Основные особенности сепсиса 1. Этиологическая особенность ❖ Полиэтиологичность; 2. Эпидемиологические особенности: ❖ Отсутствие контагиозности (заразности) ❖ Практически не возможно воспроизвести в эксперименте 3. Иммунологическая особенность: ❖ Отсутствие иммунитета, ❖ Неадекватная иммунная реакция 4. Клиническая особенность ❖ Отсутствие цикличности (нет последовательно сменяющих друг друга периодов: инкубационного, продромального, специфических клинических проявлений, угасания симптомов и выздоровления) 5. Морфологическая особенность: ❖ Отсутствие специфики ОСНОВНЫХ морфологических проявлений, их шаблонность. ❖ Тем не менее, есть некоторая специфичность клинико-морфологических проявлений сепсиса, которая зависит от вида микроба. Так, например, для грамположительных микробов характерна септикопиемия, а для грам-отрицательных – септицемия и т.д. Этиопатогенез сепсиса. Факторы, влияющие на особенности возникновения и течения сепсиса 1. Реактивность организма (в т.ч. возраст, стадия процесса, иммунный статус) – так при иммунодефицитах лейкоцитарная инфильтрация может отсутствовать, аспленореактивное течение ожогового сепсиса 2. Особенности микроорганизма 3. Лечебные мероприятия Патогенез сепсиса. Некоторые постулаты • Сепсис является генерализованной реакцией организма на инфекционный агент • Основная роль в патогенезе принадлежит не возбудителю, а реактивности организма (в т.ч. медиаторам воспаления) • В первичном очаге синтезируются в значительном количестве медиаторы воспаления/противовоспалительные медиаторы и при поступлении в системный кровоток вызывают SIRS и CARS соответственно • N.B. SIRS не является синонимом сепсиса • Наиболее важные медиаторы воспаления при сепсисе – это медиаторы системы цитокинов (сами цитокины, их рецепторы и ингибиторы) • N.B. Легкие фильтруют кровь от БАВ, что при сепсисе приводит к их обязательному повреждению • Сепсис приводит к повреждению собственных органов и тканей организма • Концепции сепсиса (по данным монографии «Сепсис» под ред. В.С. Савельева и соавт., 2010 г.): A. B. C. D. Концепция «гипервоспаления» Концепция «медиаторного хаоса» Концепция «двухфазного ответа» Трехфазная концепция синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) Патогенез сепсиса. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР, SIRS) и компенсаторный системный противовоспалительный ответ (CAPS) Баланс между системой медиаторов SIRS (провоспалительные) и CARS (противовоспалительные) является одним из проявлений РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА Он необходим для адекватного воспалительного ответа на возбудитель Трехфазная концепция СПОН. Основные постулаты (1) • Причиной формирования СПОН могут быть различные повреждающие факторы (в т.ч. инфекционные) • СПОН – не стохастический (случайный), а закономерный КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЙ процесс, проходящий последовательно 3 фазы: 1. индукции, 2. метаболического ответа, 3. вторичной аутоагрессии Трехфазная концепция СПОН. Основные постулаты (2) Фаза индукции: • Задача этапа – с помощью сигнальных молекул вызвать метаболические перестройки (для появления следующей фазы) • Механизмы: • Гуморальные (медиаторы SIRS и CARS) – активация нейрогормональной системы • Нейрогормональные («стресс-реакция») – блок гуморальных Фаза метаболического ответа: • Задача этапа – мобилизация энергетических ресурсов организма и создание неблагоприятных условий («голод», гипоксия, ацидоз…) существования повреждающему агенту (микробу) • Механизмы: • Гиперкатаболизм • Аутоканнибализм (в т.ч. угнетение всей пищеварительной системы включая повреждение пищеварительного тракта). В результате – мальабсорбция, кишечная аутоинтоксикация • Фаза вторичной аутоагрессии – результат предыдущих фаз, формирование развернутой картины СПОН Клинико-морфологические и клинические проявления сепсиса со стороны всего организма • Проявления синдрома системной воспалительной реакции • Строма – межуточное/гранулематозное воспаление (например, межуточный миокардит) • Сосуды – васкулиты: фибриноидные изменения, слущивание эндотелия; микроциркуляция: в просвете сосудов лейкостазы, стаз, сладж эритроцитов, диапедез форменных элементов в