Рука испытуемого располагается вертикально, опираясь локтем на стол (поручень кресла). Предлагается показать названный палец. Оценка: 0 – без ошибок 1 – 1 ошибка 2 – 2 ошибки 4 – 3 и более ошибки Пространственный фактор Восприятие пространства основано на зрительной ориентировке в предметах окружающего мира. Зрительная ориентировка в пространстве появляется на поздних этапах онтогенетического развития, как наиболее поздняя, свернутая форма пространственного восприятия На ранних этапах развития в состав пространственной ориентировки входит практическая деятельность ребенка, которая становится возможной в конце первого года жизни. К этому времени укрепляются связи между зрительными. Кинестетическими и вестибулярным аппаратами. Лишь при их совместной работе, которая осуществляется при осматривании, ощупывании, повороте головы и движении глаз возникают те комплексные формы пространственных отношений, которые остаются неизменными даже при перемене положения тела. Ориентировка в пространстве всегда сводится к тому, что во внешнем пространстве выделяется то, что находится справа, слева, вверху, внизу, спереди, сзади. Человек воспринимает пространство в системе основных геометрических координат и опирается на целую систему признаков, которые позволяют ему ориентироваться в пространстве. Часть из них связана с деятельностью вестибулярного аппарата, часть с мышечным чувством, часть со зрением. Координаты, как правило, обозначаются словесно, организуясь таким образом, системой языка. Ориентировка в пространстве может нарушатся при поражении различных факторов, но наиболее отчетливые формы нарушений возникают в тех случаях, когда поражены зоны коры, обеспечивающие совместную работу всех перечисленных анализаторов - зоны ТРО. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 33 ● При этом нарушается ориентировка в пространстве в повседневной жизни ● Трудности при решении конструктивных задач: копирование, рисование, вкладывание фигур из палочек, кубики кооса; ● Зеркальность при письме ● Нарушение пространственных представлений ( вверху, внизу, вправо, влево) ● Трудности перешифровки ● Нарушение ориентации движений тела и конечностей Преимущественно зона ТРО правого полушария обеспечивает квазипространственные представления. Преимущественно зона ТРО левого полушария обеспечивает лингвистический уровень пространственных представлений. 25. Понимание логико-грамматических структур (понимание отношений между тремя предметами, выраженных двумя предлогами). Инструкция: Испытуемому предлагается выполнять задание, не переспрашивая. При неправильном выполнении ему предлагается самому повторить задание (для исключения возможности неудержания инструкции). Положите лист в книгу, но под ручку Положите ручку на лист, но под книгу Положите ручку в книгу, но над листом Оценка: 0 – нет ошибок 1 – 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 - 3 ошибки Ошибки при исследовании понимания инструкций, содержащих пространственные соотношения. ● Трудности понимания логико-грамматических конструкций ● Трудности понимания речевых пространственных понятий (предлогов, пространственных инструкций, право-левой ориентации, ориентации верх-низ в речи) ● Трудности понимания и вербализации пространственных отношений между объектами 21. Географический гнозис Инструкция: Испытуемому предлагается обозначить на контурной карте России (рис.5) буквами части света и цифрами, либо начальными буквами, города: С.Петербург, Архангельск, Владивосток, Ялта. Оценка: для оценки выполнения этого задания нет хорошо валидизированных стандартов. Принимаются во внимание следующие факторы: b) Расположение прибрежных городов на берегу б) Расположение городов на соответствующем месте в) Расположение всех городов на одной половине карты (только западной или только восточной) г) Делались ли попытки обозначить все названные города 0 – нет ошибок 1 - 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 – 3 или более Нейропсихологические методы исследованияСтраница 34 22. Дорожный тест Money Инструкция: Испытуемый должен мысленно следить за ручкой экспериментатора, перемещающейся по нарисованному маршруту на карте-схеме города (рис.6), и быстро называть сторону поворота по ходу движения. Запрещаются попытки самому вести ручкой по маршруту, переворачивать схему либо поворачиваться самому в направлении движения. Оценка: 0 – нет ошибок 1 – 1- 2 ошибки 2 – 3 ошибки 3 – 4 и более ошибок Височные доли Слуховой фактор правого полушария Первичные и вторичные поля височной доли правого полушария. Обеспечивает неречевой слух. Восприятие ритмических структур, мелодических и просодических компонентов речи. Обеспечение слуховой памяти и внимания на слуховые неречевые эталоны. 