СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1 Пациент Н., 22 лет, обратился в хирургический кабинет с жалобами на сильные постоянные боли в 1.2 зубе, отечность десны и губы в области этого зуба, невозможность откусывания пищи. Из анамнеза болезни: два дня назад в результате травмы 1.2 зуб сместился вестибулярно и стал подвижен. При осмотре врач установил III степень подвижности 1.2 зуба со смещением в вестибулярную сторону. Задания 1. Оцените достаточность данных объективного обследования для удаления 1.2 зуба. 2. Перечислите существующие показания к удалению зуба. 3. Определите метод, способ и анестезирующий раствор для удаления 1.2 зуба. 4. Выберите и назовите все необходимые инструменты для удаления этого зуба. 5. Перечислите этапы его удаления. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 2 Пациентка Э., 21 год, обратилась в хирургический кабинет по поводу удаления 2.5 зуба по ортодонтическим показаниям. После проведенного опроса и объективного осмотра врач выполнил туберальную анестезию слева внутриротовым доступом. Медицинская сестра для удаления принесла S-образные щипцы со сходящимися щечками. Врач приступил к удалению 2.5 зуба. Задания 1. Охарактеризуйте правильность и достаточность метода обезболивания, выполненного врачом. 2. Опишите возможные методы анестезии для удаления 2.5 зуба. 3. Перечислите ошибки медицинской сестры в выборе инструментов. 4. Перечислите этапы удаления 2.5 зуба. 5. Сформулируйте рекомендации, которые необходимо дать больному после удаления зуба 2.5. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 3 Пациент В., 45 лет, пришел в стоматологическую клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в области 2.8 зуба. При обследовании этого зуба врач обнаружил на заднежевательной поверхности пломбу из материала «Силидонт», а рядом с ней вторичный кариес. Из истории болезни: два года назад вследствие плохого эндодонтического доступа и сильного искривления корневых каналов было проведено безуспешное эндодонтическое лечение 2.8 зуба. На рентгенограмме видно, что щечные корневые каналы зуба 2.8 запломбированы на 1/3 длины корней, нёбный корневой канал - на 2/3 длины корня. Имеется очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами у верхушек корней 2.8 зуба. Задания 1. Определите, служат ли данные опроса и объективного обследования показанием к удалению 2.8 зуба. 2. Выберите метод и анестезирующий раствор для удаления. 3. Назовите все необходимые инструменты для удаления 2.8 зуба. 4. Перечислите этапы его удаления. 5. Сформулируйте рекомендации, которые необходимо дать больному после удаления 2.8 зуба. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4 Пациент А., 33 лет, обратился в хирургический кабинет с сильной постоянной болью в области 2.6 зуба, усиливающейся при надкусывании пищи, и отечностью щеки. Из анамнеза болезни: 2.6 зуб лечен три год назад по поводу хронического периодонтита. Вследствие облитерации щечных корневых каналов эндодонтическое лечение 2.6 зуба было неэффективным. Его нёбный корневой канал запломбирован на всем протяжении до апикального отверстия. На жевательной поверхности есть пломба из материала «Силидонт». Задания 1. Охарактеризуйте правильность выбора метода лечения 2.6 зуба и определите показания к его удалению. 2. Выберите метод и анестезирующий раствор для удаления 2.6 зуба. 3. Назовите все необходимые инструменты для удаления 2.6 зуба. 4. Перечислите этапы удаления 2.6 зуба. 5. Сформулируйте рекомендации, которые нужно дать больному после удаления 2.6 зуба. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 5 Пациентка М., 19 лет, обратилась в хирургический кабинет для удаления 1.1 зуба. В настоящее время ее беспокоят постоянные ноющие боли, но на протяжении последних двух лет периодически возникали острые постоянные боли. Обращалась в поликлинику для лечения, но боли появлялись вновь. Из последней записи в истории болезни выяснено: 1.1 зуб лечен по поводу периодонтита, при удалении распада пульпы был сломан пульпоэкстрактор, удалить отломок и пройти канал не удалось. При обследовании врач обнаружил, что коронка 1.1 зуба разрушена, перкуссия болезненна. На рентгенограмме в средней трети корневого канала проецируется отломок инструмента, канал у верхушечной части не прослеживается, у верхушечной части очаг резорбции костной ткани с четкими границами. Врач решил удалить 1.1 зуб. 1. Обоснуйте, достаточно ли данных результатов обследования пациента для выбора метода удаления 1.1 зуба. 2. Назовите все необходимые инструменты для его удаления. 3. Выберите метод и анестезирующий раствор для удаления 1.1 зуба. 4. Назовите все возможные методы и способы обезболивания для удаления этого зуба. 5. Перечислите этапы его удаления. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 6 Пациент И., 25 лет, обратился с жалобами на болезненное и ограниченное открывание рта. Из анамнеза выяснено: два дня назад был удален зуб 3.6. При обследовании - открывание рта затруднено, ограничено (0,5 см), пальпация тела челюсти с внутренней стороны болезненна. Задания 1. Назовите анестезии, показанные для удаления 3.6 зуба. 2. Укажите блокируемые этими анестезиями нервы. 3. Объясните причину ограниченного, болезненного открывания рта. 4. Назовите меры профилактики этого осложнения. 5. Определите методы лечения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7 Хирург-стоматолог проводил анестезию для обезболивания слизистой оболочки твердого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны на уровне жевательной группы зубов слева. После инъекции пациент почувствовал тошноту, у него возникли позывы на рвоту, ощущения инородного тела в глотке. Задания 1. Назовите анестезию, проведенную хирургом. 2. Укажите нерв, блокируемый этой анестезией. 3. Определите наиболее вероятную ошибку техники проведения анестезии. 4. Назовите причину побочных ощущений у пациента. 5. Оцените возможность вскрытия нёбного абсцесса на уровне зубов 2.6, 2.7 под этой анестезией. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 8 Пациент К., 60 лет, пришел в поликлинику с целью санации полости рта и подготовки к ортопедическому лечению. Сразу после анестезии на верхней челюсти с целью депульпирования 1.4, 1.5 зубов пациент пожаловался на двоение в глазу справа, ухудшение зрения. Задания 1. Назовите это осложнение. 2. Укажите его причину. 3. Назовите анестезию, выпол ненную хирургом. 4. Определите меры профилак тики осложнения. 5. Спрогнозируйте последствия СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 9 Пациентка И., 50 лет, обратилась к хирургу-стоматологу для удаления корней 2.7, 2.8 зубов. В процессе введения анестетика врач заметил внезапное возникновение и быстрое нарастание припухлости мягких тканей в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области слева. Задания 1. Назовите осложнение, которое возникло у пациентки. 2. Укажите его причины. 3. Определите моментальную тактику хирурга. 4. Перечислите возможные исходы этого осложнения. 5. Назовите анестезию, проведенную хирургом. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 Пациент А., 40 лет, обратился к хирургу-стоматологу для удаления корней 1.4. После проведения методов обследования врач поставил диагноз и определил показания к удалению зуба. При проведении анестезии одноразовым шприцем пациент почувствовал резкую боль в начале введения анестетика, приготовленного в аптеке. Задания 1. Определите тактику хирурга в этой ситуации. 2. Укажите возможную причину такого осложнения. 