КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ СРС НА ТЕМУ: ВЫПОЛНИЛ: ПРОВЕРИЛА: БИШКЕК 2020 Что такое мерцательная аритмия сердца? Сердце состоит из 4 отделов – 2 предсердий и 2 желудочков. При сокращении сердечной мышцы сначала сокращаются предсердия, а затем этот процесс распространяется на желудочки. Мерцательной аритмией называется такая форма аритмии, при которой предсердия не сокращаются синхронно с желудочками. А это мешает желудочкам хорошо выполнять свою роль – выбрасывать кровь в большой и малый круги кровообращения. Аорта и легочная артерия наполняются не полностью, или сердцу приходится прикладывать для этого двойные усилия. Другое название мерцательной аритмии – фибрилляция предсердий. Иногда ее называют мерцающей аритмией, но это просторечное и не совсем корректное название. При мерцательной аритмии частота сокращений предсердий обычно значительно выше общей частоты сердечных сокращений и достигает 350-700 в минуту. Этот мерцающий ритм может поддерживаться месяцы, а то и годы. Сердечные желудочки благодаря атриовентрикулярному узлу в большинстве случаев сохраняют нормальный ритм, или ритм их сокращений незначительно повышается. Мерцательной аритмией в различных формах страдает примерно 0,5% населения. Частота заболеваемости увеличивается с возрастом. Среди людей старше 60 болеет 6%, старше 80 лет – каждый десятый. Мужчины в 1,7 раз чаще страдают заболеванием по сравнению с женщинами. Причины Пароксизмы аритмии могут вызываться: приемом алкоголя и кофе в высоких дозах, сильными физическими нагрузками, стрессами и эмоциональным перенапряжением, ударом электрического тока, хирургическими операциями, гипертермией, приемом лекарств (диуретиков, атропина, сердечных гликозидов, адреномиметиков, адреналина). Примерно в трети случаев причину появления мерцательной аритмии установить не удается. Такая аритмия называется идиопатической. МА чаще всего бывает у людей: с гипертонией, курящих, имеющих лишний вес, с пороками сердца, с сердечной недостаточностью, страдающих ишемической болезнью (присутствует у каждого пятого больного с фибрилляцией предсердий) , страдающих заболеваниями щитовидной железы (у четверти больных гипертиреозом встречаются приступы мерцательной аритмии), с кардиомиопатиями, страдающих болезнями почек и легких, страдающих апноэ во сне, c кардиосклерозом, с нарушением электролитного баланса, с приобретенными (обычно связанными с митральным клапаном) или врожденными пороками сердца, с перикардитом или миокардитом, с ишемической транзиторной атакой в анамнезе. Многие воспалительные заболевания сердца и ишемическая болезнь могут приводить к ускорению фиброза мышечной ткани сердца и замене ее соединительной тканью. При этом нарушается проводимость волокон, что является фактором, способствующим возникновению мерцательной аритмии. Однако механизм появления болезни полностью еще не выявлен. Хотя предполагается, что за образование патологических импульсов ответственны зоны в устье легочных вен. Одиночные пароксизмальные приступы мерцательной аритмии могут быть и у здоровых людей (до 45% всех случаев). Наличие родственников, страдающих или страдавших фибрилляцией предсердий, увеличивает вероятность возникновения заболевания у пациента. Трепетание предсердий Трепетание предсердий – быстрый регулярный предсердный ритм, обусловленный циркуляцией предсердного возбуждения макрориентри. Симптомы включают: перебои в работе сердца и иногда – слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, пресинкопальные состояния. Формирование тромбов в предсердиях может приводить к эмболиям. Главным диагностическим методом является регистрация ЭКГ. Лечение включает медикаментозный контроль ЧСС, профилактику тромбоэмболий при помощи антикоагулянтной терапии и часто – восстановление синусового ритма при помощи медикаментозной или электрической кардиоверсии, а также абляцию субстрата трепетания предсердий Трепетание предсердий встречается значительно реже, чем фибрилляция предсердий, однако их причины и гемодинамические следствия сходны. У многих пациентов с трепетанием предсердий имеются периоды фибрилляции