Загрузил Карина Рытова

судебно-медицинское значение опухолей

реклама
32
ÎÁÇÎÐÛ
© Î.Â. Äîëæàíñêèé, Ä.Â. Áîãîìîëîâ, À.Ã. Ìóìûðîâ, È.Í. Áîãîìîëîâà, 2004
ÓÄÊ 340.624
Î.Â. Äîëæàíñêèé, Ä.Â. Áîãîìîëîâ, À.Ã. Ìóìûðîâ, È.Í. Áîãîìîëîâà
ÑÓÄÅÁÍÎ-ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÅ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÎÏÓÕÎËÅÉ
Ðîññèéñêèé öåíòð ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ýêñïåðòèçû ÌÇ ÐÔ (äèðåêòîð - ïðîô. Þ.È. Ïèãîëêèí), Ìîñêâà;
êàôåäðà ñóäåáíîé ìåäèöèíû (çàâ. êàôåäðîé - ïðîô. Ñ.È. Çàé÷åíêî) Âîëãîãðàäñêîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè
 ïîñëåäíèå ãîäû íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíûé ðîñò
îíêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè â ñòðóêòóðå ñêîðîïîñòèæíûõ
è íåñêîðîïîñòèæíûõ ñìåðòåé [3, 20]. Âìåñòå ñ òåì, â îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ìàëî ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé îöåíêå îïóõîëåé [3,6].
Íåäîñòàòî÷íî èçó÷åíû îñîáåííîñòè òàíàòîãåíåçà ïðè îïóõîëÿõ, â ñâÿçè ñ ÷åì, âûÿñíåíèå ïðè÷èíû ñìåðòè ÷åëîâåêà,
ñòðàäàâøåãî îíêîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì, ïîðîé ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèå ñëîæíîñòè.
Ïðè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîì èññëåäîâàíèè òðóïîâ ñ
íîâîîáðàçîâàíèÿìè ïðèõîäèòñÿ ðåøàòü ìíîãî âîïðîñîâ,
íî ñàìûé ãëàâíûé èç íèõ - ÿâëÿåòñÿ ëè äàííàÿ ñìåðòü íåíàñèëüñòâåííîé, ò.å. ÿâëÿåòñÿ ëè ïðè÷èíîé ñìåðòåëüíîãî
èñõîäà îïóõîëü.
Ïðè ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè îò îïóõîëåé ìîæíî âûäåëèòü íåñêîëüêî òàíàòîãåíåòè÷åñêèõ âàðèàíòîâ (òàáë. 1).
Îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí ñìåðòè ðàêîâîãî
áîëüíîãî ñòàíîâèòñÿ òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè
èëè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Êàê èçâåñòíî, ëþáîé çëîêà÷åñòâåííûé ïðîöåññ ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïîêîàãóëÿöèåé, êîòîðàÿ ìîæåò óñóãóáèòüñÿ ìåòàñòàòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì
ïå÷åíè [1]. Íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ìîæåò
ñòàòü ïîðàæåíèå íå òîëüêî êðóïíûõ, íî è ìåëêèõ âåòâåé
ëåãî÷íûõ èëè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ, òàê êàê ïðè ýòîì âîçìîæåí êàðäèîïóëüìîíàëüíûé ðåôëåêñ è ðåôëåêòîðíàÿ
îñòàíîâêà ñåðäöà. Òàêèå ñëó÷àè èíîãäà âîçíèêàþò íåîæèäàííî, â òîì ÷èñëå ó ìîëîäûõ ëþäåé ñî ñêðûòî ïðîòåêàþùèì çëîêà÷åñòâåííûìíîâîîáðàçîâàíèåì, è ïîäëåæàò ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîìó âñêðûòèþ, ïîñêîëüêó ïîäîçðèòåëüíû íà
íàñèëüñòâåííóþ ñìåðòü [2]. Áîëåå ðåäêîé ïðè÷èíîé ñìåðòè
ñòàíîâèòñÿ êëåòî÷íàÿýìáîëèÿ, êîãäà â ïðîñâåòëåãî÷íûõ èëè
êîðîíàðíûõ àðòåðèé ïîïàäàþò îïóõîëåâûå ìàññû.
