12. Антидепрессанты, психостимуляторы и ноотропы К этой группе относят ЛС, устраняющие состояние депрессии (эмоциональная подавленность, угнетенность, тоска), сопровождающиеся нарушениями психики и мышления. Антидепрессанты улучшают настроение, психическое состояние, т.к. оказывают общее для всех антидепрессантов тимолептическое действие (от греч. thymos – душа, leptos – тонкий, нежный). Однако, поскольку существуют различные формы депрессий: ажитированные – с преобладанием тревожного возбуждения; ипохондрические – с преобладанием глубокой угнетенности, тоски и др. – необходимо, чтобы тимолептический эффект дополнялся при одних формах депрессии седативным действием, а при других – психостимулирующим действием. Антидепрессанты различаются по этим свойствам: у одних тимолептический эффект сочетается с психостимулирующим (имизин и др.), у других – с седативным (амитриптилин и др.), у третьих – с регулирующим влиянием на ЦНС: при ажитированных состояниях они оказывают седативное действие, при заторможенности – активирующее (пиразидол и др.). По современной классификации антидепрессанты в зависимости от их механизма действия делятся на следующие группы: 1. Антидепрессанты – ингибиторы МАО: 1) неизбирательного действия (необратимые ингибиторы МАО-А и МАО-В): (ниаламид) 2) избирательного действия (обратимые ингибиторы МАО-А): (пиразидол, моклобемид) 2. Антидепрессанты – ингибиторы обратного нейронального захвата медиаторов: 1) неизбирательные ингибиторы нейронального захвата (кломипрамин, амитриптилин) 2) избирательные ингибиторы нейронального захвата: а) блокирующие захват серотонина (флуоксетин) б) блокирующие захват норадреналина (мапротилин) 3. Трициклические, тетрациклические: (Миансерин (Леривон), Амитриптилин (Амизол), Доксепин (Синекван), Имипрамин (Мелипра­мин), Кломипрамин (Клофра­нил), Мапротилин* (Людио­мил)) 4. Растительные, комбинированные, прочие: Гиперицин (Деприм), Амиксид (амитриптилин+хлордиазе­поксид), Тианептин (Коаксил), Миртазапин (Ремерон) Ниаламид Фармакологическое действие - антидепрессивное. Неизбирательно и необратимо ингибирует МАО, угнетает процесс окислительного дезаминирования норадреналина и серотонина, способствуя их накоплению в мозговой ткани. Антидепрессивное действие сочетается с психостимулирующим эффектом (вызывает возбуждение, эйфорию, бессонницу и др.). Не исключено влияние на метаболизм ГАМК. Ингибирует МАО в периферических тканях, угнетает активность микросомальных ферментов печени. Обладает гипотензивным действием и уменьшает болевые ощущения при стенокардии (вероятно вследствие блокады центральных звеньев рефлексов с сердца). Фармакодинамика Хорошо всасывается, экскретируется почками. Антидепрессивный эффект проявляется через 7–14 дней. Эффективен при «атипичных» депрессиях, в комплексном, в т.ч. в сочетании с психотерапией, лечении (50–200 мг/сут) хронического алкоголизма (улучшает общее состояние и когнитивные функции у больных) и стенокардии (25 мг 2–3 раза в сутки). Применение Депрессия (инволюционная, невротическая, циклотимическая, в т.ч. сопровождающаяся вялостью, заторможенностью, безынициативностью); апатоабулические состояния, астения, олигофрения; болевой синдром, в т.