ЛФК при травмах конечностей Литвинова Наталья Юрьевна доцент кафедры медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ Принципы восстановительного лечения переломов 1. Принцип неотложной хирургии. Выбор метода лечения определяется общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения 2. Безболезненность лечения 3. Идеальная репозиция отломков 4. Правильная иммобилизация конечности 5. Принципы функционального и анатомического восстановления взаимосвязаны и взаимозависимы; их противопоставление недопустимо 6. Непрерывность реабилитации • • • • Условия сращения переломов Общие условия : Восстановление и поддержание гомеостаза Коррекция нарушений, связанных с травмой и ее осложнениями Коррекция обострений хронических заболеваний Индивидуальные особенности пациента: возраст, конституция, физическое развитие, нервно-психическое состояние, состояние эндокринной системы, социальный статус • • • • • Условия сращения переломов Местные условия, способствующие консолидации: Репозиция костных отломков Надежная иммобилизация Сохранение адекватного кровоснабжения костных фрагментов Ранняя функциональная нагрузка при сохранении стабильной фиксации Местные воздействия, направленные на стимуляцию регенерации кости Консервативное лечение Фиксационный метод: Ортопедические внешние фиксаторы: • Более комфортны – небольшое вес, прочность • Эстетичность • Регулируемая амплитуда движений у шарнирных ортезов Гипсовая фиксация • Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута тремя основными методами: фиксация, постоянное вытяжение – консервативные методы и оперативным. • Фиксационный метод - наложение на поврежденную конечность фиксирующей повязки (гипсовой или изготовленной из полимерных материалов). Показание к применению этого метода: переломы без смещения, переломы со смещением, после репозиции которых ломки можно удержать с помощью повязки (например, перелом лучевой кости в метадиафизарной области, многие переломы лодыжек и др.). Показания к использованию ортопедических внешних фиксаторов Как самостоятельный вариант фиксации: • неосложненные повреждения мягких тканей, • травма/ хроническая нестабильность связочного аппарата суставов Как вспомогательный метод иммобилизации: • послеоперационный период • после лечения на скелетном вытяжении • для устранения постиммобилизационных и послеоперационных контрактур Консервативное лечение Постоянное вытяжение Консервативное лечение Постоянное вытяжение • 1-я фаза – репозиционная -устранение смещения • 2-я фаза – ретенционная -удержание отломков до появления сращения Принцип скелетного вытяжения: осуществление тяги всей конечности в среднефизиологическом положении суставов при сохранении активных движений мышц и суставов. Среднефизиологическое положение - при котором группы мышц антагонистов напряжены минимально. Среднефизиологическое положение для мышц и суставов нижней конечности Угол сгибания: • в тазобедренном суставе – 40-50º, • в коленном – 140-150 º, • подошвенное сгибание стопы - 10º. • угол отведения плеча от грудной клетки – 60-70 º, • в плечевом суставе - 35 º, • в локтевом суставе - 110 º, • в лучезапястном суставе – 1020 º. Оперативный метод остеосинтез Причины функциональных расстройств при переломах: 1. акинезия конечности, связанная с иммобилизацией, 2. общая гипокинезия в результате постельного режима, 3. местные изменения тканей: • перестройка поврежденных тканей (формирование рубца, костной мозоли, дистрофия хряща) • вторичные изменения (сморщивание и утолщение суставной сумки, гипотрофия мышц, остеопороз и др.) 4. болевой синдром Нарушения функции ОДА: • • • • • Вегетативно-трофические расстройства Болевой синдром Контрактуры и порочные установки в суставах конечностей Снижение мышечной силы и выносливости Нарушение опорной и локомоторной функции При составлении программы физической реабилитации необходимо учитывать: • психологический статус пациента, • состояние костной ткани (степень выраженности костной мозоли, остеопороза, правильность сопоставления костных фрагментов), • характер иммобилизации (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, накостный, внутрикостный и чрезкостный остеосинтез), • состояние кожи, сухожилий, капсульно-связочного аппарата, мышечной ткани, сосудов и нервов, • локализацию травмы (верхние, нижние конечности, кости таза) • характер травмы(внутри- или околосуставные повреждения), • наличие сопутствующих повреждений нервных стволов и сосудов. Только при целости всех перечисленных структур (кость, связки, мышцы, нервы, сухожилия) можно говорить о функциональных нарушениях конечности Основные причины инвалидизации при травмах ОДА контрактуры, остеомиелит, замедленная консолидация, формирование ложного сустава, значительное укорочение и деформация конечности, снижение устойчивости и равновесия, г.