окружающую ткань, микротромбы • Селезенка, органы миело- и лимфопоэза (лимфо-макрофагальная система) – гиперплазия, миелоидная метаплазия (= миелоз, увеличение количества нейтрофильных гранулоцитов и их предшественников ). Исключение – ареактивная селезенка при «ожоговом и раневом сепсисе», кахексии • Кровь: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, возможно появление дегенеративных форм нейтрофилов, лейкемойдных реакций, признаки гемолиза, ДВС-синдрома, возможно образование ЦИК, повышение уровня белков: ❖ С-реактивного белка, ❖ ПРОКАЛЬЦИТОНИНА, ❖ ПРЕСЕПСИНА (фрагмент растворимой формы рецептора CD14), ❖ ЛПС-связывающего белка, • Лихорадка/гипотермия, тахикардия, тахипноэ (гипокапния) • Клетки паренхиматозных органов – повреждение: дистрофия, некроз, апоптоз (причина синдрома полиорганной недостаточности) Септическая селезенка – результат гиперплазии и накопления форменных элементов • Макроскопически: • Увеличение размеров • Дряблая консистенция • Обильный соскоб • Микроскопически: • лейкоцитоз красной пульпы: миелоз (увеличение количества нейтрофильных гранулоцитов и их предшественников в красной пульпе – см. картинку) • появление очагов кроветворения, как реакция на гемолитическую анемию • Возможно уменьшение размеров фолликулов Инфаркты селезенки с нагноением при септическом эндокардите Клинико-морфологические и клинические проявления сепсиса со стороны септического очага 1. Фокус гнойного воспаления (= «септический очаг»; например, септический эндометрит); 2. Гнойный флебит/тромбофлебит – септические эмболы; 3. Гнойный лимфангиит, лимфаденит; N.B.: 1) Септический очаг характерен для септикопиемии; 2) Септический очаг не всегда совпадает с местом входных ворот инфекции. Гнойно-дифтеритический послеродовый эндометрит. Пиометра • Сепсисология как новая клиническая дисциплина возникла в 80-х годах прошлого столетия, термин «сепсис» (sepsis [лат.] – гнилокровие) впервые использован еще в IV веке до н. э. в трудах Гиппократа, Галена, Ибн Сины. С течением времени менялись представления о природе сепсиса. Еще не зная о существовании микробов, Н. И. Пирогов предположил инфекционное происхождение септических заболеваний, высказав мысль, что заражение ран вызывается «миазмами». В XIX в., благодаря открытиям Р. Коха, Л. Пастера и других ученых, сформировалась наука о микроорганизмах, в соответствии с постулатами которой сепсис получил научное обоснование. В 1914 г. Г. Шотмюллером была выдвинута «микробная теория» развития сепсиса и довольно длительное время эту патологию считали только микробиологической проблемой. • Следующий этап в развитии теории сепсиса был связан с признанием роли макроорганизма в возникновении болезни. И. И. Мечников высказывал мнение о противодействии организма человека микробам. По мере накопления данных о взаимодействии макро- и микроорганизмов стали объяснимы некоторые механизмы патологических процессов. Постепенно пришло понимание определяющего значения реактивности организма в развитии септических состояний. В 1928 г. И. В. Давыдовский предложил макробиологическую теорию. Он считал, что любая микрофлора может вызвать септический процесс, в основе которого лежит выброс различных медиаторов воспаления под действием микроорганизма [4]. Рекомендовано: • Определение «инфекция - микробиологический феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в поврежденные ткани организма-хозяина» • Выделить формы: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок • Ввести понятия: SIRS (ССВР), MODS (СПОН) • Исключить из употребления термины: «септицемия» и «септикопиемия» как не несущие однозначной смысловой нагрузки Международные септические форумы 1. An American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference, состоявшаяся в Чикаго в августе 1991 г. 2. SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions 2001 г. 3. Начало международной компании «Выживание при сепсисе» («Surviving sepsis campaign») 2002 г. 4. Conference«The Third International Consensus definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)» – 23 февраля 2016 г. Эволюция диагноза 1. Сепсис-1: = Инфекция + 2 и более критерия SIRS 2. Сепсис-2: = Инфекция + расширенные критерии SIRS 3. Сепсис-3: = Инфекция + Органная дисфункция (по шкале SOFA/qSOFA Важные даты в развитии понятия о сепсисе в России: • Создание первого в СССР септического центра «Республиканского противосепсисного центра» в Тбилиси под руководством профессора В.