ч. при невралгии тройничного нерва и стенокардии. Противопоказания Гиперчувствительность, заболевания печени и/или почек, печеночная и/или почечная недостаточность, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения (возможность проявления ортостатической гипотензии), ажитированные состояния. Побочные действия Со стороны нервной системы и органов чувств: беспокойство, возбуждение, тремор, судороги, бессонница, головная боль. Со стороны органов ЖКТ: диспепсия, запор, сухость во рту, желтуха. Прочие: задержка мочеиспускания, снижение АД, аллергические реакции. Пиразидол Фармакологическое действие — тимолептическое, антидепрессивное. Избирательно ингибирует МАО типа А, блокирует дезаминирование серотонина и норадреналина, в меньшей степени — тирамина. Частично ингибирует обратный захват моноаминов, потенцирует эффекты предшественника норэпинефрина — диоксифенилаланина (L-дофа) и предшественника серотонина — 5-окситриптофана. Стимулирует адрено- и серотонинергические структуры. Активирует процессы синаптической передачи нервного возбуждения в ЦНС. Оказывает ноотропное действие, улучшает когнитивные функции. Фармакодинамика Тимолептический эффект сочетается со сбалансированным действием на ЦНС (активирующее действие у больных с апатическими, анергическими депрессиями либо седативное действие у больных в ажитированном состоянии). Показания Депрессии, в т.ч. сенильная, инволюционная, протекающие преимущественно с психомоторной заторможенностью и астеническими расстройствами, тревожно-депрессивными или тревожно-бредовыми компонентами, алкогольный абстинентный синдром, болезнь Альцгеймера (в составе комплексной терапии). Противопоказания Гиперчувствительность, острый гепатит, заболевания крови, одновременный прием ингибиторов МАО. Побочные действия Сухость во рту, тошнота, потливость, головокружение, аллергические реакции. тремор рук, тахикардия, Кломипрамин Фармакологическое действие психостимулирующее, седативное. антидепрессивное, тимолептическое, Стимулирует катехоламинергическую передачу в ЦНС (за счет угнетения обратного нейронального захвата медиаторов, в большей степени влияет на захват серотонина). Обладает адреноблокирующей (преимущественно альфа1), м-холинолитической и антигистаминной активностью. Психостимулирующее действие выражено в меньшей степени, чем у имипрамина, а седативное — слабее, чем у амитриптилина. После однократного приема внутрь в дозе 50 мг Tmax кломипрамина в крови — 2–6 ч (в среднем 4,7 ч), а его дезметилированного метаболита — 4–24 ч. После многократного приема внутрь по 150 мг/сут Css кломипрамина в плазме достигается в течение 7–14 дней и значительно варьирует у разных пациентов. Связывание с белками плазмы (преимущественно с альбумином) — 97,6%. Проходит через ГЭБ, проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени, преимущественно с образованием активного метаболита — дезметилкломипрамина. T1/2 — 21 ч. У больных с депрессией возможно удлинение T1/2 до 36 ч. После в/м и в/в введения конечный T1/2 кломипрамина составляет в среднем 25 ч (диапазон колебаний от 20 до 40 ч) и 18 ч соответственно. Почками выводится 2/3 в виде водорастворимых соединений, приблизительно 1/3 — через кишечник. В неизмененном виде с мочой выводится около 2% от принятой дозы кломипрамина и около 0,5% дезметилкломипрамина, остальное выводится в виде гидроксилированных метаболитов. У пациентов пожилого возраста, вне зависимости от используемой дозы, вследствие снижения интенсивности метаболизма кломипрамина концентрации его в плазме выше, чем у молодых пациентов. Влияние нарушений функции печени и почек на фармакокинетику кломипрамина не изучено. Применение Депрессивные состояния различной этиологии: эндогенные, реактивные, невротические, органические, ларвированные, инволюционные формы депрессии; депрессия при психопатии, шизофрении; пресенильная и сенильная депрессия; депрессивные состояния, обусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями; обсессивно-компульсивное расстройство; фобии; паническое расстройство; катаплексия, сопутствующая нарколепсии; ночной энурез у детей старше 5 лет и подростков. Противопоказания Гиперчувствительность (в т.ч. к другим антидепрессантам из группы дибензазепина), одновременное применение ингибиторов МАО и период менее 14 дней до и после их применения (в т.