23. Слуховой гнозис – теппинг – ритм тест (воспроизведение ритмов) Инструкция: Испытуемого просят повторить 4 серии быстрых и медленных ударов, которые экзаменатор выстукивает ручкой по столу. Пациент сидит с закрытыми глазами. Фиксируется не только количество, но и характер ошибок (двигательные, изменение количества ударов или серий, нарушение мелодического рисунка). Оценка: 0 – без ошибок 1 – 1 ошибка 2 – 2 ошибки 3 – 3 или более ошибок Исследование восприятия и повторения ритмических структур Нарушения встречается как при поражении левой височной области, так и правой височной области. При поражении верхевисочной области левого полушария наблюдаются нарушения свидетельствующие в большей степени о нарушении сукцессивного процесса при восприятии ритмической структуры. ● Нарушения повторения ритмических структур (по словам пациентов, «трудно ухватить на слух» соответствующую структуру). В отличие от проявлений нарушения контроля и регуляции, больные критичны к нарушениям, связывают затруднения со слухом, расстраиваются. ● Зависимость качества выполнения пробы от сложности ритмической структуры. Доступно воспроизведение ритмической структуры, если она дана в медленном темпе или доступна пересчету. ● Доступно восприятие единичных ритмических структур, но оказывается недоступным многократное повторение ритмического узора. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 35 ● Доступность выполнения пробы по речевой инструкции (при отсутствии необходимость воспринимать и оценивать заданный ритм) Слухоречевая кратковременная память. Фонематический слух. 29. Повторение серий слов, не связанных по смыслу 30. Повторение серий слогов-триграмм Инструкция к 27-28 заданиям: испытуемому предлагается повторить серию из 2,затем 3 и 4 слов (слогов-триграмм), предъявляемых с интервалом в 1-2 сек. Исследуется прочность удержания следов, фиксируются ошибки в виде парафазий, персевераций, конфабуляторных элементов и т. д. Оценка 27-28 заданий основывается на успешности выполнения наиболее сложного задания (воспроизведение ряда из 4 элементов) 0 – все 3 раза выполняется без ошибок 4. не выполняется 3 раза, но ряд из 3 элементов все 3 раза воспроизводится без ошибок 5. не выполняется 3 раза с 3 элементами, но без ошибок воспроизводится ряд из 2 элементов (все 3 раза) 6. затрудняется в воспроизведении серий из 2 элементов 29. Повторение серий слов в условиях интерференции 31. Повторение серий слогов-триграмм в условиях интерференции Инструкция к 29-30 заданиям: Испытуемому необходимо запомнить предъявляемые последовательно 2 серии речевых стимулов и после однократного непосредственного воспроизведения первой , а затем второй серии, через 5 сек вновь вернуться к припоминанию первой серии. Исследуется прочность удержания следов в условиях интерферирующей деятельности. Анализируются ошибки в виде парафазий, персевераций, конфабуляторных элементов и т. п. Оценка 29-30 заданий также основана на успешности выполнения самого сложного задания: 0 – безошибочное воспроизведение ряда из 4 элементов 1 – ошибки в воспроизведении ряда из 4 элементов при безошибочном воспроизведении серии из 3 элементов 2 – ошибки в воспроизведении ряда из 3 элементов при безошибочном воспроизведении серии из 2 элементов 3 – ошибка в воспроизведении ряда из 2 элементов 31. Повторение фраз в условиях интерференции Инструкция: испытуемому предлагается прослушать, не повторяя, первую фразу, затем вторую. После этого ему предлагается считать вслух от 10 до 1 в обратном порядке. Затем нужно повторить первую фразу. Оценка: 0 – безошибочное воспроизведение первой фразы 1 – потеря или замена отдельных слов; введение элементов второй фразы 2 – потеря или замена части фразы; преобладание элементов второй фразы 3 – невозможность повторения первой фразы 32. Пересказ рассказов в условиях интерференции Инструкция: Испытуемому предлагается прослушать первый, а затем второй рассказ, не повторяя их. После этого ему предлагается считать вслух до 10. Затем Нейропсихологические методы исследованияСтраница 36 пациент должен пересказать первый рассказ, потом второй. Пересказ фиксируется дословно, со всеми изменениями, отступлениями и комментариями. Оценка: 0 – безошибочное повторение обоих рассказов 4. потеря или замена второстепенных деталей, введение элементов другого рассказа (интерференция) 5. потеря или замена существенных деталей, части сюжета, главных действующих лиц; введение значительного числа элементов другого рассказа; элементы конфабуляции 6. невозможность повторения рассказа, полное не удержание сюжета. Общая оценка представляет собой среднюю из оценок повторения обоих рассказов. Анализ характера пересказа позволяет иногда выявить дополнительно некоторые особенности речемышления испытуемого, характерные для ряда психопатологических состояний (наличие персевераций, конфабуляций, тенденций к олигофазии или логорее, резонерство, соскальзывание). Проявления первичных нарушений слухового гнозиса (нарушения слухоречевого фактора ЛП). Нарушения сложных форм слухового анализа и синтеза (фонематического слуха) в большей степени связывается с поражением верхней височной извилины ЛП. В результате нарушения фонематического слуха возникает акустическая (сенсорная) афазия Нарушения тонких звуковых дифференцировок проявляются в - затруднении в отождествлении одних и тех же звуков и расценивание их как разных (одинаковые звуки расцениваются как разные) - затруднение дифференцировки (трудности различения разных звуков) - отчетливые нарушения речевого слуха (повтор одиночных звуков может быть сохранен), опора на зрительный анализатор помогает звукопроизношению и правильному выполнению проб. (В связи с этим пробы рекомендуется проводить, прикрывая рот листом бумаги) - больные могут ощущать разницу в звуках, но не могут ее дифференцировать и квалифицировать, т.к. нарушается фонематический «код» на основе которого происходит анализ и синтез речевых звуков Выделяют 2 основных группы нарушений Группа 1 Нарушения звуковой стороны речи (трудности различения и произношения, трудности анализа звукового состава слова), При этом сохранен общий мелодический «рисунок» слова, легко воспроизводится оральные позы слова Такое нарушение обусловливает появление - литеральных парафазий (голос –холос – колос) - встречаются вербальные парафазии (замена нужного слова близким по звучанию, (колос – колхоз), но другим по смыслу. - Попытки заменить слово смысловым эквивалентом: «ну, как его, в поле, вот!» - Нарушения повторной и самостоятельной речи, при сохранности автоматитизированной речи, затруднения возникают уже при произнесении менее упрочненных слов. Такие проявления обусловлены произношением с опорой на упроченные кинестетические энграммы, без опоры на слуховой анализатор. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 37 Нарушения звукового анализа и синтеза (подсчет букв в слове, который становится наиболее затруднительным при фиксировании языка – т.е. исключении кинестетической опоры, определение того, какая буква стоит перед или после заданной и т.д.) - Нарушения спеллингования (произнесения слова по буквам, или синтез слова из отдельных букв) - Нарушения выделения изолированных звуков из звукового комплекса (поднимите руку, если услышите звук …) - Ошибки по типу замены оппозиционных фонем (запор, вместо забор, окулес, вместо огурец) 2-я группа нарушений Нарушения смысловой структуры слова Фонема (звукоразличительный признак) лежит в основе единства звука и значения. Т.О. фонематический слух является смыслоразличительным. При нарушении восприятия звуков (фонематического строя речи) нарушается организованная на его основе система значения слов - нарушения понимания значения слов (колос = голос, холст и т.