Îïèñàíû ñëó÷àè ðàêîâîé ýìáîëèè êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ ïðè ñîñî÷êîâîé ôèáðîýëàñòîìå àîðòàëüíîãî êëàïàíà
[21, 26]. Î÷åíü ÷àñòî ìàññèâíóþ ýìáîëèþ âûçûâàþò ìèêñîìû ïðåäñåðäèé, òå÷åíèå êîòîðûõ íåðåäêî ïðîòåêàåò â
áåññèìïòîìíîé ôîðìå [27].
Äðóãèì ïðèìåðîì ìîãóò ñëóæèòü âíåçàïíàÿ ñìåðòü
ìîëîäûõ ëþäåé ñî çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿ-
ìè ÿè÷åê (ñåìèíîìà è ýìáðèîíàëüíûé ðàê) [23]. Ïðè
âñêðûòèè âûÿâëÿþò ðàêîâûå ýìáîëû â ëåãî÷íîé àðòåðèè.
Èíîãäà íåïîñðåäñòâåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ñòàíîâÿòñÿ ìåòàñòàçû â ãîëîâíîé ìîçã. ×àùå îíè áûâàþò ïðè ðàêå
ëåãêîãî, ðàêå ìîëî÷íîé æåëåçû, çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ ñðåäîñòåíèÿ [24].
Íåêîòîðûå îïóõîëè è îïóõîëåïîäîáíûå îáðàçîâàíèÿ
ãîëîâíîãî ìîçãà ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé âíåçàïíîé ñìåðòè,
íàïðèìåð êîëëîèäíàÿ êèñòà 3-ãî æåëóäî÷êà ñ íàðóøåíèåì
ëèêâîðîäèíàìèêè, ãèäðîöåôàëèåé è ôîðìèðîâàíèåì ìîçãîâîé ãðûæè [7]. Ïî àíàëîãè÷íûì ïðè÷èíàì ñêîðîïîñòèæíàÿ ñìåðòü íàñòóïàåò ïðè ìåíèíãèîìàõ è ãëèîìàõ [2,
6], ïðè÷åì ñìåðòåëüíûé èñõîä ñâÿçàí íå ñòîëüêî ñ âåëè÷èíîé îïóõîëè, ñêîëüêî ñ å¸ ëîêàëèçàöèåé ïî ïðèíöèïó "÷åì
áëèæå ê ñòâîëó, òåì îïàñíåå".
Òàáëèöà ¹1
Îïóõîëü êàê ïðè÷èíà ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè
- îñíîâíûå òàíàòîãåíåòè÷åñêèå âàðèàíòû
1. Тромбоэмболия легочной артерии и коронарных сосудов.
2. Раковая эмболия легочной артерии и коронарных сосудов.
3. Опухоли головного мозга (первичные и метастатические):
• нарушение оттока ликвора, дислокация ствола мозга;
• черепно-мозговая травма при эпилептическом припадке, вызванном опухолью.
4. Сдавление опухолью спинного мозга или блуждающего нерва.
5. Опухоль как причина асфиксии:
• новообразование обтурирует просвет дыхательных путей;
• ларингоспазм и отек гортани;
• аспирация крови, продуктов распада опухоли или желудочного
содержимого
4. Массивное кровотечение как причина смерти:
• разрушение стенки сосуда раковым эмболом;
• прорастание сосуда опухолью;
• кровотечение из сосудистых новообразований;
• кровотечение при разрыве органа, пораженного опухолевым
процессом;
• кровотечение при распаде опухоли.
5. Острая надпочечниковая недостаточность:
• первичная опухоль надпочечника;
• метастазы в надпочечники;
• кровоизлияния в надпочечники.
9. Другие танатогенетические варианты.
33
Î.Ô.Ñàëòûêîâà, ïðîâîäÿ èññëåäîâàíèå ñêîðîïîñòèæíîé
ñìåðòè îòîïóõîëåé, âî âñåõ ñëó÷àÿõ îáíàðóæèâàëàâ îïóõîëåâûõ ìàññàõ ñâåæèå êðîâîèçëèÿíèÿ, ÷òî äàëî åé îñíîâàíèå
ñ÷èòàòü ýòî îñëîæíåíèå îïóõîëåâîãî ïðîöåññà çà ãëàâíóþ
ïðè÷èíó ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè.Ïðè ýòîìîòìå÷àëîñü òàêæå îñòðîå íàáóõàíèå âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà [6].