3. Определите основное условие хранения местных анестетиков (особенно изготовленных в аптеке). 4. Назовите автора цветной пробы на новокаин. 5. Укажите цель такой пробы. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 11 Пациент К., 37 лет, на приеме у стоматолога рассказал о постоянных болях в области 3.6 зуба и десне. Впервые они появились 5-6 лет назад, но к врачу он не обращался, так как боли проходили после полоскания. При осмотре хирург установил, что коронка 3.6 зуба разрушена, осталась нёбная и щечная стенки, зуб подвижный. Врач объяснил пациенту, что зуб подлежит удалению. Задания 1. Выберите инструменты, необходимые для удаления 3.6 зуба. 2. Подготовьте полость рта перед удалением для профилактики воспалительных осложнений. 3. Назовите метод обезболивания. 4. Выберите анестетик для обезболивания. 5. Перечислите этапы удаления 3.6 зуба. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 12 Пациент И., 25 лет, обратился к стоматологу с жалобами на постоянные боли и подвижность 1.7 зуба. В анамнезе: два дня назад была травма челюстно-лицевой области. При осмотре: 1.7 зуб смещен в оральном направлении, лежит почти горизонтально по отношению зубного ряда, перкуссия болезненна, на жевательной поверхности глубокая кариозная полость. Врач принял решение удалить 1.7 зуб. Задания 1. Перечислите возможные показания к удалению 1.7 зуба. 2. Выберите инструменты для его удаления. 3. Определите методы обезболивания при удалении 1.7 зуба. 4. Перечислите этапы его удаления. 5. Дайте рекомендации больному после удаления зуба. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 13 Пациентка З., 65 лет, обратилась к стоматологу с острой постоянной болью в области 3.3 зуба, отечностью щеки. Из записей в истории болезни выяснено, что зуб неоднократно лечен, канал запломбирован фосфат-цементом. Врач объяснил пациентке, что этот зуб необходимо удалить. Задания 1. Перечислите существующие показания к удалению 3.3 зуба. 2. Выберите инструменты, необходимые для его удаления. 3. Перечислите методы обезболивания при удалении этого зуба. 4. Определите место вкола иглы при ментальной анестезии. 5. Перечислите этапы удаления 3.3 зуба. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 14 Пациент А., 40 лет, пришел на прием к стоматологу с жалобами на острую постоянную боль в 2.5 зубе. Ранее зуб лечен, но периодически возникали постоянные ноющие боли. Врач выявил показания к удалению 2.5 зуба. Задания 1. Определите показания для удаления 2.5 зуба. 2. Выберите инструменты для его удаления. 3. Выберите метод обезболивания для удаления этого зуба. 4. Опишите методику обезболивания, применяемую для удаления 2.5 зуба. 5. Перечислите этапы удаления. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 15 Пациент С., 52 лет, обратился в хирургический кабинет с жалобой на острую постоянную боль в области 2.6 зуба, отечностью щеки. Из записи в истории болезни выяснено, что зуб лечен год назад по поводу хронического периодонтита. Вследствие облитерации каналов полностью их запломбировать не удалось. Коронка разрушена, осталась одна щечная стенка. Задания 1. Определите показания к удалению 2.6 зуба. 2. Выберите метод обезболивания для его удаления. 3. Опишите методику проведения анестезии для удаления этого зуба. 4. Перечислите этапы удаления. 5. Дайте рекомендации пациенту после удаления зуба. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 16 Пациент К., 40 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на острые постоянные боли в области 1.1 зуба. При обследовании врач обнаружил пломбу на контактно-нёбной поверхности. Из записей в истории болезни выявлено, что зуб лечен год назад, но его канал пройти и полностью запломбировать не удалось. На рентгенограмме обнаружено - канал 1.1 зуба не прослеживается, пломбировочный материал проецируется только в 1/3 части корневого канала, очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами у верхушки корня. Задания 1. Определите, являются ли данные обследования показанием к удалению 1.1 зуба. 2. Выберите метод обезболивания при его удалении. 3. Опишите методику обезболивания при удалении 1.1 зуба. 4. Выберите инструменты для его удаления. 5. Перечислите этапы удаления 1.1 зуба. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 17 Пациентка Б., 47 лет, пришла на прием к хирургу-стоматологу для удаления корней 2.6 зуба. Анамнез отягощен: пациентка страдает бронхиальной астмой, лечилась гормонами. Она отмечает пищевую аллергию на цитрусовые. При осмотре врач выяснил, что коронка 2.6 зуба разрушена, видны отдельно стоящие корни. Задания 1. Обоснуйте выбор способа обезболивания. 2. Выберите инструменты для удаления корней 2.6 зуба. 3. Перечислите этапы удаления. 4. Объясните необходимость обработки раны после удаления корней. 5. Дайте рекомендации пациентке. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 18 Пациент М., 65 лет, пришел на прием к хирургу-стоматологу для удаления 3.4, 3.5 зубов. Он готовится к протезированию. При осмотре врач установил, что коронки 3.4, 4.5 зубов разрушены, корни травмируют десну, и принял решение удалить корни. Задания 1. Выберите инструменты для удаления корней 3.4, 3.5 зубов. 2. Определите методы обезболивания при их удалении. 3. Перечислите этапы операции удаления корней этих зубов. 4. Назовите возможные местные осложнения при удалении корней 3.4, 3.5 зубов. 5. Расскажите о мерах профилактики и действиях врача при возникновении осложнений во время удаления. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 19 Пациент О., 56 лет, на приеме у хирурга-стоматолога жалуется на острые боли в области 1.1, 1.2 зубов. При осмотре врач выявил, что коронки зубов отсутствуют, десна вокруг корней гиперемирована, отечна, и принял решение удалить корни 1.1, 1.2 зубов. Задания 1. Выберите инструменты для удаления корней 1.1, 1.2 зубов. 2. Подготовьте полость рта к удалению. 3. Перечислите методы обезболивания для удаления корней 1.1, 1.2 зубов. 4. Назовите этапы удаления. 5. Определите возможные местные осложнения после удаления этих зубов. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 20 Пациент И., 47 лет, обратился к хирургу-стоматологу для удаления 2.8 зуба в связи с возникновением постоянных ноющих болей и болями в десне. При осмотре врач обнаружил, что 2.8 зуб развернут коронковой частью в щечную сторону, десна травмирована, отечна, гиперемирована. Этот зуб с зубами-антагонистами не контактирует. Врач определил показания к его удалению. Задания 1. Перечислите возможные показания к удалению 2.8 зуба. 2. Выберите инструменты для его удаления. 3. Перечислите методы обезболивания при удалении 2.8 зуба. 4. Назовите этапы удаления. 5. Расскажите о возможных местных осложнениях во время удаления 2.8 зуба. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 21 Пациент С., 51 год, был на приеме у хирурга-стоматолога по поводу удаления 3.6 зуба. После его удаления возникло кровотечение из лунки. Задания 1. Назовите возможные местные причины кровотечения. 2. Назовите возможные общие причины кровотечения. 3. Обследуйте лунку и определите локализацию кровотечения. 4. Проведите остановку кровотечения из мягких тканей десны, слизистой оболочки полости рта. 5. Проведите остановку кровотечения из глубины лунки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 22 Пациент О., 63 лет, готовится к ортопедическому лечению. Направлен к хирургу-стоматологу для удаления 4.8 зуба. При осмотре врач обнаружил, что коронка 4.8 зуба разрушена до бифуркации корней, травмирует корень языка, и принял решение удалить корни 4.8 зуба. Задания 1. Выберите инструменты для удаления корней 4.8 зуба. 2. Подготовьте полость рта к удалению. 