предсердий. Типичное трепетание предсердий обусловлено макрориентри циркуляцией возбуждения, включающей почти все правое предсердие. Предсердия деполяризуются с частотой от 250 до 350 уд/мин (обычно 300 уд/мин). Вследствие того, что атриовентрикулярный (АВ) узел не может проводить с такой частотой, как правило, только половина импульсов проходит вниз (2:1 блок), обусловливая регулярный желудочковый ритм в 150 уд/мин. Иногда степень АВ-блокады варьирует во времени, что приводит к нерегулярному желудочковому ответу. Более редко встречается фиксированное проведение 3:1, 4:1 или 5:1. Вероятность тромбоэмболических событий расценивается на уровне половины значений при фибрилляции предсердий (если нет сочетания с фибрилляцией предсердий). Клинические проявления Симптомы трепетания предсердий исходно зависят от частоты желудочковых сокращений и природы лежащего в основе заболевания сердца. При желудочковом регулярном ритме <120 уд/мин симптомов может быть мало или не быть совсем. Более быстрая частота и меняющееся АВ-проведение обычно обусловливают сердцебиение и снижение сердечного выброса, которое может вызывать нарушение гемодинамики (например, дискомфорт в грудной клетке, одышку, слабость, обмороки). При подробном обследовании яремного венозного пульса обнаруживаются a волны трепетания. Диагностика ЭКГ Диагностика трепетания предсердий производится на основании ЭКГ. При типичном трепетании на ЭКГ видна регулярная пилообразная кривая активации предсердий, наиболее очевидная в отведениях II, III и aVF (Примечание: проведение с блокадой правой ножки пучка Гиса) Массаж каротидного синуса может усиливать степень АВ-блокады и, соответственно, приводить к лучшей визуализации волн типичного трепетания. Сходный ответ может быть получен после проведения фармакологической блокады АВ-узла (например, аденозин), однако данная терапия не купирует трепетание предсердий. Фибрилляция предсердий Фибрилляция предсердий – это быстрый нерегулярный предсердный ритм. Симптомы включают: перебои в работе сердца и иногда – слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, пресинкопальные состояния. Часто имеет место образование тромбов в полости предсердий, которые являются достоверным риском эмболического инсульта. Главным диагностическим методом является регистрация ЭКГ. Лечение включает медикаментозный контроль частоты ритма, профилактику тромбоэмболий при помощи антикоагулянтов и иногда – восстановление синусового ритма при помощи препаратов или кардиоверсии . Фибрилляция предсердий (ФП) обусловлена множественными волнами хаотического повторного возбуждения в предсердиях. Тем не менее во многих случаях играет роль запускающий эктопический фокусный очаг в венозных структурах, смежных с предсердиями (обычно легочные вены), которые ответственны за возникновение и, возможно, поддержание ФП. При ФП предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством электрических импульсов, проведение которых обусловливает нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне тахикардии. ФП – одна из наиболее распространенных аритмий, затрагивающая около 2,3 млн взрослого населения США. Лица мужского пола и лица белой расы чаще страдают ФП по сравнению с женщинами и лицами черной расы. Распространенность увеличивается с возрастом; почти 10% людей >80 лет страдают ФП. ФП обычно возникает у пациентов с сердечной патологией. Этиология Наиболее частыми причинами фибриляции предсердий явялются: Артериальная гипертензия Ишемическая болезнь сердца Кардиомиопатия Митральные или трикуспидальные клапанные пороки Гипертиреоз Неумеренное потребление алкоголя (синдром "праздника сердца") Менее распространенные причины мерцательной аритмии включают: Тромбоэмболия легочной артерии Дефекты межпредсердной перегородки и другие врожденные пороки сердца ХОБЛ Миокардит Перикардит Изолированная ФП─ это ФП без установленной причины у пациентов <60 лет. Классификация Пароксизмальная фибрилляция предсердий представляет собой ФП, которая обычно длится < 1 неделю и купируется самостоятельно или с помощью вмешательства с восстановлением нормального синусового ритма. Случаи могут