о. снижение работоспособности верхней конечности и опороспособности нижней конечности, снижение силы и выносливости, нарушение ходьбы, отек поврежденного сегмента конечности, гипотрофия мышц, остеопороз, остеоартроз. Особенности травм у детей • дети тяжело переносят длительную иммобилизацию • длительная иммобилизация (травма позвоночника) приводит к нарушению развития ребенка • у детей не сформированы окончательно функции равновесия и координации Основные противопоказания к назначению ЛФК • общее тяжелое состояние больного (большая кровопотеря, шок, инфекция, сопутствующие заболевания) • стойкий выраженный болевой синдром • опасность кровотечения или его возобновления в связи с движениями • наличие инородных тел вблизи кровеносных сосудов, нервов, жизненно важных органов Стадии заживления перелома кости: 1я стадия - первичное «спаяние» отломков (3-10 дней) 2я стадия - фиброзной (мягкой) мозоли (1050 и более дней) 3я стадия - формирования костной мозоли (30-90 дней) 4я стадия - архитектурной перестройки костной мозоли, продолжительность не менее 1 года – морфологическое и функциональное восстановление Периоды физической реабилитации в травматологии • I период - иммобилизационный (анатомический) –соответствует времени костного сращения (60-90 дней) • II период - постиммобилизационный (функциональный) – после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения • III период - восстановительный – полное или частичное восстановление функции ОДА Отрицательные последствия иммобилизации • формирование патологической доминанты в коре головного мозга, снижающей эффективность реабилитации • повреждение спицей мягких тканей • при скелетном вытяжении с большим весом -снижение кровотока в соответствующей области и, соответственно, замедление консолидации • гипо- и атрофии мышц • уменьшение подвижности в суставах с последующим формированием контрактур в результате нарушения питания хряща, • повреждение периартикулярных тканей и кожи, • остеопороз Влияние ФН на регенерацию мышц • Мышцы регенерируют как специфическая ткань при условии рано начатых движений • Мышечные элементы развиваются из сохранившихся клеток сарколеммы под влиянием функциональной нагрузки • Движение является специфическим раздражителем • Иммобилизация ведет к заполнению дефектов соединительной тканью, атрофии мышц, потере ими сократимости Влияние ФН на регенерацию фасций, сухожилий • При полном покое обрывки апоневротической и фасциальной ткани срастаются грубым соединительнотканным рубцом • Постоянная тяга при фиксации вытяжением, ортезами является формирующим раздражителем, способствующим развитию эластических элементов соединительнотканного рубца Задачи ФР в периоде иммобилизации Общие задачи: • Профилактика гиподинамических нарушений • Повышение защитных сил организма • Адаптация организма к возрастающей ФН • У детей – профилактика отставания в росте, развитии, нарушений осанки ФУ, применяемые для решения общих задач в I периоде • Динамические (изотонические) ФУ для всех неиммобилизованных суставов, т.е. общеразвивающие ФУ. • Дыхательные ФУ: статические и динамические ДУ. • Изометрические ФУ с целью формирования мышечного корсета Задачи ФР в периоде иммобилизации Специальные задачи: • • • • • устранение болевого синдрома, стимулирование формирования костной мозоли, поддержание тонуса мышц поврежденной конечности, предупреждение гипотрофии, сохранение подвижности в суставах, свободных от иммобилизации (смежных с поврежденным сегментом), формирование временных двигательных компенсаций Виды нарушений объема движений в суставах: • контрактура – contractura – сужение, contraho – стягиваю, лат. - ограничение амплитуды пассивных движений в суставе при непроизвольном