д.) - Остается лишь ритмический узор, а слово теряет предметную соотнесенность, становится бессмысленным набором звуков, слов В грубых случаях наблюдается практически полное нарушение смысловой структуры слова. В более легких – эти нарушения проявляются лишь в специально организованных пробах (проба на выявление отчуждения смысла слов : глаз-носнос- ухо…). При многократном повторении постепенно происходит отчуждение, теряется предметная отнесенность слова и объекта, ошибки в показывании частей лица. При отчуждении смысла слов невозможно вспомнить значение слова, при сохранном копировании – невозможно нарисовать предмет по звучанию (по слову). В основе нарушения лежит невозможность вызвать зрительный образ по слову. Иногда это нарушение проявляется при сохранном фонематическом слухе. Исследователи связывают это нарушение с нарушением совместной работы височных и зрительных областей. Часто оказывается сохранной воспроизведение общей смысловой сферы слова, при затруднении понимания конкретного смысла. Такие нарушения проявляется в - явлениях парагнозии (не точного, не полного понимания смысла слова) - вербальной парафазии (замена другим словом, относящимся к близкой смысловой сфере В тесной связи с нарушениями смысловой стороны речи при поражениях верхневисочных отделов ЛП находятся особенности речевой памяти. Поражение коры верхней височной извилины ЛП, вызывающие нарушения фонематического слуха естественно приводят к тому, что нужная звуковая энграмма легко смешивается с другими энграммами, имеющими с ней сходство. Нарушение прочной дифференцировки слухо-речевых комплексов приводит к тому, что близкие по звуковому составу слова или комплексы звуков перестают отчетливо различаться, нарушается процесс селективности при нахождении нужного слова. Нарушается слухо-речевая избирательность. Подобный механизм лежит в основе особенностей нарушений слухо-речевой памяти при нарушениях фонематического восприятия. - Нейропсихологические методы исследованияСтраница 38 ● Встречаются явления речевой амнезии (нарушения запоминания и воспроизведения) ● Возникновение парафазий (в пробе с называнием предметов, повторении слов затруднения в выборе звукового комплекса, которым обозначается данный предмет. Звуковая энграмма начинает смешиваться с другими энграммами, имеющими какое-либо общее звено (дом-том, луч –лук) при проведении пробы 10 слов – стол (заменяется словом стул) ● Близкие по звучанию слова перестают различаться ● Нарушается селиктивность процессе нахождения нужного слова (появляются побочные слова, схожие по звучанию или смыслу). – (кофта – рубашка) ● Возникновение литеральных парафазий (замены букв) и вербальных парафазий (замены по смыслу) являются проявлениями акустико-гностического дефекта и признаками нарушений избирательности слухо-речевой памяти. ● Характерно то, что подсказка не помогает найти нужного слова. ● Все функции, не связанные с дефектом слухового анализа и синтеза остаются сохранными. Непосредственно нарушения слухо-речевой памяти соотносятся в большей степени с поражением средней височной извилины ЛП. Зоны перекрытия слухового и зрительного анализаторов. Эти структуры имеют связи с лимбическими системами, базальными отделами височной коры, и следовательно, имеют отношение к регуляции тонуса коры и аффективных процессов. Фонематический слух при поражении этих зон сохранен. Доступно повторение слов, отсутствуют признаки отчуждения смысла слов. При этом: ● нарушается запоминание слов на слух ● проявляется замена нужных слов персевераторным повторением ранее предъявленных слов. Появление персевераций необходимо дифференцировать от инертного воспроизведения ранее предъявленных стимулов. Различительным признаком является осознание пациентом трудности запоминания и воспроизведения, попытки вспомнить слово. При интерном воспроизведении отсутствует момент критичного отношения к качеству выполнения пробы. При выполнении других проб так же проявляются признаки инертности и снижения критичности. Так же следует дифференцировать от проявлений нарушения избирательности мнестических процессов, при которой персеверации слов возникают наряду с другими ошибками, свидетельствующими о нарушении избирательности (замены, контаминации, конфабуляции). ● Признаки контаминационного смешения слов, фраз (дом горит, луна светит, меник ветет) ● Нарушения порядка слов при воспроизведении. Даже длительное (10-15 раз) повторение не приводит к правильному повторению (нарушение сукцессивности словесных следов, симптом слабости следовой функции коры). ● Нарушения подвижности слухо-речевых процессов (после нескольких правильных повторений одного ряда слов, больные с трудом переключаются на повторение ряда в обратном порядке, продолжая инертное воспроизведение закрепленного порядка слов) ● Слабость, не стойкость удержания следов слухо-речевой памяти Нейропсихологические методы исследованияСтраница 39 ● Персеверации однажды воспроизведенного слова. При этом подсказка не помогает Зрительная кратковременная память 33. Идентификация невербализуемых геометрических фигур Инструкция: испытуемому предъявляют для запоминания одновременно 3 изображения-эталона на 10 сек. Затем требуется найти их среди 20 изображений набора (рис.7). Процедура повторяется с другими 3 фигурами. 34. Идентификация невербализуемых геометрических фигур в условиях интерференции. Инструкция: после выполнения предыдущего задания испытуемому через 5 сек. предлагается вновь отыскать в наборе фигуры первой из предъявлявшихся серий. 35. Идентификация эмоционального состояния по мимике. Инструкция: испытуемому предлагается запомнить одновременно предъявляемые в течение 10 сек. 3 фотографии незнакомых мужских лиц с различными эмоциональными выражениями (рис.8А). Затем он должен найти соответствующие эмоциональные выражения в наборе из 12 фотографий женских лиц (рис.9). Опыт повторяется с 3 женскими фотографиями-эталонами (рис.8Б) и поиском соответствующих выражений среди 12 мужских фотографий (рис.10). Оценка 33-35 заданий: 0 – безошибочное узнавание всех фигур (выражений) 1 – ошибка в узнавании или неудержание 1 фигуры (выражения) 2 – ошибка в узнавании или неудержание 2 фигур (выражений) 3 – ошибки или неудержание 3 и более фигур (выражений) Затылочные доли 36. Оптический гнозис (Лурия 1) при максимальном уровне шума (рис.11) 37. Оптический гнозис (Лурия 2) при менее высоком уровне шума (рис.12) Инструкция к 36-37 заданиям: испытуемый должен опознать контурные точечные изображения шести хорошо знакомых предметов на фоне беспорядочно расположенных точек («зашумленные изображения»). Время не ограничивается. При ошибках или затруднении предлагается обвести видимые им контуры тупым концом карандаша. Отмечаются ответы испытуемого и помогает ли ему обведение контуров. При безошибочном выполнении 36 задания исследование с меньшим уровнем шума не производится, 37 задание автоматически расценивается как 0. Оценка: 0 – распознает все предметы 1 – не узнает 1 предмет 2 – не узнает 2 предмета 3 – не узнает 3 и более 38. Лицевой гнозис (идентификация фотографий незнакомых лиц по заданному образцу) Инструкция: Испытуемому предлагаются последовательно 2 фотографии незнакомых женских эмоциональных лиц (рис.8Б). Глядя на эталон, он должен отыскать то же лицо, но с другим эмоциональным выражением, в наборе из 12 фотографий (рис.9). Опыт повторяется с мужскими фотографиями (рис.8А и 9). Оценка: 0 – узнает все лица 1 – не узнает одно лицо 2 – не узнает 2 лица Нейропсихологические методы исследованияСтраница 40 3 – не узнает 3 лица и более Проявления первичных нарушений зрительного гнозиса (нарушения зрительного фактора) ● Основной смысл нарушения – затруднено понимание смысла изображения в целом, его значения. ● Нарушение узнавания (знакомых) предметов и изображений; ● Может описать: как выглядит, зачем предназначен, но не может назвать предмет, однако при ощупывании называет (дифференциальный признак от мнестических нарушений). ● Фигуры Поппельрейтера воспринимаются просто как путаница линий. ● Обведение контура может улучшить качество выполнения сенсибилизированных проб, однако это зависит от сложности пробы. ● Пациент критичен к проявлениям трудностей. Наблюдается адекватная эмоциональная реакция на затруднения. ● Первичны трудности опознания именно формы и контура объекта. Копирование и рисование сохранно. ● Изменение временных характеристик