3. Перечислите методы обезболивания для удаления корней 4.8 зуба. 4. Назовите этапы удаления корней 4.8 зуба. 5. Перечислите методы обработки раны после удаления зуба и ухода за ней. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 23 Пациент О., 49 лет, пришел на прием к хирургу-стоматологу для удаления 3.6 зуба. Врач удалил этот зуб, но после операции из лунки стала выделяться кровь с пузырьками воздуха и появились кровянистые выделения из носа. Задания 1. Обследуйте лунку в области 3.6 зуба и перечислите симптомы, подтверждающие нали- чие перфорации дна гайморовой пазухи. 2. Назовите причины прободения дна гайморовой пазухи. 3. Перечислите методику устранения этого осложнения. 4. Обоснуйте, надо ли проводить тампонаду всей лунки в этом случае. 5. Назовите меры профилактики возникшего осложнения. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 24 Пациент Д., 56 лет, направлен в хирургический кабинет для удаления корней 4.7 зуба. При осмотре врач обнаружил, что коронка 4.7 зуба разрушена до бифуркации корней, и назначил операцию удаления корней 4.7 зуба. Задания 1. Выберите инструменты для удаления корней 4.7 зуба. 2. Подготовьте полость рта к удалению. 3. Перечислите методы обезболивания для удаления корней зуба. 4. Назовите этапы удаления корней этого зуба. 5. Перечислите методы обработки раны после удаления зуба и ухода за ней. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 25 Пациент М., 48 лет, готовится к ортопедическому лечению. Он направлен к хирургу-стоматологу для удаления 4.4, 4.5 зубов. При осмотре врач обнаружил, что коронки зубов разрушены, корни лежат глубоко в лунке и решил удалить корни 4.4, 4.5 зубов. Задания 1. Выберите инструменты для удаления корней 4.4, 4.5 зубов. 2. Подготовьте полость рта к удалению. 3. Перечислите методы обезболивания для удаления корней 4.4, 4.5 зубов. 4. Назовите этапы удаления корней. 5. Перечислите методы обработки раны после удаления зуба и ухода за ней. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 26 Пациент Х., 34 лет, обратилась к стоматологу с жалобами на боли в десне при приеме пищи в области 3.1, 4.1 зубов. При осмотре врач обнаружил, что коронки 3.1, 4.1 зубов разрушены, корни едва определяются зондированием, прикрыты разросшейся десной. Показано удаление корней 3.1, 4.1 зубов. Задания 1. Выберите инструменты для удаления корней 3.1, 4.1 зубов. 2. Подготовьте полость рта к удалению. 3. Перечислите методы обезболивания для удаления корней этих зубов. 4. Назовите этапы удаления корней 3.1, 4.1 зубов. 5. Определите возможные осложнения после удаления. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 27 Пациент М., 70 лет, обратился к хирургу-стоматологу для удаления 3.7 зуба. Из анамнеза врач выяснил, что зуб неоднократно лечен, накладывалась мышьяковистая паста, но периодически возникали ноющие боли, отечность щеки. При осмотре обнаружено, что коронка 3.7 зуба разрушена. На рентгенограмме каналы зуба не проецируются, не пломбированы, у верхушки переднего корня виден очаг раздражения с четкими границами. Задания 1. Обоснуйте выбор метода лечения 3.7 зуба. 2. Выберите инструменты, необходимые для его удаления. 3. Перечислите методы обезболивания для удаления 3.7 зуба. 4. Назовите этапы операции его удаления. 5. Дайте рекомендации больному после удаления. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 28 Пациент Л., 27 лет, обратился в поликлинику с острой постоянной болью, отечностью щеки в области 2.4, 2.5 зубов. Он испытывает непреодолимый страх перед лечением. Из анамнеза врач выяснил, что ранее 2.4, 2.5 зубы пациент лечил под общим обезболиванием, но после лечения неоднократно возникали острые боли и боли при надкусывании. При осмотре его лицо ассиметрично из-за отека челюстно-лицевой области справа. Врач принял решение удалить 2.4, 2.5 зубы. Задания 1. Обоснуйте выбор обезболивания для удаления 2.4, 2.5 зубов. 2. Перечислите показания к наркозу. 3. Перечислите противопоказания к наркозу. 4. Выберите инструменты, необходимые для удаления 2.4, 2.5 зубов. 5. Назовите этапы операции удаления этих зубов. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 29 Пациент М., 40 лет, обратился к хирургу-стоматологу с жалобами на острые боли в области 2.3 зуба, отечность губы. При осмотре врач обнаружил, что 2.3 зуб при перкуссии резко болезненный, подвижен, на нёбно-контактной поверхности пломба. На рентгенограмме проецируется продольный перелом корня 2.3 зуба, у верхушки корня виден очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами. Задания 1. Обоснуйте возможность хирургического метода лечения 2.3 зуба. 2. Выберите инструменты, необходимые для его удаления. 3. Перечислите методы обезболивания для удаления 2.3 зуба. 4. Назовите этапы операции его удаления. 5. Дайте рекомендации больному после удаления. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 30 Пациент У., 67 лет, обратился к стоматологу с жалобами на острые постоянные боли в области 3.1, 4.1 зубов. При осмотре обнаружено, что 3.1, 4.1 зубы интактные, при перкуссии резко болезненны, их подвижность III степени, есть пародонтальные карманы более 5 мм с выделением гнойного экссудата. Врач сообщил пациенту, что 3.1, 4.1 зубы подлежат удалению. Задания 1. Обоснуйте правильность хирургического выбора метода лечения 3.1, 4.1 зубов. 2. Выберите инструменты, необходимые для их удаления. 3. Перечислите методы обезболивания. 4. Назовите этапы операции удаления этих зубов. 5. Дайте рекомендации больному после удаления. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 31 При организации хирургического кабинета выбрано помещение 30 м2. В нем установлено 3 стоматологических кресла. В помещении два окна ориентированы на северную сторону. Высота потолка - 3,0 м, глубина - 5,0 м. Стены и полы облицованы керамической плиткой серого цвета. Задания 1. Назовите дополнительные помещения, необходиме для организации хирургического кабинета. 2. Объясните, достаточно ли площади для размещения хирургического оборудования для приема больных. 3. Назовите место расположения устройства для стерили- зации и предстерилизационной очистки. 4. Перечислите санитарногигиенические требования к кабинетам для оказания хирургической помощи больным. 5. Составьте план размещения стоматологических установок в кабинете. ОТВЕТЫ к ситуационным задачам Части III Ответы к ситуационной задаче 1 1. Данных объективного обследования недостаточно, поскольку не проведены основные методы исследования: пальпация и перкуссия, рентгенологическое исследование 1.2 зуба, для того чтобы подтвердить его вывих и опровергнуть фрактуру корня. Удаление зуба при вывихе и переломе может быть различным, особенно если перелом корня произошел в области его верхушки. В этом случае может потребоваться операция выпиливания корня с использованием бормашины. 2. Показания к удалению зуба: • является причиной развития гнойного воспалительного процесса (остеомиелит, абсцесс, флегмона); • находится в линии перелома челюсти; • имеется вертикальная фрактура корня; • наблюдаются нарастающие проявления острого гнойного периостита, периодонтита, несмотря на терапевтическое и хирургическое лечение; • является источником воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе или других органов; • наблюдается подвижность зуба III степени, выдвижение его из лунки, тяжелая степень пародонтита; • является ретинированным, дистопированным, сверхкомплектным; • наблюдаются гранулемы, кистогранулемы и кисты, доброкачественные опухоли челюсти; • имеются травмы зубов и челюстей со смещением и переломом корней; • имеется сильное разрушение зуба при невозможности его использования под ортопедическую конструкцию. 