СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Тема: РОЖА Задача № 1. Больная М., 55 лет, жалуется на головную боль, озноб, тошноту, головокружение, чувство жжения в области левой щеки. При осмотре в 1-й день болезни температура 39,5°С, на левой щеке пятно гиперемии с четкими границами по ходу естественных складок кожи, кожа в области пораженного участка лоснится, напряжена, горячая на ощупь. Наблюдается выраженный отек подкожной клетчатки щеки и нижнего века, болезненность при пальпации периферии эритемы. На 2-й день болезни на фоне эритемы появилась единичная небольшая везикула, наполненная прозрачным содержимым, пальпируются подчелюстные лимфатические узлы слева. Ранее подобного не наблюдалось. 1. О каком заболевании необходимо думать прежде всего? 2. Какое лечение показано в данном случае? 3. Необходима ли госпитализация больной в данном случае? Задача №2. К больной А., 53 лет, вызван участковый терапевт. 2 дня назад появился озноб, повысилась температура тела до 39,5С, головная боль, мышечные боли. Через несколько часов появилось чувство жжения в области правого виска, покраснение кожи, а затем распространенный отек. Из анамнеза выяснено, что в течение длительного времени страдает хроническим гайморитом с периодическими обострениями 1 раз в 1,5 года. При осмотре: состояние средней тяжести. На правой половине лица участок эритемы, охватывающий верхнюю часть щеки, веки, лоб, височную область и ушную раковину. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека век. Эритема болезненна при пальпации, горячая на ощупь, края ее неровные, четкие, возвышаются. Пальпируются болезненные подчелюстные лимфатические узлы справа. АД-155/60 мм рт.ст., ЧСС=122/мин. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Необходима ли госпитализация? 3. Составьте план лечения. 4. Нуждается ли больная в местном лечении? Задача № 3. Больной Б., 55 лет, обратился в поликлинику к участковому терапевту с жалобами на боли, отек левой голени, усиливающийся при ходьбе, повышение температуры тела до 39С. Из анамнеза выяснено, что 6 месяцев назад находился на стационарном лечении в хирургическом отделении по поводу тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. При осмотре: состояние средней тяжести. По всей поверхности левой голени отмечается болезненная и горячая на ощупь возвышенная эритема с неровными краями. Движения в коленном суставе затруднены из-за выраженного отека. На передней поверхности левой голени на фоне эритемы отмечаются пузыри с серозным содержимым. Пальпируются болезненные подколенные лимфатические узлы. 1. Ваш диагноз. 2. Тактика врача поликлиники 3. Составьте план лечения больного. Задача № 4. Больная Х., 75 лет, поступила в инфекционное отделение с жалобами на на зуд, гиперемию, отек в области правой голени, общую слабость. Из анамнеза выяснено, что остро, когда появился сильный озноб, общая слабость, головные боли, температура тела повысилась до 39C. Самостоятельно принимала парацетамол, состояние незначительно улучшилось. Через 1,5-2 дня после первичного повышения температуры тела появилась гиперемия, отек, чувство жжения в области правой голени. Врачом «скорой помощи» доставлена в инфекционное отделение. Контакт с больными отрицает. Заболевание связывает с переохлаждением. Предшествующего травмирования кожи правой голени не отмечала. Перелом костей правой голени 10 лет назад, сахарный диабет II типа в течение 20 лет (вторично инсулинзависимый). При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38С. На правой голени по всей ее поверхности, высотой около 20,0 см отмечается умеренно отечная эритема с неровными контурами и четкими границами. Голень увеличена в объеме за счет отека. На фоне эритемы мелкоточечные петехиальные геморрагии. При пальпации эритемы определяется умеренная болезненность по периферии очага, кожа в области очага горячая по сравнению с симметричным участком здоровой конечности. Пальпируются паховые лимфатические узлы справа размером 0,5 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, умеренно болезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Признаки лимфангита отсутствуют. 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования пациентки. 