Èíîãäà ïðè÷èíîé ñìåðòè ñòàíîâèòñÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà âñëåäñòâèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ ó áîëüíûõ ñ ãëèîìàìè ãîëîâíîãî ìîçãà [11, 16].  òàêèõ ñëó÷àÿõ
ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîìó ýêñïåðòó ïðèõîäèòñÿ èñêëþ÷àòü
÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó äðóãîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.
Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå â òàíàòîãåíåçå èìåþò äîáðîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè. Îïèñàí ñëó÷àé ïàðàãàíãëèîìû
çàäíåãî ñðåäîñòåíèÿ ñ ïðîðàñòàíèåì â ñïèíîìîçãîâîé êàíàë è ñäàâëåíèåì ñïèííîãî ìîçãà, ÷òî è ÿâèëîñü ïðè÷èíîé
ñìåðòè [14]. Äîáðîêà÷åñòâåííûå îáðàçîâàíèÿ ñðåäîñòåíèÿ, òàêèå êàê îïóõîëè íåõðîìàôèííûõ ãàíãëèåâ è òèìîìû ñðåäîñòåíèÿ, ìîãóò ñäàâëèâàòü áëóæäàþùèé íåðâ. Ýòî
âûçûâàåò ðåôëåêòîðíóþ îñòàíîâêó ñåðäöà [2].
Íåêîòîðóþ äîëþ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ âñêðûòèé ñîñòàâëÿþò ñëó÷àè îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ñ ïðèçíàêàìè îñòðîé àñôèêñèè. Ïðè ýòîì îñîáåííî ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ïàïèëëîìû èñòèííûõ ãîëîñîâûõ ñâÿçîê, ðåæå - ëîæíûõ ãîëîñîâûõ ñâÿçîê. Îñòðîå àñôèêòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
ðàçâèâàåòñÿ â ìîìåíò óùåìëåíèÿ îïóõîëè ìåæäó ãîëîñîâûìè ñâÿçêàìè [2, 9].
Îïèñàí ñëó÷àé ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè æåíùèíû 51
ãîäà ñ ïðèçíàêàìè àñôèêñèè. Âîçíèêëî ïîäîçðåíèå íà
óäàâëåíèå ðóêàìè. Îäíàêî ïðè âñêðûòèè â ãîðòàíè áûëè
îáíàðóæåíû òðè óçåëêà çëîêà÷åñòâåííîãî îáðàçîâàíèÿ
ðàçìåðàìè êàæäîãî ñ êîí÷èê ìèçèíöà. Ïðè÷èíà ñìåðòè
áûëà îïðåäåëåíà êàê îñòðîå àñôèêòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïðè
îáòóðàöèè äûõàòåëüíûõ ïóòåé îïóõîëüþ [15].
Èíîãäà àñôèêòè÷åñêèé ñèíäðîì ðàçâèâàåòñÿ ïðè îïóõîëÿõ ïàðàùèòîâèäíîé æåëåçû ÷àùå ó ìàëåíüêèõ äåòåé.
Âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ æåëåç âîçíèêàåò ÿâëåíèå òåòàíèè,
êîòîðîå ïðîÿâëÿåòñÿ êëîíè÷åñêèìè è òîíè÷åñêèìè ñóäîðîãàìè, ëàðèíãîñïàçìîì, ñïàçìîì ìûøö âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ñïàñòè÷åñêîå ñîêðàùåíèå ãîðòàíè è äûõàòåëüíîé
ìóñêóëàòóðû ìîæåò ïðèâåñòè ê ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè,
è òîãäà ýòè ñëó÷àè ïðèõîäèòñÿ èññëåäîâàòü ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîìó ýêñïåðòó [2].
Âñòðå÷àþòñÿ ñëó÷àè âíåçàïíîé ñìåðòè áîëüíûõ ñ íåâûÿâëåííûìè îïóõîëÿìè òðàõåè, êîãäà âî âðåìÿ òðàõåîòîìèè ïðè îòêèäûâàíèè ãîëîâû íàçàä ïðîèñõîäèò ðåçêîå
ñóæåíèå ïðîñâåòà ãîðòàíè è íàñòóïàåò îñòðàÿ àñôèêñèÿ [2].