3. Для удаления 1.1 зуба можно применять как инфильтрационные методы обезболивания, так и проводниковые, кроме того, использовать их сочетание, например выполнить: • две инфильтрационные анестезии по обеим сторонам альвеолярного отростка верхней челюсти; • две проводниковые анестезии (резцовую и подглазничную); • инфильтрационную анестезию с вестибулярной стороны и проводниковую (резцовую) с нёбной; • инфильтрационную анестезию с нёбной стороны и проводниковую (подглазничную) с вестибулярной. Поскольку в условии задачи речь идет о молодом человеке, 22 лет, но не указаны сопутствующая патология и аллергологический статус, то при отсутствии у него тяжелых заболеваний печени, можно применить раствор артикаина гидрохлорида 4%, так как его расщепление идет в тканях печени холинестеразами. Учитывая небольшой объем хирургического вмешательства, можно применить раствор с содержанием адреналина в соотношение 1:200 000, если отсутствуют в анамнезе тяжелые заболевания сердца и патология сердечно-сосудистой системы. Способы анестезии: внеротовой (что предпочтительнее) и внутриротовой - проведение подглазничной анестезии, а также способы внутриротовой (что предпочтительнее) и внутриносовой - проведение резцовой анестезии. 4. Для удаления 1.2 зуба понадобятся инструменты: • зеркало, зонд и пинцет для проведения объективного обследования; • карпульный шприц для анестезии; • серповидная гладилка (широкая) для сепарации круговой связки зуба; • прямые щипцы со сходящимися щечками или прямой элеватор, поскольку коронковая часть зуба полностью разрушена; • кюретажная ложка для проведения кюретажа, так как есть очаг резорбции костной ткани и соответственно наличие в лунке выраженной грануляционной ткани. 5. Этапы удаления 1.2 зуба: • сепарация; • наложение щипцов; • продвижение щипцов; • фиксация щечек щипцов; • люксация и ротация; • тракция; • кюретаж лунки; • сближение краев альвеолы. Ответы к ситуационной задаче 2 1. Врач выбрал неправильный метод обезболивания. При туберальной анестезии блокируются задние верхние альвеолярные ветви, участвующие в формировании верхнего зубного сплетения в области моляров. Задние верхние альвеолярные ветви иннервируют не только моляры, но и слизистую оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области моляров (первого, второго и третьего). В зависимости от выраженности нервных анастомозов в средней верхней альвеолярной ветви, граница переднего уровня обезболивания может расширяться до середины первого премоляра верхней челюсти. Задние верхние альвеолярные ветви тоже участвуют в иннервации надкостницы и периодонта в области моляров верхней челюсти (в виде отдельных веточек от верхнего зубного сплетения - альвеолярных, межсептальных, зубных, периодонтальных и десневых) и в иннервации слизистой оболочки и костной ткани задненаружной стенки гайморовой пазухи. Поскольку заранее врач не может знать о наличии выраженных анастомозов между отдельными ветвями верхнего зубного сплетения и расширении границ до первого премоляра, туберальная анестезия не может быть методом выбора в данном случае. Если говорить о рациональности выбранного метода обезболивания, то предпочтение необходимо отдать инфильтрационному обезболиванию с вестибулярной и нёбной сторон альвеолярного отростка верхней челюсти. 2. Для полноценного обезболивания 2.5 зуба нужно было выбрать либо две инфильтрационных анестезии по обеим сторонам альвеолярного отростка, либо инфраорбитальную анестезию внеротовым способом и инфильтрационную с нёбной стороны. Также можно провести две проводниковые анестезии (нёбную и подглазничную), либо нёбную и инфильтрационную с вестибулярной стороны. 3. Для удаления 2.5 зуба понадобятся инструменты: • зеркало, зонд и пинцет для проведения объективного обследования; • карпульный шприц для проведения анестезии; • серповидная гладилка (широкая) для сепарации круговой связки зуба; • S-образные щипцы с несходящимися щечками; • кюретажная ложка для проведения кюретажа, поскольку есть очаг резорбции костной ткани и соответственно наличие в лунке выраженной грануляционной ткани. Медицинская сестра принесла щипцы со сходящимися щечками, которые используют для удаления зубов с разрушенной коронковой частью. Для зубов с сохраненной коронкой применят щипцы с несходящимися щечками. 4. Этапы удаления 2.5 зуба: • сепарация; • наложение щипцов; • продвижение щипцов; • фиксация щечек щипцов; • люксация и ротация (при наличии одного, округлого корня); • тракция; • кюретаж лунки; • сближение краев альвеолы. 5. Рекомендации: два часа не принимать пищу и жидкость, по истечении этого времени вся пища и жидкость не должны быть горячими для предупреждения кровотечения из лунки; не выполнять тяжелых физических нагрузок; не употреблять спиртное; не сплёвы- вать во время курения, чтобы не создавать отрицательное давление в ротовой полости; не трогать лунку языком; не полоскать рот; жевать на противоположной стороне; повторить осмотр через сутки. Ответы к ситуационной задаче 3 1. Данных объективного обследования, которыми руководствовался врач для принятия решения об удалении 2.8 зуба, достаточно. В пользу этого можно привести следующие аргументы: • в анамнезе у пациента зуб лечен по поводу осложненного кариеса, что является отягощающим фактором в планировании прогноза заболевания; • учитывая тяжелый эндодонтический доступ и сильное искривление корневых каналов, проводимое эндодонтическое лечение было безуспешным, так как пройти щечные и нёбный корневые каналы не удалось; • данные рентгенологического обследования свидетельствуют о том, что щечные корневые каналы зуба 2.8 запломбированы на 1/3 длины корней, нёбный корневой канал - на 2/3 длины корня, есть очаг резорбции костной ткани и периодонта с нечеткими границами у верхушек корней этого зуба. Эти сведения полностью отвергают возможность повторного качественного эндодонтического лечения 2.8 зуба и соответственно прогноз верхушечного периодонтита. Поэтому, несмотря на его неразрушенную коронковую часть, врач принял правильное решение об удалении этого зуба. 2. Для удаления 2.8 зуба необходимо выполнить инфильтрационную анестезию с вестибулярной и оральной сторон альвеолярного отростка в области 2.8 зуба. Выбор именно этого метода анестезии в данном случае обусловлен ее простотой, быстрым наступлением желаемого эффекта, легкостью выполнения, отсутствием тяжелых осложнений (в отличие от проводниковой: туберальной и нёбной), меньшей болезненностью, достаточной длительностью, меньшей продолжительностью, что создает благоприятный психологический фон для больного как в период проведения анестезии, так и во время удаления зуба, а также в послеоперационный период. Поскольку в условии задачи речь идет о молодом мужчине 45 лет и не указаны сопутствующая патология и аллергологический статус, то при отсутствии у него тяжелых заболеваний печени можно применить раствор артикаина гидрохлорида 4%, так как расщепление его идет и в тканях печени холинестеразами. При этом, учитывая небольшой объем хирургического вмешательства, можно применить раствор с содержанием адреналина в соотношении 1:200 000, при отсутствии в анамнезе тяжелых заболеваний сердца и патологии сердечно-сосудистой системы. Для удаления 2.8 зуба можно применять как инфильтрационные методы обезболивания, так и проводниковые, кроме того, использовать их сочетание, например выполнить: • две инфильтрационные анестезии по обеим сторонам альвеолярного отростка верхней челюсти; • две проводниковые анестезии (туберальную и нёбную); • инфильтрационную анестезию с вестибулярной стороны и проводниковую (нёбную) с нёбной; • инфильтрационную анестезию с нёбной стороны и проводниковую (туберальную) с вестибулярной. 