3. Составьте план лечения больной. Задача № 6. Больная С., 55 лет, доставлена в инфекционное отделение с диагнозом: Эритематозная рожа правой голени. При поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 39,0, покраснение кожи правой голени, отек и болезненность голеностопного сустава. Из анамнеза выяснено, что заболела 3 дня назад, когда отметила лихорадку, сутки назад появились гиперемия кожи правой голени, ее отек, болезненность, боли в области голеностопного сустава. 1 год назад перенесла операцию – ампутация левой нижней конечности до середины бедра ввиду ХВН III степени. За 1,5 года до операции перенесла однократно рожу левой голени. При осмотре: состояние средней тяжести, лихорадка 38,6С. Культя левой нижней конечности без патологических изменений. На коже правой голени яркая, горячая, болезненная при пальпации гиперемия с четкими границами, отек голени и голеностопного сустава. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за отека и боли. На внутренней поверхности правого бедра отмечаются явления лимфангита. Пальпируются подколенные и паховые лимфатические узлы до 0,7-1,5 см в диаметре, не спаяны, болезненны. 1. Возможно ли расценить данное состояние как рецидив рожи?. 2. Чем обусловлено данное заболевание? 3. Сформулируйте окончательный диагноз согласно классификации. 4. Какова тактика ведения больной? Задача № 7. Больной В., 30 лет, обратился в поликлинику к терапевту с жалобами на появившееся 3 дня назад покраснение на коже правой голени, незначительную болезненность в области гиперемии, повышением температуры до 37,7С. Из анамнеза выяснено, что болен 3 дня, когда стал отмечать болезненность и гиперемию в области нижней трети правой голени. Накануне обращения в поликлинику отмечал повышение температуры до 37,7С. Данное состояние было расценено как впервые возникшая рожа правой голени, больной направлен на госпитализацию в инфекционный стационар. При осмотре инфекционистом в стационаре выявлена умеренно болезненная гиперемия кожи внутренней поверхности правой голени без четких границ, субфебрилитет 37,3С. На нижних конечностях определяются варикозно расширенные вены. 1. Правомерен ли в данной ситуации диагноз рожи, выставленный терапевтом поликлиники? 2. Каков наиболее вероятный диагноз? 3. Какова тактика инфекциониста стационара? Задача № 8. Больной Д., 45 лет, доставлен фельдшером «скорой помощи» в приемного отделение инфекционного стационара в тяжелом состоянии с диагнозом: Рожа правого плеча, эритематозная форма, тяжелое течение. При поступлении предъявляет жалобы на сильную пульсирующую боль в области правого плеча, лихорадку до 39,0С, тошноту, однократную рвоту, диспепсические явления. Из анамнеза выяснено, что за 7-8 дней до настоящего заболевания при выполнении физической работы поранил кожу правого плеча; за медицинской помощью не обращался, никаких лекарственных препаратов не принимал, самостоятельно однократно обработал рану водкой. 2 дня назад повысилась температура тела до 38,0С, появились тянущие боли в области правого плеча, затем яркая болезненная и отечная гиперемия кожи правого плеча, сопровождающаяся пульсирующей болью. Самостоятельно принимал анальгетики, жаропонижающие – без эффекта. При осмотре врачом инфекционистом стационара: состояние тяжелое, лихорадка 39,3С. Кожа правого плеча ярко гиперемирована, с багровым оттенком, резко болезненная, отечная. При пальпации определяется флюктуация. 1. Правомерен ли диагноз рожи, выставленный фельдшером скорой помощи? 2. Чем можно объяснить наличие рвоты, диспепсии у клинике данного заболевания? 3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. 4. Какова тактика инфекциониста стационара? Задача № 9. Больная Ч., 48 лет, обратилась в поликлинику к участковому терапевту с жалобами на лихорадку до 37,8С, покраснение кожи левой голени. Из анамнеза выяснено, что заболела остро 2 дня назад, когда впервые отметила лихорадку. Накануне обращения в поликлинику появилась гиперемия кожи. Ранее подобного не наблюдала. Самостоятельно не лечилась. При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 37,5С. На боковой поверхности левой голени определяется умеренно болезненная, несколько отечная гиперемия с неровными границами. Пальпируются подколенные лимфатические узлы до 0,71,0 см в диаметре, незначительно болезненные, подвижные. Лимфангита не наблюдается. На стопах – явления микоза. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какова тактика участкового терапевта? 