Ïî äàííûì Î.Ô. Ñàëòûêîâîé [6], ñêîðîïîñòèæíîå íàñòóïëåíèå ñìåðòè ïðè íîâîîáðàçîâàíèÿõ ãîðòàíè ìîæåò
áûòü îáóñëîâëåíî òàêæå àñïèðàöèåé êðîâè ïðè ïðîðàñòàíèè ñòåíêè ñîñóäà, àñïèðàöèåé ïðîäóêòîâ ðàñïàäà îïóõîëè è îñòðûì îòåêîì ãîðòàíè.
Îñîáûì òàíàòîãåíåòè÷åñêèì âàðèàíòîì ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè ÿâëÿåòñÿ îñòðàÿ íàäïî÷å÷íèêîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Îíà ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè ïåðâè÷íûõ çëîêà÷åñòâåííûõ èëè äîáðîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ íàäïî÷å÷íèêà, ïðè ìåòàñòàçàõ â íàäïî÷å÷íèêè (÷àùå ðàê ÿè÷íèêîâ, ïå÷åíè è ëåãêèõ), à òàêæå ïðè êðîâîèçëèÿíèÿõ â èõ
êîðêîâîå âåùåñòâî.
Ðåäêî ïðè÷èíîé îñòðîé íàäïî÷å÷íèêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñòàíîâèòñÿ ãèïåðïëàçèÿ âèëî÷êîâîé æåëåçû, ïðè
êîòîðîé êîìïåíñàòîðíî ïîâûøàåòñÿ íàãðóçêà íà ýïèòåëèîöèòû êîðû íàäïî÷å÷íèêà, ÷òî ïðèâîäèò ê èõ äèñòðîôè÷åñêîìó ïîðàæåíèþ [2].
Èíîãäà îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ñîïðîâîæäàþòñÿ
ìàññèâíûìè êðîâîòå÷åíèÿìè,êîòîðûå âîçíèêàþò ïðè ïðîðàñòàíèè ñîñóäà îïóõîëüþ èëè ðàçðóøåíèè ñîñóäèñòîé ñòåíêè ðàêîâûì ýìáîëîì.  çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðå îïèñàíà âíåçàïíàÿ ñìåðòü ñåìèìåñÿ÷íîãî ìëàäåíöà [12]. Ïðè ïðîâåäåíèè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîãî âñêðûòèÿ áûë âûÿâëåí ðàçðûâ
ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ñîñóäà êëåòî÷íûì ýìáîëîì ìåòàñòàçèðóþùåé õîðèîêàðöèíîìû, âñëåäñòâèå ÷åãî ïîÿâèëàñü ìàññèâíàÿ ïèàëüíàÿ ãåìàòîìà.  õîäå ýêñïåðòèçû íåîáõîäèìî
áûëî èñêëþ÷èòü ÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó.
Äðóãîé ïðèìåð: ìåòàñòàçû ðàêà ïî÷êè â òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó ïðèâåëè ê ðàçðóøåíèþ åå ñîñóäîâ ñ ïîñëåäóþùèì ñóáäóðàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì. Ýòî ñîñòîÿíèå
óñóãóáèëîñü ãèïîêîàãóëÿöèåé âñëåäñòâèè ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè [22].
Èñòî÷íèêîì ìàññèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ ìîãóò ÿâèòüñÿ
ñîñóäèñòûå îïóõîëè, íàïðèìåð, ãåìàíãèîìà ìÿãêèõ ìîçãîâûõ îáîëî÷åê, êîòîðàÿ ÷àùå âîçíèêàåò ó ìîëîäûõ ëþäåé.
Íà âñêðûòèè îáíàðóæèâàåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîå êðîâîèçëèÿíèå â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî èëè âûðàæåííîå î÷àãîâîå êðîâîèçëèÿíèå â âåùåñòâî ìîçãà ñ èíôèëüòðàöèåé êðîâüþ ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè [2].
Íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî äàæå âûðàæåííîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå íå âñåãäà ñòàíîâèòñÿ ïðè÷èíîé ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè. Ñìåðòü íàñòóïàåò ëèøü ïðè
ðàçðûâå äîñòàòî÷íî êðóïíîãî ñîñóäà è ÷àùå - ÷åðåç îäèí
èëè äâà äíÿ ïîñëå íà÷àëà êðîâîòå÷åíèÿ [2].