3. Для удаления 2.8 зуба понадобятся инструменты: • зеркало, зонд и пинцет для проведения объективного обследования; • карпульный шприц для проведения анестезии; • серповидная гладилка (широкая) для сепарации круговой связки зуба; • специальные щипцы для удаления восьмого верхнего зуба с сохраненной коронкой; • кюретажная ложка для проведения кюретажа, поскольку имеется очаг резорбции костной ткани и соответственно наличие в лунке выраженной грануляционной ткани. 4. Этапы удаления 2.8 зуба: • сепарация; • наложение щипцов; • продвижение щипцов; • фиксация щечек щипцов; • люксация; • тракция; • кюретаж лунки; • сближение краев альвеолы. 5. Рекомендации: два часа не принимать пищу и жидкость, по истечении этого времени вся пища и жидкость не должны быть горячими, для предупреждения кровотечения из лунки; не выполнять тяжелых физических нагрузок, не употреблять спиртное, не сплевывать во время курения, чтобы не создавать отрицательное давление в ротовой полости; не трогать лунку языком; не полоскать рот; жевать на противоположной стороне; провести повторный осмотр через сутки. Ответы к ситуационной задаче 4 1. Данных объективного обследования, которыми руководствовался врач для принятия решения об удалении 2.6 зуба, достаточно. В пользу этого можно привести следующие аргументы: • в анамнезе у пациента зуб лечен по поводу осложненного кариеса (периодонтита), что является отягощающим фактором в планировании прогноза заболевания; • проводимое эндодонтическое лечение было безуспешным, поскольку пройти щечные корневые каналы не удалось; • данные объективного осмотра позволяют предположить обострение хронического патологического процесса у верхушки корня. Эти данные осложняют прогноз повторного эндодонтического лечения 2.6 зуба. Поэтому врач принял правильное решение об его удалении. 2. Для удаления 2.6 зуба необходимо выполнить инфильтрационную анестезию с вестибулярной и оральной сторон альвеолярного отростка в области зуба. Выбор именно этого метода анестезии обусловлен ее простотой, быстрым наступлением необходимого эффекта, легкостью выполнения, отсутствием тяжелых осложнений (в отличие от проводниковой, в данном случае - туберальной и нёбной), меньшей болезненностью, достаточной длительностью, меньшей продолжительностью, что создает благоприятный психологический фон для больного как в период проведения анестезии, так и во время удаления зуба, а также в послеоперационный период. Поскольку в условии задачи речь идет о молодом мужчине, 33 лет, не указаны сопутствующая патология и аллергологический статус, то при отсутствии у него тяжелых заболеваний печени можно применить раствор артикаина гидрохлорида 4%, так как расщепление его идет и в тканях печени холинестеразами. При этом, учитывая небольшой объём хирургического вмешательства, можно применить раствор с содержанием адреналина в соотношении 1:200 000, но при отсутствии в анамнезе тяжелых заболеваний сердца и патологии сердечно-сосудистой системы. Для удаления 2.6 зуба можно применять кроме инфильтрационных, методов обезболивания проводниковые и использовать их сочетание, например выполнить: • две инфильтрационные анестезии по обеим сторонам альвеолярного отростка верхней челюсти; • две проводниковые анестезии (туберальную и нёбную); • инфильтрационную анестезию с вестибулярной стороны, и проводниковую (нёбную) с нёбной; • инфильтрационную анестезию с нёбной стороны и проводниковую (туберальную) с вестибулярной. 3. Для удаления 2.6 зуба понадобятся инструменты: • зеркало, зонд и пинцет для проведения объективного обследования; • карпульный шприц для проведения анестезии; • серповидная гладилка (широкая) для сепарации круговой связки зуба; • S-образные щипцы с несходящимися щечками с шипом справа, поскольку коронковая часть зуба неразрушена; • кюретажная ложка для проведения кюретажа, поскольку имеется очаг резорбции костной ткани и соответственно наличие в лунке выраженной грануляционной ткани. 4. Этапы удаления 2.6 зуба: • сепарация; • наложение щипцов; • продвижение щипцов; • фиксация щечек щипцов; • люксация; • тракция; • кюретаж лунки; • сближение краев альвеолы. 5. Рекомендации: два часа не принимать пищу и жидкость, по истечении этого времени вся пища и жидкость не должны быть горячими для предупреждения кровотечения из лунки; не выполнять тяжелых физических нагрузок, не употреблять спиртное; не сплевывать во время курения, чтобы не создавать отрицательное давление в ротовой полости; не трогать лунку языком; не полоскать рот; жевать на противоположной стороне; повторный осмотр через сутки. Ответы к ситуационной задаче 5 1. Данных объективного обследования, которыми руководствовался врач для принятия решения об удалении зуба, достаточно. В пользу этого можно привести следующие аргументы: • в анамнезе у пациентки частые обострения заболевания; • повторное эндодонтическое лечение, которое было безуспешным, поскольку пройти корневой канал и удалить отломок не удалось; • отломок инструмента в корневом канале осложняет эндодонтическую ревизию корневого канала, кроме того, корневой канал в верхушечной части не прослеживается, что ухудшает прогноз эндодонтического лечения даже в случае, когда отломок можно обойти или экстрагировать из корневого канала; • отломок в средней части корневого канала, препятствующий выполнению операции резекции верхушки корня; • сильное разрушение коронковой части зуба и очаг в верхушечной части резорбции костной ткани, который невозможно вылечить терапевтическими и хирургическими методами. Наличие полных данных анамнеза заболевания, объективных и рентгенологических данных позволяет врачу принять правильное решение: удаление 1.1 зуба. 2. Для удаления 1.1 зуба понадобятся инструменты: • зеркало, зонд и пинцет для проведения объективного обследования; • карпульный шприц для проведения анестезии; • серповидная гладилка (широкая) для сепарации круговой связки зуба; • прямые щипцы со сходящимися щечками или прямой элеватор, поскольку коронковая часть зуба полностью разрушена; • кюретажная ложка для проведения кюретажа, поскольку имеется очаг резорбции костной ткани и соответственно наличие в лунке выраженной грануляционной ткани. 3. Для удаления 1.1 зуба необходимо выполнить инфильтрационную анестезию с вестибулярной и оральной сторон альвеолярного отростка в области этого зуба. Выбор именно этого метода анестезии в данном случае обусловлен ее простотой, быстрым наступлением необходимого эффекта, легкостью выполнения, отсутствием тяжелых осложнений (в отличие от проводниковой, в данном случае - подглазничной и резцовой), меньшей болезненностью, достаточной длительностью, меньшей продолжительностью, что создает благоприятный психологический фон для больного как в период проведения анестезии, так и во время удаления зуба, а также в послеоперационный период. Поскольку в условии задачи речь идет о молодой девушке, не указаны сопутствующая патология и аллергологический статус, то при отсутствии у нее тяжелых заболеваний печени можно применить раствор артикаина гидрохлорида 4%, так как его расщепление идет и в тканях печени холинестеразами. Учитывая небольшой объем хирургического вмешательства, можно применить раствор с содержанием адреналина в соотношении 1:200 000, при отсутствии в анамнезе тяжелых заболеваний сердца и патологии сердечно-сосудистой системы. 