Г. Бочоришвили 1979 г. • На Республиканской конференции Грузинской ССР по сепсису (1984 г.) высказано мнение о необходимости создания нового раздела инфектологии – сепсисологии • «Сепсисология с основами инфекционной патологии». - Тбилиси: Мецниереба, 1988.-808 с • Создание в России Сепсис-Форума 2012 г. https://sepsisforum.ru/ Ключевые положения концепции сепсиса, принятые на 45 конгрессе SCCM: • сепсис определяется, как жизнеугрожающая дисфункция в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию, в отличие от простой инфекции, которая сопровождается только провоспалительным ответом; • сепсис является не самостоятельной нозологией, а синдромом, развитие которого зависит от влияния различных патогенных факторов и состояния пациента; • на клинический и биологический фенотип сепсиса влияет наличие острых и хронических сопутствующих заболеваний, медикаментозная терапия, хирургические вмешательства, а также пол, возраст, генетические факторы, окружающая среда; • септический шок является разновидностью сепсиса и определяется выраженными циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями. • Необходимо отметить, что исключение из терминологических понятий сепсиса «синдрома системной воспалительной реакции» и «тяжелого сепсиса» вызвало неоднозначную реакцию у специалистов различного профиля. • Таким образом, главными критериями сепсиса в настоящее время являются: наличие очага инфекции и полиорганная недостаточность. С целью своевременности проведения комплекса лечебных мероприятий исключительно важна ранняя диагностика данного патологического состояния, заключающаяся в мониторинге симптомов полиорганной дисфункции у тяжелых больных с явным очагом инфекции, равно как и поиск инфекции у пациентов с наличием полиорганной недостаточности [8]. Такие пациенты требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия. Современная терминология (Сепсис-3) Сепсис – жизнеугрожаемая острая органная дисфункция, возникающая в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию. Эпидемиология • В Российской Федерации распространенность сепсиса изучена недостаточно и ограничивается отдельными исследованиями частоты его встречаемости в ряде субъектов. • Многоцентровые двухэтапные исследования В.А. Руднова и др., проведенные по однодневным данным 62 центров в 29 субъектах РФ, показали, что треть пациентов, госпитализированных в ОРИТ, составили больные с инфекцией, у пятой части из которых развился септический шок, доля нозокомиального сепсиса составила 46,6%, а летальный исход наступил у 30,4% пациентов с инфекцией. Определены группы высокого риска по сепсису: • Анализ данных литературы свидетельствует, что к группам высокого риска развития сепсиса относятся: онкологические, ожоговые больные, пациенты с иммунодефицитными состояниями, длительно получающие кортикостероидные препараты, роженицы, дети с врожденными пороками развития, хромосомными заболеваниями, недоношенные, хирургические больные. • Среди хирургического сепсиса генерализация инфекционного процесса чаще всего происходит после оперативных вмешательств на брюшной полости. Причем при выполнении условно чистых операций на верхних отделах пищеварительного тракта сепсис возникает в 5% случаев, а при оперативных вмешательствах на толстом кишечнике этот риск возрастает до 30%. Летальность от абдоминального сепсиса занимает ведущее место в общей структуре летальности среди хирургических больных. Этиология • Возбудителями генерализованных инфекций могут выступать различные микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Ведущая роль в этиологии сепсиса принадлежит бактериям, преимущественно условно патогенным, структура которых в разные годы существенно различалась. • В 40 — 50-е годы прошлого столетия доминирующим фактором выступали стрептококки и стафилококки, периодически сменяющие друг друга в лидерстве среди представителей грамположительной флоры. В 70—80 годы стали преобладать грамотрицательные микроорганизмы, удельный вес которых достигал, по данным ряда авторов, 45—49%. Значимая роль среди них принадлежала представителям семейства Enterobacteriаceae — кишечная палочка, протей, клебсиеллы [19,26]. В последние десятилетия вновь возрастает роль грампозитивных микроорганизмов, преимущественно стафилококков — Staphylococcus epidermidis и метициллинрезистентных Staphylococcus aureus (MRSA) [25,48]. Исследования К.