ч. селективных ингибиторов МАО А обратимого действия, таких как моклобемид), недавно перенесенный инфаркт миокарда, врожденный синдром удлинения интервала QT, детский возраст до 5 лет, беременность, кормление грудью. Ограничения к применению Эпилепсия, в т.ч. предрасположенность к судорогам (заболевания головного мозга различной этиологии, одновременный прием нейролептиков, период отказа от алкоголя или отмены противосудорожных ЛС, в т.ч. бензодиазепинов), заболевания ССС (хроническая сердечная недостаточность, нарушение внутрисердечной проводимости, в т.ч. AV-блокада I–III ст., аритмия), внутриглазная гипертензия, закрытоугольная глаукома, задержка мочи, тяжелые заболевания печени, опухоли мозгового слоя надпочечников (в т.ч. феохромоцитома, нейробластома), гипертиреоз или одновременный прием препаратов гормонов щитовидной железы, хронический запор. Побочные действия Со стороны нервной системы и органов чувств: 54% — сонливость, тремор, головокружение; 52% — головная боль; 39% — усталость; 25% — инсомния; 18% — нервозность; 13% — миоклонус; 8% — извращение вкуса; 9% — парестезия, нарушение памяти, тревожность; 7% — судороги; 6% — тиннит; 5% — нарушение концентрации внимания, усиление депрессии; 3% — зевота, кошмарные сновидения, спутанность сознания, ажитация, мигрень, слезотечение; 2% — деперсонализация, раздражительность, эмоциональная лабильность; 1% — панические реакции; агрессивность, парез, астения, конъюнктивит; анизокория, блефароспазм, вестибулярные нарушения. Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): 6% — ортостатическая гипотензия; 4% — повышение АД, сердцебиение, тахикардия; 3% — пурпура; анемия. Со стороны респираторной системы: 14% — фарингит; 12% — ринит; 6% — синусит, кашель; 2% — бронхоспазм, носовое кровотечение; диспноэ, ларингит. Со стороны органов ЖКТ: 33% — тошнота; 22% — диспепсия; 13% — диарея; 12% — анорексия; 11% — абдоминальная боль, повышение аппетита; 7% — рвота; 6% — метеоризм; 5% — заболевания зубов; 2% — желудочнокишечные заболевания, дисфагия, жажда; 1% — эзофагит; отрыжка, язвенный стоматит. Со стороны мочеполовой системы: 42% — нарушение эякуляции; 21% — изменение либидо; 20% — импотенция; 12% — дисменорея; 6% — инфекции; 4% — нарушение менструального цикла; 5% — учащенное мочеиспускание; 2% — дизурия, цистит, вагинит, лейкорея, увеличение молочных желез; 1% — болезненность молочных желез, аменорея. Со стороны опорно-двигательного аппарата: 13% — миалгия; 6% — боль в спине; 3% — артралгия; 1% — мышечная слабость. Аллергические реакции: 8% — кожная сыпь; 6% — зуд; 1% — крапивница; местные (при в/в введении) — отек (2%). Антихолинергические эффекты: 84% — сухость во рту; 47% — запор; 18% — нарушение зрения; 14% — нарушение мочеиспускания; 9% — повышенная потливость; 2% — мидриаз, задержка мочи; нарушение аккомодации. Прочие: 18% — повышение массы тела; 8% — приливы крови к лицу; 4% — боль в груди, лихорадка; 3% — боль; 2% — дерматит, акне, сухость кожи, озноб; средний отит. Флуоксетин Фармакологическое действие Антидепрессант, производное пропиламина. Механизм действия связан с избирательной блокадой обратного нейронального захвата серотонина в ЦНС. Флуоксетин является слабым антагонистом холино-, адрено- и гистаминовых рецепторов. В отличие от большинства антидепрессантов, флуоксетин, повидимому, не вызывает снижения функциональной активности постсинаптических β-адренорецепторов. Способствует улучшению настроения, уменьшает чувство страха и напряжения, устраняет дисфорию. Не вызывает седативного эффекта. При приеме в средних терапевтических дозах практически не влияет на функции сердечно-сосудистой и других систем. Фармакокинетика Всасывается из ЖКТ. Слабо метаболизируется при "первом прохождении" через печень. Прием пищи