СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА Выполнила: ординатор 1 года обучения кафедры оториноларингологии Казанской Государственной Медицинской Академии Кочерыгина Екатерина Дмитриевна ИМПЕДАНСОМЕТРИЯ - метод исследования, который позволяет определить тонус и подвижность барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, давление в среднем ухе, оценить рефлексы стапедиальной мышцы, а также состояние слуховой (евстахиевой) трубы. Метод включает три теста: тимпанометрия,акустическая рефлексометрия и ETF-тест. Так, используя тимпанометрию, можно объективно определить и дифференцировать различные заболевания тимпанальной полости, например - экссудативный средний отит, тубоотит, разрыв цепи слуховых косточек и прочее. Акустическая рефлексометрия позволяет выявить поражение проводящих или воспринимающих отделов слуховой системы. ETF(EustachianTubeFunction) - тест или тест оценки функции слуховой трубы проводится, когда есть подозрение на наличие дисфункции слуховой (евстахиевой) трубы. В тест входит проведение тимпанометрии с дополнительными нагрузочными тестами. Метод импедансометрии не инвазивен, многообразен и достоверен, его проведение возможно с раннего возраста. ТИМПАНОМЕТРИЯ Тимпанометрия – метод обследования среднего уха, в ходе которого оценивается подвижность барабанной перепонки и состояние слуховых косточек. Метод основан на регистрации звукового давления, которое создается звуком с определенной частотой и интенсивностью. Звуковое давление регистрируется в полости среднего уха. Цель этого исследования: •измерение акустического давления в среднем ухе; •оценка функционального состояния слуховой трубы; •оценка подвижности барабанной перепонки; •оценка целостности и подвижности слуховых косточек; •выявление порога акустического рефлекса; •диагностика некоторых функциональных расстройств слуха. ПОКАЗАНИЯ В составе комплексного аудиометрического исследования тимпанометрия проводится для диагностики следующих заболеваний: •евстахиита; •экссудативного среднего отита; •асептического некроза слуховых косточек; •травм внутреннего уха; •отосклероза. Это исследование позволяет провести дифференциальную диагностику при различных уровнях повреждения слухового анализатора, то есть на каком уровне он поврежден – на уровне среднего уха или на уровне нервной системы. Врач может назначит тимпанометрию при жалобах пациента на снижение слуха. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Абсолютных противопоказаний к этому исследованию нет. Но необходимо соблюдать осторожность при его проведении у пациентов с судорогами в анамнезе и при наличии некоторых психических заболеваний. ПОДГОТОВКА Специальной подготовки не требуется. Пациента перед манипуляцией предупреждают, что во время тимпанометрии нужно соблюдать спокойствие, не глотать и не разговаривать. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ТИМПАНОМЕТРИИ Во время процедуры в наружный слуховой проход вводится специальный зонд с датчиками, слуховой проход герметизируется. Затем врач включает аппарат и производит замеры. В это время пациент может ощущать неприятные ощущения в ухе в виде звуков высокой интенсивности. Перед проведением тимпанометрии у детей необходимо объяснить ребенку все нюансы процедуры, а лучше провести ее в игровой форме. Осложнений во время тимпанометрии не бывает. Продолжительность исследования – 3-5 минут для каждого уха. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Результат исследования отображается в виде кривой – тимпанограммы. Нормальная тимпанограмма (тип А) выглядит как равнобедренный треугольник и свидетельствует о хорошей проводимости косточек и достаточной подвижности перепонки. Тимпанограммы типа B и C регистрируются при патологических состояниях уха, таких как: перфорация барабанной перепонки; экссудативный средний отит; рубцы в среднем ухе; разрыв звукопроводящей цепи слуховых косточек (при травмах); новообразования (опухоли) в ухе. АКУСТИЧЕСКАЯ РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ Регистрация реакции m. stapedius в ответ на звуковую стимуляцию получило название акустическая рефлексометрия. В клинической практике для оценки АР применяется методика измерения АИ в герметизированном НСП при звуковой стимуляции уха. Как правило, регистрация АР производится после проведения тимпанометрии. Для регистрации АР в НСП создается то давление, при котором был зарегистрирован пик. В отличие от тимпанометрии, при акустической рефлексометрии используются 2 тона – стимулирующий (вызывает сокращение стременной мышцы) и зондирующий (используется для оценки изменения АИ с помощью электроакустического моста). В качестве зондирующего тона рекомендуется использовать стимулы частотой 500 Гц (при них амплитуда рефлекса максимальна и есть возможность применения стимулов частотой до 4000 Гц). В современной аппаратуре предусмотрена установка фиксированных значений частот стимулирующего тона, а также возможность их плавной регулировки. Оптимальной с точки зрения чувствительности и устойчивости АР является частота стимулирующего сигнала 500-1000 Гц. Интенсивность зондирующего тона не должна превышать порога АР (чаще она составляет 85±3 дБ). Проведение reflex decay теста Ипсилатеральным принято называть рефлекс, зарегистрированный в стимулируемом ухе (т.