3. Обязательна ли в данном случае госпитализация в стационар? 4. Составьте план лечения. 5. Каковы профилактические мероприятия в стадию реконвалесценции в данном случае? Задача № 10. К больному А., 59 лет, вызван врач «скорой помощи» в виду высокой лихорадки до 39,0С, боли в правой нижней конечности. Из анамнеза выяснено, что в течение последних 5 лет страдает рецидивирующей рожей правой нижней конечности, неоднократно лечился в условиях инфекционного стационара, последний раз в виду буллезно-геморрагической рожи – в отделении гнойной хирургии. В течение длительного времени – ХВН III степени, периодически – трофические язвы на нижних конечностях. Рецидивы заболевания возникают 3-4 раза в год. Настоящий рецидив заболевания возник 8-9 дней назад, когда на фоне повышения температуры тела появилась яркая гиперемия с четкими границами в области правой голени, правого бедра. Был осмотрен участковым терапевтом и хирургом поликлиники, от предложенного направления на госпитализацию отказался, лечился амбулаторно супраксом, цетиризином, детралексом. Однако на фоне лечения состояние не улучшалось, продолжала сохраняться лихорадка, гиперемия приобрела геморрагический характер, появились пузыри, на некоторых участках гиперемии – явления некроза. При осмотре врачом «скорой помощи»: состояние тяжелое, лихорадка 38,4С. На коже правой нижней конечности на фоне яркой гиперемии – геморрагии, буллы с серозногеморрагическим содержимым. На передней поверхности правой голени определяется участок некроза. Подколенные и паховые лимфатические узлы увеличены, болезненны, подвижны. 1. Сформулируйте диагноз. 2. Какова тактика врача «скорой помощи»? 3. Составьте план лечения больного. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ Эталон ответа к задаче № 1: 1. О впервые первичной эритематозно-буллезной роже лица. 2. Антибактериальное, патогенетическое. 3. Необходима вследствие риска возникновения тромбоза кавернозного синуса. Эталон ответа к задаче № 2: 1. Рожа лица первичная, эритематозная форма. Фон: Хронический гайморит. 2. Необходима в связи с локализацией и распространенностью отека. 3. Антибиотики пенициллинового или цефалоспоринового ряда, дезинтоксикация, десенсибилизация антигистаминными или гормональными препаратами. 4. Местное лечение показано только в стадии реконвалесценции. Эталон ответа к задаче № 3: 1. Рожа левой голени первичная, эритематозно-буллезная форма. Фон: Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. 2. Направление на госпитализацию в хирургическое отделение. 3. Вскрытие булл, антибиотики цефалоспоринового ряда внутривенно, дезинтоксикация, десенсибилизация гормональные препаратами, УФО крови. Эталон ответа к задаче № 4: 1. Рожа правой голени первичная, эритематозно-геморрагическая форма. Фон: Сахарный диабет II типа вторичноинсулинзависимый. 2. Общеклиническое обследование, сахар крови, гликемический профиль, исследование показателей ПОЛ (МДА, каталаза), консультация хирурга, эндокринолога, госпитализация больной в хирургическое отделение. 3. Антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, антиоксиданты. Сахароснижающие препараты до полной компенсации сахарного диабета. Эталон ответа к задаче № 5: 1. Рожа правой верхней конечности первичная, эритематозно-буллезная форма. Фон: состояние после мастэктомии справа. 2. Направление на госпитализацию в хирургический стационар. 3. Оперативное лечение 1 год назад, проведение химиотерапии в настоящее время, вследствие чего развится лимфостаз, иммунодефицитное состояние. 4. Антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, вскрытие булл, местное лечение. После исследования иммунограммы консультация иммунолога для решения вопроса и проведении иммунокорригирующей терапии. Консультация онколога. Эталон ответа к задаче № 6: 1. Нет. Первое заболевание рожей регистрировалось более 2 лет назад. 2. Длительным течением ХВН. 3. Повторная блуждающая рожа, эритематозная форма Фон: ХВН нижней конечности III степени. 4. Помимо лечения рожи необходима консультация сосудистого хирурга в плане лечения ХВН. Целесообразно назначение флеботоников, антиагрегантов. Эталон ответа к задаче № 7: 1. Нет. Данных за рожу нет – начало заболевания без высокой лихорадки, гиперемия без четких границ. 2. Тромбофлебит вен правой нижней конечности на фоне варикозной болезни. 