не влияет на степень всасывания, хотя может замедлять его скорость. Cmax в плазме достигается через 6-8 ч. Css в плазме достигается только после непрерывного приема в течение нескольких недель. Связывание с белками 94.5%. Легко проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени путем деметилирования с образованием основного активного метаболита норфлуоксетина. T1/2 флуоксетина составляет 2-3 дня, норфлуоксетина - 7-9 дней. Выводится почками 80% и через кишечник - около 15%. Показания Депрессии различного булимический невроз. генеза, обсессивно-компульсивные нарушения, Побочное действие Со стороны ЦНС: возможны состояние тревоги, тремор, нервозность, сонливость, головная боль, нарушения сна. Со стороны пищеварительной системы: возможны диарея, тошнота. Со стороны обмена веществ: возможны усиление потоотделения, гипогликемия, гипонатриемия (особенно у пациентов пожилого возраста и при гиповолемии). Со стороны репродуктивной системы: снижение либидо. Аллергические реакции: возможны кожная сыпь, зуд. Прочие: боли в суставах и мышцах, затрудненное дыхание, повышение температуры тела. Противопоказания к применению Глаукома, атония мочевого пузыря, тяжелые нарушения функции почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, одновременное назначение ингибиторов МАО, судорожный синдром различного генеза, эпилепсия, беременность, лактация, повышенная чувствительность к флуоксетину. Мапротилин Фармакологическое действие - антидепрессивное, анксиолитическое, седативное. Избирательно тормозит обратный захват норадреналина и серотонина пресинаптическими мембранами нейронов коры головного мозга; блокирует центральные альфа-адрено-, гистаминовые и холинорецепторы. При приеме внутрь медленно, но полностью абсорбируется. Средняя абсолютная биодоступность составляет 66–70%. Связывание с белками плазмы — 88–89%. Соотношение между распределением препарата в крови и плазме равно 1,7. Концентрация в спинномозговой жидкости составляет примерно 2–13% от таковой в сыворотке. В значительной степени метаболизируется. Основной метаболит — дисметилпроизводное — фармакологически активен. T1/2 — 43–45 ч, общий клиренс — 510–570 мл/мин. После приема внутрь 50 мг Cmax в крови достигается через 8 ч и варьирует от 48 до 150 нмоль/л (13–47 нг/мл). Через 1 ч после однократного в/в введения 50 мг содержание в крови — 54–182 нмоль/л (17–57 нг/мл). При многократном приеме внутрь или в/в введении 150 мг/сут равновесная концентрация достигается ко 2 нед терапии, ее величина зависит от дозы. Выделяется медленно; за 3 нед после приема однократной дозы 57% выводятся с мочой, преимущественно в виде метаболитов (2–4% — в неизмененном виде), около 33% — с фекалиями. Проникает в грудное молоко, концентрации в материнском молоке могут в 1,3–1,5 раза превышать таковые в крови. У пациентов с нарушениями функции почек (Cl креатинина — 27–34 мл/мин) T1/2 и почечная экскреция изменяются незначительно (при условии нормальной функции печени), выведение метаболитов с мочой уменьшается, но при этом увеличивается их выведение с желчью. Применение Депрессии — эндогенные, в т.ч. инволюционные, психогенные, в т.ч. реактивные и невротические, депрессии истощения, соматогенные (органические и симптоматические), климактерические; подавленное настроение с элементами тревожности, дисфории или раздражительности, апатия (особенно в пожилом возрасте), психосоматические и соматические расстройства, вызванные депрессией или страхом. Противопоказания Гиперчувствительность, эпилепсия (или подозрение на эпилепсию), состояния, характеризующиеся повышенной судорожной активностью, острая стадия инфаркта миокарда, нарушения проводимости миокарда, аритмия, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, острая алкогольная интоксикация, отравления снотворными препаратами, центральными анальгетиками, психотропными средствами, выраженные нарушения функции почек и/или печени. Ограничения к применению Нарушения мочеиспускания, стойкий запор, повышенное внутриглазное давление, заболевания ССС (в т.