характере этого ограничения. • анкилоз – полное отсутствие активных и пассивных движений в суставе. • ригидность - незначительные качательные движения в суставе, которые ввиду малой амплитуды не удается измерить угломером. Виды нарушений объема движений в суставах: • избыточная подвижность в суставе – объем движений в суставе совершается в тех плоскостях, которые предусмотрены для данного сустава, но в большем объеме. • патологическая подвижность – движения совершаются в плоскости, несвойственной данному суставу. Классификация контрактур 1. Врожденные контрактуры – компонент пороков развития ОДА – косолапость, кривошея, и т.д., сочетаются с др. изменениями конечностей 2. Приобретенные контрактуры – в результате местных травматических, воспалительных, реактивных, дистрофических патологических изменений в суставе или в периартикулярных тканях. Частота развития К. при травмах конечностей – 70%, при ортопедических заболеваниях – 20% Классификация контрактур В соответствии с установкой дистального сегмента конечности и направлением ограничения движений в суставе: • • • • • Сгибательная К -ограничение разгибания в суставе, Разгибательная К-ограничение сгибания в суставе, Отводящая К - ограничение приведения Приводящая К - ограничение отведения Ротационная К - ограничение вращения Классификация контрактур В зависимости от того, насколько сохранившаяся подвижность в суставе обеспечивает работоспособность конечности: Функционально выгодные К– за счет подвижности соседних суставов достигается максимальная функциональная пригодность конечности Функционально невыгодные К Выгодные положения: • Для плечевого сустава: отведение плеча до 6070°, сгибание до 30°, наружная ротация на 45°; • Для локтевого сустава: сгибание 90°, предплечье в положении полусупинации; • Для лучезапястного сустава: кисть в положении тыльного сгибания под углом 15° к оси предплечья с ульнарным отведением на 10-15°; • Для суставов II-IV пальцев: в пястно-фаланговых суставах сгибание до 35°, в межфаланговых – до 60°, I палец в положении противопоставления с легким сгибанием концевой фаланги Выгодные положения: • Для тазобедренного сустава: сгибание бедра 25-30°, отведение 8-10°; • Для коленного сустава: сгибание 5-10°; • Для голеностопного сустава: подошвенное сгибание 5°; Классификация контрактур По податливости корригирующему воздействию: Мягкие Фиксированные Классификация контрактур По характеру структурных изменений: • первичные травматические – обусловлены рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы с поврежденных тканей • болевые, при которых происходит рефлекторное повышение тонуса в ответ на боль в поврежденном сегменте в покое и во время движений • мышечные – при дистрофических изменениях в мышцах; • рубцовые – с вовлечение кожи, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий • артрогенные –при дегенеративных изменениях в тканях суставов; • остеогенные – при деформации кости, что резко уменьшает объем движений ФУ, применяемые для решения специальных задач в I периоде: ФУ для симметричной здоровой конечности – все возможные ФУ ФУ для больной конечности • для неиммобилизованных суставов больной конечности – все возможные в облегченных условиях • идеомоторные ФУ • Изометрические ФУ для конечностей: для активизации кровотока время экспозиции 1-2 сек 20-30 раз, для профилактики мышечных гипотрофий время экспозиции 3-6 сек по 8-10 раз 2-6 серий • осевое давление на подстопник (при травмах н/конечностей) • профилактика венозного застоя: опускать и приподнимать н/конечности • ходьба при травмах в/ конечностей, вставание на костыли в конце первого периода при травмах н/ конечностей • Изометрические ФУ для мышц спины, живота, рук II период – постиммобилизационный Сформировалась первичная костная мозоль. Функциональные нарушения: • снижение массы, тонуса и силы мышц, • ограничение амплитуды движений в суставах больного сегмента, • статодинамические и локомоторные нарушения, • нарушение трофики кожи. Во II периоде происходит полноценная перестройка костной мозоли, соответственно структуре кости и ее укрепление. В начале периода костная мозоль непрочная! Задачи ФР в постиммобилизационном периоде Общие задачи: • Вертикализация больного (при постельном режиме) • Тренировка