УТВЕРЖДАЮ Директор государственного автономного

УТВЕРЖДАЮ
Директор государственного автономного
учреждения дополнительного образования
Республики Саха (Якутия)
«Центр отдыха и оздоровления детей
«Сосновый бор»
__________________
Я.Н.Иванова
«10» января 2014 г.
Информированное добровольное
согласие на получение стоматологической помощи
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии с Федеральным
законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации»
Я,
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью пациента, родителей или его законного представителя
ребенка, не достигшего 15 лет), действуя в интересах (Ф.И.О., дата рождения
ребенка)______________________________________________________________________
подтверждаю следующее:
Я в доступной и понятной мне форме информирован(а) врачом-стоматологом о
результатах предварительного осмотра, получил(а) сведения о результатах
диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе,
обосновании необходимости лечения, методах лечения, связанных с вмешательством
рисках.
Я информирован(а) о предполагаемом плане лечения, существующих
утверждённых методиках лечения, используемых лекарственных препаратах; мною
заданы все вопросы, необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и
получены на них исчерпывающие ответы.
Я осведомлен(а), что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть
необходимость изменения назначенного первоначально лечения из-за возникшей
клинической необходимости, а также необходимость назначения дополнительных
исследований ( рентгенологическое исследование, МРТ) и процедур (физиопроцедуры),
которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения. Все указанные изменения и
дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться.
Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом
или отменены из-за их индивидуальной непереносимости моим организмом, при
отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам врачом могут
быть заменены лекарственные препараты.
Я знаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его
осуществления. В то же время, мне разъяснены все возможные последствия этого шага,
возможность прогрессирования при незавершенном лечении. В этом случае я не буду
иметь никаких претензий.
Я понимаю, что реакция организма на медицинское вмешательство непредсказуема
и индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен(а) с тем, какие могут
возникнуть осложнения на приеме и после него:
- гематома после иньекции анестетика;
- боли в месте иньекции до трёх недель;
- постпломбировочные боли при надкусывании;
- появление отека мягких тканей или увеличение имевшегося отека после
вмешательства;
- необходимость удаления зуба в случае неэффективности терапевтических
методов;
- возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие
корня зуба;
- отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе;
- возможность изменения цвета пломбы при употреблении в пищу в первые сутки
после лечения продуктов, содержащих красящие вещества (кофе, свёкла,вишня,…);
- возможность отлома эндодонтических инструментов в труднопроходимых
каналах;
- развитие осложненных форм кариеса (пульпит, периодонтит) после лечения
глубокого кариеса;
- луночковые боли после удаления зуба, развитие альвеолита;
- кровотечение из лунки или разреза;
- сообщение полости рта с гайморовой пазухой;
- попадание корня зуба в гайморову пазуху;
Я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбор метода и препаратов предоставляю
лечащему врачу. Я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому
персоналу принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и
практических навыках, а также обязуюсь выполнять любые медицинские действия,
которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния
Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят
смысл и понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское
вмешательство и лечение на предложенных условиях.
С прейскурантом ознакомлен – для сотрудников и взрослых отдыхающих.
Пациент_____________
(родитель или законный представитель) __________________________________________
Ф.И.О (полностью)
Врач_________
__________________________________________
Ф.И.О. (полностью)
«_____»_________2014 г.