 íåìåöêèõ èçäàíèÿõ îïèñàí ñëó÷àé ñêîðîïîñòèæíîé
ñìåðòè ìîëîäîãî ïîëèöåéñêîãî, êîòîðûé âî âðåìÿ ôóòáîëüíîé èãðû âíåçàïíî ïîòåðÿë ñîçíàíèå, ðàçâèëîñü êîìàòîçíîå ñîñòîÿíèå, ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ìîëîäîé ÷åëîâåê óìåð. Íà âñêðûòèè âûÿâëåíî ìåææåëóäî÷êîâîå êðîâîèçëèÿíèå èç äâóñòîðîííåé àíãèîìû õîðèàëüíîãî ñïëåòåíèÿ áîêîâîãî æåëóäî÷êà [25].
Íåðåäêî ìàññèâíîå êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàåò ïðè ðàñïàäå îïóõîëåé èëè ïðè ðàêå ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ,
ïîðàæåííûõ îïóõîëåâûì ïðîöåññîì (ïå÷åíü, ïî÷êà, ñåëåçåíêà). Ïðèâîäÿòñÿ ïðèìåðû ñïîíòàííîãî ïîâðåæäåíèÿ
ïå÷åíè, ïîðàæåííîé àíãèîñàðêîìîé [10], ðàçðûâû ïî÷êè
ïðè ãèïåðíåôðîèäíîì ðàêå [5], ñïîíòàííîå ïîâðåæäåíèå
ñåëåçåíêè ïðè ãåìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, íàïðèìåð,
ïðè îñòðîì ëåéêîçå [2, 17]. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî èñêëþ÷àòü òóïóþ òðàâìó æèâîòà, à èíîãäà âñòðå÷àþòñÿ åùå áîëåå ñëîæíûå ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèå ñëó÷àè, êîãäà ðàçðûâû ïîðàæåííûõ îðãàíîâ âîçíèêàþò äàæå ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ òðàâìàõ.
Ñóùåñòâóþò è äðóãèå ìåõàíèçìû òàíàòîãåíåçà îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ýòî, íàïðèìåð, ñïîíòàííûé ïíåâìîòîðàêñ ïðè ïðîðàñòàíèè îïóõîëè áðîíõà â ïëåâðàëüíóþ
ïîëîñòü èëè âûðàæåííûé ðåôëåêòîðíûé îòåê ëåãêèõ ïðè
îïóõîëÿõ ãîëîâíîãî ìîçãà [2]. Ïðè÷èíîé ñêîðîïîñòèæíîé
ñìåðòè ìîæåò ñòàòü æèðîâàÿ ýìáîëèÿ ñîñóäîâ ëåãêèõ è
ñåðäöà, êîãäà ìåòàñòàçû â êîñòè ñîïðîâîæäàþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè.
Íåîáû÷íûé ñëó÷àé îïèñàí â ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèõ èçäàíèÿõ ÑØÀ [28]. Ïðè ñåêöèîííîì è ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ ñêîðîïîñòèæíî óìåðøåãî
ïîæèëîãî ÷åëîâåêà áûëè îáíàðóæåíû ìîðôîëîãè÷åñêèå
ïðèçíàêè ãèïîòåðìèè. Ïðè÷èíîé ýòîãî ÿâèëàñü àäåíîìà ãèïîôèçà, êîòîðàÿ âñëåäñòâèè ñäàâëåíèÿ ãèïîòàëàìè÷åñêîé
îáëàñòè ïðèâåëà ê ãðóáîìó íàðóøåíèþ òåðìîðåãóëÿöèè.
Òàêèì îáðàçîì, ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ îöåíêà îïóõîëåé
èìååò áîëüøîå ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå (òàáë. 2).
34
Òàáëèöà ¹2
Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîå çíà÷åíèå îïóõîëåé
1. Опухоль как причина скоропостижной смерти.
2. Опухоли как причина острой асфиксии, дифференциальная
диагностика с насильственной смертью.
3. Опухоль и травмы в судебно-медицинской практике:
• разрывы внутренних органов, пораженных опухолью, при
незначительной травме, дифференциальная диагностика с тупой травмой живота;
• черепно-мозговые травмы при эпилептических припадках у
больных с опухолями головного мозга, дифференциальная диагностика с ЧМТ иной этиологии;
• субдуральное или субарахноидальное кровоизлияние при
опухолях, дифференциальная диагностика с ЧМТ.
• посмертные травматические повреждения у раковых больных.
4. Суициды при онкологических заболеваниях.
5. Судебно-медицинская экспертиза эвтаназий в онкологической практике.
Особенности установления степени причиненного вреда здоровью онкологическому больному.