4. Для удаления 1.1 зуба можно применять методы обезболивания как инфильтрационные, так и проводниковые, кроме того, использовать их сочетание, например выполнить: • две инфильтрационные анестезии по обеим сторонам альвеолярного отростка верхней челюсти; • две проводниковые анестезии (резцовую и подглазничную); • инфильтрационную анестезию с вестибулярной стороны и проводниковую (резцовую) с нёбной; • инфильтрационную анестезию с нёбной стороны и проводниковую (подглазничную) с вестибулярной. 5. Этапы удаления 1.1 зуба: • сепарация; • наложение щипцов; • продвижение щипцов; • фиксация щечек щипцов; • люксация и ротация; • тракция; • кюретаж лунки; • сближение краев альвеолы. Ответы к ситуационной задаче 6 1. Проведение мандибулярной и инфильтрационной анестезии с вестибулярной сторон или торусальной. 2. При проведении мандибулярной анестезии блокируются нижний альвеолярный и язычный нервы. При торусальной анестезии - нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы. 3. Повреждение иглой внутренней крыловидной мышцы при ее проведении медиальнее крыловидно-челюстной складки. 4. Строгое соблюдение методики проведения анестезии. 5. Ограничение открывания рта в течение 5-6 дней. Физиолечение, механотерапия. Ответы к ситуационной задаче 7 1. Анестезия в области большого нёбного отверстия. 2. Большой нёбный нерв. 3. Введение более 0,5 мл анестетика или введения его позади большого нёбного отверстия. 4. Выключение нервных стволиков большого нёбного нерва, иннервирующих мягкое нёбо, или малых нёбных нервов. 5. Вскрытие возможно. Ответы к ситуационной задаче 8 1. Диплопия - двоение в глазах. 2. Попадание местного анестетика в глазницу и в связи с этим произошла блокада нервов, иннервирующих мышцы глазного яблока. 3. Инфраорбитальная анестезия. 4. Тщательное соблюдение техники анестезии. 5. Лечения не требуется, так как явления осложнения прекращаются после действия анестетика. Ответы к ситуационной задаче 9 1. Гематома. 2. Травма сосудов при вколе иглы, выход крови в ткани. 3. Тактика хирурга: холод на кожу на 15 мин и давящая повязка или ручное прижатие. 4. Рассасывание или нагноение гематомы. 5. Туберальная анестезия. Ответы к ситуационной задаче 10 1. Тактика хирурга: немедленное прекращение введения анестетика. 2. Вместо анестетика введен другой препарат. 3. Хранить местные анестетики следует отдельно от других лекарственных средств. 4. И.Т. Лукомский (1940). 5. Цель цветной пробы - предупреждение ошибок, связанных с введением вместо новокаина других жидкостей. Ответы к ситуационной задаче 11 1. Инструменты для удаления 3.6 зуба: серповидная гладилка, клювовидные щипцы с несходящимися щечками, кюретажная ложка. 2. Для профилактики воспалительных осложнений: перед операцией больной прополаскивает рот слабым раствором антисептиков, а врач марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода или другим антисептиком обрабатывает ему зубы и слизистую оболочку, удаляя с них налет и остатки пищи. 3. Для обезболивания проводят мандибулярную или торусальную анестезию. 4. Для анестезии можно применить анестетики: лидокаин, артикаин, мепивакаин. 5. Этапы удаления зуба: сепарация десны, наложение щипцов, продвижение щечек щипцов под десну, фиксация, вывихивание (люксация и ротация), тракция. Ответы к ситуационной задаче 12 1. Возможные показания к удалению зубов: разрушенная коронковая часть зуба ниже уровня десны, безуспешность консервативного лечения, подвижность зуба III степени, сверхкомплектный зуб, зуб в линии перелома, причина остеомиелита, дистопия зуба. 2. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, S-образные щипцы с шипом на левой щечке, прямой элеватор, кюретажная ложка, перевязочный материал. 3. Инфильтрационная анестезия по переходной складке с вестибулярной стороны и проводниковая анестезия у большого нёбного отверстия. 4. Этапы удаления: обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, тракция, кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки, тампонада. 5. Рекомендации: удалить тампон через 20-30 мин, 2 ч не есть, не пить, на день исключить горячую пищу, не касаться лунки. Ответы к ситуационной задаче 13 1. Показания: разрушенная коронковая часть зуба при невозможности ее восстановления, безуспешность консервативного лечения, подвижность зуба III степени, по ортодонтическим показаниям, сверхкомплектный зуб, зуб в линии перелома, причина остеомиелита, дистопия зуба. 2. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, клюковидные щипцы с широкими щечками, кюретажная ложка, при необходимости угловые элеваторы, перевязочный материал. 3. Инфильтрационная анестезия (с вестибулярной и язычной сторон), интралигаментарная, ментальная, мандибулярная. 4. При проведении инфильтрационной анестезии вкол иглы проводят в переходную складку с вестибулярной поверхности на уровне верхушки корня 3.3 зуба и с язычной стороны в место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подъязычную область. При этом вводят 1,0-1,5 мл анестетика. 5. Этапы удаления: обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, тракция, кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки, тампонада. Ответы к ситуационной задаче 14 1. Безуспешность эндодонтического лечения, разрушение коронки зуба и невозможность использования для протезирования, подвижность III степени, дистопия, зуб в области перелома. 2. Инструменты для удаления: шприц с анестетиком, серповидная гладилка, S-образные щипцы с несходящимися щечками, кюретажная ложка, стерильные марлевые тампоны. 3. Инфильтрационная анестезия с вестибулярной и нёбной поверхностей, проводниковая - в области большого нёбного отверстия. 4. Вкол иглы в переходную складку с вестибулярной поверхности на уровне верхушки корня 2.5 зуба, а также введение 0,5 мл анестетика с нёбной поверхности. 5. Этапы удаления: анестезия, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, вывихивание, ротация и люксация, тракция, кюретаж лунки. Ответы к ситуационной задаче 15 1. Показания к удалению: наличие острой боли, разрушенной коронки зуба, облитерация каналов. 2. Для удаления 2.6 зуба проводят инфильтрационную анестезию в переходную складку с вестибулярной и нёбной сторон. 3. Для обезболивания при удалении 2.6 зуба проводят инфильтрационную анестезию в переходную складку с вестибулярной стороны, вкол иглы производят впереди и позади скулоальвеолярного гребня. Вводится до 1,5 мл анестетика. Для обезболивания слизистой оболочки с нёбной стороны вводится 0,5 мл анестетика на уровне верхушки нёбного корня. 4. Этапы удаления 2.6 зуба: сепарация, наложение щипцов на зуб, продвижение щечек щипцов, фиксация щипцов, вывихивание зуба (первое движение - в нёбную сторону), извлечение зуба тракция, кюретаж лунки. 5. Рекомендации больному: первые два часа не принимать пищу, не полоскать рот, не греть щеку, не курить. Ответы к ситуационной задаче 16 1. Данные обследования 1.1 зуба служат показанием для удаления, так как зуб ранее лечен, канал облитерирован, его пройти и запломбировать не удалось, у верхушки корня есть очаг разрежения костной ткани с нечеткими границами. 2. При удалении 1.1 зуба необходимо провести инфильтрационную анестезию по переходной складке с вестибулярной и нёбной поверхностей, можно также провести анестезию с нёбной стороны в области резцового отверстия. 