3. Направление больного на консультацию к сосудистому хирургу. Эталон ответа к задаче № 8: 1. Нет. Одновременное развитие клинической симптоматики, выраженная боль в области правого плеча с явлениями флюктуации противоречит диагнозу рожи. 2. Тошнота. Рвота, диспепсия в данном случае являются проявлениями тяжелой интоксикации. 3. Флегмона правого плеча. 4. Экстренная консультация хирурга, госпитализация в отделение гнойной хирургии. Эталон ответа к задача № 9: Рожа левой голени первичная, эритематозная форма, легкое течение. 1. Фон: Микоз стоп. 2. Направление к инфекционисту в КИЗ 3. Учитывая легкое течение настоящего заболевания возможно лечение в амбулаторно-поликлинических условиях у инфекциониста КИЗа. Обильное питье, жаропонижающие, таблетированные антибиотики (аугментин, 4. супраск, цедекс), таблетированные флеботоники (детралекс), антигистаминные препараты (кларотадин, цетиризин). Бициллинопрофилактика в стадию реконвалесценции в течение 1-1,5 лет. 5. Эталон ответа к задаче № 10: 1. Рожа нижней конечности упорно рецидивирующая, буллезно-геморрагическая форма, тяжелое течение. Осложнение: Некроз кожи. Фон: ХВН III степени. 2. Госпитализация в отделение гнойной хирургии. 3. Активная дезинтоксикационная антибиотиков, терапия, десенсибилизирующая назначение терапия 2х гормональными парентеральных препаратами, хирургическое вмешательство – вскрытие булл, некрэктомия. Местное лечение антисептиками. Тема: КАМПИЛЛОБАКТЕРИОЗ Задача 1. Больная М., 40 лет, доярка на фермерском хозяйстве, обратилась в местную участковую больницу с жалобами на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах, озноб. Беспокоили тошнота и рвота, интенсивные боли в эпи- и мезогастрии в виде колики. Присоединился обильный водянистый и пенистый стул до 10 раз в сутки. Повышение температуры тела до 38оС. Состояние больной средней тяжести. Отмечается признаки обезвоживания: сухость во рту, снижение тургора кожи, судороги в мышцах конечностей, снижение диуреза. Установлен терминальный илеит и мезаденит Из эпиданамнеза установлено, что больная употребляет постоянно парное молоко. При бактериологическом исследовании испражнений больной выявлен Campillobacter. Цель задачи: Показать студенту многообразие клинической картины кампиллобактериоза при отсутствии патогномоничных симптомов, что сильно затрудняет клинико-эпидемиологическую диагностику данной инфекции. Вопросы для студента: 1. Проводите дифф. диагностику кампиллобактериоза и холеры 2. Назовите методы серологической диагностики 3. Составьте план лечения. Эталоны ответов на вопросы 1. Дифф. дианостика: для холеры не характерны лихорадка, боли в области живота, боли в мышцах и суставах, стул в виде «рисового отвара». 2. Серодиагностика: метод микроагглютинации, иммунофлюоресценции, РСК, РПГА, ИФА в парных сыворотках. 3. Лечение: этиотропное (антибактериальные препараты), дезинтоксикационные регидратационные, иммуномодулирующие препараты. Кроме того следует назначать ферментные препараты (мезим-форте, энзистал, фестал и др.) Тема: ЛЕПТОСПИРОЗ Задача 1. Больной К, 32 лет, работник мясокомбината. Поступил в клинику на 5-й день болезни с жалобами на общую слабости, головные боли, отсутствие аппетита, боли в пояснице, глазных яблоках, икроножных мышцах, жажду, отмечает умеренный кожный зуд. Заболел остро: появился озноб, повышение температуры до 39°, общая слабость, головная боль, исчез аппетит. Температура все дни утром и вечером в пределах 39-40°, на 2й день болезни появились боли в икроножных мышцах и глазных яблоках, жажда, а на следующий день боли в пояснице. К врачу обратился на 2-й день болезни, находился на амбулаторном лечении с диагнозом ОРВИ, но улучшения не отмечал. За предшествующие 12 часов не мочился. Сегодня направлен в клинику с подозрением на тифо-паратифозное заболевание. Эпиданамнез: контакт с лихорадящими больными за предшествующий месяц не отмечает. Питается дома и в столовой мясокомбината. Из города в течение месяца никуда не выезжал. Работает в убойном цехе, но в течение последних 2 недель неоднократно привлекался для обработки внутренних органов (печень, почки, сердце). Объективно: состояние средней тяжести. Кожные обычной окраски, сыпи нет. Легкие в норме. Со стороны Сердца – приглушение сердечных тонов, систолический шум на верхушке.Пульс 90 ударов в 1 мин- АД 95/55 мм рт. ст. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Двусторонний положительный симптом Пастернацкого. Менингиальных знаков нет. ОАК: Эр. - 3,9 х 1012/л, Нв - 120 г|л, Л - 11,9 х 109/л, э-0, п-12, с-64, л-17, м -3, СОЭ-48 мм|час. Остаточный азот крови 43%. ОАМ: уд. вес - 1015, прозрачная, белок - 0,33%о, Л-10-12 в поле зрения, эр-3-5 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 2 - 3 в поле зрения. Цель задачи: научить студента провести тщательный анализ анамнестических, объективных и лабораторных данных, выделить характерные симптомы лептоспироза, интерпретировать данных объективного статуса и общеклинических анализов крови и мочи, составлять план обследования и лечения больных лептоспирозом. Вопросы для студента: 1. Сформулировать предварительный диагноз 2. Оценить эпиданамнез 3. Назначить план обследования 4. Определить тактику лечения 5. Установить возможные обстоятельства заражения больного Эталоны ответов на вопросы: 1. Диагноз: Лептоспироз. Безжелтушная форма, средней тяжести. 2. Эпиданамнез: больной постоянно контактирует с животными. Возможность заражения лептоспирозом резко возрастает при обработке внутренностей животных и их содержимым. 3. План обследования: ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ; Серология (реакция микроагглютинации с живыми культурами лептоспир – парные сыворотки), РПГА, РНИФ, ИФА, РТГА, ПЦР. 4. Тактика лечения: режим, диета, этиотропное, патогенетическое, иммуномодулирующее лечение, противолептоспирозный гаммаглобулин. 5. Обстоятельства заражения: контакт с содержимым внутренностей убойных животных. Задача 2. Больной С, 40 лет, поступил в стационар на 5 день болезни с диагнозом «вирусный гепатит?». Заболел внезапно: озноб, резкая головная боль, боли в поясничной области и в мышцах нижних конечностей не мог встать с постели). Было повторное носовое кровотечение. Все дни температура держится на высоких цифрах (39-40°), При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы и склеры отчётливо желтушны, Склеры инъецированы. На туловище - единичные геморрагии. Пальпация мышц голеней болезненна. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, болезненна. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. За сутки выделено 600 мл мочи темной окраски. Кал окрашен. За неделю до заболевания больной был в отпуске, купался в прудах. Контакт с инфекционными больными отрицает. Цель задачи: научить студента проводить дифференциальный диагноз между желтухой при лептоспирозе и вирусных гепатитах, интерпретировать полученные клиникоэпидемиологические данные, выделив патогномоничные симптомы лептоспироза, оценить эпиданамнез. Вопросы для студента: 1. Предварительный диагноз. 2. Оценка эпиданамнеза. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Лабораторное подтверждение диагноза. 5. План лечения. Эталоны ответов на вопросы: 1. Диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. 2. Эпиданамнез: больной купался в прудах, где возможно заражение воды выделениями сельско-хозяйственных животных, а также грызунов. 3. Дифференциальный диагноз: следует проводить в зависимости от клинической формы и выраженности органных поражений (гепатиты, почечная патология, сыпной тиф и др.). 4. План обследования: ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ; Серология (реакция микроагглютинации с живыми культурами лептоспир – парные сыворотки), РПГА, РНИФ, ИФА, РТГА, ПЦР. 5. Тактика лечения: режим, диета, этиотропное, патогенетическое, иммуномодулирующее лечение, противолептоспирозный гаммаглобулин. Тема: ЛИСТЕРИОЗ Задача 1. Больная И, 30 лет, педагог. В клинику поступила на 3 день болезни с жалобами на мышечные боли, небольшую слабость, плохой аппетит и чувство жара. Начало болезни острое: повышенная температура до 38°, ангина, головная боль, разбитость, снижение аппетита. Обращает на себя вечерние подъемы температуры до 38-30о (ремитирующая температура). Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые обычной окраски, свободны от сыпи, небные миндалины разрыхлены, с гнойными пробками, шейные и подмышечные лимфоузлы величиной с боб, эластичные, болезненные. Внутренние органы: умеренное увеличение печени. Из эпиданамнеза установлено, что больная 12 дней назад купила у частных лиц свежую телятину и при разделке мяса порезала указательный палец правой руки. Рану не обработала. Периферическая кровь: лимфомоноцитоз (75%), высокое СОЭ (43 мм/час). Реакция с листереллезным антигеном 1 : 160. Цель задачи: Научить студента сформулировать диагноз с учетом клинической классификации листериоза, правильно оценить эпидемиологический анамнез, правильно составлять план обследования и лечения. Вопросы для студента: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Укажите на источники инфекции и 3. путей передачи листериоза 4. Составьте план обследования 5. Составьте план лечения Эталоны ответов на вопросы: 1. Клинический диагноз: Листериоз, ангинозно-септическая форма, средней тяжести. 2. Источник инфекции: свежее телятина 3. Путь передачи инфекции: контактный путь (порез пальца). 4. План обследования: люминесцентная микроскопия зараженного материала, РА, РНГА, РСК в парных сыворотках, биологический метод. 5. Лечение: антибиотики тетрациклинового ряда, эффективен эритромицин, пенициллин; дезинтоксикационные растворы, диуретики, иммуномодуляторы, симтоматическое лечение. Тема: ОПИСТОРХОЗ Задача 1. Больной П., 35 лет, шофер-дальнобойщик обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на недомогание, повышение температуры, кожный зуд, нарушение сна, головную боль, коликообразные боли в области печени, болезненность в области поджелудочной железы, послабление стула. При объективном обследовании установлено наличие аллергической сыпи в области туловища, увеличение размеров печени. При пальпации отмечается болезненность в области печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Из эпиданамнеза установлено, что больной 10 дней назад вернулся из командировки в Алтайский край, где неоднократно употреблял слабовяленого леща, выловленного из Оби. В общем анализе крови отмечено повышение количества эозинофилов (45%). Цель задачи: научить студента правильно оценить полученные клинико- эпидемиологические и лабораторные данные, а также выделить наиболее патогномоничные симптомы, характерные для описторхоза, проводить дифференциальную диагностику. Вопросы для студента: 1. Как сформулировать предварительный диагноз? 2. Как оценить эпиданамнез? 3. Проводите дифференциальный диагноз 4. Как составить план лабораторного исследования? 5. Как лечит данного больного? Эталоны ответов на вопросы: 1. Предварительный диагноз: описторхоз 2. Оценка эпиданамнеза: Употребление слабовяленого леща. 3. Дифф.диагноз: заболеваниями печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, а также с аллергическими заболеваниями, протекающих сыпью, острыми кишечными инфекциями, ОРВИ. 4. План обследования: кал на яйца гельминтов, исследование дуоденального содержимого на предмет обнаружения в них яиц описторхиса, сероиммунодиагностика. 5. Лечение: хлоксил или празиквантел. Патогенетическое и симптоматическое лечение. Задача 2. Больная В., 47 лет, домохозяйка, по скорой помощи поступила в хирургическое отделение с диагнозом «Острый аппендицит, осложненный перитонитом». При поступлении состояние тяжелое, больная в сознании. Жалуется на боли в правой половине живота. Из анамнеза установлено, что больная страдает описторхозом. Заразилась от собственной кошки, которую кормили постоянно свежей рыбой, выловленной из Иртыша. Операция прошла успешно и через 14 дней больная выписана домой. Цель задачи: научит студента проведению дифференциальной диагностики неотложных состояний при инфекционных заболеваниях, в частности при описторхозе. Вопросы для студента: 1. Определите характер осложнения у данного пациента с учетом диагноза. 2. Проводите дифференциальную диагностику между аппендицитом и осложнениями при описторхозе. 3. Определите прогноз болезни 4. Назначьте этиотропное лечение Эталоны ответов на вопросы: 1. Характер осложнения: абсцесс печени, перитонит. 2. Дифф.диагностика: для аппендицита харатерен острое начало, резкая болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. Для описторхоза характерно положительный эпиданамнез, гиперэозинофилия; для абсцесса печени при описторхозе развивается более постепенно. 