7. Судебно-медицинская диагностика ятрогений в онкологической практике.
8. Опухоль как признак идентификации личности.
9. Опухоли в судебно-медицинской диагностике хронических
наркоманий
Ïðè ýòîì ïîìèìî îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîìó ýêñïåðòó íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü âîçìîæíîñòü íàñèëüñòâåííîé àñôèêñèè,
÷åðåïíî-ìîçãîâóþ òðàâìó, òóïóþ òðàâìó æèâîòà è ìíîãîå
äðóãîå. Âàæíî ïîìíèòü, ÷òî èíîãäà òðàâìàòè÷åñêèé ïðîöåññ ÿâëÿåòñÿ âòîðè÷íûì, íàïðèìåð, ïðè íàåçäå àâòîìîáèëÿ íà óæå ìåðòâîãî ÷åëîâåêà, êîãäà âíåçàïíàÿ ñìåðòü
íàñòóïàåò âñëåäñòâèå ðàêîâîé ýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè.
Äðóãîé ïðèìåð - ñóáäóðàëüíàÿ ãåìàòîìà âñëåäñòâèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ ó áîëüíîãî ñ îïóõîëüþ ãîëîâíîãî
ìîçãà.
 ñòðóêòóðå îíêîëîãè÷åñêèõ ñìåðòåé âñòðå÷àåòñÿ
áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñóèöèäàëüíûõ ñëó÷àåâ, à èíîãäà ó çàïóùåííîãî ðàêîâîãî áîëüíîãî âûÿâëÿþò ïðèçíàêè íàñèëüñòâåííîé ñìåðòè.
Ñî÷åòàíèå îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è òðàâìû òóïûìè ïðåäìåòàìè ïðèâîäèò ê áîëüøèì òðóäíîñòÿì â
óñòàíîâëåíèè ñòåïåíè ïðè÷èíåííîãî âðåäà çäîðîâüþ. Ïðè
ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî íåêîòîðûå òðàâìû ÿâëÿþòñÿ ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì ðàçâèòèÿ îïóõîëè [8, 13,
19], ÷òî î÷åíü ñëîæíî, à ïîðîþ è íåâîçìîæíî äîêàçàòü íà
ñîâðåìåííîì óðîâíå ðàçâèòèÿ íàóêè.
 ðÿäå ñëó÷àåâ ñìåðòü îò íåäèàãíîñòèðîâàííûõ îïóõîëåé ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ñêîðîïîñòèæíàÿ è ñòàíîâèòñÿ
ïîâîäîì äëÿ ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîãî èññëåäîâàíèÿ òðóïà
[6], íåîïðàâäàííî óâåëè÷èâàÿ íàãðóçêó íà ýêñïåðòîâ.  ðÿäå
òàêèõ ñëó÷àåâ âîçìîæíî ñóäåáíîå ðàçáèðàòåëüñòâî ïî ïîâîäó äåôåêòà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ëå÷àùèì
âðà÷îì, íå âûÿâèâøèì îïóõîëü.
Íàëè÷èå äèàãíîñòèðîâàííîé ïðè æèçíè îïóõîëè ñëóæèò îäíèì èç èäåíòèôèöèðóþùèõ ïðèçíàêîâ ïðè îòîæäåñòâëåíèè òðóïîâ íåèçâåñòíûõ ëèö.
Äîáðîêà÷åñòâåííûå è çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ ïðè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé äèàãíîñòèêå îòðàâëåíèé. Ïîäîáíûé ñëó÷àé áûë îïèñàí îäíèì
èç àâòîðîâ ýòîé ñòàòüè, êîãäà ó íàðêîìàíà áûëà îáíàðóæå-
Ðèñ. 1. Ìåòàñòàçû â ñåðäöå ïëîñêîêëåòî÷íîãî ðàêà
âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà
íà àñòðîöèòîìà ìîçæå÷êà è íåâûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ ìîðôèíà â êðîâè è ìî÷å. Ïîÿâëåíèå îïóõîëè ïðè íàðêîìàíèÿõ - çàêîíîìåðíîå ÿâëåíèå, ïîñêîëüêó õðîíè÷åñêàÿ íàðêîòè÷åñêàÿ èíòîêñèêàöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûì
óãíåòåíèåì èììóííîé ñèñòåìû, îñîáåííî ïðè çëîóïîòðåáëåíèè îïèàòàìè [18].