ч. перенесенный инфаркт миокарда, аритмия и/или ИБС), беременность, кормление грудью. Побочные действия Ортостатическая гипотензия, тахикардия, нарушение проводимости, аритмия, повышение АД, головокружение, головная боль, мелкоразмашистый тремор, судороги, атаксия, миоклонус, дизартрия, парестезии, мышечная слабость, дискинезия, нарушения координации движений и почерка, усталость, сонливость или бессонница, кошмарные сновидения, беспокойство, возбуждение, повышение аппетита, агрессивность, нарушение памяти и концентрации внимания, усиление депрессии, делирий, галлюцинации, дезориентация, раздражительность, шум в ушах, изменение вкуса, заложенность носа, обострение психоза, деперсонализация, сухость во рту, запор, усиление потоотделения, чувство жара, нечеткость зрения, нарушения аккомодации, нарушения мочеотделения, стоматит, кариес, тошнота, рвота, повышение содержания трансаминаз в плазме крови, диарея, гепатит (с желтухой или без нее), аллергический альвеолит, увеличение массы тела, нарушения либидо и потенции, гинекомастия, галакторея, синдром неадекватной секреции АДГ, лейкопения, агранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитопения, кожная сыпь, крапивница, в ряде случаев — с лихорадкой, фоточувствительность, васкулит, зуд, пурпура, отеки (локальные или генерализованные), выпадение волос, алопеция, многоформная эритема, синдром отмены (тошнота, рвота, боль в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, тревожность, усиление депрессии и др.). Гиперицин Фармакологическое действие Средство растительного происхождения. Гиперицин улучшает функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы. Оказывает некоторое антидепрессивное действие, связанное с угнетением активности МАО (в основном МАО типа А). Обладает умеренно выраженным седативным эффектом. Показания Психовегетативные нарушения, депрессивные состояния, состояния страха и/или тревоги. Побочное действие Возможно: фотосенсибилизация, кожная реакция, напоминающая солнечный ожог. Противопоказания к применению Фотосенсибилизация гиперицину. в анамнезе, повышенная чувствительность к Амиксид Фармакологическое действие - антидепрессивное, анксиолитическое. Фармакодинамика Механизм антидепрессивного действия амитриптилина связан с увеличением концентрации моноаминов, включая норадреналин, дофамин, серотонин в ЦНС. Накопление этих нейромедиаторов связано с угнетением обратного нейронального захвата нейромедиаторов в ЦНС. При длительном применении снижает функциональную активность бета-адренергических и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления. Амитриптилин оказывает также некоторое анальгезирующее действие, которое может быть связано с изменениями концентраций моноаминов в ЦНС, особенно серотонина, и влиянием на эндогенные опиоидные системы. Обладает выраженным периферическим и центральным антихолинергическим действием, обусловленным высоким сродством к м-холинорецепторам, сильным седативным эффектом, связанным со сродством к Н1-гистаминовым рецепторам, и альфа-адреноблокирующим действием. Хлордиазепоксид — транквилизатор из группы бензодиазепинов, обладающий анксиолитическим действием, выраженным седативным и умеренным снотворным действием, а также противосудорожным и центральным миорелаксирующим эффектами. Механизм действия хлордиазепоксида связан с усилением тормозного влияния ГАМК в ЦНС за счет повышения чувствительности ГАМК-рецепторов к медиатору в результате стимуляции бензодиазепиновых