е. когда и зондирующий, и стимулирующий тон подаются в одно и то же ухо). Контралатеральным рефлекс называется, когда производится звуковая стимуляция одного уха, а рефлекс регистрируется в противоположном (на стимулируемое ухо надевают наушник, а в исследуемое ухо вставляют зонд). Сторона АР определяется по стороне стимулируемого уха. Например, если сигнал подается в правое ухо и АР регистрируется с правого уха – это правый ипсилатеральный АР (ипси-АР), если сигнал подается в правое ухо, а АР регистрируется в левом – это правый контралатеральный АР (контра-АР). Определение латентного периода АР Артефакты чаще возникают при ипсилатеральной акустической стимуляции. Это объясняется тем, что в данной ситуации одно и то же ухо является объектом воздействия зондирующего тона (на его частоте измеряется акустическая проводимость) и звукового стимула, с помощью которого вызывается акустический рефлекс. С этого же уха регистрируются изменения параметров зондирующего тона, на основании чего и осуществляется регистрация акустического рефлекса. АР считается зарегистрирированным, если после подачи звукового стимула импеданс повышается более, чем на 0,05 мл. Результатом исследования является кривая, отражающая зависимость амплитуды адмиттанса (в мл или см3 ) от времени (в с или мс), а также распечатка количественных параметров АР. При акустической рефлексометрии регистрируются следующие показатели: 1. Порог АР . Чаще оценивается в автоматическом режиме (режим «поиска рефлекса»), при постепенном возрастании частоты звукового стимула. Частоты, как правило, имеют фиксированные значения (500, 1000, 2000 и 4000 Гц). Интенсивность при этом возрастает шагами по 1-5 дБ (от уровня 70-80 дБ до 105-120 дБ). Для каждой частоты звукового стимула формируется последовательный ряд кривых. Т.о. по результатам этого теста можно оценить и нарастание амплитуды АР. 2. Латентный период (ЛП) АР – выражается в миллисекундах (мс). 3. Тест распада АР (reflex decay test). Проводится при стимуляции исследуемого уха тональными сигналами частотой 500 и 1000 Гц длительностью не менее 10 с и интенсивностью 10 дБ над порогом АР на данной частоте. В норме в течение 10 с амплитуда рефлекса остается постоянной или уменьшается менее, чем на 50%. Существуют две количественные характеристики, применяемые для оценки теста распада АР: время (в секундах), в течение которого амплитуда рефлекса уменьшается в два раза по сравнению с начальным значением (время полураспада), и процент снижения амплитуды АР за 10 секунд. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ Тест оценки вентиляционной функции слуховой трубы (тест ВФСТ) состоит в том, что тимпанометрия проводится трижды – при различном давлении в носоглотке: 1-я – контрольная тимпанограмма – регистрируется при нормальном давлении в носоглотке. Проводится также, как обычная диагностическая тимпанометрия. 2-я тимпанограмма – при повышенном давлении в носоглотке (опыт Вальсальва). Для этого обследуемого просят выдохнуть при закрытом носе и рте. При нормальной вентиляционной функции слуховой трубы пик тимпанограммы регистрируется при давлении большем, чем на контрольной тимпанограмме. 3-я тимпанограмма – при пониженном давлении в носоглотке (опыт Тойнби). Для этого обследуемого просят глотнуть при закрытом носе и рте. ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА МЕТОДОМ КВСП Регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) является одним из методов объективной аудиометрии. КСВП - ценный метод топической диагностики слуха, то есть выявления места поражения слуховой системы у детей и взрослых, и единственным надежным объективным методом оценки снижения слуха у новорожденных и младенцев, а часто и у детей младшего возраста. КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ МЕТОДА Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, как и другие слуховые вызванные потенциалы – это биоэлектрические потенциалы, возникающие в разных структурах слуховой системы, преимущественно стволе мозга, в ответ на звуковой стимул и регистрируемые с поверхности головы. Метод КСВП совершенно безболезнен и безвреден для пациента. Рис.Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) регистрируют с поверхности кожи, что совершенно безболезненно и безвредно для пациента. КОРОТКОЛАТЕНТНЫЕ СЛУХОВЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ (КСВП) КСВП являются результатом электрофизиологической активности внутренних волосковых клеток улитки внутреннего уха, слухового нерва и ствола головного мозга в ответ на звуковой стимул. Длительность (латентность) КСВП самая короткая из всех СВП – в пределах от 10 миллисекунд у взрослых до 20-30 миллисекунд у новорожденных. Диагностическая ценность КСВП заключается в том, что их генераторы (источники) очень хорошо изучены и определены. КСВП практически не зависят от состояния обследуемого и регистрируются одинаково успешно при бодрствовании и во время сна. Они не зависят от внимания обследуемого, имеют очень высокую повторяемость и воспроизводимость. Нормативные данные латентности волн хорошо определены во всех возрастных группах – начиная с новорожденных. Важно также, что время обследования КСВП относительно непродолжительно – в пределах одногодвух часов, что вполне укладывается в один-два приема врача. В диагностике слуха детей КСВП применяется для таких целей: •Скрининг слуха новорожденных и детей раннего возраста. •Оценка порогов слышимости широкополосного шума и тонов аудиометрических частот. •Установление показаний к слухопротезированию и кохлеарной имплантации. •Диагностика периферических и центральных нарушений органа слуха. •Диагностика слуховой нейропатии. •Расчет требуемых электроакустических параметров слуховых аппаратов при слухопротезировании. В диагностике слуха взрослых КСВП используется для целей: •Диагностика невральных, ретрокохлеарных нарушений, в частности опухоли слухового нерва (акустической невриномы). •Диагностика ретрокохлеарных нарушений слухового анализатора. •Врачебно-трудовая экспертиза слуховых расстройств, вызванных производственным шумом. •Объективная оценка порогов слышимости. •Выявление симулянтов (прикидывающихся слабослышащими при нормальном слухе) и агравантов (показывающим более сильное снижение слуха, чем на самом деле). КСВП регистрируют с поверхности кожи, как правило двумя активными электродами, один из которых расположен на мочке ушной раковины, а другой в верхней части лба, и одним нейтральным электродом, расположение которого не имеет значения, но для удобства его как правило располагают на лбу. ПРИБОР ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ КСВП – АНАЛИЗАТОР СВП ПОДГОТОВКА К ОБСЛЕДОВАНИЮ МЕТОДОМ КСВП Прежде всего необходимо уменьшить электрическое сопротивление кожи в местах приложения электродов. Для этого кожу протирают спиртовым раствором и специальной пастой. Затем на обработанную кожу накладывают липкие электроды, которые с помощью гибких тонких проводков соединяют с предусилителем анализатора КСВП Для подачи звуковых стимулов в наружные слуховые проходы вводят мягкие поролоновые аудиометрические вкладыши, соединенные трубчатыми звукопроводами со специальными телефонами ER3-A для проведения КСВП Чтобы уменьшить электрофизиологический шум, исходящий от мышц, во время исследования КСВП пациент должен находиться в спокойном расслабленном состоянии. Детей лучше всего обследовать в состоянии естественного сна. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КСВП • В клиническом анализе КСВП рассматривают несколько факторов: •Наличие или отсутствие КСВП. •Порог возникновения КСВП. •Морфология волн КСВП. •Латентность пиков КСВП. •Межпиковые интервалы. •Межушная асимметрия латентности пика V. Наличие или отсутствие КСВП. При нормальном слухе у ребенка присутствует ответ КСВП в виде V пика. Если слух нарушен – КСВП ответ отсутствует. Отсутствие КСВП ответа при стимуляции щелчком и тонами уровнем звукового давления 90 дБ нПС может свидетельствовать о тяжелой/глубокой тугоухости или глухоте, грубых нарушениях центральных отделов слухового анализатора. Порог КСВП – минимальный уровень звукового стимула, при котором регистрируется КСВП ответ (как правило пик V). Пример порогового обследования КСВП на аудиометрической частоте 2000 Гц Морфология волн КСВП подразумевает совокупность признаков, характеризующих волны КСВП: амплитуду пиков, присутствие или отсутствие поздних или ранних пиков, латентность пиков и длительность межпиковых интервалов. Морфология КСВП имеет первостепенное значение для дифференциации периферических и центральных нарушений слухового анализатора. Отсутствие поздних пиков КСВП (III V) указывает на патологию слухового анализатора на уровне ствола мозга. Нарушение на уровне слухового нерва и ствола мозга проявляются удлинением межпиковых интервалов и абсолютных значений латентости пиков. Запаздывание латентности пика I свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата. Для центральных нарушений слухового анализатора может быть также характерен КСВП ответ с низкой амплитудой пиков. Латентность пиков КСВП – промежуток времени от начала стимула до верхушки пика. Это очень важный диагностический показатель, используется в сурдологической (аудиологической) диагностике невральных и стволомозговых поражений слухового анализатора. При этом измеряется латентность пика III и, особенно, пика V. В процессе клиничекского анализа эти показатели сравниваются с нормативными данными. При невральных и стволомозговых поражениях слухового анализатора прохождение нервных импульсов замедляется, что проявляется увеличением латентности пиков. При этом наиболее важными диагностическими