Äëÿ èëëþñòðàöèè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîãî çíà÷åíèÿ
îïóõîëåé ïðèâåäåì ïðèìåð èç ïðàêòèêè: 18.10.2001 ã. â
Êðàñíîîêòÿáðüñêîì ðàéîíå ã. Âîëãîãðàäà íà óëèöå áûë
îáíàðóæåí ìóæ÷èíà ñðåäíèõ ëåò â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè îí áûë äîñòàâëåí â ïðèåìíîå îòäåëåíèå êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹ 5, ãäå ÷åðåç
íåñêîëüêî ìèíóò óìåð. Ïðè ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîì èññëåäîâàíèè ïðèçíàêè íàñèëüñòâåííîé ñìåðòè èëè îòðàâëåíèÿ íå âûÿâëåíû. Â îáëàñòè âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ñïðàâà îáíàðóæåíî îáðàçîâàíèå ñåðî-æåëòîãî öâåòà 4×3 ñì, ïðîðàñòàþùåå â ñòåíêó áðîíõà è ìåäèàñòèíàëüíûå ëèìôîóçëû. Â òîëùå ìèîêàðäà â îáëàñòè ïåðåäíåé ñòåíêè ëåâîãî
æåëóäî÷êà ïîä ýïèêàðäîì âûÿâëåíî âûáóõàþùåå îáðàçîâàíèå îêðóãëîé ôîðìû 1,5 ñì â äèàìåòðå ñåðîãî öâåòà,
ïðîðàñòàþùåå â ìèîêàðä èç ëåâîé âåíå÷íîé àðòåðèè (ðèñ.
1).  ïåðåãîðîäêå, ïåðåäíåé è áîêîâîé ñòåíêå ëåâîãî æåëóäî÷êà îïðåäåëÿëèñü ïëîòíûå óçëîâàòûå îáðàçîâàíèÿ ñåðîæåëòîãî öâåòà 0,5-0,8 ñì â äèàìåòðå. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ
ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áûë ñôîðìóëèðîâàí ñëåäóþùèé ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèé äèàãíîç: Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ïëîñêîêëåòî÷íûé ðàê âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà
ñïðàâà, IV ñòàäèè ñ ïðîðàñòàíèåì â òðàõåîáðîíõèàëüíûå
ëèìôîóçëû, ðàêîâîé ýìáîëèåé êðóïíûõ è ìåëêèõ âåòâåé
êîðîíàðíûõ àðòåðèé, ñ ìåòàñòàçàìè â ìèîêàðä. Îñëîæíåíèÿ: Ðàêîâàÿ èíòîêñèêàöèÿ. Âèêàðíàÿ ýìôèçåìà ëåâîãî
ëåãêîãî. Îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò.
 òàíàòîãåíåçå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ âåäóùóþ ðîëü
ñûãðàëà ðàêîâàÿ ýìáîëèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Òàê êàê
ìåòàñòàçû áûëè îáíàðóæåíû â ïåðåãîðîäêå, âîçìîæíî,
èìåëîñü è ïîðàæåíèå ïó÷êà Ãèñà. Íå èñêëþ÷åíà ðåôëåêòîðíàÿ îñòàíîâêà ñåðäöà.
 äàííîì îáçîðå áûëè ðàññìîòðåíû ëèøü íàèáîëåå
âàæíûå ñóäåáíî-ìåäèöèíñêèå àñïåêòû îíêîëîãè÷åñêèõ
çàáîëåâàíèé, ðàçâèòèå êîòîðûõ îòêðûâàåò íîâûå âîçìîæíîñòè äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ âîïðîñîâ,
âñòðå÷àþùèõñÿ â ñóäåáíî-ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå.
Ëèòåðàòóðà
1. Çåðáèíî Ä.Ä., Ëóêàñåâè÷ Ë.Ë. Äèññåìèíèðîâàííîå âíóòðèñîñóäèñòîå ñâåðòûâàíèå êðîâè: Ôàêòû è êîíöåïöèè. - Ì.: Ìåäèöèíà. 1989.
2. Êàñüÿíîâ Ì.È. Ñóäåáíî-ìåäèöèíñêàÿ ýêñïåðòèçà â ñëó÷àÿõ ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè. - Ì.: Ìåäãèç.- 1956.
