1 Кокотюха Альона Спартаківна 7303 Практичне заняття Тема: ГЛАУКОМА Компетенції студента. Значне поширення первинної глаукоми, складності її ранньої діагностики й серйозний прогноз є причиною постійного інтересу до цієї групи захворювань з боку як вчених, так і практичних лікарів. Знання методів ранньої діагностики, принципів лікування необхідні для практичної діяльності сімейного лікаря. Освітня мета. Після вивчення теми студенти повинні знати: - методи дослідження внутрішньоочного тиску; - класифікацію глаукоми; - клініку різних форм глаукоми та принципи лікування глаукоми; - клініку, невідкладну допомогу гострого нападу глаукоми, диференційну діагностику з гострим іридоциклітом; вміти: - пальпаторно визначати внутрішньоочний тиск; - оцінити дані тонометрії за Маклаковим; - надати невідкладну допомогу при гострому нападі глаукоми; - оцінити розмір рогівки у новонароджених. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті. 1. Визначення внутрішньоочного тиску пальпаторним методом. 2. Уміти надати невідкладну допомогу при гострому нападі глаукоми. Завдання для самостійної підготовки до заняття. Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою. ЗАВДАННЯ ВІДПОВІДЬ Записати три шляхи відтоку 1) Передній; внутрішньоочної рідини. 2) Увеосклеральний; 3) Увеальний Що утворює кут передньої камери? Що Кут передньої камери утворює зону складає дренажний апарат ока? переходу рогової оболонки в склеру Дренажний апарат: внутрішня склеральна борозна, трабекулярна мережа, шлеммовий і колекторальний канал 2 Який ВОТ є підвищеним? Від 26 до 32 мм. рт. ст. (справжня від 22-28 мм. рт. ст. – помірно підвищений ВОТ) Від 33 мм. рт. ст. і вище (справжній – до 29 мм. рт. ст. – високий тонометричний тиск) Описати стан зорових функцій та Унаслідок підвищення ВОТ поступово зорового нерва при глаукомі. порушуються зорові функції й розвивається специфічна атрофія зорового нерва, що отримала назву глаукомної оптичної нейропатії Назвіть особливості клініки Протікає практично непомітно. Поля відкритокутової глаукоми. зору звужуються поступово, тому помічають зміни не швидко. Скарги практично відсутні. ВОТ інтолерантний (не відповідний даному окові), кут передньої камери відкритий, зниження гостроти зору, починаючи з розвиненої стадії, характерні для відповідної стадії зміни поля зору, передня камера середньої глибини, екскавація диска зорового нерва Назвіть особливості клініки Скарги на біль, райдужні кола, ВОТ закритокутової глаукоми. періодично або постійно підвищений, кут передньої камери закритий, передня камера мілка, екскавація диска зорового нерва Місцеве лікування глаукоми. Інстиляція холіноміметичних препаратів (1% пілокарпіну), простагландини, адреноблокатори, осмотичні засоби Показання до хірургічного лікування У разі недостатньої ефективності глаукоми. консервативного й лазерного методів лікування показане оперативне втручання (підвищений ВОТ, погіршання зорових функцій (зміна меж поля зору, гостроти зору), прогресивна глаукомна оптична нейропатія) Також операція показана у тих випадках, коли хворий унаслідок 3 Перелічіть клінічні ознаки гострого нападу глаукоми. Записати заходи щодо знімання гострого нападу глаукоми. Коли вдаються до хірургічного лікування? Перелічіть методи активного виявлення глаукоми. якихось причин не може отримувати повноцінне консервативне лікування або систематично вимірювати ВОТ і перебувати під спостереженням лікаря Затуманення зору, райдужні кола перед очима навколо джерел світла, різке зниження зору, нудота, блювання, запаморочення Кожні 15 хв. закрапувати 1-2% розчин пілокарпіну, 0,5% розчин тимололу малеату, гіпертонічний розчин в/в Визначення ВОТ; Дослідження кута передньої камери; Дослідження поля зору; Біомікроскопія та офтальмоскопія Виписати рецепти: 1) Rp.: Sol. Pylocarpini hydrochloridi 1% Очні краплі пилокарпіну гідрохлорид 10ml 1% розчин D. S. Очні краплі. Закрапувати по 1 Очні краплі тимололу малеат 0,5% краплі у кожне око, кожні 5 хвилин розчин при гострому нападі глаукоми 2) Rp.: Sol. Tymololi maleatis 0,5% 1 ml D. S. Очні краплі. Закрапувати по 1 краплі у кожне око при гострому нападі глаукоми Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття. 4 ТЕРМІН ВИЗНАЧЕННЯ Буфтальм Патологічне збільшення розмірів очного яблука Гоніосинехія Синехія між райдужкою та рогівкою Бомбаж райдужки Порушення будови передньої камери через закритий відтік вологи від ока Псевдоексфоліації Відкладання сірувато-білого кольору на поверхні кришталика, зіничного краю, поверхні райдужки, рогівки при псевдоексфоліативній глаукомі 5 Завдання для самостійної роботи. п/п ЗАВДАННЯ ВІДПОВІДЬ 1. Хворий А., 45 років, направлений до Гострий напад глаукоми офтальмологічного відділення із правого ока скаргами на туман перед правим Лікування: оком, райдужні кола, біль у потилиці, - 1% розчин пілокарпіну, нудоту, що з’явилися о 4-й годині краплі закрапувати в ранку, до цього часу на зір не праве око кожні 15 хв. скаржився. Об¢єктивно: праве око протягом години, а набряк повік, сльозотеча, змішана далі один раз на ін¢єкція, рогівка опалісціює, передня годину; камера мілка, зіниця розширена, - Діакарб (0,25 2 рази на овальної форми, на світло не реагує. день); Гострота зору: рух руки біля обличчя, - 1-2 п’явки на праву пальпаторно око щільне (Т+3). скроню, сечогінне, 6 Виставите лікування. діагноз. Призначте сольове послаблююче, ножні ванни, гліцерин (50% розчин 1,5 г/кг маси) Затяжний гострий напад глаукоми Лікування – лазерна іридектомія, при невдачі – іридектомія хірургічним способом 2. Хворий Р., віком 50 років, скаржиться на туман перед лівим оком, райдужні круги, головний біль, нудоту. Такий стан спостерігає вже два рази, але поступово всі симптоми миналися, зір відновлявся. Зараз всі симптоми тривають понад 2 доби. Об¢єктивно: набряк повік, застійна ін¢єкція, рогівка тьмяна, мілка передня камера, зіниця широка і на світло не реагує. Пальпаторно Т+3. Діагноз. Лікування. 3. Хвора С., 60 років, звернулася із Відкритокутова глаукома скаргами на погіршення зору на праве Лікування: око. Хвора помітила це випадково, - 1% розчин пілокарпіну, коли стулила ліве око. Об¢єктивно: краплі закрапувати в передні циліарні судини розширені, праве око кожні 15 хв. звиті. Передній відрізок ока не протягом години, а змінений, рефлекс з очного дна – далі один раз на червоний, рівномірний. Ліве око: годину; передній відділ у нормі. Гострота - Діакарб (0,25 2 рази на зору правого ока - 0,7, лівого - 1,0. день); ВОТ правого ока – 28 мм рт. ст., - 1-2 п’явки на праву лівого – 27 мм рт. ст. Поле зору на скроню, сечогінне, правому оці звужено з назального сольове боку до 30°. На лівому оці поле зору послаблююче, ножні в нормі. Ваш діагноз. Призначте ванни, гліцерин (50% лікування. розчин 1,5 г/кг маси) 4. Хвора С., 58 років, скаржиться на “мушки” перед очима, “туман”, погіршення зору. Об¢єктивно: передній відділ ока не змінений. При дослідженні у проходячому світлі на тлі червоного рефлекса з очного дна видно чорні шпиці, при русі очного Початкова катаракта обох очей Лікування – вітамінні краплі з йодистим калієм або катахром 2 рази в день в обидва ока, аєквіт, ФіБС 7 яблука вони рухаються у бік, в який відхиляється очне яблуко. Гострота зору правого і лівого ока 0,7. ВОТ правого ока 20 мм рт.ст., лівого - 21 мм рт.ст. Поле зору нормальне. Ваш діагноз. Призначте лікування. 5. Дитина 10 років, періодично скаржиться на головний біль. Гострота зору правого ока 0,1, рефракція міопічна (М -3,5 дптр), лівого - 1,0. ВОТ правого ока - 30 мм рт.ст., лівого - 21 мм рт.ст. Об'єктивно: праве око трохи збільшене. Рогівка тьмяна, діаметр по горизонталі - 12 мм, лімб до 2 мм. Передня камера глибока, зіниця ширша, аніж на лівому оці, реакція на світло в¢яла. Рефлекс очного дна тм’яний. Диск зорового нерва сірий, глибока крайова екскавація. Ліве око без змін. Поле зору правого ока звужене, лівого – нормальне. Ваш діагноз. Лікування. Вроджена ювеніальна глаукома правого ока з високим ВОТ Лікування – рекомендується антиглаукоматозне втручання на правому оці – геніотомія з гоніопунктурою 6. Хворий 70 років помічає періодичне затуманювання зору на обох очах, погіршання зору нема. Об¢єктивно: передні циліарні судини розширені, звіті. Рогівка прозора, блискуча. Передня камера мілка. Райдужна оболонка з чітким малюнком. Зіниця на правому оці – 2,5 мм, на лівому – 1,5 мм, реакція на світло в¢яла. Середовища ока прозорі. Гострота зору правого ока 1,0 із +0,5 дптр , лівого ока 1,0 із +0,75 дптр. ВОТ правого ока 29 мм рт.