вестибулярного аппарата • Нормализация осанки • Создание мышечного корсета Специальные задачи: • Восстановление функции поврежденной конечности (укрепление мышц, увеличение объема движений в суставах) • Нормализация трофических процессов в зоне повреждения (операции) ФУ, применяемые во II периоде Общеразвивающие ФУ Активные облегченные ФУ для пораженной конечности Пассивные ФУ для пораженной конечности (со 2ой половины периода) Изометрические ФУ Осевое давление ФУ на расслабление ФУ на растяжение ФУ с дозированным сопротивлением ФУ на равновесие и координацию Корригирующие ФУ , ФУ для формирования правильной осанки Гидрокинезотерапия Механотерапия, в т.ч. на аппаратах с пассивным приводом Лечение положением Физиотерапия (тепло-, криолечение, массаж) Факторы, способствующие облегчению выполнения ФУ • облегченные исходные положения - сила тяжести нейтральна или помогает выполнению ФУ • уменьшение силы трения Факторы, способствующие облегчению выполнения ФУ уменьшение рычага Факторы, способствующие облегчению выполнения ФУ выполнение ФУ с помощью инструктора или здоровой конечности Факторы, способствующие облегчению выполнения ФУ Сгибание бедра исключение сопротивления со стороны мышц – антагонистов Факторы, способствующие облегчению выполнения ФУ Разгибание бедра исключение сопротивления со стороны мышц – антагонистов Факторы, способствующие облегчению выполнения ФУ • использование различных приспособлений: роликовых тележек, подвесов, специальных тренажеров, включение в работу сохранных суставов Факторы, способствующие облегчению выполнения ФУ Проведение ФУ в воде • уменьшение веса тела • снижение нагрузки на суставы • уменьшение боли • вазодилатация за счет теплой температуры воды способствует повышению оксигенации и трофики тканей, восстановлению мышц, расслаблению • расслабляющее действие воды и действие выталкивающей силы воды позволяют увеличить амплитуду движения в суставе при меньшем усилии Виды ФУ в воде: 1. 2. 3. 4. 5. Облегченные: выполняются в горизонтальной плоскости с использованием снарядов из пенопласта, поддерживающих конечность. Температура воды 36-37º ФУ с дозированным сопротивлением: выполняются в вертикальной плоскости Подготовительные ФУ (направлены на увеличение подвижности в суставе и расслабление мышц перед механотерапией) Обучение и тренировка в ходьбе Лечебное плавание Мобилизация сустава При пассивной мобилизации сустава усилие прикладывается непосредственно на сустав, а не на место перелома ФУ на расслабление: • Предусматривают сознательное снижение мышечного тонуса • Больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены • Используют маховые движения, приемы встряхивания, сочетание расслабления с удлиненным выдохом • Использование ПИР • Ощущение расслабления определяется и фиксируется вначале на здоровых мышцах после изометрического напряжения, затем учится расслаблять пораженную мышцу ФУ с дозированным сопротивлением Динамические ФУ с сопротивлением - при мышечной силе не <4 б, при наличии не <50% нормальной амплитуды движений в суставе (сильные мышцы стабилизируют сустав, замедляя восстановление подвижности) Лечение положением Лечение положением – специальная укладка – фиксация конечности в корригирующем положении – в положении максимально достигнутого угла сгибания или разгибания на 5-7 мин. Осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин, мешочков с песком. Пациент должен испытывать умеренную боль при растяжении мягких тканей около сустава. Цель лечения положением: • увеличение амплитуды движений • уменьшение выраженности контрактуры • профилактика патологических установок конечности ФУ на координацию и равновесие ФУ на координацию и равновесие ФУ на координацию и равновесие • Стабилоплатформа Сочетание упражнений с физиотерапией: • тепловые процедуры, • криотерапия • массажем. Задачи ФР в восстановительном периоде • Улучшение общего состояния. • Возможно более полное восстановление функций поврежденного отдела опорнодвигательного аппарата • При необходимости - овладение заместительными навыками. • Адаптация к бытовым и трудовым нагрузкам. ФР в восстановительном периоде • Применяются все виды ФУ, увеличивается роль специальных ФУ. • Занятия на тренажерах, ФУ с сопротивлением (утяжелители, гантели, резиновые