показателями являются латентности пиков III и V. Межпиковые интервалы. Этот показатель также используется в диагностике ретрокохлеарных нарушений слуха. Определяют интервал между пиками I и III (межпиковый интервал I-III) и между пиками I и V (межпиковый интервал I-V). При клиническом анализе полученные результаты межпиковых интервалов сравнивают с нормативными данными. Удлинение межпиковых интервалов свидетельствует о наличии ретрокохлеарной патологии. Межушная асимметрия латентности пика V. Очень важный показатель, используется в аудиологической диагостике патологии слухового нерва опухолевого характера. При этом сравнивают латентность пика V КСВП ответа правого и левого уха. Разница в латентности, превышающая нормативный показатель, свидетельствует об опухолевом процессе слухового нерва на стороне удлиненной латентности пика V. КСВП при правосторонней опухоли правого слухового нерва – вестибулярной шванноме. ОТОАКУСТИЧЕСКАЯ ЭМИССИЯ (ОАЭ) Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) – это очень слабые звуки, регистрируемые в наружном слуховом проходе, но происходящие из улитки внутреннего уха как побочный продукт работы наружных волосковых клеток по усилению колебаний базилярной мембраны улитки. Тест на отоакустическую эмиссию, более известная как отоакустический тест, проводится для проверки состояния улитки внутреннего уха, в особенности, функционирования волосковых клеток. Этот тест подходит для исследования слуха детей, новорожденных и людей с нарушениями развития. Кроме того, тест помогает определить слуховую чувствительность, а также дифференцировать нервную и сенсорную, ложную и функциональную потерю слуха. В здоровом состоянии улитка не только принимает звуковые сигналы, но и издает низкочастотные звуки. Эти звуки называются отоакустической эмиссией (ОАЭ), и именно их исследование является целью теста. В генерации этих звуков участвуют наружные волосковые клетки улитки, которые расширяются и сжимаются, реагируя на звуковое раздражение. ВИДЫ ОАЭ-ТЕСТИРОВАНИЯ •спонтанная отоакустическая эмиссия, или СОАЭ, представляет собой самопроизвольные реакции (звуки), т.е. происходящие при отсутствии специальных акустических раздражителей; •задержанная вызванная отоакустическая эмиссия, ЗВОАЭ, представляет собой звуковые реакции на заданный тональный импульс; •отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission, DPOAE) – звуковые реакции на два тона, действующих одновременно на разных частотах; •ОАЭ не частоте стимуляции (Transient Evoked Otoacoustic Emission, TEOAE) – звуковые реакции на кратковременные, подобные щелчкам, акустические раздражители. ПРОЦЕДУРА В слуховой проход врач вводит зонд для герметизации исследуемой области. Используется гибкий, мягкий зонд. Для взрослых и новорожденных существуют различные зонды, что обусловлено различными размерами слухового прохода. Меньший по размеру слуховой проход обеспечивает большее эффективное давление звука. РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕСТА В некоторых случаях, при стандартном поведении пациента его показатели ОАЭ не соответствуют норме. Среди нарушений может фиксироваться ототоксичность, повышенная чувствительность к шуму и вестибулярная патология, когда частотность эмиссии указывает на шум в ушах. Отмечаются и другие случаи, когда при нормальном уровне ОАЭ пациент демонстрирует ненормальные поведенческие реакции. Такое происходит при рассеянном внимании, аутизме, функциональной потере слуха, возможном повреждении внутренних волосковых клеток или при такой проблеме как дисфункция центрального отдела слухового анализатора нервной системы. ПРЕИМУЩЕСТВА ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХА МЕТОДОМ РЕГИСТРАЦИИ ОАЭ •Объективный метод, не зависит от произвольных ответов обследуемого. •Используется для исследования слуховой функции у людей всех возрастных групп – начиная с новорожденных. •Отражает состояние наружных волосковых клеток внутреннего уха, которые поражаются первыми от действия таких факторов как производственный и сельскохозяйственный шум, ототоксические антибиотики, противораковое лечение (химиотерапия и лучевая терапия), грипп, инфекционный паротит (свинка), менингит, менингококковая и другие инфекционные заболевания. •Чувствительный к степени нарушения слуха. •Приводится быстро, не требует предварительной подготовки к исследованию. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОАЭ •Скрининг (выявление) нарушений слуха детей и взрослых. •Мониторинг слуховой функции во время приема ототоксических препаратов, химиотерапии, лучевой терапии, работе в условиях производственного и сельскохозяйственного шума, после гриппа, инфекционного паротита (свинки), менингита, менингококковой и других инфекционных заболеваний. •Оценка слуховой функции при симуляции и аггравации. •Комплексная диагностика слуха. •Диагностика кохлеарных и ретрокохлеарных нарушений слуха. •Диагностика слуховой нейропатии. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