рецепторов. Анксиолитическое действие обусловлено влиянием на миндалевидный комплекс лимбической системы и проявляется в уменьшении эмоционального напряжения, ослаблении тревоги, страха, беспокойства. Седативный эффект обусловлен влиянием на ретикулярную формацию ствола головного мозга и неспецифические ядра таламуса и проявляется уменьшением симптоматики невротического происхождения (тревога, страх). Оказывает выраженное седативное действие. Основной механизм снотворного действия заключается в угнетении клеток ретикулярной формации ствола головного мозга. Уменьшает воздействие эмоциональных, вегетативных и моторных раздражителей, нарушающих механизм засыпания. В первые 3–5 дней приема может оказывать умеренный снотворный эффект (облегчает засыпание), а также незначительно снижать АД. Центральное миорелаксирующее действие обусловлено торможением полисинаптических спинальных афферентных тормозящих путей (в меньшей степени и моносинаптических). Возможно и прямое торможение двигательных нервов и функции мышц. Противосудорожное действие реализуется путем усиления пресинаптического торможения. Подавляется распространение эпилептической активности, но не снимается возбужденное состояние очага. Угнетает центральные симпатические влияния, обладает антиаритмическим эффектом. Вызывает расслабление мускулатуры матки, обладает антигипоксическими свойствами (в т.ч. при инфаркте миокарда). Терапевтический ответ на комбинацию амитриптилин + хлордиазепоксид происходит раньше и с бóльшим количеством положительных ответов на терапию, чем когда амитриптилин или хлордиазепоксид используются отдельно. Фармакокинетика При пероральном приеме амитриптилин и хлордиазепоксид быстро и полностью всасываются в ЖКТ, Сmах в плазме достигается в течение 2–7,7 ч. Амитриптилин связывается с белками плазмы на 94%. Хлордиазепоксид связывается с белками плазмы на 96%; Т1/2 составляет 5–30 ч. Оба компонента метаболизируются в печени. Амитриптилин образует два активных метаболита — нортриптилин и 10оксиамитриптилин. Т1/2 — от 10 до 28 ч для 10-оксиамитриптилина и от 16 до 80 ч для нортриптилина. Хлордиазепоксид метаболизируется с образованием фармакологически активных метаболитов десметилдиазепама, десметилхлордиазепоксида, демоксепама и оксазепама. Т1/2 хлордиазепоксида вариабелен и составляет 5– 30 ч, Т1/2 главного активного метаболита (десметилдиазепама) составляет несколько суток. Выводится с мочой в неизмененном виде и в виде конъюгированных метаболитов. Амитриптилин и хлордиазепоксид проникают через ГПБ и выделяются с грудным молоком. Применение веществ Умеренные и тяжелые депрессии различного генеза с преобладанием тревоги различной степени выраженности. Противопоказания Повышенная чувствительность к амитриптилину, хлордиазепоксиду; инфаркт миокарда (острый и восстановительный период); блокада внутрисердечной проводимости (любой степени); аритмия; сердечная недостаточность; тяжелая почечная или печеночная недостаточность; атония мочевого пузыря; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; пилоростеноз, паралитическая непроходимость кишечника; миастения; острая алкогольная интоксикация; гиперплазия предстательной железы; закрытоугольная глаукома; острая интоксикация снотворными, анельгезирующими и психоактивными ЛС; возраст до 18 лет. Ограничения к применению Пациенты, страдающие хроническим алкоголизмом; бронхиальная астма; биполярное расстройство и эпилепсия; угнетение костномозгового кроветворения; гипертиреоз; гипотония мочевого пузыря; стенокардия; артериальная гипертензия; внутриглазная гипертензия; инсульт; шизофрения (возможна активация психоза); нарушение функции почек и/или печени. Несовместим с ингибиторами МАО (возможны увеличение частоты периодов гиперпирексии, тяжелые судороги, гипертонические