3. При проведении инфильтрационной анестезии с вестибулярной стороны проводят вкол иглы в переходную складку до кости в области верхушки корня. Вводят 1,5 мл анестетика. С нёбной стороны вводят 0,5 мл анестетика. При проведении анестезии у резцового отверстия проводят вкол иглы у его основания. Направление иглы отвесно к твердому нёбу, параллельно оси центрального резца. 4. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, прямые щипцы с несходящимися щечками, кюретажная ложка, перевязочный материал. 5. Этапы удаления зуба: сепарация, наложение прямых щипцов, продвижение, фиксация, вывихивание в вестибулярную сторону, ротация, тракция, кюретаж лунки. Ответы к ситуационной задаче 17 1. Пациентке необходимо общее обезболивание, так как при проведении местного обезболивания возможен анафилактический шок. 2. Инструменты для удаления корней 2.6 зуба: серповидная гладилка, байонентные щипцы, прямой элеватор, кюретажная ложка. 3. Этапы удаления: сепарация - удаление круговой связки и десны со всех сторон от удаляемых корней, наложение и продвижение щипцов на каждые отдельно лежащие корни, удаление корней с сочетанием вращательных и люксационных движений. 4. После извлечения корней кюретажной ложкой удаляют из лунки грануляции, осколки кости. Острые края лунки сглаживают, скусывают щипцами. Края десны сближают, сдавливая их с двух сторон пальцами через марлевые салфетки. 5. Рекомендации: не принимать пищу и не полоскать рот в течение 3-4 часов, не принимать тепловые процедуры, не заниматься физическим трудом, не курить. Ответы к ситуационной задаче 18 1. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, клюковидные щипцы со сходящимися щечками, угловые элеваторы, кюретажная ложка, перевязочный материал. 2. Мандибулярная и торусальная анестезии. 3. Этапы операции: обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, ротация (для 3.5 зуба), тракция, кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки, тампонада. 4. Возможные осложнения: переломы корней, стенок альвеолы, луночковые кровотечения, травма нижнечелюстного нерва. 5. Меры профилактики: правильно наложить щипцы и провести люксацию в щечную сторону, затем в язычную, постепенно увеличивая амплитуду, можно проводить ротацию, так как форма корней округлая. Провести тугую тампонаду лунки в случае луночкового кровотечения. С целью профилактики общих осложнений необходимо провести тщательный сбор анамнеза, премедикацию. Ответы к ситуационной задаче 19 1. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, прямые щипцы со сходящимися щечками, прямые элеваторы, кюретажная ложка, перевязочный материал. 2. Перед операцией больного просят прополоскать рот слабым раствором антисептика. Марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода или другим антисептиком, обрабатывают зубы и слизистую оболочку, удаляя с них налет и остатки пищи. 3. Инфильтрационная анестезия по переходной складке и проводниковая анестезия у резцового отверстия, инфильтрационная анестезия с вестибулярной и нёбной поверхностей, интралигаментарная анестезия в основания десневых сосочков. 4. Этапы удаления: обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, тракция, кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки, тампонада. 5. Возможные местные осложнения: отлом участка альвеолярного отростка, повреждение десны и мягких тканей полости рта, луночковое кровотечение, луночковые послеоперационные боли. Ответы к ситуационной задаче 20 1. Разрушенная коронковая часть зуба ниже уровня десны, безуспешность консервативного лечения, подвижность зуба III степени, сверхкомплектный зуб, зуб в линии перелома, причина остеомиелита, дистопия зуба. 2. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, специальные штыковидные щипцы, кюретажная ложка, перевязочный материал. 3. Инфильтрационная анестезия с вестибулярной стороны и проводниковая у большого нёбного отверстия (палатинальная). 4. Этапы удаления: обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, тракция, кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки, тампонада. 5. Возможные местные осложнения: отлом альвеолярного отростка, перфорация дна верхнечелюстного синуса, проталкивание корня в верхнечелюстной синус, луночковые кровотечения, обнажение участка альвеолы. Ответы к ситуационной задаче 21 1. Местные причины кровотечения: травматическое проведение операции удаления зуба с повреждением кровеносных сосудов; разрыв десны и слизистой оболочки полости рта, костной ткани лунки, альвеолярного отростка и тела челюсти. 2. Общие причины кровотечения: заболевания, нарушающие процесс свертывания крови или сосудистую систему (гемофилия, болезнь Верльгофа), острый лейкоз, инфекционный гепатит и др. 3. Проводят осмотр раны. Пинцетом и хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают лунку и определяют локализацию кровотечения. Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще бывает артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Кровотечение из мелких сосудов возможно из стенок и глубины лунки, межкорневой перегородки. 4. Остановку кровотечения из поврежденной десны и слизистой оболочки полости рта проводят путем наложения швов на рану, сближения ее краев, перевязкой сосудов, диатермокоагуляцией. 5. Остановку кровотечения из глубины лунки проводят тугой тампонадой иодоформной турундой. Тампонаду начинают со дна лунки, укладывая ее плотными слоями, постепенно заполняя лунку до краев. Турунду извлекают на 6-7-й день. Лунку можно тампонировать биологическим тампоном, кровоостанавливающей марлей «Оксицелодекс», гемостатической губкой из крови и ткани животных и др. Ответы к ситуационной задаче 22 1. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, клювовидные щипцы со сходящимися щечками, угловые элеваторы, кюретажная ложка, перевязочный материал, бормашина. 2. Перед операцией больного просят прополоскать рот слабым раствором антисептика. Марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода или другим антисептиком, обрабатывают зубы и слизистую оболочку, удаляя с них налет и остатки пищи. 3. Проводниковая мандибулярная и торусальная анестезии. 4. Этапы удаления: обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, тракция. Кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки. Вывихивающее движение в язычную сторону, затем в щечную. Если наложить щипцы на корни не удается, то их разъединяют фиссурным бором. 5. Методы обработки: кюретаж лунки, скусывание, сглаживание острых участков лунки, сближение краев раны. После сложного удаления зуба нужно прикладывать пузырь со льдом от 40 мин до 2 ч. Пациента предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта. В течение 2-3 дней после удаления он должен полоскать рот теплым слабым раствором антисептиков, зубы чистить, не касаясь щеткой послеоперационной раны. Ответы к ситуационной задаче 23 1. При обследовании лунки удаленного зуба хирургическая кюретажная ложка погружается на большую глубину, из которой выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. Из нее также может выделяться гной при воспалении гайморовой пазухи. Для подтверждения возникшего осложнения проводят рентгенографию. 2. Причины прободения гайморовой пазухи: травматическое удаление первого или второго моляра верхней челюсти щипцами или элеватором, грубый кюретаж лунки после удаления, анатомо-топографические особенности верхнечелюстной пазухи (пневматический тип), рассасывание стенок пазухи патологическим процессом. 3. Следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. На устье наложить иодоформный тампон, зафиксировать его лигатурной повязкой в виде восьмерки, изготовленной каппой. Тампон можно фиксировать наложением швов на края десны. Применяют методы ушивания лунки, пластическое закрытие дефекта местными тканями. 