ленты, эспандеры, пластиковые бутылки с водой) • Упражнения на растяжение • Гидрокинезотерапия • Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности (до 35-45 мин.), плотности процедуры, количества повторений, различных исходных положений. • Занятия дополняются дозированной ходьбой, лечебным плаванием Способы создания дополнительной нагрузки на мышцы: • Многократное повторение до появления усталости • Преодоление внешнего активного сопротивления движению (рука инструктора, грузы, эластичная тяга и др.) • Изменение силы и места приложения сопротивления, время его применения в различные фазы движения • Изменение плоскости движения, начиная с горизонтальной, постепенно переходя к вертикальной • Включение тренируемой мышцы в целостный двигательный акт Противодействие должно составлять 50% и более от возможностей мышцы Шестибалльная шкала оценки мышечной силы: • 5 баллов - движение в полном объеме под действием силы тяжести с максимальным внешним противодействием; • 4 балла - движение в полном объеме под действием силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии; • 3 балла - движение в полном объеме под действием только силы тяжести; • 2 балла - движение в полном объеме в плоскости, параллельной по отношению к земле (движение без преодоления силы тяжести), при удобном расположении с упором на скользкую поверхность; • 1 балл - ощущение напряжения при попытке произвольного движения; • 0 баллов - отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения ФУ при балльной оценке «0» Пассивные ФУ (центр., периф паралич, общее тяжелое состояние больного): • стимулируют восстановление активных движений, • предотвращают развитие контрактур, • улучшают трофику тканей Противопоказания: • Несросшиеся переломы костей • Вывихи суставов • Повреждение кожи и мягких тканей • Ранний послеоперационный период после остеосинтеза Идеомоторные ФУ – в периоде иммобилизации Идеомоторные ФУ Цели: профилактика гипотонии, гипотрофии, снижения силы иммобилизованных мышц Эффект: к мышцам поступают нервные импульсы подпороговой величины, кот. не вызывают сокращения мышц, но увеличивают приток крови, улучшают процессы обмена, повышают биоэлектрическую готовность к сокращению. Первоначально больного обучают выполнению на здоровой одноименной конечности ФУ при балльной оценке «1» • Активно-пассивные ФУ: при выраженной гипотрофии мышц, болевом синдроме, парезах, в раннем послеоперационном периоде при стабильных методах остеосинтеза • Изометрические ФУ, также в периоде иммобилизации ФУ при балльной оценке «2» • Активно-пассивные ФУ (ФУ с самопомощью здоровая конечность или приспособление): на ранних этапах после оперативных вмешательств, в постиммобилизационном периоде, при болевом синдроме • Активные облегченные ФУ: ранний послеоперационный период после остеосинтеза, постиммобилизационный период, профилактика контрактур при переломах в стадии консолидации, парезы, болевой синдром ФУ при балльной оценке «3-4» • Свободные динамические ФУ • ФУ с сопротивлением (отягощением) – при балльной оценке не менее 4. Включаются при наличии не менее 50% нормальной амплитуды движений в суставах (т.к. сильные мышцы стабилизируют сустав, замедляя восстановление в нем подвижности). Противодействие должно составлять 50% и более от возможностей мышцы • Изометрические ФУ Массаж в I периоде • • • • Массаж любой части тела начинать с воздействия на рефлексогенную зону. Руки – ШВЗ, Ноги – ПКЗ Энергичный массаж здоровой конечности (реципроктное влияние). Отсасывающий массаж больной конечности: проксимальные отделы, потом дистальные. Несколько раз в день – постукивание над местом перелома по 30сек – 1 мин (вибрация, улучшение кровотока, ускорение консолидации). Последовательность применения процедур • • • • Физиолечение Массаж Лечебная гимнастика Лечение положением Оценка эффективности лечения • Определение с помощью угломера объема движений • Исследование мышечного тонуса и мышечной силы (в баллах) • Сравнение со здоровой конечностью • Комплексное исследование позвоночника(выраженность кифозов, лордозов, объема движений, угла наклона таза) • Линейные и объемные измерения конечностей • Выносливость мышц – статическая, динамическая • ЭМГ исследование БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