зрительного восприятия, что свидетельствует о другом режиме работы зрительной системы и указывает на сложность в переработке информации. Сенсибилизированные пробы помогают уточнить выраженность нарушений и дифференцировать первичные нарушения от вторичных. Например, пациент делает ошибки при назывании предметных изображений, но справляется с перечеркнутыми изображениями. Это позволяет предположить заинтересованность других процессов в нарушении называния. Если выявляется прямая зависимость качества выполнения пробы (с более легкими справляется, а более трудные вызывают затруднения, то скорее речь идет о первичных нарушениях зрительного гнозиса). Лицевой гнозис ● Затруднено различение человеческих лиц по фотографии, ● Нарушения опознавания лиц ● Нарушение различения мужских и женских лиц ● При грубых нарушениях – нарушение узнавания лиц родных и собственного лица. Это нарушение предполагает сохранность категориального отношения к объектам. Лица не путаются с другими объектами. Речь, чтение и письмо 39. Дисфазия Инструкция: Пациента просят повторить скороговорку.(«Во дворе трава, на траве дрова»). Если у него выявляются какие-либо трудности произношения, то просят повторить ее с нормальной скоростью. Оценка: 0 – правильно после 1 попытки 1 – правильно после 2 попытки 2 – правильно после 3 попытки 3 – правильное повторение невозможно 40. Чтение. Инструкция: Предлагается прочитать вслух короткий текст, напечатанный газетным шрифтом, в котором обязательно должно быть несколько мало- и Нейропсихологические методы исследованияСтраница 41 незнакомых слов. Фиксируется характер нарушений чтения – глобального, побуквенного, произносительной стороны. 41. Письмо (почерк) Инструкция: Испытуемому предлагается написать в произвольной форме, что он ел сегодня за завтраком (за обедом) 42. Письмо Инструкция: Испытуемому предлагается написать несколько развернутых предложений о том, что он делал сегодня до исследования. Анализируются нарушения письменной речи – нарушения в написании букв, слов, фраз, структуры фраз, смысла, персеверации и т. п. Как и во всех заданиях этой группы (39 – 42), дается краткое описание выявленных нарушений. Оценка 40-42 заданий: 0 – не нарушено 1 – нарушено Примечания: Исследования динамического праксиса (тест «кулак – ладонь – ребро») и сенсорной интеграции (астереогнозис, графестезия) следует начинать с ведущей руки. В тестах, связанных с письмом, рисованием, воспроизведением ритмов (4, 14-21; 26, 41-42) обязательно отмечать, если они выполняются левой рукой При обнаружении указаний на выраженную локальную патологию для уточнения локализации, обширности и характера поражения проводится дополнительное расширенное исследование соответствующей сферы. Выполнение НП проб вовлекает в работу весь мозг в целом, и на качество выполнения оказывают влияние фоновые модально-неспецифические факторы: Фоновые регуляторные факторы: ● Фактор инертности-подвижности психических процессов. Реализуется префронтальными и медиобазальными отделы лобных отделов левого и правого полушария. Обеспечивает регуляцию нейродинамики психических процессов, подвижность, лабильность, переключаемость психической деятельности, в т.ч. двигательных и интеллектуальных процессов. Основным проявлением являются инертность, трудности переключения, персеверации в двигательной, гностической и интеллектуальной сфере. «Застревание» на каком-либо действии или способе выполнения задания. Фактор инертности-подвижности психических процессов является фоновым для любого вида деятельности. Нарушения могут проявляются в различной степени выраженности Проявления типичных трудностей и ошибок проявляются в деятельности и при выполнении любых проб. 1. Вялость при выполнении заданий 2. слабость мотивации и побуждения к деятельности; 3. Трудность удержание программы, соскальзывание на побочные ассоциации и действия. Наиболее выражены нарушения при исследовании интеллектуальной сферы. При исследовании внимания наблюдается в виде трудностей переключения внимания. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 42 Фоновые активационные факторы Активационные факторы обеспечиваются стволовыми образованиями, и промежуточным мозгом; медиобазальными отделами височных и лобных долей. Эти факторы являются фоновыми для протекания любой психической деятельности. На сегодняшний день описаны два фактора: ● Нейродинамический фактор активации-дезактивации Обеспечивает тонус, активность и динамичность психической деятельности. Избирательность (селиктивность) протекания психических процессов. Регуляцию бодрствования, сознания, стабильность функционального состояния. Эмоциональную регуляция поведения. С функциями нейродинамического фактора связаны особенности мнестических процессов и внимания, селективного протекания всех процессов. ● Фактор спонтанности-аспонтанности Обеспечивает уровень активности в целостном поведении человека. Обеспечивает мотив и побуждение к деятельности. Обеспечивает процессы целенаправленности, целесообразности активности поведения, направляемого целями и программами. Регуляцию бодрствования, сознания, стабильность функционального состояния. Нарушение этого фактора ведет к замене целесообразных поведенческих актов шаблонами и стереотипами. Большая часть тестов направлена на выявление дисфункции ЛП. Дефицитарность функций ПП выявляется с большим трудом (правые височную и теменную области называют даже «немой зоной»), поэтому заданий, направленных на ее выявление, значительно меньше (пробы на динамический праксис и сенсорную интеграцию, выполняемые левой рукой, зрительную кратковременную память и лицевой гнозис). Кроме того, некоторые особенности нарушений конструктивного праксиса и пространственного гнозиса также могут указывать на «заинтересованность» теменно-затылочных структур правого полушария. О 2стороннем поражении свидетельствуют нарушения реципрокной координации движений и зрительного гнозиса. И, наконец, по поводу латеральной направленности некоторых тестов (воспроизведение ритмов) существуют противоречивые мнения. Оценка выраженности нарушений по каждому тесту, за исключением последних трех, учитывающих только отсутствие или наличие нарушений чтения и письма, производится по 4-балльной шкале: 0 – отсутствие нарушений,1 – легкие, 2 – умеренные, 3 – выраженные нарушения. Такая количественная оценка данных позволяет не только выявить топическую ценность отдельных тестов, но и оценить характер, структуру и выраженность МД, обнаруживаемой у отдельных испытуемых и у разных групп. Учитывая неравномерное количество тестов, направленных на выявление расстройств различных функций и, особенно, ЛП и ПП патологии, а также для определения иерархии этих расстройств используются специальные относительные показатели – относительная выраженность (ОВ) нарушений. ОВ нарушений каждой функции является результатом деления суммы баллов по всем тестам, направленным на исследование данной функции, на количество этих тестов. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 43 В качестве обобщенных показателей используются показатели диффузности (общее количество тестов, выполненных с нарушениями) и выраженности МД (суммарная оценка нарушений по всем тестам в баллах). ОВ НПС в целом рассчитывается как результат деления суммарной оценки в баллах на 42 (общее количество предъявленных тестов). Для оценки выраженности 2-сторонней, правосторонней и левосторонней НПС также применяются обобщенные относительные показатели: ОВ 2-сторонней НПС = ОВ ПНПС = ОВ ЛНПС = Для определения преобладающей стороны поражения (типа МД) высчитывается асимметрия НПС = ОВ ЛНПС – ОВ ПНПС. Необходимо отметить, что понимание терминов «нейропсихологический симптом» и «нейропсихологический синдром» в контексте данной работы несколько отличается от их традиционного понимания в клинике очаговых поражений ГМ, где они отражают наличие локальной органической патологии. Диффузность, слабая выраженность и недостаточная структурированность НП симптоматики при алкогольной зависимости, выявляемой зачастую только с помощью специальных сенсибилизированных методик и не укладывающейся в рамки какого-то определенного симптома или синдрома, заставляет скорее говорить о дефицитарности некоторых мозговых функций, проявляющейся в виде элементов соответствующих синдромов. Нейропсихологические методы исследованияСтраница 44