3. Прогноз болезни: серьезное 4. Этиотропное лечение: Празиквантел по 75 мг/кг однократно. Контроль эффективности лечения проводят спустя 4-6 мес. Тема: ТУЛЯРЕМИЯ Задача 1. Больной В., 28 лет, лесник, студент-заочник охотоведческого факультета сельхозакадемии, заболел две недели назад, когда почувствовал боли в горле. За медицинской помощью не обращался, лечился дома полосканием горла, предполагая, что это ангина. Принимал на ночь аспирин, супрастин. На 4-й день болезни заметил опухоль в правой подчелюстной области. Первые 10 дней температура была в пределах 38-39°, в последние дни субфебрилитет (37,5-37,7о). Отмечает потливость, общую слабость. В подчелюстной области пальпируется плотный безболезненный узел величиной с куриное яйцо, не спаянный с окружающей тканью. Периферическая кровь: Эр. 4,6 х 1012/л, Hв-135 г/л, цп-0,9. Л-12,3 х 109/л, сдвиг формулы влево; СОЭ – 23 мм/час. Цель задачи: научить студента проводить дифференциальную диагностику между ангинами и ангинозно-бубонной туляремией, выделив характерные симптомы последней, составлять план лабораторных исследований и лечения больных туляремией. Вопросы для студента: 1. Сформулировать диагноз. 2. Уточнить эпиданамнез. 3. Проводить дифференциальный диагноз. 4. Определить объем лабораторных исследований 5. Определить тактику лечения. Эталоны ответов на вопросы: 1. Диагноз – Туляремия. Ангинозно-бубонная форма, средней тяжести. 2. Эпиданамнез: контакт с дикими животными в том числе грызунами (ондатра, соболь, песец и др.), снятие с них шкур и т.д. 3. Дифф.диагноз: туляремию дифференцируют с бактериальным лимфаденитом, ангиной Симановского-Раухфуса, тонзиллитом, туберкулезом лимфатических узлов, сибирской язвой, бубонной чумой. 4. Лабораторное исследование: ОАК, Исследование пунктата бубона на туляремию, чуму. Постановка РА сыворотки крови больного с туляремийным антигеном, РНГА в динамике заболевания (рост титров антител), ИФА, ПЦР (на ранних стадиях болезни), внутрикожная проба с тулярином (проба строго специфична и позволяет подтвердить диагноз уже с 5-го дня болезни. 5. Лечение: Госпитализация (стрептомицин, гентамицин, в инфекционное доксициклин, отделение. рифампицин, Этиотропное амикацин, лечение канамицин, сизомицин) до 5-7 дня нормальной температуры тела. З а д а ч а 2. Больная 3., 23 года, работница фермерского хозяйства, заболела 22 августа. В первых числах августа была на сенокосе, где подвергалась нападению и укусам слепней. В первый день повысилась температура до 38,6°, появилась гиперемия и припухлость правого глаза. По назначению участкового врача больная 6 дней лечилась амбулаторно с диагнозом «Острый конъюнктивит», однако изменения со стороны глаза оставались прежними, температура продолжала держаться на высоких цифрах. К этому времени появилось увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов справа. С 6-го по 13-й день болезни лечилась в участковой больницк по поводу - катаральной ангины. Воспалительные изменения со стороны глаза постепенно исчезли, температура нормализовалась. В зеве отмечена небольшая гиперемия. После выписки из стационара беспокоила слабость, околоушные и подчелюстные лимфоузлы оставались увеличенными. На 25 день болезни направлена на консультацию в клинику инфекционных болезней. В это время отмечено увеличение околоушных и подчелюстных безболезненных лимфоузлов справа величиной с грецкий орех, не спаянных с окружающими тканями. Выставлен дианоз: туляремия?. Цель задачи: Научит студента обосновать и сформулировать полный клинический диагноз, согласно классификации болезни. Определить объем лабораторных и лечебных мероприятий, выявить ошибку участкового врача, обосновать назначение этиотропного и патогенетического лечения при туляремии. Вопросы для студента: Сформулировать диагноз Составить план лабораторного исследования. Выявить ошибку участкового врача. Определить тактику этиотропного и патогенетического лечения. Эталоны ответов на вопросы: Диагноз – Туляремия. глазо-бубонная форма, средней тяжести. Лабораторное исследование: ОАК, Исследование пунктата бубона на туляремию, чуму. Постановка РА сыворотки крови больного с туляремийным антигеном, РНГА в динамике заболевания (рост титров антител), ИФА, ПЦР (на ранних стадиях болезни), внутрикожная проба с тулярином (проба строго специфична и позволяет подтвердить диагноз уже с 5-го дня болезни. Ошибка участкового врача: не уточнил эпиданамнез, оставление на амбулаторном лечении с ошибочным диагнозом, госпитализация в участковую больницу. Лечение: Госпитализация в инфекционное отделение. Этиотропное лечение (стрептомицин, гентамицин, доксициклин, рифампицин, амикацин, канамицин, сизомицин) до 5-7 дня нормальной температуры тела. Дезинтоксикационные, антигистаминные, иммуномодулирующие, общеукрепляющие препараты.