повторяться. Персистирующая форма фибрилляции предсердий – это постоянная фибрилляция предсердий, которая длится > 1 недели. Продолжительная персистирующая форма фибрилляции предсердий длится > 1 года, однако возможность восстановления синусового ритма все-таки существует. При постоянной форме фибрилляции предсердий синусовый ритм не может быть восстановлен. Чем дольше существует ФП, тем меньше вероятность спонтанного восстановления синусового ритма, а кардиоверсия менее эффективна вследствие ремоделирования предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным ритмом, которые в основном связаны с укорочением рефрактерности предсердий и могут также включать увеличение пространственной дисперсии предсердной рефрактерности, замедленную скорость проведения в предсердии или все изменения вместе). Клинические проявления Фибрилляция предсердий нередко бессимптомна, но у многих пациентов возникают учащённое сердцебиение, дискомфорт в грудной клетке или симптомы сердечной недостаточности (слабость, головокружение, одышка), особенно, когда частота сокращений желудочков очень высока (140–160 уд/мин). Также симптомы могут быть по типу острого инсульта или повреждения других органов вследствие системных эмболий. Пульс нерегулярный с потерей a волн югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (ЧСС на уровне верхушечного толчка выше, чем ЧСС, пальпируемая на запястье) может появиться из-за того, что ударного объёма левого желудочка бывает недостаточно для образования волны периферического давления при быстром желудочковом ритме. Диагностика ЭКГ Эхокардиография Функциональные тесты щитовидной железы Диагноз фибрилляции предсердий устанавливается с помощью ЭКГ Признаки включают: Отсутствие зубцов P Наличие волн f (волн фибрилляции) между комплексами QRS; волны f нерегулярны по времени, имеют неправильную морфологию; ритм предсердий составляет > 300 ударов/мин; электрическая активность предсердий обычно лучше всего определяется в отведении V1, при этом не всегда явно выражена во всех отведениях. Нерегулярные неправильные интервалы R-R Фибрилляция предсердий. Фибрилляция желудочков (ФЖ) Фибрилляция желудочков вызывает нескоординированное дрожание желудочков с отсутствием эффективного сокращения. Она вызывает незамедлительное синкопе и смерть в течение нескольких минут. Лечение – сердечно-легочная реанимация, включая немедленную дефибрилляцию. Фибрилляция желудочков (ФЖ) возникает вследствие множественной волновой электрической активности с механизмом риентри и проявляется на ЭКГ очень быстрыми волнами, нерегулярными по времени и морфологии ФЖ наблюдается у 70% пациентов в момент остановки кровообращения и также является терминальным событием при многих нарушениях. В целом, у большинства пациентов с ФЖ есть заболевание сердца (как правило, ишемическая кардиомиопатия, но может быть гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) или синдром Бругада). Риск ФЖ при многих заболеваниях увеличивается при электролитных нарушениях, ацидозе, гипоксемии или ишемии. Фибрилляция желудочков значительно реже встречается среди младенцев и детей, у которых более типичной причиной остановки кровообращения является асистолия. Лечение Дефибрилляция Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор Лечение фиблилляции желудочков заключается в проведении сердечнолегочной реанимации, включая дефибрилляцию. Вероятность успеха при незамедлительной (в течение 3 мин) дефибрилляции составляет около 95%, при условии отсутствия предсуществующей недостаточности насосной функции сердца. Если же она есть, даже незамедлительная дефибрилляция будет сопровождаться лишь 30% успехом, и большинство реанимированных больных умирают от недостаточности кровообращения до выписки из стационара. Пациенты, имеющие ФЖ без обратимой или транзиторной причины, находятся в группе повышенного риска будущих эпизодов ФЖ и внезапной смерти. Большинству этих пациентов требуется имплантация кардиовертерадефибриллятора; многие нуждаются в сопутствующем приеме антиаритмических препаратов с целью снижения частоты последующих эпизодов желудочковой тахикардии и ФЖ.