кризы и летальный исход). Перерыв в лечении между приемом ингибиторов МАО и амитриптилином должен составлять не менее 14 дней (см. «Взаимодействие»). Побочные действия Очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000). Некоторые из указанных ниже нежелательных реакций (головная боль, тремор, снижение концентрации внимания, запор, снижение либидо) могут также являться симптомами депрессии и, как правило, ослабевают либо исчезают по мере улучшения состояния пациента. Со стороны ЦНС: очень часто — сонливость, тремор, головокружение, головная боль; часто — снижение концентрации внимания, нарушение вкуса (дисгевзия), парестезии, экстрапирамидные нарушения, атаксия, акатизия, паркинсонизм, дистонические реакции, поздняя дискинезия, замедленность; нечасто — судороги. Нарушение психики: очень часто — состояния спутанности сознания (у пожилых больных спутанность сознания может проявляться беспокойством, возбуждением, элементами галлюцинаторных бредовых расстройств), дезориентация; нечасто — ослабление когнитивных способностей, гипомания, мания, тревога, бессонница, ночные кошмары; редко — агрессивность, делирий (у пожилых людей), галлюцинации (у больных шизофренией); очень редко — в период лечения и вскоре после его окончания суицидные мысли, суицидное поведение (обусловлено наличием амитриптилина). Со стороны ССС: очень часто — ощущение сердцебиения, тахикардия, ортостатическая гипотензия; часто — AV-блокада, нарушение внутрижелудочковой проводимости (изменение параметров ЭКГ — увеличение интервалов PQ, QT, расширение комплекса QRS, признаки блокады ножек пучка Гиса, неспецифические изменения интервала SТ или зубца Т, в т.ч. у пациентов без заболеваний сердца) снижение АД; нечасто — аритмия, повышение АД; редко — инфаркт миокарда. Со стороны пищеварительной системы: очень часто — сухость во рту, запор, тошнота; часто — атрофия десен, воспаление ротовой полости, кариес зубов, ощущение жжения во рту; нечасто — диарея, рвота, отек языка; редко — увеличение слюнных желез, кишечная непроходимость, гепатит (включая нарушение функции печени и холестатическую желтуху). Со стороны эндокринной системы: очень часто — увеличение массы тела, усиление аппетита; редко —- снижение аппетита; очень редко — синдром неадекватной гиперсекреции АДГ. Со стороны репродуктивной системы: очень часто — ослабление или увеличение полового влечения; часто — у мужчин импотенция, нарушение эрекции; редко — у женщин галакторея, задержка оргазма, потеря способности к достижению оргазма, у мужчин увеличение в размерах (отек) яичек, задержка эякуляции, гинекомастия. Со стороны мочевыделительной системы: часто — задержка мочи. Со стороны органов кроветворения: редко — угнетение функций костного мозга, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия. Со стороны органов чувств: очень часто — снижение остроты зрения, нарушение аккомодации; часто — мидриаз; нечасто — шум в ушах, повышение ВГД; редко — потеря способности к аккомодации, усугубление узкоугольной глаукомы у пожилых людей. Со стороны кожных покровов: очень часто — гипергидроз; нечасто — кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек; редко — алопеция, фотосенсибилизация. Общие расстройства: часто — слабость; нечасто — отек лица; редко — пирексия. Лабораторные показатели: часто — изменение ЭКГ (увеличение интервалов PQ, QT, расширение комплекса QRS, признаки блокады ножек пучка Гиса, неспецифические изменения интервала SТ или зубца Т); редко — отклонение от нормы печеночных проб, повышение активности фосфатазы, трансаминаз. Связь с приемом комбинации амитриптилин + хлордиазепоксид не установлена: волчаночноподобный синдром (мигрирующий артрит, появление антинуклеарных антител и положительный ревматоидный фактор).