35
3. Êóíãóðîâà Â.Â. // Ñîâðåìåííûå âîïðîñû ñóäåáíîé ìåäèöèíû è ýêñïåðòíîé ïðàêòèêè. - 1998. - Âûï 10. - C. 68-70.
4. Ïåðìÿêîâ À.Â. //Àêòóàëüíûå âîïðîñû ñóäåáíîé ìåäèöèíû.- 1995.- Âûï. 4. - C. 83-86.
5. Ïîðîäåíêî Â.À. // Ñóä. ìåä. ýêñïåðò. - 1999.- Âûï. 46.- ¹ 6. - C. 18-20.
6. Ñàëòûêîâà Î.Ô. Î ñêîðîïîñòèæíîé ñìåðòè ïðè íîâîîáðàçîâàíèÿõ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè: Àâòîðåô. äèññ.êàíä. ìåä.-Ì.-1949.-12ñ.
7. Aronica P., Ahdab-Barmada M., Rozin L. Sudden death in an adolescent boy due to a colloid cyst of the third ventricle // Am J Forensic Med
Pathol.- 1998.- Vol. 19. - ¹ 2. - P.119-122.
8. Bell in J.,Durand M.,Laurent J.,et al. // Urol. (Paris). - 1991. - Vol. 97.- ¹ 3. - P. 150-154.
9. Balazic J., Masera A., Poljak M. // Acta Otolaryngol. Suppl.- 1997.- Vol. 527.- P. 111-113.
10.Burke M., Opeskin K. // Am J Forensic Med Pathol. - 2000. - Vol. - 21. - ¹ 2.- P. 134-137.
11.Buttner A., Gall C., Mall G. // Forensic Sci Int.- 1999.- Vol.-100.- ¹ 1-2.- P. 127-136.
12.Cave W. // J. Forensic Sci.-1983.-Vol. 28.- ¹ 3. - P. 786-789.
13.Delpla P., Rouge D., Durroux R., et al. // Am. J. Forensic Med. Pathol.- 1998. - Vol. 19. - ¹ 2. P. 152-156.
14.Hutchins K., Dickson D.,Hameed M., et al. // Am. J. Forensic Med. Pathol.- 1999.- Vol. 20. - ¹ 4. - P. 338-342.
15.Iwasaki Y.,Kojima T.,Miyazaki T.,et. al. // Ni ppon Hoigaku Zasshi.-1992.- Vol. 46.- ¹ 5.- P. 317-320.
16.Lindboe C., Svenes K., Slordal L. // Am J Forensic Med Pathol.-1997.- Vol.18.- ¹ 3.- P. 271-275.
17.Li ppstone M.,Sekula-Perlman A.,Tobin J. // Del. Med. J.- 1998. - Vol. 70. - ¹ 10. - P. 433-437.
18.Makman M.H., Bilfinger T.V., Stefano G.B. // J. Immunol. - 1995. - Vol. 1. - ¹ 3. - P. 1323-1330.
19.Mewe L.,Muller K. // Kl in. Monatsbl. Augenheilkd.- 1981. - Vol. 179. - ¹ 1. - P. 48-50.
20.Murphy G.K. // JAMA.- 1977.- Vol. 237. ¹ 8.- P.786-788.
21.Prahlow J., Barnard J. // Am. J. Forensic Med. Pathol. - 1998. - Vol. 19. - ¹ 2. - P. 162-165.
22.Rothschild M., Maxeiner H. // Beitr Gerichtl Med. - 1990.- Vol. 48. - P. 223-237.
23.Saukko P., Lignitz E. // Z. Rechtsmed.- 1990.- Vol. 103.- ¹ 7.- P. 529-536.
24.Sanchez-Hermosillo E., Sikirica M., Carter D. // Am. J. Forensic Med. Pathol.- 1998.- Vol.19 ¹ 1.- P. 69-71.
25.Schmitt H. // Z Rechtsmed.- 1983.- Vol. 91. - ¹ 2. P. 129-133.
26.Takada A., Saito K., Ro A., et al. // Forensic Sci Int. - 2000. - Vol. 113. - ¹ 1-3. - P. 209-214.
27.Vassil iadis N.,Vassil iadis K.,Karkavelas G. // Med Sci Law.- 1997.- Vol. 1.- P. 76-78.
28.Ward M., Cowley A. // Am. J. Forensic Med. Pathol. - 1999. - Vol. 20. - ¹ 4. - P. 383-386.
Скачать