ПИШЕМ ВИРТУАЛЬНУЮ ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ!! В условиях дистанционного обучения нам очень важно сохранить какое-никакое соответствие практическому занятию. Кроме того, аттестация практических навыков невозможна без написания истории болезни. Поэтому мы ЕЁ ОБЯЗАТЕЛЬНО ПИШЕМ, только в видоизмененном формате, как бы "наоборот"! Внимательно прочитайте все разделы Схемы истории болезни в методичке кафедры. В конце приведена схема КЛИНИЧЕСКОЙ истории болезни Клиническая история болезни отличается от академической тем что некоторые разделы её объединены и подсокращены. Так, например, раздел жалобы больного и расспрос по системам органов объединены в один пункт. Что это означает? А то, что первым абзацем пишутся главные жалобы больного, а вторым абзацем - все остальные жалобы, которые пациент предъявляет. При этом расспрос по системам органов, разумеется, проводится в полном объеме. В условиях дистанционный работы мы с вами будем писать историю болезни как бы наоборот. Если обычно мы используем данные расспроса и объективного исследования для постановки предварительного диагноза, то сейчас мы будем писать: = какие же жалобы должны быть у пациента при соответствующем диагнозе =как приблизительно должен выглядеть анамнез заболевания =анамнез жизни (в свете имеющихся сопутствующих заболеваний) =какие изменения в Объективном исследования будут характерны для этого случая =какие симптомы должны выявляться у пациента с таким диагнозом. В клинической истории болезни объективное исследование пишется достаточно кратко. Но обязательным условием является написание границ лёгких, границ и размеров печени. У некоторых ваших виртуальных пациентов будут сопутствующие изменения которые могут повлиять на эти границы. При анализе своего клинического случая будьте внимательны и постарайтесь "подогнать" данные объективного исследования под эти изменения Важным разделам остается местный статус. В некоторых клинических кейсах он обязательно должен выделяться!!! Это необходимо в том случае, если заболевание находится в зоне видимой локализации. Во всех остальных ситуациях, когда мы не сможем оценить патологический процесс собственными глазами (хотя бы даже через покровные ткани тела), местный статус не выделяется, но в объективном исследовании более подробно описывается пораженная система органов. Следующее отличие - НЕ выделяем отдельным пунктом раздел дифференциальный диагноз. Все вопросы связанные с дифференциальной диагностикой решаются при назначении методов дополнительного лабораторного и инструментального обследования. То есть, в разделе план обследования необходимо каждый пункт, каждое назначение нового метода обследования расписывать с учётом прогнозируемых изменений у данного больного. Необходимо сразу же определяться какому патологическому процессу эти изменения могут соответствовать. Таким образом, получая результаты обследования (в реальной жизни), мы сразу же увидим подходят они к предварительному диагнозу, или появляются новые признаки, присущие другому заболеванию В этом случае будет понятно, расширять ли нам программу диагностического поиска и, если да, то насколько. [например: в клиническом анализе крови мы можем оценить количество эритроцитов, уровень гемоглобина, наличие или отсутствие лейкоцитоза, характер изменения лейкоцитарной формулы. Допустим, что у больного с холециститом мы обнаружим анемию без соответствующего анамнеза. Не натолкнет ли вас это на мысль, что какое-то заболевание мы сейчас пропускаем, а возможно оно имеет буле существенное значение для прогноза! Учитывая локализацию болей необходимо исключить у такого пациента язву желудка или рак, которые тоже могут сопровождаться болевым синдромом в эпигастрии и правом подреберье, а так же могут сопровождаться скрытыми кровотечениями. И так далее] Такой дифференциальный диагностический поиск нужно в принципе проводить по каждому методу дополнительного исследования, которые вы планируете назначить пациенту. Естественно, что в данной виртуальной истории болезни у вас не будет результатов анализов, но если бы они были, то, конечно их интерпретация позволила бы вам определиться более конкретно с окончательным диагнозом. В любом случае, мой вам отеческий совет - в процессе написания истории болезни и назначение тех или иных методов диагностики дополнительно, пожалуйста, просматривайте и изучайте показатели клинического и биохимического анализов крови, общего анализа мочи. Оценивайте чему соответствует отклонения в этих анализах, как эти данные можно экстраполировать на те заболевания, которые мы изучаем на нашей дисциплине. Всё это понадобится вам при сдаче практических навыков во время экзамена. В клинической истории болезни этиология и патогенез отсутствует как самостоятельный раздел, однако в разделе план лечения первым абзацем очень коротко нужно всё-таки написать основные звенья этипатогенеза! План лечения это не конкретный набор медикаментов или конкретный протокол операции данному больному. План лечения - это стратегия ваших, в первую очередь, хирургических действий. На первый взгляд они могут и не понадобиться у данного конкретного пациента. Но при возникновении определённых условий, осложнений например, или при прогрессирующем течении заболевания хирургическое лечение всё же возможно понадобится. Что же нужно здесь писать? Ответ: Какие методы хирургического лечения данного заболевания известны вам в настоящее время, как проводятся эти оперативные пособия, на что они направлены, как заканчиваются, ну и, естественно, что из медикаментозного лечения потребуется в послеоперационном периоде (если лекарственные средства, то в латинской рецептуре). Учитывая сложившуюся ситуацию дистанционного образования, вы не будете иметь возможность каждый день видеть пациента. Поэтому на раздел дневник и прогноз мы с вами опустим. Раздел эпикриз будем писать коротко. Что такое эпикриз по своей сути? Это quinta essentia всей истории, её "выжимка" или краткое содержание. Важен этот раздел для того доктора, который примет вашего пациента после Вас. [Он не должен брать в архиве историю болезни, перечитывать её, вникать в суть. Он должен только прочитать ваш эпикриз, который помещается на 1-2 листах формата А4, и ему все станет ясно: что происходило с пациентом, какое лечение ему проводилась, какой эффект от лечения был достигнут и какие рекомендации вы даете ему на дальнейшее лечение или реабилитацию]. В принципе, эпикриз в наших условииях спокойно можно написать и без результатов дополнительного обследования. Вот этому мы и будем с вами учиться. И, наконец, самый интересный раздел истории, иллюстрирующий вашу самостоятельность и творческий подход, называется список использованной литературы. Очень просим вас оформить этот список в соответствии с имеющимся последним библиографическим ГОСТом. Кто с ним не знаком это легко можно исправить. Все доступно на просторах Internet. УДАЧИ!!!! Сдаем историю болезни в последний день цикла!!! В противном случае новый кейс и новая история. Историю для удобства можно печатать.