П. Грувера, В.Б. Белобородова, проведенные за период 2000—2007 гг. на примере многопрофильного стационара (Москва), показали наибольшую значимость в развитии сепсиса грамположительной флоры (до 70%), но при утяжелении течения заболевания статистически значимо возрастала роль грамотрицательных микроорганизмов. Ряд зарубежных авторов также указывают на преимущественное влияние грамотрицательной флоры на тяжесть течения и летальность от сепсиса. Вместе с тем, в настоящее время отсутствуют доказательные данные о превалировании той или иной группы бактерий, но отмечаются их существенные различия в структуре внебольничного и нозокомиального сепсиса [5,15,16]. Исследования, проведенные в РФ, показали высокую долю эпидемиологически зна- чимых госпитальных штаммов микроорганизмов, выделяемых от пациентов стациона- ров различного профиля. Результаты многолетнего наблюдения показывают преоблада- ющую роль в этиологии нозокомиальных инфекций, в том числе и сепсиса, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp., микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, про- дуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), ванкомицинрезистентных Enterococcus faecium, а также MRSA [1,4,16,18]. • В последние годы на фоне массивного применения антимикробных препаратов широкого спектра действия возрастает роль микроорганизмов, ранее крайне редко встречавшихся — Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., Serratia spp., E. faecium, Flavobacterium spp. и др. [8,11,15,16]. На современном этапе в развитии тяжелых инфекций большое значение отводится грибам. Кандидемии уже далеко не редкое явление в стационарах, и их распространенность во многом зависит от контингента больных в медицинской организации, применяемого спектра антибактериальных и противогрибковых препаратов. Этиологическим фактором этой нозологической группы преимущественно выступают Candida albicans, удельный вес которых может достигать 52%. Однако грибы редко выступают монофактором в развитии септического процесса [2,23], и все чаще сепсис обусловлен микробными ассоциациями. Как правило, такие микст-формы осложняют течение заболевания и ухудшают его исход [21]. • В течение последних десятилетий во всем мире особое клиническое значение приобретают микроорганизмы с множественной устойчивостью к антимикробным препаратам. Серьезную угрозу, особенно в ОРИТ, представляют полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы, такие как P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. В отечественной литературе приводятся данные, что удельный вес штаммов K. pneumoniae, продуцирующих БЛРС, составляет около 80%. Доля Escherichia coli достигает 40%, MRSA — 33,5%. В Европе в 1,5 раза чаще отмечается неблагоприятный исход у больных с выделением MRSA. Вместе с тем, по данным европейских исследователей, его доля в структуре грампозитивной флоры заметно снижается [6,13,18]. Основываясь на изученных материалах, следует отметить, что этиологическая структура сепсиса динамична вследствие изменений экологических условий, трансформации патогенных свойств микроорганизмов, изменения реактивности макроорганизма. Спектр возбудителей во многом зависит от типа стационара, нозологической структуры, применяемых лечебно-диагностических методов, адекватности антимикробной терапии. Теории патогенеза сепсиса • • • • • Микробиологическая теория (Р.Кох) Особый характер местного воспалительного процесса (Х. Шотмюллер) Особая реакция организма на инфекцию, на воспаление (И.В.Давыдовский) Аллергическая теория сепсиса (Россль) Цитокиновая теория (В.Эртель) Аллергическую и цитокиновую теории нельзя рассматривать как самостоятельные теории сепсиса, так как они по существу дополняют и развивают теорию И.В. Давыдовского. Список ипользованной литературы Список рекомендуемой литературы