4. Тампонада всей лунки - грубая ошибка, так как это препятствует образованию кровяного сгустка, но провоцирует образование свищей и развитие синусита. 5. Меры профилактики: не нарушать технику операции удаления зубов, правильно работать щипцами, элеваторами, кюретажной ложкой. Ответы к ситуационной задаче 24 1. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, клювовидные щипцы со сходящимися щечками, угловые элеваторы, кюретажная ложка, перевязочный материал, бормашина. 2. Перед операцией больного просят прополоскать рот слабым раствором антисептика. Марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода или другим антисептиком, обрабатывают зубы и слизистую оболочку, удаляя с них налет и остатки пищи. 3. Проводниковая мандибулярная и торусальная анестезии. 4. Этапы удаления: обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, тракция, кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки, рыхлая тампонада. Вывихивающее движение в язычную сторону, затем в щечную. Если наложить щипцы на корни не удается, то их разъединяют фиссурным бором. 5. Методы обработки раны: кюретаж лунки, скусывание, сглаживание острых участков лунки, сближение краев раны. После сложного удаления зуба нужно прикладывать пузырь со льдом от 40 мин до 2 часов. Пациента предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта. В течение 2-3 дней после удаления он должен полоскать рот теплым слабым раствором антисептиков, зубы чистить, не касаясь щеткой послеоперационной раны. Ответы к ситуационной задаче 25 1. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, клювовидные щипцы со сходящимися щечками, угловые элеваторы, кюретажная ложка, перевязочный материал. 2. Перед операцией больного просят прополоскать рот слабым раствором антисептика. Марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода или другим антисептиком, обрабатывают зубы и слизистую оболочку, удаляя с них налет и остатки пищи. 3. Проводниковая мандибулярная и торусальная анестезии. 4. Этапы удаления: обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, тракция. Кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки. 5. Методы обработки раны: кюретаж лунки, скусывание, сглаживание острых участков лунки, сближение краев раны. После сложного удаления зуба нужно прикладывать пузырь со льдом от 40 мин до 2 часов. Пациента предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта. В течение 2-3 дней после удаления он должен полоскать рот теплым слабым раствором антисептиков, зубы чистить, не касаясь щеткой послеоперационной раны. Ответы к ситуационной задаче 26 1. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, клювовидные щипцы со сходящимися щечками, угловые элеваторы, кюретажная ложка, перевязочный материал. 2. Перед операцией больного просят прополоскать рот слабым раствором антисептика. Марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода или другим антисептиком, обрабатывают зубы и слизистую оболочку, удаляя с них налет и остатки пищи. 3. Инфильтрационная анестезия в переходную складку на уровне проекции верхушек корней с вестибулярной и язычной сторон на уровне перехода альвеолярного отростка в дно полости рта. 4. Этапы удаления: обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, тракция, кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки. 5. Возможные осложнения: перелом корней, повреждение десны и слизистой оболочки, отлом участка костной ткани альвеолярного отростка, кровотечение, альвеолит, луночковые боли. Ответы к ситуационной задаче 27 1. 3.7 зуб подлежит удалению, так как его коронка разрушена, консервативные методы лечения безуспешны, каналы не проецируются, есть изменения в периапикальных тканях. 2. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, клювовидные щипцы, изогнутые по ребру с шипами на обеих щечках, кюретажная ложка, перевязочный материал. 3. Проводниковая мандибулярная и торусальная анестезии. 4. Этапы операции: обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, ротация, тракция, кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки, рыхлая тампонада. 5. Рекомендации больному: в течение 2-3 ч исключить употребление горячей пищи, не полоскать рот, не заниматься физическим трудом, не курить. Ответы к ситуационной задаче 28 1. Для удаления 2.4, 2.5 зубов необходимо провести общее обезболивание, так как пациент испытывает непреодолимый страх перед лечением. 2. Показания к наркозу: аллергические реакции на местные анестетики, неэффективность местного обезболивания, неуравновешенность и неполноценность психики, боязнь стоматологического кресла, инструментов. 3. Противопоказания к наркозу: острые заболевания паренхиматозных органов, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, тяжелая форма бронхиальной астмы, острые заболевания верхних дыхательных путей, частые приступы эпилепсии, полный желудок. 4. Двусторонняя серповидная гладилка, прямые щипцы с несходящимися щечками, кюретажная ложка, перевязочный материал. 5. Этапы операции: обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, ротация, тракция. Кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки. Ответы к ситуационной задаче 29 1. 2.3 зуб подлежит удалению, так как есть продольный перелом корня и изменения у верхушки корня. 2. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, прямые щипцы с несходящимися щечками, кюретажная ложка, перевязочный материал. 3. Инфильтрационная анестезия в переходную складку с вестибулярной стороны на уровне проекции корня 2.3 зуба и с нёбной стороны в область перехода альвеолярного отростка в нёбный, проводниковая подглазничная анестезия. 4. Обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, ротация, тракция. Кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки, рыхлая тампонада. 5. Удалить тампоны через 20-30 мин, на 2 ч исключить потребление пищи, воды, не принимать горячую пищу, не полоскать рот, не касаться раны. Ответы к ситуационной задаче 30 1. Выбор хирургического метода лечения 3.1, 4.1 зубов обоснован, так как их подвижность III степени и они имеют глубокие пародонтальные карманы с выделением гнойного экссудата. 2. Шприц с анестетиком, двусторонняя серповидная гладилка, клювовидные щипцы с несходящимися щечками, узкие, угловые элеваторы, кюретажная ложка, перевязочный материал. 3. Инфильтрационная анестезия с вестибулярной и язычной сторон. 4. Обезболивание, сепарация, наложение щипцов, продвижение, фиксация, люксация, иногда ротация, тракция. Кюретаж лунки, получение сгустка, сближение краев лунки, тампонада. 5. В течение 2-3 ч исключить потребление горячей пищи и воды, не полоскать рот, не касаться раны, не заниматься физическим трудом, не курить. Ответы к ситуационной задаче 31 1. Кроме операционной для удаления зубов и выполнения других амбулаторных манипуляций, необходимы комната для ожидания и стерилизационная не менее 10 м2. 2. Данная площадь не достаточна для размещения 3 стоматологических установок. Площадь хирургического кабинета должна иметь 23 м2 на основную стоматологическую установку и по 7 м2 на каждые дополнительные. Для 3 кресел необходимо 37 м2. 3. Стерилизационная комната не менее 10 м2 должна находиться рядом с хирургическим кабинетом. 4. Высота помещения должна быть не менее 3 м, глубина - не более 6 м. Расстояние между креслами - 1,5 м. Кресла нужно расположить в один ряд, вблизи окон. Кабинет необходимо оснастить системами кондиционирования и вентиляции. 5. В этом кабинете можно разместить только 2 стоматологические установки.