ст., ВОТ лівого ока 27 мм рт.ст. Поле зору у межах Закритокутова початкова з помірно підвищеним ВОТ глаукома обох очей Лікування: - Пілокарпін 1% закрапувати 3 рази на день в обидва ока (при недостатньому гіпотензивному ефекті додати інстиляції аритумолу 1-2 рази на день) - Загальне лікування – нікотинова кислота по 8 норми. Ваш лікування. 7. 8. діагноз. Призначте Хворий 40 років відзначає, що два тижні тому почервоніло праве око, був сильний біль, особливо вночі, потім око зблідле, біль зменшився. Сьогодні зранку з¢явилися різкі болі у потилиці, око почервоніло, погіршився зір. Об¢єктивно: набряк повік, змішана ін¢єкція. Рогівка набрякла, передня камера звичайної глибини. Зіниця вузька, неправильної форми, на світло не реагує. Райдужна оболонка зеленувата, малюнок стертий. Гострота зору правого ока 0,1; не коригується. ВОТ - 40 мм рт.ст., поле зору в нормі. Ліве око без патологічних змін, гострота зору 1,0, поле зору в нормі. Ваш діагноз. У хворого діагностовано відкритокутова глаукома. Гострота зору - 0,5, поле зору концентрично звужене до 30 °, сліпа пляма збільшена. Об¢єктивно: передні циліарні судини розширені й звиті, симптом кобри. Атрофія райдужної оболонки. ВОТ 32 мм рт.ст. Під час повторного огляду через 6 місяців: гострота зору 0,3, поле зору звузилося до 15 °. Колова парацентральна скотома. Симптом кобри. Збільшилася атрофія райдужної оболонки, видимі власні судини райдужки, ВОТ 35-38 мм рт.ст. Який діагноз при першому й останньому огляді? 1,0 ФіБС по 0,5; вітамін В6, АТФ по 1 в/м Гострий напад глаукоми Залишкові іридоцикліту вторинної явища 1) Відкритокутова розвинена з помірно підвищеним ВОТ глаукоми 2) Відкритокутова далекознайдена з високим ВОТ глаукома 9 Кут пер. камери Передня камера Райдужка Рогівка Ін’єкція судин очного яблука Проведіть диференційну діагностику глаукоми за клінічними ознаками (позначивши знаком «+» наявність, а знаком «-» відсутність симптома). Види глаукоми Ознаки Закрит Відкри Гострий Вроджена о токутов напад кутова а Кон¢юнтивальна Перикорнеальна Змішана Застійна + + Розширені циліарні судини Розмір нормальний + Розмір збільшений + + Прозора + Набрякла + + Малюнок не змінений + + Атрофічні зміни + + Рубеоз Бомбаж + + + Зінична кайма виражена Зінична кайма вилужена + Псевдоексфоліації + + Зіниця середнього розміру Зіниця розширена + + Задні сінехії + Глибока + + Середньої глибини Мілка + + Відкритий + Звужений Закритий + + + Нерівномірний - 10 Література. Основна: 1. Офтальмологія: підручник/ за ред. Г.Д. Жабоєдова, Р.Л. Скрипник. - К.: ВСВ «Медицина», 2011. – С. 261-305. 2. Терапевтична офтальмологія: навчальний посібник / за ред. Г.Д. Жабоєдова, А.О. Ватченко. - К.: «Здоров’я», 2003. - 134 с. 3. Офтальмологія у схемах: навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів IY рівня акредитації/Міністерство охорони здоров’я, Харківський національний медичний університет; укладачі: П.А. Бездітко та ін. – Х.: «Золоті сторінки», 2008. – 84 с. 4. Жабоєдов Г.Д., Кірєєв В.В. Офтальмологія: практикум: навчальний посібник. – К.: ВСВ «Медицина», 2013. – 280 с. Допоміжна: 1. Клиническая офтальмология: систематизированный подход /Д. Кански; [пер. с англ.]; 2-е изд.; под ред. В.П. Еричева. – Wroclaw: Elsevier Urban & Partner, 2009. - 944 с. 2. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: «Медицинское информационное агенство», 2008. – 360 с. 3. Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней. – М.: «МЕДпресс-информ», 2009. – 512 с. 4. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. - М.: «МЕДпрессинформ», 2006. – 136 с.
